Diretrizes Primarias Saude Miolo

Paulo Hartung
Governador do eSTado do eSPÍrITo SanTo
Anselmo Tozi
SecreTárIo de eSTado da SaÚde
Francisco José Dias da Silva

SubSecreTárIo de eSTado da SaÚde Para aSSunToS
de reGulação e aTenção À SaÚde
Anselmo Dantas
GerenTe de reGulação aSSISTencIal
Luiz Cláudio Oliveira da Silva

GerenTe de vIGIlÂncIa eM SaÚde
vITórIa, 2008.
Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 1 26/5/2008 09:51:36

DIRETRIZES PARA
ORGANIZAÇÃO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE NO
ESPÍRITO SANTO
1ª Edição
SECRETARIA DE ESTADO
DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
Vitória, 2008.

PRODUÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES:
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
Gerência de Regulação e Assistência à Saúde

Gerência de Vigilância em Saúde
Endereço:
Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 2025 - 2º andar,
Bento Ferreira, Vitória/ES - CEP 29051-121;
Telefone e FAX (27) 3315-9781 e 3137-2428
E-mail: gera@saude.es.gov.br e gevs@saude.es.gov.br
Site: www.saude.es.gov.br
1ª Edição. 2008

SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................9
I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ...............................................................................17
1.1 Conceitos Fundamentais .....................................................................................18
1.2 Diagnóstico Situacional.......................................................................................22
1.3 Abordagem Comunitária.....................................................................................64
II. PLANEJAMENTO ..................................................................................................71
2.1 A Humanização como Eixo Norteador das Práticas ..........................................72
2.2 Integralidade ........................................................................................................75
2.3 Planejamento Local .............................................................................................81
2.4 Abordagem Familiar .......................................................................................... 110
2.5 Coordenação da Atenção ................................................................................. 118
III. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ..................................................................129
3.1 Instrumentos de Monitoramento e Avaliação ..................................................133
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ...................................................................... 141
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................143
Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 5 11/6/2008 15:05:04

APRESENTAÇÃO
a
Secretaria de Estado da Saúde, a fim de estabelecer estratégias e
diretrizes para a melhoria das condições de saúde da população ca-
pixaba, apresenta coletânea intitulada “Coleção uma nova saúde”,
composta por linhas-guia e manuais que orientam a organização das redes de
atenção à saúde.
Compõem a primeira etapa da coletânea as linhas-guia Hipertensão e Diabetes,

Saúde do Idoso, Saúde Mental, Saúde Bucal, DST/Aids, Hanseníase e os manu-
ais da Atenção Primária e do Prontuário da Família.
As linhas-guia são a base para a organização sistêmica dos serviços e um meio

para se alcançar a racionalização dos recursos, a otimização do trabalho, a ma-
nutenção e melhoria da qualidade do atendimento.
Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por socie-

dades de especialidades afins e seu conteúdo orienta os profissionais quanto
à gestão da clínica, conforme a complexidade de cada ponto de atenção, e
quanto ao fluxo de atendimento aos usuários desses serviços.
DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 7

Acreditamos que, ao fortalecermos a Atenção Primária como eixo estruturan-
te da rede de atenção, estaremos avançando no propósito de consolidação e
aprimoramento do sistema estadual de saúde, possibilitando maior acesso do
usuário e melhorando a integralidade da atenção almejada pela população.
Anselmo Tozi
Secretário de Estado da Saúde
8 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

INTRODUÇÃO
o
sistema de saúde brasileiro vive, há duas décadas, processo de mu-
dança iniciado com o movimento da Reforma Sanitária na década
de 1980. Após conquistas inegáveis do ponto de vista jurídico legal,
tem-se atualmente como questão central a reformulação das organizações e
dos estabelecimentos sanitários. Torna-se consenso a necessidade de abando-
nar a lógica tradicional que regeu seu funcionamento até então, buscando criar
as condições para que, de forma permanente, o sistema de saúde aproxime-se
mais dos indivíduos e torne-se mais humano, solidário e, sobretudo, resoluti-
vo.
A estruturação de sistemas de serviços de saúde com base na Atenção Primá-

ria à Saúde (APS) é uma das exigências das concepções modernas dos Siste-
mas Integrados de Serviço de Saúde, sendo esses organizados através de uma
rede integrada de pontos de atenção à saúde.
Há muitas definições de APS. Uma das mais conhecidas e abrangentes é a for-

mulada pela Organização Mundial de Saúde:

A atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamen-
te evidentes e socialmente aceitos, e em tecnologias tornadas acessíveis
a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo
que as comunidades e os países possam suportar, independentemente de
seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e autode-
terminação. Ela forma parte integral do sistema de serviços de saúde do
qual representa sua função central e o principal foco de desenvolvimento
econômico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indiví-
duos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo
os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e traba-
lho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo
de atenção (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1978).
O Ministério da Saúde (MS) tem utilizado o termo Atenção Básica para designar
Atenção Primária, criando-se no Brasil uma terminologia própria em determi-
nado momento histórico. Os dois termos vêm sendo apropriados por vários
autores e pelo próprio Ministério da Saúde, dependendo do contexto da formu-
lação.
Starfield (2004, p.483) aponta que a APS pode ser avaliada a partir das seguin-
tes características “[...] atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integra-
lidade e coordenação da atenção”. Assim, a APS constitui-se numa estratégia
organizativa da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses
serviços devem proporcionar.
Espera-se que uma estratégia eficiente e resolutiva de implementação dos prin-

cípios da APS seja capaz de resolver 80% da demanda dos serviços de saúde
de uma comunidade, já que essa concentra-se em poucos problemas, tornan-
do-se peça central em todo o processo de reorganização das redes e sistemas
de saúde.
Em documento do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), mos-

tra que o Conselho definiu-se por utilizar o termo APS, significando um “[...]
conjunto de intervenções de saúde nos âmbitos individual e coletivo que envol-
ve promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação” (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2004).

A APS deve ser baseada na realidade local e considerar os sujeitos em sua
singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural, orientando-
se pelos princípios: universalidade, eqüidade, integralidade, acessibilidade;
responsabilização, vínculo, continuidade, humanização, resolubilidade, territo-
rialização, intersetorialidade e participação social. Os sistemas de saúde estru-
turados de acordo com os princípios ordenadores da APS são mais eficazes e
de melhor qualidade.
A APS representa esforço para que o sistema de saúde se consolide, tornan-

do-se mais eficiente, fortalecendo os vínculos entre os serviços de saúde e a
população e contribuindo para a universalização do acesso e a garantia da inte-
gralidade e eqüidade da assistência.
No esforço de reorganizar o modelo de atenção à saúde no Brasil, o Ministério

da Saúde implantou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), sendo o Pro-
grama de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 seu antecedente.
Rompe paradigmas e práticas que consolidaram a exclusão à saúde e cidadania
da população. O PSF passa, em 1997, a ser designado como estratégia para
consolidação da APS e do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Assim, a
Estratégia Saúde da Família1 propõe novas práticas sanitárias, centradas nos
princípios do SUS e, conseqüentemente, a reformulação dos conceitos de saú-
de, doença, população, território e práticas.
Entende-se que as práticas de saúde vão muito além de intervenções curativas,

devendo ser direcionadas não só para atender, mas para prevenir a doença e
promover a saúde. Ações são estendidas “para” e “junto” à comunidade, assu-
mindo o desafio de promover a reorganização da prática assistencial, com uma
visão de que a saúde é um conceito construído socialmente, em que a morbida-
de e a mortalidade dos grupos populacionais estão relacionadas às condições
biológicas, econômicas, sociais e culturais.
1
Adotaremos no texto o termo Estratégia Saúde da Família por extenso para evitar confusão de interpre-
tação com Equipe Saúde da Família, que também é utilizada como significado da sigla ESF.

A Saúde da Família é uma estratégia que elege como ponto central o estabeleci-
mento de vínculos e a criação de laços de compromisso e co-responsabilidade
entre os profissionais de saúde e a população, em conformidade com os princí-
pios do SUS, tendo como base as necessidades e prioridades da comunidade
cadastrada.
As Equipes de Saúde da Família (ESF) são compostas, no mínimo, por um mé-

dico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e até doze agentes
comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um
auxiliar de consultório dentário e um técnico. Cada equipe se responsabiliza
pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil pessoas numa determinada área,
e essas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde (BRASIL, 2006).
O trabalho em equipe é o elemento-chave para a busca permanente de comu-

nicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes do grupo
e desses com o saber popular do agente comunitário de saúde.
O Espírito Santo assume a Estratégia Saúde da Família a partir do ano de 1998,

implantando-a em 16 municípios, no total de 26 equipes e 622 Agentes Comu-
nitários de Saúde (ACS). Desde a implantação no Estado, a sua evolução tem se
dado de forma gradativa e abrangente.
No período de 1999/2000, foi considerado a Unidade Federativa que mais cres-

ceu na implantação dessa Estratégia. O número de ESF passou de 36 em 1999,
para 151 em junho de 2000. Segundo dados do Sistema de Informação da Aten-
ção Básica (SIAB), o Espírito Santo possui 493 equipes de Saúde da Família,
perfazendo uma cobertura populacional de 50%, 5.127 ACS ou 86%, e 296
equipes de Saúde Bucal (cobertura de 30%).
Em consonância com esse movimento crescente e atento à tensão que marcou

o campo conceitual acerca do papel da Atenção Primária à Saúde dentro do
sistema e sua conseqüente influência no campo das práticas, o Conselho Na-
cional de Secretários de Saúde (CONASS), no 1° Seminário para Construção de
Consensos – Organização, Gestão e Financiamento do SUS, realizado em Sergi-
pe em julho de 2003, estabeleceu como uma das prioridades o fortalecimento

da Atenção Primária, entendendo-a como eixo fundamental para a mudança de
modelo assistencial.
A partir desse encontro, várias ações foram deflagradas de forma a proporcionar

maior viabilidade para esse nível de atenção, como a criação das Coordenações
Estaduais, com o objetivo principal de coordenar o processo de organização e
fortalecimento da Estratégia Saúde da Família como proposta para reverter de
fato a situação até o momento apresentada, incorporando assim as ações de-
senvolvidas pela então Coordenação Estadual do PACS/PSF.
No Espírito Santo foi criado um Grupo de Trabalho (GT) de forma a melhor es-
truturar a Coordenação Estadual de APS, com objetivo de propor instrumentos
e estratégias para sua organização. O GT contou com o apoio de consultores
externos para desenvolver as seguintes atividades:
Oficinas de alinhamento conceitual acerca do papel da APS
Prontuário da família
Manual da APS
Processo de certificação
Linhas-guia das diversas áreas técnicas
Instrumento para trabalhar a melhoria da qualidade dos serviços ofertados
Plano de monitoramento e avaliação
Plano de educação permanente
Estudo das internações por Condições Sensíveis à Atenção Ambulatorial-

CSAA.
Para cada atividade foi formado um grupo composto por técnicos estaduais dos
níveis central e regional, municipais e demais atores convidados de acordo com
a característica do documento elaborado. Os trabalhos tiveram início no primei-
ro semestre de 2004. A metodologia adotada envolveu a construção individual

e coletiva por assunto, com a identificação de técnicos com domínio do con-
teúdo, em encontros sistematizados, num processo dinâmico de construção,
desconstrução e reconstrução.
Com relação aos chamados “autores” do texto apresentado neste documento,

optou-se por, num primeiro momento, formar um grupo com técnicos do âmbito
estadual, visando a um amadurecimento interno do papel da então recente Coorde-
nação Estadual da APS. Em 2005 o processo foi aberto para a inserção de técnicos
municipais, sendo o convite realizado em assembléia do Colegiado de Secretários
Municipais de Saúde (Cosems), com a adesão de alguns representantes.
Por ter sua construção se prorrogado mais do que as expectativas iniciais, em

virtude da complexidade que envolve a elaboração de um documento com tais
características, houve um constante movimento de entrada e saída de técnicos
alterando a formação do grupo. No entanto, esse movimento, não acarretou
em prejuízo na fundamentação conceitual, uma vez que todas as contribuições
foram consideradas.
Ao longo dessa construção e à medida que o debate avançava na importân-

cia da APS como eixo norteador do sistema, outros temas foram introduzidos,
como: financiamento, monitoramento e avaliação, uso racional de medicamen-
tos, educação permanente, saúde do trabalhador, práticas integrativas, rede
de proteção social e violência. Assim, em virtude da densidade de assuntos,
optou-se por agregar os conteúdos em volumes, sendo este o primeiro volu-
me onde se aborda aspectos relacionados à implantação e implementação da
Estratégia Saúde da Família, diagnóstico situacional, planejamento e monito-
ramento, e avaliação. Da estrutura original, pensada a partir dos princípios da
APS, manteve-se a base conceitual.
Possui como objetivos:
Promover o alinhamento conceitual sobre a proposta estadual para a orga-

nização da APS;
Contribuir, enquanto instrumento, na organização dos processos de traba-

lho dos profissionais que atuam na APS;

Contribuir com a gestão no propósito de organizar a APS no município.
O atual volume foi pensado sob a ótica da implantação e implementação da Es-

tratégia Saúde da Família enquanto mecanismo responsável pela organização
dos serviços que compõe a rede da APS no nível local. Está estruturado em três
capítulos que abordam sucessivamente aspectos da territorialização, dentro da
concepção de vigilância em saúde, o planejamento das ações através da orga-
nização dos processos de trabalho e, por fim, o monitoramento e a avaliação de
indicadores numa visão do que atualmente se discute nesse campo, ou seja, a
avaliação enquanto parte do processo de planejamento, e não mais numa ca-
racterística de fiscalização.
Durante sua trajetória o título sofreu alteração, de Manual da APS para Diretrizes
para Organização da Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo, por entender
que o conteúdo proposto extrapolava o conceito de um manual, abrangendo
pressupostos que definem a Saúde da Família como estratégia para organiza-
ção da APS.
Importante registrar que, em 2006, houve um planejamento da Coordenação

Estadual de APS para o processo de validação deste instrumento com o estabe-
lecimento de critérios acordados em assembléia do Colegiado de Secretários
Municipais de Saúde (Cosems), sendo: 1 - interesse do gestor municipal; 2 - fai-
xa populacional e cobertura em Saúde da Família (um município de médio por-
te, de 50 a 100 mil habitantes com cobertura mínima de 50% e um município
de pequeno porte, abaixo de 50 mil habitantes com cobertura acima de 70%);
3 - estar inserido na Avaliação para a Melhoria da Qualidade (AMQ).
Em dezembro de 2006, os municípios Aracruz e Itaguaçu foram selecionados

por adesão ao processo de validação que teve seu início marcado pela oficina
de elaboração do Plano de Trabalho em março/2007, participando técnicos da
Sesa e dos municípios validadores. Nessa oportunidade houve a assinatura do
Termo de Cooperação Técnica assinado entre gestores dos âmbitos estadual e
municipal.
Todo o processo de validação junto aos municípios envolveu seis oficinas no

período de abril a novembro de 2007, trabalhando os temas propostos pelos

capítulos e o prontuário da família e englobando momentos presenciais e de
dispersão. Essa trajetória proporcionou um crescimento mútuo para os envol-
vidos. Participaram 124 pessoas, entre convidados e técnicos municipais e es-
taduais (órgão central e regionais), com destaque para os gestores municipais,
consultora Maria Emi Shimazaki e responsável pelo transporte, Sr. Fernando
Vicente Melo de Souza.
É importante destacar que todo o processo ora relatado faz parte da implemen-
tação do Plano Diretor da APS elaborado em 2007. Trata-se de um instrumento
político, estratégico e pedagógico, construído através de discussão ampla e co-
letiva, levando em conta as necessidades da população e os investimentos para
o fortalecimento da APS como o centro de um sistema organizado em redes de
atenção à saúde, em um território definido. O objetivo principal é assessorar as
CIBs microrregionais e respectivas Secretarias Municipais de Saúde na organi-
zação do sistema microrregional, com vistas à operacionalização do Pacto de
Gestão, por meio do fortalecimento da APS e da construção das redes integra-
das de atenção à saúde, utilizando os instrumentos da gestão da clínica.

I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
e
ste capítulo tem por objetivo contribuir com a implantação e implemen-
tação da Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo, enquanto pro-
posta de reorganização da Atenção Primária à Saúde em nível local.
A Coordenação Estadual de Atenção Primária à Saúde do Espírito Santo adota o

diagnóstico situacional como metodologia de planejamento orientada por pro-
blemas, tendo em vista que essa lógica permite o enfrentamento de situações
concretas, a partir da realidade que se apresenta. Acredita-se que a identifica-
ção dos problemas deva acontecer da maneira mais clara e objetiva possível,
agregando o olhar dos vários atores inseridos na situação, garantindo assim
que todo o processo de planejamento ocorra de forma participativa.
O diagnóstico situacional é, portanto, a tomada de consciência quanto à reali-

dade sócio-econômica, política, cultural, ambiental, epidemiológica e de mor-
bimortalidade onde vive a população. Possibilita, ainda, verificar os possíveis
riscos de exposição aos problemas. Do diagnóstico situacional deve emergir a
definição das necessidades, base do planejamento local da saúde.

Tendo por finalidade alinhar conceitos primordiais, para gestores e profissionais,
na prática do trabalho em saúde, iniciaremos o capítulo abordando vigilância
em saúde1 e sua interface com a Saúde da Família, enfatizando a promoção à
saúde, prevenção de doenças, a importância de identificar as áreas de risco e
seus fatores como etapa na elaboração e análise do diagnóstico situacional.
Dentro das etapas de elaboração do diagnóstico situacional, abordaremos o

Método da Estimativa Rápida, a elaboração do mapeamento da área de abran-
gência e o cadastramento das famílias adscritas2, finalizando com a importância
dos sistemas de informação para a elaboração do diagnóstico situacional.
1.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS
1.1.1 Vigilância Em SaúdE
A Vigilância em Saúde é a corrente teórica que fundamenta a prática da Estra-

tégia Saúde da Família, utilizando conceitos defendidos por esse modelo de
assistência, especialmente no que se refere à prática de trabalho no campo da
saúde, tendo a adscrição de clientela como base (CARVALHO; 2005).
Para a consolidação da Estratégia Saúde da Família, é preciso que esses con-

ceitos estejam presentes no pensar e no fazer de gestores e profissionais de
saúde, no momento em que desenvolvem o “olhar” vigilante sobre o território
como um todo. Espera-se que o conhecimento da realidade se operacionalize
1
Encontramos na literatura nacional também as expressões vigilância da saúde; vigilância à saúde de-
signando, no entanto o mesmo conceito de vigilância em saúde, termo adotado neste manual.
2
Adscrição: do Lat. adscriptiones. f., aditamento, adição ao que está escrito. Territorialização e adscrição
da clientela significa que trabalha – se com território de abrangência definido.
Adstrição: (ADSTRITO) do Lat. Adstrictu adj., apertado, ligado; sujeito; contraído. Os serviços de saúde de-
vem organizar-se com uma base territorial, comprometidos com a população que vive nela. Esse princípio
se baseia no fato empírico de que há uma relação inversa entre a utilização de unidades ambulatoriais e a
distância do local de residência da clientela. (Artmann & Rivera, 2003).

dentro de uma abordagem ampliada de saúde, considerando a presença de
determinantes sociais3 e permitindo, assim, o rompimento da prática centrada
na doença.
Entende-se Vigilância em Saúde como forma de pensar e agir, tendo como ob-
jetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização
e execução de práticas de saúde adequadas ao enfrentamento dos problemas
existentes.
A Vigilância em Saúde nasce das questões sociais existentes, por isso precisa
ser construída com a participação ativa dos trabalhadores de saúde e da própria
população, à medida que implica em mudança na forma de pensar e agir de am-
bos. É importante frisar que a Vigilância em Saúde contempla as Vigilâncias Epi-
demiológica, Sanitária e Ambiental tendo por isso um olhar mais abrangente.
O sistema de saúde deverá ser capaz de se adaptar às mudanças científicas –

tecnológicas da área, às alterações epidemiológicas e sociais nas condições de
vida e saúde da população e, principalmente, aos novos valores relacionados à
promoção da saúde e da qualidade de vida.
Em resumo, a transformação do modelo de atenção no Espírito Santo, exige a

implementação de mudanças profundas nos processos de trabalho em saúde,
tais como superar o modelo centrado no atendimento à “demanda espontânea”
para incluir ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção da saúde,
assim como incluir no plano orçamentário das três esferas de governo recursos
para operacionalização de ações de promoção à saúde.
3
“Esse é o grande desafio para a prática do Planejamento em Saúde, ou seja, articular como prática
social tanto a explicação dos problemas de saúde dos distintos grupos populacionais...enfatizando as
relações entre os problemas de saúde, as condições de vida e seus determinantes histórico-estruturais,
quanto a compreensão das representações sociais acerca da saúde-doença e atenção à saúde dos diver-
sos grupos. “ (TEIXEIRA, 2002;p. 60).

1.1.2 Promoção à SaúdE E PrEVEnção dE doEnçaS4
O foco da promoção à saúde está na busca de melhor qualidade de vida para a

população. A prevenção de doenças direciona a atenção para o indivíduo, para
as questões de doenças e riscos em relação à enfermidade.
A promoção à saúde5 é uma das estratégias do setor para buscar a melhoria

da qualidade de vida da população. O objetivo é produzir saúde como um valor
social e de cidadania, a partir de tecnologias que priorizem a gestão e produção
de conhecimento compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalha-
dores do setor sanitário e outros, gerando redes de co-responsabilidade e co-
gestão, potencializando a autonomia de indivíduos e coletivos e a construção
de modos de vida saudáveis6 (BRASIL, 2006).
A adoção de medidas saudáveis vai além da mudança de atitudes individu-

ais como realizar exercício físico, dieta adequada e ausência de consumo de
substâncias prejudiciais; compreendem também as relações coletivas de soli-
dariedade, envolvendo os direitos humanos, participação comunitária, respeito
à tolerância e as diferenças.
A prevenção de doenças ocorre nos três níveis hierárquicos da atenção: primá-

ria, secundária e terciária, atua na redução dos fatores de riscos das doenças e
na proteção dos indivíduos e grupos contra riscos específicos.
4
No estudo de Leavell & Clark (1976) sobre o processo saúde/doença denominado História Natural da
Doença (HND) a promoção à saúde está presente na “prevenção primária”, primeiro nível de intervenção
que ocorre no período pré-patogênico, não fazendo, portanto, distinção entre os termos. Por sua vez,
na década de 70 o modelo “campo da saúde” (LALONDE; 1974) subsidia o movimento da Promoção da
Saúde, dando ao conceito de promoção uma conotação maior que a de um “nível de prevenção”, mas um
modelo assistencial. (TEIXEIRA; 2002). Frente a esse dilema, optamos por separar os conceitos apenas
por uma questão didática. No entanto, com a clareza de que são conceitos imbricados, não sendo possível
dissociá-los na prática de saúde.
5
A Política Nacional de Promoção da Saúde, portaria ministerial nº 687/2006, de 30 de março de 2006,
fornece diretrizes e aponta estratégias de organização das ações nas três esferas de gestão do SUS.
6
O termo ”estilo de vida” é utilizado para designar a maneira geral de viver baseada na interação entre
as condições de vida no sentido mais completo e nos modelos individuais de conduta, determinadas por
fatores sócio–culturais e características pessoais (NUTBRAM,1996).

O objetivo da prevenção é interceptar ou anular a evolução da doença. As ações
preventivas podem eliminar elos da cadeia patogênica no ambiente físico, so-
cial ou interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis. Os meios de profilaxia
ou prevenção poderão ser aplicados em vários períodos da história natural da
doença (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 1999).
Na prevenção primária a ação se dirige para pessoas que estão em risco

de adoecer.
Exemplos: medidas saudáveis de vida – alimentação adequada, exercícios
físicos regulares, controle do peso, restrição do consumo de álcool e ta-
bagismo, uso de protetor solar, flúor na rede de abastecimento de água,
realização de pré-natal, rastreamento de doenças e agravos, entre outras.
Na prevenção secundária a ação é dirigida a indivíduos expostos ao risco

ou já possuidores de enfermidades sem sintomatologia.
Exemplo: medidas de controle de portadores de condições crônicas como
diabetes mellitus, hipertensão, asma, entre outras.
Na prevenção terciária a ação é destinada a doentes a quem se quer preve-

nir complicação e morte.
Exemplo: medidas de cura e redução da dor, proporcionando melhor qua-
lidade de vida aos pacientes com doenças em adiantado estado de mani-
festação.
As estratégias e os mecanismos que possibilitam implantar e desenvolver ati-

tudes estão ligadas ao auto-cuidado, a auto-gestão e ao vasto campo da edu-
cação, enriquecidos com tecnologia, informação e comunicação. No entanto, é
necessário ter cuidado na identificação de estratégias ao se trabalhar mudan-
ças no estilo de vida. Há de se considerar as diferenças existentes entre grupos
populacionais e mesmo entre indivíduos de um mesmo grupo.
Para tornar as ações de promoção à saúde eficientes e efetivas é importante

organizar os serviços, de forma a atender as necessidades locais. Para tanto, é
importante investir não só em instalações e equipamentos, mas na qualificação

dos profissionais que atuam na Atenção Primária à Saúde e em políticas públi-
cas que transcendem a área da saúde por meio da intersetorialidade.
1.2 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
1.2.1 mEtodologia da EStimatiVa ráPida (mEr)
A Metodologia da Estimativa Rápida não é o único7 método para coletar dados

amplos sobre uma área geográfica específica ou um determinado problema, é o
começo de um processo para obter informações que subsidiarão a elaboração do
diagnóstico situacional, contribuindo para a construção do planejamento local.
É o modo de obter informações sobre o conjunto de problemas em curto perí-

odo de tempo, sem grandes gastos de dinheiro. O termo “rápido” se refere ao
tempo disponibilizado na coleta de dados em campo e durante o período de
análise. Tem por princípios:
Não coletar dados excessivos ou impertinentes;
Adaptar as investigações para que reflitam as condições locais e situações

específicas;
Envolver o pessoal da comunidade tanto na definição de necessidades

quanto na identificação de possíveis soluções.
a) Dados primários
São as informações coletadas diretamente através da relação do entrevistador/
pesquisador e o informante-chave. Requer a utilização de roteiro de entrevista
7 Outra forma utilizada com freqüência para avaliação de serviços de saúde é a pesquisa de opinião do
usuário. Sendo instrumentos simples, devem ser aplicados, preferencialmente, por pessoas isentas que
não fazem parte da equipe. Um avaliador externo ou mesmo uma caixa de opiniões deixa as pessoas en-
trevistadas mais à vontade para se expressar.

e identificação de informantes-chave, que devem ser moradores conhecedores
das características geográficas e populacionais da área em estudo.
A escolha do informante-chave busca identificar na população pessoas com

densidade de opinião, ou seja, aquelas cuja informação represente a de vá-
rias pessoas. Identificar uma liderança natural não é tarefa simples, pois nem
sempre é o presidente da Associação de Moradores, podendo ser moradores
antigos, donos de bares, pessoas que não tem medo de novidade, que buscam
a Unidade de Saúde nas primeiras semanas de funcionamento, benzedeiras,
dentre outras.
Outra forma de coleta de dados é a observação, realizada por meio de um pas-

seio ambiental, em que o próprio pesquisador registra sua percepção sobre a
área estudada (aspectos físicos, condições e densidade das habitações, siste-
ma de drenagem, presença de esgoto a céu aberto, acúmulo de lixo, serviços
existentes na comunidade, entre outros).
Para a realização dessa etapa, é necessária a elaboração de roteiro que con-

temple perguntas pertinentes aos informantes-chave e a relação do que será
observado.
b) Dados secundários
São aqueles já apresentados e disponíveis por outros organismos governamen-
tais ou não, são essenciais para equipes que estão iniciando seu trabalho e nem
sempre dispõem de tempo suficiente para realizar planejamento adequado.
As informações podem ser obtidas junto a registros oficiais como: IBGE ou de-
mais órgãos oficiais de pesquisa, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,
Ação Social, Educação, Meio Ambiente, companhias de abastecimento de água,
esgoto, limpeza urbana e energia elétrica; Conselhos de Saúde e Sistemas de
Informações (SIAB, SIM, SINASC, SINAN, SIS-PRENATAL, SISCOLO, HIPERDIA
entre outros). Alguns dispõem de dados com acesso via internet, que podem
ser úteis nessa etapa, como:

Secretaria de Estado da Saúde – www.saude.es.gov.br
Instituto Nacional do Câncer (Inca) - www.inca.gov.br
Ministério da Saúde –www.saude.gov.br
Fundação Nacional de Saúde (Funasa) - www.funasa.gov.br
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - www.fiocruz.br
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - www.ibge.gov.br
ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

SITUACIONAL/DA COMUNIDADE.
I – IDENTIFICAÇÃO DO INFORMANTE
Nome
Idade Data de Nascimento
Estado Civil Escolaridade/Ocupação
Tempo que reside na comunidade Participa da comunidade?Como
II – IDENTIFICAÇÃO DA COMUNIDADE
1 – Como surgiu a comunidade?
2 – De onde vieram os primeiros moradores?
3 – Quais os grupos organizados existentes na comunidade?
4 – Quais as principais conquistas?
5 – Quais os principais problemas?
6 – Quais as principais reivindicações?

