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TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y FANTASMA (PUNTUACIONES ACERCA DE LA INTRINCACIN ENTRE LO ORGNICO Y LO FANTASMTICO) MARISA RODULFO Historiar acerca de mi inters

s por una zona marginal del psicoanlisis: uno de mis primeros trabajos, antes an de terminar mi carrera, consisti en una tarea llevada a cabo en una escuela rural diferencial de tipo mltiple; de entrada el contacto con este tipo de problemas dej cierta huella en m, y durante todos estos aos he seguido recibiendo en anlisis chicos con debilidad simple, retrasados mentales graves, chicos con malformaciones congnitas, con patologa del lenguaje, etctera. Los pacientes me invitan, me ayudan a pensar esta articulacin tan compleja. Mi propuesta, cuya primer tentativa de teorizacin intento aqu, lleva a disolver la dicotoma entre lo psquico y lo somtico y se va a ubicar en un espacio intermedio: en la intrincacin de estos dos conceptos: lo orgnico y lo fantasmtico. Me apoyo en el modelo de intrincacin que Freud propuso para pensar su teora de las pulsiones de un modo menos simplista que el de la oposicin pura y simple. El mismo podra representarse con el esquema topolgico de la Banda de Moebius: un sistema de continuidad donde no existe interior ni exterior. Podramos decir: el cuerpo es el psiquismo y el psiquismo es el cuerpo. La propuesta es: intrincacin en lugar de sujecin o dicotoma entre uno y otro. La historia La metafsica occidental es la responsable de esta disociacin en mentecuerpo, alma-cuerpo. Si el que teoriza posee una orientacin psicologista sostendr que el cuerpo va a ser aquel que determinar el campo de lo psquico. Con una orientacin contraria, polar de reduplicacin-inversin de la problemtica, uno dira: lo psquico va a constituir la sede de determinaciones de lo somtico; si bien parecen posiciones opuestas, existe un punto de entrecruzamiento, ya que cada una de ellas es arbitraria. En un momento histrico inicial, de este tipo de pacientes afectados por trastornos del desarrollo no se ocupaba el psicoanlisis; se consideraba

Este trabajo fue presentado en las Primeras Jornadas sobre Clnica de Nios, Monte Grande, Provincia de Buenos Aires, el 9 de agosto de 1986.

que no se los poda analizar, como es el caso de los nios con debilidad intelectual. Hace un par de aos, en unas Jornadas, una de las preguntas del pblico a raz de haber ledo material de un nio afectado por sndrome de Down fue: cmo es posible tratar a estos nios si no poseen inteligencia? El segundo momento histrico se caracteriza por la inclusin del nio afectado por trastornos del desarrollo al campo del psicoanlisis, pero todava impregnado por la dicotoma lo psquico-lo orgnico (probablemente porque no se poda hacer de otra manera), en este caso para enfatizar el peso de lo psquico. Perspectiva que destaco como de enorme valor coyuntural porque puso el dedo en la llaga. Entonces: puede ser de otra manera. En esta direccin fueron pioneros algunos psicoanalistas franceses como Maud Mannoni. En El nio retrasado y su madre nos dice: Dbil o no, debemos averiguar qu perturbacin existe a nivel del lenguaje (relacin madre-nio) para que se exprese por un camino desviado Al sostener: dbil o no, a la vez est connotando: da lo mismo, por eso, como soy psicoanalista me ocupo de ellos. Porque anteriormente el psicoanalista no lo haca, tcitamente necesita borrar la diferencia para incluirlo en el campo del psicoanlisis. Hay un aspecto a destacar en el Prlogo de Francisco Tosquelles a este libro: es la preocupacin de este autor y su denuncia explcita acerca del desinters de los psicoanalistas por este tipo de cuestiones. Este tema constituye una de mis preocupaciones. Si bien los colegas recibidos en estos ltimos aos tropiezan con problemas de insercin laboral, lo que podemos observar es que resulta difcil encontrar analistas que quieran hacerse cargo de este tipo de pacientes. Incluso es dable observar que si estos nios son tomados en tratamiento, en algunas oportunidades se debe a que la persona que los atiende lo hace sin detectar el trastorno del desarrollo y sin preocuparse demasiado por l, emergiendo recin en el contexto de una supervisin o en una interconsulta. El problema de esta posicin es que puede ser muy peligrosa, incluso ms peligrosa que una posicin organicista, ya que en la primera es ms difcil que el paciente muera; lo contrario, no siempre es seguro. Lo psicologistas resultan una plaga. Digo psicologistas y no psicoanalistas, psicologistas y no psiclogos, porque entre los psicologistas encontramos mltiples especialistas. Tenemos una versin an peor que la de aprendices de hechiceros, que es la de aprendices de psiclogos. Se cuentan entre sus filas no pocos psicoterapeutas. Ejemplo clnico: Me consulta muy preocupada una familia porque la terapeuta se opone a una operacin de urgencia sosteniendo que la paciente no est en condiciones psicolgicas para ser operada. Recuerdo: para poder seguir atendiendo a un paciente es necesario que viva.

