Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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............... h............................Capítulo VI .................. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)... e.................................... c.............................................. Traumatismo Neonatal...................................... b....... 379 b.................................... k................. b............................................................................ Recomendaciones para el Transporte Perinatal........... Hipertension Arterial........................ Sindrome Compartimental Abdominal...............................................Urgencias Clínicas a.............................................. m.................. Parto Prolongado. TVP de las Extremidades Superiores........ d..............................................................................................................Johnson.................................. Capítulo XV ......................Traumatismos de las Extremidades a....................... Emergencias Endocrinologicas.................... Isquemia Arterial Aguda.................. Capítulo X ................................................. Traumatismos Oculares.............................................................. f................................... Capítulo IX ......................................... d.....Analgesia y Anestesia en la Urgencia a.................... c.................. Quemaduras... c. Analgesia en el Paciente Traumatizado.......................................................... j................ d.................... g.................... d...................................................................Urgencias Tocoginecológicas a. c............................................................ Embolia...... Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)....... h........................... b................................. c................................................................................... f..................................................................................... Principios de Inmovilización........... 179 180 181 186 Capítulo XIII ............ Lesiones no Traumáticas.....Urgencias Nefrourológicas a..................................... Tratamiento...................................................... Psicosis...........................Urgencias Vasculares a......... Clínica............................................................. 222 Capítulo XII ... e......................................................... b....................................................................... Alcoholismo.....Urgencias Oftalmológicas a. Diagnóstico.................................................................................................. Exposición al Calor............................................................................... Balanitis...................... e............... Erisipela................................................................................................................................................ Abdomen Agudo........... Reacciones Anafilácticas..... Manejo Inicial............................ Herpes Zoster....Emergencias en Salud Mental a.......................................................... Triage............... e..................... 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII ........................ b.... e............... Epistaxis...................... i........................................ Capítulo XIV .. Sindrome de Piel Escladada............................................ Parto Precipitado............................. Cardiopatia isquemica............ 137 b...... Principios Generales de Anestesia Local.......... Crisis de Angustia.................................................. d................................................................................ Insuficiencia Cardíaca......................................................................................................................Urgencias Dermatológicas a...................................................................... Torsión Testicular........................................ d.... Emergencias Metabólicas... Medicina de Catástrofe.................................................................................... Capítulo VIII .................. b....................... Sindrome de Abstinencia....... Síndrome de Stevens ........................................................................... c. Evaluación de las Extremidades.. b....... n................. g......................................... Heridas y Suturas..... Anuria Obstructiva y Retención Urinaria.............................................. Intento de Suicidio.................... Disuria............................................................... o........ b....... f.... Hematuria Macroscópica no Traumática................................................................................... Dolor Torácico.................................................................. Exposición al Frio.................................................... Abuso de Drogas.......... Fimosis y Parafimosis...................................... Picadura de Animales Ponzoñosos.......................................................................... La Neurosis Histérica... El Niño Politraumatizado.........Urgencias Abdominales a......... d................................................................... 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI .......... 174 Capítulo VII ..................................................... Capítulo XVI ................................................................. 217 b........................................... TEP...... Intoxicación Medicamentosa.................................. Gastroenterocolitis.....................................................Urgencias Pediátricas a...................................................................................................................... 148 c................................ f............ Evaluación Inicial y Resucitación........... Litiasis Renal.................. f................................ l..................................................................Emergencias Ambientales a............................................................. Accidentes Químicos................ Emergencias del Expulsivo............................................................................................................................................................................................... c................... d........... Guía Básica................................................................................... Hemorragias Digestivas.......... 380 .......................... Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial... Traumatismos de Abdomen................. Trombosis Venosa Profunda................... c.......... b........

...................................... y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos.. 19..................... Puncion Lumbar........................ y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida... Lavado Peritoneal Diagnóstico........................................................................... 11....... era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría......... 5..... Pericardiocentesis...Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia. 20...... Cricotiroidotomia Quirurgica. Toracocentesis.................................... Intubacion Nasotraqueal...... de territorios que tienen el dolor como bandera.......................................... Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán....... 15................. 4........ 3. heridas pero vivas....................................... Toracotomía de Resucitación... Cuerpos Extraños en Vía Aérea.............................. Colocación del Collar Cervical.................... 3........................ 27................... Precisamente allí pude comprobar que están vivas...... 28........................ Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud ...................... 2... implica algo muy intimo y personal............ Para decirlo más sencillamente.......................... trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e............ Accesos Vasculares Centrales.. Intubacion Endotraqueal........ pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable......................... y mi frágil memoria podría traicionarme........ 462 ..................... pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza......................... 24. me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria................. la capacidad de crear y de creer.......... Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos............. Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original................................ Maniobra de Heimlich........................... de aquellas que son valiosas por lo dolorosas....... me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan............... AIS 85 para Traumatismos Cerrados............... es para que la cadena del aprendizaje no se corte................................. 6..................... Guía de Confección de la planilla de AIS. aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían.... 9...................... y a todos ellos debo agradecerles................................................ Taponaje en Epistaxis........Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas............................ Cricotiroidotomia por Punción........... 10.......................................... nombrarlos a todos sería largo..................................... porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas.............. Infusión Intraósea. AIS 85 para Traumatismos Abiertos.................. 18........................................ Cuando hace unos meses. La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual..................................... 22.................... las energías de la solidaridad............................................... Pantalón Neumático Antishock (PNAS). 8........ Intubación sin laringoscopio.... se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos...... 2...................................... 16.. Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C....................................Apéndices a....................... 17. que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte........................................................ Venodisección Quirurgica............................................. tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.................Tarjetas de Scores en Trauma.. De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos......................Guía de Procedimientos en Emergencias 1................. aunque éste sea el más humilde de los eslabones...... de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos..................................... 26........................... Levantamiento Mandibular en Trauma......................... Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino. Técnicas de Inmovilización........................ 4..................................... En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual.... b................ Toracotomía de Urgencia... muy duras................. d....... Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia..... 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento..... omitiendo algún nombre.................. además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad......Categorización Hospitalaria 1................... SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock.. A partir de la concreción de ese sueño.......... 7....... Inyección Intracardíaca... 14................ 12............ Tarjeta de Triage.......................... tiene una múltiple significación.................. c.... Remoción de Cascos.................. 25.................... Colocación del Chaleco de Extricación..................... 13................................................... que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas...............................Situación de la Provincia ante Desastres. pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible............................ 457 Bibliografía Consultada.......................... para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos. 23.................................. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore............................................................................................... porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan.......... Además dentro de la Facultad están las Personas....... Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual.................... Canula Orofaríngea.......... 21................................ Drenaje Pleural Quirúrgico..........................

los aplaudo y los abrazo. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera. Por eso ofrecemos a los que ya nombré. pero a la vez muy distinto a todo. a mis compañeros de utopías. un egoísta y en un resentido.Pro. emocionado. Tan importantes son que en plena época del desencanto. Prueba pero no medida. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo.Dirección Provincial de Emergencias Si. porque gracias a ella. de seguir intentando. sona en constante proceso de humanización. Por eso. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole. las palabras exactas. les digo gracias. para ustedes que saben y pueden. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. Necesidad que brota de lo logrado. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. las calles y las voces. Hoy. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento. y a todos los que hicieron posible este manual. a las que quizás no sea digno de decirlas. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera.Sa. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. siento dentro mío que esta comunicación. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. mis sueños y los libros. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Debo agradecer a mis amigos. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo. Juan Masaguer 12 13 . yo. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. Les debo el aire libre y la luz. es algo muy simple. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura.

admite dos posibilidades: .Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente.Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes. con frecuencia. Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados. a.Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas. a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 . De igual manera existe una categorización de los centros de derivación. . Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así.Medios de transportes rápidos y eficaces. como individualmente en las victimas de los accidentes masivos. estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles.Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas.Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. la del paciente traumatizado y la de los centros de atención. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina. es condición esencial contar con: . bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. si las circunstancias lo permiten. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. Conociendo esas dos categorizaciones. sus posibilidades de sobrevida. durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. . . Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados.

1. miembros y cuello.1.1. lesión craneoencefálica. en forma sucesiva.Luxación de la mandíbula hacia delante.1. Los pacientes traumatizados pueden dividirse. con el hospital de derivación. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 . o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad.1. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: .1. ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.1.Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. Déficit neurológico a.1.1. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría. incluye lesiones menores. .1. analíticamente. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara .Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. por su grado de severidad lesional en tres categorías : A.3. Circulación con control de hemorragia a.6-Comunicaciones a. para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca.Pro. sobre este grupo que hay que focalizar la atención . .1.1.nasotraqueal Las cánulas. Evaluación de las lesiones del tronco.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto. Respiración y Oxigenación a.Sa. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea.1. El médico.Contactar. con control de la columna cervical.Reanimación* a.1. Exposición con control de hipotermia a. sobre todo las nasotraqueales.1.5. de cumplir con los siguientes requisitos: . trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda). de acuerdo al programa de atención prehospitalario. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire. ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. B y C) y estado de conciencia. paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar. con riesgo de muerte C. . las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos.1. a. grandes vasos.1.1. salvo poner en practica medidas de prevención. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y. control de hemorragia (A. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos. mediante los equipos de comunicación de la ambulancia . evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad. las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.1. deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial.Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas.Exanguinación.1.Segunda Evaluación a.5.4.Rápidamente mortales B. y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.6. abdominales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado.Urgentes. a.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a.Dirección Provincial de Emergencias Si. En el tercer grupo (Estables).Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos.1.2.válvula . pelvis. de inmediato.1.1.2. Control de vía aérea con control de columna cervical a. -Tracción . sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea.4.Estables o compensados En el primer grupo (Mortales) . -Elevación del mentón para liberar la vía aérea. Por lesiones torácicas. No es esencial el tratamiento urgente.bolsa -Intubación endotraqueal .Evaluación Inicial a.1. . Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización.3. Son responsables del 50 al 55% de las muertes.Lesiones cerebrales y medulares altas.1. excepcionalmente lesiones mayores.

en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral. son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa. No obstante. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg. y de focos de fracturas. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. su regularidad.Sa. luego. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. tal como podría suceder en una fractura.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral. de shock. de cara. la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar. se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: . Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado.Dirección Provincial de Emergencias Si. o de la circulación. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso.Vasoconstricción periférica. de la ventilación. .. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. o cianótica. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. En general. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo. lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación.1. lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno. antes de continuar. y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano.Boca a boca . externas o internas.1. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. a medida que el shock progresa.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia). La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible. lo cual representa un importante sistema de soporte. La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 . Identificar las lesiones examinantes.Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno .. por lo tanto. el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. deben valorarse sus características y su fuerza y. Si el paciente ventila espontáneamente. la piel de color rosado. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal. pálido.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena. a. Si el pulso es palpable.Boca a máscara . En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente. mas frecuentemente asociada con hipovolemia. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado.Pro.Interrupción del suministro de oxígeno. el llenado capilar en dos segundos. indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. y cuello. .1. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . lo que empeora el pronóstico. en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último.1. a.

No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico. seco y rosado.Reactividad .Tórax móvil . a. se tienen en cuenta los siguientes aspectos: .U de (Unresponsive) No hay respuesta . a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta. y también la hemostasia directa a través de la herida.P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 .P. las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo. Si el paciente se encuentra conciente. para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar. y no a consecuencias del daño craneoencefálico. lo cual es indicativo de daño encefálico.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones. a. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo.1. Debe valorarse la forma. En casos de fracturas.V. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock.U: .V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales . Por lo tanto. mas que de daño medular. una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano. con pinzas hemostáticas.Escala de coma de Glasgow. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico. a. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas. pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos.Igualdad . para evaluar dicho estado en los momentos iniciales.Dirección Provincial de Emergencias Si. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia. ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible.1.5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo.1.1. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva. la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas. aunque ciertamente es el más dramático. y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. un 90%. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y. con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes.A de alerta (Alert) .Tamaño . El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana.Nivel de conciencia. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: . empleando el método A. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical. debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar. la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. Simultáneamente. por su empleo inadecuado. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. condenando al paciente a la hipoxia y shock.y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-. la utilización de torniquetes. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas.Pro. Debe evitarse en lo posible.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla. es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. simetría y diámetro de las pupilas.1. actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco.1. El manejo de los problemas de la circulación. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos. identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos.Neumotórax abierto 21 . ya que son mas las complicaciones que los beneficios.Evaluación pupilar .Sa. la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia). con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello. al mismo tiempo. 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso.

Siempre que existan contusiones externas. una estabilización esencial y un transporte rápido.Palabras inapropiadas . Por ello. no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes. lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato. ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. Resulta muy difícil determinar.Dirección Provincial de Emergencias Si. de la cabeza a los pies.Vía aérea . en el período prehospitalario.Confuso .3. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular. sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal. controlar los pulsos distales a la lesión antes. Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación. hiperestesia o distensión abdominal. la magnitud del trauma abdominal.Al estímulo doloroso 2 . . dolor.Orientado . basado en el mecanismo de la lesión.Cabeza . más minuciosa. aplicar ligera tracción en el miembro.Hemotórax masivo .Espontánea 4 .Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas.Neumotórax hipertensivo .Heridas cortantes .Al estímulo verbal 3 . Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión.No responde 1 Respuesta verbal . Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación. oídos y boca . El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal. Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles. rigidez. pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. alinear suavemente las fracturas muy anguladas. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas. colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril.Ojos . El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. debe efectuarse un examen por regiones.No responde 5 4 3 2 1 23 .Sa.Pro.Taponamiento cardíaco .Palabras incomprensibles . se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular .1. - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado.Nariz. y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado. El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. debe sospecharse sangrado intra-abdominal. durante y después de la inmovilización.Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades. Lo que es más. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado. requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia.

3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. a.4. para decidir conductas. Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados.Retira el miembro (al dolor) .Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación . externas y comunicaciones por radio VHF. Monitoreo durante el transporte de diversas funciones.2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado.Estabilizar las fracturas . En estos casos. números de víctimas. son fundamentales.Escala de Glasgow menor de 13 .Edad menor de 5 años o mas de 55 años . cuello. a.Tórax móvil . De existir esta categorización. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito).Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia . o comprimir estructuras 25 .1. a.Proteger la columna cervical y dorso-lumbar . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora . magnitud de desastres.1. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente. las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. presión arterial. en base a los parámetros del paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. cabeza.Sa.1. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal. la cantidad de hospitales de dicho distrito. como así también con los eventuales centros de derivación.Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie.1.Obedece órdenes . banda ciudadana.4. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas.No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende. La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador.Evidencia de impacto de alta velocidad . telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación. gravedad del paciente.Asegurar al paciente a la tabla larga .Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia .Extensión (al dolor) .1. el " trauma Score" que le corresponda. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: .4.Dos o mas fracturas de fémur o húmero .Pro.Enfermedad cardiorrespiratoria previa a.1. abdomen.1. Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. axilas o ingles . y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: .5. la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente.Localiza el dolor . El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas.Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto . existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad. de acuerdo a la categorización. pulso y estado de conciencia.Flexión (al dolor) .Heridas penetrantes de tórax.Cargar la camilla en la ambulancia a. Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. requerimiento de equipo. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros. o quemaduras de cara o vías aéreas . disponibilidad de camas y capacidad de recepción. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. o debajo de los escombros (aplastamiento). Deberá tener líneas internas. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen.Presión arterial menor de 90 mmHg . características del traslado.4.

se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver".Sa.2.Condiciones del vehículo (inestabilidad) .Peligro de explosión. sin riesgo de agravar lesiones. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista. seguridad y decisión. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico.No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo .1.Tiempo de evolución del accidente . .Condiciones de tráfico vehicular . la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas.Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos.No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles . Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente.En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) . verificando el procedimiento antes de realizarlo. quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. b.Realizar todas las maniobras con seguridad.Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación. Para esto. tabla espinal corta.Condiciones climatológicas que prevalecen .Cantidad de vehículos involucrados .Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra.Pro. fuego. inhibirlos y/o contenerlos . Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia.Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. . material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista .Personal y equipo presente en el lugar b. "se atienda a un politraumatizado. rapidéz.Retirar todo objeto.Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área . En caso necesario cerrar el sector.Dirección Provincial de Emergencias Si. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado.Vías alternativas de acceso . especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que. materiales que transportan . suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. la cual incluye los siguientes puntos: .Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario .Hora del día . o colapso de estructuras adyacentes .Circulación en la que se presenta el accidente .En su caso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. inmediato al accidente.Numero de víctimas "prensadas" . volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos . 27 26 . en no pocas circunstancias. en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos.Tipos de vehículos involucrados .Cantidad de lesionados .Lugar preciso del accidente . que se hallen en el lugar. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: . tabla espinal larga. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período.

Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. .Pro.Quien dirige el equipo de salud. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. traccionando la mandíbula hacia adelante. vómitos.Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.Sa. 28 29 . Debe conseguir: .Volante . . adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta. . Buscar en ellos: . prótesis dentarias.. heridos no complicados.Separar de inmediato a los simplemente contundidos. pañuelo. laringe: sangre. respiración boca a boca. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. venda elástica.Signos de shock. etc. apósitos. o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: . 3 Restaurar la dinámica circulatoria: .Pedales b. . etc. carotídeo o femoral. . .Signos de hemorragia grave externa o interna.Toldo .Asientos . ante todo. fajas.3. Procedimiento a Seguir .Puertas . histéricos. fijando con tela adhesiva. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b. se emplea una cánula de Mayo. etc.Signos de asfixia.1. Intubación con canúla de Mayo. recostado sobre el lado enfermo. . ya que el riesgo de muerte es inminente. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. etc.Por último.3. idealmente un médico o enfermera capacitada.Soltar ropa.Tablero . en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: . .Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable. etc.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. . cinturones. corpiños. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. . faringe.Posición semisentado.Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: .Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. tres factores básicos son: .Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate . colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu.Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. 2 Ocluir heridas abiertas de tórax: .Si se tiene en ese momento. .Dirección Provincial de Emergencias Si.Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos.Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea.El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. .Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos . El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre.Taponamiento de la herida con gasa. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. . la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.Si hay fracturas de varias costillas. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.

va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.Dirección Provincial de Emergencias Si. Permite movilizar el tronco y la 31 . se pone la camilla al lado del paciente. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. herméticamente cerrada.1. llamada también de tijera. Una vez extraídos. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. Se compone de una envoltura neumática. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas. Posteriormente. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. longitudinalmente. o c. de inmediato. en posición horizontal. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable. cabeza e ingles. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. una vez colocado el paciente. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata. utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo.Elevación de las extremidades. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco.Compresión digital. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. explosión. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. suficientemente entrenado. Para su colocación. intentando después el traslado directo a la ambulancia. c. e iniciando. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. haremos lo mismo con la otra mitad. Inmovilización y Traslados c. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. mientras la otra adapta y fija. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio. . No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. preferiblemente el vehículo asistencial.Pro. se debe mantener la tracción del cuello. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. La camilla de cuchara. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla. es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. pelvis y extremidades. que garantice una correcta fijación del cuello. simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. al fijar toda ella en un mismo plano axial. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. . se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias.2. que facilita posibles maniobras de reanimación. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. pañuelo y vendaje compresivo. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Las medidas de estabilización. el tratamiento de las lesiones detectadas. Está indicado especialmente.Taponamiento con gasa.Sa. además de una pérdida de tiempo. . Si el paciente no ha sido estabilizado. se les coloca en tabla larga. sin que dificulte la respiración de la víctima. que se separa en dos mitades. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. utilizando las correas de sujeción. quedando perfectamente inmovilizado. De esta manera. algodón. con una válvula que permite hacer el vacío. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. La tabla corta inmoviliza cabeza. cuello y tronco. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. Aquí. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical. permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. Supone un plano rígido debajo del paciente. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral.

como un solo bloque. . en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo. . Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. . Presenta dos caras. . hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna. por un lado dorada brillante y por el otro plateada que.Pro.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna. En caso de duda. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera. situarse detrás del paciente. Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. .Un rescatador debe.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. pues su diseño envolvente de alta flexibilidad. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna . Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño.Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración. Coloque cada correa sobre una pierna. Si hay personal suficiente. neutralizando el torso. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar.Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. una tabla espinal. Posteriormente. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado. puede ser colocada en una camilla normal. cuello o espalda.Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. c. . . Fácil de enrollar para su transporte y embalaje.Dirección Provincial de Emergencias Si. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.3. .5. debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo). A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. a modo de espejo. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. . y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión. debe colocar un collarín semirígido. Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. .Transfiera al paciente a la tabla larga.Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente. esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. Origen USA c. . se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda.Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza. llévelas hacia abajo por entre las piernas. agiliza su aplicación. .Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso.4.Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio. En caso de un accidente automovilístico. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . por uso de drogas o alcohol). "Inmovilice al paciente".Coloque la tabla detrás del paciente. minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez. como parálisis.Sa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. . ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino. refleja la radiación térmica y luminosa. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. c. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. si es posible. . revestida de aluminio. la cabeza y el cuello.Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza.Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente.

c. c. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. diagnóstico. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas". etc. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya.Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida .Fracturas no complicadas. heridas abiertas de tórax. existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales.Señalización adecuada del sitio del accidente. Se trasladan a un hospital de primera categoría. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización.Nivel de agua que aumenta rápidamente .Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias. debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. . . . el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. . etc. Traslado . Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna. . y luego se transfieren hacia una tabla larga. heridas de cuello. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: . si acaso presenta vómito. y los medios de traslado son siempre limitados.Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.7.Peligro de explosión . víctimas de un accidente colectivo. con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa.Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. .1.Los enfermos con lesiones extremadamente graves.Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.Una estructura con riesgo de colapso .1.Pro.Detener o controlar el tránsito. . Se trasladan al hospital más cercano: . Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente.Enfermos en shock. . . Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción).Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos.6.Traumatismos máxilo-faciales.Apartar a los curiosos.Fuego o riesgo de fuego inmediato . El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. Ejemplos: . se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones.Seguras. heridos no complicados. Entre éstos.Sa.7. c.Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. aunque los recursos de atención sean modestos. vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta. Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores. . .Maniobras suaves. . . . Técnica de Traslado En general.Controladas por personal auxiliar competente. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. considerando que pueden ser muchos los enfermos. Siempre que se use este procedimiento. asfixia grave. 35 34 .Paro cardíaco o respiratorio .Fracturas expuestas.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad.Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital . c.Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. .6.Dirección Provincial de Emergencias Si.Exposición continua a tóxicos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. .Shock profundo o sangrado que no se puede controlar .Rápidas. . .

Sin embargo.1. Existen excepciones a esta regla.7. 36 En orden de preferencia tenemos: . etc.2. con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. distancia a los centros asistenciales. no siempre va a ser el más próximo el idóneo. condiciones de uso de las vías. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente. siempre y cuando en éste. c. para las personas normales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar.2.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados.Aviones . etc. y dotada de material y medios terapéuticos básicos. acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha.Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros.Presurizados.2. la independencia de los aeropuertos.7. guardia civil y bomberos. pabellones. camas. también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo). Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. de la distancia e.La coordinación con los miembros de protección civil. no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. el Centro Control de Emergencias colaborará.2. su cercanía y la capacidad física del mismo. su maniobrabilidad. . debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. El Medio de Transporte a Emplear c. policía local. Para volar. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario. se deben a los siguientes hechos: . y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control.No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.Sa. donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano.Pro. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave. . su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . En el transporte sanitario por vía aérea. . enfermeras. en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo. . c.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. sin otros elementos de apoyo. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población.7. además del de la altura. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. velocidad o disponibilidad. su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. gravedad de sus lesiones.7. Como norma general. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo. situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. etc. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado.000 pies.2.Otros vehículos aptos por su estructura. . Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. periodistas. en función de la gravedad del paciente. En caso de existir varios centros. El Destino c.2. es de 10.Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación. auxiliares.2. No obstante. .Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. independientemente de la altura. va descendiendo con la altura.7. Tiene inconvenientes. exista personal capacitado para solucionar la emergencia. hace que sean los medios ideales para el transporte. oca37 . debe reunir requerimientos mínimos. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. Por ello. es preciso avisar al piloto. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato. incluso.No presurizados.1. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias.Dirección Provincial de Emergencias Si. La Asistencia Durante el Traslado c. los servicios que ofrece cada centro.3. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible. del tipo de carretera. .7.2. por lo que cada vez que se va a desfibrilar. se utilizan dos tipos de medios: . valorando las lesiones y necesidades del paciente. a familiares. terrestre o aéreo.

edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. La segunda. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. siempre en decúbito supino. nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. rotura timpánica. en el caso de los helicópteros.Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. . úlceras diverticulares.Nunca evacuar sin estabilización previa.Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. por lo que habremos de modificarlas.Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica. seguras y amplias. dehiscencia de suturas abdominales. se emplearán siempre envases plásticos. cardiópatas y recién nacidos (incubadoras). deberá contarse con material electrónico. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. que una. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado.Distensión en tubo digestivo: aerofagia. de forma que. De esta forma. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. politraumatizados.Otros órganos: aumento de la presión intraocular. . . por lo contrario disminuirán su consistencia. ante una brusca aceleración y desaceleración. cuándo se asciende. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. tanto para el paciente.Sa.Siempre con vía venosa accesible. agravamiento de íleos. 39 . shock. debido a la expansión del gas de su interior. por lo que se deberán hinchar con agua. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros. Los colchones de vacío de inmovilización. siendo preciso revisar su dureza. siendo mejor dos. . no son recomendables en este transporte. .Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. 38 pueden acarrear consecuencias importantes.Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. aumentan el nivel de vibraciones.Temperatura A medida que ascendemos. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. aumento de la presión diafragmática. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. A niveles menores. De realizarse vía central torácica. ventilatoria y circulatoria.Los órganos internos. Así. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas. aumentadas en dos ó tres veces.Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión. tratarlos con válvulas unidireccionales. va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo. para solucionar este problema. . pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal. En cuanto a la elección de la aeronave.Dirección Provincial de Emergencias Si. . La primera debido a que no son órganos fijos. ya que los de sólo dos palas.Repercusión sobre órganos y sistemas . el ritmo será más rápido y más lento al descender. como dolores articulares y ansiedad. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas. aumentará la PCO2. pueden producir efectos indeseables. anemia. y si no damos apoyo suplementario. . riesgo de vómito. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. como para los acompañantes. por lo que de ser precisa su vigilancia. la temperatura desciende notablemente.Pro.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado . . Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. . . a medida que desciende la PO2. pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. hiperventilación refleja. los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión. deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. según su estado crítico. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos. en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal. y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. especialmente en los capilares sanguíneos. y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. . también aumentarán su presión. según el estado del paciente. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo. Es un factor más a tener en cuenta. aún sin golpe directo. Para compensar estos parámetros. siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas.

Monitorización electrocardiográfica. descartar anemia.Emplear el menor techo de vuelo posible.Disponer de material completo para RCP. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura. debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario. rectal opcional. Finalizados traslado y transferencia. con los datos obtenidos. . . Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias. . . avisar con anterioridad a la tripulación. mantendremos un continuo contacto con el hospital. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. d.Sa. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número. debemos mantener nuestra asistencia.Rx. Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita. drenaje con válvulas unidireccionales. reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. Realizaremos un breve historial clínico.Si se usan drogas vasoactivas.Todos los sueros empleados con envase plástico. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves . . Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente. Sin embargo. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 . etc. . Triage Prehospitalario d. en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte.Sedar al paciente y evitar ansiedad. por lo que lo trataremos por separado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Control de TA no invasiva.Gases arteriales previos a la evacuación. Triage El triage nació en Francia. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente. fácil de 50-75 2 Sistólica realizar. de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. . prevista en cada centro. debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada.3. informando al equipo receptor cual es la situación del paciente. circulatorio. Criterios anatómicos de lesión. elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. . ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. c. Perforar con aguja para igualar presiones. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo.Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura.En el caso de tener que proceder a una cardioversión. alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida. > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil. . . a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . lugar y mecanismo del accidente. .1.Pro.Antes del traslado.2. incluyendo la hora.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. desde el punto de vista ventilatorio. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). emplear bombas de infusión.1. que se calcula 0 0 con una formula.. la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero.Protección acústica. el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales. d. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12. . y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). y Parámetros Clínicos. . se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible.7.

Pro. según nuestro criterio. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. Si bien existen numerosos métodos. que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz.Confuso o incoherente 1 diente. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico. Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). a los críticos no recuperables con azul. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida. Abdómen (crAmp). suficientemente expuestas en la literatura. Respiración (cRamp). permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor . Hg. . defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. TA Sist.M). . . Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. proce. considerando al mismo como la objetivación del criterio. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable. nos interesa solamente la tensión arterial sistólica. el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: .2. se agrupará a los mismos en 5 categorías. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles.V. No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional. la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad.Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes). + de 80 mm. independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida. Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales.Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y.Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. y el relleno capilar.1. Se profundiza a continuación sobre el método.Existencia de lesiones. implica severa alteración de la microcirculación.Sin pulso piratoria.Sa. la tensión arterial sistólica. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples. un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas. no invasivos como el pulso. . 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor.Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage. es un sistema imperfecto y antidemocrático. defensa o lesiones.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. siendo el resto igual. Motor (craMp) y Palabra (cramP). Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar.Dirección Provincial de Emergencias Si. proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988. De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener.Frecuencia y modalidad res. Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). Clásicamente.Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d. El primer elemento a determinar es que. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. . R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . .

Actualmente. . el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones). para continuar haciéndolo durante el traslado. Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer. implica un conocimiento técnico avanzado.Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. inmovilizando al paciente. . que requiere de acciones terapéuticas mas complejas. muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas.Sa. quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit.Traumatismo de cráneo alerta. En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante).Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia. Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica. . se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. asegurando la ventilación. d. detener hemorragias externas.Quemaduras de + del 15%. se realiza otra forma de Triage a Distancia. Triage Hospitalario Normalmente. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente. Se manifiestan como tal: . las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten. En estos casos se está realizando un triage a distancia. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado. se privilegia el traslado. por ejemplo. y en perfeccionamiento.2. . priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención.Quemaduras leves. el cual se basará en dos factores. . El traslado. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental. implica 45 . d.Destrucciones en los miembros. cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado.Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: .Hemorragia exsanguinante.Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa.Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas. para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico". .Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento.Heridas faciales sin compromiso ventilatorio.Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. su concepto no es nuevo. lo más rápido posible. capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea. Este método es propuesto en general por países europeos.Urgentes: Rojos. por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación. existen situaciones donde éste se realiza a distancia. La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: . En el otro extremo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes. y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador. prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica. idealmente.Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento.3.Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático . en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: . un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d. o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad. .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Pro. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. . debe haber otro tipo de triage.4. es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado). . Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente. Así. de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas. necesariamente. Esto. Incluyen: .No urgentes: Verdes y Blancos Crit. o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. lo debe hacer el personal especializado. exceptuando las emergencias. Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca . por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate.

donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos. ya que ellos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro. aérea.1. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e.Extricación del paciente 46 . por ahora.Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas. Exposición / Control Ambiental e.Dirección Provincial de Emergencias Si. Circulación con control de hemorragias D. fracturas múltiples con o sin TEC.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate. d. Vía aérea y Control Cervical . d.Sa.1. La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia. Respiración / Ventilación C.6. descartando peligros inminentes de explosión . intensivistas.Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía . que previene el daño a partes blandas.1. contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado. al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves. el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . en teoría.Aspiración de secreción o cuerpo extraño . por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas.Pro. cuentan con elementos para cortar metales. vasos sanguíneos medios. pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente. fractura facial. traumas raquimedulares cervicales altos.Inmovilización completa . que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables.6. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical. cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes. hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B.1.Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación .Descartar fracturas faciales y desviación traqueal . Por ello. Resucitación A. es una meta demasiado lejana.5. lesión traqueal definitiva) 47 . lesiones de grandes vasos torácicos.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical .Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical . además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal. d. Evaluación Primaria A. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente.Si es necesario aislar vía aérea.Control de hemorragias externas . El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. Como explicamos al hablar de triage. a éstas debe dárseles prioridad. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales. e. Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados.RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos. Déficit Neurológico E. etc.Verificar las condiciones del vehículo. señalizando la zona sin exponerse a riesgos . Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros).

heridas tórax. tubos y dedos en cada orificio. lesión de tráquea.Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. fractura de . Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a. intubación endotraqueal. . Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales. Ambiente y eventos relacionados con el trauma .Palpación (enfisema subcutáneo. Valorar conciencia (Glasgow < 8.M.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) . temperatura. scalp. medial y sínfisis del pubis) 49 D. valorar dolor u sensibilidad a palpación. enfisema subcutáneo. reevaluar pupilas. Gases en sangre. equimosis mastoides. Monitorización electrocardiográfica b. auscultación de pared anterior base y precordio). abierto hemotórax masivo C.Exploración Física . TEC. Patología previa Li. Valorar pupilas II. Scalp en niños (0 negativo) e.Antecedentes personales (historia) A. neu.Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión.Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto. rotura traqueobronquial. Exposición del Paciente I.Control de hemorragias externas Hemorragias internas. Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 . enfisema subcutáneo. Circulación . Sonda nasogástrica y vesical c. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR.Pro. prominencia apófisis espinosa. rotura vísceras huecas.I.Auscultación (ausencia de entrada de aire) . ingurgitación yugular) .Sa. agudeza visual. soplos carotídeos). Libaciones y últimos alimentos A.Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) .2. Descartar: cuerpo extraño en vía aérea. pancreáticas.Cabeza y cara (reevaluar vía aérea. tiraje. FC. shock.Cuello (asegurar inmovilización cervical.Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) .Dirección Provincial de Emergencias Si. . diuresis) d. nivel de conciencia) Atención a: . renal. ingurgitación yugular.Clavicular . intubar) Atención a: Mala oxigenación. L.1. otorragia.Inspección (simetría tórax. color y temperatura de la piel. fractura con hundimiento craneal).Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo. lesión de carótida . volet costal. hemotórax. revisar todas las costillas y clavícula. taponamiento cardíaco. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax. ruptura diagrama. Descartar: lesión de columna.Abdomen (auscultar ruidos intestinales. extracción de sangre. Ecografía abdominal e. PA. resistencia muscular) Descartar: rotura hepática. neumotórax.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas. trabajo respiratorio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B. Medicamentos habituales P. PIC E. herida penetrante de tórax) . Alergias M.Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre.Valorar estado hemodinámica (pulso. resonancia) .Percusión (matidez. bazo. Lavado peritoneal diagnóstico f. herida soplante. . tórax inestable. crepitante) . desviación de tráquea. vía aérea quirúrgica) . Descartar: contusión pulmonar. alteración de expansión de tórax. fracturas faciales. clavícula y escápula) . rotura aórtica. administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. Rx de pelvis.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado . Estudios radiográficos y de laboratorio. aniso Coria. sangre tipo específico pelvis y fémur.Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E. ruptura esofágica. relleno capilar. hemotórax. Valorar Déficit Neurológico I.Sellado valvular en neumotórax motórax abierto.Sin respuestas. alteración sensibilidad cuello. fractura maxilar.2. Respiración: Ventilación / Oxigenación . Rx cervical) e. fractura con hundimiento. fractura de costillas. .

amilasa. sangre intrarrectal. heridas penetrantes). Descartar: lesión de uretra. prominencia o escaló óseo.Extremidades (hematomas. tono esfinter anal). y sangre en meato. alcohol y droga) .2. . pruebas de embarazo. coloración distal. hematoma escrotal. pulsos. posición de próstata. vagina y recto. vejiga. relleno capilar).Dirección Provincial de Emergencias Si. hematoma subdural. . TAC de abdmone. Descartar: heridas penetrantes. Auxiliares de la Evaluación Secundaria . pruebas cruzadas. etc.Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine.Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. hemograma. lesión recto y genito urinaria.Pro. crepitación. deformidades. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis. arteriografías. Descartar: Sde compartimental.) . .Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea. fracturas con compromiso vascular. Descartar: hemorragia epidural.Espalda (palpar apófisis espinosas. bioquímica. pupilas y déficit motor en extremidad). lesiones de columnas. sensibilidad. dolor local o irradiado.Sa. .1. e. indemnidad de pared rectal.Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo.Tratamiento analgésico 50 51 .

POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA.Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. siguiendo normas estándares preestablecidas. la sobrevida estimada es de un 50%. el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA). Pero.Diagnostico de Inconciencia 53 . El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no). las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. y el arribo a una Avanzada (RCPA). Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB). Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE. primero se la debe colocar en el piso. puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . para obtener el nivel de atención que la situación merece. Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones. hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada.

Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. . a. embolia pulmonar o taponamiento cardíaco.PCR por hipotermia.1.V. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro.válvula .Dirección Provincial de Emergencias Si. . Oxigenación y ventilación.1.Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) .Taponamiento cardíaco .2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones.Observación del movimiento del tórax con cada insuflación. Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato. .Visualización directa del TET en la tráquea. Confirmar y asegurar la posición del TET.Pro. Si el paciente debe ser trasladado. es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. ABC Secundario b.Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos. buffers.Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos.Neumotórax a T ensión . Resucitación Cardio Pulmonar Básica a. etc.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales.H ipotermia / hipertermia Las 5 T: . .Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma. b. o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento).También se debe considerar una toracotomía: . Si se usa oxígeno suplementario. alimentos etc. b. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. . si los hubiere.2. Para asegurar la posición del TET. se colo 54 .1. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas.H ipoxia . . se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna.Uso de saturometría de pulso. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo.máscara. . El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: .1.1.Sa. Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: .3. Circulación . especialmente en probables traumatizados. antiarrítmicos.H iperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos . Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones).PCR con traumatismo abdominal penetrante. y Medicación Adecuada: vasopresores.). Utilizando bolsa . se produjeran vómitos. Acceso a la Circulación a través de Vía I. reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras.RCP ineficaz por deformidad torácica.3. flujo mínimo de 8 a 12 l/min. drogas ilícitas) .Masaje cardíaco directo (a cielo abierto). la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP. a.H ipovolemia . o por otra circunstancia. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. y no simplemente como medida tardía de último recurso.1.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo .H idrogeniones (acidosis) . Si durante la Resucitación. y epigastrio.1.1. ABC Primario: a. independientemente de que sea con uno o dos rescatadores. El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior. se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas.1. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b. .Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña). Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET). En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo). .Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos. b. cuando haya cesado de vomitar.

. como a agentes más nuevos como la amiodarona.V. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. No se comercializa en nuestro país. antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: . Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. etc. . Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). (atropina. etc. en bolo (dosis de PCR).Pro.1. La vasopresina es la hormona antidiurética natural. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV.95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP. I. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP. o más eficáz. etc. Antiarrítmicos. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. Se puede repetir en 3-5 minutos. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. seguido de una nueva descarga de 360 Joules.5 mg/kg I. es una droga de elección luego de los primeros choques. I. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. Si el ritmo es FV/TV. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada. Si esta dosis falla. 200-300 Joules y 360 Joules.2.). El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente. b. luego respiración. Confirmar y asegurar el TET. Lidocaína: hasta hace poco tiempo.5 minutos.V. antiarrítmicos. tanto a las tradicionales (lidocaína. En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética.RCP . se deben repetir 57 . las cuales deberán ser tratadas de manera similar.V. La dosis es de 1. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos.Manejo invasivo de la vía aérea . manteniendo apoyadas las paletas en su posición. cada 3 . Amiodarona: para las guías 2000.3. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP). confirmar la ventilación efectiva. la mayoría en nuestro medio). colocar una vía IV.Vasoconstrictores. las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. o después de cada minuto de RCP.Sa. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 .Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. b. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. La dosis sugerida es de 300 mg. La dosis acumulada no debería exceder los 2. se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra). procaínamida. I. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina. Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. Luego de cada medicación. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico.2 gramos en 24 hs.V.Dirección Provincial de Emergencias Si. en bolo. 1 mg IV en bolo. Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. es aceptable reanudar la administración de adrenalina. 10 a 20 minutos. por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia.2 mg/kg). la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules.0 . y más tarde pulso (ABCD primario). El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas.

la asistolia es la de peor pronóstico.). por lo no se sugiere su utilización rutinaria. A continuación. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. tomándolo de los hombros. reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. y de haber activado el CCE. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. etc.Señora.Sa. c. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas. y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). y con los dedos índice y medio de la otra mano. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. con una mano apoyada en la frente de la víctima.4. al igual que en la AESP. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. que a su vez obstruye la vía aérea. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina. Una vez abierta la vía aérea. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. 1mg cada 3 a 5 minutos. Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. SENTIR Y MIRAR. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. Está usted bien?. procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. restos alimentarios. que provoca el descenso del piso de la lengua. dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente. que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. preguntando: Señor . en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina). debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA. 1º Paso : . Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal. para comprobar el grado de flaccidez.Pro. comprobando su tono muscular. Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. cuando haya cesado de vomitar. la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada. Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). la salida de ese aire. se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y.Dirección Provincial de Emergencias Si. que le pasa?. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 . etc. b. SENTIR en nuestra mejilla. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. si existe bradicardia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP).

representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente). y sobre la depresión esternal. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: . de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos. lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO.Sa.Repetimos las compresiones 15 veces. . lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO. el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo. y de esta manera evitemos una probable regurgitación. . Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces. perpendiculares.Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. es decir lo mas fisiológico posible. Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. apoyando aquella que lo requiera.A dos o tres traveces del dedo por encima. .Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima.Pro. con los brazos extendidos y fijos. tomando aire. . Para prevenir un evento tal.De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria. .Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha.Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO. luego de practicada cada insuflación. . colo camos el talón de la mano derecha. cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos. a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto. Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima.Dirección Provincial de Emergencias Si. . sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 . y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos.Nos colocamos de rodilla en el piso. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC). no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir. se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas). descendiendo los hombros. correspondiente al apéndice xifoides. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO.

indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea. agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos. ventilación y oxigenación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. D: Diagnóst icos diferenciales.B Dar dos ventilaciones .Dirección Provincial de Emergencias Si.Vasopresina: 40U IV bolo único o t . C: Circulación vía IV.C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso . No FV/TV: . Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min.C Evaluar pulso.Sa. 200-300J.Adrenalina 1 mg.Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J. RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min. Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 . si no hayt . buffers y MCP. identificar el ritmo. Cada 3 a 5 min.Pro. 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira .Continuar RCP . FV/TV . colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET.Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. causas reversibles. Algorritmos en RCP .Colapso .Posible PCR .Adrenalina: 1 mg. Cada 3 a 5 min.

(hasta 0.Sa. identificar el ritmo. vía IV. indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. (hasta 0. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas. Evaluar cuadros atípicos 64 65 .Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si.04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. Revisar calidad del intento de RCP.

asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. Este se encuentra. ya que el paciente. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical. Se debe siempre asumir que. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. a. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas. La víctima de trauma cráneo encefálico. heridas por armas de fuego. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. con cualquier otro paciente. agresivo o poco cooperador. usualmente.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. Al igual que. por lo general. por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. la vía aérea tiene la primera prioridad.1. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente. habitualmente. 67 . La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto.

b.Dirección Provincial de Emergencias Si. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato. posicionándolo en Trendelemburg. sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo. En caso necesario. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente. la estabilización de la columna cervical. el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. Es deseable que. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos.1. etc. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. evitando la hipotermia y. se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. en tabla larga. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero. en casos de que se manifiesten signos de shock. pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo. en un paciente que se está deteriorando. por pequeña que esa reducción. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada.2.Sa.1. y no al ámbito prehospitalario. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente.1. controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes.Traumatismos del Sistema Nervioso b. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados. de 12 a 16 por minuto. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos.Pro. especialmente en niños. El tiempo es esencial. por ello. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves".) que se utilizan para disminuir la PIC. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. a. Introducción. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. cercano y en la forma más rápida y segura. se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. por lo cual existe. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%. Es importante que el rescatador. evitando con ello la movilización de la columna cervical. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. Como medida preventiva. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. En resumen. Dada la gran importancia de los TEC. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. fundamentalmente. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. En virtud de ello. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b. de otra manera. Lasix.

no sólo la presencia de un problema. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión. b.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial. es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales. por eso. además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías). o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado. Después de haber realizado correctamente el “abcde”. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución.1.Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b. con fines prácticos. una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC). después del trauma.2. Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos. Por ello. . no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata.3.2. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología.Baja velocidad (caídas.3. .2. Padilla. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b. o 71 . así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada.1.1. Cabe acotar que.1.1. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y.Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes. por lo tanto. . asaltos) . Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas.Sa. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente. en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa. sino que además puede empeorarlo. entre ellos el trauma. relativamente constante. un paciente trasladado con una mala evaluación previa. Hay que recordar que. es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. b.Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y. con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo.Presencia y tipo de lesiones asociadas. es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor. la autorregulación está alterada en pacientes con TEC. de una TAC de cerebro de ser posible. debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. b. será peor la evolución. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva. Mientras mayor sea la elevación de la PIC.Dirección Provincial de Emergencias Si. en estos pacientes. toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que. reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal.Edad del paciente. tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C. evaluado adecuadamente por el médico del CCE.3. Por eso.Mecanismo . la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. 70 b. sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado.2. son tres las descripciones útiles: .1. ya sea por vía radial o telefónica y.Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora).Cerrado: . el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: . pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). mecanismo lesional y hora del evento.1. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. a nivel del público. particularmente.1. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to. tiene un valor dudoso. Por ello. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC.2.Gravedad . El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que. Frecuentemente. generalmente. La elevación de la misma indica. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro. .Alta velocidad (choque automovilístico) . Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo .

pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas.Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o . Por ello.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 .8.Fracturas de Cráneo . al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto . requieren de elevación quirúrgica.Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal. b. que establezca el contacto inicial con el paciente. abiertas o cerradas.Sa. En general. el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa. en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 . ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo. Hacemos notar.1. b.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto .Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 .1. expresar palabras y abrir los ojos. 3 Por su Morfología .Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen.13.15. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal. y a los fines de uniformar criterios.5.Lesiones Intracraneanas . La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse. a los que se les asigna un puntaje de 3. aunque ambas pueden coexistir. Escala de Coma de Glasgow . No deprimida Abierta vs. a veces. Estrellada Deprimida vs. Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales.De Calota: Lineal vs. los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b.Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales . Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base. para cualquier médico. equimosis retroauricular (signo de battle). Como regla general. obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala. . Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache).Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad . y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. . en la región temporal o parieto temporal y se deben. los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo. los pacientes que abren espontáneamente los ojos. Cerrada . la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial). hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala. generalmente.1.5. usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma. . mucho más si estos están comatosos.1. que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan. La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC.4. nuevamente. que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora.

1. b. quedan muy incapacitados. según esté indicado. ni a lesión isquémica. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves.Crisis convulsivas. y/o familiares. domicilio. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media. Aunque son raros.6. moderada. b. Historia de pérdida de la conciencia.1.Pro. Fractura de cráneo. aunque muestran una mínima afección neurológica. b. si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta.1.Tiempo transcurrido desde la lesión. Si sobreviven. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 . b. aproximadamente el 30% de los TEC graves. b. .15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes. asociada con los hematomas subdurales. b. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - . otorrea) Lesiones importantes asociadas. en todos los pacientes con TEC.Sa. solo el 0. .Nombre.1.Examen general para excluir lesiones sistémicas.5.5. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes.1.5. una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación. Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados.5.Amnesia: retrógrada. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia. edad.6. Nadie que lo cuide en la casa. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente. Confeccionar una historia donde conste: .15). porque esto hace el pronóstico excelente. aproximadamente el 3% de los pacientes. sin embargo. . Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido.2. La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa. . Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. .5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos. Deterioro del estado de conciencia. Intoxicación importante con alcohol o drogas. severa. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración.3. anterógrada.Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo . b. Pérdida de LCR (rinorrea. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica. ocupación. además de asociarse a hematomas subdurales.Dirección Provincial de Emergencias Si.6.Mecanismo de la lesión. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. columna cervical y otras.Examen neurológico limitado .1. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez. pero excedido ese tiempo.Cefalea: leve.Nivel sérico de alcohol y tóxicos.1. . Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia. En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 .6. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. sexo. de ser posible.5. b. Cefalea moderada a grave.2. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital.1. la mortalidad es del 90%. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal.Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo . Amnesia. debería obtenerse una TAC de crá74 neo. acompañada de grados variables de amnesia postraumática.5. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico.1. Idealmente. . amnesia o dolor de cabeza intenso.4. La elevada tasa de mortalidad. Sin embargo.Rx.

el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. b. pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico. un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma. por ello. además. Por ello. aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea.8. Evitar analgésicos que contengan aspirina. . indicando el nombre del médico tratante.Sa.Una pupila más grande que la otra .Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente.Al ingreso .Exámenes de laboratorio básicos . si se prolonga.Valoración neurológica frecuente. la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia. la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico.Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 .1.Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. habitualmente. Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”. estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero. aproximadamente.1. . Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que.Después del ingreso .Confusión o conducta extraña . b.Evaluación neurológica inicial . por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves.13) Son. visión doble u otras alteraciones visuales . están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias.8. . de ellos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa). bajo la observación y cuidado de un familiar confiable. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana.Ingresarlo al hospital para observación. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 .Náusea o vómitos .Pro.Dolor de cabeza intenso o no habitual . regrese al hospital o consulte telefónicamente.Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna . Puede comer y tomar líquidos en forma habitual.6.Circulación Como dijimos. a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente. por lo que esta apnea. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: .Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos .1.Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si.Pulso demasiado lento o muy rápido .Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio. de preferencia. aún después de la estabilización cardio pulmonar.1. pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer.7. . eventualmente. repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave. Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo .Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos . Por definición.Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) .Si el paciente mejora (90% de los casos) . en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia. Si el paciente está hipotenso. b.3. asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios.Obtener una breve historia clínica . No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. sin excesos. puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente. aun con una TAC normal .Control por consultorio externo de neurología.Movimientos raros de los ojos. por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir.Convulsiones o eventos que se parezcan . . 76 .Lograr su estabilización cardio pulmonar . el volumen deberá restablecerse a lo 77 . del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar. . antes de darlo de alta hospitalaria.TAC de control si el paciente se deteriora o.8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes. b.1.

controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock. es decir. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo.Fractura mandibular o maxilar . Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: . Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible. también en forma urgente.Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos. vancuronio. Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz. Los hematomas extradurales. Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado. son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas.2. se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. en todo paciente previamente compensado es decir.Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral . . frecuentemente. mientras se busca la causa de la hipotensión.4. Estas lesiones suelen ser: . En el paciente comatoso.3. la cual no puede evidenciarse siempre. con una vía aérea permeable. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. con control de la circulación.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural .8.1.Fractura de hueso largo o pelvis .1. con buena presión de perfusión sanguínea. . Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media. así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas. se insiste. con valores normales de pco2. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina.Sa. con adecuada ventilación y oxigenación. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo.Constricción unilateral = lesión de la vía simpática. b. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente.1. Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación. y posterior a la consulta neuroquirúrgica. en especial cuando son asimétricas.Traumatismo torácico grave . idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero. b. encefalopatía metabólica.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente. . a una pérdida sanguínea grave. debe obtenerse una TAC de cráneo. la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial. y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades.8. pancuronio en bajas dosis). cuadrilplejía) Contusión cardíaca. la hipotensión es debida.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia. Como conducta inicial. por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. la mejor respuesta provocada.Pro.Lesión visceral abdominal . aunque también debe reportarse la peor. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 . las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. lesión tronco cerebral. vías venosas adecuadas. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos.Lesión de la médula espinal b.Evidentes Lesiones del cuero cabelludo.Dirección Provincial de Emergencias Si.8. ya que éste es indicativo de efecto de masa.

También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial.9. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . Actualmente se adicionan. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. las contusiones cerebrales hemorrágicas. pero no después que ésta ha transcurrido.1.9. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Si un adulto está en shock. Su uso no es recomendable.1. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica). El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral.Dirección Provincial de Emergencias Si. adecuada ventilación y oxigenación.2. Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores. b.1. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente.1.9. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. b. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano. subagudos y crónicos. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg. Manejo Quirúrgico b. b. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano.1. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable. b. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes. ya que su uso puede elevar la glucemia. De cualquier forma. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse. aún así.2. Los hematomas subdurales pueden. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. sin embargo. en dosis de 0. b. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral. han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada.1. por el contrario.1.5. ella podría restablecerse a una función normal. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre. Hay que monitorear los niveles de sodio.9. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas.1. Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal.3. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado.1. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo.6. para no agravar la hipovolemia. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%). se debe dejar al criterio del neurocirujano. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. con la historia del paciente. control de hemorragias. los hematomas intracerebrales traumáticos. por el contrario. b.1.9. y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia. se desaconsejan. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano. como regla general. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores.3 a 0.9. cuidando de no sobre-hidratar al paciente. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños.10. b.4. ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo.1. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana.1. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas.5 mg/kilo. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente. b. una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC.9.9. Por lo tanto.Sa. b. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo. evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas).Pro.7.10. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda.1.10. Para hacerlo en forma profiláctica. b.

Trastornos esfinteria24s. Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un .No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) .Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente. . aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel.Sa.Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: . de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias.Alteración severa de la conciencia.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal. .1.Evitar la hipovolemia y la deshidratación.Trauma máxilo-facial severo. por ello. . siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple. asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas.Signos de fractura de base de cráneo.Reanimar con solución salina isotónica. .Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica.24 calificado.11.Deformación craneana o raquídea.Anisocoria. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa. . Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical.Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora . . En casos muy excepcionales.24. Criterios de Manejo .75 Tf -0. Esto es particularmente cierto en .Tan pronto como sea posible. . 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa. b. en el tiempo adecuad4". y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b. si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica. contactar a un neurocirujano.Antecedentes de patología .Dirección Provincial de Emergencias Si. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación.Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado . para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4.Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg.Pro.Accidentados de mot Tfcletas . los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras.24. con o sin déficit neurológico. .3. siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0.12.75 Tf -0. Resumen b.Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada .75 Tf -0.Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9. hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. así como de todo médico que trabaje en urgencias. b.1. 82 b.12. ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .2. dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate. La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal. no pudiendo disponer de un . además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal. .1. Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: . . de la unión toracolumbar y lumbosacra.Déficit mot r focal (hemiparesia). la lesión de la columna vertebral. b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión. . . Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 .Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación. al lugar adecuad4. .1.iños.75 Tf -0. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano. Trauma Raquimedular La compresión medular traumática.75 lógica previa .10.24 de guardia. por ello es fundamental que si no hay 0 9.Menores de 5 años .12. . .TEC abiertos .2. cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente.1. El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral.Mayores de 65 años .1.75 Tf -0.Caídas de más de 5 metros de altura .Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios.75 Tf -0.24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente.Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración. las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción. .24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento.

La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo. La duración de este estado es variable.C6: pulgar . Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado. La movilidad de la columna torácica es mucho menor. por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores.T4: pezón .C5: área sobre el deltoides . dan inervación sobre la región pectoral. es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. y alertas. cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular.Sa. De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos.T12: sínfisis del pubis . en todo momento.2. un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta.C8: meñique .S3: tuberosidad isquiática .2. la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. aproximadamente. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié .S1: borde lateral del pié .Pro. y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular. ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica. ESPECIALMENTE CERVICAL. en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica. Con lesiones de C3 hacia abajo. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. por el contrario.C7: dedo medio . la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital.T10: ombligo . El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Shock Neruogénico Vs. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes. con un collar cervical. no es consecuencia de hipovolemia verdadera. VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada.2.1. con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal. En los pacientes que están despiertos. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4). Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5.L4: superficie medial de la pierna . además. que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga. HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL.T8: apéndice xifoides . constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock. por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor. como los signos comunes de un abdomen agudo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Ojo. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y. en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. con los elementos antes descriptos.3. Sin embargo. es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación.S4 y S5: region perianal b. b. inclusive (capelina cervical). El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular. La bradicardia puede contrarrestarse con atropina. 85 . el resto serían: . aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica. sin embargo. El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones.2. b. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes. pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial.

lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. 2 (la más común. cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. . Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical.Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas. por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. causando lesión a la médula espinal. . El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado. La más conocida es la de Jefferson. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables.6. anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b. b.Dirección Provincial de Emergencias Si.5. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista". es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y. En las lesiones completas. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral. fracturas luxaciones.Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL. en los que sobreviven.Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma. pudiendo ocurrir después de trauma. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. . se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico. aunque en niños se la puede confundir) y 3. Por ello. está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y. Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo .Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños. involucran a la apófisis odontoides.Extensión .Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares.2. . de todos. teniendo habitualmente algo de recuperación. . Pueden ser de Tipos 1.Distracción.Flexión lateral . el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6.Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: .Sa. y 86 . luego de inmovilización sin desplazar su posición. mayor o menor. . la severidad del daño neurológico.4. tiene el peor pronóstico. contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. muy raro. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico. un síndrome de cordón espinal y su morfología.Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO. EL SÍNDROME DE BROWN .Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción.Rotación . con ruptura del anillo tanto anterior como posterior. .Pro. . una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea. no estando indicada. todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión.Flexión . es producida por una lesión en extensión. sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. de estos mecanismos de lesión: . Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel. En 87 b. Amerita. tratamiento por especialista solamente. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno. "en el manejo inicial.2. siendo su mecanismo el de sobrecarga axial. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía.Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas. se refiere como la zona de preservación parcial. sensación perianal.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2. pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. generalmente no hay mayor daño neurológico.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal. o de la combinación. . se debe a un cuadro de hemisección medular.2.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales.SEQUARD. En pacientes que sobreviven. además de preservación sacra. mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla. Describiremos brevemente cada uno de ellos. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR. . salvo en trauma penetrante de la médula. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta.Sobracrga axial . La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral. generalmente.

Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema.Pro.1. en presencia de déficit neurológico. se debe realizar una TAC. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal.Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca. el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos.2. . b. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor.8.2. por lo que. Manejo General b. Si la trayectoria del proyectil. antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva. agitado o violento.Lesiones por estallamiento .2. el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical. abdomen agudo o lesiones de grandes vasos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla. a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 .2. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica). Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. pueden resultar en morbilidad significativa. b.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares. intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores.8.Fracturas-luxaciones . se debe usar la posición del nadador. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD). el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista. si ello no es posible. C2). frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable. Evaluación Radiológica . estos pacientes deben ser movilizados en bloque. . Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales.Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero.2. además de visualizar la base del cráneo. en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos.2. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal. Si no se logra esto. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento. aunque no impacten directamente contra ella.Sa. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax.2.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos. b. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b.7. seguidos de 5. y cuando esté indicado.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico).4. cintas y cinturones. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas. en lo inmediato. se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral.8. siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. .Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: .3. en dicha región. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados.Fractura de Chance . Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. en una inmovilización adecuada. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura. .8. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. un collar semirígido.Lesiones en cuña por compresión anterior .8. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1. consecuentemente son inestables. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. o del arma. además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza. si no son bien manejadas.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. En los pacientes con lesión de médula espinal. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas.

diabetes) o tratados(terapia antiagregante.Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.2. evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. el paciente debe ser intubado antes de su traslado. recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria. otros controlados(HTA. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria. endarterectomia). Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. b. . séptima cervical y primera dorsal. .Pro. ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas. visualizando: base de cráneo. mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio. . Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. . . que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral).1.9. c. Resumen . por lo que. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva. Algunos pueden ser eliminados(fumar).Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral. La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos.Sa. enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro. la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles.Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV. El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL.Reconocimiento precoz de los signos del ACV. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c. - 90 .Dirección Provincial de Emergencias Si. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV. además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos . Se debe evitar cualquier retraso del traslado. Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia. Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora. así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro.Educación de los pacientes en riesgo precoz.1. si existe alguna duda de una adecuada ventilación.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c. . . haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: . La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma.2. se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida. Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio.3.3. Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. .Selección y valoración rápidas en el hospital. .

. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas). Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. c. .5. c.Eritrocitosis y anemia de células falciformes . pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida. c.4. secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. . pierna o cara. siendo más frecuente la mano y la cara.Dirección Provincial de Emergencias Si. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. hormigueo o sensación anormal. disminución o desaparición de la visión. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen. 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. las alteraciones de la conciencia. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes.Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo.Sa. niebla. Deben estudiarse y tratarse.Parálisis Unilateral: debilidad. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada.2. no suelen dejar secuelas. vómito y cefalea. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV). a menudo descripta como una cortina que cae. nausea. hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido. pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares. dificultad para entender el leguaje de otros. nauseas y vómitos. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar .Vértigo: puede acompañarse de nistagmus. pronunciación y articulación anormal de las palabras.Pro. fotofobia. c. o alteraciones del ritmo cardíaco.5. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro. . Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna. algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea.1.2.2. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c.Sedentarismo . debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos. aumentando el riesgo a 12% en el primer año. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea.1. Desde las endarterectomias.Soplo carotídeo c. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. Afecta la mano.5. solas o en combinación.3. Lenguaje farfullante o incomprensible. . dificultad para escribir o leer(afasia). y luego 5% por cada año que pasa. . Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. habla incomprensible o sin sentido. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. c. . la nausea y el vómito. brazo. aunque puede ser unilateral. sonofobia. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. . que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión. torpeza o pesadez. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea .4. crisis convulsiva.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida.Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas.4.

5. Es crucial obtener el tiempo 95 . articulación deficiente.4. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. el apoyo de las funciones vitales.6. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas). ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. c. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado.Dirección Provincial de Emergencias Si. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo. cara o mano. no hay coordinación de un lado del cuerpo. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar". RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida. c. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias. como los trombo líticos. balbuceo. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. . En otras medidas de apoyo. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas. La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible.Sa. que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades. c.1. c. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas. marcha no coordinada. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias.6. control de las convulsiones. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo. la posición del paciente y la respiración de rescate. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. tambaleo.Parálisis: debilidad.6. algunos de los cuales. hormigueo o pérdida de la sensación del brazo. y generalmente acompaña a los síntomas motores. . Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. para que lo atienda un médico evaluador. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis.Sa. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos.6. confeccionado por Hazinky: c. deben considerarse la colocación de vías venosas. pierna. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si.Ataxia: falta de equilibrio. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. como el control de la vía aérea. el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso.2. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV. Una vez que se diagnóstica un ACV.Pro.6. La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. pesadez. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. Produce colapso. pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente.Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad. torpeza o disfunción del brazo. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada).6. imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia. que es la que puede alertar al sistema de emergencias. en el tiempo indicado al lugar indicado. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. es decir: VIA AEREA PERMEABLE. c. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. . pierna. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. cara o mano.Pro.Disartria: habla farfullante o incomprensible. Puerta Selección de un servicio de urgencias. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. . diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento.3. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias. mientras una ambulancia va en camino.nariz. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora.

LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. y PA diastólica mayor de 110 mmHg.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR. Isquémico).5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. HIDROCE97 . iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0. que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente. enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada.6. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg.Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS.6. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. pero pueden causar depresión respiratoria. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. RECUENTO DE PLAQUETAS. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. Entre los estudios diagnósticos de urgencia. para asegurar un flujo sanguíneo normal. . Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL. ENCEFALITIS. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada.Pro. c. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia. HEMATOMAS SUBDURAL. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL.. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. . Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. . .Sa. METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA. c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. La TAC debe realizarse sin contraste. y SNG ante riesgo de aspiración. CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD). o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. . EPIDURAL). MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES.Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. que es la característica principal de los ACV. pueden agravar el ACV y se deben controlar. la agitación. el vómito y la PIC elevada.Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral.Dirección Provincial de Emergencias Si. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. además la respuesta puede ser exagerada. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. HIPOGLUCEMIA). ISQUEMIA POST PARO CARDIACO. TIEMPO DE PROTOMBINA. disección aortica. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. edema pulmonar o aspiración. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR. Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. MENINGITIS.

en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico. por lo tanto cuanto. puede ser fatal. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN.2. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva. SI EN CAMBIO. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. sensitivos. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. LA POSICIÓN DE LA CABEZA. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. Si no se tratan en forma rápida y eficaz. desde el punto de vista terapéutico. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. Padilla. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. neurólogos. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. el que más rápida respuesta exige. PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS. anormales. EN EL PEOR DE LOS CASOS. VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. Entonces. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. neurocirujanos. HIPERGLUCEMIA. de persistir. El MANITOL se utiliza. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . estas pueden repetirse. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE. se dan antes que la muerte cerebral. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS. si ocurre con el paciente en una mala posición. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. d. d.Sa. con pérdida de la conciencia. Lo mismo ocurre. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas. antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. Por lo tanto la. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios.Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. FIEBRE. mediante la intubación y la hiperventilación.Pro. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo. que comprometen a todo el cuerpo. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. Su causa se debe. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. a descargas neuronales cerebrales. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que. aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD. sensoriales. LOS VOMITOS. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral. vegetativos y/o psíquicos. de enfermería. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE.1. HIPONATREMIA.2. por lo general. internistas. CONVULSIONES. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico . LASTIMÁNDOLA. donde en el Hospital Ángel C. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores.

Solicitarles permiso para actuar con rapidez.2. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo. a una velocidad de 0. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Llevar al paciente al lugar más cercano posible. 101 100 . con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios. el paciente sera colocado comodamente en una camilla.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA).FENOBARBITAL: 10 mg/Kg. por algun familiar.Administrar cuidadosamente 100 mg. Típicamente. hasta 50 mg/minuto. se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: .LORAZEPAM: 0.05 a 0. asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto.4 mg/Kg de peso / hora. está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica. la espalda o el cuello.Pro.Evitar la bronco aspiración. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante. y pone en riesgo la vida del paciente.FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto. 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS.2 a 0. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto. y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario.2. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO.Evitar la mordedura de la lengua. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . no el que quede más cerca. no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños.2 mg/Kg.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o. intubación endotraqueal. d. d. hay que imponer un cierto grado de autoridad.Terminación del estado epiléptico: .1.Dirección Provincial de Emergencias Si. sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate. Si las crisis persisten.1. realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado. es decir. aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado. Una vez logrado lo arriba indicado.2. posteriormente.2. MORDEDURA DE LA LENGUA. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis.3. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular. capaces de manejar vía aérea.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo. . cadera y miembros inferiores. b. Una vez estabilizado. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas . Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico . Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología.Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que. b. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente. . los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias.2. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión. con mascarilla. . ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza.1. como no se inicio la terapéutica con medicacion específica.3. b.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0. manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS.Sa.Diazepam por vía endovenosa lenta. Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital. eventualmente. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. sin tomar en cuenta lo antedicho. tratar las crisis. además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria. es casi una irresponsabilidad.04 mg/kg/minuto. Si hubiera disponoble. . convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros. etc. .2. . de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y. .2.

Sa. el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. Síntomas y Signos . Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. denominándosela también paquimeninge. el abdomen está retraído y deprimido. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. . . buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. 103 . estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. . dos. de fuera a dentro. La leptomeningitis repercute en el LCR. . Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. estando el enfermo en decúbito dorsal. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e.Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona. junto al decúbito lateral que guarda el enfermo.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura. se llama signo de Flatau. mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho. existe un signo de Kernig. da lugar al síndrome meníngeo. resistente. y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. como si fuera una sola pieza. . por dentro. y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis.Constipación: pertinaz. cuando se acompaña de dilatación pupilar. y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. . que se encuentra tapizada. que constituyen una verdadera actitud antálgica. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo. en chorro.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. tratando de oponerse a todo movimiento de éstas. la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. tratando de no provocar dolor.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. dura.Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos.Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores.Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. .Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha.Cefalea: muy intensa. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. denominado espacio subaracnoideo.Pro. . Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son. otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco). da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y. . originando el denominado vientre en batea. quedando entre ambas un espacio. e. algunas veces.Vómitos: de tipo cerebral. por donde circula el líquido céfalo raquídeo. .Dirección Provincial de Emergencias Si. . . las siguientes: la duramadre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e.2. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 . el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas.1. pese a oponernos a dicho movimiento. determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. La duramadre es una membrana fibrosa.

Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS. habiendo además.Vegetativas e. Alteraciones Fundamentales . parotiditis. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación . un aumento mayor para la fracción de las globulinas. hemophilus influenzae. en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas. Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR.Aspecto: incoloro.Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo. dando a la cara la facies de risa sardónica.Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo.2. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis. sarampión. pero con LCR claro. lo que se revela por la tensión.Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo. en los casos de enfermedades infecciosas. glóbulos de pus y hematíes.Pro.1. .Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora. composición química y citología. El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad. en fases agudas. que está por encima de lo normal. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico. o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial. estreptococo.Motoras . acompañadas de ligeras reacciones del LCR. cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude). . estafilococo. xantocrómico o hemorrágico.Otras manifestaciones: . denominado dermografismo. que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia).1.2. presión de salida. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo . la presencia de gérmenes diversos. .Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable. etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos.Dirección Provincial de Emergencias Si. . en el polígono de Willis.2.1. a lo que deberán agregarse. .Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa.Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). a. . siendo de buen pronóstico.Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo. generalmente ubicado en la base del cráneo.Sa. 105 .Cantidad: generalmente aumentada.1. turbio o purulento.Psíquicas .Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático. e. que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya.Oculares . . generalmente son secundarias a gripe. el que se obtiene por punción lumbar. 104 . Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo.Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes. .2. y su tratamiento es por lo general sólo sintomático. los cloruros están disminuidos o normales. .Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis. aspecto.

tiraje. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales.1. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. b.2. etc.1. por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales. Control de la Vía Aérea . etc. sutura o imperdible. desorientación. los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas. alveolar inferior. .Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos.Compresión Manual 107 .). La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. "sed de aire". b. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía. b. sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. b. mocos. dientes. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a. . palatinas. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical. Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales.3. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. traumatismo cerebral. maxilar interna.Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. es necesaria la INTUBACION.Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis. estridor. lingual. fracturas o cuerpos extraños.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. Traumatismo Facial Grave .Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos. Tratamiento . Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura.

Clínica .Edema .1. Signos y Síntomas . El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito. g. quedar fijos.1.Equimosis 109 * Caídas.Ensanchamiento de la raíz nasal . g.1. Clínica . Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido. en ocasiones. c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico. Traumatismos de Tejidos Blandos c. Fracturas Mandibulares e.Sa. buena técnica quirúrgica. pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho. Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario.Epistaxis . a fracturas del seno frontal.Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar.Pro. TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e.Movilidad arcada dental . constituido por los huesos nasales. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y.2. f. los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses. Si no se tocan.Edema . .Epistaxis .Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular . El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Fractura Naso-Orbitaria f.Crepitación .Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad. etc.Movilidad . En muchos casos se procederá bajo anestesia general.Recuperación de la Función. . golpes con juguetes. desplazarse hacia la zona bucal o lingual.Enfisema subcutáneo f. o ser arrancados. aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. Fractura Nasal .Asimetría facial . d.2.2. La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon.Gingivorragia .Edema periorbitario .Mala oclusión dental . traumático. etc. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados.Dirección Provincial de Emergencias Si.Epífora .Equimosis en anteojos .Telecanto . Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: .Hematoma oral . Etiología ACC.Dientes Definitivos 108 . apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides.Recuperación del aspecto estético habitual.Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida. c. mordeduras perro. Fractura Malar Se asocia a golpes directos. Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre.1. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar. Principios del Tratamiento . Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro).Deformidad nasal . adaptación limpia.1.

el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: .1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello.3.2. enfisema subcutáneo . temporal superficial.2.Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil.Hematoma expansivo h.3.3. en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos.Si el m. ausencia o disminución de pulso radial. Manejo h. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS.Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo. odinofagia. con paciente estable.Lesión vascular: sangrado activo. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario .Diplopia (Inconstante) . h.Sistema nervioso: 111 110 .Enfisema subcutáneo (Inconstante) . etc. se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado. hemoptisis (tos).Sa.Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. se sospechará el órgano dañado: .Anestesia territorio nervio infraorbitario .Pro. se debe clasificar la herida según su localización.Escalón reborde orbitário . shock. desviación de la tráquea. hematemesis . ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes. el paciente debe contar con: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial . de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h. cuerpos extraños. platysma.Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida. Para heridas incisas. h. Según los síntomas y signos positivos. .Hemorragia masiva . El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego. enfisema subcutáneo. Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo. Para el resto de los casos. . En caso de encontrarse intacto.Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%. trayecto.Aparato digestivo: disfagia. carotídeo. comprendiendo base de cráneo .3. hematoma expansivo.1. Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica. prestando particular atención al manejo de vía aérea. Herida Grave de Cuello h.Deformidad (Hundimiento arco cigomático) . fracturas óseas. hipovolemia. presencia de proyectiles secundarios. Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba.Dirección Provincial de Emergencias Si. siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes . cerrar la herida . ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m. cutáneo del cuello ha sido penetrado.Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir.Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello . especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica.3.