7 – A comunidade se reúne para alguma atividade, tipo:
( ) pastoral ( ) associação de moradores ( ) grupos religiosos ( ) cooperativa ( ) outros
III – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE MORADIA
(análise geral da comunidade)
1 – Característica da construção
2 – Posse da moradia
3 – Abastecimento de água 4 – Destino dos dejetos
5 - Coleta de lixo 6 – Energia elétrica
7 – Pavimentação das ruas 8- Meios de transporte
9- Forma de lazer
IV – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS

1 – Fontes de poluição ambiental
2 – Desmatamento
3 – Rios ou lagos contaminados
4 – Depósitos de lixo
5 – Indústrias
6 – Terrenos baldios
7 – Encostas sem proteção
8 – Utilização de agrotóxicos
V- IDENTIFICAÇÃO DOS AGRAVOS

1 – Quais as doenças mais comuns na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.

2 – Por que essas doenças acontecem?
3 – Além das doenças, existe algum outro problema que afeta a saúde das pessoas (clima,
agrotóxicos, condições de trabalho etc)?
4 – De que as pessoas morrem na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.
5 – Quando algum produto ou serviço prejudica a saúde das pessoas, elas denunciam ao
órgão competente? Qual é o retorno?
VI – IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

1 - Quando as pessoas adoecem para 2 - Quais os tipos de serviços de saúde
onde vão? existentes na comunidade?
3 – O que a comunidade pensa do atendi- 4 – Há dificuldade de acesso aos serviços de saúde

mento recebido no serviço de saúde? (locomoção, barreiras geográficas, agenda, atendi-
mento)?
5 – As pessoas conseguem resolver 6 - Quando procuram por atendimento

seus problemas nos serviços de saúde? odontológico conseguem ser atendidos?
7 – Caso precisem se deslocar para serviços fora da comunidade, como funciona o

processo de agenda e retorno?
Obs.: podem ser inseridas outras questões de acordo com o interesse das equipes.
Data: Nome do entrevistador:

Esquema para coleta de informações:
INFORMAÇÕES
QUAL A FONTE
NECESSÁRIAS
Levantar população geral, Dados secundários: SIAB (onde já existir o
por sexo e faixa etária cadastramento); IBGE.
Dados secundários: registros/relatórios em
setores da própria prefeitura; companhias de
Identificar condições de abastecimento de água, energia elétrica, esgoto;
moradia SIAB. IBGE; IPEA.
Dados primários: informantes-chave e passeio
ambiental.
Dados secundários: Secretarias de Meio Ambiente;
Identificar condições
ambientais Dados primários: informantes-chave e passeio
ambiental.
Dados secundários: SIM; SIAB; SINAN; SINASC;
Levantar o perfil de SISVAN; HIPERDIA; SISCOLO, internet, além de
morbimortalidade da área registros da Secretaria da Saúde;
Dados primários: informantes-chave.
Identificar os serviços Dados secundários: registros na Secretaria da
oferecidos pela Unidade Saúde e na própria Unidade;
de Saúde Dados primários: entrevistas a usuários.
Dados secundários: registros nas Secretarias
Identificar a forma de Municipais;
organização social da
comunidade Dados primários: entrevistas com informantes-
chave.
1.2.2 MapeaMento do território
Mapa é a representação gráfica convencional, geralmente plana e em pequena

escala, de áreas relativamente extensas. Cada um tem conteúdo específico
que varia de acordo com a finalidade, o assunto, o nível de detalhe e o tama-
nho da área representada. De acordo com a finalidade, cada mapa possui uma
classificação. O utilizado na Estratégia Saúde da Família é a carta temática, ou

cartograma8, que serve para representar determinados fatos ou fenômenos em
escala adequada e podem ser físicas, biológicas, políticas, estatísticas e econô-
micas, entre outros tipos (BARSA; 2000).
Durante a elaboração, deve-se primeiramente pensar na finalidade ou objetivo

que se deseja atingir, pois o mapa deve manter diálogo constante entre o autor
e o leitor.
O mapeamento é utilizado na implantação da Estratégia Saúde da Família pelo

território, para definição das microáreas e identificação e visualização das áreas
de risco. Também pode ser utilizado por outros setores na saúde, como pelas
equipes de Vigilância Ambiental, Ação Social e Educação. Durante sua elabora-
ção, deverá haver integração entre esses setores para padronização e eficácia
das ações realizadas em conjunto.
Inicialmente, o município deverá ser dividido em áreas adscritas a uma Unida-

de de Saúde. Nessa fase, pode-se utilizar diversas fontes de mapas existentes
no município nas Secretarias de Planejamento e Obras, Vigilância Ambiental,
Cartão SUS, associação comunitária, mapas publicados em jornais e em lis-
ta telefônica. Até mesmo na internet, no site do Google, pode-se encontrar
mapa cartográfico (www.maps.google.com) e aerofotogramétrico9 via satélite
(www.earth.google.com).
Para os profissionais de saúde, serve para aumentar o conhecimento sobre a

comunidade, sendo um desenho, representado no papel, de todos os lugares
existentes: ruas, praças, casas, prefeitura, escolas, serviços de saúde, feira,
comércio, igrejas, correio, posto policial, rios, pontes, córregos, quadra de es-
portes, áreas de risco e outras coisas importantes. É o retrato da comunidade
8
Cartografia é a ciência de preparar cartas, mapas e planos para os mais variados fins, com diversos ní-
veis de complexidade e informação, baseados em elementos científicos, técnicos e artísticos de extremo
apuro, tendo por base os resultados da observação direta ou da análise de documentos.
9
A aerofotogrametria constitui um método de medida e representação do terreno por meio da fotogra-
fia aérea, que é uma perspectiva cônica do terreno. As deformações ópticas são corrigidas no momento
da fotografia ou em laboratório.

que permite conhecer aspectos sociais, econômicos, culturais, religiosos, de-
mográficos e epidemiológicos do território.
Os letreiros do mapa são importantes, devendo ficar próximos ao fato sem cau-
sar dúvida e prejudicar as demais informações. A escolha da cor deve facilitar
a visualização e interpretação. Utiliza-se em azul os elementos da hidrografia
(oceanos, mares, lagos, rios), em castanho as formas de relevo, em verde a ve-
getação, e em vermelho e preto os demais símbolos e letreiros.
Para elaboração do mapa, não é preciso que o profissional seja bom desenhis-
ta. É necessário que o mapa seja de fácil entendimento e permita visualizar os
caminhos mais acessíveis para todos os locais; planejar as visitas de cada dia
sem perder tempo; marcar todas as microáreas de risco; identificar com sím-
bolos as casas com famílias em situação de risco (sem proporcionar estigmas
que possam constranger alguma família); marcar as barreiras geográficas que
dificultam o caminho das pessoas (rios, morros, mata cerrada).
ASSIM COMO A COMUNIDADE, O MAPA é DINâMICO, E DEvE ESTAR EM CONSTANTE

MUDANÇA.
CONCEITOS UTILIZADOS NA ELABORAÇÃO DO MAPA:

Território-processo: entendido como espaço em permanente construção, pro-
duto de uma dinâmica social onde se tensionam sujeitos sociais postos na arena
política. Uma vez que essas tensões são permanentes, o território nunca está
acabado, mas, ao contrário, em constante construção e reconstrução. Sua con-
cepção transcende o conceito de superfície-solo e área geofísica. É, ademais,
um território econômico, político, cultural e epidemiológico e deverá ser esqua-
drinhado de modo a configurar uma determinada realidade de saúde, sempre
em movimento (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Cada equipe é
responsável por no máximo 4 mil pessoas, conforme Portaria GM/MS 648/06.
Território-microárea: é definido segundo a lógica da homogeneidade socioe-

conômica-sanitária, isto é, a identificação de espaços onde se concentram gru-
pos populacionais mais ou menos homogêneos de acordo com suas condições

objetivas de existência. Está próximo ao conceito de “áreas homogêneas de
risco”, onde residem no máximo 750 pessoas, estando sob a responsabilidade
do agente comunitário de saúde. Segundo a portaria GM 648/2006, cada equi-
pe pode ter no máximo doze agentes comunitários de saúde, e a do PACS, no
máximo 30 agentes.
Território-moradia: institui-se no espaço de vida de uma microunidade social

(família nuclear ou extensiva), identificando na microárea como lócus para o de-
sencadeamento de ações de intervenção sobre algumas causas dos problemas
e seus efeitos. Esse território tem grande valor operacional e a disciplina básica
para sua construção é, novamente, a epidemiologia.
O manual do SIAB esmiúça esse conceito como forma de orientar o cadastra-

mento familiar através da Ficha A aplicada pelo ACS, sendo local de moradia
estruturalmente separado e independente, constituído por um ou mais cômo-
dos. A separação fica caracterizada quando o local de moradia é limitado por
paredes (muros ou cercas, entre outros) e coberto por um teto que permita que
seus moradores se isolem e cujos residentes arquem com parte ou todas suas
despesas de alimentação ou moradia (BRASIL, 2003). Considera-se indepen-
dente o local de moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e saída
de seus moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas.
casa de cômodos (cortiços): considera-se cada unidade residencial como

um domicílio.
outros domicílios: prédios em construção, embarcação, carroça, vagão, ten-

da, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a família.

IndIcadoreS Para deFInIção de MIcroáreaS:
Rede de esgoto Barreira geográfica
Organização
Moradia
social
Indicadores Abastecimento
Serviços
de água
para definição
de microárea
Violência
de risco Coleta
de lixo
Perfil Renda
morbimortalidade familiar
Escolaridade Transporte
Fonte: Adaptado do quadro elaborado pelo Pólo de Capacitação e Formação Permanente de Saúde da
Família – Ponta Grossa – Paraná, para o Curso Introdutório de Saúde da Família, 2000 (ANDRADE, SOARES,
CORDONI JUNIOR, 2001).
A equipe deverá envolver a comunidade, de forma participativa e ativa, em to-

das as etapas do processo de reconhecimento da área, elaboração das estraté-
gias de enfrentamento, execução, monitoramento e avaliação do plano de inter-
venções proposto coletivamente. É fundamental que a comunidade se perceba
como parte integrante do processo.
OPERACIONALIZAÇÃO DESSA ETAPA DO DIAGNÓSTICO 10

Fase preparatória:
Identificar a existência de plano diretor municipal, projetos/estudos/mapas
urbanos que contenham a identificação do território e a malha viária.
10
Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
(2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

Realizar o levantamento de dados de fontes do próprio município como o
plano municipal de saúde, ou do IBGE, sobre os aspectos geográficos, po-
pulacionais, econômicos, sociais, culturais e epidemiológicos.
Adquirir o mapa-base do município ou das áreas já definidas, com es-

cala para área urbana 1:5.000 ou 1:10.000 e para zona rural 1:25.000 ou
1:50.000.
Analisar os dados levantados.
Fase de delimitação do território:

Considerar os seguintes critérios:
geográfico: barreiras, limites, áreas rurais;

risco ambiental;
densidade populacional;
aspectos políticos, econômicos (modo de produção, renda), sociais,
culturais;
malha viária e meios de transporte;
equipamentos sociais;
pontos de atenção à saúde: Unidade Básica de Saúde (UBS), centros de
especialidades, consultórios/ambulatórios privados, hospitais, laborató-
rios, residências terapêuticas, pronto-atendimentos, dentre outros.
Delimitar os limites do território da UBS, considerando inicialmente barrei-
ras geográficas, acesso da população à UBS e dos profissionais aos domi-
cílios, densidade populacional e número de equipes.
Fase de apropriação do território:

Contatar e entrevistar as lideranças-chave da comunidade para a identifica-
ção e priorização dos problemas de saúde.

Sinalizar no mapa-base os aspectos definidos acima.
Analisar o mapa-base com todas essas informações.
Delimitar o território da UBS ou fazer sua revisão, caso já exista.
1.2.3 cadaStramEnto
Segundo o dicionário de português BARSA (2000), “cadastro é o registro públi-

co dos bens imóveis, rurais e urbanos, de uma localidade ou país”. Nos serviços
de saúde, existem três tipos de cadastro:
Domiciliar ou familiar: é o registro das informações pertinentes ao domicílio

e à família que o habita, sendo realizado pelo Cartão SUS (cadastramento
de domicílios e usuários do SUS) e pelos agentes comunitários de saúde
(Ficha A - cadastro da família).
Das unidades prestadoras de serviços: é o registro das informações per-

tinentes ao funcionamento dos estabelecimentos de saúde, por meio da
Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no Sistema de In-
formações Ambulatoriais (SIA/SUS) que alimentam o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES). Mais informações no site www.data-
sus.gov.br/cnes.
Do profissional de saúde: é o registro das informações referentes ao profis-

sional que está prestando serviço em instituição pública, através da Ficha
Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no SIA/SUS que alimen-
tam o CNES. Mais informações no site www.datasus.gov.br/cnes.
O Cadastro familiar é realizado pela equipe, mais freqüentemente pelo Agente

Comunitário de Saúde, por meio da ficha A, preenchida no momento da visita
domiciliar. Agrega diversas informações sobre a família, sua alimentação, hábi-
tos de higiene, situação domiciliar – saneamento e condições ambientais, a re-

alidade de saúde dos integrantes da família – morbidade referida, os possíveis
fatores de risco à saúde, dentre outros (BRASIL, 2003).
identificação da família: endereço completo, segmento, área, microárea,

família e data do cadastro.
cadastro de todos os membros: nome, data de nascimento, idade, sexo,

alfabetização, ocupação, doença referida.
situação de moradia e saneamento: tipo de casa, número de cômodos,

energia elétrica, destino do lixo, tratamento e abastecimento de água, des-
tino de fezes e urina.
outras informações: plano de saúde (quantas pessoas possuem e qual o nome),

qual serviço procura em caso de doença, meios de comunicação, se participa
de movimento comunitário e meios de transporte.
observações.
O momento do cadastro deve propiciar o estabelecimento de vínculo entre o

sistema de saúde e os seus profissionais com a comunidade, tanto no sentido
do conhecimento mútuo, como no da informação à população sobre a oferta
de serviços. Por ser um contato inicial, não tem a profundidade de um estudo
epidemiológico, mas é uma excelente base para conhecer a comunidade. É o
início do estabelecimento da relação de compromisso e responsabilização en-
tre serviços e população (BRASIL, 2003).
O cadastro deve ser atualizado nas visitas mensais do ACS, para que se cons-
titua instrumento eficaz de identificação das situações e/ou problemas que exi-
jam atenção especial dos serviços de saúde, sendo importante no acompanha-
mento dos indicadores.
O cadastramento das famílias é importante porque, através do diagnóstico am-

plo e detalhado, permite identificar e contribuir na priorização dos problemas
da comunidade, quantificando-os para medir o impacto das ações de saúde
aplicadas na área ao longo do tempo.

O cadastro da família deverá ser digitado no Sistema de Informação de Atenção
Básica (Siab11) e atualizado toda vez que houver alteração na família. Com isso
é possível a impressão de diversos relatórios para monitoramento e avaliação
(A1,A2, A3, A4).
O município poderá modificar a Ficha A, incluindo informações que julgar im-

portantes, contanto que mantenha os itens já presentes na ficha padronizada
pelo Ministério da Saúde. Alguns incluíram informações sobre renda familiar,
grau de escolaridade, se o domicílio possui banheiro, se água e energia elétrica
são pagas, entre outros.
A COORDENAÇÃO ESTADUAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE INSERIU ALGUMAS INFORMAÇÕES NA “FICHA A”
LOCALIZADA NO PRONTUÁRIO DA FAMÍLIA
Para organização do processo de trabalho da equipe, faz-se necessário que os

membros se reúnam mensalmente para fechamento dos dados do SIAB, com
ou sem a coordenação local, para avaliação dos resultados alcançados e pla-
nejamento da continuidade das ações, utilizando as informações contidas nos
documentos atualizados (Ficha A, SSA2, PMA2).
As informações coletadas devem servir para a classificação por grau de risco e

para programação de ações necessárias para a melhoria da condição familiar.
Outros documentos importantes para o trabalho da equipe é o acompanhamen-

to de grupos de risco, utilizando as fichas B (tuberculose, hanseníase, diabetes,
hipertensão arterial, gestante) e C (criança - menino e menina), que são preen-
chidas mensalmente pelo ACS, durante a visita domiciliar. De acordo com a re-
alidade local, o município poderá elaborar outras fichas de acompanhamento.
11
Mais informações sobre o SIAB e formulários, visite o site w3.datasus.gov.br/siab/siab.php

FaSE dE ExEcução:12
Preencher a Ficha A durante as visitas domiciliares.
A Ficha A deverá ser preenchida à caneta sem rasuras, enquanto docu-

mento a ser arquivado junto ao prontuário e deverá ter uma folha em anexo
para anotar as alterações familiares, evitando assim a perda de qualquer
informação.
Agendar previamente as visitas, de maneira a garantir o tempo e as condi-

ções adequadas para a realização da entrevista e a maior participação de
outros familiares.
Priorizar na primeira etapa do cadastramento as famílias moradoras em

áreas de risco.
Entrevistar preferencialmente o responsável da família, com a participação

de outros familiares sempre que possível.
O ACS deve se apresentar à família, mencionar também os demais mem-

bros da equipe, e esclarecer o objetivo do cadastro.
Indagar o entrevistado sobre cada um dos itens do formulário, de maneira obje-

tiva, mas ao mesmo tempo acolhedora, deixando espaço para esclarecimento
do significado e da importância de cada aspecto e das dúvidas que surgirem.
Anotar as respostas nos campos específicos do formulário, estando atento

a registrar também impressões, questionamentos e aspectos não previstos
anteriormente, mas importantes para o conhecimento daquela família.
Orientar a família sobre a utilização das informações para a programação e

organização do serviço de saúde.
12
Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
(2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

Realizar também orientações de educação em saúde sobre as condições e
problemas identificados, como relacionamentos familiares, cuidados com
o recém-nascido e outras faixas etárias de risco, consultas de controle na
UBS, armazenamento e administração de medicamentos, higiene do am-
biente, acondicionamento do lixo.
A planilha a seguir possibilita identificar o perfil demográfico da população ads-

crita no território das equipes de Saúde da Família. Vale ressaltar que a distri-
buição por faixa etária proposta não é encontrada em outro Sistema de Informa-
ção. No entanto, consideramos importante esmiuçá-las de forma que a equipe
possa conhecer melhor sua população, possibilitando elaborar o planejamento
das ações, assim como traçar medidas de acompanhamento, contemplando as
especificidades de cada etapa no ciclo de vida.
Exemplos:
< 1 mês – importante para o acompanhamento sistemático com vistas a com-

bater a mortalidade neonatal;
1 a 4 anos – importante acompanhar a morbimortalidade nessa faixa etária, por

envolver o período do desmame e, em muitos casos, os pais demonstrarem
cuidado mais concentrado nos bebês;
5 a 9 anos – pela concentração na ocorrência de acidentes domésticos nessa

faixa etária, destacando-a no estudo das causas externas de morbimortalidade
e assim por diante.
Lembrando que o dado é numérico, o importante é agregar valor, qualificando-o

e transformando-o em informações que contribuam de fato para a organização
dos serviços locais. Essas informações devem possibilitar a tomada de deci-
sões.

PLANILHA: PERFIL DEMOGRÁFICO
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:
DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL DEMOGRÁFICO

POPULAÇÃO
SEXO SEXO
FAIXA ETÁRIA - ANOS TOTAL %
FEMININO MASCULINO
< 1 mês
1 a 11 meses
1 a 4 anos1
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 24 anos
25 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 69 anos
70 a 74 anos
75 a 79 anos
≥ 80 anos
TOTAL
1
Entende-se 4 anos, 11 meses e 29 dias, a mesma lógica se aplica as demais faixas etárias

CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO
RISCO NÃO-RISCO
RISCO SOCIAL (IBGE) TOTAL
(30% IBGE) (70% IBGE)
Indivíduos cadastrados
Famílias cadastradas
Densidade familiar média
CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO

RISCO CLÍNICO SEM RISCO RISCO RISCO
TOTAL
(CADASTRO FAMILIAR) RISCO BAIXO MéDIO ALTO
Indivíduos cadastrados
Famílias cadastradas
Como preencher a planilha:

A planilha poderá ser preenchida por todos os membros da equipe, prefe-
rencialmente pelo ACS, durante as visitas domiciliares, complementando
as informações já existentes na Ficha A. Lembrando que essa distribuição
de faixa etária difere das encontradas em outros sistemas de informações.
No entanto, é totalmente passível de identificação por parte da equipe que
acompanha a população adscrita;
Deverá ser preenchida anualmente para efeito de planejamento;
Poderá ser preenchida por microárea e consolidada por área, de acordo

com o interesse da equipe, possibilitando assim conhecimento mais es-
miuçado da população total adscrita no território;
A primeira tabela compreende a distribuição por faixa etária, com a discrimina-

ção por sexo, o total por faixa etária e o percentual sobre a população total;
A classificação por risco deve ser segundo o que é preconizado pelo IBGE,
ou seja, 30% da população total deve ser considerada de risco. O cálculo
deve ser aplicado sobre o total de famílias e indivíduos cadastrados;

A densidade familiar média é calculada dividindo o número de indivíduos
pelo de famílias cadastradas; a equipe pode optar ainda, por separar entre
população rural e urbana;
A classificação do risco social e clínico por indivíduos e famílias cadastra-

das deve seguir a orientação do item sobre Cadastro Familiar presente no
Prontuário da Família.
Os dados levantados até o momento possibilitam a elaboração de outra ferra-

menta, a planilha do perfil epidemiológico, sendo seu preenchimento funda-
mental para o planejamento das ações da equipe de Saúde da Família. Deve ser
preenchida por todos os membros da equipe, sendo imprescindível, para isso,
reportar-se às linhas-guia das diversas áreas estratégicas da Atenção Primária
à Saúde.