Se cuentan entre sus filas no pocos pediatras, analizados o no, que creen dominarlo todo en este terreno Psi. Uno de ellos dir a propsito de un pequeo paciente, Matas (sobre quien volveremos ms adelante), todo lo que le pasa es psicolgico, concurrir a su casa par tomarle un Bender (aclaro que en ese momento el nio tena dos aos) Psicometra silvestre? Se cuentan entre sus filas algunos obstetras demasiados interesados en aparecer como modernos. Citemos un ejemplo clnico: Una paciente en curso de anlisis conmigo tena prdidas vaginales importantes, malestar, decaimiento y febrcula por la tarde. Su obstetra, con el cual mantena conversaciones telefnicas, lo conceptualizaba como una depresin puerperal, de la cual el psicoanlisis no arrojaba indicio alguno. Al llegar ella a una sesin, me pareci percibir un olor que me alarm: a ftido. Trabajamos a partir de all sobre la importancia de una consulta, cosa que efectu el mismo da, resultando un diagnstico de infeccin con tiempo largo de evolucin. Se cuentan entre sus filas muchos psiclogos improvisados. En un ateneo surge la siguiente pregunta en torno a un paciente que no habla. Dice alguien del pblico: Este nio es autista o hipoacsico? Ante lo cual el profesional supuestamente a cargo responde: A m no me interesa si es autista o hipoacsico, yo escucho el discurso, yo lo analizo Por mi parte sostengo que no ha escucha posible, que no hay anlisis posible, si el analista no puede soportar este tipo de inters. El inters por investigar en torno al paciente que nos consulta. El diagnstico psicoanaltico, no clasificatorio del nio, que nos permite orientar la escucha y la direccin de la cura se transforma en un elemento indispensable. Otro ejemplo clnico: Hace unos aos me hallaba a punto de iniciar el tratamiento de una chica con un diagnstico de debilidad mental leve, con estructuracin neurtica que haca eclosin en el momento adolescente. Hablando con el neurlogo que la haba tratado desde que naci, escptico despus de recibir durante muchos aos llamados de colegas, me responde diciendo: Ya s, seguramente lo que va a decir es que B. es una psictica Me sorprendo y le manifiesto que no es as, que el diagnstico elaborado por m es otro que inmediatamente pongo en su conocimiento. El neurlogo, asombrado, manifiesta que cada vez que tiene un paciente retrasado en tratamiento las psiclogas le dicen que se trata de un psictico.