Las herida ubicadas en Zona II. h. En cuanto a la carótida interna. la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. Si el paciente se encuentra en coma. con disección de planos superficiales.4.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea. La conducta varía según el tiempo transcurrido: .Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura. Siempre que se sospeche lesión digestiva. alcohol o intoxicación. se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. descartando su origen por hipotermia. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 . con circulación colateral suficiente (polígono de Willis). no presenta mayores inconvenientes.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par). primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: .4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM. con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. En el caso de lesiones vasculares en zona III.4. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia. Si el paciente se encuentra asintomático. anisocoria. se intentará reparar al menos una. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. En pacientes jóvenes.Sa. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis. se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. laríngea. parestesia (plexo braquial. Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno. se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico. h. interposición de vena o material protésico.Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . La carótida externa siempre es posible ligarla. debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos . lesión raíces medulares) .3. h. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery). La tendencia actual es revascularizar. realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos.laringotomía) h.4.1. Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas. al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles.Angiografía (lesión vascular estable) .Tránsito esofágico (lesión digestiva) . traqueal. con trayecto ascendente.Las heridas ubicadas en Zona I y III.Pro. anastomosis.2. será recomendable la ligadura. al ser de más fácil acceso. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía . sensibilidad facial (V) Disfonía. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea.4. h. independiente del estado neurológico del paciente. pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía.Dirección Provincial de Emergencias Si.

Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico. Si esta inconsciente Intubarlo. Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. Transportar. presente habitualmente en un paciente politraumatizados. 115 . merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Si está inconsciente Intubar. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Buscar herid a de salida. Transportar. Evaluar reexpanción. En su defecto punzar según técnica. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver). ECG. Monitorizar neumotórax hipertensivo.Capitulo V Urgencias Torácicas a.

Mantener la hemodinámica del paciente.Mantener la respiración. de esta forma. b. Asociación de volet costal/tórax inestable. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. así como su localización a nivel de hemitórax.Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock.Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta. que por su gravedad. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes. repasando brevemente. etc).Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Vía Aérea.Sa. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada. el manejo inicial va a consistir. .Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón. . informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. . hay que recordar que. 3º. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. que va a ser siempre un diagnóstico clínico. abierto. expulsión. este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación. . debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. Su presencia. . y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión.Dirección Provincial de Emergencias Si. 2º. no radiológico.1. y debe de ser valorado como tal. b. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. finalmente. indirecto. lo antes posible. que ya hemos extensamente explicado. la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. basado en datos respiratorios y hemodinámicos. .Estado Hemodinámico: son importantes. . en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada.Pro. pudiendo. . no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino.2. debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico. no sólo de disfunción cardíaca. más de 1500 ml. pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones. y cómo se ha producido el traumatismo torácico.4. que hemos explorado anteriormente. dificultad. de lo que nos indica. sobre todo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo. tenemos: 1º. contusión. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. o incluso derrame pericárdico sino. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles. De todas formas. teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . en caso de presentarse esta situación. e independientemente. se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. pueden matar al paciente en cualquier momento. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos. Exploracion Inicial Esta exploración. suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos.3. Como ya hemos visto anteriormente. bilateral o a nivel de cuello. el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico. se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: . .Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. por desaceleración brusca. así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial. sobre posibles heridas abiertas. retracción supraclavicular. va a ser de gran ayuda.Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. solamente. anterior. también.Hemotórax Masivo: su presencia.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo).Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. b.Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica. adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b. Una vez detectado. .Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración. tiraje. con o sin signos de hipertensión venosa. que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y.

Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. La presencia de dos o más fracturas costales. se producen en traumas severos de gran energía. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. y del predominio de los síntomas y signos anteriores. desde el principio.3. b.Sa. la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada. la presencia de posibles hematomas mediastínicos.3. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. siempre que éste sea bilateral. b. se suelen sospechar. su volumen y si es uni o bien bilateral. con mucho.Dirección Provincial de Emergencias Si.6. y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada. ya que su presencia. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales. b. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y. procediendo a la inserción de dos a más catéteres.Pro. b. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica. procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. b. su forma de presentación y.7. La infusión de líquidos. b.4. Las lesiones radiológicas muy precoces.Fracturas de las tres primeras costillas. sobre todo en su contexto. sobre todo. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. así como los sangrados persistentes. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides. . Traumatismos de Pared Torácica. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: .7. deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. más allá de la lesión de pared. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. en función de ello. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente.6. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).6. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 .Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente. en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica.1.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes.800 ml . Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico.6. después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes.7. b. tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico.7.1. al valorar el estado hemodinámico. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar.6. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia. hoy en día. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. visualizables ya en Urgencias. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. b. .7. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600.6.2. b. vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente.5. en dos áreas de la parrilla costal. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b. por radiología simple.5. el más frecuente.2. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. generalmente pulmonares.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias. 4º. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas.

cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA). junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. . con esta modalidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. controle el dolor de la forma más adecuada. eficaz y de muy fácil manejo. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. lesiones pleurales tipo neumotórax. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. perfusión intrapleural. o el edema. Independientemente de la causa. La pauta de un bolo de malbufina. En los pacientes de edad avanzada. Rx portátil. podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial.Descartar un hemotórax masivo. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Otra alternativa. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico. actualmente en desuso. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. . aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. que posteriormente analizaremos . ya que están asociados a aparición de barotraumas.3. Desde el punto de vista hemodinámico. mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas. ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal. el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. de neumotórax bilateral. no se deben de infundir liquidos en exceso. estando relacionados balances positivos de líquidos. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves.Dirección Provincial de Emergencias Si. que nos parece importante resaltar. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales. 2º. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. Así mismo.Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta. ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. pero también pleurales y vasculares. hoy en día. volumen superior a 1.500 ml. .Sa. es la aplicación precoz de PEEP. tipo tórax inestable y. b. . drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre. sin embargo. donde las fracturas costales son mucho más fáciles.Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye. El otro aspecto.7. y es un hallazgo habitual. pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . y se debe valorar la analgesia epidural. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares. sino tambien con su mortalidad. por supuesto. podemos evitar que fracasen la caja torácica. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. En primer lugar.Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión.Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas. pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. Así pues. pensamos que son importantes dos aspectos.7. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 . es un pauta segura. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes.Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática. de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos.Pro.2. valoración de la autotransfusión del líquido drenado. a su vez. b. éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que. así mismo. muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. . en muchas ocasiones. una vez estabilizado el paciente. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF). seguida de perfusión contínua. .

uso de músculos respiratorios accesorios. . etc. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada.1.Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que. caidas desde altura. deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural. pélvicas. desviación de estructuras como la tráquea o el esófago.1. por ejemplo. Según la altura que presente el derrame. el manejo debe de ser quirúrgico.Tumoraciones palpables (en mujeres. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal .Son signos de gravedad la presencia de taquipnea. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock. sino que muchos de ellos.2. Una vez sospechadas.Sa.Antecedentes de neoplasias conocidas . actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste.Dirección Provincial de Emergencias Si. etc. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente. Se debe investigar sobre todo la presencia de: .3. aunque sólo con la semiología compatible.7. presencia de patología pulmonar. la presencia de desviaciones mediastinales. pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas. la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. alteraciones de conciencia. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos. con la aorta descendente. y en el hombre el de pulmón y próstata). raramente derechos. se clasificará a los mismos en 123 122 . y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame. drenajes torácicos. una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama. ortopnea. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos. notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. disminución del murmullo vesicular. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica.1. b. lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. con mayor sensibilidad y especificidad.1.Establecer la causa del cuadro de hemorragia. etc.1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que. se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora. inicialmente en las Urgencias. si es uni o bilateral. Semiología .Signo-síntomatología de infección respiratoria baja . c. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: . confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. y en especial de la aorta. 3º. su altura. en la cual observaremos el derrame pleural.Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró .4. 4º.. las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca. orienta un diagnóstico etiológico.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c. .Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. c. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas. lugar donde se fija la arteria . la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio). el paraneumónico y el paraneoplásico.Descartar lesiones abdominales. Una vez sospechado este cuadro. cianosis. por debajo de la subclavia izquierda (90% casos). son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. en la gran mayor0237a de los casos. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. c. c. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago.Pro.Comorbilidades presentes .

se obtiene: . de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: .Dirección Provincial de Emergencias Si. Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico.Evidencias de sepsis .Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis .Pro.Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural. otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico. todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana.Sa. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica. de los tres requisitos se considerará exudado.El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda. c. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 .LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) ..Una hospitalización prolongada . al menos uno. Si no se realiza de esa forma.1. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu. A nuestro criterio...6. la realización de una toracocentesis diagnostica.Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados. Como vemos. Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios. c.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0. una vez evidenciado.2. o derrames quilosos. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos. debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente. utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y. mientras que los Sind. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I.2. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN).Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II. Todo derrame pleural que cumpla. Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.Proteinas totales en líquido mayor a 0. Para ello.5 del valor en sangre (o > a 3 gr) . el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral.Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf.1. Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat.4.Aumento de la morbilidad y mortalidad . se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional.

Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d. así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm.Pro. 127 126 . si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales. si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada.20 C1: pH < 7.Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo. . luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual).20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d. se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón. y así suce.Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado.1. aunque no sea el vértice. En los pacientes con categoría II. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d.Sa. uno A2. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor). Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base. evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta. o engrosamiento de pleura parietal. presión arterial normal. y ella será la categoría definitiva del paciente. grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio). Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos. B2. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada). c. libre. o loculado. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs.La Anatomía del Espacio Pleural . El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV.1. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. se requiere interconsulta quirúrgica especializada.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram.Categ ogia sivamente. Así tenemos: . tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. Por ejemplo. aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención. por lo que. la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. puede evolucionarse en el departamento de emergencia. saturación mayor a 90% respirando aire ambiente. en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar.La Bacteriología del Líquido Pleural . la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto.2. . La categoría I y II no requieren drenajes. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: . libre. Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas .2. y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7. En los casos de recidivas.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto. un paciente A0. B0 y C0 es categoría 3.

Si el pulmón falla en expandir rápidamente. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía.1. si ésta se encuentra bien. viajes largos frecuentes.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática). o ésta se halla contraindicada. se los observa por 4 días.2. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía. d. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. Si no aceptan la cirugía.2. aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire. reservándose el mismo para el segundo episodio. de preferencia en cuidados críticos. . la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje.1.2. d. pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión. Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía.1. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. etc). Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua.3. d.4. siendo preferible 128 la videotoracoscopía.Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará. con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. se podrá utilizar la pleurodesis química.2. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax. d. d. d. en el primer episodio de neumotórax espontáneo.1. deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. se procederà a sacar el drenaje pleural. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. .Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F).Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán.2. Según estos dos parámetros tendremos: . d. se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco. y se evaluará la estabilidad del paciente. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal.2. en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario. inicialmente sin succión. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo).3. . y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F). accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia. se aplicara succión a la campana. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande. el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F). sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural.1. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural. Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia. al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención. la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias. d. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 . No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural. d. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión.Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón. Prevención de la Recurrencia No esta indicado. Así. con numerosos fallos en el tratamiento.2.1.3. la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes.

2. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1.-Observación 2.3. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria..3.InternaciónObservación Grandes/Estables 1.Internación 2.1.5.Drenaje Pleural Grandes Estables 1..-Internación Inestables 1.Pro.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx. campana o Heimlich.Sa. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e. control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión.4.5.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.Internación Inestables Int. campana o Heimlich C/S succión. CIRUGIA 1.4. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1. si no progresa... alta. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 .- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.

epoc. laboratorio básico.Gases en sangre arterial.Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo. etc) e. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica. Se caracteriza por alta mortalidad.Hipotensión arterial (menor de 90/60) .Ante sospecha de HIV. frecuencia alta de basilos gram (-). NAC severa que ingresa a ARM .Trastorno del sensorio. falla teraupetica. y bacteriología de esputo .a. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria . Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima). bacteriología de esputo Grupo 2 . etc.Taquipnea mayor de 30 /min. líquido pleural) Grupo 3 .Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica .000 /mm3). .2. severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.Líquido pleural . insuficiencia cardíaca. e.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido. incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC.Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal. ionograma plasmático. < 90 / 60 mmhg. reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico. urea > 50mg %. insuficiencia cardíaca . neurológica.Hemograma completo.000/mm3) o leucocitosis (> 30. e. habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva. punción pulmonar). neoplasias oncohematologícas.Compromiso extrapulmonar grave: meningitis . .Hemocultivos . compromiso inminológico severo. Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: . Criterio de Internación en Terapia Intensiva . inmunosupresion por transplante de órganos. Leucopenia (< 4.Opcion máxima: rx tx frente y perfil .3.Mala mecanica respiratoria (tiraje.Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima). De ser necesario. respirando fio2 0. . e. hepatopatía crónica. .Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética. Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC . prueba de fusión hepática .Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico . epoc. basado en la edad del paciente. tiraje intercostal .Secreciones abundantes con tos infectiva . comorbilidades. glusemia y urea (laboratorio básico).Esputo: examen bacteriológico directo.Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ).4. .Opcion mínima: rx tx frente y perfil . hepatograma. comorbilidades.Falla multiorgánica con alternación de la función renal. laboratorio básico. aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). el tratamiento inicial es generalmente empírico.Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. T. eritrosedimentación. Métodos Diagnósticos: .Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo. alcoholismo. tratamiento antibiótico de máxima.2. hematocrito < 30%. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e. Neumonía Severa Cuadro grave. Grupo 1 . Inmunocomprometido severo: por HIV/sida.Pro. por ello.Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. .Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas.1. hemocultivos.4. uso de musculos accesorios. movimiento paradojal toracoabdominal) .Opcion mínima: rx tx frente y perfil.Taquipnea > 35 / min.21.4. sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. cultivo y antibiograma. laboratorio básico. pericarditis) .Sa. cavitación. shock. . urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min.Opcion mínima: rx tx frente . Función Hepática: test de función alterados .Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis. . Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica. colagenopatías. para los que requieren internacion en terapia intensiva . internación por neumonía el ultimo año.Dirección Provincial de Emergencias Si. 133 . . pericarditis . hepática.

cada 24 hs . chlamydia. cada 6 hs. radiológica y laboratorio. Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. cada 8 hs.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae. Otros: chlamidia psittaci.Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos. cada 24hs.Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 .4. pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma. ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios. cada 8hs.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio .Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días .Ceftriaxona 1 gr. Klebsiella pneumoneae). u ornidazol 1 gr.Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr.. cada 8 hs. chlamidia. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. cada 8hs. . C/12 hs 10 días . . alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. comprende evaluación clínica.Cefuroxime axetil 500mg.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) .Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años. haemophilius influenzae. gases en sangre y exámenes microbiológicos. Esquema empírico inicial sugerido (parenteral. 2º semana: rx tx y laboratorio básico. considerar antibiótico oral. o clindamicina.Amoxicilina 1 gr.2 gm. legionella. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma.4.Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . bacilos gram (-) (ej. staphylococcus aureus. .Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias . . coxiella burnetti. ante la mejoria clínica.Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr.Ampicilina / sulbactam 1. Evaluación General 72 horas después.El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos. Criterios de Alta .A las 72 hs.. .Ante claro mecanismo aspirativo. e.cada 8 hs + 1gr. Grupo 1 . 135 . desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos. considerar el agregado de metronidazol 500 mg.Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 .Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio). . legionella).Sa.Al 4º dia. disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma. cada 12 hs . cada 8hs 10 días . Fuerte sospecha de etiología bacteriana: . Alta con rx tx normal.Pro. Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) .Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio. sospecha de gérmenes no bacterianos: .Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg. cada 8hs.3. Klebsiella pneumoniae.Cefotaxima 1 gr. 200 mg.5.Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e.Amoxicilina / clavulanico 1. . .4. combinación de antibióticos) . bacilos gram (-) (ej. .5 gr.Dirección Provincial de Emergencias Si. staphylococucus aureus. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa"). haemophilius influenzae. hemophilus influenzae.

endócrino y urogenital.Región superior: comprende el diafragma. . a. . son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas.Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. Limitada por : . Clasificación .2. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado.Abajo: huesos pélvicos.Adelante: pared abdominal anterior.1. colon transverso. y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo.Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. se subdivide en: . al ascender el diafragma.Capítulo VI Urgencias Abdominales a. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen. éstos órganos también pueden afec137 . pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.Atrás: columna vertebral. No penetrante: sin apertura del peritoneo.Cavidad Peritoneal. .Arriba: diafragma. a. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. . hígado y bazo. estêmago. pared abdominal posterior . En la espiración. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas. .Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen.

orina. colon ascendente-descendente-sigmoide. distensión. defensa o distensión abdominal.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión. son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas. etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax. Hematoma retroperitoneal. mecanismo de lesión.).2. .Shock de etiología indeterminada. en mayor frecuencia. Fisiopatología . Por ejemplo.4. a.4. el "tipo de papel del la víctima" (peatón. directamente proporcional a su velocidad.Región inferior: comprende intestino delgado. con alto índice de sospecha. a.4.1. "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo.Mecanismo de lesión.Rigidez. Radiología . abrasiones. por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante. equimosis. a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal.. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 .1. a. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. gases en sangre. son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. si no es posible del personal o testigos del evento. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. interesa el "tipo de accidente" (tránsito.Sa. signo de irritación peritoneal. la presencia de sangre.3. a. riñones.3. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico.Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.4. datos aportados por testigos. uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-.Dirección Provincial de Emergencias Si. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y. etc. con indicación de exploración quirúrgica. se debe comprimir crestas ilíacas. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos.4.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones. 138 . La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende.3.. se puede encontrar defectos en la pared. etc. cara posterior de colon ascendente y descendente.2. Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo.Pro. páncreas.Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa. entre los que se pueden valorar: hemograma. al absorber la mayor cantidad de energía. a. heridas penetrantes. en la mujer útero y anexos. para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-. hipersensibilidad y rebote los cuales. consumo de drogas o alcohol. vejiga. si hay muertos en el accidente. al ser positivos. principalmente en traumatismos cerrados.Evidencias físicas: signos externo de trauma. . según sospecha de órgano lesionado. electrolitos. . en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima. con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. uréteres. .). grandes vasos. por ejemplo.).4. Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a. posición dentro vehículo. La gran mayoría de la veces. combinando la anamnesis. si existe la sospecha de posibles lesiones. evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: . la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. la integridad de la pared del órgano. evidencias físicas (equimosis-contusiones). caída. contusiones internas y desgarros/cizallamiento. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej. heridas penetrante el elemento lesional. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales. a. etc. las vísceras sólidas. cuagulograma. recto. etc. . . onda expansiva.3.

Endoscopía Muy limitado el uso.4.Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión.3. a. con medios de contraste E.4. a.Pro. a. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida). por cm3.5. Trauma Gástrico El estómago esta protegido.A.Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras.Hemodinámicamente estable . con contraste y/o Ecografía.Paciente lúcido. evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%. sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas.6.Sa. pigmento biliares. . Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon. a.6. a. . para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. en gran parte.4. se evalúa la funcionalidad renal.Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero.7.4. a.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión. o 500 GB. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales.Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. a. su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas.5.2. hasta ese punto. puede ser reemplazada por la T.000 GR. colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo. la escasa incidencia de lesiones. disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado. .Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index).. . . Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: . a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca. se adecua a la complejidad de cada centro.Internado en UTI. bacterias y fibras vegetales. en la actualidad. estado árbol vascular. un 16% la posibilidad de infección. . fosfatasa alcalina mayor 3UL.Arteriografía: uso limitado. amilasa superior a 20 UL.A.3. en mayor frecuencia. en traumatismos como el cerrado de abdomen.6. donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente). Confirma herida penetrante. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen. . o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial. a.3. siendo las hepáticas o esplénicas las que.C.5. y/o T. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: .Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada".3.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento.3. . . colónica y diafragmática. gástrica.4. .. la información en lesiones de víscera huecas.A. siendo. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos. es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología. requisitos mínimos: .3. aumenta densidad de órganos altamente irrigados. esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 .5.C. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas. reciben esta conducta terapéutica.C. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales.4. esplénica.Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100. Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar.Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo". posibilitó en casos seleccionados a. pancreática y diafragmática es dudosa.Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . representa posibilidad de sepsis postoperatoria.1.Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.V. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas.No terapéutica: divididas en.

Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales.Sa.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna.Dirección Provincial de Emergencias Si. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo. la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2. con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria. siendo este espontáneo. pero la contusión y disrupción puede establecerse por: . o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. a. -5cm 1/3 proximal gástrico. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada.Lesiones extensa resecar.3. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon. las lesiones no penetrantes generalmente. requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura. +5cm1/3 proximal gástrico. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal. si su cierre puede estrechar la luz. desbridanlesiones do todos los tejidos no viables.Pro.4. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico. 3 tificar todas las posibles lesiones. generalmente subtotal. Score El duodeno. -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro. . . Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro. con dolor en hemiabdomen superior. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. 143 a. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). son difíciles de diagnosticar. con o sin reacción peritoneal. al ser de tratamiento más tardío. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido. anastomosis T-T.6.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro. gastrectomia total en el compromiso polar superior. tardío en su presentación. ligadura píloro gastroenteroanastomosis.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno.6. la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria.6. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag. recientemente a sido objeto de cambios notables. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: . Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. en contraste. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 . considerar 4* >25% de pared o 4. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa.2. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. a.Si no cumple las condiciones anteriores . +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas.

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales

incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. palpando tumoraciones ( plastrón. Estudios Complementarios . VSG.Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda.(raspado. . En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria. frecuencia respiratoria y temperatura) . defensa muscular y área de contractura. .La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final.En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño.El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. . Los signos de vólvulos son típicos. Segmentario . imágenes en tubos de órganos. En aquellos cuadros abdominales dudosos. simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. . el embarazo ectópico.La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea. Por su ubicación periférica y por las haustras.) b. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso.8. fecalomas. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI). uremia y sedimento urinario. Por la auscultación.Debe ser competo. la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas. debe solicitarse una amilasemia. signos del revoque.Examinar la orofaringe.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal.Pro. b. la endometriosis. la presencia de hernias o eventraciones permitirán. bulbo duodenal. extendiéndose transversalmente de una pared a otra.Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales. etc. hace sospechar la presencia de un plastrón tumor. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente. esqueleto de arenque y pila de moneda. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio). propio del vólvulo y de los tumores. dolor en la pared.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. delimitada. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago.En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo. . En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm.Sa. . El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. colo cación de DIU. . Examen Físico General . .9. sobre todo en niños. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos. Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca.4.) y vísceras en tensión. Otras causan de presencia de 153 . atigradas en la pelvis. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma. etc. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. colon y recto. nidos de paloma. piocitos o gérmenes).En la percusión. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes. absceso. glucemia. . falta de relleno o en pico. Los fecalomas se observan como masas sólidas. tensión arterial. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. etc.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal. y ante la sospecha de abdomen agudo médico. el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente.

La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. (Fig. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil.5% de errores. . como abscesos. debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: .5.Dirección Provincial de Emergencias Si. plastrón o apendicular. enfermedad diverticular sigmoidea. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales.5. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%. el lavado peritoneal permite obtener 96.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. brindando un medio rápido. pero un resultado negativo es sin significación. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal. de sangre.Ecografías: procedimiento de bajo costo. de mayor costo y complejidad. reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda.Sa. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 .5% de diagnóstico ciertos y un 3. con un 44. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. anastomosis biliodigestivas etc. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. E el caso de colecciones líquidas. por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica. no invasivo pero operador dependiente. por consistir en un método rápido y sencillo. .9% de negativos con un 2. etc. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos. . 1. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada.5% de positivos. como en las fístulas. rápido. también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b. Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito. preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen.2) b. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906.7% de falsos positivos y un 49.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda.5. es rápida. sin adrenalina).2. etc. poco costoso. un 2. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino. Perry y Olsen. quiste de ovario. especialmente en las contusiones abdominales. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. segura y merece gran confianza. el mismo principio mejorarán los resultados. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. En el abdomen agudo postoperatorio. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad. biliodigestivas. Según datos recogidos de distintos autores.Pro.La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. 155 b. etc. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944.) . De acuerdo con Thal.

000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%. fragmentos digestivos. 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida. 2 de mesenterio. Así Fischer sobre 2.000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 ./kg. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes.Pro.Sa. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. Parvin 94%). Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0. etc. en niños se perfunde con 15 ml. Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado.4%) de lesiones intestinales. El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%.). A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal.6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales.000/mm3 >500/mm3 Amilasa m 20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50.000 y 100. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas. Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado. Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas. y con recuento de entre 50. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100.Dirección Provincial de Emergencias Si.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5.5% de falsos positivos. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.

Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar. mejor aún. Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs. etc. con valvas. TAC.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs. laparoscopia.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. hecha la antisepsia. etc. laparoscopia. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est. La técnica es simple. Se expone el cuello uterino con un espéculo o. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 .Pro. TAC. ECO. ECO.5. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b.Sa.) Observación Observación 24 hs.3. Complementario (Rx.

La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. montada en una jeringa de 20 ml. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. hipocondrio derecho en la colecistitis. utilizando una aguja larga. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias.Pro.Líquido seroso: si es claro. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. en cambio. localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. cuando dependen de una víscera torácica. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina. para evitar de esta manera la posible lesión del intestino. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. Depende del agente causal: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular.5. pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. se debe generalmente a la existencia de ascitis.Dirección Provincial de Emergencias Si. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente.4. denota una hemorragia que data de más tiempo. calibre 1. es preferible que se efectúe el tacto rectal. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer. cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal. ante un abdomen agudo. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. Tacto Rectal Con frecuencia. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico. Cuando presenta turbiedad. por ejemplo. permite localizar el sitio de origen de la afección. . el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. fosa ilíaca derecha en la apendicitis. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa. Producida la penetración. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal.5. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. b. 2. La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental. el aspecto es mucoide).5.Sa. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. indica una hemorragia reciente. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. .Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante). También indicado en colecistitis aguda. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). b. o 3 dedos. se le invita a que vacíe su vejiga. En la mujer virgen. cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico. de 1. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero. Al retirar lentamente el émbolo. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. . para el tacto vaginal.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal. la punción se lleva a cabo. úlcera perforada. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión. se procederá a sondar a la paciente. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos.5 mm y de bisel corto. En este procedimiento el dedo 161 160 .5. peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados. b. Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda.Pus: revela la existencia de una colección purulenta. o sólo la falangeta y la falangina. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. los miembros inferiores flexionados y separados. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. y ello por dos importantes razones: 1.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos.Sangre: cuando es roja y escasa. si es oscura y con pequeños coágulos. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. menos de 2 ml. El médico introduce todo el índice derecho. Podrían evitarse algunas laparotomías. convenientemente lubricado. Aspecto del material obtenido por punción. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. en las casadas. 2. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal. se reconoce por una sensación de falta de resistencia. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. pude provenir de la punción de un vaso vaginal. la valo ración del estado visceral intraperitoneal.6.

Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo. ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos.Terapéutica: hidratación parenteral. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas. los antecedentes.Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. nada por vía oral. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos .6. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta. antibióticos terapéuticos o profilácticos. taquicardia. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable. distendida con engrosamiento de la pared. del tiempo en el que se decida la cirugía.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho. cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias. y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante. analgésicos.5.Pro. b. . hemograma.7. 163 162 . taquicardia Reacción peritoneal. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica. el examen físico y los estudios complementarios.9.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca.Sa. Puede haber fiebre.5. ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos. etc. la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. Fiebre.5. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto.Métodos Complementarios: leucocitosis.8. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas. Ante la posible cirugía. Colecistitis Aguda . Ecografía con vesícula biliar litiásica. muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea . contínuo e intenso.Métodos complementarios: Leucocitosis.Terapéutica: quirúrgica. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria. . la gravedad del enfermo.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. el sexo.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho. vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda . Vesícula palpable o Plastrón. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). Colecistetomía convencional o laparoscópica. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad. b. antibióticos con cobertura de anaeróbicos. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. . En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado. bloqueo. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice. Náuseas o vómitos biliosos. defensa abdominal o contractura Nausea. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado. . Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. para evacuar restos de alimentos. se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos. b. Paciente tranquilo Fiebre. . Defensa y reacción peritoneal localizada.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos.

Fiebre y taquicardia en los peritoníticos . clamidia y GRAM (-). distensión abdominal periférica y asimétrica. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides.Clínica: dolores cólicos.Terapéutica: internación. Antecedentes de ingesta de Aines. .Terapéutica: Internación. hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico . . ausencia de la matidez hepática.Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen.Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e.Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica. Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio . Falta de a eliminación de materia fecal y gases. .Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón. Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a. Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática. vómitos intensos. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla. RHA aumentados.Pro. . stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. niveles hidroaéreos o niveles líquidos. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada. Tratamiento quirúrgico. dolor a la descompresión generalizada. hidratación parenteral.Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. distensión abdominal. Fiebre y taquicardia. Enfermedad Inflamatoria Pelviana . Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre.Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico.Métodos de diagnósticos: leucocitosis.Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha.Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d. etc. orina. signo de Jobert.Dirección Provincial de Emergencias Si.Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie.Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia.Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. cirugía de urgencia. b. distensión abdominal. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia. taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea. .Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. . . intestinal. Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar. tacto vaginal con cuello uterino doloroso. Íleo Mecánico del colon . Si el cuadro no revierte. centroabdominal.Radiografía directa de abdomen de pie. neumoperitoneo subdiafragmático. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado .A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. .Método complementario: Leucocitosis. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas.A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h. distensión de colon proximal y asas delgadas.Métodos complementarios: Hiperamilasemia. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio.Clínica: dolor cólico. bilis. Punción Abdominal: contenido gástrico.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica.Sa. . Sin aire en colon sigmoide y en recto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. Distensión abdominal generalizada. etc. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm. Niveles hidroaéreos. Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano. . 164 .Taquicardia c. A menudo. Sigo de Popert.

súbito.Métodos complementarios: Leucocitos. ansiedad c. a veces.Tacto rectal: enterorragia j.Hipotensión arterial d.Insuficiencia cardíaca .Dolor abdominal agudo de máxima intensidad.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico. mucosa. aortobifemoral con prótesis) b. Paciente taquicárdico e hipotenso. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha.Anemia con hematocrito bajo h.Paciente en shock. pálido con gran compromiso del estado general e. persistente y generalizado b.7. dolor abdominal e íleo en algunos casos . de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación.Defensa abdominal. 166 167 . hipotensión.Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM . dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis .Distensión abdominal.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía .En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.Taquicardia. dolor a la descompresión h.Pleuresia . . fétido.Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada. Ecografía abdominal. Radiografía directa de abdomen.Taquicardia. .Caída de la diuresis f.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica . timpanismo abdominal g.Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil.Pro. en inmunodeprimidos.Pericarditis Neumonía . sudoración y frialdad. violento. b.Irritación diafragmática con localizaciones inferiores . a la descompresión e.Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f. .Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía.Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. Antecedentes de arterioesclerosis. dolor a la palpación profunda y.Neumonía .Neumonía basal derecha. pero mayor que colecistitis o apendicitis . . Punción abdominal con líquido oscuro y fétido. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) . Abdomen Agudo Vascular a.En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar .Sa.Punción abdominal: líquido oscuro. tromboendarteroctomía.Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i. facie tóxica c. tendencia a la pérdida de conocimiento.Defensa abdominal.Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass. Arteriografía. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales.Fiebre y leucocitos.En localización basal derecha.Ecografía: líquido en cavidad.Clínica: Dolor intenso en región lumbar. paciente hipotenso en shock hipovolénico. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a.Auscultación: silencio abdominal i.Palidez cutánea. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . .Matidez en los flancos e hipogastrio g.Dirección Provincial de Emergencias Si. d.

generalmente se autolimita.Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana .Fiebre .Afección esplénica . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio .Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos . de la ingesta .Vómitos .Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Vómitos (vagales) . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría . Insuficiencia Cardíaca Congestiva .Dolor quemante en epigastrio .Ante epigastralgia atípica.Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .Esplenomegalia .Puede haber náuseas y vómitos .Dolor abdominal .Náuseas .Dolor y distensión abdominal .Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta .En el niño .Dolor Abdominal .Dolor abdominal Colon Irritable .Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Diarrea Adenitis Mesentérica .Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico .Puede existir Íleo paralítico .Dolor abdominal tipo cólico .Náuseas y vómitos . aproximadamente 7 hs.Leucocitosis .Mayor frecuencia en niños .Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática .Sa.Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos . solicitar ECG y enzimas cardíacas.Rara vez mortal.Desasosiego .Dolor retroesternal o epigástrico . en un 13% de los casos: .Pro.En IAM de cara diafragmática.Dirección Provincial de Emergencias Si. obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis .Vómitos profusos y diarrea.Puede haber hipo o dispepsia .Dolor abdominal intenso .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis .Fiebre .Compromiso intestinal o gástrico .Produce congestión pasiva hepática .Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas . anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Compromiso ganglionar Linfomas .Vómitos .Insuficiencia renal progresiva.A veces.Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda .

Dolor abdominal.Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes.Diarrea .Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores . náuseas y vómitos .Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) .Dolores abdominales tipo cólicos .Pupilas dilatadas. nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Dirección Provincial de Emergencias Si.Promiscuidad sexual .Ambas son factor de pancreatitis aguda .Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal . deshidratación .Micción imperiosa .Drogas (barbitúricos.Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido .Vómitos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Vómitos.Orina patológica Epididimitis Aguda .Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo . o ambos .Náuseas. dolores cólicos y diarrea . infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 . confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) . ecografía o el urograma.Fiebre .Pro.Dolor abdominal en hemiabdomen superior .Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis .Sobre todo con heroína .Asociada a dolor testicular o inguinal .Fiebre .Disuria .Infecciones con dolores abdominales .Más frecuente en niños y jóvenes . ergotamina) .Ingestión de agua contaminada . cuando es sintomática.Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica .Sa.Vómitos importantes .Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem .Intoxicación de bronce fundido . normal Porfirio .Radiografía de abdomen y ecografía abdominal.Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) .La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Gérmenes: clamidias.Iniciación sexual precoz .Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V . trastornos abdominales nerviosos o cutáneos.Antecedentes: .Traumatismos .Con mayor frecuencia en mujeres con .Utilización de anticonceptivos .Dolor abdominales y/o lumbares .El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas . sudoración profusa. vómitos y en algunas oportunidades íleo .Produce.Dolor abdominal bajo .

Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares .TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis .En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal .El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros.Aumento de linfomas en inmunocomprometidos. .Pacientes oncológicos.Producidas por la contaminación fecal de los alimentos . TBC. fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea .Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo . antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis .Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo .Dolor por aumento del tamaño del hígado .Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones .Dirección Provincial de Emergencias Si.TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos . puede afectar el ileon terminal.En TBC intestinal. siendo más frecuente en el ileon terminal.Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media .Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias .Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados . vómitos y diarrea .Incluyen: el cólico biliar.Náuseas.El dolor se manifiesta 18 a 96 hs.Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) .La clínica es similar a la de la NO embarazada . la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda . vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo . vómitos y distensión abdominal . abortos o mortalidad materna .Clínica: dolores cólicos abdominales.Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster .En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde. con SIDA.McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo.Escalofrío. pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca . el ciego y el peritoneo.Sa. existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas . reposición hidroelectrolítica.La hipotermia es un signo de sepsis . pacientes ancianos y con diálisis peritoneal . 173 . náuseas.Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos .Tratamiento. SNG y nada por boca. siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal .La ecografía es fundamental para el diagnóstico .Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen .Pro.Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos .Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico .Dolor abdominal en epigastrio.Dolor por diferentes mecanismos: . la colecistitis. con uso prolongado de corticosteroides. vómitos y distensión . Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos .Clínica abdominal confusa . Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente.Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos.De fácil diagnóstico cuando hay erupción . pacientes trasplantados.Náuseas.Radiografía directa de abdomen con protección fetal .

Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas. la obstruccion intestinal. c. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas.Sa.Alteraciones cardiocirculatorias. que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales.Dirección Provincial de Emergencias Si. o de 174 . Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal. .A. secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion.2. Una de las principales causas de SCA . La primera vez que se rela ciono al S. la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. . c. colestasis. de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras.Alteraciones respiratorias. se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. c. es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo. pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. la disminucion del flujo sanguineo. . bazo.C. dificultando así la ventilacion.3. rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. . embarazo. Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo. grandes tumores. c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado. Aumento de la resistencia vascular sistemica. del flujo portal. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco.Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central.1. . el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa. la compresión del parenquima y vena renal.C.3. cardiacas y de los demas organos y sistemas. la pancreatitis aguda grave.Alteraciones de la pared abdominal. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias.Pro. etc] y Agudas. . el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias.1. aumento de la resistencia vascular renal. disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco. obesidad morbida. pero son estas ultimas las que presentan el S. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos.Alteraciones renourinarias como ser. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo E ctópico c.A.

Pro. debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor. . el dato obtenido puede ser incorrecto.Sa.2.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir.Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal. Se pueden utilizar distintos metodos: .3. El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: . Se debe prevenir la hipotermia. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. . podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 . Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal. solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas. Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. la intervencion debe ser efectuada lo antes posible. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico. Según la presión intraabdominal hallada. .Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se 176 177 . La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva.A través de una sonda tipo foley intravesical. c. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico.Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. . la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva.Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro.Dirección Provincial de Emergencias Si. si se colocan por abajo o por arriba.

Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial. Se puede producir por: . Puede lesionarse por diversos factores: . Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares.Microbianas .Capítulo VII Urgencias Vasculares a.Traumatismos mecánicos . Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas.3.1. desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia). y sanguíneo descriptos por Virchow (1856). junto al posible desprendimiento. Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal.Inmunológicos a.Edad . a.Lesiones químicas . Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa. destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.Estados de Shock . Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis). sino un sector de compleja fisiopatología. hemodinámico.Várices .Compresiones extrínsecas 179 . recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células. Trombosis Venosa Profunda a.Inmovilidad . a. interactúa con los elementos formes de la sangre.2.3.Cardiopatías .

Transfusiones . se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). quedando como secuela el síndrome post flebítico.5.Obesidad . e incluso la rebasa. entre otras razones. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: . Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación .fibrinolisis). pueden formarse trombos a nivel del muslo.Embolia. Por último. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Cuando esto cesa. el trombo definitivo es mixto. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial. constituyéndose el trombo blanco.4. Por lo tanto. Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.Sa.3. mejor retorno venoso) y otras mas complejas.1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico. b. está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos). cuando se desprende total o parcialmente. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes.Afecciones hematológicas . o bien estable cer contacto parietal y adherirse. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces. o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología. . el 20% restante crecen y se extienden . Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje. la ICC y las compresiones extrínsecas. el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared.2. sobre todo en un ambiente séptico. b. prolongándose a la primera colateral. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena. los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse.4. la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo).6. b. Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa. continuando la propagación en sentido proximal. mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena. como sucede con la maniobra de valsalva. A este magma se incorporan los leucocitos. 180 Posteriormente. Si es grande. ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.Anticonceptivos orales . TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1.puerperio . b. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector. Si el cuadro progresa.Dirección Provincial de Emergencias Si.2 % de todas las trombosis. hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa. pueden dar lugar a embolos. Recanalización Superada la fase aguda. si es proximal. lleva a una gangrena venosa.Neoplasias . Finalmente.Cirugía mayor b. mas tarde. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido.Alteraciones respiratorias a. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente.Pro. si el trombo crece hasta la primera colateral. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena.Embarazo. Cuando el trombo se extiende. poliglobulia. aunque no tiene causa evidente. la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens.Infecciones . c. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. 181 . pueden afectarse por : . situado en algún seno valvular en las venas del muslo. b. a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad. hasta la primera colateral. es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular.Obstrucción. b.

Recidiva de TVP c.No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente. Por el contrario.5. doloroso a la palpación.Síndrome post flebítico . y su detección mediante un contador de radiactividad. c. . c. Clínica Puede cursar de forma asintomática. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación. posible repetitividad.Edema: blando. localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos.3.5. Esta técnica tiene sus limitaciones: . Los criterios flebográficos de TVP son: . Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos . que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar.5. Permite la valoración morfológica similar a la convencional.No visualización del sistema venoso profundo .Hipersensibilidad.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno. actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler.Observación del contraste en venas colaterales c.4. es una técnica costosa.Pro. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia.Gangrena venosa . porque el isótopo se acumula en el hematoma. .Dolor: de tipo contínuo. c.2. dependen de la localización. sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía.V de trazador radiactivo.4. o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans). extensión y características de una trombosis. en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas. con la ayuda de una gammacámara. Síntomas Locales . pesadez e impotencia funcional.5.Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral .Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos. .Malestar general.3.Sa. 183 . Diagnóstico c. extensión y rapidez de propagación del trombo.Fiebre en las formas sépticas . .5. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I. c.Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica . Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos . con la ventaja de ser una técnica indolora rápida.Fracaso de la terapéutica . progresivo.Supuración y sepsis .El test puede ser anormal en presencia de una inflamación .Taquicardia y/o taquipnea . porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos .2. Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo.Embolia Pulmonar . Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores). Síntomas Generales .de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler. c.Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón).5.Terminación brusca de la columna de contraste . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.Lagunas de opacificación causada por trombos . Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke. y su bajo costo.Discrepancia clínica / test no invasivos .Cuando se sospecha de duplicación de vena cava .Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común). que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas.Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo . desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. no obstante cuando se hace evidente sus síntomas. c.No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende.Dirección Provincial de Emergencias Si.No es útil en trombosis proximales.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución. Complicaciones . caliente. Las indicaciones son: .1. localización. además ha incorporado el color a sus imágenes.

Reacciones alergicas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.6.1.6. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico. fenómenos hemorrágicos. c. c.Trombosis con trombo flotante c. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. se puede realizar al final una fístula A-V temporal. vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto). Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado. es decir. trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales.6. seguido de 250. se administra en bolo 25.4. los factores XII.3. en reemplazo de la heparina sódica.Nefropatías .6. Tratamiento Será fundamentalmente conservador. como tumores. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas.2.1.además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP.000 U. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas. hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad.inhibiendo la trombina.Cuadros compresivos ( tumores) . con bomba de infusión.1.Contraindicación de anticoagulación .400.2. además presentan escasa interacción con las plaquetas.1.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg.6. ACV reciente. Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas.Dirección Provincial de Emergencias Si.Trombosis gangrenantes o sépticas . en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea . y X. que depende de las escuelas.Hipoproteinemias . Plasmático. c.Embolia masiva o recurrente .Linfedemas.5. controlando.1. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución).1.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones . Las complicaciones son: hemorragias. c. 185 . etc.7. trombocitopenia. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: . reacciones alérgicas o la retrombosis. disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%. Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos. buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante.6. previenen el síndrome post flebítico. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ).1. linfangitis .5. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses.6. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes. y no necesita control de laboratorio. se debe mantener la heparinización 48 Hs. hepatopatías.ICC .. hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . IX. adenopatías. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa.000 . facilitando la lisis del trombo. sino que también al conservar las válvulas venosas. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control.6. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz.Sa.Pro. de localización proximal y en pacientes jóvenes. c. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses. XI.2. seguido de uroquinasa en infusión.Síndrome post trombótico .000 500. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse. Otros Métodos La TAC . Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo. no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización. y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación. en forma endovenosa en 24 Hs. Diagnóstico Diferencial . Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis. c. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección. c. luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal. permiten el exámen de las venas centrales y periféricas.6. Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty. Por lo general se comienza con 5. siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente. c.

grandes generadores de lesiones vasculares. actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. degenerativa. las auto agresiones y la iatrogenia.Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes.Placa de ateroma d. conduce a un deterioro de las capas de la pared. De origen arterial: .Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal. con mayor frecuencia se sitúan en: . a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga. .3. Traumatismo arterial d. Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente. Embolia d.7.Heparina sódica a dosis de 5. Métodos Farmacológicos .3. asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas. bacteriana. Rotura arterial d.Ateromatosis .También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca). Palidez y ausencia de pulso distal. trombosis y aneurisma. o hipovolémico.Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: .Arritmias . subcutánea . se traduce clínicamente por sensación de frialdad. .Kinesioterapia activa y pasiva.1.3.3.2. se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo.000U cada 8 hs.1.1.Injertos protésicos .Elevación de los pies de la cama .Contraindicación de anticoagulación .Iatrogénicas d. Elongación d. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: . secundarios a la actividad laboral y.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. congénita.Pro.1 Contusión: sobre el vaso.IAM .1. sobre todo a los accidentes de tránsito .1.3. shock cardiogénico.Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada . Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos. .7.1.1. c.1.Vendaje elástico . Trombosis arterial aguda d. El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto.3.3. Básicamente la lesión de un vaso. Traumatismos Arteriales d.1 Contusión d.2. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión. c. asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza .Geenfield. Métodos Físicos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.Trombo flotante en cava o iliaca .Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática.Deambulación precoz . por drogadicción. sino además.2. el ver187 d.Patología valvular reumática. c. protésica. Trombosis . conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo.Hipercoagulabilidad . Causas: d. en primer lugar.2.2.7. Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda.Bajo flujo: ICC.HBPM.2. puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d. Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente.6.Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 .3. Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.Aneurismas . en la vida civil. y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray .Sensibilidad manifiesta a la heparina .

no se debe demorar con estos pacientes.La presencia de hipotensión. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y.Naturaleza del agente traumático .3. muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . el mas dramático en sus consecuencias.3. si existe la menor duda. - 188 d. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos. d. Rotura Arterial: Producida por desgarro.Reconstrucción venosa asociada.Utilizar material autógeno. d.4.Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) .Signos de isquemia aguda. produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma.Reconstrucción ortoanatómica.Debridamiento adecuado del foco lesional . La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado. signos neurológicos asociados .etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. Factores que Influyen en el Pronóstico . siempre que sea posible .3. es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. y se producen infecciones muy graves. . Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena. puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V. La trombosis no es inmediata.Pro. la lisis muscular libera mioglobina. Los niños. puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales.5.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas . sin duda.Tipo de lesión vascular . como un flap intimal. no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia. siempre que sea posible .3.3. isquemia cerebral aguda. si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo.Preparar reconstrucción venosa.Anestesia regional o general . anastomosis termino. . si es posible . El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda. sección o perforación.Control proximal y distal de la zona lesionada . realmente. neurológicas) .Lesiones asociadas ( osteoarticular.Reconstrucción arterial mediante sutura directa.Sa. siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo. si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad.3. suprime circulación colateral.Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS . Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia.) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d. sutura con parche. crea aumentos de presión compartimental. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica . Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario. y protección de la misma con tejidos viables .Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son. o al exterior creando una hemorragia.2.1.Atención al síndrome de revascularización 189 . d. ( esta es diferida) . by pass.3. una trombosis . Aspectos Clínicos y Diagnósticos . los pulsos pueden estar presentes. por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas.3. son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos.Corrección de las lesiones osteoarticulares. si es necesario. hematoma evolutivo y pulsátil. d.Otro método útil es el ecodoppler.terminal. Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. generalmente por hipovolemia.El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía.Trombectomía proximal y distal . .3. La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática. desde el punto de vista funcional. partes blandas. siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita.1. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares. si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado. d.6. evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía.2.Practicar fasciotomías. hemorragia externa con shock.

Lesiones venosas no corregidas . d. mioglobinuria y anuria). Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque.Fallo de la reconstrucción vascular . La abstención quirúrgica también es importante. impotencia funcional.Sa.Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia . hiperpotasemia. Generales .1.Síndrome compartimental por edema de revascularización d. anestesia.3.Angiografía: no es imprescindible .2.3. afección de los compartimentos.Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado . GOT. anuria. microembolias pulmonares. dolor y ausencia de pulsos. incluso sin revascularizar. acidosis . los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución. Profilaxis del Síndrome de Revascularización . una vez en la fase final.7. frialdad. acidosis.Estabilización del paciente y control de la hemorragia . como elemento terapéutico a considerar. con toda equidad. que no debe descartar la amputación como único tratamiento. Presenta rasgos clínicos llamativos.8.3. isquemia severa y gangrena. son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica. evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales .La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 . GPT.Fasciotomías de los compartimentos afectados . definidos por manifestaciones locales y generales. hipocalcemia. debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar. y lo consolidan a partir del momento en que. hiperfosfatemia.Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización .Coagulopatías . que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez.Edema tenso e importante que sigue a la revascularización .Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO. DEMASIADO TARDE. edema muscular masivo.1. CONCLUSIONES: . sus consecuencias son siempre negativas.4. rabdomiolisis aumento de la CPK. Complicaciones d. como único método para salvar al paciente.Alcalinización de la orina. con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas.Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada . asociar reparación venosa . se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia. gracias a la reconstrucción arterial.Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo .Infusión de manitol .Dirección Provincial de Emergencias Si.Cuidar el balance hidroelectrolítico .8.Practicar fasciotomía precoz y amplia . la intensidad de la isquemia. funcional y orgánicamente.Tiempo de isquemia elevado .Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis . LDH. deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas.Amputación de la extremidad.8. Locales .Síndrome de revascularización d.3.4. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. la edad del paciente y su patología asociada de base. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d. 190 d.Procesos infecciosos . junto con el grado de atrición de la extremidad. hipotensión y paro cardíaco).Reparación ortoanatómica .Pro. Indicación de Fasciotomía .

. Manejo Inicial a. inestabilidad y crepitación). a.Alineación las extremidades . Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado. aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas. edema.1.Evaluar función muscular .Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: . Si se necesitan muchas radiografías. tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis. con machacamiento severo de los tejidos. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: . a. luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.Identificar heridas abierta .Restauración de la perfusión 193 . dolor. La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada.2. fémur bilateral y cerradas múltiples). Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades.Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril. ABCDE.Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida. dejando para el especialista el tratamiento definitivo.Inmovilización con férulas y/o tracción . éstas quedarán para el último.Cuidado de las heridas . son causa de gangrena y sepsis. Las lesiones conminutas. a.Comprobar la perfusión . El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos. El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura.3.

para su semiología.Enfriamiento relativo .Tienen mas de 6 hs de evolución . aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo). ya que éstas se contraen y dan trombosis.Heridas con importante contaminación . son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas. en especial de fémur y pelvis.Expansión del hematoma .Tumefacciones -Palpación: sensibilidad.Coloración y perfusión . .Cuidados prehospitalarios b. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. Historia Clínica Ella adquiere mucho interés. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b. como medida prehospitalaria de emergencia.Disminución de la sensibilidad .Inspección: es de utilidad ver la. crepitación. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: . La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. etc. .3. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental.Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado. llenado capilar.Venas vacías . b.Debilidad motora . lluvia. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia. es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral.Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 .Mecanismo de lesión .1.Heridas vecinas a una arteria mayor .Dirección Provincial de Emergencias Si.Heridas con contusión o avulsión .5 lts. en especial el conocer: .2. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales.4.Sa. identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa . Para identificar la lesión. un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. en una de fémur 1 a 1. barro. b.1.5.Deformidades . Amputación Traumática Es una lesión catastrófica. sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre. dolor.Heridas con tejido denervado o isquémico b. dolorosa y puede aumentar la lesión . b. que suelen pasar inadvertidas. Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales.Lesiones de proyectiles de alta velocidad .6. Tratamiento c. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. lejos de ella. en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria.Pulsos anormales .Relleno capilar retardado . de un paciente cooperador. ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales.Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada. vidrios.Pro.) . Lesión Nerviosas Requiere.Heridas . todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer.Fremito o soplos arteriales .Palidez . Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida. c. Evaluación de las Extremidades b. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico.

y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos). . . . las mayores.Síndrome compartimental .En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula. a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles.2. Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. c. NO se la debe congelar.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y. se la envuelve. c. suelen lesionar estructuras vecinas. en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. No hay urgencia por tratarlas. c. d. .En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización). se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado.En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna.Pro.4.3. . se tratan en quirófano.El codo se inmoviliza en flexión.El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas. además. se las lava en forma abundante. anillos. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: . se puede aplicar la presión en la arteria proximal. teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 . se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta.Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente). se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. si ésta fallara. El tratamiento primario no es complicado.Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa).Dirección Provincial de Emergencias Si. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia. . Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria.Sa. y los scalps. usando férulas acolchadas. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada. de preferencia en una compresa húmeda grade. En forma alterna. y NO la ponga en hielo seco. se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita.Lesión articular .El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia. Si falla. o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo . relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares. al igual que las fracturas de cadera. pulseras. debe hacerse antes de que sea trasladado.

Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe. durante el intervalo de las contracciones. con la ayuda de los pujos. durante este período. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. al tacto. termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente. Si las contracciones. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a. Podemos realizar la episiotomía según el caso. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación. la dilatación completa del cuello uterino. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce. esfínter y recto. se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. a.2.1. Si la cabeza no está encajada. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L. hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. Con la protección del periné. 199 .C. a.F en forma continua c/10 min.

F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.A. Epilepsia.1. T. Falta de Descenso b.F. . es decir.1.Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía .1. S.3.F.2. . Circular de Cordón b.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características.En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto.2. Tétanos Uterino b. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo. Las contracciones predisponen a la rotura del útero. .2.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos.10 U. .4. Hipodinamia b. T. 201 200 .C.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas. .2. Hiperdinamia b. tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida.2. que no exista estrechez pélvica.Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b.1.PP. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina.4.F.Sa. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 . ¿ Cuál es la conducta ? .F.1.Distocias Oseas y/o . Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora. Edema Agudo de Pulmón. al D.5. Convulsiones epilépticas o eclámpticas. ¿ Cuál es la conducta ? . b.2. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva.C. . es decir. y si está en 3°.3.1.Pro.Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana.1. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar. Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno. Porque sino tendré un parto distócico.2.En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído. Las contracciones son violentas.A. Falta de Desprendimiento b. Emergencias del Expulsivo b. fórceps. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca. Eclampsia.De Partes Blandas Generales: I. Hernia. que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones.A) .2.4° plano.Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea.Que al vigilar los L. Edema Agudo de Pulmón.Dirección Provincial de Emergencias Si.C. hernia que amenaza estrangularse.3.Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido.B. oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina.1.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero.Podríamos tener el caso de un parto detenido. una corioamnionitis. Elementos Dinámicos b.1.2. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno.3. caso contrario operación cesárea. Retracción Uterina b. Distocia de los Hombros b.2. Enclavamiento de la Presentación b.Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia.1. Elementos Maternos Locales . Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : . Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca. Etc.N. b.B.1.1.3. .2. Falta de Encaje b.4. Elementos Ovulares b. Procedencia y/o b.6.F. pero si hay desproporción se indica cesárea. S.C pulmonar. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). . a Intraparto b. Elementos Fetales b.

Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? . . rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea. de frente. ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. ¿ Cuál es la conducta ? .Contractura uterina . y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente.D. ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). por exceso de L.P y O.Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos. .Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana.Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 . El feto está encaja do. macrosomía fetal.P.I. retracción uterina. Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara. dependerá de la salud fetal. Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales.I. ¿ Porqué se produce esto ? .Un útero cansado de luchar contra un obstáculo . Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas.1. cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara. en cambio. la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O. . del tipo de presentación y del descenso de la misma.Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: .Puede ser una causa del Móvil Fetal: .2.En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple. cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis. Si resultase muy dificultoso.Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis.Sa.A (polihidramnios) . Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía.S y se realiza el desprendimiento en esta variedad. Por definición. hidrocefalia). la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital.Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps. Procedo de la siguiente manera: .Hidratar a la madre con suero glucosado. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°. 202 . ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas.En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O.En una paciente obesa o secundaria .1.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal. de cara.Distocias de Encaje y Descenso . . .Pro. b.Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar. la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior.2.1. tumor previo.En un útero fibromatoso . .Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación. se requiere de un nivel con condiciones para operar.Presentaciones atípicas: Pelviano. queda enclavada.2 Elementos Fetales b.F). Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? . Mejorar el balance ácido-base. aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S. tétanos uterino e hiposistólia. es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana.Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina.En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: . se rota a O. La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea).I.F).Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas . La frente se enclava en el diámetro transverso.O.Distocia de Desprendimiento . hipodinámia.Dirección Provincial de Emergencias Si. . . b.Si existiera una Distocia Osea: Cesárea. La falta de progresión.Sindrome de Schikellè . Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede. en forma adecuada.Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: . transversa.

falta de rotación de las variedades posteriores. Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas. b.2. oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea).Tratar el S.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto.Si no está encajado y con feto vivo: cesárea .2. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R.A.F. acidótica. el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma.4.2..3. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico.Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.2. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b. una presentación atípica (deflexionada).La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. o que salga sangre por rotura del cordón. ¿ Cuál es la conducta ? .Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y. Se puede indicar tambien cesárea. es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica). manejo de la distocia dinámica y cuando: .Con Feto Muerto: fetostomía.2. junto con la salida del L. debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.. S. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b. Se traslada a la paciente en Trendelemburg. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior. entonces. .F. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante. está deshidratada. se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos).3.A.1. .A. las presentaciones deflexionadas. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal.3. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación.A: decúbito lateral izquierdo. . b. del estrecho inferior. b. alteraciones en el descenso. 204 205 . si está muy ajustada. presentaciones deflexionadas. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré. por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa. Sintomatología La madre se agota.M. b.3. ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar. El tratamiento es la cesárea. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina.

klebsiella y pseudomonas. y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias. a.2. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. salvo que 207 . (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor).3.1. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos.Acceso venoso periférico . La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado. a. el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática. Tratamiento en la Urgencia . Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo.Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. Puede haber dolor irradiado a los testículos. a.Hidratación a 7 gts.5. con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años. Se observa presencia de piuria. Litiasis Renal a. con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad). a.4. absceso perinefritico o hidronefrosis. la relación hombre-mujer es de 3:1. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad.

que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min). también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja.Sedimento orina . b. despareunia .Ceftriaxona . uretra o próstata.Urocultivo . fiebre. dolor lumbar.Cultivo gonococo y clamidia .2. en su defecto. parasitarias o inespecíficas.Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación.Fiebre .Metrodinazol .El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales.1.Penicilina . Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF. . Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal.Ex rectal próstata inflamada y dolorosa .Antimicóticos .Sintomático . diagnóstica Tratamiento .Ex masaje prostático . En el caso de descarga uretral.Doxiciclina b. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico.Antibióticos Vaginitis Mujer 209 . . b.Ciprofloxacino .Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas .Criterios de Internación: .1. Evaluación Diagnóstica b. pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES. leucorrea. diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.Ex y cultivo de secreción vaginal .Ex secreción uretral .Orina sanguinolenta y mal olor . Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis.1.Disuria intensa desde inicio de micción.3. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga.Dolor pelviano y disuria . Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre . Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.Puede haber descarga uretral -Disuria.Disuria acentuada al final de la micción.Extraer orina para sedimento urinario .Ex secreción uretral .1. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. placas piocitarias y bacterias.Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer .Sa. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. 208 .1. 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis. Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias . la historia puede orientar el diagnóstico.Uronefrosis infectada . También permite distinguir vaginitis micóticas.Pro. Si se identifican.Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre . En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. b. Aunque generalmente es asociada a infección.Sedimento orina . además.Puede haber fiebre. urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre .Urocultivo para gram negativos .Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos .Dirección Provincial de Emergencias Si. . A su vez.Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o.Descarga uretral . dolor lumbar o hipogástrico .Doxiciclina? .Antibióticos para gram negativos Ev. en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación).

dolorosas y blandas Unica. d. se puede demostrar la distensión vesical por ecografía.1. fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda.1. c. firme. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente. En los casos difíciles. considerar la microtalla por punción. socabada. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral.1. la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura. es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. vejiga. Ocasionalmente. . Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local.Vaciamiento lento del globo vesical. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Si el cateterismo no tiene éxito. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Las recomendaciones son: . En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria.2. c. En los casos difíciles. purulenta Adenopatías Firme. blanda o indurada. ureterostomía).500). c. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical.Pro. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal. oscuro serología Indolora.1. firme.Dirección Provincial de Emergencias Si. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. c. vejiga neuUlceras genitales Etiología V. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. puede 211 210 .1. profunda. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). . cuello uterino). Citología granulomatis Unica. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina).Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento.En el caso de hematuria con coágulos.Sa. borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C.2. se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. d. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. indurada Fluctuante. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. indolora. como en el paciente obeso.dolorosa.

e.Ocasionalmente. e.1. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . En los casos que lo requiera. ßbloqueadores). El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y.3. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. d. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación.2.2. sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa.2. . antigripales.En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. se presenta con frecuencia como complicación de: . Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.2. diabéticos o postrados.2. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Uretrocistografía.Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Balanitis. generalmente corresponde a una infección urinaria. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. . en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. en el caso extremo. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. Fimosis y Parafimosis e. indoloro. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio.Sa.El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante.1.Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. pero no es una urgencia.3. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. . las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. . Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio.1. e. e. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Inicio gradual. d. frecuentemente. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia.Cuando la hematuria se asocia a una infección. uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria.1. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. e. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: . d.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento.En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 . Tratamiento . Común en pacientes ancianos. .Traumatismo local.Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. .1. puede gangrenarse. Si la reducción manual no es exitosa. .

Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. Epidídimo normal. . Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. cintigrafía: captación epidídimo. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico.Orquiectomía en caso de infarto testicular . Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco.Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable . que aparece generalmente mientras está durmiendo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. unilateral. abdom inal. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. inicio gradual.Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato.Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo.1. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). ecografía: aumento de volumen epididimario. Testículo doloroso. en casos dudosos ecografía inguinal. Tratamiento Cirugía de Urgencia: . analgésicos. Epidídimo doloroso y engrosado. de inicio brusco. intenso. síntomas de infección viral o parotiditis. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. Alivio de dolor al suspender el escroto (s. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. (*) Laboratorio Tratamiento f. . Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. suspensión escrotal y analgésicos. f. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. resección quirúrgica en algunos casos.En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual. Por el contrario.Sa. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. rechazado de consistencia cualquier edad normal.En la mayoría de los casos dudosos. la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. historia de uretritis o infección uri naria. Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. . testicular. Muy útil examen con anest. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. unilateral testítculo inicialmente normal.Dirección Provincial de Emergencias Si. testículo dolor cólico abdominal. ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica. f. 214 215 . niños Reposo. la evaluación puede incluir: .Pro.2. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. suspensión Sedimento orina normal. Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos. distensión inguinal. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). elevado y horizontal. niños y hombres jóvenes.

Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a.1.Edema.Derivación al especialista a. Conducta: . conjuntivitis. a. Contusiones Son muy frecuentes.2. diabetes.1. Heridas a. queratitis y uveítis a.Apertura palpebral y examen del globo ocular.2. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.Hematoma. .1. enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis.2.1. Ojo rojo Conducta: . glaucoma. motilidad. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica. Traumatismos Oculares a. . hipertensión arterial y discrasias sanguíneas. sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales.2. Quemaduras a. Contusiones a.Descartar cuerpo extraño intraocular.Tomar agudeza visual. Globo ocular a. reflejo fotomotor .Rx de orbita (frente y perfil) .1. Párpados .3.AINES . Crepitación y epistaxis.1.Hielo local .1.2. 217 .1.

.Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos .Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión.Sa. descartar cuerpo extraño intraocular.Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales. shock y cuadro meníngeo. dolor a la palpación del reborde orbitario inferior.Pro.Antibióticos por vía general . epífora por destrucción del canal lacrimonasal.Heridas del Globo Ocular a. . . crepitación.Orbitonasales: .Rx de órbita . descartar causas generales.2.2.Derivación a. marcada hipotensión ocular. Conducta: .2.4.Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo.1. Conducta: . Suele ser irreversible. puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.3.Derivación 219 218 . incarceración del músculo recto inferior y diplopía.Oclusión bilateral . Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: .1. enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación.Evitar el uso de aspirina.Derivación urgente al oftalmólogo a.Instilación de anestésicos tópicos . alteración de la motilidad. reflejo fotomotor conservado y consensual abolido. . dolor y el antecedente del traumatismo ocular. presencia de sangre con nivel. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior.AINES .2. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral. a.3. blefaroespasmo y lagrimeo.1.2.1. Síntomas: visión borrosa.Vacuna Antitetánica . Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. epistaxis.Dirección Provincial de Emergencias Si. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual.Oclusión . pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).1. . A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática.AINES .Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico . alteración de la olfacción.Hielo local . Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal.Si la hemorragia es localizada. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura. licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -. Órbita a.2. fotofobia.3.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior.5.2.Maxilomalares: .2. pupila irregular.Vacuna Antitetánica .Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados . Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a.Oclusión .Conducta: . . Exoftalmía. Rotura de la esclerótica. Conducta: .Sedación del paciente . cámara anterior plana. .1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: .1. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. Heridas de la Conjuntiva Conducta: . El paciente suele quejarse de dolor intenso. a.Derivación urgente a.Enfisema palpebral.Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.2. .1.Derivación a.3.1.1. asimetría facial.1.

2. Son las más graves .2. fotofobia.Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) .3.4. Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico. a.1.Ocluir el ojo .3.2. Conducta: . el pronóstico es grave. Químicas .2. Físicas .Antibioticoterapia oral .2.3. Conducta: . Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a. Conducta: . Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a.2. Clasificación a.Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora.1. a. calor) .1.3. tratamientos ionizantes) a.Por radiación (sol.2.Sa.Derivación urgente a.2. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción. y provocar sensación de cuerpo extraño. el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a. motilidad ocular y los reflejos pupilares.3. .2. Conducta: . ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente.Vacuna Antitetánica . deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico.3. .Lavado ocular abundante. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior. Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia.2.2. lagrimeo y blefaroespasmo.2. ocluir con pomada antibiótica . soldadura.2. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par. a.Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva.Ácidos: uso doméstico. uso industrial a.2.1.Examinar la agudeza visual.Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento. de ser posible. para irrigar 221 .Vacuna Antitetánica .1.Álcalis: cal. Tratamiento .3.3. por lo que deben ser realizadas por el especialista.2. córnea y esclerótica .1.Evitar infecciones.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. extraerlos con una torunda de algodón y. deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular.1. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma.Por contacto (frío. Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a.Pro. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival.AINES -Derivación urgente al especialista a.1. .Antibióticos por vía general . Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo. Cuerpos Extraños a.Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.

A. 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora.Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor.(dosis de ataque).3.1. Motivo de Consulta . 2 comp.1. producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal. Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal.T.1.Derivación inmediata al especialista.D.Dirección Provincial de Emergencias Si. . 222 223 .A los 5´de terminar la irrigación. .Masajes en la zona lagrimal .1. en dosis de 1 a 2 gr.Antibioticos Tópicos . . Ulcera de Córnea . vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b.Parche compresivo por 24 hs.Beta bloqueantes. Uveítis .Derivación al especialista c.Ungüento antibiótico tópico (por ej. luego 250 mg. .Manitol al 20 %.2. al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.Medicación analgésica según necesidad.2. cada 6 hs. durante el primer día.No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa.Derivación al especialista b. 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización.5%. .AINES .Oclusión con pomada antiótica . . colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol.En el caso de quemaduras con cal lavado con E.Pro.4.Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c.Pilocarpina al 0.Acetazolamida 250mg.. . Eritromicina) . Conducta b.ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) .Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.Sa. b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) .Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.Derivación inmediata al especialista. . Conjuntivitis . Si el ph no es neutro (por ej.1.Fomentos . .1. b. Tratamiento ./kg.Epífora .1. . Glaucoma Agudo .Colirio antibiótico b. de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min. (etilen-amina-acetato). Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas. c.Ojo rojo . .

dentro de estos se incluye la esfera psíquica. Este concepto no implica que. así como de la manera de categorizar. En general. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . bien integrado y con entrenamiento periódico. El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma.1. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. Este equipo ha de ser multidisciplinariom. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. en este caso del Cirujano Pediátrico. obligadamente. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. Dentro del equipo de trauma. a. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. haya siempre que recurrir a la cirugía. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano.

1. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país. a.1. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente.1. en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años.1 %).2 % los accidentes de tráfico.3.9 %. Respuesta Verbal Respuesta Motora a. a.2.2 %. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes.Sa. inmersión y varios. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños.1. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana.2 %. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. y el resto se distribuyó entre aplastamiento. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud. expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior.1.3. pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir.1 % de los accidentes y las niñas en un 31. de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz). Hospital a. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %).1.2. más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales.1. a. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima.2. luego el penetrante (8. La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3. La morbilidad. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. Prehospital a. Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños. El alta ha de ser preparada. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros. la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país. Los varones resultaron involucrados en un 68. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.Dirección Provincial de Emergencias Si. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos. ni agregar nuevas por omisión o comisión. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma. En cambio. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 .1.Pro. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a.Sa. ruptura de vísceras sólidas. en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados. El impacto que el mismo produce en los pacientes. El paciente traumatizado. en especial a nivel del SNC. y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado.2. En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución.3.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima .Una evaluación inicial rápida y eficaz .1. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs.1. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida. n su familia y en la comunidad es enorme y. grandes vasos.Triage .2. y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro". de este proceso poco se comenta. del ingreso. racional y sistematizado) . el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad. si no está inconsciente. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa.4.Resucitación (tratamiento inicial agresivo. o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. fallecieron después de los diez días del accidente.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria.Recepción en el centro especializado . Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma. o sea un 2. a.3. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación. discuta y/o difunde. a. Inicial a. a. paradójicamente.3. todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central.Estabilización . Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente.3. La esfera psíquica es un componente muy importante.3. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria. corazón e hígado. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a.Dirección Provincial de Emergencias Si. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. y un 28 % entre los 3 y 10 días. Sin embargo. hemotórax y/o neumotórax. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente.3 %. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. Intermedia a.3.3. fracturas graves. está 229 . logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. El cuidado del paciente implica: . El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. ya explicada anteriormente. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes. Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución.3.Trasporte eficiente .3. El resto. etc.Pro. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. a.Derivación consensuada . Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones. La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. evolución.

dolor ansiedad. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal. La edad del paciente define condiciones físicas. a consecuencia del traumatismo. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos. resucitación y/o trasla do. con el dolor. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). En la práctica. debe llevarse a cabo en forma rápida. Por otro lado. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. en especial el cerebro. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. con la muerte. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. por ejemplo. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria. mas allá de las secuelas físicas.1. durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. En niño.I. En un equipo armónico y entrenado. etc. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. Se requiere que el operador tenga claro este esquema. Evaluación Inicial y Resucitación b. b. Por otro lado.T. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. Por ejemplo. hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. etc. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas. La forma de hablarle a un niño. cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. con la desfiguración del cuerpo. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías.. puede tener: oxigenación disminuída. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. tiene un carácter didáctico. o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En los niños las situaciones traumáticas. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover. se realizan en forma simultánea. con lo desconocido.Dirección Provincial de Emergencias Si. En general. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. y este niño llora.: apófisis edontoides del axis).Pro. todas estas condiciones producen hipoxia. y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. con el hecho de ser separado de sus seres queridos. Por ello.Sa.P. ordenada y eficiente. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento. ventilación y 231 . La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres.

Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). Las autoinflables. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. Los hallazgos durante la evaluación. Por ejemplo. por ejempli. debe ser examinado en forma minuciosa. Por lo tanto. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. el estado de conciencia. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. Las enfermedades o discapacidades previas. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. es el que da mayor protección al pasajero. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia.Dirección Provincial de Emergencias Si. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo.. la capacidad de hablar o llorar. fracturas de cráneo. Este dato es índice de un choque de gran energía. 233 . Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica). etc. debe ser una constante preocupación para los operadores. La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. La desaceleración se produce. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. de tres o cuatro puntos de suje ción. fracturas. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior. La actitud general del paciente. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición.3 metros de altrua. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. 3-7 %. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales. o sea los primeros 30 segundos. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. la movilidad espontánea. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. así como las medidas terapéuticas imple mentadas. el color. Cuando este es el mecanismo de lesión. con un 26 %. deben ser registradas en forma precisa y ordenada. fractura de cráneo. Arnaud.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad).2 metras de altura. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. demostró que para los ocupantes de un vehículo. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. amputaciones y graves lesiones cutáneas. El modelo de cinturón mixto. lesiones oculares. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. o los hechos acaecidos después del accidente. potencia del miso. siempre y cuando viajen con sujeción. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. De la misma manera. y sin perder el tiempo.Sa. tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. lesiones tóraco-abdominales.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas. mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88.Pro.

3.3.1 .1. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina). hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar. por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne. b. según la ecuación (donde: EC= energía cinética. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado). Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b. permitiendo la identificación de las lesiones. .1.Dirección Provincial de Emergencias Si. en forma sistemática.1.3.3.1. una vez que ingresa al cuerpo.1. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b. Vía aérea con control de columna cervical b.1.1.3.Cuidados definitivos. Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons.El tercer factor es la expación de la energía. por debajo de la mamila.2. M= masa.2. Para ello es necesario colocar. aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.4. Circulación (con control de hemorragia) b. Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática. por la energía calórica. Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha. suecesiva y rápida. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática. . Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. así como su tratamiento urgente. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. categorización y resucitación ).3.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima.5.4. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: .Sa. por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión. Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's.3. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo.Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico. b. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. b. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual. .3. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada. 234 .1. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima.3. . En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . Examen físico somero o exposición la víctima b.1.1. La energía en los traumatismos penetrantes.Pro. Por ejemplo.3.Triage . cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. Estabilización. No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 . la misma puede. se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación. b.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.3. Respiración o ventilación b.1. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. En las heridas de bala. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica.3. b.2. . iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado.1.

Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección. Reanimación Pediátrica b. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. Los puntos b. Sospecha de Examen de orificios y cavidades. Recopilación de datos. percusión y auscultación. sino que es preferible brindar las guías generales.). palpar. palpar. la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato. Hemorragias visibles. auscultar. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". tacto vaginal.3. Vía aérea permeable. b. auscultar. Vasos Cervicales Ver. Distensión. palpar. periné y dorso. Tórax frente y Pelvis frente. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. Ver. Enfisema. palpar. lesiones de miembros. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria.2. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos. Heridas. además de salvar la vida del paciente. Mini-examen neurológico. Posición anormal. Inmovilización corporal (tabla). palpar. sangre. Sangre en meato urinario. . heridas de tronco. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo.La secuencia meticulosa .1. Repetir M. Shock. tacto rectal. es el último paso de la evaluación inicial. Uretra.E. y b. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. hematomas. 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver.La rapidez de la evaluación.1. e inicia tratamiento de 237 .Dirección Provincial de Emergencias Si. auscultar. proteger la estructura y funciones del encéfalo. Evaluar pares craneales. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil.N. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies.2. Tráquea. Choque de punta Ver.3. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. b.1. Vacuna antitetánica. Movilidad espontánea.3. Prevenir lesiones secundarias del SNC. Inmovilización de columna cervical en eje. palpar. Sensibilidad. Pulsos. percutir. próstata altura. Estudios radiológicos. hematomas. Colocar SNG. percutir.Pro. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables. Ecografía (eventual).1. Hematomas. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico. Fijación completa en tabla. El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide. tienen como objetivo fundamental. Heridas. comienza el Segundo Examen Físico. auscultar todas las áreas. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. Ver. crepitación. Examen rectal y vaginal. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. se hacen de acuerdo a indicación del especialista.Sa. Deformidad ósea. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej. b.4. Desgarros. El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada.1. Ver. palpación. percutir.1. Shock. Hematomas. Deformidad.: amputaciones. así como el uso de TAC.3.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico .1. Las otras incidencias.5. Inmovilización. lo que incluye orficios naturales. heridas penetrantes. Dolor. Dolor. percutir. tono esfínter anal. heridas. Colocar drenajes definitivos. Convulsiones repetidas. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). b. auscultar. entonces no es necesario obtener esta placa. Hematomas. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. lesiones.2. Este es un examen rápido. Provisión de Oxígeno. Dolor.3. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. sólo se solicita la radiografía de frente. etc. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock. El operador tiene que incorporar en su sistemática: . Disfonías. auscultar. A menudo. lesiones ocultas.

quejido) . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia. alteración del sensorio) . aleteo nasal.Perfusión del SNC .anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida.Entrada de aire .Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Tono muscular . Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Tamaño pupilar .Aleteo nasal .Amplitud .Color .2. pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 .1.2.Respuesta a la voz .Expansión torácica . se deben efectuar evaluaciones frecuentes.1.Pro.Movimiento torácico paradójico . Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: .Reconocimiento de los padres . b.Presión arterial .Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos. falta de respuesta a los padres) .1 a 8 años <80 o >160 . pulso filiformes.Frecuencia Cardíaca: .Murmullo vesicular . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida.Frecuencia .En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria.Hipotensión arterial .Quejido .Perfusión Cutánea .Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea .Respuesta alerta .Oliguria .Músculos accesorios .En insuficiencia respiratoria o shock definitivo .Sa.Sibilancias .Respuesta al dolor .Estable .Ausencia de respuesta .Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales.Estridor .Intensidad de los pulsos centrales .Pulsos periféricos .Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno .Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: .Recién nacido <80 o >200 . piel fría.2. Respiración .Color b. Circulación .Tiraje .Amplitud/Intensidad .Aumento del trabajo respiratorio (tiraje.1.Mecánica . relleno capilar >2 segundos.Posibilidad de ser mantenida independientemente .Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) . Permeabilidad de la Vía Aérea .0 a 1 año <80 o >120 .> a 8 años <60 o >160 .2. se clasifica al niño como: .En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock .Presentes/Ausentes .Frecuencia cardíaca .Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b.3.1.

Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera.2. En caso de sospechar traumatismo. b. según sea necesario. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez.2. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva. Siempre que sea posible. estucha y siete el aire espirado por la boca.Si no se detecta respiración espontánea. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente.Pro. A los pacientes mayores. . Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación. se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. b. Si se sospecha una lesión cervical. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta. la flexión y la rotación del cuello. se debe determinar si el niño está respirando. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula. o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco.2. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta.Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 . Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial. se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno.Sa.Primero inspirar profundamente . los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora. la vía aérea se debe mantener permeable .2. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas.Dirección Provincial de Emergencias Si. se debe asegurar una buena oxigenación. se instituye tratamiento del shock.Si hay respiración espontánea. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra.Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. El reanimador debe determinar si el niño está consciente. Siempre que un 241 . Si hay signos de shock. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB.

No puede ser practicada por un solo reanimador. se determina la necesidad de compresión cardíaca. entre el codo y el hombro del lactante. . el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior.Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea. antes de practicar compresiones torácicas. . lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick). la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico. . en la cara lateral del cuello. . Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera.Sa. También se puede palpar el femoral.2. Palpe suavemente la arteria.La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. b.2. de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: .2.Dirección Provincial de Emergencias Si. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. . El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo. el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire. Con el pulgar en la cara externa del brazo. sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: . 243 242 . Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos.Pro.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación .Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible. El cuello se extiende ligeramente. . excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza. se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales.Colocar los dedos de la otra mano. entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida. Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación. Por lo general. Si hay dos reanimadores.

b.Coordine la compresión y la ventilación. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos.La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax. Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos.Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total. .Comience las compresiones torácicas . Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación. Es de aproximadamente un dedo de ancho. . El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura. .Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. con una frecuencia de 100 por minuto. El dedo índice se levanta del plano del esternón.Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. b. que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón. .Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax. Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión.Dirección Provincial de Emergencias Si. se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas. siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. Compresiones Torácicas en Lactantes . arcadas.La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: . Estos consis- 244 245 .2. .Al final de cada compresión. con una relación compresión-ventilación de 5:1. el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios.4.2. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso.2. en tanto la tos sea enérgica. Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea. estridor o sibilancia. plana. . Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura).Las compresiones deben ser suaves. libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. No hay que comprimir el apéndice xifoides.Sa.3. pulmones y cerebro). Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón. evitando el apénice xifoides. pero no separe la mano del tórax. .El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión.2.Pro. . Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos. .

Intente respiración artificial . . extráigalo. si visualiza el objeto extraño. .Coloque al lactante boca abajo. Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas.Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente .Si la víctima pierde la conciencia. . la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco.Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y. descansando sobre su antebrazo.Sa.Si el primer intento no es efectivo. . reubique la cabeza y reintente la ventilación . por sí misma. 247 . la mandíbula y el tórax.Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: . aliviar 246 parcialmente la obstrucción. Una mano sostiene la cabeza y el cuello.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido). porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos. . en este último caso.Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano.Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal. sujetando la cabeza. extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza.Si la ventilación es inefectiva.Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula.Pro. coloque la mano libre en la espalda del lactante.Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula.Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso . permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos. pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: .Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. . . No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños. . Si la víctima está inconsciente: . Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor.Colocar a la víctima en decúbito dorsal . Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante. Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede.Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas. La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco. permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo.Después de aplicar los golpes en la espalda. aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas .Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia. . mientras la otra sostiene la espalda. .

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría .5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea. anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza. dos personas pueden lograr una ventilación efectiva.Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente. Por lo general.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea .2. mientras el otro comprime la bolsa de ventilación. b. .Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ . extraerlo .5.Pro. Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio. se colocan las puntas de los dedos medio. Ventilación con Bolsa .Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente. arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas.Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo.Si ésta es inefectiva. . Colocar la otra mano sobre la primera . Durante la compresión de la bolsa. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4. incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan.Dirección Provincial de Emergencias Si.Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años. la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación. En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable. Practicar una serie de 5 compresiones. cada una debe ser un movimiento definido e independiente .2. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente.Mantiene a la vía aérea aislada. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado . En lactantes y niños preescolares.Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. . En niños mayores.Válvula . Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea. Durante la reinsuflación. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%). Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza. es apropiada para lactantes y deambuladores. 249 . .Necesidad de soporte ventilatorio mecánico .Intentar respiración artificial. Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml. Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara.Permite administrar medicación por vía traqueal . a menos que se aporte oxígeno suplementario.Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. Ventajas de la intubación traqueal: . se abre la válvula de ingreso de gas. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: . los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. sin hiper extensión de la cabeza. con la otra se comprime la bolsa de ventilación. es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. una posición de olfateo neutra. los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. Si la ventilación no es efectiva.Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. Un tubo de 3 mm o 3.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico .Sa.

Vena femoral 2. .Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio . La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos. Técnica: . Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar.Sa. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos.Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva.Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . Vena subclavia 1. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis.Dirección Provincial de Emergencias Si. sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años. Durante la RCP en niños de 6 años o menos. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada.2. Se prefiere una hoja curva para niños mayores.Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo. que no exija interrumpir la reanimación. Durante la RCP. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1. se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos. vale la pena intentar ese recurso.6. y el procedimiento no interfiere en la reanimación.Pro. Vena yugular externa 3. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. Vena femoral 2. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. como la vena femoral. La hoja puede ser curva o recta. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b. líquidos y derivados hemáticos. La vía intraósea permite infundir fármacos. Vena yugular interna 4. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia.2.Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis . El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños. El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz. el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado. Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 .

una vez reconocido.2. De todos modos. 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia .Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme. Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%. Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica. Por lo tanto. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia. aunque esto no se logra siempre.Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión.Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación. Dispositivo Set de intraósea.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula. . o por inyección manual con una jeringa. si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos. Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica. son expansores de volumen mucha más eficientes. o por inyección manual con una jeringa. aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.Introducir la aguja a través de la piel . Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia.Limpiar el sitio con una solución aséptica . La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal.Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna. 253 . La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: . La pierna debe estar apoyada en una superficie firme .Colocarse guantes . b. . Fijar la aguja . El shock cardiogénico. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos.2. como atropina. Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión. sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo. Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea.7.El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea. pero sin embargo. Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial.Sa.Pro. lidocaína y naloxona.Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja. Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda . En este punto es posible aspirar médula ósea.Dirección Provincial de Emergencias Si. pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones. . Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio.No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia. catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. . porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección. venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula . el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60). pero sólo expanden transitoriamente la volemia. de bajo volumen. Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría. Técnica: .Localizar el sitio de canalización.

quemaduras asociadas. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente. b. + b. Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos.3. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. Pasos b. la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0. la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos. c. a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos. c.2.1 mg/kg (0. En este caso se prepara y realiza el Triage interno.Pro. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa. a Terapia Intensiva o a Quirófano. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías.3. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo. durante la reanimación.3. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución.1 cc/kg de la solución 1:10000).Sa.01 mg/kg (0. c.4. es de 0. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva.1 mg/kg )0. víctimas fallecidas enfermedades previas. comenzando con la primera dosis de 0. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2). El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. Sus indicaciones son par cardíaco.3. Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación.3.2. se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides.01 mg/kg de 1:10000. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos. Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas. Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. Los niños. el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. el niño debe ser reevaluado de inmediato. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada.5. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad.1. o sea la "ruta intrahospitalaria".1 cc/kg de la solución 1:1000). Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica. + b. Si persisten los signos de shock. Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0.3. mientras más pequeños son. Sin una adecuada preparación (Atención Inicial). e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen.1 cc/kg de la solución 1:1000). Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes. Si persiste el paro cardíaco sin pulso. etc. No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación. En el shock séptico. b. 255 . Después de la infusión en bolo. Una vez logrado el acceso vascular. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal. c.3. Su primera dosis endovenosa o intraósea.

Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico). Virales d.4.1. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo).1.1. Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero. d. fémur. Clínica Pediátrica d. campylobacter.Clostridium perfringer .Clostridium difficile . Invasivos d. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir". Osmóticos d.Nor Walk .Dirección Provincial de Emergencias Si.Balantidium coli Entero hemorrágica . Toxígenos 256 .1.Isosporabilli Entero Invasiva .1. lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella.5.Aeromonas hidrophila . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c.3. y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E.2.1. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).Rotavirus . líquidas con más de 4 deposiciones por día.Cryptosparidium Entero patógena . E.Plesiononas hidrophilas . Según la OMS. la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales. por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo. Parálisis Braquial húmero. Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs.Calcivirus .Salmonella . Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua. Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d. desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.1.Adenovisur entericos .1. Yersinia enterocolítica. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis.4.1. el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas.Entamoeba histolytica . En el tiempo.Sa. Tortícolis fémur.1. Citotóxicos d.E. definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes.3.1.1.1. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre.1. salmonella). El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas.1.Pro.Astrovirus . Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d.Campylobacter . Colli . d. solutos e hidratos de carbono.1. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos .Slaphylococcus aureus .Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E. Toxígenos d.4.2.1.1.Yersinia enterocolítica . d.1. estos son atacados en el colon por la microflora habitual.1. que no fueron metabolizados en el intestino delgado.Shigella . V.1.Giardia lambia Entero toxígenas . Coli.1. d. Coli entero invasiva. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon.1.

características. diarreas intrahospitalarias. En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría. En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. antecedentes familiares. .1.1. en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también. vómitos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo. Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d.Sa.1.1. sangre en las deposiciones. cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos.1.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño). antecedentes previos.Sed + . sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes. condición social (vivienda. agua potable. hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad. la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. tratamientos previos. grado de nutrición. sanitarios). d. eliminación de moco.Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera.Pro. Na.Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida. síndrome urémico hemolítico. Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico.3. examen de abdomen. fiebre.2. fecha de comienzo.Sequedad de mucosa y de ++ lengua . . intoxicación alimentaría. sobre todo en los desnutridos. registro de fiebre.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal . diarrea crónica (+ de 14 días).Signo de Pliegue ++ . grado de hidratación.Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre. En los niños pequeños. diarrea severa que no responde a la hidratación.4. septicemias. dolor cólico. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 . Epidemiología d. edad. examen de piel (micosis perianal y otras infecciones).Convulsiones . número de deposiciones. .Leucocitos en materia fecal . sospecha de cólera. d. inmunodeprimidos. Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua. pus.5. desnutridos graves. fiebre. Disminuye la absorción y aumenta la secreción. diarrea sanguinolenta.Clínica: interrogatorio. brote epidémico.Dirección Provincial de Emergencias Si. la porción más demostrativa (moco.1.Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . Clínica de Deshidratación Isotónicas .1.3. registro de peso. Se puede realizar el coprocultivo mediante: . Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos. Plasmático 130 a 150 meq/l . enfermedades metabólicas. d. recién nacidos. pus. acortamiento de las vellosidades.Signos de colapso ++ . Diagnóstico .

enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee. . según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada).Sa.Pro. desaparece cuando está hidratado. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda. caldos.Si vomita.Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto. se calcula multiplicando el peso en Kg. pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche. Abdominal .Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento. pescado. contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. por ejemplo. 150-300 (50-100 ml/kg. ojos hundidos. Forma de administrar el suero oral: .Luego: 10 macrogotas/kg.Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos. Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral". fontanela deprimido.Examen de orina energías y banana porque contiene potasio. .1. verificando que no exista gran irritación.Después que ceso la diarrea.Si vomita. arroz o polenta con queso de rallar. colocando la muestra en frasco estéril.Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación. Tratamiento (Hidroelectrolítico. llora sin lágrimas. B. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición. ./kg. . hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) . moderado o grave./horas) durante 30 minutos .Dar sorbos frecuentes de una taza . porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor. iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: . esperar 10 minutos. no incorporar alimentos nuevos. sumergiendo luego en el medio de trasporte.o Stuart) a temperatura ambiente. .Inicial: 5 macrogotas/kg.5. huevo hervido. se usa sonda estéril./minuto (15 ml. al ser un mecanismo homeostático. esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. por 50 o 100 ml. llora sin motivos. .Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg. ofrecerle más . C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. sea normohidratado o hidratado leve. Hay que enseñarle a la madre a: .) . SRO.A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías.Continuar lactancia materna . siempre por cucharitas. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada. Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg. Dietética.Si no se conoce el peso del niño.Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: .Examen parasitológico .horas) durante 30 minutos .Si el paciente desea más suero que lo indicado. en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: . .cólera. agua./horas) si tolera perfectamente 261 d. cada 2 minutos.Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril.Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair . Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar.Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. . no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente./minutos (30 ml. e iniciar más despacio. .Rx. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente. tiene fiebre y/0 vómitos. Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas. decaído. por ejemplo. ya que la sed./minutos (60 ml.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo.Si vomita más de 3 veces. Se utilizan tres tipos de planes: A./kg./kg. . Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta. o no más de 2 horas. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 . dar suero oral hasta que el paciente no desee más.Dirección Provincial de Emergencias Si. NO suspender el pecho bajo ningún aspecto.

No se hidrata luego de 4 horas. neumonía./kg.Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) . con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia. Si se conoce.1.. tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril. desnutridos. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39.Pro.Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml.Estreptococo B . Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37./hora) . gastroenteritis. artritis séptica.6 a 39 ºC fiebre.Streptococcus Pneumoniae . d. Registros de temperatura de 37. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso. La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. coprocultivo. sepsis. mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos.Colistin 15 mg.Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral .Desnutridos con diarrea . etc. . otitis media. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? . 37. Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo.Furazolidona 10 mg.Disminuir tiempo de enfermedad .5 ºC son considerados febrículas. articulaciones o del oído.Haemophilus Influenzae .Listeria Monositogenes . Antinfeccioso Objetivos: . ceftriaxona. osteomielitis./día cada 12 hs. meningitis.1 a 37. Sólo el 5% presenta bacteriemia. onfalitis.5. caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía. Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel. Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo.Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad.Sa. ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos. neumonías.5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP).Ceftriaxóna 50 mg.Disminuir diseminación . entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son.5 ºC. infecciones urinarias. urocultivo. Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación . En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. paras a Plan C. los enterovirus del verano. Microorganismos Responsables . sino también por su significación. en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre. La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC).Menores de un mes con diarrea y deshidratación .Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%. no sólo por su frecuencia./kg. sépticos. cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral. diarreas con infección parenteral.1. algunos tumorales o infecciones de sistema. en recién nacidos. En este caso. se presenta además con mayor 263 d./día cada 6 hs. En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 . tejidos blandos. Ejemplo: ./kg.2. y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno. más de 39 ºC hipertermia./día cada 6 hs. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos. infecciones urinarias.Distensión abdominal . pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis.Neisseria Meningitidis . enteritis. generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio.Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general. cefotaxime. ./kg.Enteritis .

test cutáneo para TBC (PPD). aportar líquido. tener en cuenta los procesos autoinmunes. hepatitis A y B.1.Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes. Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad. Las infecciones habituales son: otitis media./kg.. radiografía normal./kg. dermatitis. d. laboratorio normal. infecciones intestinales.2. . Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: . temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral.Pro. salmonellósis. coprocultivo. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Clasificación de Grupos de Riesgo . hemograma completo. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura./día. Adolescentes Además de las ya nombradas. apagar focos. Citomegalovirus.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. suprimir ropa.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico. ecografía abdominal. medición de temperatura. d./kg. gentamicina 5 mg.1.Sa. hemocultivo. Tratamiento Incubadora o cuna. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg. tomografía. gastroenteritis. encimas hepáticas. laboratorio patológico. interconsulta con otorrinolaringología. sífilis. movimientos de succión (gran apetencia hídrica).2. respiratorias.Dirección Provincial de Emergencias Si. neumonía.2. radiografía de tórax. Errores en el examen físico. infecciones urinarias. meningitis./día. de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta.3.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: . un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. toxoplasmosis. impresión de sepsis. . chagas./kg. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias. hipertermia de 38 ºC o más. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida. d. seguimiento 24 a 48 hs. por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral. S para HIV -si hay factores de riesgo-. linfomas y leucemia. brucellosis. amoxiclavulanico 40 mg. mojar al recién nacido con agua tibia. osteomielitis. realizar exa264 men oftalmológico). Diagnóstico La historia clínica.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida. Rx de Tórax con imágenes patológicas.Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000. la conducta es internar. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. faringitis. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC. centello grama. Se describen tres fases: . una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz. . Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor./día. temperatura igual o mayor de 39./día. artritis. . leptospirosis.Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. dieta absoluta si el recién nacido esta grave./kg. lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa. orina completa y urocultivo.Alto Riesgo: apariencia tóxica. el H. neumonía. controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis.3.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico . cultivo de LCR. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. agitación psicomotriz y posibles convulsiones. Influenzae B. policultivar. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. d. ampicilina 100 mg. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo. eritrocedimentación. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. la conducta es primero antitérmicos. taquicardia.2. disminuir la temperatura ambiental. ceftriaxona 50 mg.2. control ambulatorio. control en 24 a 48 hs. radiografía de senos paranazales y mastoides./día.5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos. control de temper265 . abscesos. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea.

Sa.3.000 a 50.Hemorragia retenida .2.000 Ul/kg 100. en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija. C/ 6 hs. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos. C/ 6 u 8 hs.Asfixia Neonatal . C/ 6 a 12 hs. C/ 12 hs. Una dosis C/ 4 hs. atropínicos. C/ 8 a 12 hs. C/ 8 hs. C/ 6 u 8 hs. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado. esterilla.Dirección Provincial de Emergencias Si.000 a 250.Trastorno del SNV .Infección Urinaria . C/ 6 hs.Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia . luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2. . C/ 4 a 6 hs. luz solar º Bolsa de agua caliente. C/ 12 a 24 hs. las convulsiones y el shock. C/ 6 hs. C/ 6 hs. C/ 6 hs.000 a 250.2. Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 . d.) descartar causa infecciosa. C/ 4 hs.Sepsis .Meningitis .Defecto de Hidratación . C/ 6 hs.000 Ul/kg/día 25. C/ 8 hs. C/ 12 hs. C/ 8 hs. C/ 6 hs.ã Pérdidas: diarrea.Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada. C/ 12 a 24 hs.Displacia extodérmica anhidrótica . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. vómitos. Etiología de la Hipertermia . no ingestión . C/ 12 hs. C/ 12 a 24 hs. Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav. penicilida (reacción de Herxheimer). Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor . llanto. poliuria. C/ 8 hs. tratar las complicaciones. hiperventilación.5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50. C/ 8 hs.Traumatismo craneal .000 Ul/kg/día 100.ä Ingreso: Leche hiperconcentrada. C/ 24 hs. C/ 6 hs. . C/ 24 hs.000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs. C/ 12 hs. C/ 12 a 24 hs.Fiebre Central .Pro.Hemorragia Intracraneal . C/ 24 hs.Trastorno del SNC .Fiebre Infecciosa . C/ 24 hs.Exceso de ropa . C/ 6 a 12 hs.Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple.

Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. hasta los 30 días de vida. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. sino que además tiene valor pronóstico. aunque la fractura no esté demostrada. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. las distocias en general. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. C/ 6 a 8 hs. El miembro está en aducción y no puede ser superado. Por ejmplo. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. Cuestionan esa relación.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. 268 . Traumatismo Neonatal e. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados.Sa. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores. otras veces lo hace con distorsión facial marcada.4.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico. sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha. e. C/ 6 hs. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones.3. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. e. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. La relación con maniobras obstétricas es común.2. En ocasiones. C/ 6 u 8 hs. C/ 12 a 24 hs. las maniobras con fórceps.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max.1. la amniocentesis y los cuidados neonatales. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos. la prematurez. que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia. Tortícolis El tortícolis congénito. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas. con hemorragia y formación de hematomas. A pesar de avances como la operación cesárea. C/6 hs. pero Graham y col. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0. los trastornos de la coagulación. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. así como caídas de altura.Dirección Provincial de Emergencias Si. C/ 6 hs. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. C/ 12 hs. descrito por Dieffenbacher en 1830. 0. sin embargo. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión. C/ 6 u 8 hs. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. como el miembro superior. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. e. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos.Pro. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V.2 a 0. La semiología es muy características. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. e. Sin embargo. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. C/ 6 hs. la ecografía. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. C/ 12 hs. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas.

No es necesario tratamiento alguno. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales.Sa.Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. completa y compromete el tercio medio del hueso. . las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis. aunque también pueden deberse a maniobras del parto. y forma un ángulo recto con el fragmento distal. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez.Húmero: la inmovilidad del miembro. En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana.genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. la proximal del fémur. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. La remodelación es completa. o inveterados. se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". En general. sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa . El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. En caso de duda. con controles radiográficos que demuestren la reducción. Insuficiencia Respiratoria . En casos rebeldes al tratamiento. salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos.1. en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. e.500 g de peso.subluxación: hay desplazamiento. el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. e. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. y a lo que aparente ser una luxación. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. e. .8. la ecografía.6.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias.5.Fémur: esta lesión por lo general es transversal. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos. Cuando ésta es completa. La inyección de hialuronidasa es útil. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. fundamentalmente. . Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. El fragmento proximal casi siempre está en abducción. . e. como el reflujo gastroesofágico. La radiografía muestra depósitos de calcio. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. e. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia. con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado. aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero. se han identificado tres tipos: . mediante técnica de plicatura. Es común en pretérminos de menos de 2. Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada.7. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. por medio de un vendaje tipo Velpeau. como su nombre lo indica. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido. la superior e inferior del húmero y. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. flexionado por el músculo psoas. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica.6. . Si el núcleo está visible. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. Parálisis Frénica La parálisis frénica.Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur.Dirección Provincial de Emergencias Si. 271 . En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior.

Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. bronquiales y musculares fuera del mediastino. ya que en general escapa por las vainas vasculares. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido.3. hipersonoriedad de hemitórax comprometido. se coloca un drenaje irreversible según técnica. que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico. producidas durante el parto. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. e. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax.8. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones. e. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. de desarrollo espontáneo. para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho. disnea. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. o con el trauma obstétrico. bradicardia y paro cardio-respiratorio). desviación del choque de punta cardíaco. shock y muerte. e. tiraje. unilateral o bilateral. Desde 1900 las lesiones hepáticas.Pro. tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. Si se progresa o se hace bilateral. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral. con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. pero sí control. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo. que es muy rara. Se presenta como un hidrotórax. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago. e. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico. cianosis. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática.8. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural. disminución o ausencia del murmullo vesicular.8. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea. Si se diagnostica en forma temprana. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. e. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia.9.4. Perforación Esofágica La perforación esofágica.9. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.1. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico. En general.Sa. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso).Dirección Provincial de Emergencias Si.la compresión torácica. 273 . El drenaje del espacio pleural. e. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal.1. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad.2. Los síntomas son sialorrea. duplicación o seudodivertículos. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. sin antecedentes claros de trauma obstétrico. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo.8. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica.

ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. como tumores hepáticos. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes.Dirección Provincial de Emergencias Si. por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes. Con excepción de las lesiones graves. En los niños. La hepatomegalia. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica. con imagen en forma de anillo o arandela. pueden contribuir a la hemorragia hepática. estallidos. según la extensión y la localización de la hemorragia.La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal. después. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida. en especial en el recién nacido. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. 275 . La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. dada su relación con el hígado y la columna vertebral. distocias del parto y trastornos de coagulación.9. son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. terapia esteroidea y antibioticoterapia. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva.Hemorragias. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría .2. o . e. la cual se puede manifestar de los maneras: . convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto.Pro. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. Alrededor del 40% de los problemas perinatales. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. e. shock. las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. que pese a ser bien tolerada. la hipoxia. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. además es sensible a los cambios de presión intravaca. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones. El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens.9. está indicada una exploración quirúrgica. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado. Las lesiones graves (desgarros. En general. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen. Entonces aparecen el shock hipovolémico.3. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido. el resto recién manifiesta 48 hs. la hipoxia o los defectos de coagulación. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito. El parto dificultoso.Insuficiencia suprarrenal. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. Suele ser una lesión asintomática. Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada. que es raro detectar por palpación. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. f.Sa. La reposición de volumen.

Parto múltiple de menos de 32 semanas ..la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre..Apnea persistente y/o bradicardia .se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento.Sangrado importante . . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior.. si existe infección grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo.1.se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior.Hydrops fetal ..Asfixia perinatal grave .Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36..Sa. Indicaciones mas frecuentes .Pro. Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. f. drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado.1.Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas . con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%.2. .Malformaciones congénitas graves . Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f.2. cultivos previos y tratamiento antibiótico. .. y la disminución de costos.si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor.Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f. Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido...Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión . el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f.Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f..Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas .3.Abruptio placentae .Polihidramnios u oligoamnios grave . si no es posible..Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato . f.. Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 . drenaje pleural si existe neumotorax.Corregir las alteraaciones metabólicas .2. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible.Tratar los problemas especiales por ejemplo.Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) .Parto inminente .5 a 37° C.Distres respiratorio grave . .Correcto control hemodinámico. Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento.. pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: . si eso no es posible..Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs .1... Indicaciones . . es preciso valorar: . Contraindicaciones .Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta .Incompatibilidad sanguínea grave .Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad.Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 .Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato .2. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si.2..1...2.1.

Asegurar administración de fluidos y medicamentos . con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado. f.Pro.3. hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente.Monitoreo constante y permanente . 278 279 . Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción. teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado. se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto.Asegurar la termorregulación .Dirección Provincial de Emergencias Si. Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: .Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva .Informar al centro receptor del estado del paciente.

2. gases.1.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. ácido nítrico. ácido muriático. medusas. vapores. agentes químicos. y aguas vivas. explosiones de calentadores. sólidos.1. radium. Agentes Biológicos Insectos.1. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo. sólidos calientes o metal fundido. entre ellos fósforo. líquidos hirviendo.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a. electricidad.1. el fuego. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. Profundidad a. hielo seco. explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. soda cáustica. aire helado. fuego.Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas). Localización 281 . peces eléctricos. . En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos.3. a. líquidos. .Noxas Termicas: son metales calientes.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol. frío. Extensión a. batracios. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. Agentes Físicos . rayos x. químicos o biológicos. cuello y extremidades inferiores. médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica).

2. esputo carbonaceo. Intermedia Esc.Presencia de hipoxia cerebral o TEC. a.Quemaduras eléctricas. . ronquera. moderadas y graves. la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. pies. por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs.3. tos y estridor respirtatorio. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad.1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta.2.La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter. ..3.Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños . Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario.3.Presencia simultanea de traumatismos. a. . Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente. necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio.3. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a.Sa. . (cuadro Nº 2) a. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente. ojos.Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados.1. F. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) . cuello. Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves.Dirección Provincial de Emergencias Si. la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia.3. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a.2. pliegues.1.Antecedentes patológicos previos. axilas.Pro. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig. . se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: . . manos y genitales. a. / kg. a. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve.1. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B. este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente. También se puede utilizar la palma de la mano. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. . Son mas graves las localizadas en cara. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada. quemaduras faciales. . La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 . . puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . cejas y bellos quemados. Fisiológica.3.1. Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave.1).Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños.En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a.Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas.Quemaduras de manos. se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados.Lesiones por inhalación de humo. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente. según formula : 2 a 4 ml de sol. orejas o periné. Se debe sospechar este tipo de lesión con . vibrisas nasales quemadas.

Retire la ropa que cubre la herida.Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho.1.3. a. prevenir la infección.2.Antibioticoterapia. serían las heridas quirúrgicas. no amenazan la vida. amenaza la vida.2.1.Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal . Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros.Protección gastrica.1. llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia.1.Existencia de enfermedades asociadas.Pro.6.2.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo.Tomar muestra de sangre para laboratorio. . Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes.1.1. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores.Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.1. . infección. de menos de 6 hs de producidas. . Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG .3. pelvis.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa. b. .3.3. Profundidad . Evolución . escasa hemorragia.4. tórax.Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial.Realizar profilaxis antitetanica.Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. son las mas graves.2. etc) b. a. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos. .Dirección Provincial de Emergencias Si.4.Infectadas: luego de 6 horas de producidas. . .2. b.Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial. .Kinesioterapia . el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 . Evaluación Secundaria .Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano.En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg.Sa. no interesan elementos nobles. . etc) . b. que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano.3. son hechas por elementos con filo y alargados. generalmente lineal y con bordes netos.Parar la hemorragia. Heridas Y Suturas b. originadas por un traumatismo con algún elemento romo. uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. .2. .Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex. compromete órganos profundos. . Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales. b.Colocar sonda vesical . el agente causal es filoso. abdomen.1.1. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene.Obtener datos de cómo fue el accidente .Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril.5. Inflamación . b.1. b.Si hay nauseas o vómitos. Son heridas generalmente simples. etc) b.Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos. Morfología . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes. evitar tocar la herida con los dedos. .1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes. ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular. Lo primero que se debe hacer: . preservar la función y recuperar la forma.1.3. de peso con control estricto de los signos vitales a. .

.Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina. antibioticoterapia y antiinflamatorios. . .Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir.3. . El Tratamiento general . b.Dirección Provincial de Emergencias Si. -Resistencia adecuada.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. cuando hay perdida importante de sustancias. Puede ayudarse con gasas. elementos extraños.1. nunca con algodón.No se deben movilizar los objetos incrustados.Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. . etc.Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada. y una correcta anamnesis. b. . heridas muy contaminadas. pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión.Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias. . pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente. buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas.Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax. compromiso general del paciente. -Bajo costo y alta disponibilidad.. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. Se ejecuta con solución fisiológica.Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina.Local: se utiliza lidocaína o xilocaína. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. y todos los restos de material contaminante. coágulos.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión.Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona.Clasificarla: parece una contradicción. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido.Pro.No se deben explorar las heridas. para facilitar el proceso de cicatrización. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad. bordes. sobre todo en los miembros. -Fácil de manejar. . Según una serie de consid eraciones como tamaño. .2. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. . ubicación. o cepillos de cerda firme y blanda.Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón.2. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento. . etc.Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados. 287 . gérmenes.3. compromiso de elementos profundos.3. puede utilizarse anestesia general. -Mínima reacción tisular. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da.Si la herida es en tórax.1. . facilitando la coalescencia de la herida. disminuyendo el proceso inflamatorio. mejor si se realiza con un apósito estéril. edad. fije el apósito por todos los bordes. . lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. b. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs. en una extensión de 2cm.sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. . Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial.Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. . menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación. etc. cuya dosis es 7mg/kg . regional o local. cubra la misma. -No alergénico ni carcinogénico. gravedad.Sa. Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) . .

Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL . Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses. 289 288 .1. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes.Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión . Las características de este tipo de sutura son: .Discontinua : PUNTOS .Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas .Pro.1. Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida.2.2.VICRYL recubierto o no.2.Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA .Sa.Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b. rodilla. Sección: Redondas o Triangulares. Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple.2. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse. tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas.Dirección Provincial de Emergencias Si. etc) con el movimiento normal soportarán tensión.Sencillo: el mas fácil de todos . las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo.2.2. Forma: Rectas o Curvas.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión. de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura. En estas suturas el hilo penetra por un borde. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.2. Tipos de Sutura Forma: .Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida . b. pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto.2. siendo las características de la misma: . Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico. Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples. b.

que mantiene perfectamente la tensión. sin angulacione de ningún tipo.2. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal. Es llamada también sutura intradérmica. b.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex. b.Sa.Pro. transcurriendo íntegramente en la dermis.2. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida.2. para poder hacer una buena coaptación de herida. o que sus bordes sean romos. Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección.2. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético. b.2. b. o gasa.2. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño.7. Surget Pasado Así como el anterior. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado.Dirección Provincial de Emergencias Si. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos.2.6.2. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas.2. con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 .2. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel.5. Sus características son similares a la anterior.3. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión.

con intensa perdida calórica. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa. Tratamiento .Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes.Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos). taquipnea. c. yodo.3.Neurodermatitis .Pitiriasis rubra pilaris . La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento.1. isoniacida. sulfamidas.Sa. El pronostico suele ser grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma. c.Dermatitis atópica .Johnson d. con fiebre de 30 a 40 grados. cefalea. puede ser fatal si no se trata. entre otras. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c. Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas. y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas.2.Pro. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c.Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante .Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol. difenilhidantoina. observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática. postración y dolores articulares. oro. 293 . Los escalofríos constituyen una molestia constante. 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria .1. es considerado una forma de eritema multiforme mayor. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción. Síndrome de Stevens . es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad.2. fenobarbital. b. el pulso es débil con taquicardia. el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d.Esteroides sistémicos: prednisona. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: . malestar general y dolor de garganta y boca.Dirección Provincial de Emergencias Si. tiene excelentes resultados cosméticos. Clínica Es una enfermedad grave. Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. se acompaña de prurito y linfoadenopatias . Su comienzo es repentino. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal.3. y a menudo fatal.

poliomielitis y tétanos.Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado.1. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica. El tratamiento de elección es la cloxacilina. . anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones.Pro. cefalea. comenzando con infecciones respiratorias o de piel. se presenta con vesículas sobre labios. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara. g.Tumores malignos d. aliviando el dolor. artritis. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. d.Infecciones micóticas . se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. inflamaciones de piel.Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día.Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada. Son causas predisponentes las heridas operatorias. especialmente si esta fisurada o con ulceras.Infecciones bacterianas .2. . de segundo grado. escalofríos. convulsiones. Va precedido por prodromos como malestar. son los prodromos y se agrava rápidamente. analgésicos. angina y vómitos.Vacunas .2. Generalmente se limita a sitios intertriginosos. luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. ulceras corneales.000 o más.Equilibrio electrolítico y de líquidos . Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado. superiores. e. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus.Identificación de agente causal para su eliminación .1. diarrea. nauseas. hinchazón y un borde indurado elevado muy característico. Se presenta con fatiga intensa. ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. fiebre. e. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores.3. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas.3. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 . Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda. lengua y mucosa bucal. antipiréticos. Etiología . Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20. El paciente puede estar en coma.2. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. o dicloxacilina o eritromicina.Sa. Vacunas de la difteria. Aparecen grietas en labios y mucosas.Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f. Puede aparecer conjuntivitis bilateral.Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente. La piel es sensible y dolorosa al tacto.Contactantes cutáneos alergénicos .Colagenopatías . manos y pies. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. vómitos y dolores articulares. manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. Tratamiento . calor. trastornos gastrointestinales. cara y cabeza. Erisipela g. Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas. e. en los casos fatales pueden ser por septicemia. .Combatir el cuadro infeccioso . La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. producida por una infección estafilococica. fiebre alta.Fármacos .Como las quemaduras extensas. coma y afectación hepática. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber. La epi294 g. grandes ampollas flácidas convergentes. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento . Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. Etiologías Medicamentos: sulfamidas. Con el tratamiento evoluciona rápidamente.

situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) . los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%). y sacro (5%). Tratamiento . Tratamiento .AINES para control del dolor h.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día .Pro. lo que le dá importancia para el diagnóstico.AINES mas vitaminas del grupo B .Carbamacepina oral.000. especialmente el trigémino).localmente se utiliza bolsas de hielo. El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea. 2. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro.Aciclovir 800 mg 5 veces al día .1.Mayores de 50 años corticoides sistémicos . Va precedido de prurito local. Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. compresas frías y pomadas antibióticas . cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión.400. lumbar (15%). sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado.Analgésicos . Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa. algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos.Poxepina tópica .Neuralgia postherpética: . 296 297 . después de un período de incubación de 7 a 14 días.3. rápido. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g. craneal (20%. h. El comienzo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Penicilina benzatínica intramuscular. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos. pudiendo dar úlceras.Sa. Acostumbra a ser unilateral.

. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea.1. palidez cutáneo mucosa.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior. Epistaxis a. nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. tijera. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales. pinza de bayoneta. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento. espejo frontal. espéculo nasal. Datos de Historia Clínica a. después de ésto. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente.3. como ser: . si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. Criterios de Internación a. Emergencia a. Se verificará si forma coágulos. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. en lo posible.1. .2.1. anestesia. a. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial. estado de conciencia del paciente. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso.Capítulo XIV Urgencias Clínicas a.Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. 299 . Existen ciertas medidas que se pueden realizar.1. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos. frecuencia cardíaca. luz y.

.sifilis.2. .Ligadura de la arteria esfenopalatina. El taponaje se deja de 3 a 5 días.Traumatismos internos y externos. . corregir la anemia.Inflamaciones . a. Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y.Cauterización de las Arterias Etmoidales.Frecuencia: única.General: restablecer la hemodinamia.Vasodilataciones.Se tira suavemente la sonda por la nariz.lepra. . Criterios de Internación .Ligadura de la arteria carótida externa .coagulograma. Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. frecuencia respiratoria. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos).1.Trastornos de la coagulación. el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. diuresis. 300 a. se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio.1. . Etiología .Cuerpo extraño . y su extremo proximal queda expuesto en la narina. . a. a. . a. Entre estas podemos mencionar: . hemostático.Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos.Examen Complementarios: hemograma.Dirección Provincial de Emergencias Si. es decir.Causas Generales . a. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo.Hipertensión Arterial. .2. una sobre la otra.Examen Físico: rinoscopía anterior. dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis.Sa.1. .1. También se puede emplear una sonda de Foley.Se realiza un taponaje anterior.. . orina completa . .Enfermedades febriles.Ulcera trófica simple o ideopática.Posquirúrgicos.2. 301 .Rx de Cavum.2.Diátesis. Este taponaje debe ser bien realizado. .5 cm aproximadamente). frecuencia cardiaca.1. .2. etc.2. .Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior . se realiza taponaje anterior.2. hasta impactarla en las coanas. .Se atan a la sonda los cabos del hilo. recidivantes. Entre las medidas mediatas. a. examen de faringe.Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. Localización: Anterior o Posterior.Vasculopatías.Epistaxis Posteriores severas. comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal. y si vuelve a repetir la perdida de sangre. si es posible. . fiebre.Shock hipovolémico. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos. la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa.Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2. Diagnosticar etiología y/o localización.micosis) . Tratamiento . corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. rinoscopía posterior.Ligadura de la arteria maxilar interna. la rino y orofaringe para evitar el dolor.Causas Locales . Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana.Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta. . después de lo cual se procede a retirar el mismo. luego el techo y se completa con la zona media. compresivo.Tumores benignos o malignos.3. La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial. . previa anestesia local. si se visualiza el vaso.2. cardiólogos e internistas.1. . el reflejo nauseoso y estornudo. con controles posteriores del especialista por consultorio externo.Paciente en mal estado general. . se realiza anestesia general. . con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud. tratar la HTA.Enfermedades específicas (leishmaniasis. la epistaxis posteriore requiere de internación para su control. se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. .Pro. .Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización.

Alteraciones hidroelectrolíticas . Factores Predisponentes y Desencadenantes . Cetoacidosis Diabética b.1.3. producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b. Fisiopatología 302 303 .IAM b.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.Alteraciones del equilibrio acidobase.Hiperglucemia .Pro.1.Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV .Deshidratación severa .1.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.2.Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina . Emergencias Metabólicas b. Características .Sa.

.Bic Normal ) x ½ Peso paciente. Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b.6.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa.Fis. .Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora. superior a 5mmol/L Cetonuria.Potasio . 305 - b.7.Perdida de álcalis (anión GAP normal) . entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia. inferior a 7. deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. Otra opción es utilizar una dosis de 0. no iniciar reposición. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%. Tratamiento b. estado hemodinámico e hidratación.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.7. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.7.1.2.1. el restante en las siguientes 16 horas. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente.1.7.20 K . positiva Ph.Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero. .Pro.3. . Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.4.2. con 50 U de insulina corriente.7. y la mitad por vía intramuscular. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs . El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Laboratorio Glucemia .Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.1.1.1 U por ml. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b. Tratamiento con Insulina b. intramuscular o subcutánea. b. preferentemente porcina o humana .Formula anión GAP = Na .7. Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.Si la diuresis no es adecuada. lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.3. 15 mEq/l o menor Exc. En esta solución contamos con una concentración de 0. salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) . Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito. Bases.Bicarbonato .20 a 40 mEq/hs. Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar.Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición.1. normal o elevado Bicarbonato.Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico. en una hora.5. . Acidosis Metabólica Esta se produce por: .7.1. se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora.La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs.1. no superar la dosis .Formula de Reposición: (Bic medido .Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) . Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 .Luego la infusión puede ser endovenosa.1.7. al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo. Administración de Líquidos y Electrolitos b. Por lo tanto. siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT.1.1. Medidas Generales b. . Valor normal 10 a 14 b. -3 a -30 Urea.(Cl + Co3H).15 con Bicarbonato menor de 10 .4.Sa.1. consultar en el envase).Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U .Siempre se debe considerar respuesta diurética.

Sequedad cutánea b.2.El valor normal es 310 mOsm/l.Pro. betabloq. Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5.Normalidad del estado de conciencia. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b.3. la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. corticoides) .5.Potasio: normal. . Usualmente entre 600 a 800 . jugos.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Fisiopatologica b. se comienza a administrar insulina NPH.Natremia: elevada .Obesos . Infecciones . leche descremada.Perturbaciones de la conciencia b.Pérdida de líquido hipotónico . Factores predisponentes y desencadenantes .Instalación lenta .2.Aumento de la glucemia .Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. frutas.2.Diuresis osmótica . Características .Uremia: elevada .2.Aumento de la osmolaridad plasmática . puré.Deshidratación celular severa .Trastornos hidroelectrolíticos . se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos.2.2.2. medicamentos (diuréticos. estupor o coma . u obnubilación.Polidipsia / Poliuria .Intensa deshidratación ..6 . Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena.Sa. alto o bajo .Hipotensión arterial . b.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica.Diabéticos Tipo II. Clínica . Luego de 24 hs.Ausencia de Cetosis.Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b. posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 .

2. Reposición Hidroelectrolítica: . b.4.4.Incremento de la actividad física .1.2.Pupilas: midriáticas .4. b.5. Insulinoterapia .8. Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%.Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética.6.Defecto de su metabolismo .8.Pro.8.8. provoca daño cerebral irreversible b.3.2.Sudoración profusa .2.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento con Insulina b.2. Heparinizar b.2.3.Colocar SNG . luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol. b.Falla de la función renal b. Examen Físico . .Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis.2.Sensación de hambre b.8. fría .4. Tratamiento b.2. Tratamiento . 308 309 . hay clínica de hipoglucemia.Sonda Vesical b.5.Parestesias periorales .8.2. con 50 U de insulina corriente. tipo y concentración) .2. sudorosa.8.2.Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF . Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.Cefalea .3.Variaciones de la velocidad de absorción .5.Respiración lenta y superficial . se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora. hidrocortisona 100 mg.3.Inicio brusco o progresivo .3.Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas .Dosis excesiva de insulina (Vía.Depresión del sensorio b.Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas.8.1. b.2.Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato.Uso de otros medicamentos . sensorio + ausencia de cetosis b.1 U por ml. Tratamiento del Factor Desencadenante - b. Medidas Generales: . luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.Piel: pálida.Vía Central . Reposición Hidroelectrolítica b.6. Complicaciones Si no se corrige.8.2.7. Medidas Generales b. b.3.8.3. Causas .3.2.Aumento de la síntesis .3.Sa.O 1 mg de glucagón intramuscular. por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.2.8. En esta solución contamos con una concentración de 0. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt. Tratamiento del Factor Desencadenante b.Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).Fis.2. .Temblor . Si no resulta. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b. Clínica . marca. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: .Disminución o retraso de la ingesta .

1.(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades. en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2.3. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs. náuseas o vómitos. sulfatos. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. Primitivas: Familiar. la exposición al frío.3. sean de paresia o parálisis. y su frecuencia es variable. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA.1. y el diafragma. Sin embargo. puede provocar parálisis o paresia muscular. La afección periférica es simétrica.2. somnolencia. los de la deglución.Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b. corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. c. c. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados.4.bicarbonato actual multiplicado por 0. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados. Primitivas c. incluso. dolores o parestesias de los miembros . completando la reposición en 24 hs. al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. c. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización. entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa. masticatorios y respiratorios.3. una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados. respetando los fonatorios . en correspondencia con la hipokalemia.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida). el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad.Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso. sed. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b. Los accesos. es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos. Tratamiento .El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) . Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c.3. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días.1. se da más en hombres que en mujeres.4 por peso corporal en kg. existen unas formas familiares. dentro 310 . pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos. Secundarias a Diversas Causas c. las infecciones. los traumatismos fuertes. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. c. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos. pueden comprometer todos los músculos esqueléticos. en general asociados a alteraciones del potasio sérico. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud.4. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas. La formula para sacar el anión GAP: Na .Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa. . Enfermedad autosómica dominante. Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día.vómitos).5 mEq/l. pueden darse con cifras normales de este ion. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular. Asociadas a Patologías Tiroideas c.1. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular. o de Westphal. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo. Puede tener pródromos como fatiga anormal.Pro.2.2.3.2.3. No afecta la musculatura lisa.3.3. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días. con afectación menor de los músculos faciales.4.

Periodicidad d.Contenido: . el abuso de laxantes.Irradiación .Características . aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal. ingesta de glúcidos.Evolución .La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio. c. Antecedentes . las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico. dosaje de hormonas tiroideas (TSH. Ojo Clínico . neuralgia.Horario .1.Examen físico . adelgazamiento . taquicardia. además de las manifestaciones musculares. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia. Aneurisma disecante 313 . generalmente hipopotasemia.Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático.1. las fístulas gastrointestinales.3. Diagnóstico .) .T3. las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi). el Adenoma Velloso del recto. Interrogatorio .Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: . Secundarias Son debidas a una depleción del potasio.Datos de filiación biológica. Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario. como el Adenoma Toxico.Rx TORAX . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar). la Hiperplasia Yuxtaglomerular. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias.5. (puede ser a la compresión) .Continente: condritis.4. gases en sangre.1. c. en caso de deshidratación.C. d.3.Primera impresión diagnóstica.T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente. en forma oral o parenteral según el estado del paciente. llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas.Ritmo .Localización . TAC. bocio.2.La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow. Dolor Torácico d.Sa.Intensidad .Iniciación .G .Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis.4. con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis.Diferencial .Laboratorio de rutina . se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. piel caliente. el tratamiento con mineralocorticoides. exoftalmos. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: . d.Otros: ECO.3. . la restricción de la ingesta de glúcidos.1.1.Concomitantes . Mini Historia Clínica d.Exámenes complementarios . la intoxicación con tiazidas. y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma . función renal. las diarreas crónicas. 312 d. la reposición hídrica. . c. Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente. pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas. En este cuadro es capital detectar.Dirección Provincial de Emergencias Si.E. etc.Pro. asociada a trastornos del potasio.2.1. centellografía c. etc.

A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo. pólenes.El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después.). la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) .Aerosoles químicos . se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción. Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. e. etc. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. TEP Traqueitis . Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio.Humo . que luego de tratada la exacerbación.El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. alergenos como el polvo doméstico. pleuresias Neumonía. El asma es un trastorno crónico. se debe continuar un tratamiento a largo plazo. Gastritis. animales con pelo. pancreatitis.Sibilantes recurrentes .Ejercicio 314 .Polen .Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) . humo de tabaco.Historia de las siguientes: . Si bien los ataques son episódicos. diagnosticar.Dirección Provincial de Emergencias Si. . perforaciones e. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas .Esófago: Espasmos.Infección vírica . Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. betabloqueantes.Tos. irritantes químicos y fármacos (aspirina. Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios. taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. esofagitis Hernia hiatal . 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta.Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: .El FEM aumenta mas del 15%. en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o .Pro. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: . o . polución ambiental.Pulmón: Neumotorax. Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer. Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS.Dificultad recurrente al respirar . Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana. especialmente nocturna .Los sintomas aparecen o empeoran por la noche. Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo).Abdomen: Colecistitis. y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente. opresión torácica y dificultad al respirar. la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 .Animales con pelo . sibilantes.Polvo doméstico . cucarachas.Cambios en la temperatura .Reacción emocional intensa .1. moho.Opresión torácica recurrente (el eczema. Las vías respiratorias son hipersensibles. reacciones emocionales intensas. El asma causa episodios recurrentes de tos.Fármacos .Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: . minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad. tratar y controlar el asma. < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f.Sa. ejercicio.

después del IAM. después del IAM. retracción torácica .dad.C. duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi.Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos . Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores.1. SL (Isordil).G. Bajo rápido y continuo. otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios.HC: paciente de alto riesgo . Por ej.1. oximetría.Fis. hasta 72 hs. Realizar: . Ácido acetil salicílico 500 mg. Saturación. del segmento S-T del ECG.Oxigeno .grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. FEM.G. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos.Sa.Considerar Corticosteroides Episodios Graves . seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado.Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos.C.Agonista Beta 2 nhalado.E. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos. corticoide inhalado. Condiderar aminofilina EV.EF: síntomas graves en reposo. R I E S G O O Reevaluación Ex. considerar aminofilina intravenosa.3. O2. etc. ina. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs. .Pro. gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial . Signos de isquemia: onda T invertida o picuda. Episodios Moderados . en casos graves oximetría. FEM. .Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Causada por aumento del tono vagal. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f. Por ej: vencionista. LDH: aumenta 24 hs.2. signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T. vigoroso.Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . Silente: Asintomática f. GOT: aumenta 8-12 hs.2. en NBZ.EF con síntomas moderados. Corticoide.FEM < 60% teórico . después del IAM. Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. Valor significativo: es el doble del valor normal.1. etc. VO (Aspirina). Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 . Por ej.medianos. relación a los esfuerzos y sin respues .FEM 60-80% . Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. Examen físico(EF). R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f. E. O2.3. caminar servadora. "sin tiempo" Actitud inter. "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con. uso de músculos accesorios. una dosis cada 20 minutos durante 1 hora . f. Control de signos vitales.ta a nitratos. Angina de Pecho f. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria.04 seg. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I : a esfuerzos importantes. Diagnóstico f.decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico). hasta 3-5 días. anticolinérgicos. hasta 7-14 días.Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado . Por ej: ejercicio.3. signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0. peinarse o hablar.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC). evaluar corticoides. educación del paciente.Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado.Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. Mejora Agonista Beta2.

g.) EV.000 UI (1-2 cc. de base genética y que no se observan en nuestro medio. severidad. o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes. mayor densidad pulmonar. Grado 2: moderada. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes . Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp.Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco.5.6.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC. que dificulta el llenado durante la diástole. en 10 cc. la edad del paciente. DNI (Isoket) o 50 mg.V. Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: . 319 g. tiempo de evolución. por fibrosis de EPOC o TEP. asintomático durante el reposo. gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz.Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca.Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. NTG 21 microg. índice cardiotorácico próximo a 0.Hipoflujo: inverso de lo anterior . Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.Pro. Derecha Global etc.Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos. . dosis única.1.Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y. se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos). cada 12-24 hs. atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico. . proximo a 0. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 . o en un grado máximo. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes. que plantea dificul. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento). o precapilar. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). Ciertos autores refieren.10. etc) . desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica. Dieta hiposódica.36.Sa. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - . Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía.ECG: para el manejo de al IC nos informa.. g. la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior. disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. O sea. infecciones respiratorias).Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. Cualquier actividad física incrementa los síntomas. según la etiología de la cardiopatía.2. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. Los pacientes que ingresan a guardia en IC. La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas. Grado 3: mayor a 0. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5. eventualmente. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg. en un tercio de los paciente. estructura cardíaca afectada. frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo.000 . El aumento de la rigidez parietal puede ser: . Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar).Dirección Provincial de Emergencias Si. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn. . con latidos.

.Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas. Centellograma pulmonar (ventilación perfución). Exámenes Complementarios E.Clasificación según el tamaño del émbolo. g. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar.m.Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio . .Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. ingesta de anticonceptivos orales.000 UI EV única dosis. ECO: hipertensión pulmonar. menos frecuentes.Pro.) . .25 cada 24 hs .2.Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia. Dobutamina.000-30.Dirección Provincial de Emergencias Si. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva. Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros). 2. h.Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe. tejidos placentarios en parturientas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . obesidad.Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: . por embolia grasa en politraumatismo.Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap.Dieta hiposódica . a 21 mgtas p.G.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT. mayor dosis) . 321 320 .Inicial (primeros días): .2. T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC. Tratamiento de la IC . Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1.Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg. a mayor retensión.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha. ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap. .5 mg inicio y 0.Dopamina. etc.Hidratación: D5% + Heparina 25.m. (Por caída del volumen minuto) h. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h.1.m.Heparina 5.Digoxina EV: Digitalizado 0. por un embolo. o sus ramas. antecedentes de cirugía reciente.3. etc. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y.p. h.2. Cardiovascular 1. Tratamiento Anticoagulación . 2.1. Clínica: . .Oxigenoterapia . várices en miembros inferiores. el edema intersticial y el edema pulmonar. Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días.Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p.Sa.Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%.25 cada 24 hs No digitalizado: 0. reposo prolongado.2.Reposo .Inotropismo: .Generales .C. . H EMÓPTI SIS - h.

Enalapril: VO 20 a 40 mg. . losartan. En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 . . i.V.Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg.2. Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa. encefalopatía hipertensiva. Narvediol. . SNG y sonda vesical). Son pacientes graves.1. de 1-2-5 mg. insuficiencia renal. para mantener el doble del valor inicial. etc.Warfarina (NC: Coumadin compr.5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina. Los Anticoagulantes orales . de potasio. CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. Usamos: .Broncoespasmo . . con episodios de TEP repetidos.Dirección Provincial de Emergencias Si..Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp. . Por ejemplo.) E.Triple vía (vía venosa.Ranitidina 50 mg. 4 mg).) 50 a 100 mg. (2 amp. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm.2. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. pueden requerir anticoagulación indefinida. Por ejemplo. de Hg. La respuesta al tratamiento decide su internación. .Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. por ejemplo Alprazolam 0.Otros. min o SOS . SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i.Solicitar KPTT cada 4-6 hs. 322 j. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día . En cambio.Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día.) E. . Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado). i. Se disminuye y mantiene la T/A en: .Dextrosa 5% + 50 mg. . Furosemida 1 comp.días con la Heparina.Metoclopramida 10 mg. (2 amp.Opcionales: Diuréticos. 40 mg. . La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base. en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. Sintomático . . Invasivos Sedantes.Captopril: SL 50-100 mg. Trombolítico: (idem a IAM).Infecciones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . EAP o angor pectoris.Pro. Por ejemplo. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. .). Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas.Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.Control de signos vitales y T/A cada minutos. . Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III. haciendo superposición de 3-5.Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg.Acenocumarol (NC: Sintrom comp. Tiazidas 50 mg. en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores). de potasio Dextrosa 5% + 1 amp..Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg. Nifedipina. Controlar el RIN.V .Inhibición de la secreción ácida .Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días.Pulso antidiarréico: . manteniéndolo en 2-3 (VN=1).Sa. No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis. . .Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después.Colocar en 250 cc.Insuficiencia cardíaca . Complicada: viene por lesión de órgano blanco.1. . gradualmente. Nitratos.Sartan: VO (ibers. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. Gastroenterocolitis j.

Arroz. General . Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado. . La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido).Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio. localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago .1. pastas . polenta.2 cucharadas de azúcar. Protocolo de Tratamiento General de la HDA k. su sintomatologia clasica es la enterorragia.1. .3.Pro.2. pero en yeyunoileon puede dar melena. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs. IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica.Várices Esofágicas: se debe agregar.Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k. . Particular según la Causa de la Hemorragia . Su uso es restringido.4 cucharaditas de bicarbonato de sodio.3. . té de manzanilla.3. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes.Compensados: eventualmente expandir. Sus 324 .Edulcorante. en su evolución.1. son de muy mal pronóstico. recto o ano). desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing). que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación. batata. dulce de membrillo. habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. zanahoria puré de zapallo. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias.Unas gotas de limón.Sa. cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Azúcar. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis.Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg.Queso. donde expandimos con albúmina o plasma . .2. manteca. por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k.1 litro de agua hervida durante 5 minutos.Papas.estómago . . tres veces por día. mate.Agua.Mayonesa.Tostadas. divertículos. .1. mermelada dietética. pescado.Gastritis: es sólo el tratamiento general.Verduras cocidas: zapallo. bebidas alcohólicas.3.1. Clasificación k. enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral. úlcera péptica. agua de arroz. galletas saladas .Picantes. Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. . 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada . causas mas frecuentes son los pólipos. . 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV .Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico .Gaseosa. k. en lo general. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc.8 cucharaditas de sal fina. el balón esofagogástrico. choclo y fruta cruda. k. Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs. k. . además de lo antedicho. NO . k. salvo indicación del gastroenterólogo .Pollo (sin piel). cáncer colorectal.2.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j. café. y cáncer gástrico. En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda. de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo. . obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre). colon.Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares.Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico). suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina). cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano. soda.duodeno). Dieta Astringente SI . varices esofagogástricas. Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que. . té de té. . Hemodinámico . según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz.

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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diplopía. hipotensión arterial. aparición tardía (1 o 2 semanas) . con la figura romboidales mas claros.Incoagulabilidad sanguínea . de veneno de Yarará de la Cruz 15mg. .En horas. ptosis palpebral. leve eritema.15mg.Edema local intenso . en la placa neuronal) n.3. epigastralgia.A por necrosis tubular .Compromiso general: fiebre. producen un ruido característico.Plaquetopenia .Hemolítica . de veneno de Yarará de la Cruz . Misiones.Poca reacción local. del veneno 334 . por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg.Edema local discreto .6.Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . ampollas con contenido seroso o serohematico .3.2. Zonas secas y arenosas. visión borrosa. n.Muerte en 24 o 48 hs. áreas equióticas. pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg.3. disminución de la agudeza visual cercana y lejana. .Grave: parálisis de los músculos respiratorios .25mg. Venenos .Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n.4.Compromiso paralítico discreto y focalizado . por ampollas de 10ml neutraliza: . Figuras laterodorsales romboidales.Muerte dentro de las 48 hs. de veneno.5.3. Clínica . Dolor local poco manifiesto. .Pro.Dolor de aparición inmediata. Córdoba y San Luis. hemoglobinuria. que puede extenderse al resto del muslo afectado. 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico. en semanas por insuficiencia respiratoria.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. cefalea. de veneno de Yarará chica 18mg.Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 . n.200mg. vómitos biliosos.3.R.Sa. epistaxis). Distribución Norte y centro del país.Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica. por shock hemorrágico n.Equimosis. Casos leves: .3.4. de veneno por ampolla de 10 ml.2. hematuria. de veneno Casos Moderados: . .Aparece edema circunscripto.Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 .Alteración del equilibrio.250 mg. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea. de veneno para Jararaca 15mg. melena.3.3.3. albuminuria.2. .Bivalente.2. Tratamiento .Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 . de intensidad variable .3. Sensación de adormecimiento.3.Ausencia de alteración de la hemostasia .3. Edemas voluminosos .Edema local importante. Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: . hematemesis. incoagulabilidad .R.Hiporreflexia osteotendinosa.Impronta de los colmillos .3.3. de veneno para Jararacussu Casos Graves: . n.En el sitio de la lesión.1. . I. puede abarcar todo el miembro afectado . Color uniforme castaño.Necrosis de tegumentos.Fusión hemorrágica (petequias.15' a 30'. al hacerlo vibrar.Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos .A . Laboratorio Poco demostrativo: . Puede no haber edemas. formado por anillos achatados articulados entre si que.Alteración factores coagulopatía por consumo. Foseta boreal termosensible en la cabeza. Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg.I.200mg. de veneno de Yarará chica Polivalente. de veneno n. sin fovea.Importante compromiso del estado general .Síndrome Nefrohemolítico: anemia. Clínica . n. .

La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico). corallinus: 1 anillo negro en cada serie. n. En los casos más severos.4. en determinado momento.5 ml . Descripción .Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) . Los paciente suelen referir administración de medicamentosos.Especificad del veneno 336 .1.Hemólisis importante . .Dirección Provincial de Emergencias Si. a veces inclusive fue tolerada por años y. En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia.3.T.Prueba de sensibilidad: inyectar 0. Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis .1 ml del suero intradérmico en antebrazo.mínimo .Luego resto de la dosis .Tratamiento . Distribución .1. parálisis músculos respiratorios."Falsa Coral" anillos incompletos n.No se relaciona con el peso de la activa.Indoloro con edema .Trastornos deglutorios.Largo de 80 cm.Acción: Neurotóxico n.Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. la piel se levanta edematosa. de veneno. si es así.3. mientras se toma vía EV.4.Cantidad necesaria para cada accidente.En los pacientes con shock anafiláctico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: .3.Frontalis) n. porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante . diluir 1 amp. la dosis es la que neutraliza entre 100 . Clínica . constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos.Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV. Hay taquicardia y caída de la presión arterial.3. vistosa con anillos cilíndricos completos. crisis de sofocación. de veneno n. que neutraliza 10 mg.1 .Compromiso paralítico severo . de adrenalina de 1 mg.Dosis suficiente y única .Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona . Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi. o. crisis de H. o.Pocos síntomas locales .Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves.Pro. la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.5. por lo tanto. de veneno por ampolla..3. sino con el del animal agresor .Sa. En su expresión máxima. por vía SC. Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas . aparece la intolerancia. Corales Micrurus ( Corallinus .4.Frontalis: 3 anillos negros.X . n.Vía EV con Dextrosa al 5% . rojo. la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. cefalea.3.Cantidad igual en niños y adultos .mMidriasis progresiva (mal Prx) . náuseas).4.Corallinus).A. Frontalis Norte y centro del país . Venenos . cuerpo cilíndrico.a si hay dolor ATB.Corallinus: casi exclusiva de Misiones. mareos.1 . en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos . .2. disartria.Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs. en 10 o 20' ver papula urticariforme.Dosis única.En pocos minutos (compromiso neurológico. .Afecta pares craneanos V . periódicos.4.Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes .IX .4.150 mg. . negro y blanco. según el animal y cuadro clínico .3.4. 0. Todos los accidentes elapidicos se consideran graves.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'. para evitar la aparición de secuelas . que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad.Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad.

puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria. En los casos leves.Dirección Provincial de Emergencias Si. cutánea que se repiten según necesidad. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV. . en los casos severos el paciente queda internado en observación.Pro.Oxigenoterapia Pasada la emergencia. puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. En formas mas atenuadas. 338 339 .Sa.

La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). toxicoinfecciosa.Si la angustia es desbordante.Intentar que el paciente verbalice su situación. Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp.). stress. Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. La Neurosis descompensadas. difícil de definir. pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad. como la Levomepromacina (1 amp. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar. etc. o 1 amp. puede acompañarse de una gran angustia. La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo. IM)". disnea. que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). . por vía oral y en casos mas severos 1 amp. porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas. cardiaca. así como un infarto de miocardio por ejemplo.Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a. etc. . Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. 341 . ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. el duelo). Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. etc. La angustia es un afecto y como tal. tanto histéricas como fóbicas u obsesivas.). pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada. ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. el dolor. pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. a. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. etc. Pautas para seguir en la Urgencia .1.

casi imposibles de responder. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico.La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación. epilepsias. c. Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. hipoglucemia. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: . alcohol.1.Intentos de suicidio.Realizar los diagnósticos diferenciales. Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano". . desvalorización. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente. Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. b. . etc.2.Cuadros Neurológicos: parálisis. una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente. La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte). tumores.Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza. Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo.Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. 343 . Aparece en el cuerpo como: parálisis. paresias. c. Pautas para seguir en la urgencia . sindromes post-conmocionales. . desmayos. . el dolor moral. contracturas.Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura. . Manifestaciones clínicas mas frecuentes .2. hemiplejías.Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. sentimientos que. por ejemplo. mas no entiende su significación.Crisis depresiva psicótica . de consecuencias muchas veces negativas para el paciente.Autointoxicaciones con alucinógenos. parezca más intrascendente o nimio.Conversión: es un síntoma. realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pautas para seguir en la Urgencia . sin poder explicarse.Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia.1. Estos "llamados" del suicida. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio . hipoxia. . alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología. . c. dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización.Otros. c. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo.b. meningitis. . autoacusación.Crisis de Angustia. (ver medicación en crisis de angustia). etc.3. pueden generar en el médico angustia e impotencia. pede llevar al paciente a hacerse daño.Si en el momento no se cuenta con un especialista. etc. .Crisis maníacas .Paranoia: donde una alucinación auditiva. .3. alteraciones de la sensibilidad.Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. etc. Algo que el paciente siente. hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto. por ejemplo. sin darse cuenta. Aun el acto que. . . paresias.Derivación a un especialista en Salud Mental. encefalopatía hipertensiva. . .Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro. como decíamos. La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones". Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal. etc. se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. b. b. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida.Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita.Psicosis: .Crisis de Excitación. no debe ser desestimado. .

especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. Pautas Generales para la Urgencia e. d. por lo que los mensajes deben ser breves y claros. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. Por lo general. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. alucinaciones.2. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia. e. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis.1. inmovilidad y mutismo. durante su readaptación a la sobriedad. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. por ejemplo por consumo de anfetaminas. infecciosa o epiléptica. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. agitación o lentitud psicomotora. por venoclisis. maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A. otros síntomas de ansiedad. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central.1. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira. Im asociado o no a Clorpromacina. de aparición precoz o 345 . La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. (Alcohólicos Anónimos). El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar. metabólica. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. e. siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol.2. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental. La profunda desorientación temporal. delirios. neurológicos. aún con un profundo trastorno del discernimiento.1. neurológicos.1. Psicosis d. LSD o agentes anticolinérgicos. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. tóxica. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco.1. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. como la incorrecta identificación del año. ya sean tóxicos. Es importante tener en cuenta la edad del paciente. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana. incluida la intubación y la ventilación asistida.A. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. e. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. endócrinos. ideas de referencia. el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica.