PLANILHA: perFiL epideMioLóGiCo
DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

1. CRIANÇA
POP.-ALvO POP.-ALvO
ATIvIDADE PARâMETRO %
ESTIMADA ATENDIDA
Triagem 100% dos RN realizam Teste do
neonatal Pezinho
100% dos RN recebem visita
Visita domiciliar domiciliar nas primeiras 24 horas pós-
alta. Rever em 72 horas
100% das crianças menores de 1 ano
Puericultura
inscritas na puericultura
100% das crianças menores de 5 anos
Vacinação
com vacinação em dia

Nº de crianças que internaram
pelo menos uma vez com doença
respiratória no último ano
Internação
Nº de crianças que internaram pelo
menos uma vez com doença diarréica/
desidratação no último ano
Nº de mortes de crianças menores de
Óbitos infantis
um ano ocorridos no último ano
claSSIFIcação de rISco - GruPo de rISco II

POP.-ALVO POP.-ALVO
ATIVIDADE PARâMETRO %
ESTIMADA ATENDIDA
Baixo peso /
prematuro ao 8,8% das crianças < 1 ano
nascer
Desnutrição
5,47% das crianças < 5 anos
moderada/grave
têm asma; dessas 10% são graves
Asma grave (pode-se calcular diretamente: 2% das
crianças menores de 5 anos têm asma
grave)
têm um episódio/ano de dificuldade
Outras doenças
respiratória; dessas 10% são graves
respiratórias
(pode-se calcular diretamente: 4%
graves
das crianças menores de 5 anos têm
dificuldade respiratória grave)
Toxoplasmose 1:1.500 crianças (Nupad 2004)
congênita (corresponde a 0,07% das crianças)
1,6:1.000 crianças (MS 2004)
Sífilis congênita
(corresponde a 0,16%)
25% dos RN de gestantes HIV+
HIV (0,42% das gestantes) - corresponde a
0,1% dos RN
Hipotireoidismo 1:4.000 crianças (Nupad 2004)
congênito (corresponde a 0,025%)
1:2.500 crianças da raça branca
Fibrose cística
(Nupad 2004) - corresponde a 0,04%

1:12.000 crianças (Rev. Brasileira
Fenilcetonúria Saúde Mat.Inf.) - corresponde a
0,008%
Doença 1:1400 crianças (Nupad 2004) -
falciforme corresponde a 0,07%
Corresponde a 27% das crianças <
Total de
5 anos (proporção de crianças < 1
crianças < 1
ano no total de crianças < de 5 anos
ano com risco
cadastradas), somada ao número de
do grupo II
crianças de baixo peso / prematuras
Total de Corresponde a 73% das crianças <
crianças 1 a 4 5 anos (proporção de crianças 1 a 4
anos com risco anos no total de crianças < de 5 anos
do grupo II cadastradas)
claSSIFIcação de rISco
GruPo de rISco I
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Mãe com baixa
escolaridade,
adolescente, deficiente
mental ou soropositiva
para HIV; morte
materna; história de
óbito de menores
de 1 ano na família;
condições ambientais,
sociais e familiares
10% das crianças
desfavoráveis; pais
(corresponde ao total de 30%
ou responsáveis
de crianças de risco diminuído
dependentes de
do percentual de crianças
drogas lícitas e ilícitas;
com maior risco - 20,27%)
criança nascida de
parto domiciliar não-
assistido; RN retido na
maternidade; desmame
antes do sexto mês
de vida; desnutrição
leve; internação prévia;
criança não-vacinada
ou com vacinação
atrasada.

2. ADOLESCENTE
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Acompanhamento 100% dos adolescentes de 10 a
dos adolescentes 14 anos inscritos no programa de
de 10 a 14 anos acompanhamento
100% dos adolescentes com
Vacinação
vacinação em dia
Gravidez na
21,72% do total de gestantes
adolescência
Sobrepeso 10% dos adolescentes
Obesidade 30% dos adolescentes
Uso de
substâncias lícitas 12% dos adolescentes
ou ilícitas
Abuso ou uso
3% dos adolescentes que fazem
prejudicial de
uso de substâncias (corresponde a
substâncias lícitas
0,36% do total)
ou ilícitas
3. HIPERTENSÃO (inclui adulto e idoso)
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Total de
20% da população adulta
hipertensos
Baixo risco 40% dos hipertensos
Médio risco 35% dos hipertensos
Alto e muito alto
25% dos hipertensos
risco
Nº de adultos que internaram
Internação com doença hipertensiva ou
cardiovascular no último ano
4. DIABETES MELLITUS (inclui adulto e idoso)
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Total de
diabéticos

Sem tratamento
20% dos diabéticos
medicamentoso
Não-usuário de
insulina sem 30% dos diabéticos
hipertensão
Não-usuário de
insulina com 35% dos diabéticos
hipertensão
Usuário de insulina 15% dos diabéticos
5. TUBERCULOSE (toda a população)
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Sintomático
1% da população geral
respiratório
Usuário com 4% dos sintomáticos respiratórios
tuberculose (pode-se calcular diretamente:
pulmonar 0,04% da população total tem
bacilífera tuberculose pulmonar bacilífera)
Contatos de
4 pessoas / usuário com TB
bacilíferos
6. HANSENÍASE (toda a população)
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Sintomático
2,5% da população
dermatológico
Usuários com
10% dos sintomáticos
suspeição de
dermatológicos
hanseníase
Usuários com 1,54/10.000 habitantes (corresponde
hanseníase a 0,015% da população)
Hanseníase
50% dos casos
paucibacilar (PB)
Hanseníase
50% dos casos
multibacilar (MB)
Surtos reacionais 30% dos usuários com hanseníase
quatro contatos por usuário com
Contatos
hanseníase

7. HIV/AIDS
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Soropositividade 0,6% da população de 15 a 49 anos
8. SAÚDE MENTAL
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Transtornos
mentais
Uso de
substâncias lícitas 12% da população adulta
ou ilícitas
Uso prejudicial
6% dos que usam substâncias
ou abuso de
(pode-se também calcular 0,72% da
substâncias lícitas
população adulta)
ou ilícitas
Patologias 10% da população adulta
3% dos usuários com patologia
Patologias graves (pode-se também calcular 0,3% da
população adulta)
9. CâNCER DA MULHER
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Coleta de exame 1/3 das mulheres de 25 a 59 anos
papanicolau realizam coleta anualmente
Exame papanicolau 3% das mulheres que realizam
positivo exame papanicolau
Exame clínico das 100% das mulheres de 25 a 69 anos
mamas realizam exame clínico anualmente
Exame clínico das 8% das mulheres de 25 a 34 anos

mamas positivo 17% das mulheres de 35 a 49 anos
100% das mulheres de 25 a 49
anos com exame clínico de mama
Realização de positivo realizam mamografia
mamografia 100% das mulheres na faixa
etária de 50 a 69 anos realizam
mamografia anualmente

10. GESTANTE
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Nº total de gestantes do ano
Gestante
anterior (número de DNV) + 10%
100% das gestantes inscritas no
Pré-natal
pré-natal
Vínculo com 100% das gestantes inscritas no
maternidade pré-natal vinculadas à maternidade
100% das gestantes vacinadas com
Vacinação
antitetânica
Gestante risco
85% das gestantes
habitual
Gestante alto risco 15% das gestantes
100% das gestantes de alto risco
Acompanhamento
acompanhadas no serviço de
serviço referência
referência
Nº de mortes maternas ocorridas no
Óbitos maternos
último ano
11. IDOSO
POP.-ALVO POP.-ALVO
ESTIMADA ATENDIDA
Acompanhamento 100% dos idosos ≥ 80 anos
dos idosos ≥ 80 inscritos no programa de
anos acompanhamento
Insuficiência
Nº de idosos que moram sozinhos
familiar
Institucionalização Nº de idosos institucionalizados
Polipatologia ou Nº de idosos com polipatologia ou
polifarmácia polifarmácia
Imobilidade
parcial ou total;
incontinência
urinária ou fecal; Nº de idosos com uma dessas
instabilidade
condições
postural (quedas
de repetição) ou
incapacidade
cognitiva

Nº de idosos que internaram pelo
Internação
menos uma vez no último ano
Nº de idosos dependentes para
Dependência
atividades básicas cotidianas
12. DOENÇAS ENDÊMICAS OU DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Esquistossomose Nº de pessoas com esquistossomo-
mansônica se mansônica no último ano
Doença de Nº de pessoas com doença de
Chagas Chagas no último ano
Nº de pessoas com sarampo no
Sarampo
último ano
Nº de pessoas com rubéola no
Rubéola
último ano
Nº de pessoas com caxumba no
Caxumba
último ano
Nº de pessoas com coqueluche no
Coqueluche
último ano
Nº de pessoas com difteria no
Difteria
último ano
Nº de pessoas com febre maculosa
Febre maculosa
no último ano
Nº de pessoas com hepatite no
Hepatite
último ano
Nº de pessoas com meningite no
Meningite
último ano
Leishmaniose Nº de pessoas com leishmaniose
tegumentar tegumentar no último ano
Leishmaniose Nº de pessoas com leishmaniose
visceral visceral no último ano
Nº de pessoas com leptospirose no
Leptospirose
último ano
Paralisia flácida Nº de pessoas com paralisia flácida
aguda aguda no último ano
13. OUTRAS PATOLOGIAS OU CONDIÇÕES

Como preencher a planilha:
A planilha foi estruturada incorporando as áreas estratégicas e possibilitan-
do o manuseio concomitante das linhas-guia, visando ao planejamento das
ações referentes aos programas e acompanhamento por ciclo de vida;
As atividades propostas podem ser alteradas de acordo com a necessida-

de local, a dinâmica de trabalho da equipe, ou as proposições descritas nas
linhas-guia;
Os parâmetros descritos seguem as proposições nacionais e internacio-

nais de acordo com o que estabelece o Ministério da Saúde e a Organiza-
ção Mundial da Saúde para as áreas estratégicas, lembrando mais uma vez
a importância de consultar as linhas-guia estaduais;
A população-alvo estimada é calculada de acordo com os parâmetros estabe-

lecidos, considerando a população adscrita no território. Ex. 100% das gestan-
tes cadastradas significa o número total de gestantes existentes no território;
A população atendida pela equipe. No exemplo das gestantes, a equipe

pode ter dez gestantes cadastradas no território e acompanhar de fato ape-
nas sete, as demais são atendidas em outros serviços. Esse conceito difere
do utilizado pelo SIAB;
O percentual então é calculado tendo como base a população atendida

divida pela estimada, ou seja, de acordo com o exemplo: 7 / 10 = 0,7 ou
70%, proporcionando assim saber de fato quanto da população está sendo
alcançada.
Para que se possa comparar e emitir um juízo de valor é necessário

a adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para
que se proceda a comparação. Os parâmetros devem ser
criteriosamente selecionados e, portanto, devem ser sempre
um referencial factível, considerar os recursos disponíveis e/
ou passíveis de serem mobilizados e ser aceitos pela equipe de
trabalho e por outros interessados no programa (SHIMAZAKI, 2006).

pLaniLHa - perFiL epideMioLóGiCo - SaÚde BUCaL
1. AÇÕES COLETIvAS DE ESCOvAÇÃO

POP.-ALvO POP.-ALvO
PÚBLICO PARâMETRO %
ESTIMADA ATENDIDA
Nº de crianças participando de
Crianças
escovação supervisionada
Nº de adolescentes participando de
Adolescentes
Nº de adultos participando de
Adultos
Nº de idosos participando de
Idosos
Nº de diabéticos participando de
Diabéticos
Nº de gestantes participando de
Gestantes
Nº de usuários com necessidades
Usuários com
especiais (2,5% da população tem
necessidades
deficiência grave) participando de
especiais
2. AvALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO POR GRAU DE RISCO
Nº de crianças que fizeram avaliação
Crianças individual para classificação por grau
de risco no último ano
Nº de adolescentes que fizeram ava-
Adolescentes liação individual para classificação por
grau de risco no último ano
Nº de adultos que fizeram avaliação
Adultos individual para classificação por grau
Nº de idosos que fizeram avaliação
Idosos individual para classificação por grau

Nº de diabéticos que fizeram avaliação
Diabéticos individual para classificação por grau
Nº de gestantes que fizeram avaliação
Gestantes individual para classificação por grau
Nº de usuários com necessidades
Usuários com
especiais que fizeram avaliação
necessidades
individual para classificação por grau
especiais
3. DOENÇA PERIODONTAL
(para sangramento, cálculo e bolsa periodontal, considerar o índice CPI/SB-Brasil)
Nº de crianças com sangramento
(1,2%)
Nº de crianças com cálculo (0,0%)
Crianças Nº de crianças com bolsa de 4 a 5 mm

de 0 a 9 anos (0,0%)
(parâmetros da Nº de crianças com bolsa ≥ 6 mm
idade de 5 anos (0,0%)
do SB)
Nº total de crianças com atividade de
doença (periodontite)
Nº total de crianças com atividade de
doença (gengivite)
Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
com sangramento (13,5%)
com cálculo (11,4%)
Adolescentes com bolsa 4 a 5 mm (0,0%)
de 10 a 14 anos
(parâmetros da idade Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
de 12 anos do SB) com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)
Nº total de adolescentes de 10 a 14 anos
com atividade de doença (periodontite)
Nº total de adolescentes de 10 a
14 anos com atividade de doença
(gengivite)

com sangramento (8,9%)
com cálculo (20,3%)
Adolescentes Nº de adolescentes de 15 a 19 anos
de 15 a 19 anos com bolsa 4 a 5 mm (0,0%)
(parâmetros da
faixa etária de 15 Nº de adolescentes de 15 a 19 anos
a 19 anos do SB) com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)
com atividade de doença (periodontite)
com atividade de doença (gengivite)
Nº de adultos com sangramento (7,0%)
Nº de adultos com cálculo (32,6%)
Nº de adultos com bolsa de 4 a 5 mm
Adultos de 20 a 59 (7,0%)
anos (parâmetros Nº de adultos com bolsa ≥ 6 mm
da faixa etária de (2,3%)
35 a 44 anos do SB)
Nº total de adultos com atividade de
Nº total de adultos com atividade de
doença (gengivite)
Nº de idosos com sangramento (0,0%)
Nº de idosos com cálculo (12,5%)
Nº de idosos com bolsa de 4 a 5 mm
Idosos ≥ 60 anos (0,0%)
(parâmetros da
faixa etária de 65 a Nº de idosos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)
74 anos do SB) Nº total de idosos com atividade de
Nº total de idosos com atividade de
doença (gengivite)

4. CÁRIE
Ceo (3,48)
Componente dentes cariados –
porcentagem (82,0)
Componentes dentes cariados – valor
(2,85)
Crianças de 0 a 9
anos (parâmetros Nº de dentes cariados
da idade de 5 anos
Porcentagem de crianças livres de
do SB)
cárie ceo = 0 (33,1)
Porcentagem de crianças com ceo ≥ 1
(66,9)
Nº crianças com atividade de cárie
atendidas no último ano
CPOD (2,13)
porcentagem (54,4)
Componentes dentes cariados – valor (1,16)
Adolescentes
de 10 a 14 anos Nº de dentes cariados
(parâmetros da
Porcentagem de adolescentes livres de
idade de 12 anos
cárie (48,1)
do SB)
Porcentagem de adolescentes de 10 a
14 anos com CPOD ≥ 1 (51,9)
Nº adolescentes de 10 a 14 anos com
atividade de cárie atendidas no último ano
CPOD (5,13)
porcentagem (42,5)
Adolescentes
de 15 a 19 anos Nº de dentes cariados
(parâmetros da
Porcentagem de adolescentes livres de
faixa etária de 15 a
cárie (19,0)
19 anos do SB)
Porcentagem de adolescentes de 15 a
19 anos com CPOD ≥ 1 (81,0)
Nº adolescentes de 15 a 19 anos com
atividade de cárie atendidos no último ano

CPOD (17,23)
porcentagem (9,04)
Adultos de 20 a 59
Nº de dentes cariados
anos (parâmetros
da faixa etária de Porcentagem de adultos livres de cárie
35 a 44 anos do SB) (2,3)
Porcentagem de adultos com CPOD ≥
1 (97,7)
Nº adultos com atividade de cárie
atendidos no último ano
CPOD (29,19)
porcentagem (2,57)
Idosos ≥ 60 anos
Nº de dentes cariados
(parâmetros da
faixa etária de 65 a Porcentagem de idosos livres de cárie
74 anos do SB) (0,0)
Porcentagem de idosos com CPOD ≥
1 (100,0)
Nº idosos com atividade de cárie
atendidos no último ano
5. NECESSIDADE DE PRÓTESE
Crianças de 0 a 9
anos (parâmetros Nº de crianças com necessidade de
da idade de 5 anos prótese (0,0%)
do SB)
Adolescentes
de 10 a 14 anos Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
(parâmetros da idade com necessidade de prótese (0,0%)
de 12 anos do SB)
Adolescentes
de 15 a 19 anos
(parâmetros da
com necessidade de prótese (12,8%)
faixa etária de 15 a
19 anos do SB)

Adultos de 20 a 59
anos (parâmetros Nº de adultos com necessidade de
da faixa etária de prótese (52,43%)
35 a 44 anos do SB)
Idosos ≥ 60 anos
(parâmetros da Nº de idosos com necessidade de
faixa etária de 65 a prótese (53,16%)
74 anos do SB)
6. DISTRIBUIÇÃO DE ESCOVA E DENTIFRÍCIO
Nº de crianças que receberam escova
Criança de dente e dentifrício de três em três
meses no último ano (100,0%)
Nº de adolescentes que receberam
Adolescente escova de dente e dentifrício de três
em três meses no último ano (100,0%)
Nº de adultos que receberam escova
Adulto de dente e dentifrício de três em três
Nº de idosos que receberam escova
Idoso de dente e dentifrício de três em três
7. OUTRAS CONDIÇÕES OU PATOLOGIAS
Abastecimento e População urbana sem abastecimento
fluoretação da água de água
Abastecimento e População rural sem abastecimento de
fluoretação da água água

1.2.4 idEntiFicação daS árEaS dE riSco
CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE RISCO:

O grau de risco (alto/moderado ou baixo) é função do efeito inesperado que
pode resultar de uma ação particular. É medido antes de sua ocorrência, de
acordo com a experiência do passado (CONTANDRIOPOULOS, 1998).
Entre os diferentes tipos de risco existentes, podemos citar os sociais, ambien-

tais, biológicos, comportamentais e psicológicos:
Sociais: envolvem as condições de vida da população. O direito a bens e

serviços (saúde, educação, seguro social, alimentação, moradia, transpor-
te, trabalho, outros bens de consumo).
Ambientais: são os existentes no ambiente físico, naturais ou provocados

pela ação do homem. Envolvem os danos profissionais presentes nas con-
dições de trabalho, as situações de moradia, transporte, higiene pública e
urbanismo.
Biológicos: provenientes da influência genética. Têm a ver com a estrutura

e o funcionamento biológico do corpo e a suscetibilidade individual.
Comportamentais e psicológicos: estão relacionados com a configuração

familiar, hábitos de vida e senso de coerência que formam o indivíduo psi-
cossocial.
De acordo com a realidade vivenciada no território, é de competência de gesto-

res e profissionais a implantação da tabela com a classificação do grau de risco
de uma área, microárea ou mesmo de cada família, definindo inclusive qual o
plano de cuidado mais apropriado para cada situação e quais os responsáveis
pelo seu acompanhamento.

rotEiroS Para claSSiFicação dE árEaS E FamÍliaS dE riSco
Tabela 1 – riscos socioeconômicos prevalentes na área e Microáreas 13
Condições Microárea 01 Microárea 02 Microárea 03 Microárea 04

nº* % ordem nº % ordem nº % ordem nº % ordem
Domicílio em
microárea de risco
ambiental
Renda familiar baixa
(abaixo do nível
localmente aceito)
Problemas de vio-
lência em casa
Pais com proble-
mas de álcool ou
outras drogas
Desemprego do
chefe da família
Mãe analfabeta
Criança e adoles-
cente fora da escola
Menor de 16 anos
trabalhando
Uso de agrotóxico
sem EPI
Não tem abaste-
cimento de água
adequado
Falta ou uso inapro-
priado de instalações
sanitárias
Pontuação total de
riscos
13
Roteiro adaptado da “Planilha para desenvolver o perfil de risco dos domicílios”, proposta pelo Pro-
grama da Família Avançado de Gerenciamento em Atenção Primária à Saúde (PAG-APS), apresentada na
monografia de Residência em Saúde da Família NATES/UFJF (ARAÚJO; JUSTE; MOLICA, 2004) e material
cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.

Tabela 2 - riscos de morbimortalidade prevalentes da área e Microáreas
Condições Microárea 01 Microárea 02 Microárea 03 Microárea 04
nº* % ordem nº % ordem nº % ordem nº % ordem
Crianças de baixo
peso ao nascer ou
prematuridade
Distúrbio alimentar
infantil
Crescimento e/ou
desenvolvimento
inadequados
Adolescentes com
problemas de dro-
gadição
Adolescentes com
transtornos alimen-
tares: bulemia; ano-
rexia; obesidade
Membro famíliar
com problemas de
depressão
Membro famíliar
com deficiências
física ou mental
Adulto com risco
cardiovascular
Adultos com risco
para diabetes
Adultos com alto ris-
co para tuberculose
Adultos com alto ris-
co para hanseníase
Número de mortes
infantis nos últimos
cinco anos
Mãe adolescente
Idosos com alto
risco/frágil
Pontuação total de
riscos
n° de domicílios

Orientações gerais sobre a utilização:
Nessa tabela foram elencadas algumas condições consideradas de risco
socioeconômico que podem contribuir na identificação de família de risco.
Essa lista de condições pode ser alterada de acordo com a realidade local.
A tabela é preenchida por microárea, propiciando eleger ações prioritárias

dentro de um mesmo território.
A coluna do número é preenchida tendo como base as informações presen-

tes na Ficha A, do cadastro familiar, complementadas pelas informações
dos membros da equipe, principalmente pelo ACS. Refere-se sempre ao nú-
mero absoluto de famílias que se encontram naquela condição. Ex.: quantas
famílias tem criança ou adolescente fora da escola.
O percentual é calculado utilizando o número absoluto de famílias em de-

terminada condição, dividido pelo de famílias cadastradas na microárea.
Ex.: 20 famílias não têm abastecimento de água adequado, dividido pelo
número de famílias residentes na microárea.
A coluna ordem deve ser preenchida pela equipe ao analisar o peso que
deverá ser dado a cada condição. A definição desse peso deverá ser con-
senso, dele se definirá a ação prioritária.
Esse cenário local se faz necessário por considerar as diversas

realidades presentes no território estadual. Ex.: em determinada
localidade é aceitável que a maioria das famílias possua renda de um
salário mínimo. Quando a maioria da população apresenta condições
similares, a ordem prioritária de atendimento será determinada pela
diferença presente na realidade vivenciada por cada família.
A próxima planilha é uma sugestão de instrumento que pode ser usado para a
programação e o monitoramento das ações necessárias ao cuidado de deter-
minada família.
O ideal seria elaborar plano de cuidados para todas as famílias residentes no

território. No entanto, a realidade apresenta dificuldade em trabalhar com a de-

manda de atividades posta cotidianamente. Por isso, sugere-se, com base nas
informações existentes (cadastro familiar, contato direto, entre outras), que seja
realizada a classificação de risco e priorizadas as famílias que demonstrarem
maior fragilidade diante do processo saúde/doença, para buscar meios de in-
tervenção dentro e fora do âmbito da Unidade de Saúde, muitas vezes, fora do
Setor Saúde, na perspectiva de criar rede de proteção.
A planilha deve ficar localizada nas primeiras páginas do Prontuário da Fa-

mília após a ficha de cadastro, possibilitando rápida visualização de todos
os problemas ou condições de maior relevância familiar e permitindo o fácil
acompanhamento.
Trata-se de uma planilha dinâmica, devendo ser atualizada constantemente

a cada ação realizada.
Deve ser acessível a todos os profissionais que compõem a equipe.
A equipe deve manter encontros periódicos no intuito de estudar o caso, os

avanços e as novas possibilidades de intervenção.
pLano de CUidado FaMiLiar

N° do Prontuário da Família:
Avaliação quanto ao grau de risco:
Identificação Profissional
Situação/ Ação de Agenda de
por membro responsável Observações
problema acompanhamento* acompanhamento
da família pela ação
* Ação de acompanhamento: atendimento individual ou com mais de um membro da família realizado

pelo médico/enfermeiro/odontologista/ outros profissionais na UBS; atendimento coletivo em Saúde Bu-
cal; visita domiciliar; ação educativa; vacinação; exame pré-natal; exames complementares.

1.2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES NO PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO
Denomina-se Sistema de Informação o conjunto de unidades de produção, aná-

lise e divulgação de dados, que atuam com a finalidade de atender às necessi-
dades de informações de instituições, programas e serviços.
Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) são aqueles desenvolvidos e im-

plantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas,
planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões,
a fim de melhorar a situação de saúde individual e coletiva.
São funções dos SIS: planejamento, coordenação, coleta, registro, armazena-

mento, processamento, análise e difusão de dados, e geração de informações
para a análise de situação e tendência em saúde.
Os instrumentos são preenchidos a partir da coleta dos dados na família, na

microárea, área, UBS, hospitais, secretarias municipais e, em certos casos, nas
secretarias estaduais de saúde. Devem ser preenchidos com o máximo de aten-
ção possível para garantir a confiabilidade dos dados informados, propiciando
gerar informações consistentes para análise de situação e tendência em saúde,
nas populações cobertas pelos Sistemas de Informações.
O conhecimento atualizado das condições de saúde da população decorre da

realização de estudos e análises das informações disponíveis, especialmente
as referentes ao conjunto de indicadores básicos selecionados para acompa-
nhamento periódico.
A transformação dos dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato

ou circunstância) em informações (análise descritiva) pode ser feita em todos
os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em
tabelas e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, po-
dem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitação
específica.
Mais importante que relacionar as variáveis dos registros dos dados (que são
inúmeras) é entender como os dados são processados nos mais variados sis-
temas existentes.

Dependendo do aproveitamento dos dados registrados nos formulários e fi-
chas (preenchimento manual) para o registro eletrônico (digitação), ressalva-se
a necessidade, muitas vezes, de pesquisa nas fontes manuais (formulários e
fichas) desses registros, considerando que nem todos os dados coletados em
formulários e fichas possuem entrada eletrônica no sistema.
Os dados serão gerados e coletados na origem de ocorrência dos eventos,

onde se dão os fatos e, na circunscrição de cada nível de Atenção à Saúde. No
caso da Atenção Primária, os fatos têm origem no âmbito mais periférico possí-
vel, desde o indivíduo na família à Unidade Básica de Saúde.
Para se entender o que se quer ressaltar quanto ao comportamento, à rotina e

ao fluxo do dado, desde o instrumento de coleta até o sistema eletrônico (infor-
matizado), vejamos o exemplo da Ficha B-GES do Siab:
Apesar das inúmeras variáveis – nome da gestante; endereço; data da última

regra; data provável do parto; data da vacina; estado nutricional; data da consul-
ta de pré-natal; data da visita do agente comunitário de saúde; fatores de risco
como: seis ou mais gestações, natimorto/aborto, 36 anos ou mais, menos de
20 anos, sangramento, edema, diabetes e pressão alta; resultado da gestação
atual como: nascido vivo, natimorto e aborto; data da consulta de puerpério – o
sistema eletrônico registrará apenas dados de gestantes cadastradas, acompa-
nhadas com vacina em dia, consulta de pré-natal no mês, pré-natal iniciado no
primeiro trimestre; e gestantes cadastradas menores de 20 anos.
Os Sistemas de Informações de Saúde são complementares no processo de

construção e análise das informações, pois muitas vezes a construção de um
indicador depende de dados de diferentes bancos.
Um exemplo clássico é o indicador “taxa de mortalidade infantil” (muito utilizado

para avaliação da qualidade de vida de uma determinada população e do grupo
de menores de um ano), que é originado a partir de dados do SINASc – Infor-
mação de Nascimento e do SIM – Informação de Mortalidade, e é calculado
segundo a fórmula Óbitos < 1 ano(SIM) / Nascidos no ano (SINASc) X 1000.

