CAP IX - PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERICARDULUI – Horea FEIER 9. 1.

Anatomie: Pericardul este sacul fibro-seros care înconjură cordul, venele cave, porțiunea terminală a venelor pulmonare, arterele pulmonare si aorta până la nivelul originii trunchiului arterial brahiocefalic. Este format din două straturi: Stratul extern este constituit dintr-un țesut conjunctiv fibros. Este format preponderent din fibre de colagen și elastice, are rol de rezistență. Stratul intern este constituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale. Porțiunea sa care acoperă cordul poartă numele de pericard visceral (epicard), iar porțiunea sa în contact cu pericardul fibros este denumită pericard parietal. Acest strat are rol secretor, celulele mezoteliale formând o membrană seroasă care este sursa lichidului pericardic. Între cele două straturi există, în mod normal, o cantitate redusă de lichid pericardic (15-30 ml), cu rol de lubrefiere. Pericardul este inervat motor prin fibre nervoase parasimpatice ce provin din nervul vag, recurent laringeu și plexul esofagian, cât și prin fibre simpatice cu originea în ganglionul stelat, toracic superior și care se distribuie prin plexurile nervoase aortic, cardiac și diafragmatic. Inervația senzitivă a pericardului se transmite aferent prin fibrele nervului frenic, care pătrund în măduva spinării la nivelul C3-C5. Vascularizația arterială a pericardului este asigurată de arterele pericardo-frenică (dreaptă și stângă), ramură a arterei mamare interne. Este fixat de cutia toracică și structurile învecinate prin ligamentele pericardo-frenice, sterno-pericardice și pericardo-vertebrale. Fiziologie: Pericardul îndeplinește mai multe funcții fiziologice: Protecție : o barieră mecanică împotriva extensiei proceselor infecțioase sau maligne învecinate. Limitarea distensiei cardiace: pericardul contribuie la limitarea distensiei cardiace acute. Acest efect protector dispare în cursul supraîncărcării cronice de volum, datorită creșterii complianței și a distensiei progresive a pericardului. Interdepenedența ventriculară: pericardul are rol în transmiterea presiunii ventriculare drepte crescute asupra ventriculului stâng prin devierea septului interventricular spre stânga. Rezultatul este inversarea curburii septale normale și scăderea volumului telediastolic ventricular stâng. Acest efect este mult atenuat dacă pericardul este absent și este accentuat în tamponada cardiacă. Distribuția presiunii intratoracice asupra cordului: în timpul inspirului, pericardul se destinde, ceea ce duce la o scădere a presiunii intrapericardice și implicit la creșterea gradientului presional transmural la nivelul cavităților drepte. Aceasta duce la creșterea umplerii cordului drept și la scăderea ușoară a presiunii arteriale datorită creșterii timpului de tranzit pulmonar. Acest efect dispare în pericarditele constrictive calcare.

1

stafilococ. poliartrită reumatoidă. Echovirus. lupus eritematos sistemic. perforația pericardului (perforație de esofag. empiem pleural. frecătură pericardică. HIV. etc Patologie de vecinătate: pneumonii. contuzie toracică. secundară (carcicom de sân. citomegalovirus. plagă penetrantă). De asemenea. spondilită ankilopoetică. Sindrom Stevens Johnson. Sindrom Dressler. Pseudomonas. perforații și plăgi în cursul procedurilor de angioplastie și chirurgie cardiacă Neoplazică: primară (mezoteliom). Epidemiologie: Frecvența reală a pericarditelor este dificil de apreciat. meningococ.9. virus Epstein-Barr Bacterii: pneumococ. Sindroame hipereozinofilice 2 . granulomatoză Wegener. pancreatita acuta Afecțiuni metabolice: Uremie. limfom Hodgkin sau non-Hodgkin) Autoimună: Sindrom postpericardotomie. pulmonar. modificări electrocardiografice și revărsat lichidian intrapericardic. herpes simplex. Etiologia pericarditelor Idiopatică Infectioasă Neinfecțioasă Viruși: Coxsackie A și B. scorbut Traumatisme: pericardită radică. Unele studii necroptice au raportat o incidență de 1%. 2. infarct miocardic. Ea poate fi clasificată în trei mari grupe: idiopatică. gripal. Etiologie: Etiologia pericarditelor este extrem de variată. streptococi. mixedem. Haemophilus Influenzae Fungi: Histoplasma Ricketsii: burnetii (Febra Q) Mycoplasma Listeria Mycobacterii: tuberculosis (TBC) Vasculite și boli de țesut conjunctiv: reumatism articular acut. infecțioasă și non-infecțioasă (Tabelul 1). Dacă ne raportăm la totalitatea pacienților internați în spital. pericarditele ar reprezenta 1%o din totalitatea patologiei. PERICARDITELE ACUTE Definiție: Reprezintă un sindrom clinic datorat inflamației pericardului si caracterizat prin durere toracică. disecție de aortă. sclerodermie. Tabelul 1. embolie pulmonară. pericarditele reprezintă aproximativ 5% din totalul etiologiilor pacienților cu durere toracică acută care s-au prezentat într-un serviciu de urgență.

