MORNING REPORT 280513

STATUS PASIEN

IDENTITAS Nama Pasien : Sdr. Z Umur : 17 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Ngrayun Pekerjaan : Pelajar Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 27 mei 2013 Tanggal Pemeriksaan`: 27 mei 2013 Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis .

ANAMNESIS .

• Lemas KELUHAN UTAMA .

Sebelumnya pasien dirawat di Puskesmas Ngrayun selama 3 hari karena demam yang hilang timbul. lendir (-). Belum BAK selama masuk RS.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 6 hari . BAB normal darah (-). nyeri tekan (-). mual (-). nyeri dada (). sesak (-). muntah (-). batuk (-). . sedangkan untuk gusi berdarah (-). Panas dirasakan lebih tinggi pada sore hari dibanding pagi dan siang hari. Pasien mengeluhkan adanya pusing (nggliyer).

liver (-). DM (-).RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi HT (-). asma (-) ginjal (-) Disangkal Riwayat Operasi Riwayat Opname Riwayat trauma Disangkal disangkal Disangkal . Jantung(-).

Atopi: disangkal . • Riw.RIWAYAT PRIBADI •Merokok : disangkal •Makan tidak teratur : (-) •Minum kopi dan teh : (-) •Minum alkohol : disangkal •Minum jamu : (-) •Minum obat analgesik :diakui RIWAYAT KELUARGA • Riwayat : HT(+). Jantung(-). DM(-).

PEMERIKSAAN FISIK .

1⁰C( aksiler) .KEADAAN UMUM  Keadaan Umum: lemah  Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)  RL (+) Vital Sign TD N RR S : 100/60 mmHg (berbaring.pada lengan kanan) : 64x/ mnt : 20x/ mnt : 36.

deviasi trakea(-). JVP R0. bibir kering (+). pembesaran kelenjar limfe(-) .Kepala :konjungtiva palpebra anemis (-/-). sclera ikterik (-/-). nafas cuping hidung (-). • Leher simetris.

ketinggalan gerak (-)  Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus Normal Normal .Thorax PARU  Inspeksi : simetris kanan kiri.

wh(-) . wh(-) Vesikuler (+).Rh(-). Perkusi sonor sonor  Auskultasi Vesikuler (+).Rh(-).

Inspeksi • Ictus cordis tampak tidak Palpasi • Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin Perkusi batas jantung • Ka-atas: SIC III parasternal dex • Ka-bawah: SIC IV parasternal dex • Ki atas: SIC III parasternal sin • Ki bawah: SIC V midclavicula sin Auskultasi • Bunyi jantung I-II reguler • Bising jantung(-) .

inspeksi • Bentuk:simetris. lien. caput medusa (-). nyeri tekan (-). sejajar dgn dinding dada. hepatomegali (). ren tidak teraba. - - - . hepar. venektasi (-). distended (-) auskultasi • Peristaltik normal Perkusi • hipertympani. splenomegali (-) - Palpasi • Defans muscular (-). distended (+). supel (+).

Pinggang:  Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (-/-) .

inferior (/-) Pitting oedem (-/-) Akral hangat Palmar eritema(-) .EKSTREMITAS Clubing finger(-) Oedem ext.

PEMERIKSAAN PENUNJANG .

0 10³/µL) (0.7 g/dL 24 103/µL 103/µL (4.0-70.Laboratorium o Hb : 15.0–10.6 : 43.8 – 4.6 x 103/µL : 1.0 10³/µL) (50.0 %) ( 37-50 %) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (100-300 103/µL) o Hematokrit : o MCV o MCH o MCHC o Trombosit : : : : .1 gr/dL ( 11 – 16 gr/dL) o Leukosit o Limfosit o Granulosit : 3.8 FL 27.8% 49.1 % 88.2 Pg 30.

9 U/l 242 U/l 4.5 g/dl 1.3 g/dl) o o Alb GLOB : : 2.91mg/dl 2.9 g/dl) .7 mg/dl) o o o o SGOT SGPT ALP TP : : : : 185.35 mg/dl) (0.1 U/l 62.6-8.2-1.4-5.21 mg/dl 0.5 g/dl) (2-3.4 g/dl (0-38 U/l) (0-40 U/l) (98-279 U/l) (6.o o DBIL TBIL : : 0.22 mg/dl (0-0.3 mg/dl (8-34 mg/dl) (0.7-1.5-5.2 mg/dl) o o o o GamaGT CREAT Urea UA : : : : 103mg/dl 1.4mg/dl) (10-50mg/dl) (3.9 g/dl (3.25mg/dl 22.

o CHOL o TG o HDL o LDL  GDA  Titter O : : : : : : : : : 105 mg/dl 229 mg/dl 23 mg/dl 36 mg/dl 144 mg/dl 1/80 1/320 1/80 (+) (140-200 mg/dl) (36-165 mg/dl) (45-150 mg/dl) (0-190 mg/dl) (<140 mg/dl)  Titter H  Paratiphy B  Ns 1 Ag .

RESUME/DAFTAR MASALAH .

Anamnesis • Lemas > 6 hari • Demam +/ 6hari • Pusing .

8% 24 x 103 /µL 103 U/l 144 mg/dl 185.9 g/dl 23 mg/dl 229 mg/dl Laboratori um .6 x 103/µL 43.1 U/l 62.• • Pemeriksa • an fisik • • • • • • • • • • Kembung Bibir kering Distensi abd RL (+) Leukosit Granulosit Trombosit gamaGT GDA SGOT GLOB HDL TG : : : : : : : : : 3.

8% Trombosit: 24 x 103 /µL Klinis 1: Demam > 6hari hilang timbul Lemas Pusing + RL + Ns 1 Ag + Klinis 2: Demam > 6 hari hilang timbul Lemas Kembung Bibir kering (+) BAK (-) Titer O : 1/80 Titer H : 1/320 PROBLE M Leukopeni Granulosit openi Trombosit openi ASSES MENT POMR PLANNING DIAGNOSA PLANNING TERAPI PLANNING MONITORI NG DHF grade I • serologi IgG dan IgM anti dengue • apusan darah tepi (limfosit plasma biru) •Infus RL 16 tpm • DL •Inj • klinis ondansentron amp 3 x 1 •Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 dehidrasi Demam tiphoid •Gall Kultur •Inj ciprofloxacin vial 3 x 1 •Diet rendah serat •Klinis .6 x 103/µL Granulosit :43.DAFTAR ABNORMALITAS Lab: Leukosit : 3.

9 U/l PROBLEM ASSESM ENT PLANNING DIAGNOSA PLANNING TERAPI PLANNING MONITORI NG Klinis 3: GDA : 144 mg/dl • hiperglikemia • DM tipe 2 Klinis 4: HDL: 23 mg/dl TG:229 mg/dl •hipertrigleseri demia •Penurunan kadar HDL •dislipidem ia •TTGO •GD2PP •Edukasi • GDA •Klinis •Simvastatin 0.DAFTAR MASALAH SGOT: 185.•Profil lipid 0-1 .1 U/l SGPT : 62.

Terima kasih .