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
O Sistema de Informação da Atenção Básica pode ser considerado um dos
principais no processo de análise de saúde no âmbito da Atenção Primária,
porque suas variáveis, de cunho estatístico, permitem por si só acompanhar os
principais indicadores de saúde nesse nível da atenção.
Contudo, o SIAB ainda não cobre 100% da população do Espírito Santo e, em

virtude disso, a completitude de dados se dará a partir da consulta a outros ban-
cos de dados, como a SIA-SUS, muito utilizado na avaliação de indicadores da
Atenção Básica, devido a ter maior cobertura e possuir variáveis que permitem
a abrangência do universo avaliado.
Apesar da cobertura, o SIAB é um Sistema imprescindível no processo de aná-

lise, pois capta dados relativos à informação da situação de saúde das famílias
cadastradas por microárea, área, Unidade Básica, seguimento territorial, muni-
cípio, regional, Estado e nacional, ou seja, vai do nível macro ao mais periférico
possível, sendo excelente instrumento de gestão para todas as esferas de go-
verno.
Vale ressaltar que o SIAB permite trabalhar com uma gama de variáveis que
proporcionam o monitoramento de indicadores e atividades realizadas, sendo
possível analisar as informações não apenas em seu componente eletrônico,
mas através das planilhas que ficam de posse das equipes. As informações
devem ser utilizadas pelos municípios, balizando os serviços nas análises dos
níveis locais: família, microárea, área de risco, seguimento territorial e território
municipal como um todo.
Um sistema de informação não deve ser visto como ferramenta da informáti-

ca, na verdade é o contrário: a tecnologia da informação foi desenvolvida para
atendê-los.
Nesse sentido, o Manual de Informação da Atenção Básica do Ministério da

Saúde traz algumas propostas muito importantes de análise em Atenção Bá-
sica, indicando em quais os sistemas de informações podem ser encontrados
dados para verificar a informação que se quer obter.

Avaliar o cumprimento da programação:
Levantamento de dados: SIAB, SIA/SUS.
Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção:

Levantamento de dados: SIAB; SINAN; SINASC; SIH; SISPRENATAL; Car-
tão Nacional de Saúde; Relatório de Gestão e Estudos e Pesquisas.
Analisar a capacidade do sistema de saúde em prover infra-estrutura, recur-

sos humanos e equipamentos necessários ao nível básico de atenção:
Estudos e Pesquisas; Port. 397/2003 - Aval. AB; Relatórios de Gestão; CNES
e Critérios de Programação + Portaria GM/MS N º 1101; Relatórios dos Pó-
los de Educação Permanente; e Sistemas de Informação da Assistência
Farmacêutica.
Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica:

Levantamento de dados: SIAB, SIA, SIPNI, SISPRENATAL; SIS-REG; Relató-
rios de Gestão; Estudos e Pesquisas.
Avaliar a ocorrência de mudanças na composição dos serviços ofertados:

Siab; SIA–SUS; Estudos e Pesquisas; Bolsa-alimentação; Relatório de Ges-
tão.
Avaliar a participação social sobre o sistema de saúde:

Estudos e Pesquisas.
Analisar a coerência entre as práticas de saúde implementadas na atenção

básica e os seus princípios (integralidade, equidade, humanização, interdisci-
plinaridade e estabelecimento de vínculo):
Estudos e Pesquisas.

É importante que as equipes estejam atentas para trabalhar com indicadores
que representam a qualidade de vida, por exemplo: % de ambientes livres de
cigarro; % de áreas de lazer, e outros que, apesar da limitada possibilidade de
comparações, serve para mostrar como está de fato o potencial de saúde e não
apenas a carga de doenças de uma determinada comunidade.
1.3 ABORDAGEM COMUNITÁRIA
Segundo Starfield (2004, p. 534), “o ponto mais importante da atenção orientada

para a comunidade, é garantir que os recursos fluam para as áreas em que são
mais necessários, diminuindo, assim, as iniqüidades dentro das populações”.
Esse conceito nos remete aos princípios da eqüidade e da participação popular,

inscritos na Lei Orgânica da Saúde (8080/90), imprimindo novas características
ao modelo de gestão e aos processos de trabalho, o que implica na reorganiza-
ção das práticas em saúde. Entretanto, apesar dos avanços alcançados, princi-
palmente do ponto de vista legal, existe ainda uma tensão (descompasso) entre
as ações tradicionais de saúde e as novas proposições do SUS.
Que ações intersetoriais são necessárias para alcançar o conceito ampliado

de saúde? O que podemos aprender com o saber popular, as tradições locais?
Como elas podem interagir com o saber científico e contribuir na diminuição
das iniqüidades em saúde?
Existem diversas leis regulamentadas e estruturadas no campo da Seguridade

Social que, articuladas, podem possibilitar a construção de uma rede de prote-
ção social, de modo a instituir a lógica da inclusão. Para tanto, essa rede deve
articular e integrar as diversas políticas públicas, tanto do ponto de vista quanti-
tativo e de recursos financeiros, quanto do qualitativo, evitando o paralelismo e
a fragmentação, buscando a integralidade e a intersetorialidade das ações.
Essa concepção, colocada em prática, traz importantes avanços na direção da

inclusão social e da autonomia das pessoas, famílias e comunidade. Por exem-

plo, podem ser traçados em conjunto políticas de geração de emprego e ren-
da, nas locorregiões onde estão inseridas as equipes de saúde, por meio da
articulação entre as diversas secretarias municipais, contratando profissionais
daquela região para diversos serviços realizados no local.
Outra concepção que vem ganhando destaque é a construção de redes sociais.

Elas servem para a troca de informações, experiências, vontades e as articu-
lações para o desenvolvimento e a implementação de projetos e intervenções
com objetivos comuns.
Na saúde, essa ferramenta é de fundamental importância, tendo em vista que

temos questões que perpassam por diversas políticas, que não exclusivamen-
te a de saúde e que requer a criação de parceiros que fortaleçam as ações já
existentes ou ainda crie novas ações. Falamos aqui de práticas que possibilitem
a ampliação, inclusão e participação popular na saúde, implicando, assim, no
pensar-fazer saúde de modo que a promoção seja compartilhada a partir de no-
vas idéias e formas de agir, promovendo novas possibilidades, minimizando o
foco na doença e fortalecendo preventivo e formando uma rede co-participativa
e solidária.
De acordo com a Lei 8.080/90 em seu artigo 3º, a saúde tem como fatores de-
terminantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o sanea-
mento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte,
o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. O parágrafo único do Artigo
1º acrescenta que dizem respeito também à saúde as ações que se destinam
a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e
social.
Além disso, um dos resultados esperados na Atenção Primária em Saúde é a

melhoria do desenvolvimento social e da qualidade de vida, tornando-se neces-
sárias ações conjuntas estabelecidas através de redes. Nesse contexto, para
articular rede é necessário:
Conhecer a realidade local através dos instrumentos de gerência e do pró-

prio diagnóstico produzido pela equipe;

Traçar os principais problemas identificados e eleger aqueles que represen-
tam maior risco para a população, estabelecendo uma ordem de priorida-
des a fim de melhor orientar suas ações;
Conhecer as potencialidades locais humanas, ambientais, artísticas, dentre

outras, e identificar aquela que possui maior capacidade de mobilização da
comunidade;
Articular com o Conselho Local, Municipal e Estadual de Saúde;
Elaborar projetos e encaminhá-los à secretaria municipal a qual está vincu-

lada e a outras instituições, solicitando apoio;
Envolver instituições de ensino e pesquisa, escolas profissionalizantes, es-

tudantes, profissionais de saúde e de outras secretarias, comunidade, ONG,
voluntários, dentre outros. Lembrar especialmente das instituições presen-
tes no território ou na região, privilegiando as características presentes e
convidando-as a fazer parte do desenvolvimento sustentável da região e
daquelas que não fazem parte do território, mas que são fundamentais para
o objetivo que se pretende alcançar.
Desse modo, a equipe de saúde deve articular essa rede social, fornecendo
informações sobre o que afeta a saúde da população local, valorizando os re-
cursos da comunidade, propiciando os espaços para que ela possa refletir so-
bre seus direitos, estimulando formas de vida saudável e identificando pontos
fortes e débeis que ocorrem no entorno, para construir soluções em conjunto,
sempre em busca da autodeterminação.
A equipe de saúde, ao identificar as necessidades, as possibilidades e a vulne-

rabilidade do grupo populacional com o qual trabalha, pode manejar alterações
contextuais, como perdas, desemprego e outras, com maior efetividade, con-
tribuindo para o crescimento positivo das pessoas no âmbito do microsistema
(família, local de trabalho...), do mesmo sistema (vizinhos, comunidade...) e do
macrosistema (padrões culturais, sistema econômico, político, fatores relati-
vos à sociedade em geral). As mudanças provocadas tanto no nível individual

como no coletivo devem incrementar o bem-estar das pessoas, reduzindo a
exclusão.
Finalmente, é importante realizar uma avaliação sistemática do resultado das

ações, o que permitirá à equipe de saúde um planejamento mais aproximado
dos interesses da comunidade, que tem o seu conceito próprio de qualidade de
vida e interage ecologicamente nessa perspectiva.
A comunidade sabe distinguir quando a equipe se insere no seu contexto e

trabalha com ela e para ela. A interação e o compromisso com a construção
coletiva ampliam o potencial de sucesso e a independência em busca do bem-
estar de todos.
1.3.1 açõES dE Educação Em SaúdE Para a comunidadE
O trabalho de educação em saúde pressupõe a promoção da saúde. No nível da

assistência devemos trabalhar exaustivamente com a prevenção dos danos. Sa-
bemos que o uso do tabaco, comportamentos de risco, falta de atividade física,
enfim, estilo de vida do indivíduo são responsáveis pela maioria dos problemas
que levam à incapacidade ou à morte e provocam diversos prejuízos familiares,
sociais, laborativos e custos sociais que poderiam ser revertidos em prevenção
e melhoria dos serviços públicos.
No entanto, esse trabalho deve ser realizado de maneira que o usuário se sinta
co-participe de sua elaboração e execução. Não deve ser um processo de en-
sino-aprendizagem, no qual o profissional de saúde repassa seu saber técnico
para um usuário que supostamente não sabe e não conhece esse processo de
saúde-doença.
Para que esses trabalhos tornem-se atrativos é necessário que o profissional

utilize todo seu potencial criativo para, junto com os usuários, criarem a melhor
estratégia para que os temas abordados tenham ligação com seu contexto. Por
exemplo, como falar sobre alimentação para uma população que não dispõe
dos mesmos recursos que os profissionais de saúde? O que se põe na mesa

da classe média não é a mesma coisa que na classe pobre. Portanto, devemos
partir das suas considerações, questionar como ele prepara os alimentos, quais
são seus hábitos alimentares e compartilhar isso de maneira grupal, com dinâ-
micas e vivências práticas.
Por exemplo, pode-se convidar a Pastoral para ensinar a fazer preparação de

alimentos enriquecidos a custo acessível, dar dicas de receita, fazer uma vi-
vência em que as pessoas preparem os alimentos e juntos os saboreiem, des-
mistificando práticas alimentares e proporcionando a vivência grupal entre os
indivíduos e troca de experiência.
A que se pensar também na instrumentalização das equipes de trabalho, e um

dispositivo interessante para tal são as rodas de educação permanente. Esse
instrumento faz parte da política de humanização do SUS e já vem sendo implan-
tado em alguns municípios. Vale ressaltar que uma coisa independe da outra,
ou seja, não necessitamos a priori dessa capacitação para iniciarmos grupos de
educação em saúde, pois temos o conhecimento técnico-acadêmico, mas sim
podemos contar também com esse espaço de interação entre os profissionais
e técnicos das secretarias municipais a fim de discutirmos e avaliarmos nossas
práticas.
Diversas ações podem ser desenvolvidas junto à comunidade, fortalecendo o

controle social. Além da participação nos conselhos locais e municipais e da
realização das conferências municipais, várias outras ações possibilitam a am-
pliação dos direitos sociais e de cidadania.
Dentre elas podemos destacar a participação da comunidade nos comitês para

a redução das mortalidades materna e infantil, contribuindo com a identificação
das gestantes e crianças de riscos que moram naquele território. Essa partici-
pação possibilita uma maior integração dos profissionais com a comunidade.
No que se refere ao trabalho voluntariado, ele pode contribuir para a melhoria

no atendimento, disseminar informações de saúde e propiciar ações preventi-
vas na comunidade. Em princípio, deve ser coordenado pela área de Recursos
Humanos, que organiza e delineia as ações dos voluntários nos hospitais, pron-

to-socorros, unidades básicas de saúde e demais esferas da rede municipal
da saúde. Com base na Lei Federal nº 9.608 de 18/02/98, o voluntário não tem
vínculo empregatício, assina o “Termo de Adesão ao Trabalho Voluntário”.

2. PLANEJAMENTO
o
planejamento no campo da saúde busca o “desenvolvimento de pro-
cessos que conduzam à construção coletiva de alternativas de orga-
nização e operacionalização de práticas socialmente orientadas em
função da melhoria das condições de vida e saúde dos indivíduos grupos e
populações” (Teixeira;2002,p.17).
O planejamento em saúde traz algumas especificidades em virtude da própria

característica do trabalho1. As equipes que atuam na atenção primária à saúde
devem estar voltadas para o atendimento às necessidades da população ads-
crita no território.
Para que o planejamento concilie as especificidades do trabalho com a necessi-

dade de promover mudanças no quadro de saúde da população, é fundamental
ter em mãos o diagnóstico situacional do território (assunto abordado no pri-
meiro capítulo), conforme demonstra o desenho a seguir:
1
A dimensão trabalho no setor saúde ganha especificidade quando se fundamenta no cuidado com o
outro, na valorização da vida que está sob a responsabilidade de um serviço, uma equipe, um profissional.
(MERHY, 1997).

Conhecimento da realidade Realidade transformada
Situação indesejada
Processo Situação desejada
Sistematizado
Problemas identificados Problemas solucionados
É importante destacar alguns conceitos como: humanização, integralidade e

acolhimento, entendidos como eixos norteadores das práticas no campo de
saúde. A adequada compreensão desses conceitos é fundamental para organi-
zar as demandas programadas e espontâneas e a operacionalização da agenda
de trabalho.
No decorrer do capítulo também serão apresentados itens relacionados à orga-

nização dos processos de trabalho, especialmente no componente estrutural,
como a coordenação da atenção e as ferramentas utilizadas no trabalho com
as famílias.
O destaque do capítulo é para a planilha de programação local enquanto ferra-

menta de organização, que permite planejar as atividades que serão desenvol-
vidas por profissional e equipe, estabelecendo prioridades e metas em ações
factíveis com a realidade local.
Assim, este capítulo tem o objetivo de abrir novas possibilidades para repensar o
fazer profissional com o auxílio de ferramentas que proporcionam planejamento.
2.1 A HUMANIZAÇÃO COMO EIXO NORTEADOR DAS

PRÁTICAS
Com a criação do SUS, em 1988, apontamos para uma concepção de saúde

que não se reduz à ausência de doença, mas a uma vida com qualidade e a

afirmação da universalidade, da integralidade, do controle social e da equidade
da atenção à saúde.
O Ministério da Saúde, enfrentando os desafios de tornar os princípios do SUS

no que se refere às mudanças dos modelos de atenção e de gestão das prá-
ticas de saúde, elaborou a proposta HumanizaSUS – Política Nacional de Hu-
manização (PNH) – que prioriza o atendimento com qualidade e a participação
integrada de gestores, profissionais e usuários (BRASIL, 2004).
A implementação dessa política é pautada na construção de trocas solidárias,

comprometidas com a dupla tarefa da produção de saúde e sujeitos, devendo
ser tomada como política transversal, isto é, perpassando todas as ações e ins-
tâncias do sistema de saúde.
Os valores que a norteiam são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a

co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a par-
ticipação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção
e gestão.
A humanização passa, assim, a ser o eixo articulador de todas as práticas em

saúde, destacando o aspecto subjetivo presente em qualquer ação humana.
Diante disso, muitos são os desafios com os quais, nós, profissionais de saúde,
estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover,
capacitar, produzir saúde.
Acrescente-se, nesse cenário, a desvalorização dos profissionais de saúde, a

expressiva precarização das relações de trabalho, o baixo investimento em pro-
cessos de educação permanente desses profissionais, a pouca participação na
gestão dos serviços e o frágil vínculo com o usuário, o que dificulta a consoli-
dação dessa proposta.
Consideramos que através da interação, da troca de saberes, poderes e afetos

entre profissionais, usuários e gestores, garante-se a motivação, a capacidade
de reflexão, o aumento da auto-estima dos profissionais, bem como o forta-
lecimento do empenho no trabalho, a criatividade na busca de soluções e o
aumento da responsabilidade social.

nesse contexto, a PnH apresenta vários propósitos nos serviços de Saúde:
DISPOSITIVOS
CONTEÚDOS
Adequar o ambiente à cultura local, respeitando a
Ambiência privacidade e promovendo a ambiência acolhedora
e confortável.
Oferecer acolhimento com resolutividade, sem
Acolhimento preconceitos (racial, sexual, religioso, de origem,
dentre outros).
Ampliar o diálogo entre trabalhadores, usuários,
gestores, promovendo a gestão participativa,
Gestão Participativa /
aumentando o grau de co-responsabilidade na
Co-gestão
produção de saúde e de sujeitos e provocando
mudanças no modelo vigente.
Clínica Ampliada Participação efetiva do sujeito e de seu coletivo
– Prontuário no processo de produção da saúde, bem como da
Transdisciplinar equipe multiprofissional.
Direitos e Deveres do
Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.
Usuário
Constitui-se por pessoas interessadas em discutir
Grupo de Trabalho de
os serviços prestados, a dinâmica das equipes de
Humanização/GTH
trabalho, as relações entre usuários e profissionais.
Gestão e Formação nos Compreender situações no cotidiano dos processos
Processos de Trabalho de trabalho para propor ações de mudança.
Todo usuário saberá quem são os profissionais
Equipe de Referência e envolvidos nas ações voltadas para a promoção
Apoio Matricial da sua saúde, com suporte de outras equipes
profissionais quando necessário.
Ressaltamos que o conjunto dessas ações precisa incorporar a noção de res-

ponsabilidade sobre a saúde da população, onde são necessários arranjos téc-
nico-assistenciais que contribuam para a mudança do olhar e a mobilização da
escuta aos usuários e seus problemas de vida.

No Espírito Santo, o Comitê Estadual de Humanização vem fomentando o dis-
positivo Grupo de Trabalho da Humanização (GTH), com o objetivo de dissemi-
nar a Humanização na APS. Ressaltamos que a adesão a PNH ocorre de forma
espontânea, entendendo que, por se tratar de uma política pública e não de um
programa, essa vai se estabelecendo na medida em que encontra adeptos para
capilarização da mesma (www.saude.gov.br/humanizasus).
Acreditamos num SUS engajado na defesa da vida e que, para tanto, inclui o en-
volvimento de todos os atores, o fortalecimento da APS e, conseqüentemente,
a garantia de um acolhimento mais humanizado.
2.2 INTEGRALIDADE
Segundo a Lei 8080/90, integralidade é entendida como um conjunto articulado

e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso, em todos os níveis e complexidade do Sistema Único
de Saúde.
É um conjunto de princípios que apóiam a perspectiva da construção de uma

sociedade mais justa e solidária. É a garantia de atenção ao usuário por meio
de ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com acesso a
todos os níveis de complexidade do SUS, pressupondo uma atenção focada no
indivíduo, na família e na comunidade.
2.2.1 intEgralidadE da atEnção
Sendo uma orientação que nasce no Movimento de Reforma Sanitária no Brasil,

a integralidade é um dos princípios do SUS com maior peso no sucesso da aten-
ção, notadamente na Atenção Primária à Saúde, entendida como a organização
das práticas sanitárias de forma a oferecer o tratamento certo, no momento
adequado, de acordo com a expectativa do usuário.

Segundo Cecílio (2001) para conceituar a integralidade é necessário levar em
conta os quatro conjuntos de necessidades de saúde, quais sejam as boas
condições de vida, o acesso às tecnologias que melhoram ou prolongam a
vida, a criação de vínculos afetivos entre usuários e profissionais ou equipes de
saúde e, por fim, grau de necessidades de saúde de cada grupo populacional
(território-população).
A integralidade é objetivo da rede e, portanto, nunca se realiza totalmente se

estruturada apenas no esforço individual. Por isso, é preciso não só repensar a
estrutura piramidal dos serviços, como entender que a integralidade é compro-
misso de todos os profissionais - a escuta atenta é também responsabilidade
de todos os níveis de complexidade.
Para Mattos (2005), a integralidade é um termo polissêmico, por compreender

uma gama de conceitos e, conseqüentemente, variadas formas de execução.
Dessa forma, para compreender e definir a integralidade em saúde é prudente
inicialmente categorizá-la em suas três dimensões – a organização dos servi-
ços, o empoderamento social com a participação cidadã e o cuidado, para,
em seguida, organizar o conceito e então formular as proposições a serem de-
senvolvidas na Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo.
a) Organização dos serviços de saúde: depende não só da capacidade operati-

va de um sistema, mas também da decisão e do projeto político da gestão. No
Estado, as ações da gestão estadual estão organizando via microrregionaliza-
ção, o desenho da rede de serviços e racionalização do uso, de forma a atender
às necessidades municipais. A construção desse processo tem a integralidade
como eixo norteador de sua organização, principalmente na distribuição dos
níveis de complexidade de serviços prioritários por território.
b) Empoderamento: deve representar, na organização da Atenção Primária à

Saúde, a emancipação da percepção em saúde em cada população e a compre-
ensão individual e coletiva da determinação social da doença e da responsabi-
lidade política. Essa forma de atenção permite a inserção do indivíduo na ação,
a ampliação de sua articulação para além da família e da comunidade. Trata-se
de uma organização sistêmica, reconhecendo a participação crítica e ativa do

cidadão e não apenas a sua presença no local de ação, envolvendo componen-
tes individuais e coletivos. Essa proposta implica em rediscutir a relação poder-
saber-fazer.
c) Cuidado: deve ser orientada pela criação de vínculos afetivos e efetivos entre
o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde, entendido, nesse
contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa.
As ações e serviços devem resultar de um adequado conhecimento da reali-

dade de saúde de cada localidade para construir uma prática resolutiva. É im-
prescindível, em cada território, aproximar-se das pessoas e conhecê-las: suas
condições de vida, as representações e as concepções que têm da sua saúde,
seus hábitos e providências que tomam para resolver seus problemas quando
adoecem, bem como o que fazem para evitar enfermidades.
Espera-se assim que os pontos de atenção sejam capazes de propiciar um novo

processo de trabalho, tendo como meta a produção do cuidado. Dessa forma,
deve ser compreendido como referência conceitual para o modelo de atenção
no espaço da micropolítica, onde ocorre, diante de diversos problemas e de-
mandas, o encontro dos saberes e fazeres entre sujeitos-usuários e sujeitos-
profissionais.
2.2.2 intEgralidadE no nÍVEl local
A Unidade Básica de Saúde não pode ser pensada apenas como lugar para
atendimento de problemas de saúde de menor complexidade (BRASIL, 2000).
Deve ofertar serviços que estejam condizentes com as necessidades locais,
levantadas no diagnóstico, de forma a garantir a integralidade nesse nível de
assistência. Conhecer o perfil epidemiológico e o que leva as pessoas ao adoe-
cimento determinará as ações e os serviços disponibilizados no nível local.
Para avaliar a resolutividade da atenção primária e medir o número de encami-

nhamentos, apresentamos a planilha a seguir, que será preenchida diariamente
pelos profissionais que realizam encaminhamentos, e sistematizada de acordo

com o interesse local (semanal, quinzenal, mensal). Compreende a ordem nu-
mérica que permite visualizar a sequência dos encaminhamentos, em qual data
ocorreu e qual foi o motivo que o demandou, assim como quem foi o profissio-
nal responsável pelo encaminhamento, qual foi o serviço solicitado e o retorno
observado.
Planilha para acompanhar os encaminhamentos
Profissional
N° Data Motivo Serviço Retorno
responsável
2.2.3 rElação com outroS nÍVEiS dE atEnção
Durante o atendimento pode-se constatar a necessidade de encaminhamento

para outro ponto de atenção. Nos casos de emergência, o encaminhamento
dar-se-á de forma a salvaguardar a vida do usuário, com ética, segurança e
maior agilidade possível. Os tipos de encaminhamento podem ser interconsul-
ta, referenciamento e internamento.

a) Interconsulta:
O profissional da Unidade Básica de Saúde é responsável pelo cuidado
e pode solicitar uma consulta com o profissional especialista, por exem-
plo, para confirmar o diagnóstico, solicitar uma segunda opinião, reque-
rer exames especializados, entre outros casos.
Na interconsulta, após a consulta com o especialista, o usuário retorna
para a UBS, com um Plano de Cuidado, para a continuidade do cuidado
com o profissional da Atenção Primária à Saúde.
b) Referenciamento:
O profissional especialista é responsável pelo cuidado do usuário por um
período de tempo e o profissional da unidade básica tem papel auxiliar.
Após o controle da patologia/condição, o especialista deve retornar o
usuário para a Unidade Básica de Saúde, com um Plano de Cuidado, para
a continuidade com o profissional da Atenção Primária à Saúde.
O Plano de Cuidado deve conter o serviço realizado, o prognóstico e as
orientações para o acompanhamento do caso pela equipe da atenção
primária, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de retorno
para o atendimento especializado.
c) Internamento:
A Unidade Hospitalar é responsável pelo cuidado do usuário durante o
período de sua internação.
Após sua liberação pelo hospital, o profissional responsável por sua inter-
nação deve retornar o usuário para a UBS com o plano de cuidados, para
continuidade do acompanhamento pelo profissional da atenção primária à
saúde.
O plano de cuidados deve conter o motivo da internação, os procedimen-
tos realizados, o prognóstico e as orientações para acompanhamento do
usuário pela equipe de atenção primária de saúde.

como imPlEmEntar a intEgralidadE na aPS:
1. Entender o território e seu diagnóstico como ampliação e fortalecimento da
APS;
2. Ter o compromisso de todos os profissionais;
3. Compreender as competências de todos os níveis hierárquicos da atenção,

organizando os fluxos de referência e contra-referência;
4. Inserir os determinantes sociais na compreensão do processo de adoeci-

mento;
5. Conhecer as concepções que indivíduos e grupos têm sobre saúde, hábitos

e quais providências tomam para resolver seus problemas quando adoe-
cem, bem como o que fazem para evitar enfermidades;
6. Identificar serviços que atendam à necessidade local;
7. Repensar o processo de trabalho, tendo como objetivo a produção do cui-

dado nas diversas formas;
8. Atender a demanda de forma equânime2 e integral em sua determinada área

de abrangência populacional, sem restrição de acesso;
9. Buscar atender com resolutividade cerca de 80% das demandas oriundas

da população;
10. Encaminhar os casos de maior complexidade para serviços especializados e

internações, sempre através de mecanismos de referência e contra-referência
formalizado entre as instituições, visando a garantir o atendimento integral;
11. Definir, a partir de prioridades, o planejamento local das ações e o processo

de educação permanente.
2
Para Kadt e Tasca (1993) por trás do termo desigualdade repousa a imagem da dessemelhança, não
necessariamente embutida à idéia de iniqüidade. Ao contrário, iniqüidade implica o conceito de injustiça e
não uma parte restrita à idéia de desigualdade, e refere-se à questão de justiça social, relacionadas com a
distribuição de renda, riquezas e outros benefícios, assim como opções políticas quase sempre associa-
das à alocação de recursos.