El estado actual

Retomando mi posicin he de agregar que parte de la conceptualizacin que estoy intentando desarrollar se debe o est apoyada en mi lectura de Francisco Tosquelles. Este autor de ubica en una posicin distinta a las dos anteriores, puntuando una parte del problema. Marca esta intrincacin que tiene la cra humana en el momento de nacer cuando es todava un ser por hacer, cuando an necesita del Otro para existir. Para transformarse en Sujeto habr de pasar mucho tiempo, y tambin ocurrir lo mismo para la maduracin del sistema nervioso central. No slo va a depender de un crecimiento pautado biolgicamente, sino que ello est en articulacin permanente con el medio simblico en el cual se va a alojar el nio al nacer. Realizando una segunda transformacin a la propuesta de este psicoanalista espaol, mi hiptesis sustenta que, en lugar de una causalidad unidirigida, reemplacemos este concepto por el de intrincacin. Utilizando lenguaje de otro campo, apelara a la conocida metfora del efecto domin (si cae una ficha en un territorio dado, ello producir efectos de cada en cadena en otros territorios), marcando el dao que puede ocasionar en uno de los niveles la falla en el otro; por eso la importancia acerca de dnde se inici la cosa, dnde se origin. Pero nos preguntamos, si esto no es una contradiccin, para qu es necesario puntualizar este aspecto? Pasemos a desarrollarlo. Si tratamos a un hipoacsico como si fuera un autista, se producir una verdadera metstasis del dficit que gravar la simbolizacin toda. Por eso la precisin diagnstica utilizada psicoanalticamente es la nica que va a permitir despejar el campo. Esto se agrava si la emergencia de tal tipo de patologa se instala durante alguno de los perodos crticos desarrollados por Bettelheim. Dnde empez a andar mal algo?... Es la pregunta por el origen. Si no habla ese pequeo paciente de aquel despreocupado colega porque realmente es autista, vamos a tener un tiempo para una intervencin efectiva. Por ejemplo, Francoise Dolto plantea como lmite para el trabajo con el autista los tres aos; incluso esta autora sostiene la posibilidad de cura espontnea a travs de cambios en la familia anterior a esa edad. Superado este lmite tendr que intervenir, segn ella, un psicoanalista y el trmite de la cura va a ser ms largo y costoso. Hay un tiempo. No todo el tiempo para el cual no da lo mismo que el pequeo paciente sea autista o hipoacsico. Adems, si pensamos que se trata de un nio afectado por un autismo psictico, habremos de trabajar psicoanalticamente con el nio y sus padres. En cambio, si pensamos que se trata de un hipoacsico (donde tambin se nos concede un tiempo para la intervencin efectiva) plantearemos una estrategia distinta, con la participacin de un equipo interdisciplinario: un otorrinolaringlogo, un fonoaudilogo, y si ese duro Real a simbolizar, que es la falla en el cuerpo, ha originado perturbaciones

a nivel de la estructuracin subjetiva, tambin deber actuar, si es demandado, el psicoanalista. Mi postura es pensar estos trastornos del desarrollo libres de una significacin determinada. Me opongo a generalizaciones indebidas, como por ejemplo a aquellas que sostienen que, ante el nacimiento de un nio afectado por el sndrome de Down, su madre indefectiblemente reaccionar de cierta manera, o cuando se dice en relacin al retrasado grave que su condicin implica invariablemente ser significado como el eterno feto, etctera, etctera. Si para la cra humana transformarse en un sujeto abierto al deseo es un trmite difcil y costoso, par estos nios, que desde el nacimiento cargan con un trastorno del desarrollo, el trmite se dificulta ms an. Este trastorno se constituye en un elemento ms resistente a la simbolizacin. No da lo mismo nacer con malformaciones congnitas que lleven a intervenciones quirrgicas en pocas tempranas de la vida, que nacer sin ese problema. Esta malformacin es algo ms a simbolizar, no se trata de que sea mejor ni peor que otros destinos, bueno o malo en s mismo, sino que algo ofrece ms resistencia a ser simbolizado. Esto se ir resolviendo de acuerdo con la trama en que se enclave y de acuerdo a la gravedad del trastorno en juego. Este tema que estoy desplegando me permite hacer una reconceptualizacin del modelo freudiano de las series complementarias. El planteo clsico responde como la clebre metfora de las capas de lavaa un esquema de sumacin: lo constitucional ms las experiencias infantiles ms el factor desencadenante. La tesis por m propuesta consiste en sostener: esto en esto. Lo constitucional en las experiencias infantiles, las experiencias infantiles en lo constitucional. Vuelve ac la representacin inicial a travs de la Banda de Moebius. No son meras sumas o agregados, sino la interpenetracin. Un dficit orgnico est en lo psquico generando efectos; por eso, el recurso clsico de sumar especialistas da por resultado el desmembramiento del sujeto. Puntuemos an ms esta intrincacin: el sistema nervioso no est terminado de constituir en el momento del nacimiento; es en el transcurso de los primeros aos cuando se fabrica; dependiendo fundamentalmente de la relacin con ese Otro primordial. Este nio ingresa a un espacio que no es meramente el mundo fsico-qumico, sino a un espacio de deseo. De ah se va a nutrir, de all ha de mamar. Esta fabricacin depender de ese Otro primordial, primer lugar donde se ha de alojar el infans al nacer, y de la salud de su sistema nervioso central. Fabricacin que quedar realizada a travs de la intrincacin del campo mtico y del campo biolgico, ya que los defectos del nio y sus incapacidades sern tanto ms importantes cuanto ms temprana haya sido la lesin (no slo del sistema nervioso, sino que hablamos adems de otro tipo de heridas, otro tipo de lesiones).