3. En la sobredosis grave. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados. palpitaciones. El usuario experimenta una sen346 sación de energía. alu cina intensamente. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones.1. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. ya sea por intoxicación. anorexia y estimulación simpática. f. arritmias ventriculares.1.1. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos). Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable. suele haber midriasis.2. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs.2. náuseas. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. letargia. indicadores de un abuso crónico de estimulantes. temores varios. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta. . Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección. abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas. o más en 24 hs. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. los estados de pánico. convulsiones. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical. nerviosismo. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. f. aumento del pulso y de la tensión arterial. irritabilidad y temblores. e. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos. sobredosis. dificultad extrema para conciliar el sueño. . alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. El Haloperidol es una droga de segunda elección. pueden encontrarse también delirios paranoides. las crisis de hipertiroidismo. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. malestar gástrico con náuseas y dolor. la hipotensión. cefalea. la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca. f. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. sudoración.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor. vómitos. El delirio es el componente principal del cuadro. IM que puede repetirse a los 60'. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. temblor e hiperreflexia. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 . El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. . de haber dejado de beber. excitación o clama f. signos vegetativos y agitación psicomotora. Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. o de los contaminates.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. la hipertensión. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. ansiedad.1. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. siendo de naturaleza psíquica.1. agitación. acompañado por alucinaciones.Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Estimulantes f.

Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación.2.1. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda. el pensamiento y el comportamiento. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico. f. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. no suele ser necesario el uso de sedantes. el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. f. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. que modifican las percepciones del sentido. Alucinógenos f. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. f. Las mascaras y bolsas. ideación paranoide y despersonalización. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. por lo general se la consume fumando.3. los datos de la realidad y el tiempo.3. afectan también el humor.2. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. En una primera fase son típicas la euforia. que de problemas de sobredosis o abstinencia. f. sugestionabilidad. f. Puede haber tos.2.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental. estornudos.3. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado. En el tercer estadio la obnubilación es mayor. Por lo general se encuentra taquicardia. químicamente heterogéneo.1. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa.3. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental. aparece nistagmo. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita.3. El tratamiento depende de los síntomas. vómitos. f.4. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad.3. ataxia. confusión mental y diplopía.2. 348 f. 349 . Con dosis mayores se producen confusión. estimulación del apetito. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. con que se inhalan estas sustancias. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica.2. relajación.

Usualmente. 351 . . y la edad y estado previo del paciente.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor. . a. taquicardia y malestar general. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. trate de rehidratar oralmente.1. debe tener una vía central e infundir solución fisiológica. pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs. Como el paciente refirió durante su exposición sed. ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a.Si el paciente esta nauseoso. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores. ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. hipotensión y náuseas. administre un sobre de sales de rehidratación oral. sin hacer actividad física. luego.1. a. Tratamiento . la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo). las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor.Lleve al paciente a un ambiente frío. se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor. la intensidad de la exposición. . El paciente puede tener además de los calambres. el abdomen o ambos. desaparecerán los síntomas.1. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad. antieméticos y. Si continúa la ingesta de agua.Si no tiene náuseas.Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal. en los tórridos meses de verano. Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. . Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII.

A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular. en delirio o comatoso.Vía aérea y suplemento de oxígeno . Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales.Colocar al paciente en un ambiente frío . cardíacos. por corrientes de baja intensidad.1. con alucinaciones. el paciente tiene dos problemas. Características Clínicas . Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. en la práctica. etc. a pesar de estar severamente deshidratados.Dirección Provincial de Emergencias Si.Parálisis prolongada de los músculos respiratorios.2. con duración de exposición mas corta.5/100000 habitantes y por año. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario. Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental. Tratamiento .Alteraciones de conciencia: confundido. La frecuencia repetitiva de la corriente. La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia. Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: . Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico. los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad.Taquicardia .Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel. se administrara lactato de sodio con cuidado. a. La corriente que logra imprimir al individuo.Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.UU. . el calor los hace sudar profusamente pero en un punto. por efecto directo o por espasmo coronario. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente. a. La víctima de la corriente eléctrica. Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad.3. llegando hasta ser mortal. irritabilidad. o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes. niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. y es la variedad clásica. Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0. incapacitados para la vida normal. hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo. desde una sensación displacentera transitoria. afectando generalmente a los ancianos. aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV).Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. sino 353 352 . En ellos. esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente. es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia.4. anulando la función del centro respiratorio medular .2.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia. Por ello. . continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir. y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación. .5º.Pro. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua).Taquipnea . dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: . . llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente.Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o .Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados. Existen. o alcohólicos.2. a.Sa.2. ya que la alta humedad afectó la transpiración. El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica. aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V). se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje. impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica. En EE. o rayos.Hipertermia: puede llegar a los 40.Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes. Si tiene hipotensión. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento. .

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. explosiones. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. hipotensión. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. desnutrición. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. bradipnea. bradipsiquia. Accidente Químico Alteraciones en las personas. Es de relevancia la duración de la exposición. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). c. llega a la inconciencia o coma. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones. etc. gran cantidad de personas. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. o no es adecuadamente tratada. y profunda cuando es menor a 32º C. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos. Definiciones c. Los pacientes víctimas de sumersión. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. cubrir al paciente con sábanas calientes. deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. alcohólicos.1. con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos. 355 4. la cual se divide en tres categorías: . pupilas hiporeactivas. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia. Estas situaciones son: recién nacidos. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades.Subaguda: de una hora a un día . Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular. así es moderada cuando es de 32 a 35ºC. b.Control de la vía aérea y de la columna cervical . b.Pro. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha.2. abusos de drogas. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. enfermedad. marcha alterada y torpeza. indigentes. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. 354 . generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. depresión de conciencia.Crónica: mayor a un día. es fatal en períodos menores de dos horas.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente.1. b. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica.1. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor. si el paciente esta consciente y alerta. movilización cuidadosa del paciente. los servicios. hipotiroidismo. Se debe quitar la ropa mojada.Sa.Aguda: exposición de hasta una hora . incapacidad o muerte a generalmente. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones.Sacar a la víctima del lugar del accidente . generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. no hay tiriteo. confusión. transporte rápido e iniciar el recalentamiento. es de difícil solución. amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. Las pautas básicas de tratamiento son: . Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). Si pasa desapercibida. Son eventos que incluyen incendios.Dirección Provincial de Emergencias Si. bienes o medioambiente.1.

se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria. aislar el área afectada. el hospitalario.Derrame menor a 200 litros o Kg.3. evaluar la dimensión del accidente.Explicar la composición del plantel de seguridad c. Sin embargo.2. 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque. y Saneamiento ambiental. evaluación de los efectos sobre la salud. o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos. que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones. c. Sus funciones son mantener el área en aislamiento. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones. el texto que indique un riesgo (por ejemplo.). etc. " CORROSIVO") no es requerido. .1.Pro. rescate de víctimas.) y Defensa Civil.Explosiones de tanques o cilindros.Daños materiales Características Generales . líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas. depreservar la seguridad en el área afectada (por robos.Describir los tres tipos de agentes dañinos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c.Dirección Provincial de Emergencias Si.Es necesario tener un registro de especialistas . c. atención primaria y derivación a centros especializados. o o 356 357 . Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de. bienes o medioambiente. Formas de Accidente Químico . pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. equipamiento pesado. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas. realizar un monitoreo ambiental. Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones. enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos. Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO. traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital.Las víctimas pueden constituir una amenaza . control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre. etc.Lesiones traumáticas .2.4. .Explosión .Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . Centros de información química. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos.Todas las víctimas padecerán los mismos daños . los hospitales especializados y las autoridades sanitarias. enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos.3.Escape .Derrame mayor a 200 litros o Kg. los servicios. el centro de intoxicaciones.La identificación normalmente es dificultosa . fijos o de transporte. Son los encargados de identificar el producto.Puede existir un "Zona Tóxica" .Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables . c. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos. bienes y ambiente. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar. ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material. Fuerzas Armadas. de uno o más envases .3. Tamaño del accidente: .Grande: .Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 .Intoxicación . asaltos.Pequeña fuga en un envase grande .Sa. descontaminación de víctimas.Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico.2.1.Contaminación ambiental .Incendio .Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva . Gendarmería. c.Pequeño: . soporte logístico (medios de transporte.Derrame .

c. Propia de cada sustancia. .5. TEL.5 División 1.Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación. .1 División 2.2 División 9.Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9.427-7777/427-0010 7. División 4. no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c.1 Oxidantes División 5.3 División 1. si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible.2 Sustancias infecciosas Clase 7 . nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación. posibilidad de propagación del peligro.5. c.1 Materiales tóxicos División 6.1 División 9. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6.Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos.Casco de Seguridad . si ésto no pone en riesgo al observador.2 División 2.3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5. se posee base de datos en el CCE.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles. teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador. para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta. Aislamiento Por lo menos.1 División 1.5. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" . 358 359 .Sa.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4.4.5.5.Botas resistentes a químicos . . según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.3 División 2.Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar. Re-evaluación c.Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 .2 Peróxidos orgánicos Clase 6 .1 Sólidos inflamables División 4.3.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 . Respuesta c. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: .Pro.4 División 1. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables. Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente.2. Aislamiento c. Identificación / Evaluación c.5.5. Clase 3 . Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada.Intercomunicador c.5.1.3.6 Clase 2 División 2.5. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).1. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias.2 División 1.Traje encapsulado . Protección Personal c.Reconocer la presencia de Fuego 7. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente. el cual incluye: . hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6.2.Guantes resistentes a químicos .Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen.Pro. en lo posible.Sa.Equipo autónomo de respiración .5. oxígeno inferior al 19% o superior al 25%.Es un escape o es un derrame? 6.

Alejar de emisiones de ondas . c. forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido. insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas.6.Que recursos necesito y cuales dispongo? . contraria al viento. las cuales se hallen en un área segura. c. Clase 1: Explosivos Precauciones .Evitar el golpe o fricción.Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias.Medidas activas de Contención y Control del accidente .¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c. no tóxicos . 4.1 que son inflamables a la fricción. y 4.6. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea. Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.5.Eliminar fuentes de calor y de ignición . c. c. teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point).Dirección Provincial de Emergencias Si.Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? . Compuesta por personas lesionadas con tos intensa. lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas.5. sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: . Personas lesionadas con tos fuerte. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo. Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso. a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida.2 de inflamación espontánea. Clase 2: Gases Subclases: .Descontaminación del personal en contacto y de afectados .Inflamables .No inflamables. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.2. c.3 que se inflaman al contacto con el agua.4.3. en contacto con el aire. . 360 361 . con fácil acceso.5.6.Evaluación permanente.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada . el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que. c.1. dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves. Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1.Pro.6.6.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales .4.

Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento.7. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos.Contacto Dérmico . el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados.Animales/pájaros/peces muertos . Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9. eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte.Protección adecuada .6. follaje muerto. Residuo peligroso c. o en las superficies con las que tenemos contacto. a almendras. Si está cerca del agua. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos.Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales. c.2.6. c. Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. animales o insectos muertos).Inhalación . Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas. picantes. desorientación.Sa.Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra. olor penetrante.6. Cargas peligrosas no reguladas 9. Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición.Contacto Ocular. aire y/o agua). etc. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor. muertas o enfermas (víctimas en masa). . Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar. a heno recién cortado. verifique en la tierra. a través de sistemas de ventilación.7.6. Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: . penetrantes.1.7. c. Indicadores de un Posible Incidente Químico .Pro.Número inusual de personas: problemas de salud como náusea. en el agua que tomamos. pájaros y peces en una misma área.Ingestión .Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. . convulsiones.8. . 362 . Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables.Distancia al foco de radiación c. a naftalina. grandes y chicos).9. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición. la cual puede ser por: . Generalmente. transpiración localizada. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso). dificultad en la marcha.Tiempo de exposición . a ajo. el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería).Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9.5.3.1. no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. o elaborados como la detonación de un explosivo.6. .6. 363 c. Si son encontradas dentro de casas o edificios. la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia.

Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse.Sequías . 365 - d.Por Medio de Transporte: . ampollas de agua. Desastre para un Centro Asistencial público o privado.Invasión de Langostas .Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior.Áreas con apariencia distinta: área de árboles. físicos y técnicos.1. . La O. están muertos.Erupciones Volcánicas .Dirección Provincial de Emergencias Si. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos.Termitas . debiendo recurrir a ayuda externa".Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones.) vienen en forma súbita e inesperada.Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite.Climatológicas: . hierbas.M. . especialmente si contienen algún líquido. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral.1. disponibles. que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos. Catástrofes provocados por la Actividad Humana: .Tecnológicos: . incendios intencionales.Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan. cultivos y/o césped.Avalanchas d. así tenemos: d.4. Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca.Lluvias Intensas . creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias. etc.Carreteros .Olas de Frío .S define a los Desastres. arbustos.1. etc.Pro. dependiendo de donde el agente fue liberado. bruma que no corresponde con el clima. Bacteriológico . Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. Catástrofes Naturales .Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos.Aéreos . numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente).Tifones . Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes. Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse).Olas Gigantes ( Tsunamis) . Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente.Epidemias d.7.Huracanes .Terremotos . Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.Marítimos . es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos. y/o erupciones.2.1.Ratas d. alterando las situaciones normales de Salud. niebla. . excediendo los recursos físicos. . materiales y humanos 364 .Nubes bajas. Terremotos. El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. En su mayoría.Inundaciones .Incendios .Calor . c.Deslizamientos de Terrenos . Zoológico .Explosiones . atentados con bombas.1. d. etc.1.3. . ronchas (picaduras tipo abejas). los resastres naturales (Inundaciones. complejos industriales de fabricación de armas y municiones.Sa. en forma inexplicable.2. Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud.Geológicas: . marchitados o secos (no confundir con sequía). Erupciones. como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa".) y los producidos por el hombre (choque de trenes.Ferroviarios . decolorados. Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales .

y en forma independiente de la preparación previa.Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. testigo y víctima al mismo tiempo. 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General. caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias. materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. 112 en los Países Nórdicos.Atentados por explosivos en represas.Llevar un inventario de recursos humanos. enterramientos. pisoteamiento. En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . el 119 en Japón. .Transportes Todos. planes de evacuación de Pacientes internados.. para evitar la duplicidad de acción y funciones. y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. entre los Organismos actuantes. dictado por un Comité de Emergencia Comunitario.Cruz Roja .Causas Sociales: . como el 911 en U. 115 en Francia. En Situaciones de Emergencias. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre. el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos.Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. . 107 (Ambulancias o Médicos). para el enlace entre las unidades de Emergencia.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud. orgánica.Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles. Espectáculos deportivos. etc. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro. etc.Pro. Esta es iniciada por testigos. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios. 100 (Bomberos).. se cometen muchos errores fruto de la improvisación.Fuerzas Armadas .Servicios Públicos (Agua. con frecuencia única preestablecida y sin interferencia.2. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. de los cuales se pueden reconocer: . de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. túneles. este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. vías férreas.S. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian.Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) . cuando ocurre un desastre. Nacional) .Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: . sino también en caso de Desastre. Funcionar con igual eficacia las 24 horas. La experiencia ha demostrado que. de la seguridad del funcionamiento de un Industria.Sa. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa. Gas. Campings. objetiva y completa del siniestro. equipados y en perfecto estado. . por separados.Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula. ubicar geográficamente el lugar en forma precisa. . Competencias aéreas y carreras automovilísticas.Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. 366 o o o . afectiva familiar. los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación. embajadas. la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales.Bomberos . escuelas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones. y determinar tipo de desastre y magnitud actual.Defensa Civil . deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas.Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre.A. tanto públicos y privados.Atentados por armas automáticas . d. siendo simple espectador material por destrucción de biene. 367 .Obras Públicas (Vialidad Provincial. Luz. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia. Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas. Teléfonos) . .Dirección Provincial de Emergencias Si. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía). . . para llamar y dar la alarma de lo sucedido. etc.

identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación. que por permanecer en el lugar. limita los riesgos.Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. aún en comunidades más organizadas. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. d. ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. o grupo de rescate. .Estimar el número inicial de víctimas.Pro. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo.La Seguridad personal. no aumentarlo".1. posibilidades de uso. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas.que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles. explosiones. Tenemos así: d. médicos y paramédicos. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos.2. Sectorización d. Las fuerzas de seguridad actuantes. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. Asistido en sus funciones por otros médicos. con autorización y cuando el riesgo sea controlado. El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos). quienes deben estar y sus funciones.3. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage.3. pueden aumentar el número de víctimas.1. por el voluntarismo y la buena intención de los terceros. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente. En la periferia de esta área. un encargado del primer triage correctamente identificado.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. atascamiento de autopistas.3.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención. a una distancia no menor a 30 metros. cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. no entrar. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios. el primero es que aumente el número de víctimas. . emanaciones de gases o sustancias tóxicas). En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: .3. los cuales por lo general. lo más completa posible. es la Seguridad de la víctima.Sa.2.3. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y. d. accidentes carreteros).Un supuesto respeto. su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro. aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento. el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. ésto exige el acercamiento con protección adecuada.3. consecutiva a la seguridad del rescatador. es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. d.1. para otorgar seguridad para su funcionamiento. Debe: . en éstos siniestros.incidente . dado que su personal. Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. virtual (incendios.3.Tipo de siniestro. aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: . personal paramédicos y auxiliares médicos.1.3. Este espacio puede ser real (derrumbes. Si las condiciones de Seguridad no están dadas. que en otros sucesos.1. carecen del entrenamiento adecuado. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro. Debe existir acá. también pueden ingresar. No es posible trabajar en rescates especiales. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate.La segunda prioridad. Si bien. Para lograr esto. deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado). .2.1 Área crítica (Zonas de impacto . número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. en medio de una multitud. Triage y eEvacuación d. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión. 369 . . se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo. El primer rescatador especializado. Búsqueda y Rescate d. a su vez subdividido en sectores. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ). Sectorización Se debe establecer un lugar físico. en teoría. en mayor o menor medida. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. informando además vías de acceso al mismo. lo que produce un impacto mayor en ellos. personal de seguridad.2.

para controlar la situación y evitar que se extienda. cuya misión es la de supervisar.P. d. Deben estar entrenados. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería. fibra óptica. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica.Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias. equipos de elevación. Deben contar con equipos adecuados (taladros. naufragios. incluido el sanitario. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio. y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes. Debe haber también un encargado de Triage.Marina . quirófanos. BTLS o PHTLS. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS. improvisar. equipos para manejo de la vía aérea. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida.Pro. debidamente identificado. Cruz Roja.Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias. accidentes navales . conocer técnicas de rescate.derrumbes -Policía. la misión de éste puesto es la de: . fenómenos meteorológicos). etc.Sa. cámara con control remoto.depósito de Aguas. por lo general Bomberos.. . . es decir. La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: . .2. Policías. d.C. ACLS. colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). según su necesidad terapéti371 370 . en la utilización de éstos elementos. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente.Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos. maniobras básicas de R.Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. . etc. reconocer estructuras en los planos del edificio. apósitos. comunicación y de cada sector en particular. quién forma parte del cuerpo de comando. . . evaluar. Este coordinador como parte del grupo de comando. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante. ingenieros en equipos pesados. accidentes viales . personal. etc. gases. transporte. los roles de coordinación ya están establecidos. . de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. que acuden al escenario (Bomberos. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas. en las mayoría de los casos. clasificar. el del operativo médico. Estos últimos son.). y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados. depende la disminución de la mortalidad. enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: .Policía Aeronáutica.). El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena . Para evitar esto. dividen su tarea en dos grupos. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. ordenar.Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios.3. ya sea sonoro o visual. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos.Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas. apuntalamiento). sabanas y vendas estériles. collares cervicales. Defensa Civil) ocasionan el caos. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. férulas inflables.Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida.Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio. etc. con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta. elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales. etc. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage. derrumbes. Cada órgano determina su representante. Barbera y Cadoux.Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos. catéteres y soluciones para hidratación.Dirección Provincial de Emergencias Si. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística. Debe contar con generadores de luz . banco de sangre. incendios . lo que llevaría al caos. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. .Coordinar las acciones en la zona de desastres.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes.3. deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas.3. Su figura de líder es importante para ordenar tareas.).Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad.Prefectura. Estos rescatadores.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.). uno de lucha contra el agente causante (fuego. rescatados por vecinos o población común.

No urgentes (verdes. blanco o sin talón).Emergencias Inmediatas: . Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: .Lugar de atención.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. . .Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas. hemorragias masivas). 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto.Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes. no en ropas o cordones.3. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado.Quemaduras de más del 15%. Se debe colocar en tobillos o muñecas. .Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida. pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente.T. se optó por la Escala CRAMP de Gormican. 373 o o o . . etc.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. utilizando cintas. etc. Las tarjetas o sus equivalentes.Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.De acuerdo al Puntaje obtenido. .Emergencias: asfixia.Pro. a tal efecto. El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: . . .Estabilizar funciones vitales antes del transporte. cartulinas. al lugar indicado y en el tiempo adecuado. Otros países con más experiencias en Desastres. En algunos países se utilizan. Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo. .Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. . (para mas detalles ver Capítulo de Triage).Urgentes ( rojos.C. y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. . d.Familiarizado con los recursos.Modalidad lesional.No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. que establece una categoría. etc. heridas leves. tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano.E. Escuelas. con pérdida de conocimiento.C lúcido. .Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas. un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage).1.3. si están cercanos: Hospitales. se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores. responsables de la atención. Centros Comerciales. con diez punto para el mejor y cero para el peor.3. se procede a evacuar las víctimas.2. hemorragias masivas. sexo.Sa.Capacidad para manejar situaciones de stress. . o deambulan por la zona sin ser registrados.3. T. casi como "golpe de vista". . Aparte de comenzar el Triage de víctimas. La utilización de las tarjetas. d. A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención. debe indicar que hay que hacer. 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre.Probabilidad de sobrevida.En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. 372 . En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: . y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.E. Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar. poseen Áreas Sanitarias móviles. Pueden subdividirse en: .Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida. habilidad y potencial evacuación.Capacidad para anticipar el tipo de víctimas.Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos. categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. . d.con los medios disponibles. reconocidos y aceptados al igual que su actividad. y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. números. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados. . Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno.No deben tener tareas operativas.En el Área Crítica se puede utilizar. . en ésta área se comienza a: . . con los talones de diferentes colores.Fácil identificación. fracturas. principales lesiones.3. en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud).3. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: . Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica. amarillos. facilita la tarea del Triage. . se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes. deben permitir identificar a las víctimas. para decidir prioridad y tipo de transporte. negros) . . Estadios.Capacidad de decisión y liderazgo. que se montan según necesidad en pocos minutos. por colores. . Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización.

y si es posible junto a sus pertenencias.Si hay que colocarle tarjetas nuevas.4.morgue u otro lugar destinado para ello. como urgencias.servicios generales. blancos .Banco de sangre. Se debe poner a disposición todo el Personal. Por lo general. El grupo de Triage Hospitalario deben. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario. se establecerá un sitio alternativo para su depósito. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación. los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes.Utilizar racionalmente el quirófano. son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada. los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial. acceso tipo NORIA. camas y recursos disponibles. buena comunicación entre los diferentes servicios. allí serán identificados y contenidos. realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres .tratamiento diferido. etc.tratamiento expectante. Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. según su categorización. al Médico y las Instituciones ligadas a él. deberán: . verde .).cocina . que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. .3.S. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. acá se prioriza la atención: rojos . El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano.seguridad . afecta a la 375 . al Hospital de mayor complejidad. etc. al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria.convalecientes .o sin talón . negros . Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados. amarillo . número aproximado de víctimas.Si eso ocurre. buena iluminación. quirófanos. Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines. y de esta manera optimizar los Servicios. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables.Contactar los pacientes que ingresan . que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros.reforzar plantel médico .Pro. funcionando. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición. Conclusiones "La Medicina de catástrofe.3. que posean Comité de Emergencias y Trauma. y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. enviando todas las víctimas al mismo.Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 . En el otro extremo.Revisar y reclasificar a los pacientes . junto a sus asistentes. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo.). para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas. es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto.Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes. para dar priorridad a los casos críticos inestables. playa de estacionamiento. d. para dejar camas libres. con los colores característicos para la atención.posibles altas . que debe realizarse en la primera hora de ser posible. con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. acuático o terrestre. . hall de entrada.en estudio). con alta probabilidad de sobrevida. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez.Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios . debe realizarse el segundo examen. El coordinador de la evacuación. el Trauma Score (T. sin tomar en cuenta la lesión.4. a situacones de difícil resolución. conocer el tipo de desastre. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. diagnóstico por imágenes . enfrenta a la población en general.tratamiento diferido.esterilización . Por lo tanto. .tratamiento inmediato. a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas. comedores. La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . demarcar áreas. El más grave. Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage.Sa. se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas.Dirección Provincial de Emergencias Si. distancia en tiempo desde la zona de desastre. etc.Priorizar los estudios de laboratorio.enfermería . tanto edilicia como de Recursos Humanos. . Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién. y con reconocimiento profesional. d.

es necesario instruir a la población". los efectos abarcan una amplia gama de situaciones. así como las estructuras relacionadas con él. sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa.Sa. Es necesarios que los Sistemas de Salud. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar). sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. 376 377 . En el área de la Salud. estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales. y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro. restitución y fundamentalmente. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. Falta de control de Enfermedades. presentes en un País. etc. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre"). capacitando y adiestrando al Personal. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe.Dirección Provincial de Emergencias Si. Alimentos.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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Inserte el tubo en la nariz . o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3.Escuche la respiración.Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación .Caja de Cirugía Menor .Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial.Asegure finalmente el tubo . Procedimiento . 5. extraiga el tubo.Mueva hacia delante la epiglotis. . como contraindicación absoluta.Dirección Provincial de Emergencias Si.Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis .Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo. .Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal .Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho .Laringoscopio roto o no presente .Tome precauciones universales contra infecciones .4.3. Indicaciones .1. guiándolo hasta la glotis .Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso. Contraindicaciones . ventile al paciente con máscara y repita la operación.Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. 4.Anestesia Local 10 ml . Tecnica . .1.Sa.Tome precauciones universales . 5. Drenaje pleural Quirúrgico 5.Fije el tubo endotraqueal 4. . El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia.Conecte al sistema de provisión de oxígeno .Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos. Equipamiento . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3.El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal. imposibilidad de mover la columna cervical. Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce. .Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Compruebe el estado del balón endotraqueal .Se introduce mas para que se dirija hacia abajo. mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio . aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos. Procedimiento .Antiséptico .Infle el balón con 7 a 10 cc de aire . entre la línea axilar anterior y 387 386 .3.Aguja e hilo para piel .Tubo de Drenaje . Equipamiento .Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete.Campana de Drenaje torácico 5.1.El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3. . y durante la inhalación avance el tubo rápidamente. obesos mórbidos. cargándola con su dedo .Material hidrófilo .Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Chequee la colocación del tubo. estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda .Si no se puede realizar en 30 segundos.Pro. de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto. 3. Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales.Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.2.Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello . .2.Infle el balón del tubo. la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo. pacientes de cuello corto.Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria .

La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento. epiglotitis severa. transversa sobre el espacio intercostal . obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles.Jeringa de 10 cc . Contraindicaciones . . se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax.Pro. Equipamiento . no extraer ni cambiar el mismo. . se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida.Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos. o cánula de Traqueostomía 4o5 . Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice. se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza.Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular . .Incisión cutánea de 3 cm.Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida.Sa.La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo .Gasas . lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y.Tome precauciones universales contra infecciones .Oxígeno con conectores .Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos. Así.Obtenga una radiografìa de tórax frente8. 8.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido. .Equipo de succión . niños menores a 10 años. Procedimiento .Dos pinzas delicadas .Cinta adhesiva 6. desórdenes de coagulación.Guantes y antiparras .Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte.Antiséptico . se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño.Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida .Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral. pero funciona adecuadamente. durante la inspiración.Si es posible. .Mango y hoja de Bisturí . a igual longitud se clampea un tubo de drenaje.Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida .3.Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior . Indicaciones .Dirección Provincial de Emergencias Si.Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves. .5 mm) de 10 cm.3. oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6. edema de glotis por reacción alérgica.Compresa fenestrada . introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares.Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 . 6.1.2. 5.Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico.4.Tubo endotraqueal cortado (7 o 7. 6. severas lesiones maxilofaciales. Cricotiroidotomía Quirúrgica 6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media. . . lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior.

. de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º.Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado. 7.Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" . cricoides y la membrana cricotiroidea.Antiséptico . Cinta adhesiva 7. además del epigastrio.Gasas . Cricotiroidotomía Por Punción 7.Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado . Dos juegos de mangueras conectoras.Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea. .1.Sa. el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea . donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas.Conecte la jeringa al abbocath o similar.Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente.Palpe el cartílago tiroides. pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza. El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión.Llave de tres vías 390 7.Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.Compresa fenestrada . Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza. a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar. . minimizando la compresión cervi391 .3.Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media .La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. Cuidado con las secreciones .Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado. . .Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea.Palpe el cartílago tiroides.2. . con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos. al menos.Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea. . coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8.Dirección Provincial de Emergencias Si. lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). . para verificar que esté ventilado correctamente.Prepare la piel con antiséptico.Tome precauciones contra infecciones. Procedimiento .Pro.Coloque la compresa fenestrada . de los otros movimientos.Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo. .Jeringa de 10 cc con solución fisiológica .La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal. Equipamiento . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana . Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. . .Infle el balón y ventile al paciente .Sostenga con su mano izquierda la tráquea.Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente. así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%. Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica. extrayendo la aguja. .

empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9.1. que de otra manera se produciría. 9. 8. separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. Pericardiocentesis 10. . El collar debe ser de la medida adecuada.Mientras mantiene la inmovilización. de modo de provocar una lordosis forzada.Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula .El ayudante mantiene la cabeza alineada. se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico.El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente. 9. sin duda los mejores). Elevación del Mentón . un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa. se le coloca un rollo en la region lumbar. con el 4º y 5º dedo. lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante. 392 10.Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media. el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal. con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada . se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral.Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente. Levantamiento Mandibular .2. Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son. 9.El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza . Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 . uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable.Si fuera ajustable. Procedimiento . enganchándolos por debajo de la mandíbula . Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello.Dirección Provincial de Emergencias Si.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme . Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal. manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza. debido a que se accede al pericardio por vía inferior. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal.Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical . .Es una maniobra de dos operadores.Pro. sobresaliendo el reborde costal y.1. Posición del Paciente Semisentado. . El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra. el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón.1. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros.Sa. elevando la mandíbula y abriendo la boca9.

3. o cambio en el ECG.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides.Pacientes que requieran manejo de la vía aérea . Rehn aconseja.REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir. .Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas.Paciente que está obviamente muerto .Pacientes inconscientes . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción. Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco . colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente. formando un angulo con el 394 395 .Evaluación de su vía aérea. 11. cara o cerebral. llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros.Sa. 11. el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla. el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso. al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja. o aparecerán extrasístoles. y columna cervical. se debe retirar la aguja de inmediato.3. industria.Pro. Procedimiento . respiracion y circulación como siempre . 10. A continuació se expondrá sus características principales.Si se obtiene sangre que coagula. 10. o que deban ser extraídos para poder sacar el casco . No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular). 11. Si no se lo ha hecho anteriormente. . La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza.Dirección Provincial de Emergencias Si.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: . cara. Indicaciones de Extracción . el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída.1. se procederà a realizar la extracción: . generalmente xilocaína al 1%. sin epinefrina. Remoción de Cascos 11. cambiarán las deflexiones del complejo QRS. cuello o cara.2.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. deportes. o latido transmitido.Anestesia Local. practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados. .Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza.4. La aguja se conecta a un perfus. si ésta tocara al miocardio. Contraindicaciones para Extracción .Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia . que se transformarán de positivas en negativas. aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º.Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical . se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador. Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta.2.Si no posee contraindicación. 11.A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza.El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente.Paciente con objetos empalados a través del casco. además. etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle.

. un recipiente. aspirar el corazón por el embolismo aéreo . siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.I. Indicaciones Absolutas .En lesiones asociadas venosas.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U.Su forma de huevo. . lugar en que la masa muscular es más delgada.Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal. 12. o trauma cerrado de tórax. los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera . Con su otra mano.1.Controlar cualquier sangrado activo por compresion. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula. . pulmonares o auriculares. así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE. introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido.Clampear la aorta sobre el diafragma. del debajo del reborde del dorsal ancho. puede estar indicada una toracotomía derecha. para lesiones aisladas del tórax derecho. habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural. por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. identificándose los espacios intercostales.y éstos sobre la camilla.Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . 13. No se debe realizar el procedimiento si hubo: . . en el departamento de emergencias. Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal.Sa.Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . .Pro. administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 . era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaciones limitadas. no hay lugar para el masaje cardíaco externo. aplica presión en la region occipital. Toracotomía de Resucitación La toracotomía. inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula.Luego de la remocion del casco.Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados. Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina. Iindicaciones Relativas .Paro cardíaco en la escena del accidente . Sitio No debe ser necesariamente el más declive.Dirección Provincial de Emergencias Si. para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco.Desfibrilar en forma directa. como ya fue explicado . xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos. Técnica . En derrames libres.Si el casco cubre totalmente la cara. un par de jeringas. Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14. los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz. 12.T. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto.Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. una tubuladura de suero.Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC. sobre la línea axilar posterior. clampeo o sutura.Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador .El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: . apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados.Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.

Catéter K30. día y hora. .Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso .Jeringas y agujas .Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico.Sa.Gasas .Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros . el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 . pero en una emergencia.Campo Quirúrgico fenestrado .Caja de Cirugía Menor .Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección. se cambia la jeringa y la aguja. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio.Guantes . bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector.Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero. al encontrar la colección. . con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural. identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas .Con disección roma paralela a la vena. donde se debe obtener un acceso venoso rápido.Hilo de sutura 398 14.Anestesia para infiltrar .Cierre la incisión con puntos de sutura separado .Si el paciente esta conciente.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa . conectado a un perfus.2. K31 .Pro. y autor.En la zona anestesiada.A través de la misma introduzca el catéter.1.Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles . para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad. para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa.Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter . infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina .Dirección Provincial de Emergencias Si.Apósitos . si mide o no PVC. 14. no se la liga) .5 cm . se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura.Antisépticos . Material . NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura..Guía endovenosa de perfusión completa y montada . Procedimiento . en su extremo. introduciendo un abbocat.La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción . obviamente. Venodisección Quirúrgica 14. se conecta a una jeringa de 20 cm. haga un corte transversal de unos 2.

Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire. .Una vez que el líquido vuelve. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía.Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto.Almohadilla para la cabeza 16. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación.Cinturones para los muslos e. . .Preparar quirúrgicamente el abdomen. la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica.Se coloca un catéter en el peritoneo. pero de acceso generalmente más lento.Cinturones torácicos d. perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma. se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar. Colocación a Pacientes Sentados .000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico. y se procederá a abrir la cavidad peritoneal.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales. para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo. se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados). si la presencia de GR es mayor de 100. Si el paciente está estable.Pro. deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido).Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical.2. . para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos. si no se obtiene sangre fresca macroscópica. sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis.Dirección Provincial de Emergencias Si. un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 .Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo). 16.Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular. .Aletas Cefálicas b. . . traccionando la fascia. El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición. dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal. y el estómago con una sonda nasogástrica. o perfus de ser preciso).Aletas Torácicas c.3.Sa. Componentes a. 16. .1.Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. Colocación del Chaleco de Extricación 16. 15. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. Técnica .

5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Se aseguran a continuación las piernas del paciente. . .Es una vena de alto flujo. tendencia hemorragípara.Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto). tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar. . 17. nutrición parenteral. .Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock . conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17.1. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia. para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). en simulacros de extricaciones.Dirección Provincial de Emergencias Si. Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior. En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos. 402 .Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado. para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).Distancia entre la piel y la vena muy cortas.Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) .Individuos con coagulopatias.Menor índice de infecciones que con la canalización .2. En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente. 403 .1. entre 0. con el fin de obtener una vía central.Se fija el tórax. Punción Subclavia 17. Contraindicaciones .1.1.Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.Sa. etc) .Raramente causa flebitis . El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta.Pro.Cuidadosamente rote. para ello debe practicarse regularmente. discracisas sanguíneas. Ventajas . . 17. donde un neumotórax puede ser fatal .Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos. . . un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria. 10.Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10. creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello.Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves.Puntos de referencia muy precisos y constantes .