FluXoGraMa– olHar QualIFIcado da realIdade
ESPAÇO DE PACTUAÇÃO PERMANENTE
GARANTIR ESPAÇO E TEMPO COM A EQUIPE E COMUNIDADE
LEITURA PERMANENTE E QUALIFICADA DA REALIDADE
DEMANDAS COLETIVAS DEMANDAS INDIVIDUAIS
Diagnóstico Método Estudos

Diagnóstico Pesquisas Registros
de demanda de estimativa tranversais
de saúde de opinião (prontuários)
espontânea rápida (observatório)
Definição de prioridades
Processo de educação Planejamento local

permanente de saúde
DEFINIÇÃO DE RESPONSÁVEIS ENTRE PROFISSIONAL/EQUIPE DA UBS
AVALIAÇÃO PERMANENTE E REDEFINIÇÃO DE OBJETIVOS DE ACORDO

COM PESQUISAS DE SATISFAÇÃO DE USUÁRIOS E EQUIPE
2.3 PLANEJAMENTO LOCAL
Tendo como ponto de partida as informações obtidas durante a elaboração do

diagnóstico situacional, apresentaremos neste capítulo subsídios para organização

da demanda. No entanto, é necessário compreender que nem todos os moradores
do território buscam a Unidade de Saúde regularmente3 e mesmo assim se confi-
guram parte da população adscrita devendo constar na planilha de programação.
As ações de promoção e prevenção devem ser pensadas para toda população
adscrita, assim como a identificação de novos casos nas diversas patologias.
Essa identificação requer a implementação de estratégias que proporcionam

a busca ativa através de políticas específicas, devendo inserir parceiros como
os conselhos locais/municipais de Saúde, as secretarias de Ação Social, Educa-
ção, Meio Ambiente, ONGs, entre outros.
2.3.1 organizar a dEmanda
O acolhimento é importante dispositivo a ser utilizado no processo de organiza-

ção da APS como modo de viabilizar o acesso dos usuários aos serviços de saú-
de. Por acolhimento entendemos a “recepção do usuário, desde sua chegada,
responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que
ele expresse suas preocupações e angústias e, ao mesmo tempo, colocando os
limites necessários, garantindo atenção resolutiva e articulação com outros ser-
viços de saúde para a continuidade da assistência” (BRASIL, 2004).
Acesso significa proporcionar aos usuários a atenção em saúde que ele neces-
sita, entendido não somente quanto à localização geográfica, mas, também, ao
tempo gasto para alcançar e obter os serviços.
Viabilizar o acesso implica: em responsabilização pelos problemas de saúde

dos usuários; identificação e proteção ao cidadão/família em risco; comuni-
cação entre profissional/equipe e usuário; continuidade pessoal; qualidade da
atenção clínica e registros adequados do atendimento feitos através do pron-
tuário, organizando a porta de entrada, viabilizando o primeiro contato através
da equipe, humanizando as relações e alcançando a satisfação de todos os
3
Alguns estudos apontam que cerca de 25% da população residente procura os serviços de saúde com
alguma regularidade.

envolvidos no fazer saúde: profissionais, usuários e gestores. É um trabalho
integrado, comprometendo toda equipe de saúde e não apenas um grupo de
profissionais numa parte do processo.
O acolhimento vem substituir o tradicional processo de triagem, presente ainda

hoje nos serviços de saúde, caracterizando-se por ação pontual, isolada e descom-
prometida com os processos de responsabilização e produção de vínculo. Nessa
definição tradicional de acolhimento, o objetivo principal é o repasse do problema
tendo como foco a doença e não o sujeito e suas necessidades (VITORIA, 2004).
Acrescente-se a isso o fato de que alguns profissionais de saúde atendem

preferencialmente a uma clientela cativa, em horários restritos, funcionando à
moda privada e em modelo centrado na figura do médico (médico-centrado).
Observa-se também na triagem, a organização da ação a partir das filas, em
atendimentos que obedecem à ordem de chegada, sem avaliação do potencial
de risco e agravo.
Nesse sentido, o acolhimento representa um modo de operar os processos de

trabalho em saúde, assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escu-
tar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar atendimento
com resolutividade e responsabilização, orientando sobre outros serviços de
saúde para continuidade da assistência e estabelecendo articulações para ga-
rantir o sucesso desses encaminhamentos.
O desafio da construção do acolhimento está no fato de que esse não se restrin-

ge à construção de espaços confortáveis, com triagem administrativa e repasse
de encaminhamentos para serviços especializados, mas a adoção de uma POS-
TURA ÉTICA que perpassa todos os momentos e locais de produção de saúde.
Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova ati-
tude no fazer em saúde:
Organizar o serviço de saúde a partir da problematização dos processos de

trabalho de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofis-
sional, encarregada da escuta e resolução do problema do usuário;

Identificar a clientela em situação de emergência ou de maior risco, priori-
zando-a para atendimento imediato de forma a diminuir a possibilidade de
agravamento;
Estabelecer mudanças estruturais na forma de gestão do serviço em saú-

de, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, escuta, tro-
ca e decisões coletivas;
Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de ser-

viços de gerências centrais e distritais.
2.3.2 PrincÍPioS do acolHimEnto
Para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e esta-
belecer um novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de
novas tecnologias em saúde.
Dentre elas, encontram-se as tecnologias de gestão da clínica – as linhas-guia,

os protocolos clínicos, a gestão de patologias e casos, o prontuário da família e
o sistema de informação gerencial – com o intuito de instrumentalizar os profis-
sionais, estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para
a reorganização dos processos de trabalho nas unidades de saúde (VITORIA,
2004).
Propõe-se, também, a mobilização e o estabelecimento de um pacto em prol do

acolhimento entre as Equipes de Saúde, o Gestor e o Conselho Local de Saúde,
além de outras representações da sociedade civil, visando à consolidação de um
serviço que prime pelos princípios de solidariedade, eqüidade e ética social.
a) Acessibilidade: é o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito à dis-

ponibilidade de consulta, comodidade, custo e aceitabilidade do serviço pelo
usuário/comunidade.
Exemplificando: o serviço está disponível no horário em que o usuário precisa

de atendimento? Existe barreira física ou burocrática que dificulte/impossibilite

o acesso ao serviço? O custo do transporte coletivo è um impeditivo para aces-
sar o serviço? O serviço é aceito pela comunidade?
b) Atendimento: é o elemento processual do acolhimento e implica em res-

ponsabilidade, reconhecimento do problema pelos profissionais, identificação
e proteção ao cidadão/família em risco, comunicação entre profissional/equipe
e usuário, continuidade pessoal, qualidade da atenção clínica e registros ade-
quados do atendimento (prontuário).
c) Humanização: ao se discutir a humanização, há que se analisar os aspectos

relacionados à acessibilidade aos serviços e ao atendimento realizado pelos pro-
fissionais e pelas equipes de saúde. A humanização deve resultar na quebra ou
melhoria das barreiras geográficas, físicas e organizacionais, transformando os
ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os proces-
sos de trabalho, e melhorando a comunicação, com vistas à efetivação do vínculo
entre profissional, equipe, usuário e comunidade.
2.3.3 aS FormaS dE acESSo E o Fluxo do uSuário
o acolHimEnto inicia-SE com:

O reconhecimento das pessoas/famílias adscritas à UBS, num processo de
territorialização, identificando os problemas de saúde. A partir das diretrizes
estabelecidas nas linhas-guia, propõe-se o dimensionamento dos serviços e a
organização dos processos de trabalho na UBS;
A classificação em atenção à demanda espontânea e atenção programada ou

organizada, que serão detalhadas posteriormente;
A atenção imediata às situações de emergência, em qualquer horário, todas

deverão ser atendidas pela equipe de saúde. As situações que não se carac-
terizam como emergência deverão ter a queixa avaliada pelo profissional, que
poderá atendê-lo de imediato, agendar uma consulta, ou encaminhá-lo para
outro ponto de atenção, dependendo da sua necessidade e também da dispo-
nibilidade do serviço.

” Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com
ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência
médica imediata; por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições
de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento
intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato” (CFM 1451/95).
2.3.4 atEnção à dEmanda Programada
Com o acolhimento, procura-se organizar o serviço através da demanda

programada, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela abor-
dagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas.
A atenção programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/fa-

mílias - desde o nascimento à velhice – estruturados a partir das linhas-guia
e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de
promover a saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de
relevância e prestar assistência de forma integrada e resolutiva.
Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição da

clientela em relação à equipe de Saúde da Família, ou seja, o usuário deve-
rá, preferencialmente, ser atendido pelo médico ou enfermeiro de sua área
de moradia.
Para a atenção programada serão destinados atendimentos e consultas

agendadas, em cada turno, estabelecendo-se o limite máximo de consul-
tas por turno.
Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão ser

calculados a partir dos parâmetros estabelecidos nas linhas-guia da Sesa
do Espírito Santo.
Os usuários devem ser avisados do seu horário em cartão de agendamen-

to, evitando o acúmulo de todas as pessoas nos mesmos horários e os
longos períodos de espera.

A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida:
CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO E IDOSO; e por patologias e condi-
ções de vida de maior relevância: GESTANTES, HIPERTENSÃO, DIABETES,
TUBERCULOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/
AIDS, SAÚDE BUCAL, entre outras.
FluXoGraMa de aTenção ProGraMada
ACS identifica e cadastra usuário/família
Profissional da UBS avalia se o usuário faz parte

da população-alvo para Atenção Programada
NÃO SIM
Profissional inscreve o usuário e
Profissional orienta o agenda o atendimento, seguindo
usuário quanto às as diretrizes das linhas-guia
medidas de promoção
à saúde e prevenção
de doenças Profissional realiza o
atendimento e procede o
registro das ações, conforme
as diretrizes das linhas-guia
Usuário falta ao atendimento?
NÃO SIM
Equipe de saúde realiza ACS realiza busca ativa e agenda
o monitoramento novo atendimento para o usuário
EQUIPE DE SAÚDE REALIZA AÇÕES DE EDUCAÇÃO

EM SAÚDE PARA USUÁRIO/FAMÍLIA/COMUNIDADE.

2.3.5 atEnção à dEmanda ESPontânEa
Conhecer apenas as necessidades de quem chega à Unidade de Saúde não é

suficiente para entender as necessidades de todos, segundo o estudo de White
citado por Takeda (2004). Sabe-se que, de um total de mil pessoas, 750 terão
sintomas e 250 consultam um serviço de saúde, ou seja, grande parte dos pro-
blemas não gera consultas.
Apesar de parecer que a demanda ambulatorial espontânea é imensa e incon-

trolável, ela é irreal, sendo necessário conhecê-la com profundidade, bem como
as demandas não-apresentadas. Nesse mesmo sentido, a prática da busca ati-
va não-planejada, pode gerar mais problemas, pois situações que não deman-
dariam consultas espontaneamente podem ser “chamadas” para a Unidade de
Saúde, “engordando” a demanda para a equipe de saúde, que pode não ter
condições reais de resolvê-la.
Basear o planejamento da equipe somente nas necessidades apresentadas no

ambulatório é um erro com conseqüências na qualidade da atenção na produ-
tividade da equipe e, conseqüentemente, na satisfação de cada pessoa sob
responsabilidade da equipe de saúde. Como trabalhar a demanda espontânea:
Identificar e atender o evento agudo, que exija uma intervenção imediata.
Ao iniciar o atendimento na UBS, um membro da equipe deve fazer uma rá-

pida explanação sobre a organização da unidade, apresentando os diversos
serviços oferecidos.
No segundo momento, passa-se a identificar os usuários, sendo solicitado

o motivo de sua procura ao serviço. A identificação deve priorizar inicial-
mente gestantes, crianças e idosos.
Os usuários que têm retornos de consultas/atendimentos agendados, va-

cinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os
setores correspondentes.

Os usuários que vem para consulta, por DEMANDA ESPONTÂNEA, devem
ser abordados pelo profissional para a identificação rápida das queixas e a
detecção de SINAIS DE ALERTA.
Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentem

maior gravidade, dentro do pressuposto que a ausência do
atendimento possa acarretar o agravamento do quadro clínico,
impondo dessa forma a necessidade imediata da consulta.
Na ausência de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a necessi-

dade do usuário e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compa-
tibilizando a disponibilidade do usuário e do serviço.
A partir do atendimento, o usuário poderá receber tratamento sintomático,

ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de
observação, ou ainda ser transferido para tratamento em outro serviço de
maior complexidade.
O atendimento à demanda espontânea deverá ocupar as primeiras horas

de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o número máxi-
mo de consultas para cada profissional.
Atendimento à criança4 na demanda espontânea

Ao acolher a criança, a equipe de saúde deve levar em conta a queixa relatada
pela mãe e o olhar clínico, procurando observar os sinais de alerta. Quanto me-
nor a idade da criança maior o risco de vida.
Aos menores de dois meses de idade será sempre garantido o atendimen-

to, mesmo sem queixa e problemas identificados pelo profissional.
4
Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Criança, 2004.

As crianças de zero a cinco anos de idade que apresentarem um ou mais
sinais de alerta deverão ter a sua consulta imediata assegurada.
Para as crianças que não apresentarem sinais de alerta, se houver dispo-

nibilidade de consultas de enfermagem ou médica, pode-se atendê-la no
mesmo turno, ou então agendar as consultas na puericultura pelo médico
ou enfermeiro da família.
Se a consulta for agendada, é necessário que o profissional oriente a fa-

mília que, em presença de sinais de alerta e/ou piora do quadro, deve-se
retornar ao serviço imediatamente.
As crianças acima de cinco anos deverão ser avaliadas a partir das queixas
apresentadas e do estado clínico geral.
Na presença de sinais de alerta, devem ser atendidas de imediato e, na

ausência desses, devem ter o atendimento agendado com o médico ou
enfermeiro da família.
OBSERVAÇÃO: devemos estar atentos às crianças e aos adolescentes

que apresentam apatia, instabilidade emocional, agressividade, baixo
rendimento escolar, mudança de comportamento, baixa auto-estima,
etc., pois os mesmos podem estar envolvidos com o uso de drogas,
álcool ou ainda serem vítimas de abuso sexual, necessitando uma
análise diferenciada da equipe na organização do fluxo de atendimento.
Sinais de alerta no atendimento à criança:

Sinais gerais de perigo: não ingesta de alimentos ou líquidos, vômitos inco-
ercíveis, convulsões, letargia e inconsciência.
Queixas respiratórias: taquipnéia, tiragem sub-costal, estridor em repouso,

batimentos das asas do nariz, pensar em infecção respiratória.
Diarréia: letargia ou inconsciência, olhos fundos, sinal da prega (retorna

muito lentamente), sangue nas fezes ou diarréia há 14 dias ou mais.

Febre: febre ou hipotermia (<35,5o C) em crianças menores de dois meses
de idade.
Sinais de meningite: rigidez de nuca, petéquias, abaulamento de fontanela.
Ouvido: tumefação dolorosa ao toque da orelha, secreção purulenta no ou-

vido independente do tempo, pensar em otite.
Nutrição: emagrecimento acentuado, edema de pés, palidez palmar grave,

crianças menores de dois meses de idade que não conseguem se alimen-
tar, pensar em desnutrição proteico-calórica.
Outras: pústulas grandes ou extensas e dor a manipulação em menores de

dois meses de idade, umbigo eritematoso e/ou com secreção purulenta.
Sinais de alerta no atendimento ao adolescente:

Aparelho Respiratório:
Febre, tosse, dor torácica, queda do estado geral, dispnéia, sibilos inspiratórios
e/ou expiratórios, pensar em bronquite asmática e/ou infecção respiratória.
Aparelho Digestivo:
Vômitos, cólicas abdominais, diarréia, sinais de desidratação, queda do es-
tado geral, dor epigástrica, pirose, pensar em gastroenterite ou gastrite.
Dor abdominal de início súbito em região epigástrica ou fossa ilíaca direita,

febre, náuseas e/ou vômitos, pensar em apendicite.
Aparelho Gênito-urinário:
Dor em baixo ventre acompanhado de febre ou não, além de fluxo vaginal
com odor fétido no sexo feminino, pensar em anexite.
Dor em baixo ventre, febre, disúria, urgência miccional e dor lombar, pensar
em infecção urinária.

Sangramento genital anormal com ou sem sinais e sintomas de gravidez,
pensar em abuso sexual ou gestação.
Sistema Nervoso Central (SNC):

Cefaléia, febre, vômitos em jato, rigidez de nuca, queda do estado geral,
pensar em meningite.
Crise convulsiva, pensar em infecção do sistema nervoso central, epilepsia

ou tumor do SNC.
Cefaléia intensa de início súbito e crise convulsiva, pensar em tumor ou

infecção do SNC.
Perda súbita da consciência, pensar em infecção, trauma ou tumores do

SNC.
Sinais de alerta no atendimento ao adulto:

Sistema Nervoso Central (SNC):
Crise convulsiva, pensar em epilepsia, tumores do SNC ou AVC.
Perda súbita da consciência, pensar em tumores do SNC, trauma ou AVC.
Cefaléia, diplopia, anisocoria, hemiparesia ou monoparesia, hemiparestesia

ou monoparestesia, disartria, dislalia, pensar em infecção do SNC, tumores
ou AVC.
Cefaléia, rigidez de nuca, febre, vômitos, agitação psicomotora, desorienta-

ção no tempo e espaço, pensar em meningite ou encefalite.
Aparelho Cardiovascular:
Dor torácica ou abdominal de início súbito, pensar em aneurisma de aorta
torácica ou abdominal.
Cefaléia, cervicalgia, tonturas, perda da consciência, pensar em crise hiper-

tensiva e/ou AVC.

Dispnéia de início súbito ou progressivo, cianose, turgência jugular, edema
de membros inferiores, pensar em insuficiência cardíaca congestiva.
Hipotensão arterial importante, palidez cutânea, sudorese fria, perda da

consciência, pensar em choque cardiogênico.
Dor torácica tipo aperto ou queimação, com irradiação para membro su-
perior esquerdo e, às vezes, membro superior direito, região mandibular,
palidez cutânea, sudorese fria, náuseas e/ou vômitos, pensar em infarto
agudo do miocárdio.
Edema unilateral de membro inferior, com rubor, dor e empastamento da

panturrilha, pensar em trombose venosa profunda.
Dor súbita e de forte intensidade unilateral de membro inferior, pele fria e pá-
lida, além de cianose de extremidade, pensar em trombose arterial aguda.
Dispnéia, cianose, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, pensar em crise
asmática.
Dispnéia, febre, tosse produtiva, dor torácica à inspiração ou não, pensar

em pneumonia.
Dispnéia súbita, dor torácica, cianose de extremidades, pensar em trombo-

embolismo pulmonar.
Dispnéia súbita pós-trauma torácico, pensar em pneumotórax ou hemotó-

rax.
Dispnéia súbita e cianose, ocasionada por corpo estranho.
Aparelho Digestivo:
Febre, vômitos, cólicas, diarréia com fezes líquidas em grande volume, si-
nais de desidratação, pensar em gastroenterite.

Hematêmese, melena, enterorragia, sinais de hipotensão, pensar em he-
morragia do aparelho digestivo.
Dor abdominal em cólica localizada principalmente em hipocôndrio direito,

náuseas e vômitos, pensar em colecistite ou colelitíase.
Dor abdominal contínua, principalmente em flanco e fossa ilíaca direita,

acompanhado de febre e/ou náuseas e vômitos, pensar em apendicite.
Dor epigástrica, náuseas, vômitos e pirose retro esternal, pensar em gastri-

te ou esofagite.
Dor em região lombar de forte intensidade, com irradiação para fossa ilíaca,
náuseas e/ou vômitos, palidez cutânea e sudorese fria, pensar em litíase de
vias urinárias.
Dor lombar, febre, queda do estado geral, disúria, polaciúria, urgência mic-
cional, pensar em infecção urinária.
Sangramento genital anormal com ou sem sinais e sintomas de gravidez,

pensar em abuso sexual ou gestação.
Sinais de alerta no atendimento ao idoso:

Sistema Nervoso Central:
Desorientação no tempo e espaço, agitação psico-motora, cefaléia, náuse-
as, vômitos, sudorese fria, palidez cutânea, pensar em infecção sistêmica
ou do SNC ou ainda tumores ou AVC.
Desorientação no tempo e espaço, mudança de comportamento, não re-

conhecimento de familiares ou pessoas próximas, pensar em infecção do
SNC, tumores e/ou quadro demencial em fase inicial.

Cefaléia, agitação psico-motora, perda da consciência, crise convulsiva,
pensar em AVC, tumores ou infecção sistêmica ou do SNC.
Cefaléia, agitação psicomotora pós-trauma, pensar em hematomas intra-

cranianos.
Aparelho Cardiovascular:
Dor torácica com irradiação para membro superior esquerdo e, às vezes,
para membro superior direito, regiões mandibular ou posterior torácica,
pensar em infarto agudo do miocárdio.
Dor epigástrica, náuseas, vômitos, agitação psico-motora e/ou desorienta-

ção, pensar em infarto agudo do miocárdio ou gastrite/esofagite.
Dor torácica de início súbito de forte intensidade, pensar em aneurisma de

aorta torácica.
Dor torácica, dispnéia, cianose de extremidades, pensar em tromboembo-

lismo pulmonar.
Dispnéia, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, tosse, pensar em doença
pulmonar obstrutiva crônica, associada à infecção respiratória ou não.
Dispnéia, tosse produtiva, queda do estado geral, febre e/ou ausência de

hipertermia, pensar em infecção respiratória.
Aparelho Digestivo:
Dor abdominal, episódios diarréicos, enterorragia, pensar em tumores do
aparelho digestivo ou ainda pólipos, divertículos ou varizes hemorroidárias.
Dor abdominal, episódios diarréicos, náuseas, vômitos, sinais de desidrata-

ção, agitação psico-motora, pensar em gastroenterite.
Dor epigástrica, náuseas, vômitos, pirose retro-esternal, pensar em gastri-

te/esofagite.

Dor lombar, febre, queda do estado geral, desorientação, pensar em litíase
urinária.
Disúria, polaciúria, urgência miccional, pensar em infecção urinária.
Hematúria macroscópica, retenção urinária, pensar em litíase urinária, hi-

pertrofia prostática no homem e tumores das vias urinárias tanto no ho-
mem quanto na mulher.
Sangramento genital, pensar em abuso sexual ou tumores do aparelho ge-

nital.
OBSERVAÇÕES:
1) Lembrar que os sinais e sintomas no paciente idoso nem sempre são
típicos como no adulto jovem, por exemplo: náuseas, desorientação e
agitação psico-motora podem significar infarto agudo do miocárdio.
2) Lembrar que pacientes idosos depressivos, com baixa auto-estima e
apáticos, podem estar sendo vítimas de violência psicológica ou física
em seus lares, devendo, portanto ,ser observados mais atentamente
pela equipe de saúde, garantindo o mais rápido possível o atendimento
multiprofissional.
Sinais de alerta no atendimento à gestante e puérpera5:

Sangramento, síndrome hipertensiva, ausência de movimentos fetais, hipe-
rêmese gravídica, sinais e sintomas de infecção, suspeita ou evidência de ro-
tura prematura de bolsa amniótica, dor abdominal de origem uterina ou não.
Sinais e sintomas de depressão e psicose puerperal, febre, dor abdominal,

fluxo vaginal patológico (purulento, sanguinolento, com odor fétido, etc),
subinvolução uterina, infecção do períneo (episiotomia) e cicatriz operatória
5
Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Mulher, 2004.

de cesariana, infecção vaginal e de colo uterino (resultantes de parto trau-
mático), fissuras mamilares e mastite.
FluXoGraMa À aTenção À deManda eSPonTÂnea
USUÁRIO PROCURA A UBS
Profissional pesquisa o motivo da vinda do usuário à UBS
Usuário veio para a realização de Usuário apresenta um

procedimento (vacina, exame, problema e deseja consultar-se
curativo, inalação, medicamento...)
Profissional pesquisa a queixa do

usuário e realiza avaliação inicial
Usuário é encaminhado para
o setor correspondente para
a realização do procedimento
Usuário apresenta
SINAIS DE ALERTA?
Profissional realiza o procedimento

e orienta o usuário
NÃO SIM
Consulta Médica ou de
Enfermagem Agendada CONSULTA MÉDICA
IMEDIATA
Profissional orienta o usuário
para a identificação de
SINAIS DE ALERTA ou de piora Profissional define a conduta
e presta orientações
adequadas a cada caso
Na identificação de SINAIS DE
ALERTA ou de piora o usuário
deve retornar de imediato a UBS
EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA INDIVÍDUOS/FAMÍLIAS/COMUNIDADE

2.3.6 PlanilHa dE Programação local6
A programação é uma etapa do Planejamento Local em saúde.
Tem como objetivo principal a melhoria do atendimento prestado à popu-

lação de um determinado território, com foco no usuário, sua família e co-
munidade.
Pode ser compreendida como a definição de um conjunto de ações neces-

sárias para a promoção à saúde, prevenção de doenças e agravos e resolu-
ção de problemas identificados em um determinado território.
Deve ser precedida por um diagnóstico local e operacionalizada através da

organização dos serviços prestados pela equipe.
A programação dever ser feita para a área de responsabilidade de cada

equipe.
Deve ser feita para o período de um ano.
Deve ser elaborada com a participação de todos os componentes da equi-

pe.
A Planilha de Programação Local passo a passo:

É necessário destacarmos alguns conceitos fundamentais, utilizados ao longo
de sua elaboração.
Área: A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida:

CRIANÇA, ADOLESCENTE, ADULTO E IDOSO, e por patologias e condições de
vida de maior relevância: GESTANTES, HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCU-
LOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/AIDS, SAÚDE
BUCAL, entre outras.
6
Este instrumento foi construído com base em documentos cedidos pela Secretaria Estadual de Minas Ge-
rais (2005) sob a consultoria de Maria Emi Shimazaki com a complementação do material utilizado no CBSF.