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En este sentido sostengo como fundamental la deteccin del trastorno a nivel orgnico, a fin de poder operar con l psicoanalticamente. En lugar de formular como este despreocupado colega: Yo escucho la fantasa, no me interesa la hipoacusia, dira: Como soy psicoanalista, escucho la hipoacusia El psicoanalista no es el especialista de la fantasa, tampoco es el especialista de la interpretacin, sino que el psicoanalista debe ser el especialista del caso, el clnico del detalle, tal es la prctica que sustentamos.

Fragmentos de un anlisis infantil Matas es un nio de dos aos y diez meses cuando llega a la consulta, y su nico lenguaje verbal lo constituyen las vocales, siendo el mismo bsicamente gestual. Segn palabras de la madre, existen problemas en la motricidad gruesa desde el ao y medio ella insiste en la consulta con diversos especialistas sin obtener resultado alguno. Estimo que su demora al llegar a la primera entrevista est vinculada a su desesperanza, ligada al deambular por distintos profesionales sin resultado alguno. No la podemos interpretar como una resistencia de la madre, sino que caracteriza su desazn ante los reiterados malos tratos que sufren ella y su nio. Despus de insistentes pedidos, el pediatra concurre a la casa del nio a tomarle un Bender, despus de lo cual lo deriva a un neurlogo. La segunda entrevista se realiza con un neuropediatra, quien sostiene que Matas no padece ningn problema neurolgico y lo deriva a un traumatlogo, pues le diagnostica hiperlaxitud ligamentosa. La tercera consulta se lleva a cabo con un traumatlogo pediatra, quien sostiene que Matas no padece ningn problema traumatolgico, pero que posee inmadurez neurolgica, comentando la importancia de efectuar un fondo de ojos. El cuarto especialista en ser consultado, ya que de fondo de ojos se trata, es el oftalmlogo, que le encuentra en el ojo izquierdo un ligero estrabismo y le prescribe realizar un estudio con potenciales evocados para ver de qu se trata eso del lenguaje y la motricidad. En este momento la mam se comunica telefnicamente conmigo por primera vez y me pide que le diga qu tiene que hacer, ya que est asustada porque le debern efectuar este estudio con anestesia total. Le respondo que no puedo resolver por los paps, pero que si tienen alguna duda al respecto se guen por aquello que sienten. Combinamos una cita aclarndoles que a partir de esas reuniones podremos entender de qu se trata. A la primera entrevista la madre concurre sola, y tarde, como haba mencionado antes. A la segunda asiste el padre, quien tambin aporta su interpretacin propia de la situacin. Me pregunto: si todos la tienen, por
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qu no va a tenerla l, que es el padre? Dice: Todos los problemas de Matas estn referidos a que la madre lo malcra, es el varn mimado, la madre lo prefiere y lo consiente, lo trata como a un beb. Matas es hermoso, es un nene amoroso, y por lo tanto su mam no le saca los ojos de encima; ya va a hablar, mi abuelo habl muy tarde Los cuatro profesionales consultados y el propio padre del nio me imponen, me ordenan, me conminan, me dictan, me empujan a definir el problema como de origen psicgeno. Es un malcriado, todo es psquico! Es el nico varn. Es un bebote Y hasta por qu no: Es el falo materno. Conozco a Matas, trabajo con l durante dos reuniones, al cabo de las cuales llego a la conclusin de que el nio tiene un problema de lenguaje que no responde en sus inicios a causas psicgenas, sino que me planteo como hiptesis que el problema es originariamente de orden orgnico y podemos datar su emergencia alrededor de los 11 meses, como consecuencia de una prolongada infeccin gastrointestinal que se extiende por ms de veinte das con diarreas y vmito, a consecuencia de lo cual Matas pierde dos kilos, que en ese momento (perodo crtico mediante) representan el veinte por ciento de su peso total. Vale la pena, adems, retornando al concepto de intrincacin que propuse, recordar la determinacin psquica de una infeccin de tales caractersticas en la infancia, tal cual lo sealan autores como Tosquelles y Dolto, y tal cual lo corrobora mi propia experiencia en un servicio de