etiologia neoplazică și pericardita uremică sunt printre cele mai frecvente. a mușchiului trapez și umărului. sunt o supradenivelare concordantă. Multe din pericarditele idiopatice sunt de fapt virale. ceea ce face diagnosticul diferențial cu infarctul acut de miocard. Pericarditele tuberculoase reprezintă 4% din pericardite în țările dezvoltate și până la 70% în țările africane. Manifestările electrocardiografice apar ca tulburări ale fazei de repolarizare. dacă se organizează fibros duc la apariția constricției. fie la distanță (Sindrom Dressler). Pot apare false membrane și aderențe între pericard și miocard. virușii reprezentând până la 70% din totalul pericarditelor infecțioase.între 30 și 50% după unii autori. Pericarditele bacteriene survin prin extensia unei infecții de vecinătate (plămâni. sistolo-diastolic. Actualmente. Durerea toracică este vie.O bună parte a pericarditelor este idiopatică. a segmentului ST. în faza acută. care evoluează în 4 stadii (Tabelul 2) Manifestările ECG. În Romania această etiologie este în continuare importantă. Această iradiere se explică prin faptul că aferențele senzitive de la nivelul pericardului se transmit aferent prin nervii frenici (C3-C5) și se proiectează la nivelul dermatoamelor respective. Ea poate iradia la nivelul fosei supraclaviculare. Morfopatologie: Din punct de vedere macroscopic. vasodilatație și depunerea de fibrină în matricea extracelulară. La pacienții imunodepresivi pot apare și pericardite virale cu citomegalovirus. fie în faza acută. în câteva zile. pleură) la spațiul pericardic și reprezintă 5% din pericardite. localizată retrosternal sau precordial. într-o primă fază o inflamație “uscată” a pericardului. Frecătura pericardică este caracteristica auscultatorie a pericarditelor acute “uscate”. Poate fi accentuată de inspir. Coxsackie B și virusurile gripale sunt cele mai frecvent implicate. Pericarditele pot surveni după intervenții chirurgicale (sindrom postpericardotomie) sau intervenționale cardiace sau pot acompania infarctul acut de miocard. urmată apoi de revenirea segmentului ST la linia izoelectrică. deglutiție și clinostatism și atenuată de poziția aplecată spre față. Microscopic vom regăsi un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare. În fine. Unda T evoluează în 4 faze (Tabelul 2) de la pozitivă 3 . edemațiat. virus Epstein-Barr sau herpes simplex. Apare ca un suflu aspru. Dintre etiologiile neinfecțioase. a frecăturii pericardice și a unor modificări electrocardiografice tipice. Clasificare: După modul de apariție: acute sau cronice După prezența unui revărsat lichidian: exudative sau nu Pericarditele acute fără revărsat lichidian Etiologie: Toți factorii prezentați în Tabelul I produc. în ciuda progresului remarcabil al tehnicilor de diagnostic de laborator. rugos. de culoare roșietică. etiologia radică reprezintă o cauză importantă a pericarditelor cronice constrictive. Pericarditele virale pot surveni în asociere cu o miocardită de aceeași etiologie. Clinic: Caracteristică este asocierea durerii toracice. Această situație se întâlnește și la pacienții cu HIV: majoritatea pericarditelor apar la acești pacienți prin suprainfecție mycobacteriană (tuberculoză) sau prin dezvoltarea unor limfoame mediastinale. Dintre subtipurile de viruși. cea mai frecventă este etiologia virală. pericardul este îngroșat. care. adică fără imagine “în oglindă”.