Problema: é a situação indesejada. É um obstáculo que impede determinado
ator de seus objetivos, portanto, depende da perspectiva de quem o identifica.
Objetivos: é um propósito ou alvo a ser alcançado, constituindo-se também

num guia para seu planejamento local. O objetivo prevê uma ação. Enunciado
em que se denomina o desejo de mudança frente ao problema identificado.
Também pode ser entendido como resultado esperado, definidos a partir dos
problemas identificados no Diagnóstico Local, considerando como prioridades
aquelas situações que levam a maior morbidade e mortalidade na população da
área de responsabilidade.
Atividades: requer a definição das atividades mínimas a serem executadas

para alcançar os resultados definidos: consultas médicas, de enfermagem ou
odontológicas, grupos educativos, ações coletivas, vacinação, exames labora-
toriais, visitas domiciliares e outros procedimentos. Devem ser baseadas em
parâmetros para realização dessas atividades (freqüência, duração, número de
participantes, seqüência com relação a outras atividades e variáveis necessá-
rias para a realização).
Profissional responsável: definição das responsabilidades dos componentes

das equipes na realização dessas atividades, possibilitando a organização do
serviço da UBS.
Público-alvo: deve-se extrair do diagnóstico local (cadastro e perfil epidemio-

lógico) as informações referentes à população-alvo a ser beneficiada com as
ações de saúde. Essa população deve ser identificada e quantificada por ciclo
de vida, condição ou patologia e estratificação por grau de risco.
Meta e prazo: as metas se referem à população que se quer beneficiar com as

ações de saúde, tem como base os parâmetros estabelecidos (ver perfil epi-
demiológico e/ou linhas-guia) dentro de um prazo determinado. Normalmente,
o prazo para cumprimento da meta é anual, mas poderá ser estabelecido um
período diferente se for necessário. A meta é sempre numérica e pode ser pro-
gressiva até a cobertura total da população. Considerar a capacidade instalada
existente na UBS e confrontar a demanda existente (população alvo estimada)
com a atendida (população-alvo atendida).

o PaSSo a PaSSo da conStrução:
1º passo: refere-se à identificação dos problemas. Tendo como base as infor-
mações obtidas no diagnóstico situacional, a equipe deve listar os problemas
apresentados.
2º passo: destina-se à seleção e priorização dos problemas em função do grau

de importância e urgência e da capacidade de enfrentamento pelos atores lo-
cais, elegendo três a cinco problemas a serem enfrentados. Deve ser conside-
rado o grau de importância dos problemas para os diferentes atores, a urgência
em serem selecionados e a capacidade de enfrentamento, mediante atuação
dos atores e recursos disponíveis. É importante salientar que o ato de priorizar
não significa deixar de atuar nas demais áreas, e sim que nesse determinado
momento, estaremos dando maior importância às ações e atividades que fo-
ram priorizadas.
(-) não é importante

1 – GRAU DE IMPORTâNCIA: (+) é importante
(++) muito importante
(-) não é urgente
2 – GRAU DE URGÊNCIA: (+) é urgente
(++) muito urgente
3 – CAPACIDADE DE ENFRENTAMENTO PELOS ATORES LOCAIS:
(-) incapazes de enfrentar
3.1 Recursos Humanos (+) capazes de enfrentar
(++) muito capazes de enfrentar
(-) não disponíveis e impossíveis
mediante custo ou complexidade
3.2 Recursos Materiais (+) disponíveis ou possíveis de serem
disponibilizadas
(++) sempre disponíveis (de uso
comum e freqüente)

(-) impossíveis para o momento
(+) possíveis, mas de difícil realização
3.2 Parcerias
(++) possíveis de serem realizadas a
curto prazo ou já existente
4 – Soma (deve-se somar os +).
PLANILHA DE PRIORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS
Grau de Grau de Recursos Recursos

Problema Parcerias Soma
importância urgência humanos materiais
Após o preenchimento da planilha acima, listam-se os problemas, de acordo

com a ordem de prioridades.
1°
2°
3°
4°
5°
Exemplo de preenchimento:

Grau de Grau de Recursos Recursos
Problema Parcerias Soma
importância urgência humanos materiais
HAS ++ + + + ++ 7
Alcoolismo + + + + ++ 6
Desnutrição
_ _ + + + 3
infantil
Drogas + + + _ + 4
A prioridade, segundo o exemplo acima, segue a seguinte ordem:
1° HAS
2° Alcoolismo
3° Drogas
4° Desnutrição infantil
3° passo: é dedicado à explicitação dos problemas, identificando suas cau-

sas e conseqüências, sob a lógica do Conceito de Campo da Saúde, ou seja,
considerando os diversos fatores que interferem no processo de adoecimento:
biológico, meio ambiente, organização dos serviços, estilo de vida. Possibilita
também identificar quais causas são passíveis de serem enfrentadas.
liSta daS PrinciPaiS cauSaS E conSEqüênciaS:
Problema:
Causas Consequências

liSta daS cauSaS a SErEm EnFrEntadaS PrioritariamEntE
Retirar da lista de causas anterior aquelas em que serão possíveis de se propor

soluções. As perguntas são:
Essa causa é possível de ser transformada ou eliminada com os recursos

que dispomos?
Essa causa é de competência de intervenção somente do setor saúde?
Essa causa, se eliminada ou transformada, gerará um bom impacto sobre

o problema?
Listagem das causas a serem enfrentadas

Problema:
1°
2°
3°
4°
5°
4º passo: serão formulados os objetivos ou resultados que se espera alcançar

dentro de um determinado prazo. Para ser formulado, prevê a identificação de
qual faixa etária deverá ser trabalhada (ver planilha do perfil demográfico presen-
te no capítulo 1), além de ser fundamental considerar os parâmetros existentes
para cada área (reportar-se à planilha do perfil epidemiológico presente no capítu-
lo 1 deste documento, às linhas-guia estaduais das diversas áreas técnicas e/ou
ainda, a documentos nacionais e internacionais de acordo com a necessidade).
Exemplo:
Seguindo o exemplo anterior, a partir do problema identificado como prioritário,
a HAS. Buscou-se um indicador que permitisse medir a capacidade de resolu-
ção da equipe.

Problema: alto índice de internação hospitalar por AVC na população de 30 a
59 anos.
PlanIlHa de deFInIção de obJeTIvoS

OBJETIVOS/
PRINCIPAIS
RESULTADOS META PRAZO
CAUSAS
ESPERADOS
A falta de
Reduzir a taxa de
estratégia para o Acompanhar
internação por
acompanhamento 100% dos 1 ano
AVC na população
sistemático dos hipertensos
de 30 a 59 anos
hipertensos
5° passo: baseando-se nas causas identificadas no 3º passo, elabora-se a Pla-

nilha de Planejamento de Atividades para o controle dos problemas prioritários
no território, contendo área técnica, problema, objetivos ou resultados, ativida-
des, recursos necessários, população-alvo, profissionais responsáveis, metas e
prazos, parcerias quando necessárias. Como o exemplo a seguir:

PLANILHA DE PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES
ÁREA: HAS
Problema: alto índice de internação hospitalar por AVC na população de 30 a 59

anos.
OBJETIVOS/
POPULAÇÃO META E
RESULTADOS ATIVIDADE RECURSOS RESPONSÁVEL PARCERIAS
-ALVO PRAZO
ESPERADOS
Reduzir a taxa Atualizar o n° de hi- Ficha A, ACS Acompanhar Professor
de internação cadastro pertensos transporte 100% dos de Educa-
Enfermeira e
por AVC na de todos os cadastrados para o ACS; hipertensos ção Física
ACS
população de hipertensos; no território cadastrados e inserção
Panfletos,
30 a 59 anos Enfermeira em um ano de outros
Realizar cam- cartazes,
profissionais
panhas de equipamento
presentes no
busca ativa para aferir a
município.
em todo o pressão;
território;
Espaço para
Realizar reuniões
atividades de grupo,
educativas, lanche.
incluindo
ações como
caminhadas.
6º passo: contempla a elaboração da Planilha de Programação Local, inclui o

tempo necessário por profissional para o desempenho das atividades.
Tem como objetivos:
Permitir a análise do atendimento com relação ao tempo reservado para

a atenção programada, para a atenção à demanda espontânea e para as
atividades de educação permanente e administrativas.
Definir a padronização das atividades, ou seja, sua duração e, consequente-

mente, o número de atendimentos por hora, por categoria profissional, que
corresponderá ao atendimento da Saúde Bucal, à consulta médica, à consulta
de enfermagem, ao atendimento técnico de enfermagem e à visita domiciliar.

A padronização das atividades é uma discussão que envolve
necessariamente a participação do gestor e das coordenações
municipais (Saúde Bucal, APS/PSF, coordenador de UBS...).
Permite, ainda, o acompanhamento das atividades previstas.
Estabelecer a carga horária diária do profissional, a partir da qual a planilha

calculará a capacidade potencial de atendimento por dia, semana, mês e
ano.
Fazer a análise final do atendimento, comparando o tempo dedicado à aten-

ção programada, ao atendimento da demanda espontânea, à educação
permanente e às atividades administrativas.
É importante destacar que, ao programar as atividades, deve-se pensar em

todo elenco descrito abaixo, para não cair no equívoco de concentrar-se somen-
te nas ações curativas:
Atendimento clínico do médico, enfermeiro, cirurgião dentista;
Atividades educativas: reuniões de grupos, campanhas educativas, caminha-

das, palestras, dentre outras (inserindo todos os integrantes da equipe);
Procedimentos técnicos de enfermagem;
Visita domiciliar (inserindo todos os integrantes da equipe);
Educação permanente, todas as ações voltadas para melhoria da qualifica-

ção profissional: capacitações, seminários, estudos de caso, dentre outros
(inserindo todos os integrantes da equipe);
Reuniões: administrativa, de planejamento e avaliação (inserindo todos os

integrantes da equipe);
Ações de vigilância: investigação de óbitos, notificação e identificação de

agravos, dentre outras (inserindo todos os integrantes da equipe).

Algumas considerações fundamentais para efetuar os cálculos:
1. O cumprimento das 40 horas semanais preconizadas para a atuação na Es-
tratégia Saúde da Família, para todos os profissionais.
2. A padronização do tempo dispensado para cada atividade.
3. A ciência e participação do gestor municipal.
4. A construção da planilha de forma conjunta, inserindo a participação de

todos os componentes da equipe de Saúde da Família, da coordenação mu-
nicipal de Saúde Bucal e Saúde da Família e a coordenação da UBS.
5. A inserção de outras categorias profissionais dependerá da disponibilidade

dos mesmos para atuação na Estratégia Saúde da Família.
6. A base de cálculo utiliza como padrão oito horas diárias de trabalho multiplicada
por 365 dias, totalizando 2.920 horas anuais. Descontando período de férias e
feriados oficiais, esse valor cai para 1.760 horas/ano. Desse total, 50%, ou seja,
880 horas, no mínimo, devem ser disponibilizadas para demanda programada.
Como parâmetro de equilíbrio para a agenda dos profissionais, deve-se garantir

que 50 a 60% do tempo seja dedicado à atenção programada e 40 a 50% ao
atendimento da demanda espontânea, à educação permanente e às atividades
administrativas. Se necessário, discutir e estabelecer as prioridades e rever as
metas progressivas definidas na programação das atividades em cada ciclo de
vida. Segue exemplo de preenchimento da Planilha de Programação:

TEMPO DO PROFISSIONAL / ANO
PROBLEMA ATIVIDADES AUX. RECURSOS
MéD ENF ACS CD ACD THD
ENF.
Criação e manuten-
cartazes,
ção de grupos de
24 72 24 72 72 24 0 folderes,
apoio aos portado-
camisas
res de hipertensão
Horas prof./ano 608 636 752 696 668 752 880
Crédito de horas 584 564 728 624 596 728 880
Alta
prevalência Realização de, no
de mínimo, 200 consul- Receituário,
hipertensão tas mensais, para
100 100 0 0 0 0 0 tensiômetro,
arterial na avaliação e acompa-
população nhamento da popu- balança
na faixa lação hipertensa
etária de
Crédito de horas 484 464 728 624 596 728 880
35-59 anos
Promoção de duas
cartazes,
campanhas anuais
folderes,
para detecção e di- 32 64 32 64 32 32 0
camisas,
vulgação da hiper-
banneres
tensão arterial
Crédito de horas 452 400 696 560 564 696 880
rEFErênciaS
Tempo para preparo e realização de uma campanha pelo(s) coordenador(es)

= 32 horas.
Tempo para realização de uma campanha pela equipe = 16 horas.
Tempo médio para realização de consultas = 1/2 hora.
Tempo para realização de duas consultas médicas = 120 horas ([ 0,5 hora X
2 consultas X 10 pacientes] X 12 meses).
Tempo para realização de uma consulta pela equipe = 60 horas ([ 0,5 hora
X 1 consulta X 10 pacientes] X 12 meses).

Tempo para preparo e realização de um grupo de apoio mensal pelo coor-
denador = 72 horas ({[2 horas X 1 grupo] + 6 horas} X 12 meses).
Tempo para realização de um grupo de apoio mensal pela equipe = 24 ho-

ras ([2 horas X 1 grupo] X 12 meses).
A planilha seguinte propõe um consolidado dessas ações por categoria profis-

sional e atividade.

PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL - consolidado
TéC.
ATIvIDADES MéDICO ENFERM. CD THD ACD ACS
ENF.
Atendimento clínico
Atividade educativa
Visita domiciliar
Educação
permanente
Reuniões
Ações de vigilância
Total de horas diárias
Total de horas
semanais
Total de horas
mensais
Total de horas anuais
10º passo abrange a avaliação das intervenções realizadas sobre os problemas
priorizados. É importante avaliar se os objetivos propostos foram alcançados ou
não, identificar novamente os problemas prioritários e estabelecer quais seriam
as intervenções necessárias, dando movimento ao processo de planejar. En-
tende-se que a avaliação faz parte do planejamento, devendo ser incorporada
de forma contínua na prática de trabalho dos profissionais de saúde. A planilha
contempla problemas, indicadores utilizados, diagnóstico situacional, objetivos
e metas preconizadas, alcançadas e não-alcançadas.
PLANILHA DE AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO EXECUTADA

DIAGNÓSTICO OBJETIVO META
INDICADOR
PROBLEMA SITUACIONAL (onde Não-
UTILIZADO Alcançada
(onde estamos?) vamos?) alcançada
2.4 ABORDAGEM FAMILIAR
É vital compreender o que a doença significa para a família. Sabe-se que ocorre
e é resolvida no contexto da família. Ela pode ajudar a definir o comportamento
de uma doença e muitas vezes influencia a decisão de procurar cuidados mé-
dicos.
As famílias podem influenciar a aceitação do quadro e facilitar o tratamento e os

esforços de reabilitação. Dentro dessa perspectiva, a tendência emergente é o
cuidado da família como sistema, ou seja, a família como unidade do cuidado.
As famílias às vezes se constituem de vários membros, ou em alguns momen-

tos encontram-se esvaziadas. Podem abrigar indivíduos sem consangüinidade,
mas que interagem com o sistema, ora se encontram na mais perfeita harmonia
e, ora se desarmonizam, podendo gerar situações de risco temporário.

Elas não se encontram fechadas, ao contrário, fazem conexões importantes
com a comunidade, os serviços de saúde e toda a rede social de que dispõem
para dar soluções aos seus problemas e demandas. No trabalho com famílias,
as associações entre equipe e famílias definirão as formas de comunicação e a
compreensão dos seus valores e expectativas.
Cabe ao profissional agir com ética e solidariedade e entender seu limite de in-
tervenção, influenciando de forma positiva o movimento familiar para que seja
superado o sofrimento a partir do referencial da própria família e comunidade.
Isso nos remete a um trabalho de tempo indeterminado, dinâmico, de grande
colaboração, cujo objetivo maior é o de potencializar o desenvolvimento fami-
liar, por meio do seu funcionamento e recursos.
O profissional de saúde da família está na posição única de desenvolver uma

relação de longo prazo com as famílias, podendo observar o desenvolvimento
e o funcionamento das famílias durante esse tempo. É recomendado que as
famílias sejam envolvidas (tanto pelo argüir ao paciente sobre ele e sua família,
como convidando-a família a comparecer à clínica para uma entrevista) nas se-
guintes situações:
Gravidez
Problemas com comportamento e educação dos filhos
Uso alto (inapropriado) dos serviços de saúde
Doenças genéticas
Doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes
Doença aguda séria
Pouca aderência ao tratamento médico
Doença terminal
Luto

Doenças psiquiátricas maiores
Conflito familiar ou conjugal
Suspeita de situações de violência com crianças, idosos e portadores de

necessidades especiais
Suspeita de drogadição
Gravidez na adolescência
2.4.1 inStrumEntoS dE aBordagEm Familiar SiStêmica
Num passo seguinte, é necessário explorar a situação em que se desenvolveu

o processo de adoecer, para, a partir do contexto de vida do paciente e de sua
família, planejar ações que visem a sua recuperação e a prevenção de novas en-
fermidades geradas do mesmo modo. Nessa fase, a utilização das ferramentas
de trabalho, como Genograma e Ciclo de Vida, serão importantes para sistema-
tizar a abordagem e proporcionar chaves para o processo de compreensão das
relações interpessoais (WAGNER et al.,, 1997).
GENOGRAMA: é um instrumento que permite graficamente descrever a fa-

mília, seu padrão de adoecer e se relacionar. Seu uso facilita a demonstração,
tanto para a equipe de saúde como para a própria família, dos padrões de re-
petição e dos riscos de adoecer mais prevalentes no grupamento em estudo. É
utilizado na avaliação de riscos à saúde: história de morte súbita, Infarto Agudo
do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC), doenças crônico dege-
nerativas e violência intrafamiliar.
Esse instrumento é útil para ser usado como fator educativo, permitindo ao pa-
ciente e a sua família ter a noção das repetições dos processos que vem ocor-
rendo e em como esses vem se repetindo, facilitando o “insight” necessário
para acompanhar a proposta terapêutica a ser desenvolvida.
As áreas a serem questionadas na obtenção de um genograma abrangem:

Todas as doenças importantes ou causas de morte: para identificar os padrões
familiares entre gerações (abortos, anomalias côngenitas, doenças genéticas).
Dados do estilo de vida: medicamentos, drogadição, alcoolismo, tabagismo,

atividades de cuidado com a saúde (controle de peso, atividade física, etc.).
Dados sócio-culturais e econômicos: dados étnicos e culturais, social e econô-

mico de cada núcleo familiar, credo religioso, trabalho, etc.
Relações interpessoais: conflitos, quem se relaciona com quem, saídas espe-

ciais (sexo, dinheiro, religião), freqüência e modos de comunicação.
Para desenhar um genograma, são usados símbolos, abaixo: datas de nascimento

ou idade, eventos importantes, patologias e as iniciais dos pacientes:
CICLO DE vIDA: as pessoas, assim como as famílias têm os seus ciclos, in-
fluenciando-as no viver do seu dia a dia. Compreender esses ciclos e como eles
influenciam o processo saúde-doença permite a equipe de saúde uma melhor
previsão de quando e como as doenças podem ocorrer (MELLO, 2005).
Assim, o ciclo de vida das famílias é um instrumento de percepção das fases

de transição. Com ele se pode antever momentos onde a saúde se fragiliza e
identificar situações que chegam sem ser muito claras, permitindo antecipar as
tarefas necessárias para a família em função da situação vivida.
Cada fase que a família vive tem tarefas específicas que, se cumpridas, permi-
tem o seguimento normal da vida das famílias; porém, quando essas não são
efetuadas, podem surgir disfunções no relacionamento, aumentando a possibi-
lidade do surgimento das doenças. A equipe de saúde que percebe o momento
em que uma nova fase na vida das famílias se aproxima, ou que percebe alguma
dificuldade no cumprimento das tarefas, está na posição de auxiliar a família,
fazendo a prevenção do surgimento de patologias.
Podemos citar como exemplo de um ciclo de vida importante para as famílias

a chegada de um filho. A inclusão de um novo membro implica alterações de
papéis, rediscussão das tarefas e discussão sobre o processo de educação a
ser utilizado. A relação conjugal sofre um enorme desafio e há a possibilidade
de conflitos e doenças, resultante do estresse de cuidar de um novo membro.
A equipe de saúde pode antecipar esse estresse, discutindo valores, auxiliando
no amadurecimento da relação e da preparação do casal para a chegada do
novo membro da família. Ainda pode auxiliar os novos pais a perceberem a
pressão e interferência da família ampliada, e em como isso interfere na relação
do casal.
O próximo quadro descreve oito estágios no ciclo de vida da família. Cada um é

caracterizado por (a) tarefas específicas de desenvolvimento, e (b) crises asso-
ciadas previsíveis com a execução (ou não) das tarefas do estágio.
QUADRO- CICLO DE VIDA DA FAMÍLIA
Estágio Tarefas a serem cumpridas
Estabelecer a independência pessoal.
1. Sair de casa
Iniciar a separação emocional de seus pais.
2. Compromisso Estabelecer relação íntima um com o outro.
com o seu parceiro Maior desenvolvimento da separação emocional com
(esposo, esposa) seus pais.
Dividir os vários papéis do casal de modo equilibrado.
3. Aprender a viver
junto Estabelecer uma nova relação mais independente com
a família e os amigos.
4. Chegando o Abrir a família para a inclusão de um novo membro.
primeiro filho Dividir o papel dos pais.
Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir
que o(s) adolescente(s) se mova(m) para dentro e para
5. Vivendo com um fora do sistema da família.
adolescente
Rever o foco no meio de vida marital e da carreira
profissional.
Aceitando a multiplicidade de saídas e entradas na
6. A saída dos família.
filhos: o ninho vazio
Ajuste ao fim do papel de pais.
Ajuste ao fim do salário regular.
7. Aposentadoria Desenvolvimento de novas relações com filhos, netos e
com o cônjuge.
Lidando com a perda de habilidade e maior
dependência dos outros.
8. Velhice
Lidando com a perda de amigo, familiares e
eventualmente do cônjuge.
O estudo do ciclo de vida das famílias serve para identificar uma situação em
que o paciente se apresenta com quadros mal definidos e iniciais – e qual fator
de mudança que está precipitando o surgimento da doença. Trabalhando dessa
maneira, torna mais fácil atender o paciente por inteiro, auxiliando-o em vários
aspectos de sua vida.
O Ciclo de Vida das Famílias também representa o princípio da longitudinalida-
de dentro da atenção primária à saúde. Tem como foco o acompanhamento de
mudanças individuais e a detecção de necessidades que surgem ao longo da
vida e provém de uma relação estabelecida entre usuário e serviço ao longo do
tempo. Pode-se dizer que longitudinalidade é uma relação pessoal de longa
duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saúde
(STARFIELD, 2004).
BENEFÍCIOS DA LONGITUDINALIDADE:
Vários estudos destacados por Starfield (2004), mostram que a longitudina-

lidade está associada a maior satisfação das pessoas, pois o conhecimento
acumulado ao longo do tempo envolve não somente informações sobre
a condição de saúde, mas, sobretudo, suas relações familiares e rede de
apoio.
Ainda de acordo com Starfield (2004), os demais benefícios incluem “menor

utilização dos serviços, melhor atenção preventiva, atenção mais oportuna e
adequada, manifesteção de doenças preveníveis, melhor reconhecimento
dos problemas dos pacientes, melhor reconhecimento dos problemas das
pessoas, menos hospitalizações e custo total mais baixo.”
É comum haver uma confusão sobre os conceitos entre continuidade e longitu-

dinalidade. Essa refere-se à relação entre pessoas e serviços de saúde ao longo
do tempo. O termo PESSOA, diferencia-se de paciente pela necessidade dos
serviços de saúde responsabilizarem-se por todos, incluindo doentes e sadios.
VISITA DOMICILIAR: é uma atividade de campo realizada no meio familiar em

que se insere o indivíduo focal do atendimento. É também uma prática profis-
sional investigativa ou de atendimento, realizada por um ou mais profissionais,
junto ao indivíduo em seu próprio meio social ou familiar (AMARO; 2000).
A ética e o respeito são princípios e condições fundamentais à realização da

visita domiciliar. O fato de ser realizada no ambiente domiciliar já clama por uma

série de atenções e considerações éticas, relativas ao direito, à privacidade e ao
sigilo profissional.
Em se tratando de uma visita domiciliar, a relação estabelecida entre quem

visita e quem é visitado tem significativa importância. Ambos são sujeitos do-
tados de razão, emoção e subjetividades em interação constante. A empatia, o
respeito mútuo, a horizontalidade e a atitude de não-julgamento são condutores
indispensáveis.
Na Estratégia Saúde da Família, essa é uma prática comumente utilizada pelos