2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .3. con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre.Paciente exitado . . aumentando la preción endocraneana . .Hipertensión del sistema de la vena cava superior .La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto. alineadas con ella. 17. por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular.Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo . Punción Yugular Interna 17.Hipertensión en el territorio de la vena cava superior .Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC.Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula. . ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC.Primeramente se entra perpendicular a la piel. mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio .Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades .Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral .Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello .Buen acceso aún en pacientes en shock . un poco por dentro del hueco subclavio. 17. . Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular . Ventajas . NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior. .1. y de la cúpula pulmonar.Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja.2. y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto.Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero. además de estar mejor alineada.Pro.No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción.Realizar campo quirúrgico con elementos estériles.Debe comprobarse el libre goteo.Pacientes concectados a respirador.Medición de PVC muy sencilla .Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana.Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción.Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local . rozando la cara inferior del hueso. .2.Traumatismo encefalocraneano grave . esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva. . mientras se punza. Acceso Posterior (de Jeringan) .Sa. una vez que se lo sobrepasa.2. en Trendelemburg.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna . penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa).Cirugía de cuello . Técnica Quirúrgica 17.Posición de Trendelemburg .Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg . . se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa.Rotación de la cabeza al lado opuesto .Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa. lo más paralelo al eje de la clavícula .Posición anatómica constante .2. lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja. hasta penetrar en la 405 .Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares.1.2.Posición del paciente en decúbito dorsal. menor que la puncion subclavia. por dentro del pulgar .No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente . se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax. La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta.Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona. a nivel del borde externo del ECM .Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo .Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal. ya que no se alcanza la cupula pleural .Colocar rodillo interescapular . 17.Así se entra por detrás del hueso.Asepsia de la piel y campos estériles .Escaso riesgo. aspirando suavemente.Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: .El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula . y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente. .

Sin embargo. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa . 18. al principio.Se desconecta la jeringa . se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. Ocurren no solo en traumatismos. la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Se punza en el centro del mismo.Posición de Trendelemburg .Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando .2. . y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea. Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco.Pro. en alcoholizados.Se avanza la aguja con sentido caudal. Será distinto si la víctima esta parada o sentada. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima. el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo.Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina.Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria . objetos pequeños en la boca tragados por error. Acceso Medio (de Daily) . debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal. mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro. así mismo. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal. y aún a la muerte. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena .Realice la antisepsia de la zona . 17. rápidos y enérgicos.Sa. el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño. hasta hallar la vena. Si la víctima se halla inconsciente. Pueden causar una obstrucción total o parcial. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior. por lo tanto la víctima puede tener. Acostada: se coloca a la misma boca arriba. etc. sino al tragar grandes trozos de alimentos. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca. pero luego empeorar. y el borde superior de la clavícula . Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo. Si el paciente no puede sacarla tosiendo. o si está acostada.Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa.Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares. 407 .Localice el 4º o 5º espacio intercostal.Laceración inadvertida de una arteria coronaria . sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: .Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica. se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica.2. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes.Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos . con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo. .Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. .Neumotórax . con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo. aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón. ventilación. rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano.2.Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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anudando al lado contrario de la lesión.En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera. lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia .Peroné) . . . algunas tardan más tiempo en desarrollarse. protegiendo las prominencias óseas (rodilla. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo.7. .4.Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela.Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies. .Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis.Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. 25. . .Coloque un cabestrillo.Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. mano o pie.Si la lesión es leve.Acueste la víctima sobre la espalda.Coloque dos férulas.5. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) . una en la parte externa.También pueden utilizar férula neumática. 25. 25. . Fractura de la Mano y de los Dedos . . 25.6. 25.Acueste o siente la víctima. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela.Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca. tobillo) y amárrela.8. . .Dirección Provincial de Emergencias Si.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. de tal manera que la mano quede más alta que el codo.Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre. . desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón. Fractura de Cadera (Pelvis) .Coloque la férula por debajo de la pierna. coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo. desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.3.Amárrela.Sa. . Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. el pie y la tablilla. .Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas. . .Si el brazo esta en extensión. . para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). Esta tiene 417 416 . Fractura de Codo y Antebrazo . un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. . desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano. Fractura de Rodilla .Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral. observando si hay señales de sangrado interno. Lo fijamos con esparadrapo.Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25. . una en la parte interna y otra en la parte externa. desde la parte superior del muslo hasta el tobillo.Pro.

Cambiar de guantes antes de seguir.Lavar el dorso con soluciones de yodo. Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol).2.1. . 26. .No retire el zapato si es plano. debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar. Fractura de Mandíbula . . El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante. Fractura de Tobillo o Pie . Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. 26. . que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL.3.Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas. Preparación de la piel . así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas. Lavar luego con alcohol. con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores. El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir.2. comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar. Técnica 26. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible. etc). En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. Posición del paciente .En lo posible. cuidando de quitar todo el yodo.Pro. porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura. Punción Lumbar 26. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento.Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre. Preparación del paciente .2. 25. to.Dirección Provincial de Emergencias Si.Si no dispone de una férula.2. Puede precisarse consentimiento informado. 419 26.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional.Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado. . pero aunque estos riesgos son reales. 26.Pídale a la víctima que cierre la boca. para minimizar su ansiedad. que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria. para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días.2. .1.10. En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. Es esencial que la columna del paciente esté vertical. inclinado hacia delante. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). 418 . debe estar en decúbito lateral.Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25.9.El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral. .Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. con rodillas y caderas flexionadas.

dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar.Recoger el LCR en tres tubos estériles. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica. que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. Recolección del LCR . pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio. El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos .2.Pro. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana. retirando el mandril de la misma.Al retirar la aguja. hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado.5. Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ).Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5. signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido. administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico. . A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm. empiema subdural o derrame subdural. ocupantes de espacio. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión. se comprueba que la presión del LCR está aumentada.Dirección Provincial de Emergencias Si.Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión.Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre. sin embargo la incidencia de resangrado es alta. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades. . 420 .Crisis. . que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra. 26.Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso. en especial si no se conocen los antecedentes apropiados.4.Sa. estado mental alterado y meningismo. tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. como apuntando al ombligo.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar. tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión.Al introducir la aguja.Medir la presión de salida del LCR con un manómetro. pero que por si solos no contraindican una PL. . infarto arterial.El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes. . 26. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología. en cantidades no superiores a los 2 cc. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre.7.2. o se la crea cercana a la duramadre. y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa. e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. a través de la piel. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas. incluso las focales.2.Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína.Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: .2. 27. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. Introducción de la aguja . parálisis de los nervios craneales aislados. 26. Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó.Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido. hasta verificar el retorno del LCR. Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 . .6. . .Cubrir al paciente con un campo estéril 26. .Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja. . El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas. . Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas . Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa .

Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. . para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago.Shock cardiogénico. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas. sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea.Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). sobredosis. una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico. 28.Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca. perforación esofágica o necrosis gástrica. pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes. El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal. El balón esofágico al contrario. anafiláctico. destacando aspiración. se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago. Si ésta no exite. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente.Dirección Provincial de Emergencias Si. que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados. Consiste en una sonda con tres luces. 422 . .Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado. El PNAS tiene muchos nombres.Absolutas: .2. mientras se planean otras formas de actuación.La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. Esto es generalmente hecho en la zona perinasal.Shock hipovolémico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. .Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia. El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. . 28. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. 28.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. obnubilados o comatosos. ésta es la llamada tracción pasiva. y es utilizado en el control del sangrado. . .Compresión de hemorragias externas. Contraindicaciones . .Antes de su colocación.Edema Agudo de Pulmón. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma.Si el sangrado se continúa produciendo.Insuficiencia Cardíaca Congestiva. ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. . con lo que inflaremos el balón esofágico. . El balón gástrico es un balón de volumen. migración del balón con oclusión de la vía aérea. . desgarros de la mucosa. . ). .Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?. Existen sondas con una cuarta luz. . para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida. con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ). la cual permite la aspiración del contenido esofágico. En algunos casos se utiliza la tracción activa. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional. se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones.Sa. 423 . Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS). shock séptico. para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. ambos balones deben de ser comprobados. teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente.Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias.Pro. . no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago.Si la sonda carece de una cuarta luz.1. entonces se infla los restantes 150 ml de aire. .En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos. Indicaciones .Relativas: . es preferible la intubación orotraqueal previa. mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial. una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica.Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire. es un balón de presión. A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: .

Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje. . 425 . El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla. la bomba de pie para inflar el pantalón. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas. .2. que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente.1. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona. . mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. .4. hasta que el traje se desinfle totalmente. . son: uno. El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. .Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido). abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can).Pro.Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal). Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo.Sa. Cierre la válvula. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador. Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente.Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna. están disponibles. .Traumatismos de cráneo aislados. se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión. tales como cirujanos.El método Logroll (rodar tronco). 28. . Para empezar.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo. Procedimiento 28.El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras.3. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente.4. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P.4.Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable. . Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías.Embarazo. Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. envuelve el paciente y se aseguran los velcros. hasta que suenan los velcros.Traumatismos abiertos de tórax. representa u cambio significativo. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje.Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Insuflado el traje. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles. levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente. .Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. fijar el aparato. 28.Inestabilidad de la columna lumbar. soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS. abierto a los pies del paciente en supino. . que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico.Una vez que el traje esta asegurado. . es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores. . 28.A. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: . . usando la bomba de pie.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente. Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación.Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos.Saque el tubo . deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. Desinflado y Remoción .El método del "Pañal". Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis. .Objetos empalados en piernas o abdomen.

Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b.Sa. Tarjeta de Score en Trauma 426 427 .

vejiga. LP superficial de laringe o faringe. LP con cuerpo. Laceraciones cubital. tibial. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. recto.Dirección Provincial de Emergencias Si. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. Laceración aórtica mayor. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. mesenterio. colon y recto. LP simple sin compromiso de LP compleja. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. Laceración compleja de laringe y faringe. bazo. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. cerebelo. o vasos iliacos y otros menores. Lesión medular con signos neurológicos. Laceración superficial de duodeno. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. bronquios o esófago. riñón. hígado. Hemo o neumotórax unilateral. Taponamiento cardíaco. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Hemo o neumotórax bilateral. bazo. Laceración de traquea. Laceración de miocardio o válvulas. mesenterio. mismo miembro. riñón. Laceración superficial de la arteria innominada. pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. Perforación laríngea o faríngea. bronquios. con compromiso de estructuras internas. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Laceración superficial de vasos axilares. Laceración popliteaos. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. mesenterio. Categorizació Hospitalaria 1. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. duodeno. Perdida de tejido de riñón. Transficción de estomago.Pro. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. uréter. pulmonar u otras menores. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. Lesión mayor de grandes vasos. páncreas. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. transección de vena cava o iliaca. Laceración tiroidea. Laceración multilobar pulmonar. Laceración mayor de innominada. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. páncreas. Perforación de traquea. subclavia. Laceración superficial de traquea. Laceración superficial de estomago. Hemotórax > 1000 cc. Perforación de estomago. Laceración superficial de cava. peroneo. radial. recto o duodeno. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. o mayor iliacos o vena cava. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . VCS. Laceración pulmonar multilobar. Herida estructuras internas. crural.Sa. Laceración aórtica menor. Perdida segmentaria de arteria humeral. vejiga o uréter. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. Transeccion Vena yugular. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. Hemo o neumomediastino. SIPROSA. bazo o páncreas. Lesión medular completa. hígado. esófago con perdida de tejido. Injuria de vasos de hígado. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. pulmonar o subclavia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta. LP de cerebro. colon. bronquios o esófago. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Lesión diafragmática. Centro Control de Emergencias. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. vejiga o uréter. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias.

Neumotórax hipertensivo. Laceración superficial de lengua. Lesión de plexo braquial. Contusión cardíaca. mesenterio. Laceración menor de riñón. codo. Avulsión laringotraqueal. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. colon. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. Fracturas o dislocación de dedos. Laceración cardíaca. Lesión cervical incompleta. Fractura de fémur. Lesión completa medular de C4 o superior. poplitea o v. daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. Contusión Fractura costal ⊗ esternal o posterior de costillas. Dislocación o fractura de ap. Contusión laríngea o faríngea. Hemo o neumotórax bilateral. Hemotórax > 1000 cc. Lefort I. Luxación de rodilla. Miembros Contusión de hombro. uréter. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. vejiga. tarso. Ruptura de bronquio o traquea. orbital o del cuerpo del Mx Inf. Laceración aórtica mayor. tibia⊗. Laceración mayor o trombosis axilar. uréter o uretra. cúbito⊗. popliteas. vagina. Contusión cerebral. Respuesta a estímulos dolorosos. bazo y páncreas. hemorragia subaracnoidea. duodeno. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. uréter. riñón y páncreas. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. vejiga. o inconsciente de 6 a 24 hs. Fractura Fracturas de la 2° y 3°⊗ esternal. Laceración menor de vasos iliacos. Hematoma intracraneal < 100 ml. hemo o neumomediastino bilateral. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. Contusión medular. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico.Dirección Provincial de Emergencias Si. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. laceración superficial de escroto. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. muñeca. Laceración mayor de subclavia o innominada.Laceración . Laceración superficial de duodeno. Luxación de codo. Perforación de mesenterio. Fractura columna con compresión menor a 20%. fractura del pubis o simple de pelvis. Contusión medular con signo neurológico. recto. Desprendimiento de placenta. laceración corneal o escleral. o páncreas. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. mandíbula. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. carpo. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. Responde a estímulos verbales. Contusión duodeno o colon. Contusión cartílago tiroides. hígado. b azo. Síndrome medular incompleto. mano. humerales. Inconscie nte < 1hs. Fractura traqueal. Amputación superior a la rodilla. radio ⊗. Daño aórtico en la intima. lesión “Brain Steim “. uretra. hombro. femoral. Laceración hepática mayor. Perforación con perdida de tejido de estomago. muñeca. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. lesión duramadre o perdida de tejido. colon. hígado.Sa.Pro. Fractura de base de cráneo. Fractura nasal o de rama ascend. calcáneo. recto. Tórax ⊗. vejiga. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal. Volet costal. Fractura / avulsión de dientes. Hematoma intracraneal > 100 ml. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. de riñón. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. Abrasión o contusión. Ruptura de ligamentos de la rodilla. Fractura con compresión menor a 20% de medula. ⊗. clavícula. Fractura abierta de pelvis. Compresión medular menor al 20%. uretra. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 . omoplato. Daño de la intima de vasos axilares. zumbidos secundarios a trauma. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. espinosa o transversa en columna cervical. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. Inconsciente > 24 hs. Quemadura menor por inhalación. vulva o periné. Laceración mayor muscular o tendinosa. Ruptura compleja de hígado. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ ⊗ . Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. colon. Lesión mayor de vasos iliacos. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. bazo. trombosis carotídea. o recto. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. Hematoma retroperitoneal. Laceración del ciático.

433 . No utilice otros números. Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados. con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. solo los tres mayores. en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción. . las cuales se hallan en forma abreviada. abajo a la derecha anote el número del AIS. a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto.Que sea llenado por el Cirujano. sexo y edad del paciente. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE. La guía completa de la AIS.UU. existen dos tablas. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado. .Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución. y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. . Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela. posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones. incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. . las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información. Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: . siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos.Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia. Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. .Dirección Provincial de Emergencias Si. La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias.Los siguientes datos a enviar serán el nombre. arrojando distintos índices. una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados.Sa. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva.Pro.

Pro.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .

India Muerta y Tapia. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo.A. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud. con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales. Avda. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio. por bio-sabotajes (Ebola. el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento. El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario.Sa. 18 Club Bco.8 Citrícola San Miguel. Cross y Diego de Rojas.toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS. Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial . Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: . hospi. Pcia. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S. sanatorios.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Aconquija 880. Situación de la Provincia ante Desastres d. (Coca Cola) cantidad de familias a servir.12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales.1. Comercial del Norte Y.Trancas y mediante una boca . Cólera. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana.Atlético Tucumán.El Colmenar altura Rivadavia 2. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. Univ. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado.Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia . lo que nos per. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. Yerba Buena establecimientos. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino.Toma Río Vipos . Y. en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc. Choromoro.23 Complejo Gral. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua . 436 437 . Peste Bubónica. etc. Buena Departamentos y Organismo Estatales. Ante contingencias. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. Lavalle 4. el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso. Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco. de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes. etc.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla. Con respecto al punto dos.3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales). El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar . Vipos.

para actualizarlos.Prever la necesidad de comunicación. .Jefe de Radiología . implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado. . es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe. Neumonología.Representante de Autoridad Suprahospitalaria . sin olvidar la organización de la comunidad.Director del Hospital . medicamentos.Pro. la organización hospitalaria. Voluntarios y otros. Etc. que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada. para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas. capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. . la organización para el plan de acción In Situ.Jefe de Emergentología 438 .Preparar elementos necesarios.Instalaciones del Sector Salud d. es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe.Preparar un plan general para la catástrofe.2.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos. para normatizar en dos momentos: El primero. Agua.Representante de la Cooperadora. en el plan de acción. descartables. Vapor. 439 . . En la parte hospitalaria el primer paso a realizar.Almacenamiento de equipos. tanto en lo material. etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. es que los organismos de salud tanto públicos como privados. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas. tanto fuera como dentro. medicamentos. .Llevar un inventario de recursos humanos. deben elaborar un plan conjunto.Jefe de Farmacia . etc. . en el lugar de la catástrofe. este integrado idealmente por no más de ocho miembros.Dirección Provincial de Emergencias Si. . El segundo paso.Prever la necesidad de emergencias de luz.Extricación Inmovilización de Fracturas. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción.Jefe de Guardia . disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. en la comunidad. es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma. El segundo. Fuerzas de Seguridad. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes. La siguiente es una propuesta para estos casos.Jefe de Enfermería . El antes. Su composición puede incluir: .Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . pudiendo aumentar su numero según la necesidad. que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP.2. Fuerzas de Seguridad. para la expansión Hospitalaria.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica.etc. El durante.Jefe de Cirugía . cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos.Jefe de Servicios Diagnósticos. Gastroenterología.). Neurología) .1. d. planificar. alimentos. Urología. Grupos de Rescate. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. Otros Hospitales. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe. integrado por: . y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil.Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. Defensa Civil.etc.Revisar el plan de catástrofe periódicamente. Voluntarios. se refiere al hecho de organizar. servicios generales.Jefe del Departamento Quirúrgico . para brindar la atención adecuada a las víctimas. un durante y un después de la situación de emergencia. hacia fuera y hacia adentro.Sa. materiales e institucional. físico y psicológico. El después.). etc.Jefe de Laboratorio . .Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles. Entre sus funciones se hallan : .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud. sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin.2. para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. Ginecología. Traumatología. . cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización.2. y disminuir la morbimortalidad. .

.....Area de Triage Hospitalario...... se establecerá un sitio alternativo para su deposito.........2 P 1 a 9 respiraciones por minuto ............ se coloca encima de la anterior....Producir planes docentes y de entrenamiento.... flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones.....................................Dirección Provincial de Emergencias Si.........Lleno Capilar: Normal ... d...... Diagnostico por imágenes etc...... allí serán identificados y contenidos......... 2 P Lento ..... Por lo tanto... tiene función clasificadora.........Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello. de todos los procedimientos más comunes o no.. Debe reunir algunas características como ser: ..............Buena comunicación entre los diferentes sectores................. debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas..... Halls de entrada...................Contactar los pacientes que ingresan .4 P 70 a 80 mmHg ........... ..............1 P Ninguna........ 5 P 441 .. 1 P Ausente ....... .3 P 36 a más por minuto. utilizando los siguientes datos: ............0 P .. quien junto a sus asistentes deberá: . es el Trauma Score (TS)....... que se hace en la primera hora de ser posible... para ser re-evaluados o categorizados por primera vez...Acceso tipo Noria .1.0 P ...........4 P 25 a 35 respiraciones por minuto............ dividiendo a la institución en Areas ................... 3 P 50 a 70 mmHg ...... puede estar señalizado permanente. urgencias..... Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines.......2. según su categorización.3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer............. utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar.......Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg.... Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage........ suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias. playas de Estacionamiento.....Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas. Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo.. se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas........ .......... Para ello.. serán agrupados en un sector diferente al de los graves.. Comedores.......... 1 P Disminuida ... 0 P ........ Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector..................Recepción Hospitalaria .... a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior......Negro: Tratamiento expectante..... Los pacientes con heridas leves o los ilesos......Amarillo: Tratamiento diferido................................ Los cadáveres (Blancos o sin Talón).. el Hospital debe tener áreas demarcadas. con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente.Sa.... Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: .............Verde: tratamiento diferido...........Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto.................... para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial...........3...... con sectores claros...... para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata.....................Consignar lugar de recepción.. . ..... etc. el reconocimiento por parte de familiares y amigo...Pro... En esta estación los pacientes están pocos segundos.. .Dictar pautas..Escala de Glasgow: 14 a 15 P .. 440 ... d.Preparar planes departamentales detallados..... 2 P Menos de 50 mmHg .......... 1 P Sin Presión . Quirófanos... Hay que recordar que este lugar debe permitir. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario.. ............Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados..Rojos: tratamiento inmediato........... 0 P ..Expansión Respiratoria Normal ... según adelantos Médicos y técnicos. ... d..... el que más difusión posee..... Mente o solo cuando la situación lo hace necesario........................ Es el primer sector a desplegar..3..........

3. extracción.... camillas..Sa..... Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos. O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco...4. consignando nuevo destino.. o la evolución así lo hagan necesario. etc. Ginecología..... e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado... debe permitir un tránsito fluido desde esta. 4 8 a 10 P ..... como ser: . etc. de ropa.. d...... en prioridad descendente... Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales.... Traumatología.. Debe establecerse las vías de evacuación...La Evacuación...3. En los Bancos de Sangre.. clasificándolos de 1 a 10. ni entorpezcan la circulación... tener rutas de acceso libre.3..... inmovilización temporaria de fracturas. o a la necesidad de aumentar el numero de camas.. solo la segunda y tercera se realizan en el local propio. en forma diaria. habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial. para evitar el agotamiento precoz. Camionetas... que serán distintas a las del ingreso de los accidentados.3....... Reubicar y reunir pacientes habituales.).. almacenamiento y administración. sino las horas de funcionamiento.. con los respectivos refuerzos de material y personal. responde al riesgo en el propio hospital.. 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos.. sistema de mensajería..... . Cirugía General.. alimentaría..)... para cirugías menores.. semanal. Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage.... Se pueden habilitar camas. Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector.. Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos. para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios... teléfonos.Dirección Provincial de Emergencias Si.. 2 3 a 4 P .. debido al gran numero de dadores. d.... según que el segundo examen más detallado.... La evacuación...... los heridos se dirigen a otro Hospital..Pro...... etc. vías de recuperación.... control de la circulación... mensajería. comedores.. Cuando la capacidad ha sido colmada...... siendo el de mayor posibilidad de sobrevida... Se puede improvisar pequeños quirófanos. tipificación. posible de ser evacuados.... Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P .. también se debe contar con personal... . Todo paciente evacuado... identificar las personas que desean entrar. será registrado. . de modo que los pacientes no se depositen en el suelo.... Fundamental es Respetar el rol asignado..Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital.... de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico.... En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades. La circulación interna..... curación de grandes heridas.. puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus.. o darlo de alta (por estar en estudio. deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad. Area de tratamiento. radios.... Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas. etc.. afectados a la catástrofe.... en vestíbulos. para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda. en puntos 443 442 . por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas..... también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital. En esta área se iniciará el tratamiento. Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a.. d. 3 5 a 7 P ........ asistencial.. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico. camas de emergencia.)... Vehículos Particulares... etc.. ser ambulatorios...La Expansión..... Nº de patente y proveerlo de una identificación. para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre. teléfono....... necesidad de índole medica.5...Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo.. Todo personal asignado a puestos claves.. Neurocirugía. se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior. incluye la presencia de empleados no técnicos.... Además de la tarea asistencial. o trasladarlos a otro Hospital... o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas. lugares físicos y técnicos. etc.. También informar a los familiares su nuevo destino.Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable..... pasillos... etc.. tratar Shock....Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos. ya que debe haber puestos de guardia... En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: . con todas las señas para ser convocados.. que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan.. concentrados en salas comunes.

debe reunir ciertos requisitos: . el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación.Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel.Sa. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. de comunicar y hacer comprender a la prensa. . Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado.Pro. con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. Policía. La Historia Clínica completa se hace después. Comunicación. acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. electricidad.Determinar las necesidades del personal.Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe. deben ser clausuradas.Solidez de juicio.. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. JEFE DTO. . .Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. como abastecimiento de agua. y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe. en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan. el Médico encargado del Triage Hospitalario. realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre. en el que intervenga además de otros Bomberos. no esta aislado. . Si bien el Hospital es la base. en cuanto a material y personal. dependen en gran parte de la comunidad. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento. . Medios de transporte. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación.Dirección Provincial de Emergencias Si. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 . Toda la información se concentra en esa zona. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar.Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito. etc. Para recibir alimentos.Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas .Capacidad administrativa . Le sigue en orden de importancia. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes. Todas las entradas del Hospital. Defensa Civil. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital.Historia Clínica. PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. medicamentos.Debe ser Cirujano . Vialidad Provincial. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas. d. medicamentos.4. alimentos. refuerzos de algunos servicios. Es responsabilidad del hospital. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. recolección de residuos. sino que también se le da categoría lesional. debe prever la necesidad de los heridos. es diferente a las habituales. numeradas servirán para contener valores y ropa. distribución y almacenamiento. Vialidad Nacional.Servicios Centrales: La provisión. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. en forma parcial o Total. excepto las afectadas a fines específicos.

HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .PLAN LLAMADAS B. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB .DIRECTOR MD. MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL.Pro. JEFE DTO.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C.Sa.ELEMENTOS C. EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR. D.UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA . PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A.

Un medico entrenado .Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano.5.Reforzar las guardias .Dirección Provincial de Emergencias Si.N.Estabilización/Resucitación Integrado por: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E.Medico .6. Activación del Plan .Clínica .) 449 ALERTA ROJO: 448 .Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Recursos de Rx .A.El personal se organiza para la atención de una posible emergencia .Una enfermera o practicante .Evaluar recursos de cirugía y materiales .Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias . Roles en el Plan de Catástrofes d.Estabilización . SECTOR ROJO: Equipo Rojo . Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.Enfermera o practicante . Integrado por: .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d.2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos .Poner en marcha el plan . de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.UTIR-UCOMorgue -etc.Endoscopia) .2.Pro.Evacuación de pacientes.UTI.Listado de llamadas .V.Suspender cirugías programadas . PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.Laboratorio .destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: .Evaluar pacientes previamente clasificados .6.Suspender estudios programados(rx .6.Evaluar banco de sangre . su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R.Laboratorio .Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .2 camilleros Funciones .Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados.1.Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente .Auxiliar de estadística .Sa. de ser posible a otro Hospital .Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) .residentes de Cirugía .Restringir las comunicaciones . y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.

alimentos.Comunica al director el curso de loa acontecimientos .Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados. consignar n° de patente. descartables. practicantes.Contactar familiares e informar nuevo destino . de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS .Confeccionar lista de voluntarios.Practicantes .Cocina . es el llamado grupo A. etc.Etc. estado. y controlados por Médicos.ropa.Sa.agua. .Enfermeros .Residentes de Cirugía y Clínica .7. suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: .4. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día. etc. tipo de vehículo.Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto.Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 . tarjetas. d. d. comunicaciones. Total. medicamentos. amarillo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo . Colaborar con la identificación de las victimas . destino. recetarios. enfermeros. verde.Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.Servicios sociales .Seguridad .Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: . papeles.Registrar el paciente evacuado.Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: .Limpieza . Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios. con vehículos no ambulancias.3. .Servicios generales (luz.Se hace cargo de la organización general del operativo .7. Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados.Asigna tareas de los refuerzos .Asigna tareas a los voluntarios .Mantenimiento del hospital .6.Recursos (radiografías.Jefe de Cirugía y Clínica . rojo. SECTOR VERDE: Equipo Verde .Ambulatorios .Proveer identificación correspondiente 451 d. se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B. ropa estéril.6.Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: .Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: . residentes.Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos. Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido.Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública . ocupadas o no .C .teléfono.Pro.Control del N° de camas disponibles y utilizables.Dirección Provincial de Emergencias Si. otros) . Encargado de: .Medico . hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL . Al llegar los refuerzos. para realizar evacuación.) . Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen. necesidades de índole médico. etc.1.Proveer material HC.

Emergencias . N° de casos que llegan al Hospital .No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: . .Dirigir y orientar.Debe existir sistemas de mensajeros(optativo).Sa. Notificara en orden a las siguientes personas. voluntarios.7. que no esten relacionadas con la situación de emergencias. etc. .Clínica .Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte . .Banco de sangre .jefe de guardia Jefe del Dpto. Referencias. etc.Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe. ver. para contactar en forma interna .Reforzar personal policial del destacamento. Lugar donde se la retira .452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: .Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos. sala de prensa.Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo).Los operadores informan que no se atienden llamadas. en recuperación. . 453 .Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) .Acompañado o a cargo de un Médico.Naturaleza del desastre .2.Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente. capilla.Dejar de recibir llamadas. la utilización de ese ámbito para recibir pacientes. para clasificar.El lugar puede ser. donaciones.Provisiones.ubicación geográfica. para mejor acceso de ambulancias .(realizar un croquis para cada uno) .Centro de Relaciones Públicas .Señalización interna .Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas . de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: . El radioperador en la emergencia: . ropas.Clausurar el área de emergencia.Quirófano . .Restringir las llamadas a lo indispensable . para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones. seguridad privada etc. distribuir y almacenar. para contener familiares de víctimas.Localización.Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.Enfermería . en espera de estudios .Esterilización .Siempre en su lugar Encargado de: .). según el comité de trauma hospitalario Encargado de: .Coordinar con instituciones vecinas.Seguridad . anfiteatro. etc. donaciones. del desastre.Salas de Cirugía . para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios. .Pro. a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre .Centro de información sobre colaboración para víctimas d. Encargado del sector de recepción de donaciones. 1° 2° 3° 4° Médico Interno.Rayos X .Servicio social .Censar a los vecinos del Hospital. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: . grupos de rescate Obtener la siguiente información: . medicamentos.Laboratorio .N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre.Administración .Dirección Provincial de Emergencias Si. moviles.Quien esta llamando .

agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. . FUNCIONES . y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado.Producir plan docente y de entrenamiento .urología .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud.Representante de la cooperadora.Pro. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES.gastroenterología . voluntarios y otros.Jefe de laboratorio . Funciones: . fuerzas de seguridad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. etc. tanto fuera como dentro. d. medicamentos. etc. .8.8.9. servicios generales.Dirección Provincial de Emergencias Si. . para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado . etc.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril. siquiatra. . Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia . otros hospitales. materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos . defensa civil.Almacenamiento de equipo.Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención.Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar. Designación formal. mejor si hay un médico avezado.Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados. en la comunidad. de Cirugía . etc. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital.Jefe de farmacia .Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados. medicamentos.8. . luz. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? .3.1. hacia fuera hacia adentro.Preparar planes departamentales detallados . alimentos.Jefe de radiología .Prever la necesidad de comunicación. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica . se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: . .Jefe de emergencias .Llevar un inventario de recursos humanos. cura etc. vapor. . se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. según adelantos y técnicas.neumonología .Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición.Preparar plan general para emergencias y catástrofes.Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio. d. 454 .2.Representante de autoridades suprahospitalaria . Conformación y Funciones de los comités d. para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata . Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d.ginecología .traumatología . implementando simulacros de ejercicios del plan.neurología .Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general .Jefe dpto. médicos y no médicos.Sa. etc.Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo . lugar físico para dar información a la familia de las víctimas.Director . descartables. d.Prever la necesidad de emergencias de. Voluntarios.Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico.8. para la expansión hospitalaria. agua. e instruir sobre sus deberes y responsabilidades .Asigne funciones a cada médico y empleado.

y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación).Como Médico Perito .1. delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. 3º Colocar el recipiente. Con un fin didáctico tratamos el tema: . Dentro de los aspectos médicos. Ministerio de Asuntos Sociales. Historia Clínica e.1. como médicos asistenciales.1.La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr. CARLOS MALBRAN.Estudio de la historia clínica . e.3.. En la actualidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas .Pro. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal.1. Secreto Médico e. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo). Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 .Pro. e.Casos Especiales e. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 . sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. Fax: 0114303-1433. Velez Sarsfield 563 (1281). No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida. a las Dras. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: .1. con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial.4.San Miguel Y Chile Fax: 423-0261). se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas. designada por cada Jurisdicción. la sala de urgencia es pues. como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica.2.421-2148) quien. la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar. Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. .1.1.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada. Tel: 011-4303-1804.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica . adhesiva o similar.4212148). Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si.Informe pericial . Nombre y Apellido.Sa. de Buenos Aires. con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo. Responsabilidad Médica e. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 . preferentemente de plástico. con tapa a rosca. Daniel Albano y Francisco Rosetti. Cdad. 4º Informar a la autoridad correspondiente. para su análisis. un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud. Dirección y Teléfono.Sa. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez. Carlos Malbrán": Avda.Como Médico Asistencial . trataremos: e. rotulado (origen. existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación.

Diagnostico de admisión y de egreso . pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados. Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia. según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs.4.Sa.1. haya sido esta exitosa o no. que causas legales. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. responsabilidad. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras". Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema.. En su articulo 67 establece que esta es una obligación. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero.Protocolo Quirúrgico . el juicio puede evitarse.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo. La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. envenenamientos.Sintomatología . 458 . le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales). falta que puede comportar una doble acción.1. de inmediato cuando se trate de peligros graves. revelarlo sin justa causa.Terapéutica instituida . e. 459 e. por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado.1. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". del tipo del Certificado de Defunción. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal. ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente. servicio. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto. lo revelan de la obligación de guardar el secreto.Dirección Provincial de Emergencias Si. e. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia. etc.Pro. lo que será con justa causa. oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa". por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad. para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica. ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia.2. Art. confianza. Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: . Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica). entraña un error. atentados personales. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate.Interconsultas . no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. por imprudencia. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. etc. El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. como ya se ha dicho. este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. judicial y moral.Exámenes Complementarios .3. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo. que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar. dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. civil o penal. Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas.

etc. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". . En este sentido.Dirección Provincial de Emergencias Si. Error grave. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. . alivia muchas veces y consuela siempre. congelación de embriones. las técnica de fecundación asistida. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. sí. . Cuando el médico se encuentra junto al enfermo. que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva. absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. significan justamente lo opuesto a iatrogenia. pasando a ser un hecho cotidiano. Que actúe con el cerebro. "La medicina es un apostolado. 461 . incapacidad. A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. casos. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual. no una profesión comercial" (Mazzei). la vida suspendida.. etc. paliar. tales como la TAC. al mismo tiempo. trasplantes de órganos. es decir cuando lo asiste integralmente. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. . Es decir aliviar. En parte influido por estas reflexiones el Dr. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología. dar apoyo a la vida es iatrogenia. y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. sintetizando en la forma siguiente: . al periodizar la medicina actual. Sintetizando la responsabilidad médica. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. etc. sobre todo al emergentólogo. ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. curar. .La medicina es cada vez menos humilde. al servicio de la sociedad y el enfermo. de su significado gramatical y de su interpretación conceptual. El error médico por impericia. para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). No en vano Laín. eugenesia. ética. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. e. la función médica en sí.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Porque "iatrogenia" es exactamente.Pro. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. arte. única. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. .Que recuerde que el diploma no es un aval perenne. medicamentear. el láser."Cada instante de la vida tiene un sentido. ciencias. la función médica esencial por excelencia. es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia.Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite.2."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros).Sa. pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. Deberá ser sabio.). El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. se le plantea un problema de límites. Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad. etc. una tarea que satisfacer" (Vallejo). Aquellas situaciones.Que sea un médico bien informado y bien formado. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. técnica y humanidad. reparar. desconocimiento. y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos. saber. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. . su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal. . hechos. que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación . pensar como hombre de acción y deber". Pero.Que tenga fe en la medicina que ejerce. ni medicina sabe". sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. corazón y las manos. por capacitación. aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos. Al médico actual. por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento. irresponsabilidad. Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios.

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