Febra însoțește inconstant triada diagnostică clasică. fosa membrul sup. leucocitoză. Diagnosticul este cu atât mai dificil. pleurezii și disecția acută de aortă ascendentă. CK-MB) se recoltează dacă diagnosticul diferențial cu infarctul acut de miocard este dificil de pus. 750 mg (1. Manifestări ECG în pericardita acută Stadiul Segmentul ST Unda T I Supradenivelat Pozitivă II Izoelectric Aplatizată III Izoelectric Inversată IV Izoelectric Pozitivă spre aplatizată. datorită reacției miocardice de acompaniament. presiune Iradiere trapez. Tabelul 3. aVL. Aspirina. Tabelul 3 prezintă principalele puncte ale diagnosticului diferențial. Diagnostic diferențial: Principalul diagnostic diferențial al pericarditelor acute sunt cu durerea toracică din sindroamele coronariene acute. Foarte caracteristică este asocierea unei subdenivelări a segmentului PQ în derivațiile D2. Enzimele cardiace (Troponina I sau T. din nou. Este normală în faza inițială a pericarditelor acute. negativă și apoi. pozitivă. Aceasta apare la persoane hipertensive cunoscute. cu cât pericarditele se pot însoți de creșterea ușoară a enzimelor miocardice. Medicația de primă intenție este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene. Diagnostic diferențial cu infarctul acut de miocard Pericarditele acute Infarctul acut de miocard Durere Vie arsură. V3-V6. De remarcat ca acestea pot fi moderat crescute în pericarditele acute. Tratamentul pericarditelor acute uscate: este medical. în doză antiinflamatorie. și se poate însoți de o pericardită serohemoragică (în disecțiile uzuale) sau franc hemoragică (dacă s-a produs fisurarea/ruptura anevrisumului în sacul pericardic). stâng Inspir accentuează durerea indiferent accentuat ă în clinostatism indiferent Modificări de poziție Indiferent ameliorează durerea Nitrații Enzimele miocardice normale sau crescute crescute Subdenivelare PQ Prezentă absentă Supradenivelare ST Concordantă “în oglindă” prezentă Unda Q Absentă Alte diagnostice diferențiale trebuie făcute cu embolia pulmonară (care se poate însoți de o reacție pericardică).5 cp) x 4/zi (adulți) 4 . în pericarditele acute “uscate” este consecința iritării pleurei mediastinale de către pericardul inflamat. Radiografia toracică: este normală în pericarditele fără revărsat lichidian important Echocardiografia: apreciază morfologia pericardului și funcția cardiacă. Paraclinic: Examene de laborator: VSH crescut. Ele se pot asocia cu medicație de protecție gastrică la pacienții cu gastrită acută sau ulcer gastric în antecedente sau în caz de intoleranță. Proteina C-reactivă crescută. Este moderată (<38oC). Alte modalități imagistice nu aduc informații suplimentare în faza inițială. D3.Tabelul 2. Dispneea cu tahipnee.

În cazul pericarditelor specifice (neoplazică sau tuberculoasă) se poate face diagnosticul etiologic al revărsatului. permite diferențierea dintre transudate și revărsate pericardice. etiologia este tubercuoasă sau neoplazică. dar pot apare și pericardite “idiopatice” cu un astfel de aspect. Dacă aspectul macroscopic al lichidului este sero-sangvinolent. Pot apare flocoane de fibrină. revărsatele sangvinolente pure. vâscos. Chilopericardul se caracterizează prin revărsat intrapericardic lactescent. cel mai adesea. și diagnosticul pericarditei tuberculoase prin concentrația crescută de adenin-dezaminază. 400 mg (2 cp) x3/zi Medicația corticoidă este rezervată cazurilor care nu au răspuns la tratamentul clasic. Pericarditele bacteriene se identifică relativ ușor prin prezența unui revărsat purulent. Simptomele clinice depind de cantitatea de lichid acumulată. în revărsatele purulente. Durerea este prezentă din faza “uscată” a pericarditei. în plus față de iritația frenicului și a pleurei mediastinale. cu recurențe succesive și apariția constricției pericardice. Complicațiile pericarditelor acute sunt dezvoltarea unui revărsat lichidian. Examenul microscopic direct. ruptură de ventricul postinfarct. cu determinarea concentrației proteice. în cea mai mare parte. gălbui. Dispneea se accentuează. sau evoluția spre cronicizare. de glucoză. ruptură de joncțiune atrio-ventriculară după protezare mitrală sau disecție acută de aortă ruptă în pericard. 25 -50 mg (1-2 caps) x3/zi Ibuprofen. Examenul biochimic. respectiv. al examenelor electrofiziologice sau postoperatorii. Tehnicile mai noi de PCR sau imunohistochimie permit. Clinic: Semnele clinice ale unei pericardite exudative depind de cantitatea de lichid acumulată.Indometacin. Pericarditele Acute Exudative Definiție: Sunt pericardite acute complicate de apariția unui revărsat lichidian pericardic. în cazul unei concentrații de proteine > 2 gr/100 ml (examen Rivalta pozitiv). mai ales la formele virale sau inflamatorii pure. Aspectul microscopic al lichidului ne poate da informații despre etiolologia sa. diagnosticul etiologic al pericarditelor virale sau al pericarditelor autoimune. după colorație Gram și Ziehl-Nielsen detectează prezența bacililor tuberculoși. Morfopatologie: Pe fragmentele de biopsie pericardică apar aspectele de inflamație enumerate mai sus. Cultura lichidului pe medii specifice permite identificarea germenului responsabil. perforații iatrogene ale arterelor coronare din cursul cateterismului cardiac. fiind datorată și distensiei cauzate de lichidul pericardic. În fine. a LDH. Semnele electrocardiografice sunt aceleași (modificări ale segmentului ST ce evoluează în 4 faze și sunt concordante în toate derivațiile) la care se adaugă aspectul de microvoltaj (amplitudinea maximă mai mică de 5 mm) și de alternanță electrică 5 . în marea lor majoritate. datorită conținutului crescut de grăsimi al limfei toracice. produse prin coagularea proteinelor. este de obicei nespecifică. Evoluția pericarditelor acute fără revărsat lichidian: Este benignă. Aspectul macroscopic al acestuia este cel mai adesea sero-citrin. sunt regăsite în plăgile penetrante intracardiace. Citologia poate detecta prezența unor celule maligne în revărsatele neoplazice. În cele inflamatorii.