profissionais, constando oficialmente como parte das atribuições. Proporcio-
na uma aproximação maior com a realidade das famílias acompanhadas. Bem
utilizada tem tudo para ser uma importante ferramenta na consolidação da mu-
dança de modelo assistencial. É utilizada desde a primeira etapa de sua implan-
tação com a realização do cadastro familiar por parte do ACS.
é importante saber:
Quem visitar: o ideal seria realizar as visitas domiciliares a todos os moradores da
área, no entanto, é preciso priorizar aqueles que demandam atenção, em virtude de
uma questão social ou patológica. O ACS é um importante ator nessa dinâmica.
Por que: a realização de uma visita deve ser planejada previamente, com vistas
a atender um objetivo. Assim, a participação do profissional deve ser orientada
por uma idéia preliminar de forma a proporcionar melhor aproximação com a re-
alidade do que se quer observar ou atender. No entanto, é preciso estar atento
aos imprevistos que surgem como demanda espontânea.
Quando: evitar horários impróprios, se possível agendar a visita. É importante

registrar na planilha de programação da Unidade e comunicar aos profissionais
da recepção, evitando desconforto frente à população. A adoção de algumas
medidas não garante imprevistos, como a falta de carro ou o fato de a pessoa
ter saído de casa, etc.
Com quem visitar: mais uma vez destaca-se a importância de um planejamento

prévio, envolvendo os membros da equipe num estudo de caso, avaliando qual

a intervenção mais apropriada para a situação e quais os profissionais devem
estar envolvidos. É bom lembrar que todos que atuam na Estratégia Saúde da
Família podem e devem utilizar essa técnica, sendo importante seguir alguns
indicativos até em respeito à família visitada.
É importante que a equipe se reúna para definir qual a melhor forma de opera-
cionalizar essa técnica, decidindo de forma conjunta os itens acima abordados
e tendo claro que essa técnica se diferencia da consulta domiciliar, cujo ob-
jetivo é realizar atendimento clínico a determinado indivíduo que não pode se
deslocar até a Unidade Básica.
Para finalizar este tópico é importante citar o Prontuário da Família enquanto

ferramenta essencial ao profissional de saúde, não só para os que atuam na
Estratégia Saúde da Família. Ele está inserido na proposta de organização da
Atenção Primária e qualificação das ações pertinentes.
Além de se constituir em instrumento para os profissionais de saúde, possibilita

oferecer a gestores, formuladores de políticas e pesquisadores da área dados
mais confiáveis e uniformes sobre a prática realizada nas unidades de saúde.
Ao usuário, ofertar uma atenção continuada dos seus problemas com uma vi-
são ampla da pessoa, identificando as condições e situações do seu entorno
que o levam ao adoecimento e o que representa o adoecer para o mesmo.
2.5 COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO
A coordenação da atenção diz respeito aos serviços prestados pelos diferentes

profissionais que atuam na atenção primária à saúde e no acompanhamento e
desenvolvimento quantitativo e qualitativo de suas ações.
A coordenação é medida pela continuidade da atenção garantida pela perma-

nência dos profissionais no acompanhamento ou pelo estabelecimento de um
canal de comunicação que transmita as informações necessárias para a seqü-
ência do tratamento entre os profissionais e serviços, através do registro no

prontuário e da organização do fluxo de referência e contra-referência (STAR-
FIELD, 2004).
O desempenho da coordenação é o processo de reconhecimento do problema

ou das informações a respeito da atenção dos problemas, permitindo a ação
correta sobre elas. É com base nos registros dessas que se processará a coor-
denação das ações pela equipe visando à elaboração do planejamento local e
ao monitoramento dos resultados alcançados.
Os desafios da coordenação referem-se às atividades desenvolvidas dentro

dos estabelecimentos da Atenção Primária, quando os pacientes são vistos por
vários membros da equipe e as informações são geradas em diversos lugares
e ao acompanhamento da referência e contra-referência com demais serviços
nos outros níveis de atenção.
2.5.1 PaPEl da coordEnação da atEnção Primária à SaúdE
Esse instrumento não tem o intuito de definir no nível local quem deverá ocupar
cargos de coordenação, e sim de contribuir num balizamento de atribuições
por meio da identificação de elenco de atividades que são de competência das
coordenações estadual, regionais, municipais de atenção primária à saúde/es-
tratégia saúde da família, além das competências inerentes ao coordenador da
Unidade Básica de Saúde.
Por entender que a Saúde da Família se constitui na estratégia para reorganização da

Atenção Primária, entendemos, então, que as atividades inerentes à sua implanta-
ção e implementação devem estar contidas nas descrições de competências da Co-
ordenação da Atenção Primária à Saúde nos níveis estadual, regional e municipal.
comPEtE ao coordEnador EStadual da atEnção Primária

à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia
Coordenar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prio-

ridades que estabeleça metas e compromissos das secretarias estaduais

e municipais para qualificação da Atenção Primária, através de articulação
com Cosems;
Formular a política de Atenção Primária, propondo mecanismos de co-finan-

ciamento, educação permanente, monitoramento e avaliação, fomentando
a utilização de instrumentos para a melhoria da qualidade e incentivando a
cultura da auto-avaliação;
Estabelecer no Plano de Saúde estadual metas e prioridades para Atenção

Primária à Saúde, tendo como destaque a implementação da Estratégia
Saúde da Família;
Buscar a inserção da Atenção Primária no planejamento e nas programa-

ções, colaborando com a organização dos sistemas de saúde estadual, re-
gionais e municipais;
Coordenar e/ou participar da elaboração e implantação de protocolos volta-

dos para a Atenção Primária;
Oferecer cooperação técnica aos municípios e regionais;
Promover intercâmbio de experiências entre os municípios;
Acompanhar informações em saúde e indicadores definidos nos diferentes

instrumentos;
Acompanhar os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da

Família submetidos a CIB para aprovação e submeter as irregularidades
constatadas no funcionamento das equipes.
comPEtE ao coordEnador rEgional dE atEnção Primária à

SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia
Acompanhar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prio-

ridades que estabeleça metas e compromissos das secretarias estaduais e
municipais para qualificação da Atenção Primária, no âmbito regional;

Implementar, no nível regional, a política de Atenção Primária, na qual pro-
põe mecanismos de co-financiamento; educação permanente, monitora-
mento e avaliação, fomentando a utilização de instrumentos para a melho-
ria da qualidade e incentivando a cultura da auto-avaliação;

ções, colaborando com a organização dos sistemas de saúde regional e
municipais;
Participar da elaboração e implantação de protocolos voltados para a Aten-

ção Primária;
Oferecer cooperação técnica aos municípios, assessorando-os no proces-

so de implantação e expansão das equipes de Saúde da Família;
Promover intercâmbio de experiências entre os municípios;

instrumentos;
Supervisionar e monitorar a Estratégia Saúde da Família nos municípios;
Analisar e submeter a CIB microrregional para aprovação os projetos de

implantação/expansão da Estratégia Saúde da Família, assim como as irre-
gularidades constatadas no funcionamento das equipes;
Disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que fa-

cilitem os processos de seleção e formação de seus profissionais.

comPEtE ao coordEnador municiPal dE atEnção Primária7
à SaúdE/EStratÉgia SaúdE da FamÍlia
Acompanhar o processo de elaboração/pactuação de uma agenda de prio-

ridades que estabeleça metas e compromissos da Secretaria Municipal de
Saúde;
Contribuir para a Implementação, no nível municipal, da política de Atenção

Primária, na qual propõe mecanismos de co-financiamento; educação per-
manente, monitoramento e avaliação;
Assessorar a Secretaria Municipal de Saúde no estabelecimento de parce-

rias locais para o fortalecimento da Atenção Primária;

ções, colaborando com a organização do sistema municipal de saúde;
Participar da elaboração e/ou implantação de protocolos voltados para a

Atenção Primária;
Participar da elaboração do plano anual de atividades, e incentivar a elabo-

ração dos planos de atividades nas Unidades Básicas de Saúde;
Manter articulação entre setores e áreas técnicas da Secretaria Municipal

de Saúde;
Participar das atividades envolvendo o controle social, e incentivá-las no

âmbito local;
Participar e incentivar a participação de técnicos em eventos de intercâm-

bio de experiências entre os municípios;
Coordenar processos locais de monitoramento e avaliação;
7
Material elaborado com base em registros da então Coordenação Estadual da Estratégia Saúde da
Família e de roteiro cedido pela Secretaria Municipal da Saúde de Viana, acrescido da validação dos coor-
denadores municipais que participaram de oficinas macrorregionais em 2005.

Incentivar a adesão aos instrumentos de melhoria da qualidade, buscando
incutir a cultura de auto-avaliação;

instrumentos;
Analisar e consolidar com as equipes e/ou coordenações de unidades, e

enviar mensalmente à Coordenação Regional de Atenção Primária/Saúde
da Família as informações do Siab remetidas pelas equipes municipais;
Realizar o cruzamento das informações do Siab com demais sistemas da

atenção básica;
Verificar produtividade e cumprimento de carga horária;
Realizar supervisão junto às equipes;
Assessorar as coordenações locais no processo de educação permanente

das equipes de saúde, fomentando a importância das reuniões de equipe
e grupos de estudo;
Elaborar os projetos de implantação/expansão da Estratégia Saúde da Fa-

mília submetidos a CIB microrregional para aprovação, de acordo com fluxo
da Coordenação Regional;
Identificar as fontes de financiamento da Atenção Primária e acompanhar

sua aplicação;
Elaborar e coordenar o processo de seleção de profissionais que irão atuar

na Atenção Primária;
Propiciar condições mínimas de trabalho para as equipes de saúde, en-

quanto estrutura física, materiais permanentes e de consumo, além da qua-
lificação profissional;
Valorizar e incentivar o trabalho multidisciplinar.

COMPETE AO COORDENADOR DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
Ao coordenador cabe, no âmbito do respectivo sistema local, a responsabi-

lidade pela gestão e pelo funcionamento eficientes da unidade de saúde e
pela qualidade dos serviços prestados;
Assegurar retorno à comunidade dos encaminhamentos/soluções dos pro-

blemas, em tempo oportuno, para qualificação dos serviços prestados;
Zelar para que todas as atividades técnicas desenvolvidas pelos profissio-

nais de saúde possam ser executadas de maneira continuada, com segu-
rança (utilização dos EPIs) a qualidade, acolhimento e humanização nas re-
lações com os usuários;
Promover, juntamente com a equipe técnica, a divulgação de informações

e orientações sobre a maneira de evitar o aparecimento de doenças ou
suas seqüelas, através de eventos ou palestra;
Buscar interação da unidade com a população adscrita para todas as ativi-

dades de caráter técnico desenvolvidas pelas equipes de saúde;
Participar das atividades de planejamento do território e elaboração do Pla-

no de Ação Local;
Identificar a necessidade de treinamentos técnicos dos profissionais da

unidade, além de liberá-los para participar das capacitações;
Garantir que todas doenças e agravos de notificação obrigatória sejam rea-

lizadas pelos profissionais da unidade;
Supervisionar a regularidade da jornada de trabalho dos profissionais da

unidade (controle de freqüência);
Manter as informações dos serviços ofertados pela Unidade de Saúde atu-

alizadas e expostas ao público, bem como o horário de atendimentos dos
diversos serviços e dos trabalhadores da unidade;

RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DA APS/PSF8
As atividades deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação per-
manente, através do acompanhamento dos indicadores de saúde de cada área.
Assim, as equipes devem estar preparadas para:
8 Identificar problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais

aquela população está exposta, utilizando-se de metodologias de diagnós-
ticos coletivos;
8 Elaborar plano para enfrentamento dos problemas de saúde aos quais aque-
la população está exposta, executar ações de acordo com a qualificação de
cada profissional;
8 Realizar procedimentos de vigilância à saúde, epidemiológica, sanitária e

ambiental;
8 Entender, prover e orientar sobre biossegurança e uso adequado de equi-

pamentos de proteção individual (EPIs);
8 Buscar entender as pessoas atendidas em seu contexto familiar, comunitá-

rio e ambiente de trabalho;
8 Valorizar vínculos e respeitar os direitos de todos;
8 Garantir acesso a serviços externos de maior complexidade quando neces-

sário;
8 Executar ações de assistência integral a toda a população adscrita no pro-

grama, de forma racionalizada e continuada;
8 Enfatizar a necessidade de educação em saúde, coordenando, participan-

do, organizando ações para esse fim;
8
As atribuições dos profissionais que compõe a equipe mínima da Estratégia Saúde da Família estão na
Portaria GM n°648/2006. Vale ressaltar que as linhas-guia das áreas estratégicas trazem ações específicas
por categoria profissional, servindo de orientação de prática.

8 Propor a formação de ações permanentes para as equipes de profissionais
de saúde;
8 Promover ações de intersetorialidade com organizações formais e infor-

mais para enfrentamento conjunto dos problemas identificados;
8 Incentivar a formação dos conselhos locais e participar dos conselhos mu-

nicipais de saúde;
8 Olhar voltado para o atendimento humanizado;
8 Direcionar ações de promoção à saúde do trabalhador;
8 Instituir conceitos de preservação do meio ambiente.
Embora o Ministério da Saúde tenha estipulado uma equipe mínima (médico,

enfermeiro, cirurgião dentista, agentes comunitários de saúde, técnicos e au-
xiliares de enfermagem, técnico de higiene dentária e auxiliar de consultório
dentário) como requisito para obtenção dos incentivos financeiros, deve-se ter
clareza da importância do trabalho multidisciplinar com a inserção de outras
categorias profissionais.
Para mudar de fato o modelo assistencial vigente, médico-centrado, é preci-

so compreender que o campo da Saúde por si já se faz multidisciplinar pela
complexidade apresentada no processo saúde/doença, sendo vários os deter-
minantes que influenciam nesse processo. Determinantes que trazem para o
campo da saúde categorias profissionais das diversas áreas de conhecimento,
ampliando o saber e o fazer saúde.
Atualmente são 14 as categorias consideradas profissionais da saúde, englo-

bando assistentes sociais, farmacêuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricio-
nistas, entre outros. Lembrando, ainda, o importante papel dos demais pro-
fissionais que atuam na chamada área meio como o pessoal administrativo,
recepção, serviços gerais, cozinha e transporte. A valorização desses profissio-
nais como parte integrante da equipe e não como “apoio” é fundamental para a
consolidação da Estratégia Saúde da Família como proposta capaz de alcançar
princípios como integralidade.

Sendo assim, os princípios da Estratégia Saúde da Família (território, humaniza-
ção, cuidado, integralidade de atenção à família e à comunidade, planejamento
participativo, entre outros) devem fazer parte da prática de todos os profissio-
nais que atuam no campo da saúde, independente do local, setor, serviço ou
nível de atenção em que essa se desenvolve.
2.5.2 comPEtência da unidadE BáSica dE SaúdE
A Unidade Básica de Saúde (UBS) deve ser concebida dentro da lógica com
maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da popula-
ção de sua área de abrangência. A UBS não pode ser pensada apenas como
lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade.
Para tanto, deve ser estruturada de maneira que atenda, de forma eficiente, efi-
caz e efetiva, às necessidades de saúde da população adscrita. Essa estrutura
deve ser sempre planejada com objetivo de facilitar o atendimento da popula-
ção (fluxo dentro da UBS), evitar a disseminação de infecções e ser confortável
o suficiente para a espera e durante o atendimento. É importante que a con-
cepção arquitetônica das UBS se integre ao entorno, de acordo com os valores
da comunidade local; que o acesso seja facilitado e que a identificação das
unidades seja clara. Ao proporem-se projetos arquitetônicos próprios e diferen-
ciados para as UBS exige-se um olhar sobre as peculiaridades dos serviços de
Atenção Primária à Saúde e sua organização.
Não será abordada a formulação de programa padrão de necessidade, uma vez

que haverá variações nos fatores que determinarão as necessidades de cada
região, e o que definirá esses programas será o estudo prévio da característica
da localidade em que será construída a UBS. Ressalta-se o fato de que mesmo
enquadrando-as em um “nome” essas poderão possuir necessidades básicas
diferenciadas e/ou em tipo e/ou em quantidade.

III. MONITORAMENTO
E AVALIAÇÃO
a
necessidade de institucionalização do monitoramento e avaliação na
APS é uma prerrogativa do Sistema Único de Saúde, uma vez que
a avaliação constitui-se num recurso importante para determinar se
uma intervenção deve ter continuidade, se está sendo efetiva ou ainda se ne-
cessita de financiamento adicional. A avaliação permite, portanto, a mudança
de atitudes e práticas em busca de resultados positivos para o desempenho
dos serviços de saúde. Ainda, a avaliação acontece paralelamente ao processo
de planejamento e implantação de um programa, constituindo-se num proces-
so contínuo de fornecimento de feed back sobre o desenvolvimento, subsi-
diando a reflexão de resultados, possibilitando obter dados para elaboração de
estratégias futuras.
Para entendermos a importância da avaliação na implementação de progra-

mas de saúde é necessário resgatar seu conceito, contextualizando-o de acor-
do com os momentos históricos. Assim, a avaliação de programas públicos,
incluindo a área da saúde, surge no cenário mundial após a Segunda Guerra
Mundial, com o propósito de acompanhar a aplicabilidade de recursos do Esta-

do e de agências internacionais no financiamento dos serviços. No Brasil, esse
movimento se faz mais presente após a década de 70 (CONTRANDRIOPOULOS
et al., 1997).
Contrandriopoulos et al. (1997), citando Cuba e Lincoln (1990), aponta quatro

estágios na história da avaliação, sendo sua passagem definida pelo desenvol-
vimento dos conceitos e acumulação dos conhecimentos. O primeiro baseia-se
na medida de resultados escolares, inteligência e produtividade dos trabalhado-
res. O segundo estágio se fortalece nas décadas de 20 e 30, concentrando-se
em identificar e descrever como os programas irão atingir seus resultados. No
terceiro, a avaliação deve permitir o julgamento de uma intervenção; e no quar-
to, a avaliação é feita como um processo de negociação entre atores envolvidos
na intervenção a ser avaliada, traduzindo o momento atual.
Por conseguinte, avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento

de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus compo-
nentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Esse julgamento pode
ser resultado da aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou ser
elaborado a partir de um procedimento científico pesquisa avaliativa (CONTAN-
DRIOPOULUS et al., 1997; p.31).
Uma intervenção pode sofrer os dois tipos de avaliação. Na avaliação normativa

prioriza-se o estudo de normas e critérios, comparando os recursos empre-
gados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (pro-
cesso), e os resultados obtidos. Na pesquisa avaliativa são utilizados métodos
científicos. A análise considera os fundamentos teóricos, a produtividade, os
efeitos e o rendimento, assim como as relações existentes entre os diferentes
componentes de uma intervenção e o contexto no qual ela se situa.
A aplicação do termo avaliação no campo da saúde assumiu variados desenhos

na tentativa de adequar o escopo da intervenção às diversas realidades em que
os serviços são desenvolvidos, proporcionando o surgimento de uma tendência
que considera as especificidades de cada contexto, incluindo as relações que
se processam e produzem reflexos diretos na operacionalização de práticas

de saúde, sugerindo uma superação ao positivismo que marcou sua história,
com a introdução de aspectos subjetivos, inerentes à produção do trabalho no
campo da saúde (BOSI; UCHIMURA, 2007). Com isso, são inseridos aspectos
avaliativos que extrapolam as respostas “sim” ou “não” aos critérios pré-esta-
belecidos de atendimento às normas de implantação, mas que proporcionem
aos atores envolvidos uma reflexão sobre sua prática de trabalho, seu papel
nesse processo e como as ações desenvolvidas por eles podem interferir na
qualidade de vida das pessoas atendidas pelos serviços.
Assim, a avaliação em serviços de saúde deixa de ser considerado um proce-

dimento exclusivamente técnico com a utilização de indicadores pré-definidos
para medir a efetividade de determinado programa, passando a ser habitual
e cotidiano na gestão, cujos elementos devem ser articulados com as ações
técnicas e administrativas. Portanto, “a avaliação é parte integrante e neces-
sária do planejamento e indispensável no processo de tomada de decisões”
(TANAKA; MELO, 2004, p. 124).
A avaliação de sistemas de saúde requer a análise de múltiplos atributos e indi-

cadores correlatos com enfoques intensivos, em que alguns aspectos são se-
lecionados para investigação em profundidade (VIEIRA-DA-SILVA, 1999). Como
exemplo, o monitoramento de indicadores de saúde por meio de análise de
séries temporais como: as internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC),
Diabetes Mellitus (DM), Doenças Diarréicas (DD), Infecção Respiratória Aguda
(IRA), etc. Analisar esses indicadores, apesar do significado negativo, propor-
ciona monitorar o efeito e a qualidade dos serviços de saúde, uma vez que
possuem o caráter de evitabilidade, ou seja, podem ser evitados pelo desenvol-
vimento adequado das atividades na APS.
Sobre a finalidade de avaliar as condições de saúde, Starfield (2004) destaca

quatro propósitos: facilitar a prestação de atendimento clínico, documentar as
diferenças entre populações e subpopulações para informar as atividades de
saúde pública e a política de saúde, dispor e administrar recursos de acordo
com a extensão da necessidade e medir o impacto (resultados) de serviços.
A autora acrescenta que a avaliação da situação da população, do trabalho em

saúde e dos resultados das ações decorre em grande parte das atividades de
monitoramento realizadas a partir das informações produzidas no cotidiano da
atenção. Essas, embora sejam insuficientes para apreender todas as mudanças
desejáveis, são essenciais para orientação dos processos de implantação, con-
solidação e reformulação das práticas.
É importante fazer uma diferenciação entre monitoramento e avaliação, tensão

comum no campo conceitual, como também na prática dos serviços. O mo-
nitoramento corresponderia ao acompanhamento sistemático sobre algumas
das características dos serviços, enquanto que a avaliação pontual refere-se ao
julgamento sobre os mesmos em um determinado ponto do tempo. Dessa for-
ma, em algumas circunstâncias, o monitoramento pode produzir informações
para a realização de uma avaliação, mas não corresponder necessariamente a
implementação da mesma (VIEIRA-DA- SILVA; 2005; p.16,17).
Como exemplo, destacamos o processo de pactuação, onde anualmente se

avalia se os municípios, estados e União alcançaram as metas pactuadas,
emitindo, de acordo com os resultados, recomendações cabíveis. O monitora-
mento acontece no cotidiano dos serviços de saúde, onde são desenvolvidas
as ações que irão impactar nos resultados dos indicadores, necessitando de
acompanhamento sistemático. Não basta desenvolver as ações, é preciso criar
mecanismos e ferramentas de acompanhamento, para que, ao longo do perío-
do estipulado, esses indicadores possam ser medidos.
Em síntese, um processo avaliativo deve envolver critérios de estrutura, proces-

so e resultados que permitam ao final realizar um juízo de valor sobre o nível de
qualidade alcançado, identificando quais foram os problemas e falhas, levando
assim à necessidade de buscar estratégias para correção e novos planejamen-
tos. A avaliação da qualidade não deve ser vista como um julgamento a priori,
mas como uma oportunidade de mudança, sendo esse o princípio que norteia
análises do tipo “auto-avaliação” (CAMPOS, 2005).
É preciso destacar a importância de contextualizar os resultados observados,

de forma a propiciar uma análise sobre o papel dos serviços de saúde no con-
junto dos determinantes sociais que podem influenciar no processo de adoe-

cimento num local e população determinada, considerando a possibilidade do
contexto interagir de diferentes modos, interferindo nos resultados esperados,
permitindo estudar os processos relacionados à operacionalização dos progra-
mas, que podem ser tão importantes quanto os resultados (HARTZ,1999,2005;
BODSTEIN,2002; VIEIRA-DA-SILVA, 2005).
Atento à necessidade de reverter o pensar e o fazer a avaliação no país e a sua

incorporação no campo da saúde, o Ministério da Saúde vem incentivando a
cultura da avaliação como prática institucional para profissionais e gestores não
mais como obrigação na prestação de contas a organismos financiadores ou
para medir resultados de programas setoriais, mas como qualificação da APS,
“contribuindo para a estruturação e sistematização dos processos em todos
os níveis da gestão, do cuidado e do impacto sobre o perfil epidemiológico”
(FELISBERTO, 2006, p.557).
As principais estratégias propostas na Política Nacional de Avaliação da Aten-

ção Básica incluem:
implantação do instrumento Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ)

da Estratégia Saúde da Família,
dinamização do Pacto de Indicadores.
Esses são instrumentos adotados pela Coordenação Estadual da APS como

ferramentas para sistematizar a proposta de monitoramento e avaliação no Es-
tado.
3.1 INSTRUMENTOS DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
3.1.1 aValiação Para mElHoria da qualidadE (amq)
A AMQ surge como modelo de avaliação para melhoria da qualidade da Estraté-

gia Saúde da Família com o intuito de promover a cultura da qualidade nos dife-

rentes atores do sistema de saúde, através de instrumentos de auto-avaliação,
sendo sua adesão voluntária por parte do gestor municipal, entendendo que a
Saúde da Família tem como desafio gerar resultados e impactos esperados,
articulando-se a um padrão assistencial desejado. A dimensão da qualidade
deverá permear todos os componentes da Estratégia, garantindo que o seu
desenvolvimento e a sua avaliação considerem as ações, os serviços e seus
resultados para além dos aspectos quantitativos, como conseqüência da articu-
lação de saberes e práticas destinadas a uma atenção integral e equânime das
necessidades de saúde, com resolubilidade. (BRASIL, 2005).
a amq tEm como oBjEtiVo:
Avaliar os níveis de qualidade, os avanços alcançados e impulsionar a me-

lhoria contínua da qualidade da gestão, dos serviços e das práticas de saú-
de no âmbito da Saúde da Família.
Para a construção do instrumento foi utilizado o conceito de qualidade em saú-

de definida como o grau de atendimento às necessidades de saúde de acordo
com os conhecimentos técnicos e científicos atuais, as normas e os protocolos
que organizam as ações e práticas, e os valores culturalmente aceitos. Sendo
consideradas, ainda, o atendimento às necessidades percebidas e às expecta-
tivas dos usuários, suas famílias, bem como a resposta às prioridades definidas
tecnicamente. Entende-se, assim, que a qualidade aplicada à Saúde da Família
deve ser considerada segundo seu contexto (o indivíduo, a família e a comuni-
dade, os profissionais envolvidos, os setores sociais que mobiliza, os interesses
e conflitos atuantes na organização do sistema local de saúde), os seus propó-
sitos e metas de atuação, sempre em sintonia com os princípios do SUS e as
diretrizes da Saúde da Família (BRASIL, 2005).
A AMQ permite a elaboração de um diagnóstico acerca da organização e do

funcionamento dos serviços e suas práticas, possibilitando a identificação dos
estágios de desenvolvimento, dos aspectos críticos e a resolução dos proble-
mas verificados, segundo modelo proposto para esse nível de atenção (BRA-
SIL; 2005; p.14).

