Instituto de HOSPITAL GENERAL GENERAL IGNACIO ZARAGOZA Seguridad y HISTORIA CLNICA GENERAL.

Servicios Sociales de los

Nombre del Enfermo: Ramn Garca Garca . Edad: 71 aos. Sexo: Masculino. Sala: M.I. . Cama: 815 . Domicilio: Camino Sur Nm. 150, Campeche Aragn . Ocupacin: Trabajador en el Almacn del Zoolgico de Aragn como Dietista. Grupo tnico, Religin: Catlico . Estado Civil: Casado . Fecha de Ingreso: 22 de Julio de 2013 . Fecha de Egreso: 16 de Agosto de 2013 . ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Padre finado por Diabetes, Madre finada, desconoce causa de muerte, tambin se desconoce si tuvo alguna patologa, al igualmente desconoce patologas de Abuelos maternos como paternos . ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Refiere ser fumador activo, iniciando a la edad de los 20 aos hasta la actualidad, fumando 1 cajetilla cada 2 das (10 cigarrillos por da x 50 aos fumando / 20 cigarrillos paq. = 25 paq/ao). Refiere consumir alcohol 5 veces al ao sin llegar a la embriaguez consumiendo 5 cervezas cada que toma. Toxicomanas interrogadas y negadas. Refiere baarse todos los das, cambio de muda continuos, higiene bucal 3 veces al da. Cuenta con Inmunizaciones completas, desconoce hemotipo sanguneo, COMBE negativos. Cuenta con casa de dos pisos, paredes de block, techado con loza, cuenta con piso firme, refiere contar con todos los servicios domsticos, refiere tener 2 aves de la familia fringlidos. Refiere consumir 3 de 7 verduras a la semana, de 5 a 6 de 7 das ingiere carne, 1 a 2-7 leguminosas, 7-7 Huevo, 0-7 cereales, 0-7 leche. Refiere que al hacer ejercicio muestra fatiga con facilidad, al

igualmente que al pararse de su cama presenta fatiga, disnea y cansancio, al estar en reposo no presenta sintomatologa . ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Amputacin del miembro inferior izquierdo secundaria a isquemia por trombosis venosa profunda debido a accidente automovilstico hace 10 aos. Refiere haber sufrido un infarto hace 4 aos cuando se diriga al trabajo, siendo hospitalizado en marzo y dado de alta a principios de abril, no refiere ser alrgico a medicamentos, animales entre otros. Refiere Transfusiones sanguneas el da 22 de Julio del presente ao, Intoxicaciones interrogadas y negadas ANTECEDENTES ANDROLGICOS: Refiere presencia de circuncisin al nacimiento, criptorquidia negada, poluciones nocturnas interrogadas y negadas. Inicio de vida sexual a los 30 aos, refiere haber solo tenido una sola pareja sexual con la que actualmente vive, niega enfermedades de transmisin sexual, trastornos de ereccin negados, refiere haber presentado andropausia a los 55 aos, refiere que a la edad de los 15 aos le empez a salir el vello pbico . PADECIMIENTO ACTUAL: Ingresa el da 22 de Julio a Urgencias por presencia de Hemoptisis, dolor precordial irradindose a L2, el cual comenz tras una crisis depresiva. El dolor inicio hace dos meses en base a la escala numrica del dolor del 0 al 10 inicio en fase 2, permaneciendo el dolor por 1 hora, el dolor fue incrementando hasta llegar al da 22 de Julio alcanzando la fase 8. Refiere presencia de Diaforesis nocturna, por las maanas presenta fatiga y disfagia al levantarse de su cama. Estando en reposo no refiere sintomatologa . INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS o Aparato Respiratorio: Rinorrea negada, rinolalia negada, epixtasis negada, refiere presentar expectoracin y disfona, refiere presentar hemoptisis, cianosis negada, disnea negada . o Aparato Digestivo: Alteraciones de la masticacin interrogado y negado, salivacin negado, disfagia negada, nauseas negado, vomito negado, rumiacin negada, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos interrogados y negados, refiere meteorismo y flatulencia,

hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal interrogado y negado . o Aparato Cardiovascular: Refiere presencia de disnea de esfuerzo, refiere dolor precordial irradindose a L2, refiere hemoptisis por las maanas, tos seca, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas interrogadas y negadas . o Aparato Renal y Urinario: Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) dolor lumbar, edema renal interrogado y negado, orina de color amarillo claro sin turbidez, refiere hipertensin arterial . o Aparato Genital Masculino: Practica sexual heterosexual, refiere solo haber tenido una sola pareja sexual durante toda su vida, niega sangrado genital, criptorquidia negada, fimosis negada, dolor ginecolgico negado, inicio de vida sexual activa a la edad de los 30 aos, priapismo negado, alteraciones de la eyaculacin y de la ereccin interrogados y negados, secrecin uretral negada, alteraciones escrotales, dolor testicular negado, enfermedades de transmisin sexual negadas . o Sistema Endocrino: Intolerancia al calor o frio negados, niega hipoactividad e hiperactividad, no presenta bocio, polidipsia negada, polifagia negada, poliuria negado, bradipsiquia negada, nerviosismo negado, ginecomastia negada, cambios en los caracteres sexuales secundarios negados, niega prdida de peso . o Sistema Hematopoytico y Linftico: Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia) interrogado y negado, petequias negado, adenomegalia negado, hemorragias negado, adenopatas negado, esplenomegalia negado, xeroftalmia negada, xerostoma negada, fotosencibilidad negada, . o Musculoesqueltico: Artralgia negado, mialgia negado, alteraciones en la marcha negado, hipotona negado, refiere tener limitaciones de movimiento por amputacin del miembro inferior izquierdo . o Sistema Nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics), alteraciones de la marcha,

vrtigo y mareos interrogados y negados . o rganos de los sentidos: Alteraciones de la visin, audicin, olfato, gusto, tacto interrogados y negado . o Esfera Psquica: Alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia) negado, irritabilidad negada, apata negada, euforia negada, desorientacin negada, terrores nocturnos negados, refiere presentar en ocasiones estados de tristeza . EXPLORACIN FSICA Signos Vitales y Somatometria: T: 36.4 C . P: 69 lpm .

R: 20 rpm .

T/A: 120/60

Habitus Exterior: Paciente Masculino de edad aparente de 68 aos de edad, facie no caracterstica, postura libremente escogida encontrndose en semifowler, paciente presenta amputacin del miembro inferior izquierdo por accidente automovilstico hace 10 aos, de conformacin mesomorfica, sin movimientos anormales, consiente orientado en persona, tiempo y espacio, al momento se encuentra con estado de nimo activado y cooperador. Piel de turgor normal, elasticidad normal, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. Extremidades eutroficas, llenado capilar en 2 segundos . Cabeza: Presenta buena implantacin del cabello, crneo en forma dolicocfalo, sin presencia de endostosis ni exostosis, rostro simtrico, ceja sinotridia, presenta una cicatriz hipertrfica arriba de la ceja del lado derecho refiere haber sido por perdida del equilibrio cayendo en direccin de la puerta del bao a la edad de los 40 aos, ojos con pupilas isocoricas normoreflectivos, narinas permeables. Sin alteraciones evidentes de la audicin. Boca: mucosa oral normal, sin presencia de labio leporino, faringe sin exudado, presenta 3 amalgamas, presenta abrasin y denticin incompleta . Cuello: Trquea central y desplazable. Glndula tiroides se palpan simetricas, no presentan malformaciones. No se palpan adenopatas. No