Caracteristic este faptul că umbra este imobilă cu mișcările cardiace în radioscopie (Fig. TSH Neoplazică Markeri tumorali (Antigen carcinoembrionar) Radiografia toracică: arată mărirea umbrei cardiace. semnul auscultatoric patognomonic al pericarditelor acute. Factor reumatoid Boli de țesut conjunctiv Reumatism articular ASLO Tuberculoză IDR la tuberculină Mixedem T3. dacă cantitatea de lichide este > 250 ml. Subfebrilitățile sunt inconstant regăsite.(modificarea axului QRS. datorată mișcării de balans a cordului în revărsatele abundente-“swinging heart”) Frecătura pericardică. Tabelul 4.1 6 . dispare o dată cu apariția lichidului. Zgomotele cardiace devin asurzite o dată ce revărsatul lichidian s-a constituit. Paraclinic: Examene de laborator: VSH-ul și proteina C-reactivă sunt constant crescute iar hiperleucocitoza este frecvent întâlnită. T4. Examene de laborator în pericardite Etiologie Examen Virală Serodiagnostic viral Anticorpi antinucleari.1) Fig. Tabelul 4 precizează examenele de laborator care trebuie efectuate pentru a preciza diagnosticul etiologic al revărsatulului lichidian.

Constă în abordul pericardului printr-o incizie mediană. Tratamentul medical: este identic cu cel al pericarditelor acute fără revărsat lichidian. Tratamentul pericarditelor acute exudative: este medical. după tehnica Seldinger. Pentru a diminua riscul complicațiilor acestei tehnici (puncția ventriculară dreaptă. similar pericarditelor acute “uscate” (sindroame coronariene acute. disecție de aortă) la care se adaugă cele responsabile de dispneea acută: embolie pulmonară.Echocardiografia: Este cel mai important examen imagistic. Este cea mai folosită tehnică. Cateterismul cardiac: nu se practică de rutină la pacienții cu revărsat lichidian pericardic. Tratamentul intervențional: Pericardocenteza se efectuează în scop diagnostic și curativ. O dată pătruns în spațiul pericardic. În situația ideală. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medicația de primă intenție. funcția sistolică cardiacă. în dreptul apendicelui xifoid. Acesta pune diagnosticul de pericardită exudativă. Tratamentul chirurgical. Se puncționează unghiul xifocostal stâng. puncția unei artere coronare). doar dacă se suspectează o patologie coronariană sau dacă revărsatul se consideră a se datora unei disecții acute de aortă. la pacienții care prezintă > 2 cm de lichid pericardic anterior. se retrage o cantitate de 40-50 ml de lichid care se trimite pentru examene de laborator. Postoperator. Se rezecă o pastilă de pericard. Lichidul este evacuat complet iar 50 ml sunt trimise pentru examene de laborator. puncția este ghidată echografic. dacă explorarea lichidului pericardic și a piesei bioptice sugerează o patologie neoplazică. Diagnosticul diferențial al pericarditelor acute exudative se face. orientându-se acul spre umărul stâng. pe de o parte. care este trimisă pentru examen morfopatologic. Fereastra pericardică. Tehnica puncției este cea subxifoidiană. Tomografia computerizată (CT Scan) : nu se face de rutină ca o explorare preoperatorie în pericarditele exudative. constă în realizarea unei comunicări largi (“ferestre”) între spațiul pericardic și cel pleural prin rezecția unei porțiuni a pericardului și a pleurei mediastinale. În general se consideră că o decolare anterioară sau posterioară mai mare de 2 cm traduce o cantitate mare de lichid. Cu ajutorul unui ghid introdus pe acul de puncție se va amplasa un cateter de drenaj în spațiul pericardic. etc. Rezonanța magnetică nucleară ale aceleași indicații ca CT Scan-ul. are rolul de a drena diagnostic și curativ revărsatul în faza sa acută. intervențional sau chirurgical. acul de puncție poate fi conectat la un electrod EKG sau la un cameră de presiune. pleurezie. care se va conecta la un sistem de drenaj activ. doar dacă se suspectează o disecție acută de aortă. sub un unghi de 30-45%. Drenajul subxifoidian. Posologia lor este identică ca în cazurile de pericardită acută fără revărsat. Corticoizii sunt folosiți la cazurile care nu au răspuns la tratamentul cu AINS. măsoară