O instrumento1 foi estruturado conforme a descrição de dimensões que se-
guem as bases de organização da Estratégia, buscando ordenar ações, servi-
ços e práticas das equipes. Para cada dimensão segue uma lista de padrões
que, respondidos, proporcionam um diagnóstico situacional das condições de
trabalho da equipe e como essa se situa perante o padrão desejado.
3.1.2 Pacto PEla SaúdE E oS indicadorES da atEnção

BáSica.
O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica constitui-se num instrumento jurí-

dico normativo de acompanhamento das responsabilidades mínimas atribuídas
aos municípios e Estado, definido e regulamentado por Portaria Ministerial2,
que determina o cumprimento de metas acordadas entre os três níveis de ges-
tão, em relação a um elenco de indicadores adotados para avaliação da atenção
básica em saúde.
O processo de pactuação tem sido implementado de forma bastante diversa

em âmbito nacional, com formas diferenciadas de condução e características
de dois pólos, os quais podem ser denominados de burocrático e dinamizador
(MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000). No entanto, o grande desafio tem sido
fazer a transição do pólo burocrático para o dinamizador (MEDINA, 2002).
1 Os cadernos que compõem o instrumento podem ser acionados no site www.saude.gov.br/amq.
2 A primeira Portaria Ministerial que definiu os indicadores foi a GM/MS nº 3925 de 13/11/1998, apro-
vando o Manual para a Organização da Atenção Básica. Desde então, vêm sendo anualmente publicadas
Portarias Ministeriais, culminando na de nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela
Saúde 2006, Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto e, por último, a
nº 91/GM de 10 de janeiro de 2007.

Pacto burocrático Pacto dinamizador
Processo aglutinador de experiências
e práticas que fortalecem a
Normativo
implementação do processo de
municipalização do SUS
Entendido como um instrumento
Entendido como uma demanda do
qualificador do processo de gestão
MS para os Estados e municípios
do SUS
Usado cotidianamente para monitorar
Pontual
e avaliar as ações de saúde
Construído de forma articulada pelas
Fragmentado
três instâncias de governo
Sem uma efetiva articulação entre os Integrado ao processo de trabalho
setores estratégicos das secretarias dos setores estratégicos das
instâncias de gestão do SUS
Sem um efetivo monitoramento pelos Instrumento de monitoramento
gestores utilizado pelos gestores
Com visibilidade e credibilidade
Sem visibilidade perante as instâncias
perante as instâncias de deliberação e
de deliberação e pactuação do SUS
pactuação do SUS
Fonte Medina et al. Avaliação da Atenção Básica. Div. Saúde Debate 2000
Um problema para efetivar essa transição aparece nas oficinas de avaliação dos
pactos realizadas pelo MS e pelos estados, onde é visível o pouco envolvimen-
to de atores sociais interessados e responsáveis pela condução dos processos
políticos que se dão no âmbito da saúde (CASER, 2006).
A mudança estrutural proposta pelo Pacto 2006 é que todos os municípios

sejam responsáveis pelo sistema municipal de saúde, sendo necessário para
isso assumir todas as competências para o gerenciamento das ações sob a sua
responsabilidade (CASER, 2006).
A necessidade da institucionalização da avaliação e do monitoramento no se-

tor fica mais evidente, visto o compromisso que os gestores deverão assumir,

ampliando o objeto de avaliação para além dos procedimentos realizados e rea-
firmando compromissos de apresentar resultados sanitários satisfatórios. Esse
processo passa pela instituição de dispositivos de planejamento, programação
e regulação, buscando a efetivação das redes funcionais de atendimento ao
usuário do SUS (CASER, 2006). O que difere, portanto, o Pacto da Atenção Bási-
ca da proposta contida no Pacto pela Saúde 2006 é a nova lógica de pactuação,
agora mais próxima de cada município, de acordo com a realidade local.
3.1.3 outroS inStrumEntoS dE monitoramEnto E aValiação
O monitoramento tem sua raiz na avaliação normativa onde o julgamento é

realizado com base em normas e parâmetros estabelecidos, com o objetivo de
continuamente analisar as intervenções, comparando os recursos emprega-
dos e sua organização (estrutura), os bens ou serviços produzidos (processos)
e os resultados obtidos, e tendo como pré-requisitos um processo consistente
de normalização do trabalho em saúde (linhas-guia/protocolos), o planejamen-
to das intervenções e a estruturação de um sistema de informação gerencial
(SHIMAZAKI, 2006).
Assim, o monitoramento é uma ação gerencial e envolve três momentos: medir,

comparar e emitir juízo de valor. É significativo quando todos os que participam
do processo são capazes de interpretar os resultados. Para tanto, os atributos
para medir (indicador) e comparar (parâmetro) devem ser de fácil entendimento
e apropriação, tanto pelo corpo técnico quanto gerencial (SHIMAZAKI, 2006).
Os indicadores são partes essenciais do monitoramento e é uma variável, uma

característica ou atributo de estrutura, processo ou resultado que é capaz de
sintetizar e/ou representar e/ou dar maior significado ao que se quer monitorar.
Mas, para que se possa comparar e emitir um juízo de valor, é necessária a

adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para que se proceda a
comparação. Os parâmetros devem ser criteriosamente selecionados e, por-
tanto, deve ser sempre um referencial factível, considerar os recursos disponí-
veis e/ou passíveis de serem mobilizados e ser aceito pela equipe de trabalho e

por outros interessados no programa (TANAKA, 2001 apud SHIMAZAKI, 2006).
Deve-se fixar também a periodicidade, definindo a freqüência de medição a
partir da fonte.
Com a apresentação desse texto, buscamos trazer para gestores, profissionais

de saúde e demais atores que compõem o campo da saúde mais do que os con-
ceitos de monitoramento e avaliação, mas a importância de incorporá-los na prá-
tica de trabalho desenvolvido cotidianamente nas Unidades de Saúde e demais
espaços de gestão. Identificamos e apresentamos o Pacto pela Saúde e a AMQ
como instrumentos que devem fazer parte dessa rotina de monitoramento.
Em consonância com o objetivo de dinamizar o processo de pactuação, assim

como fortalecer a AMQ como instrumento de auto-avaliação adotado pelo Es-
tado, a Gerência Estratégica de Regulamentação Assistencial (GERA), por meio
do Núcleo de Normalização juntamente com a Gerência Estratégica de Vigilân-
cia em Saúde (GEVS), estuda um instrumento de monitoramento da capacidade
institucional para atingir as metas do Pacto da Atenção Básica/Sispacto e Pacto
da Vigilância em Saúde/PAP-VS.
A proposta é que seja um instrumento de coleta de dados a ser aplicado à

equipe municipal que detenha conhecimento acerca da gestão municipal e das
áreas ligadas aos indicadores elencados nos referidos pactos. O questionário
propõe definir estruturas e processos de trabalho previamente identificados
como imprescindíveis e diretamente relacionados a cada um dos indicadores
do Sispacto e da PAP-VS. O instrumento traz, ainda, a elaboração de uma plani-
lha de intervenção que deve ser preenchida tendo como referência os padrões
da AMQ. O instrumento encontra-se em processo de validação.
Outros instrumentos também devem ser utilizados para garantir os processos

de monitoramento e avaliação no setor saúde como: as linhas-guia e protocolos
das áreas técnicas, a planilha de programação, e os sistemas de informação.
Importante ressaltar a necessidade de elaborar estratégias que possam intervir
de fato nos problemas identificados pelos instrumentos de avaliação.
Assim, esse documento encerra-se com uma proposta de matriz de intervenção,

não como uma idéia de fim de processo, mas como recomeço, pois trata-se de

um ciclo que na realidade não tem fim. É preciso sempre rever o diagnóstico
situacional que se apresenta na realidade de cada território, planejar, monitorar,
avaliar e intervir de forma contínua, buscando a melhoria na qualidade de vida
da população como objetivo que se apresenta para a área da saúde.
Ressalta-se que esse conjunto de ferramentas tem a finalidade de instrumenta-

lizar os atores envolvidos no objetivo de “fazer saúde”, lembrando ser essa uma
prática dinâmica, que não se apresenta posta e acabada, assim também como
deve ser visto este documento, como um instrumento elaborado com o intuito
de contribuir com um projeto maior, que é a consolidação do SUS.
MaTrIZ de InTervenção
Área:
RESULTADO POPULAÇÃO-
ATIVIDADE PARâMETRO RESPONSÁVEL META
ENCONTRADO ALVO
Como preencher:
Área: é a condição ou ciclo de vida que de forma prioritária é preciso intervir:
criança ou hipertensão.

Resultado encontrado: sistematizar os resultados encontrados após a avalia-
ção.
Atividade: definir as atividades necessárias para intervir no problema.
Parâmetro: basear em parâmetros definidos pelas linhas-guia estaduais ou do-

cumentos de respaldo legal em âmbito nacional e internacional, que contribu-
am na definição da freqüência, duração, número de participantes das atividades
propostas.
Responsável: definir qual o profissional ou profissionais serão responsáveis

pela implementação das atividades.
População-alvo: qual a população que será atendida pela atividade proposta,

de acordo com o perfil demográfico que se apresenta no território.
Meta: se refere à população que se quer beneficiar com as ações propostas

dentro de um prazo estabelecido.

LISTA DE SIGLAS E
ABREVIATURAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Esta-

AMQ – Avaliação para Melhoria da Qualidade tística
APS – Atenção Primária à Saúde IPEA – Instituto de Pesquisa Econômicas Apli-
cativas
AVD – Acidente Vascular Cerebral
INCA – Instituto Nacional do Câncer
CBSF – Curso Básico Saúde da Família
IRA – Infecção Respiratória Aguda
CIB – Comissão Intergestora Bipartite
MER – Metodologia de Estimativa Rápida
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde MS – Ministério da Saúde
CONASS –Conselho Nacional de Secretários de PAP – Programação das Ações Prioritárias
Saúde PACS – Programa de Agentes Comunitários de
COSEMS - Conselho de Secretários Municipais Saúde
de Saúde PDR – Plano Diretor de Regionalização
ESF – Equipe de Saúde da Família PNH – Política Nacional de Humanização
FCES – Ficha Cadastral de Estabelecimentos de PSF – Programa Saúde da Família
Saúde SIA – Sistema de Informação Ambulatorial
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz SIAB – Sistema de Informação de Atenção Bá-
FUNASA _ Fundação nacional de Saúde sica
GERA – Gerência Estratégica de Regulação As- SIH – Sistema de Informação Hospitalar
sistencial SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
GEVS – Gerência Estratégica de Vigilância em SINAN – Sistema de Informação de Agravos de
Saúde Notificação
GTH – Grupo de Trabalho de Humanização SINASC – Sistema de Informação de Nascidos
HIPERDIA – Cadastramento de Hipertensão e Vivos
Diabetes SIS – Sistema de Informação em Saúde

SISCOLO – Sistema de Informação para controle
do Câncer de Colo
SISPACTO – Sistema de Informação do Pacto
SIS-Prenatal – Sistema de Informação do Pré-
Natal
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
VA – Vigilância Ambiental
VS – Vigilância em Saúde

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saúde. In: HARTZ, Z..M.A.; VIEIRA-DA-SILVA, L.M.(Org.) Avaliação em Saú-
de: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de
saúde. Salvador/Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, p. 15-40, 2005.
VITÓRIA, Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Vitória da Vida – Atenção à

Saúde da Mulher. Vitória, 2003.
.Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de Acolhimento-Avaliação

Inicial nas Unidades de Saúde. Vitória, 2004, 89 p.
.Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Vitória da Vida Atenção à

Saúde da Criança. Vitória, 2004.
WAGNER, H. et al.. Abordagem Familiar Sistêmica. Vitória. 1997. Mimeo.

AGRADECIMENTOS
d
urante todo o período de construção deste instrumento vários atores
foram envolvidos, por adesão ou convite da coordenação. Podemos
citar os profissionais de saúde envolvidos tanto na elaboração do
material como na validação do mesmo, que atuam nas gerências de Vigilância
em Saúde e Regulação Assistencial, no Núcleo de Desenvolvimento de Recur-
sos Humanos e nas Regionais de Saúde da Sesa, além dos técnicos das Se-
cretarias Municipais de Saúde, favorecendo um momento de integração entre
profissionais de diversas áreas técnicas nos diferentes níveis de gestão. Essa
participação foi extremamente enriquecedora e propiciou aprofundar o debate
sobre o papel da APS dentro do sistema de saúde, assim como fortalecer a
visão da Saúde da Família enquanto estratégia de organização da saúde no
nível local.
Agradecimento especial à consultora Maria Emi Shimazaki pela orientação e con-

dução nesse caminhar; e ao Cosems por sempre ter aberto espaço para o de-
bate e favorecido o trabalho em conjunto. A alguns gestores em especial, como
Aracruz e Itaguaçu, por terem sido verdadeiros parceiros nesse processo.

Não poderíamos deixar de registrar o carinho e a atenção de Fernando Vicente
Melo de Souza, proporcionando segurança durante os trajetos.
A todos esses atores, que direta ou indiretamente tornaram possível alcançar o

objetivo de avançarmos na consolidação da APS como eixo norteador do siste-
ma de saúde, o nosso muito obrigado.
Luiz Cláudio Oliveira da Silva

Gerente de Vigilância em Saúde
Anselmo Dantas
Gerente de Regulação Assistencial

EQUIPE RESPONSÁVEL
Joanna D’Arc Victoria Barros De Jaegher coordenação:

Núcleo de Normalização
nÚcleo eSPecIal de norMalIZação
Coordenação Estadual de
Atenção Primária à Saúde
Simone Jogaib Daher

conSulTora:
nÚcleo eSPecIal de ePIdeMIoloGIa Maria Emi Shimazaki
orGanIZadoreS:
Celia Márcia Buchler Célia Márcia Birchler
Glória Maria Souza de Oliveira
coordenação eSTadual da aTenção
Rosane Benevides Calheiros
PrIMárIa À SaÚde
colaboradoreS:
Alda Vieira Lindonésia Maria Dias de Castro
Ana Rita Vieira de Novaes Marcela Vieira Calmon (Linhares)
Andréa Maria Nunes Nobre Marcello Dala Bernardina Dalla
Camila Verane Delboni Márcia élida Furrech
Célia Márcia Birchler Márcia de Oliveira Barcellos
Cláudia Lopes Falqueto (Brejetuba) Márcia Portugal Siqueira
Duse Eleonora Moraes Spelta Maria Cirlene Caser
Equipe da Atenção Básica Semus/PMV Maria de Fátima Bertollo Dettoni
Equipe da Coordenação de Educação em Maria das Graças Serrano
Saúde da Semus/PMV Maria Nazaré de Oliveira Trarbach
Eliane Moreira Costa Marisa Tietz
Eliete T. Melotti da Rocha Rita de Cássia Cunha Rocha
Elizabeth Barcellos Azoury Rosane Benevides Calheiros
Elizio Sequim (Linhares) Rosiane Ramos Catharino
Euli Ruela Bahia Franca Ruskaia Heringer Rosário Poyares
Glória Maria Souza de Oliveira Sebastião Honofre Sobrinho
Hélia Márcia Silvia Mathias Silvana Pirchiner (Linhares)
Ipojucan José Oliveira Dias de Almeida Silvio Machado
Joanna D’Arc Victoria Barros De Jaegher Tânia Mara Ribeiro dos Santos
Karina Pizzol de Oliveira Morandi (São Thadeu Sartório (Linhares)
Gabriel da Palha) Wallace de Medeiros Cazelli
Luciana M. Vilela Mugrábi Wanêssa Lacerda Poton (Vila Velha)
Luciana Andrade Jorge de Oliveira (Linhares)

valIdadoreS caTeGorIa ProFISSIonal
aracruZ
Adevanil Cláudio Félix Júnior Cirurgião Dentista
Adriana dos Santos Chagas Técnico de Enfermagem
Aparecida Cuzzuol Danielli Agente Comunitário de Saúde
Cristiane Fiorotti Moro Barcelos Cirurgiã Dentista
Daniela Okoti M. Mattos Enfermeira
Denizarth Calmon Nascimento Médico
Edna Oliveira de Castro Técnico de Enfermagem
Elaine Cristina Oliveira Jorge da Silva Técnico de Enfermagem
Evaisa Ramos dos Santos Machado Técnico de Enfermagem
Fernanda A. Gavalotti Enfermeira
Giovanni Cordeiro de Souza Médico
Iara Regina Selestino Médica
Ingrid L. Almeida Stelzer Cirurgiã Dentista
Janete A. Peroni Enfermeira
Karina Rocha Alvarenga Cirurgiã Dentista
Karoline da Silva Poltronieri Bianchini Cirurgiã Dentista
Kátia Celene S. Loureiro Agente Comunitário de Saúde
Lariana Rodrigues Chaves Técnico de Enfermagem
Leandro de Souza Aiolf Enfermeiro
Liliane Loureiro Moro Cirurgiã Dentista
Maria Aparecida L. N. Moro Enfermeira
Maria da Penha Lino C. Freitas Agente Comunitário de Saúde
Maria da Penha Mendes Nunes Agente Comunitário de Saúde
Nalva Bernadeth Barros de Amorim Enfermeira
Paulo César Tóffoli Pedrini Médico
Raquel Pires de Mesquita Médica
Regiane Aparecida da Silva Tavares Técnico de Enfermagem
Rodrigo Gustavo Martins de Carvalho Médico
Ronia Maria Pereira Santos Agente Comunitário de Saúde
Rosana Pianca de Souza Agente Comunitário de Saúde
Ruth Maciel Pereira Agente Comunitário de Saúde
Silene Marques Ferreira Técnico de Enfermagem
Silvana Borlini Zucolloto Enfermeira
Simony de Jesus Bof Enfermeira
Solange do Nascimento Vieira Enfermeira
Tânia A. Ferreira da Costa Fantin Agente Comunitário de Saúde
Tatiani A. L. Sant’Anna Médica
Thiago Melo de Freitas Cirurgião Dentista
Vanessa Cristina Forechi Nunes Enfermeira
Vanusa dos Santos Bastos Agente Comunitário de Saúde
Vera Marly da Silva Souza Agente Comunitário de Saúde
Vilma Benedito de O. Pego Técnico de Enfermagem

reFerÊncIaS TécnIcaS de aracruZ
Glicia Cuzzuol Pimentel Cirurgiã Dentista
Lucinéia Scarabelli Ferreira Administradora
Rosiane Scarpatt Tóffoli Enfermeira
Saula Maria Ravani
Vera Lúcia Peruchi Assistente Social
ITaGuaçu
Antonio Vilson Fernandes Coordenador de Saúde
Alexandra Valkenier Plaster Auxiliar de Serviços Médicos
Ana Maria Soares Baratela Auxiliar Administrativo
Andréia Stork Recepcionista
Ângela Maria Louretti Auxiliar de Enfermagem
Arinete Coelho Barbosa Ventura Auxiliar de Enfermagem
Carmem Gums Psicóloga
Celma Aparecida Tardelli Médica
Cíntia Eliza Tietz Strelow Agente Comunitário de Saúde
Daniely Machado Lourenço Médica
Denerson Luiz Candorim Fernandes Agente Comunitário de Saúde
Eduardo Corteletti Teixeira Cirurgião Dentista
Fátima Aparecida Canceglieri Diretora
Bregensk
Glòria Banket Corteletti Auxiliar de Enfermagem
Harry Rossmann Médico
Izaurinha Sandra Moreira Agente Comunitário de Saúde
Janes Maris Netto Auxiliar de Enfermagem
Jane Maria Dias Gomes Técnica de Enfermagem
Jocimar José Sperandio Auxiliar de Enfermagem
Joelson Ventura Auxiliar de Enfermagem
José João Fernandes De Souza Auxiliar de Saneamento
José Valter Proveti Jùnior Cirurgião Dentista
Joselany do Carmo Tomazzini Jadijisky Cirurgião Dentista
Jozilane Maria Caetano Pereira Lopes Coordenadora Visa
Casotti
Kessey Mara Woelffel Farmacêutica
Liamara Braun Fernandes Auxiliar Administrativo
Lucilena Schwanz J. da Silva Auxiliar de Consultório Dentário
Luìs Cláudio Coan Agente de Saúde Pública
Maria Helena Azevedo Becalli Auxiliar Administrativo
Maria Leusa Casagrande Auxiliar de Enfermagem
Maria Lucia Barbosa Baumgartem Auxiliar de Serviços Médicos
Marizi Emilia Becalli Corrêa Auxiliar Administrativo
Nair Aparecida Surlo Vigilância Ambiental
Neuza Maria Gomes Dulke Auxiliar de Enfermagem
Orly Batista Védova Supervisor de Saúde
Rita de Cassia Alberti Mielke Auxiliar de Enfermagem

Rosangêla Aparecida Vieira Baldan Auxiliar de Consultório Dentário
Rosete Eugenia Bergamo Gomes Y. Assistente Social
Gomes
Rosileia Maria Vieira Raasch Auxiliar de Consultório Dentário
Sandra Helena Zanotti Auxiliar de Consultório Dentário
Solimar Mendes Ribeiro de Carvalho Auxiliar de Consultório Dentário
Soraia Francisco da Silva Pollack Auxiliar de Serviços Gerais
Tatiane Trento Agente Comunitário de Saúde
Valéria Andreatta Auxiliar de Laboratório
Vanubia Santos Ribeiro Védova Coordenadora do Setor de Regulação de Vagas
Vanuza Soares e Soares Auxiliar de Enfermagem
Referências Técnicas de Itaguaçu
Aline de Almeida Moreira Buss Enfermeira
Cristiane Passos Pinaffo Cirurgiã-dentista
Gabriela Caetano Casotti Enfermeira
José Carlos Canceglieri Secretário Municipal de Saúde
Katty Maribell Gonzáles Flores Enfermeira
Vanusa Cristina de Souza E Silva Enfermeira
Zuleide da Penha M. Bada Coord. Municipal da Estratégia Saúde da Família

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Paulo Hartung

Governador do eSTado do eSPÍrITo SanTo

Francisco José Dias da Silva

Luiz Cláudio Oliveira da Silva

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 1 26/5/2008 09:51:36

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 3 26/5/2008 09:51:36

Gerência de Regulação e Assistência à Saúde

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 4 26/5/2008 09:51:36

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 5 11/6/2008 15:05:04

Compõem a primeira etapa da coletânea as linhas-guia Hipertensão e Diabetes,

As linhas-guia são a base para a organização sistêmica dos serviços e um meio

Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por socie-

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 7

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 7 26/5/2008 09:51:37

8 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 8 11/6/2008 15:05:04

A estruturação de sistemas de serviços de saúde com base na Atenção Primá-

Há muitas definições de APS. Uma das mais conhecidas e abrangentes é a for-

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 9

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 9 26/5/2008 09:51:37

Espera-se que uma estratégia eficiente e resolutiva de implementação dos prin-

Em documento do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), mos-

10 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 10 26/5/2008 09:51:37

A APS representa esforço para que o sistema de saúde se consolide, tornan-

No esforço de reorganizar o modelo de atenção à saúde no Brasil, o Ministério

Entende-se que as práticas de saúde vão muito além de intervenções curativas,

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 11

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 11 26/5/2008 09:51:37

As Equipes de Saúde da Família (ESF) são compostas, no mínimo, por um mé-

O trabalho em equipe é o elemento-chave para a busca permanente de comu-

O Espírito Santo assume a Estratégia Saúde da Família a partir do ano de 1998,

No período de 1999/2000, foi considerado a Unidade Federativa que mais cres-

Em consonância com esse movimento crescente e atento à tensão que marcou

12 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 12 26/5/2008 09:51:37

A partir desse encontro, várias ações foram deflagradas de forma a proporcionar

 Oficinas de alinhamento conceitual acerca do papel da APS

 Linhas-guia das diversas áreas técnicas

 Instrumento para trabalhar a melhoria da qualidade dos serviços ofertados

 Plano de monitoramento e avaliação

 Plano de educação permanente

 Estudo das internações por Condições Sensíveis à Atenção Ambulatorial-

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 13

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 13 26/5/2008 09:51:37

Com relação aos chamados “autores” do texto apresentado neste documento,

Por ter sua construção se prorrogado mais do que as expectativas iniciais, em

Ao longo dessa construção e à medida que o debate avançava na importân-

Possui como objetivos:

 Promover o alinhamento conceitual sobre a proposta estadual para a orga-

 Contribuir, enquanto instrumento, na organização dos processos de traba-

14 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 14 26/5/2008 09:51:38

O atual volume foi pensado sob a ótica da implantação e implementação da Es-

Importante registrar que, em 2006, houve um planejamento da Coordenação

Em dezembro de 2006, os municípios Aracruz e Itaguaçu foram selecionados

Todo o processo de validação junto aos municípios envolveu seis oficinas no

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 15

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 15 26/5/2008 09:51:38

16 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 16 26/5/2008 09:51:38

A Coordenação Estadual de Atenção Primária à Saúde do Espírito Santo adota o

O diagnóstico situacional é, portanto, a tomada de consciência quanto à reali-

Oficinas de alinhamento conceitual acerca do papel da APS

Linhas-guia das diversas áreas técnicas

Instrumento para trabalhar a melhoria da qualidade dos serviços ofertados

Plano de monitoramento e avaliação

Plano de educação permanente

Estudo das internações por Condições Sensíveis à Atenção Ambulatorial-

Promover o alinhamento conceitual sobre a proposta estadual para a orga-

Contribuir, enquanto instrumento, na organização dos processos de traba-

Na prevenção primária a ação se dirige para pessoas que estão em risco

Na prevenção secundária a ação é dirigida a indivíduos expostos ao risco

Na prevenção terciária a ação é destinada a doentes a quem se quer preve-

Não coletar dados excessivos ou impertinentes;

Adaptar as investigações para que reflitam as condições locais e situações

Envolver o pessoal da comunidade tanto na definição de necessidades

Instituto Nacional do Câncer (Inca) - www.inca.gov.br

Ministério da Saúde –www.saude.gov.br

Fundação Nacional de Saúde (Funasa) - www.funasa.gov.br

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - www.fiocruz.br

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - www.ibge.gov.br