pediatra consagrado a la atencin de enfermedades infecciosas. Otra prdida acaecida juntamente con esos dos kilos est constituida por las dos consonantes que el nio posea para ese entonces: las letras p y b, dejando de pronunciar adems la palabra aba (agua), que era la nica que el nio saba. La madre recuerda que a partir de all no sigui el decurso esperable, retrasndose la locomocin hasta los 18 meses y persistiendo una marcada dificultad en la marcha, que por mi parte pude especificar como un trastorno del equilibrio, ligado por lo tanto al rgano del laberinto, rgano de los sentidos menos conocido que los dems pero no por ello menos importante, cuya presentacin depende de la funcin materna, a travs de los movimientos ritmados asociados al acunamiento y al canto. Este rgano, prximo al odo, regula el equilibrio, estando la posicin erecta estrechamente asociada a l; por eso encontramos a nios autistas sin dao neurolgico alguno que no pueden mantenerse erguidos o no pueden caminar, teniendo que ser transportados como si fueran pacientes orgnicos. Prosiguiendo con Matas una infeccin intestinal, una como tantas otras que aquejan a muchas personas, pero a los once meses. Una como tantas otras, pero reconstruimos en forma conjunta con un pediatra, con iatrogenia, porque el beb llega a perder un veinte por ciento del peso total
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sin hacrsele prcticamente tratamiento alguno. Esto lleva a los padres a cambiar de especialista. La infeccin avanza, ataca el crecimiento y no puede ser controlada hasta que se realiza el cambio de profesional. Estas infecciones, frecuentes en la infancia, pueden llegar a afectar al cerebro inmaduro. A veces, sealando su paso, dejan huellas. All es cuando Matas pierde: pierde peso, pierde letras y hasta la palabra aba. Agua de su cuerpo, agua de sus letras, palabra aba que an hoy no recuper. Matas pierde y qu ms pierde en el proceso difcil de crecer? Sabemos que un retardo en la funcin del lenguaje trae aparejado perturbaciones en las funciones intelectivas, ya que la eficacia de la inteligencia en los primeros aos de la vida est centralmente ligada a la capacidad de hablar. A partir de lo trabajado en estas entrevistas iniciales y del retrabajo del material del nio con otros profesionales, construyo la hiptesis de que el nio est afectado por un retardo anrtrico del lenguaje. A nivel del jugar lo podemos ubicar en los inicios de un fort-da que an no ha terminado de construir la categora de la separacin y de la ausencia. Matas ha alcanzado la imagen especular, pero su estructuracin se atasca cuando se plantea la separacin con el Otro (ms tarda en estos nios, imposibilitados en algn aspecto). El pequeo reclama del adulto que lo sustituya, pide prestada su boca, sus manos toda una ortopedia placentaria de la cual no ha podido librarse an. La tercera entrevista resulta esclarecedora para precisar la demanda de anlisis en nios pequeos. En ella ocurre algo diferencial a las otras dos: Matas sale de la sesin y busca a su mam en la sala de espera, en un intento por contarle la angustia que est sintiendo y expresando por primera vez en el mundo social, como por ejemplo el jardn de infantes. Algo se ha alterado en el equilibrio de este nio figurn de Burda al que no le pasa nada, salvo que le falta hablar. Toma dos tteres a los cuales les pone cosas enormes en la boca, los hace golpearse, llevar la cabeza hacia delante, repitindose el hecho de esas bocas obturadas por objetos que se empea en mostrar a su madre y al analista. Cuando se angustia, prontamente inaugura rituales obsesivos, consistentes en colocar en fila los bancos del consultorio, cerrar todas las puertas, acomodar la alfombra una y otra vez, etctera. En un momento ulterior comienza a encender y apagar la luz en forma repetida; al tratarse de una sesin vespertina, quedbamos a oscuras. Se angustiaba. Le digo: Qu feo es no poder or! Qu feo es no poder hablar! En sucesivos momentos el nio apaga y enciende la luz. Matas vuelve a prender la luz, me mira, me agarra la boca. Le digo que l tambin tiene boca, que quizs l y los paps crean que no la tiene porque no habla, pero que si l lo desea vamos a trabajar juntos para que