mărimea decolării pericardice anterioare și posterioare. dacă revărsatul lichidian pericardic se reface. Astfel. patologie respiratorie. el va fi evacuat în spațiul pleural și de aici resorbit lent. CT scan-ul este necesar pentru determinarea punctului de plecare și al extensiei tumorale. prezența flocoanelor de fibrină sau a cheagurilor de sânge și diagnosticul de pretamponadă sau tamponadă prin colapsul diastolic al cavităților drepte sau compresia severă a acestora și dilatarea venei cave inferioare. cu afecțiunile responsabile de durerea toracică acută. edem pulmonar acut. Indicația acestei tehnici sunt pericarditele care 7 .

și instalarea unui sistem de lavaj-drenaj. cu liza aderențelor constituite.prezintă un risc mare de recidivă. umplerea ventriculară dreaptă crescută va duce la inversarea curburii normale a septului interventricular și scăderea volumului telediastolic ventricular stâng. cu prețul creșterii volumului telediastolic ventricular și al unei tahicardii compensatorii. Rezultatul net este scăderea severă a debitului cardiac. Este recomandat în revărsatele franc hemoragice (pentru depistarea sursei de sângerare și realizarea hemostazei). cu abordul spațiului pleural respectiv și rezecția unei piese dreptunghiulare de pleură și pericard. este similar celui prin toracoscopie. revărsatele postoperatorii. Drenajul chirurgical prin sternotomie mediană. Ambele situații se traduc prin creșterea presiunii intrapericardice. care lucrează într-un regim de presiune mai scăzut. pentru a preveni formarea pericarditei constrictive. În cazul ventriculului stâng la aceasta contribuie și inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. dacă s-a depășit rezerva dilatatorie a sacului pericardic. realizându-se însă cu ajutorul unui robot operator. din boli de țesut conjunctiv. Clinic: Consecințele clinice ale acestei situații sunt următoarele: Accentuarea interdependenței ventriculare: În timpul inspirului crește întoarcerea venoasă la nivelul cordului drept. în revărsatele cronice. de recidiva exudatului și de constituirea unei pericardite constrictive. Se descriu două faze evolutive: într-o primă fază. cele purulente sau tuberculoase. netratată evoluând spre deces în toate cazurile. Drenajul chirurgical prin tehnici robotice. Are dezavantajul necesității unui material specific. Datorită creșterii presiunii intrapericardice. etc). zgomote cardiace asurzite). Complicațiile pericarditelor acute exudative sunt reprezentate de apariția tamponadei cardiace. uremice. cauter sau pensă) prin trei incizii toracice. presiunea intrapericardică este mai mică ca presiunea de umplare ventriculară. recoltarea de fragmente bioptice. Este extrem de costisitor. Fiziopatologie: Tamponada cardiacă apare în pericarditele exudative dacă acumularea de lichid intrapericardic s-a făcut cu rapiditate sau. etc. care devine pozitivă (în mod normal este de -2 mm Hg) și compresia structurilor cardiace. Dacă presiunea intrapericardică continuă să crească. datorită prezenței unei patologii subjacente cronice (pericarditele neoplazice. Are avantajul unei vizualizări directe a spațiului pericardic. Constă în introducerea unui toracoscop și a două instrumente (aspirator. Cavitățile care sunt cel mai afectate de această creștere presională sunt cavitățile drepte. dreaptă sau stângă. evacuarea completă a cheagurilor. Debitul cardiac este menținut. Drenajul pericardic prin toracoscopie este o metodă elegantă și minim invazivă de a drena revărsatele pericardice. Efectul 8 . Tamponada cardiacă este o urgență medico-chirurgicală. devine superioară presiunii telediastolice ventriculare iar umplerea ventriculară este sever afectată. 3. presiune venoasă centrală crescută. Tamponada cardiacă Definiție: Tamponada cardiacă este un sindrom datorat compresiunii extrinseci a cordului (în principal a cavităților drepte) și manifestat clinic prin triada lui Beck (hipotensiune. puls paradoxal și dispnee. Se efectuează prin toracotomie antero-laterală. 9. La acestea două din urmă etiologii este necesară evacuarea completă a aderențelor.