se auscultan soplos carotdeos. Ingurgitacin yugular . Trax: Torax normolineo, con movimientos respiratorios sin alteraciones. Al sentarse para la revisin el paciente refiere tener disfagia de esfuerzo. Vibraciones vocales conservadas, movimientos de amplexion y amplexacion normales, sin presencia de ganglio supraclavicular, infraclavicular y en cadena mamaria, a la percusin claropulmonar en ambos hemitorax, a la auscultacin pulmonar con ruidos crepitantes. Auscultacion del sptimo foco mitral, el primer ruido se escucha el cierre de la valvula atrio-ventricular disminuido, el segundo ruido se escucha el cierre de las vlvulas semilunares el ruido que se aprecia es un desdoblamiento fisiolgico de 2A 2P, el tercer ruido se escucha disminuido al final del llenado rpido (diastlico ventricular), se escucha un cuarto ruido auriculo-ventricular de galope presistolico escuchndose mejor del lado izquierdo, en la percusin del segundo espacio intercostal al quinto espacio intercostal de izquierda a derecha se escucha mate, la palpacin del pulso amplio . Abdomen: Globoso, en la fosa iliaca izquierda presenta dos punciones con centro verde y periferia morado, la primera puncin aproximadamente de 4 cm de dimetro y segunda de aproximadamente 3 cm de dimetro. Presencia de borborigmos normales, en los hipocondrias izquierdo y derecho se escucha mate y en el epigastrio, mesogastrio hipogastrio, el flanco izquierdo y derecho y las fosas ilacas izquierda y derecha se aprecia submate. Peristalsis normal, hgado no palpable, vescula biliar no palpable, bazo no palpable . Extremidades: Superiores con movimientos pasivos y activo, son pulso amplio, llenado capilar en 2 segundos. Inferior, amputacin del miembro izquierdo hace 10 aos con presencia de cicatriz aproximadamente de 15 cm sin presencia de adenopatas, miembro inferior izquierdo con movimientos pasivos y activos . DIAGNOSTICO SINDROMATICO Limitacin de la actividad fisica, no se presentan sntomas en reposo solo al pararse se presenta con disnea de esfuerzo, presentando dolor

precordial irradindose a L2, diaforesis nocturna y hemoptisis. A la Auscultacion se escucha el primer ruido disminuido y se presencia de un cuarto ruido producido por un ventrculo poco distensible durante el llenado y asociado a una contraccin ventricular efectiva escuchando un ruido de Galope presistlico . DIAGNOSTICO DEFINITIVO Insuficiencia cardiaca clase funcional de la NYHA III Bloqueo Auriculo-Ventricular

. . .

TRATAMIENTO Espirinolactona 12.5 mg/da ANEXO

DEFINICIN Insuficiencia cardiaca: Es una condicin en la que el dao funcional o estructural difuso de la miofibrilla (necrosis, apoptosis, isquemia o inflamacin) o bien una sobrecarga hemodinmica provoca disminucin de la fuerza contrctil del corazn (por lo tanto de la fraccin de expulsin), y consecuentemente, aumento en los volmenes ventriculares con o sin disminucin del gasto cardiaco. Insuficiencia cardiaca descompensada: Es la incapacidad del corazn para expulsar una cantidad suficiente de sangre que permita mantener una presin arterial adecuada para perfundir oxgeno a los tejidos del organismo. Esta capacidad es debida a una ineficiente contraccin miocrdica, sea por dao intrnseco de la miofibrilla o por una sobrecarga hemodinmica. As pues, un paciente con insuficiencia cardiaca con disnea, anasarca, taquicardia y galope es un paciente con ICA compensada ya que mantiene una presin de percusin tisular y con ello, la vida. Cuando no es capaz de hacerlo, aparece la verdadera descompensacin o choque cardiognico o edema agudo pulmonar. Entonces, la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la presentacin de signos y sntomas de disfuncin ventricular, los cuales producen hipertensin pulmonar severa, debido a la elevacin de la presin de llenado del ventrculo derecho con o sin gasto cardiaco bajo que requiere terapia urgente. Esta patologa puede tener tres presentaciones: Descompensacin de la insuficiencia cardiaca previa, una nueva presentacin clnica o bien, como aqulla, refractaria a tratamiento. PRESENTACIN EN LA SALA DE URGENCIAS La presentacin del paciente en Urgencias con ICA puede presentar un amplio espectro de posibilidades que van desde sintomatologa leve, como es disnea o retencin hdrica, hasta presentaciones ms graves, como edema agudo pulmonar o choque cardiognico. Se ha demostrado que existe 60% de precisin en el diagnstico de la ICA al momento de presentarse en Urgencias, pero tambin un amplio margen de falla para establecer su diagnstico: cerca de 32%, con un incremento en la mortalidad de estos pacientes. Un estudio con 1,603 pacientes demostr que los sntomas frecuentemente relacionados con la presentacin en la sala de Urgencias son: ortopnea (74.9%), hipertensin previa a la visita a la sala de Urgencias (74.1%), disnea de medianos esfuerzos o de reposo