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pueda hablar. Nos ubicamos frente a un espejo, y con gran alegra se toca los labios, introduce sus dedos adentro, se re, juega con su lengua. Vuelve a la habitacin con su mam, comienza a desplegar nuevamente los rituales obsesivos: ordena bancos, cierra puertas, y nos despedimos. Despus de esta entrevista con el nio, en la que estaban presentes su dolor y su pedido de ser atendido, me reun con los padres, que para ese entonces, en razn de conocer elementos del diagnstico, se hallaban ya muy aliviados, y propuse realizar en forma simultnea tratamiento psicoanaltico individual y tratamiento fonoaudiolgico. Un nio que tiene la capacidad de transmitir su fantasmtica y de pedir ayuda es un nio que est en las mejores condiciones posibles para ser tratado. Adems, cuando los padres sienten que se abre un espacio para ser escuchados, en especial el pap, sobre quien pesaba un temor de que su hijo fuera un retrasado, cambian totalmente de actitud, y Matas, que funcionaba en forma sobreadaptada siendo tan pequeo, puede empezar a demostrar la angustia que le produce este problema de lenguaje. Se hace necesario destacar cmo en esta intrincacin, que en este caso se origina en una perturbacin a nivel laberntico y vestibular, este duro Real a significar es una especie de cncer que cae sobre lo simblico. Si no se inicia en forma simultnea un tratamiento fonoaudiolgico y psicoanaltico, el dao ha de ser mucho mayor. De ah la importancia del momento para la intervencin en la infancia. El lapso de un semestre a esta edad tiene una dimensin absolutamente distinta que para un adulto. El momento para la intervencin y el lugar de la intervencin van a posibilitar la direccin de la cura. Si ello, como lo han puntualizado distintos autores en psicoanlisis, es central en el adulto, en el nio puede revestir a veces dimensiones del orden de la apertura al deseo o la condena. A la pregunta por el tiempo -que en el libro Conversacin en la Catedral el protagonista reitera una y otra vez: Cundo empez a andar mal la cosa?- agregara la pregunta por el lugar: A dnde? En qu sitio empez a andar mal algo? Cules fueron sus repercusiones? Qu intrincada red! Sabemos por ejemplo que la marca de una alteracin en el cuerpo de un nio puede tener el efecto ms variado no slo en la constitucin del esquema corporal, sino en la imagen inconsciente del cuerpo, en relacin con las inscripciones que ese dao haya tenido en la dialctica familiar, inscripciones a las cuales ya no podramos atribuir, como dije antes, un significado fijo como se estableci en los primeros momentos en que los psicoanalistas empezaron a investigar estos temas. Debemos aclarar que en estas familias no encontramos en absoluto, como rasgo especfico, las caractersticas peculiares de las familias de pacientes psicticos con las cuales desde un comienzo se las emparent. Un nio afectado por problemas del desarrollo puede psicotizarse como
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cualquier otro nio, pero el contexto psicotizante no va a ser una consecuencia de que este nio haya nacido con determinadas caractersticas o sufrido luego ciertas enfermedades o accidentes invalidantes, sino que encontraremos los fundamentos para la emergencia de una psicosis en la trama mtica que nos va a indicar que en algn lugar de la prehistoria el trpode edpico ha fallado. Para finalizar, deseo puntualizar que si bien sostenemos que para cualquier infans el medio simblico al que adviene va a jugar un papel central en la constitucin subjetiva, esto es ms cierto an cuando se trata de nios que han sufrido lesiones a nivel del cerebro o de los rganos de los sentidos. Por ello, para concluir, sostengo, a diferencia del postulado de que con estos nios el psicoanalista no debe trabajar, que en realidad pueden estar tanto o ms necesitados de atencin psicoanaltica que cualquier pequeo que no ha sido afectado por enfermedades que bloquean, inhiben, perturban su desarrollo normal. Si as lo demandan: el psicoanalista ha de concurrir all al encuentro del deseo en el pequeo paciente; me parece que esto es ms acorde con la tica inherente a nuestra prctica.

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