efectuarea întregii baterii de examene paraclinice este adesea imposibilă. doze mici/moderate de inotropi (Dobutamina) care nu cresc rezistențele periferice.2 9 . în incidență antero-posterioară. care este un mecanism rapid care tinde să compenseze scăderea debitului cardiac. arată creșterea siluetei cardiace (imobilă în radioscopie) și inversarea curburii arcului mijlociu stâng. Clinic. Apreciază funcția cardiacă și calculează. Creșterea presiunii jugulare și a presiunii venoase centrale. care este definit prin scăderea în inspir a presiunii arteriale sistolice cu >10 mm Hg. (Fig 2. Dispnee severă prin iritarea nervului frenic Electrocardiografic sunt prezente toate semnele pericarditelor acute exudative (microvoltaj. Paraclinic: sunt prezente aceleași aspecte ca în pericarditele acute exudative. Este cel mai important examen de efectuat dacă există suspiciunea clinică de tamponadă pericardică. Echocardiografia transtoracică arată colapsul diastolic al cavităților drepte și compresia extrinsecă a acestora (în incidența apicală 4 camere). Datorită situației de urgență.3) Tratamentul tamponadei cardiace este exclusiv intervențional sau chirurgical. datorită compresiei externe cu fenomene de hipodiastolie). Singurele două examene care trebuie obligator efectuate sunt radiografia toracică și echocardiografia cardiacă. dilatarea venei cave inferioare. Hipotensiune arterială. Radiografia toracică. Tahicardie reacțională. inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. datorită umplerii deficitare a cordului (când presiunea intrapericardică devine superioară celei de la nivelul atriului drept) și inversării curburii fiziologice a septului. singurul care pune diagnosticul de certitudine într-o situație de urgență. jugularele sunt turgescente iar pe curba venoasă jugulară apare accentuarea undei x (umplere accentuată a atriului drept în timpul sistolei ventriculare) și dispariția undei y (umplere deficitară a ventriculului drept în diastolă. Fig. Tratamentul medical se face printr-o umplere eficace a pacientului. tratamentul medical având doar rolul de a stabiliza pacientul. distanța spațiului transonic anterior sau posterior. prin mișcarea de balans a cordului în lichidul intrapericardic (“swinging heart”). supradenivelare ST concordantă) cu accentuarea alternanței electrice (modificarea axului electric al complexului QRS). în modul M sau 2D.hemodinamic este apariția pulsului paradoxal al lui Kussmaul. administrare de oxigen pe mască.

Colapsul ventriculului drept în tamponada cardiacă. Fig. Imagine echografică transtoracică în incidența parasternală ax lung. 10 .3 Colapsul atriului drept (RA) în tamponada cardiacă. Imaginea transonică extracardiacă marcată (p) reprezintă lichidul pericardic.