(66.8%), disnea paroxstica nocturna (61.7%). En forma general, los pacientes se presentarn en una de estas categoras: empeoramiento o descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica, EAP, insuficiencia cardiaca hipertensiva o con crisis hipertensiva, choque cardiognico, sndrome isqumico coronario con ICA4 (Cuadro I). CLASIFICACIN Dos de las escalas ms frecuentemente utilizadas en el contexto de la insuficiencia cardiaca son las escalas ACC/AHA para referirse a la anomala estructural, clasificndola en A, B, C y D, y con base en sus sntomas, con la escala de la NYHA, que la clasifica en grados I, II, III y IV. Cuando la insuficiencia cardiaca se presenta en un contexto relacionado con sndrome isqumico coronario agudo, es posible clasificarla de acuerdo con la escala de Killip-Kimball en 4 grados o la escala de Forrester, tambin en 4 grados (Cuadro II).
Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la gravedad (ACC/AHA, NYHA). Estadios de la insuficiencia cardiaca segn Clasificacin funcional la Clasificacin ACC/AHA NYHA Estadio A Pacientes asintomticos con alto riesgo Clase I Pacientes sin limitacin de la de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin actividad fsica normal. anomala estructural o funcional identificada. Estadio B Pacientes asintomticos con Clase II Pacientes con ligera enfermedad cardiaca estructural limitacin de la actividad claramente relacionada con fsica. insuficiencia cardiaca. Estadio C Pacientes con insuficiencia cardiaca Clase III Pacientes con acusada sintomtica asociada a enfermedad limitacin de la actividad estructural subyacente. fsica; cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas. Estadio D Pacientes con enfermedad cardiaca Clase IV Pacientes con sntomas de estructural avanzada y sntomas insuficiencia cardiaca en acusados de insuficiencia cardiaca en reposo. reposo a pesar de tratamiento mdico mximo.

Dx.: Los sntomas y signos de la IC son la clave para la deteccin precoz de la enfermedad. La sospecha clnica debe ser complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazn (ESC, 2008). El diagnstico debe contemplar la bsqueda de factores etiolgicos, precipitantes y pronsticos. Se refuerza por la respuesta favorable al tratamiento instaurado.

Anamnesis. En la anamnesis puede haber: Disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, tos nocturna, anorexia, prdida de peso y nicturia. Deben valorarse adems aspectos relacionados con: la sexualidad (puede haber disfunciones), el estado mental (en ocasiones aparece confusin y somnolencia), la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede impedir el desarrollo de actividades) y los trastornos del sueo. Preguntar por consumo de tabaco y alcohol (Mckee PA, 1971). Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar sntomas de una IC o provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES,Antiarrtmicos de clase I y III, Antagonistas del calcio, Minoxidil, Metformina, Anagrelida, Cilostazol, Anfetaminas, Carbamazepina, Clozapina, Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno, Pergolida, Antidepresivos tricclicos, Agonistas beta2, Itraconazol, Infliximad y regaliz (Amabile CM, 2004). Existe un riesgo mayor de ingreso en los usuarios de Rofecoxib y AINEs no selectivos, no se demostr en los que toman Celecoxib (Mamdani M, 2004). Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparacin con otros hipoglucemiantes orales (Lipscombe LL, 2007). Exploracin fsica. En la exploracin fsica podemos encontrar: Edema de los miembros inferiores. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmn. Ritmo de galope (3 y 4 ruido). Hepatomegalia. Reflujo hepato-yugular. Derrame pleural. Taquicardia. Aspecto piel (cianosis, sudoracin) Distensin y dolor abdominal. Hemoptisis.

Pruebas complementarias. En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con anterioridad debe ser valorarse realizar las siguientes pruebas: ECG: Se realizar un electrocardiograma (ECG) a todos los pacientes con sospecha de IC. Los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con sospecha de ICA. Un ECG anormal tiene poco valor predictivo para determinar la presencia de IC. Si el ECG es completamente normal, especialmente los parmetros relativos a la funcin sistlica, la presencia de IC es poco probable (< 10%).4 El ECG puede indicar cambios isqumicos del segmento ST compatibles con infarto de miocardio, con elevacin del segmento ST (IAMEST) o sin elevacin ST (IAMSEST). Las ondas Q indican un infarto transmural previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, bloqueo completo de rama, desincronizacin elctrica, intervalo QT prolongado, disritmia o miopericarditis. Tx.: Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona y Eplerenona bloquean a nivel de receptor la accin de la aldosterona. Actan aumentando la excrecin de sodio y agua en orina y disminuyendo la de potasio. El beneficio del uso de los antialdosternicos sobre el remodelado cardaco y vascular, la regresin de la hipertrofia y la fibrosis miocrdica, evidencia que deben ser incluidos en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con IC. Asociados al tratamiento estndar de la IC, incluido IECA y/o ARA y - bloqueantes, han demostrado tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con: IC en clases III y IV de la NYHA, Espironolactona (Pitt B, 1999). IC en pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (FEVI =40%) y signos clnicos de IC despus de un infarto de miocardio reciente (Pitt B, 2003), IC sistlica (FE =35%) y sntomas leves (Clase II de la NYHA) (Zannad F, 2011), Eplerenona. Recomendaciones: se deben utilizar solo en pacientes con funcin renal adecuada y nivel de potasio srico normal. Es aconsejable medir la creatinina y el potasio sricos cada 5-7 das. Si aumenta el nivel de potasio (> 5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la analtica. Si el potasio es = 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina =3.5, debemos interrumpir el tratamiento.