eritem palmar. Reacția compensatorie a cordului. uremică sau malignă. Aceasta duce la apariția semnului Kussmaul: creșterea presiunii venoase centrale în inspir profund. De asemenea. spre diferență de situația din tamponada cardiacă. Fiziopatologie: Prezența unui sac pericardic inextensibil. De asemenea. dacă există cheaguri sau fibrină la echografie. 4. după deschiderea valvelor atrioventriculare are loc o umplere ventriculară accelerată. arată o accentuare a curbelor x și y. cu hemodinamică instabilă. este ales dacă avem de-a face cu un revărsat postoperator. Astfel. rigid. cu distrucția miocitelor și înlocuirea lor cu fibre de colagen. postchirurgicale sau prin cronicizarea pericarditelor fungice (Histoplasma) Morfopatologie: Sacul pericardic este mult îngroșat. Din punct de vedere microscopic vom avea un exudat inflamator cronic. Curba presiunii jugulare. este de preferat în revărsatele extrem de abundente. pe de o parte. datorită stazei venoase centrale. în formele avansate. Dacă situația se cronicizează apare retenție hidrosalină. și alte semne de disfuncție hepatică. și pe de altă parte datorită inhibiției secreției factorului natriuretic atrial. dacă avem de-a face cu o etiologie tuberculoasă. Pericardita Cronică Constrictivă Definiție: Pericardita cronică este un sindrom datorat îngroșării excesive a pericardului. Drenajul chirurgical. angioame “spider” Edeme ale membrelor inferioare Dispnee 11 . care este cel mai rapid de efectuat într-o situație de urgență. Se efectuează prin tehnica descrisă la formele exudative. și se manifestă clinic printr-o umplere ventriculară deficitară (hipodiastolie) Etiologie: Etiologia principală a pericarditelor constrictive este cea tuberculoasă. în care umplerea rapidă ventriculară este deficitară. 9. dar pot apare și după iradiere (pericardita radică). miocardul se poate atrofia. Tehnicile sunt aceleași ca în formele exudative. Această aspect se regăsește pe curba presiunii ventriculare sub forma unei scăderi accentuate a presiunii în timpul protodiastolei urmată de o fază de platou în diastola tardivă (“dip-plateau”). Există aderențe marcate între pericardul visceral și cel parietal. cu limfocite. în fața unei umpleri diastolice fixe. invers față de situația normală. care devine inextensibil. icter. și dacă nu există elemente care să sugereze o etiologie cronică. Clinic: Turgescență jugulară Hepatomegalie. precum ascită. fibros sau calcar.Pericardocenteza este de elecție într-o situație de urgență absolută. Datorită inextensibilității și rigidizării pericardului. fibroză și calcificare. duce la alterarea mecanismului de umplere ventriculară. Un abord prin sternotomie mediană este necesar dacă lichidul pericardic conține cheaguri sau puroi. cu o preferință pentru drenajul chirurgical subxifoidian. urmată de oprirea bruscă a umplerii când volumul telediastolic ventricular atinge limita impusă de sacul pericardic. dacă este vorba despre un revărsat lichidian. fără cheaguri sau flocoane de fibrină. este o tahicardie reacțională. presiunea intratoracică nu se mai transmite intrapericardic. putând prezenta zone de calcificare izolate sau extinse (Panzerherz).

imaginea fiind aceea în “coajă de ou” (Fig. datorită dilatării atriale cronice. Nu sunt patognomonice.4 Radiografie toracică în incidențele antero-posterioară și laterală a unui pacient cu pericardită cronică constrictivă calcară. dacă pericardul este calcificat. Fig. Funcția ventriculară stângă poate fi alterată la pacienții cu pericardită constrictivă prin atrofie și fibroză. Apare unda P “mitrală” și fibrilație atrială. Computertomografia (CT scan) și rezonanța megnetică (MRI). hipoalbuminemie. Echocardiografia. cu scăderea fracției de ejecție.5 12 . 4) Fig. Arată o retenție hidrosalină. cu inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. iar IDR la tuberculină pozitivă în pericardita tuberculoasă. modificările sunt inverse. au o sensibilitate mai mare decât echografia de a detecta calcificările și îngroșările pericardice (Fig.Paraclinic: Examene de laborator. Radiografia toracică. VSH-ul poate fi crescut în formele inflamatorii cronice. iar în modul Doppler apar modificări carcteristice. În modul M și 2D regăsește îngroșarea pericardului.4). sincrone cu respirația. alterarea funcției hepatice. Electrocardiograma este nespecifică. în inspir apare creșterea fluxului transtricuspidian și scăderea celui transmitral. iar în expir. Aceste modificări apar în inspir datorită scăderii presiunii intoracice și implicit a presiunii capilare blocate și a presiunii atriului stâng. Efectul va fi o umplere deficitară a ventriculului stâng în diastolă. dilatarea venei cave inferioare. în incidență anteroposterioară și laterală poate fi diagnostică. Astfel.