Efectos secundarios: ambos pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal sobre todo en pacientes ancianos. La Espironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de los pacientes varones, este efecto no es frecuente en la Eplerenona, por lo que debemos sustituir el tratamiento por sta. Contraindicaciones: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

Tabla 3. Frmaco indicado segn grado NYHA NYHA I NYHA II Diurticos NYHA II-IV Diurticos Espironolactona / Eplerenona Digoxina IECAS/ARA II IECAS/ARA II Digoxina IECAS y/o ARA II Refractaria Terminal

Mantener medicacin

Mantener medicacin

-Bloqueante

-Bloqueante

-Bloqueante

Valorar TC/ alternativas

Tratamiento paliativo

Tabla 2. Resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica (ACC/AHA, 2009; NICE, 2010) Medicacin Nivel de evidencia- Indicacin Frmaco/dosis inicio Dosis mxima NYHA II con signos/ sntomas de Clortalidona 50-100 100 mg/da congestin. mg/24-48h Furosemida 20-40 mg/da 240 mg/da Diurticos Torasemida 10-20 mg/da 40 mg/da NYHA Clase III- IV (todos); a valorar Espironolactona 12,5 25 mg/da en Clase II con FE=35%. mg/da IC post IAM. Anti aldosternicos Eplerenona 25 mg/da 50 mg/da Todos los pacientes excepto Enalapril 2,5 mg/da 20 mg/da contraindicacin. Captopril 6,25-12,5 mg/8- 50 mg/ 8 horas 12h Fosinopril 10 mg/24h 40 mg/da Lisinopril 2,5 mg/24h 40 mg/da Perindopril 2 mg/da 4 mg/da 20 mg 2 veces al Quinapril 5 mg/24h da Ramipril 1,25-2,5 mg/12 10 mg/da (IC leve(IC leve-moderada), 1,25 moderada), 5 mg/24h (IC grave) mg/da (IC grave) IECA Trandolapril 0,5 mg/24h 4 mg/da Pacientes con intolerancia a IECA. Candesartan 4-8 mg/da 32 mg/da Asociados a IECA en pacientes con Valsartan 40 mg/12h 320 mg/da sntomas refractarios. ARA II Losartan 12,5 mg/24h 50-100 mg/da Pacientes intolerantes a IECA o ARA II. Hidralazina 25 mg/6h 75 mg/6h Pacientes sintomticos a pesar de Hidralacina/ Dinitrato de IECA/ ARA, - bloqueante y Dinitrato de Isosorbide: Isosorbide antialdosternico. 40-60 mg/12h Todos los pacientes estables excepto 25-50 mg/12h contraindicacin. Carvedilol 3,125 mg/12h (segn peso) Bisoprolol 1,25 mg/24h 10 mg/24h -Bloqueadores Nebivolol 1.25mg/24h 10 mg/24h NYHA Clase III-IV y mantener si baja a Digoxina 0,125- 0,25 II. mg/da Fibrilacin auricular. Ajustar segn funcin Digoxina Ventrculo dilatado y tercer tono. renal.

BIBLIOGRAFA http://www.medigraphic.com/pdfs/urgencia/aur-2011/aur113c.pdf http://www.insuficiencia-cardiaca.com/sintomas-disnea-ahogoinsuficiencia-cardiaca.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/congestiveheartfail urespanish/ct1291s6.pdf http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/cap_10.pdf