dar și cu patologia valvulară a cordului drept (insuficiență sau stenoză tricuspidiană). cu cardiomiopatiile restrictive. sindrom cav superior.6 Diagnosticul diferențial la pericarditelor constrictive trebuie făcut. Diagnosticul cel mai dificil este cel cu cardiomiopatiile restrictive (Tabelul 5). în primul rând. Cateterizarea simultană a celor doi ventriculi relevă egalizarea presiunilor telediastolice. drept și stâng este obligatoriu de efectuat în pericarditele constrictive. A se remarca pericardul îngroșat și calcificat. compresii externe ale arterelor coronare. Fig. aspectul caracteristic de “dip-plateau” sau “rădăcină pătrată” al curbei ventriculare (Fig. Coronarografia poate pune în evidență. mixom de atriu drept. Cateterismul cardiac. rareori. cardiomiopatie hipertrofică.CT scan toracic.6). 13 . creșterea presiunii atriale drepte în inspir profund (semnul Kussmaul). sindrom nefrotic.

simptomatic. Boli de sistem. Tratamentul chirurgical este singurul curativ. în protodiastolă. ele fiind principalele afectate de constricție. Se utilizează diuretice de ansă și antialdosteronice. leziuni ale nervului frenic sau sindrom de debit cardiac scăzut. Nesemnificative Iradiere. Tahicardia sinusală trebuie respectată. Dacă apare fibrilația atrială se tentează convertirea ei. ea fiind reacțională la un volum bătaie fix. de reducere a stazei venoase și edemelor. Pericardul îngroșat sau calcificat este rezecat de la nivelul cavităților drepte și al trunchiului arterei pulmonare. care asociază prezența unui revărsat lichidian cu îngroșarea pericardului visceral. TBC. Unii consideră această patologie o formă de trecere dintre pericarditele exudative recidivante și pericarditele cronice constrictive. Complicații perioperatorii ale pericardectomiei sunt reprezentate de leziuni camerale. care devine limitată apoi de către restricția executată de către pericardul visceral inextensibil. căci ea duce la scăderea cu 25% a umplerii ventriculare. la ameliorarea umplerii diastolice. 14 . Intervenția poate fi dificilă în anumite cazuri în care pericardul visceral este strâns aderent de suprafața cardiacă. în cazul unor aderențe strânse. Această intervenție duce la scăderea semnificativă a presiunii venoase centrale cu creșterea umplerii ventriculare și a debitului cardiac. de către cantitatea mare de lichid. predominant. care reprezintă limita laterală a exciziei. Fiziopatologie: Constricția asupra cavităților drepte este realizată. Constă în realizarea unei pericardectomii subtotale interfrenice prin sternotomie mediană. Diagnosticul diferențial cu cardiomiopatia restrictivă Parametru Pericardita constrictivă Cardiomiopatia restrictivă Anamneza Antecedente chirurgicale. Evacuarea lichidului nu va duce însă decât parțial. Tratamentul medical are un rol limitat. Acesta poate apare în cazul unei constricții pericardice de durată. Pericarditele cronice exudativ constrictive Definiție: Reprezintă o formă rară de pericardită cronice. neoplazii absente Insuficiențe valvulare IM și IT Presiunea sistolică AP < 40 mm Hg > 40 mm Hg Echilibrarea presiunilor Frecvent Rar diastolice Inversarea curburii SIV Da Nu în inspir Radiografia toracică Calcificări vizibile 25-30% Nu CT/RMN Nu Îngroșări/calcificări pericardice Normală Boli infiltrative Biopsia miocardică Tratamentul pericarditelor constrictive. Rezecția se extinde până la nivelul nervilor frenici.Tabelul 5. cu atrofia consecutivă a fibrelor miocardice și înlocuirea lor cu fibre colagenice cu afectarea funcției sistolice a ventriculului stâng după decompresie.

Evoluția pericarditelor exudativ constrictive se poate face spre resorbția parțială a lichidului și trecerea spre o pericardită constrictivă pură.7). în cursul echografiei în modul M. în special dacă pericardul visceral nu este calficicat.7 Pericardită exudativ constrictivă. Fig. și constă în evacuarea lichidului și în rezecția subtotală a pericardului. Metodele mai noi imagistice precum computer tomografia sau rezonanța magnetică permit și ele diagnosticul acestei forme de pericardită (Fig. Tratamentul este chirurgical. Pericard îngroșat și lichid pericardic în cantitate mică. prin sternotomie mediană.Diagnosticul acestei entități clinice este dificil. a unui pericard viceral îngroșat asociat unui revărsat lichidian intrapericardic. 15 . și se face prin punerea în evidență.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful