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Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia Agosto 2006

Ventilacin Oscilatoria De Alta Frecuencia (HFOV) Drager Babylog 8000 plus Dr. Nelson Rivera G. Jefe Seccin Neonatologa Hospital Naval (V) Seccin Neonatologa Profesor Asociado Escuela de Medicina Universidad de Valparaso - Chile nrivera@vtr.net

Definicin: HFOV es un mtodo de ventilacin que genera pequeos volumenes de gas , inferiores al espacio muerto (2.5 ml/Kg.), los que se envian a frecuencias respiratorias supra fisiolgicas (5-50 Hz o 300 a 3000 ciclos por minuto, 1Hz = 60 ciclos por minuto), a un circuito que mantiene una presin continua de distencin sobre la va area (MAP).

Figura 1

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La HFOV consigue un efectivo intercambio de CO2 y O2 con menores presiones a nivel alveolar, mnimas variaciones en las presiones y en los volmenes de ventilacin, manteniendo los pulmones con un volumen relativamente constante, por encima de su capacidad funcional residual. Minimiza los efectos de volutrauma y atelectrauma. La distribucin del gas es ms uniforme y regular que en VM convencional dependiendo ms de la resistencia de las vas respiratorias principales y menos de la compliancia alveolar. Hay diferencias marcadas en diferentes ventiladores de alta frecuencia, lo descrito aqu es para el Drager Babylog 8000 plus. Aunque el manual de este ventilador lo define como apto para neonatos de hasta 3 Kg., si el cuadro respiratorio es severo, se requerir un ventilador mas potente. El ventilador Babylog 8000 entrega en forma automtica un alto flujo inspiratorio continuo (mx. 30 l/min.), utiliza la membrana de la vlvula espiratoria para generar las oscilaciones, la espiracin es activa, se realiza presin negativa (respecto a la presin media en va area, MAP) mediante un jet Venturi. La relacin I:E, es determinada por el mismo, a 5 Hz es de 1:2,5, a 15 Hz es de 1:1, (esto es importante ya que a frecuencias mas bajas hay TE mas largo). La curva respiratoria varia segn la Frecuencia, a 5 Hz es cuadrada, a 15 Hz es sinusoidal (aunque esto no influye mucho en la oxigenacin). Indicaciones y estrategia ventilatoria: 1.- Neumopatas difusas: MH, Neumona difusa, Hipoplasia Pulmonar bilateral, DBP. Se usan estrategias de alto volumen y presin, en ellas se produce la mejor respuesta inmediata. En general esta indicada en estos cuadros cuando hay un Fracaso de la ventilacin convencional:

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Si se ha tratado de emplear los parmetros mximos en ventilacin mecnica convencional y no se obtienen gases sanguneos aceptables para el RN (pH 7.25 pO2 > 50 mm Hg., Sat O2 > 8589%, pCO2 < 55-60 mm Hg.), en 2 determinaciones separadas por 30 minutos. PIP > 18 en RNPrt <750 g PIP > 20 en RNPrt <750 - 1000 g PIP > 25 en RNPrt entre 1001 - 1499 g PIP > 28 en RNPrt >1500 g El tolerar mayores presiones (mayor dao pulmonar) depende de los recursos y la experiencia del equipo mdico en ventilacin de alta frecuencia. En la EMH los criterios de fracaso de la Ventilacin Convencional se aplicarn despus de la administracin de al menos una dosis de surfactante y de 2-4 horas de estabilizacin. La utilizacin de surfactante y HFOV produce efecto sinrgico, reduciendo el dao pulmonar ocasionado por la ventilacin y mejorando la funcin pulmonar y las atelectasias, adems reduce el riesgo de displasia broncopulmonar, neumotrax y enfisema intersticial, no incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal y se disminuyen los costes globales. Al utilizar surfactante exgeno con HFOV, igual que con VMC, hay que vigilar para que no se produzca sobredistensin pulmonar. 2.- Escape areo grave: Enfisema insterticial que precise PIP superiores a los definidos. En las formas graves y difusas de enfisema intersticial nos plantearemos la HFOV sin cumplir los criterios de PIP. Neumotrax con fstula activa que lleve ms de 12 horas con drenaje y aspiracin negativa o que se asocie a neumopericardio o neumoperitoneo. La HVOF previene la distorsin de la va area, disminuyendo la fstula. Es muy eficaz en estos casos. La monitorizacin por el sensor de flujo del volumen de la fuga (%), a travs de la fstula, es posible. Se debe mantener MAP lo mas bajo posible, subir
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FiO2. A Rx trax se puede aceptar que el hemidiafragma derecho posterior est al nivel de la costilla 7-8. Permitir valores ms bajos de pO2 y ms altos de pCO2. Elegir frecuencia oscilatoria baja. Reducir la presin antes que FiO2, ventilar 24 a 48 h. despus de mejora. Es conveniente si el Enfisema es mas predominante en un lado, colocar al neonato en decbito lateral sobre el lado afectado. 3.-Hipertensin Pulmonar Persistente Seguiremos los criterios de fracaso de Ventilacin Convencional considerando adems el Indice Oxigenacin > 20, (IO = MAP x FiO2 x 100/PaO2), en sangre arterial post ductal. Hay un porcentaje variable sobre la eficacia de la HVFO en estos casos, mejor combinar con Oxido Ntrico. Se comienza con MAP similares a la de VC., hasta optimizar la oxigenacin y el volumen pulmonar. La hiperinflacin y la disminucin del volumen pulmonar pueden influir la resistencia vascular pulmonar, se deben hacer los cambios con cuidado, especialmente luego al disminuir MAP. La FiO2 se debe disminuir primero antes que el MAP (salvo que esta sea muy alta). Mantener la ventilacin por 24 a 48 horas luego de recuperacin. Cuidado mnimo y sedar. 4.-Hernia diafragmtica congnita En la fase de estabilizacin, que necesite PIP > 25 cm H2O y IO >15. (pre, intra y post operatorio). En la hipoplasia pulmonar posibilita la ventilacin, con menor trauma de la va area, y previene la HPP. 5.- Neumopatas no difusas: Neumona focal, Hemorragia Pulmonar, SAM, H.Diafragmtica, Hipoplasia Pulmonar, a veces DBP, en ellas la respuesta es mas irregular. Se debe oxigenar y ventilar a la mnima presin, hay que permitir mas tiempo para lograr la estabilizacin. Hay diferencias regionales de distensibilidad y /o resistencia, riesgo de
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hiperinflacin local y escape areo. Empezar con MAP menor o igual al MAP de VM Convencional. Si es necesario aumentar MAP de a poco y cuidadosamente. Si no hay respuesta volver a VMC. 6.-Distensin abdominal: Con disminucin de movilidad de diafragma ( NEC, Post operatorio de RN, con gastrosquisis, onfalocele). 7.- Ciruga torcica: DAP y otras

Criterios de exclusin de VHF: Enfermedad Pulmonar Obstructiva (Comienzo de SAM, algunas DBP), HIV grado IV, anomalas congnitas graves no compatible con la vida, RN., de peso > 3000 g. ( con ventilador Babylog 8000).

Manejo Prctico (Ventilador Drager Babylog 8000 plus). Preparacin

1. Se debe tomar una Rx de trax antes de usar la HFOV, para tener una base. 2. Se deben usar los circuitos de baja distensibilidad (tubos de color beige claro) y lo ms cortas posible para optimizar el circuito (menos de 90 cm). Debido a su limitada potencia es importante optimizar los circuitos inspiratorio y espiratorio cuando se emplea en recin nacidos de 2.500-3.000 g de peso. Calibrar. 3. La humidificacin debe ser adecuada (100% HR, temperatura 37 C), para evitar dao a traquea, secreciones viscosas o condensacin excesiva. Los problemas de humidificacin en HFVO se derivan de la alta velocidad de flujo de gas y de la utilizacin de humidificadores poco potentes. Hay que tener siempre presente que la humidificacin es un punto que debe vigilarse, controlando el posible exceso de absorcin de agua pulmonar, que podra alterar el equilibrio hidroelectroltico del recin nacido. En el Babylog el resultado es satisfactorio con el humidificador Fisher-Pykel MR730 con las cmaras 320 o 290 y el mximo de agua constante.
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4. Si hay cualquier prdida de aire alrededor del TE, se aprecia % de fugas en ventilador. Se debe cambiar por uno mas grande. 5. Se debe monitorear, la saturacin de O2, PaO2, idealmente transcutaneo de pCO2, Ecografa cardaca, frecuencia cardaca, presin arterial invasiva, llene capilar, diuresis y PVC. Gases sanguneos de acuerdo a clnica y estabilidad del RN. 6. Es fundamental mejorar la Hemodinamia antes de HFOV. 7. Est indicada la sedacin si hay lucha con el ventilador. . En casos extremos, especialmente en recin nacidos a trmino con hipertensin pulmonar persistente neonatal, puede ser necesario el uso de relajantes musculares.La HFOV induce apnea en presencia de normocapnia. Se postulan 2 mecanismos para explicar el fenmeno: estmulo de los reflejos inhibitorios de la respiracin mediados por receptores pulmonares por va vagal y estmulo de los reflejos inhibitorios en los msculos de la pared torcica. Es frecuente observar respiraciones espontneas en recin nacidos sometidos a HFOV cuando estn despiertos, cesando en la fase de sueo. No parece que cierta actividad respiratoria interfiera el intercambio de gases. 8. La aspiracin debe ser corta (< 15 seg) y lo menos posible, ojal con dispositivos para aspirar en circuito cerrado, evitar la aspiracin las primeras 24 horas, luego, slo se debe hacer si es muy necesaria: disminucin del movimiento torcico, si hay secreciones visibles o ruidos de estertores al auscultar 9. Las tubuladuras y la pieza en Y final estarn inclinadas, para evitar que entre agua en la pieza en Y y se moje el sensor de flujo, (valores de VT y DCO2 oscilan y cambian constantemente). Si se moja se debe cambiar por otro seco. 10. Registrar en Hoja HVOF: FiO2, MAP, Frec, Ampl. DCO2, VThf.

Cambio del Babylog 8000 desde ventilacin convencional a HFOV: Cifras iniciales.
1. Observar que valor de MAP se estaba usando en ventilacin convencional (VC). 2. Presionar "Vent mode" "CPAP" "On". 3. Presionar "Vent Option" "HFOV".
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4. Mover el cursor a "Frequ" con las flechas y ajustar usando las teclas (+) (-). 5. Mover el cursor a "Ampl" con las flechas y ajustar usando las teclas (+) (-). 6. Presionar "On, comienza la HFOV. 7. Ajustar MAP con el botn de "PEEP/CPAP" . 8. Para invocar el Sub men HFV presionar el boton HFV en el Mode Menu. Se aprecia en la pantalla la frecuencia y amplitud

Es mejor considerar separadamente la Oxigenacin y la ventilacin, sin embargo al ajustar el ventilador para un parmetro, se alteran los otros de tal manera que se deben verificar.

Oxigenacin Se controla principalmente ajustando la FiO2 y la MAP. La relacin I:E, y el flujo, es determinada automticamente por el ventilador. La curva respiratoria depende de la frecuencia, con frecuencias mas bajas es mas cuadrada, sin embargo no influye mucho en la oxigenacin. Es fundamental que la perfusin pulmonar se mantenga en forma adecuada para una buena oxigenacin.

FiO2 usar valor igual a la que se estaba usando en VC., en algunos casos se puede aumentar. Luego se ajusta segn requerimiento. Presin media de la va area (MAP): La MAP ptima que hay que alcanzar en HFVO es la necesaria para superar la presin de cierre alveolar y que consiga reclutar el mayor nmero posible de alvolos, (disminuye la alteracin de ventilacin perfusin y el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquerda), aumentando as al mximo la superficie pulmonar, para realizar el intercambio gaseoso sin incrementar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el gasto cardaco; No se debe esperar que los cambios en MAP, sean reflejados instantneamente en la oxigenacin, en situaciones de estabilidad se debe esperar 2 a 15 minutos para que surta efecto. Una vez que se logra abrir el mayor nmero de alveolos

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posible, estos permanecern abiertos si es que la presin no disminuye por debajo de la presin crtica de cierre.

Manejo Prctico:
1. Se comienza con 1- 2 cm. H2O sobre el MAP que tena en VC. Si hay escape areo o enfisema interticial, se debe usar una presin menor o igual a la MAP que se estaba usando. 2. Luego de 10 min. si no oxigena, aumentar, 2 - 4 cmH2O o ms, hasta lograr un buen inflado pulmonar. Se puede lograr un mximo de 25 cm H2O en el Babylog, generalmente en neonatos pequeos (< 1000 g.) se puede llegar a presiones mximas alrededor de los 15 cm H2O. 3. El inflado pulmonar ptimo se determina por : Aumento de la SaO2: Si hay un buen inflado pulmonar uno podra poder descender la FiO2 a < 0,6 en las primera 12 horas. A continuacin debe bajarse lentamente la presin buscando quedar sobre el punto en que ocurra desreclutamiento (atelectasias). Si sto ha ocurrido volver a presiones de 2 cm H2O sobre el punto de desreclutamiento. Se ha demostrado que es mas daino para el pulmn un largo perodo de MAP insuficiente (desreclutamiento) que una breve sobredistensin. Si no se puede disminuir la FiO2, falta mas MAP. Si se debe volver a aumentar la FiO2, aumentar otra vez MAP. Rx de trax, cuando los gases sanguneos estn estables, generalmente entre 30 a 60 minutos. Disminuye la opacidad pulmonar e infiltrados. El nivel nivel del hemidiafragma derecho (parte mas alta) debe estar situado entre la parte inferior de la 8 costilla y no mas abajo que la parte inferior de la 9 costilla. Si hay hiperinflacin, los diafragmas estan aplanados bajo la 9 costilla posterior, hay protrucin de la pleura en los espacios intercostales, y se aprecia mayor radiolucencia. En todo momento se debe vigilar la sobredistensin.

Posteriormente, se repite evaluar inflado pulmonar.

la

Rx,

cuando

se

quiera

4. Relacin entre MAP y Amplitud:

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Al tener una Amplitud constante, al variar la MAP, especialmente bajo 20 cm de H2O, se producen variaciones en el Volumen ventilatorio.

Por lo tanto al tratar de mejorar la oxigenacin y aumentar la MAP, se debe vigilar el CO2, (VThf), para no caer en hipocapnia, vasocontricin cerebral y dao neurolgico. Al disminuir la MAP en el Weaning, se puede producir aumento del PCO2, en este caso se aumenta la Amplitud.

5. Evitar el desreclutamiento: aspiracin / desconexin del circuito / bajar brusco MAP. La aspiracin del TE.,debe ser realizada ojal con circuito cerrado si hay desaturacin se debe incrementar MAP de 2 cm.H2O por vez hasta lograr estabilizar la oxigenacin (se requieren 4-6 cm.H2O), luego se debe volver al nivel anterior. Evitar el uso de bolsa y ventilacin manual. 6. Los efectos en la Hemodinamia al usar HFOV pueden ser incluso inferiores a los de VM., y estn determinados por la distensibilidad pulmonar y por MAP. Una MAP alta disminuye: la precarga cardaca y el gasto cardaco, se produce hipoxemia y acidosis en el neonato. Para prevenir, se debe evitar usar MAP inecesariamente alta, monitorizar estrechamente con: Ecografa cardaca, presin arterial, PVC, pulsos perifricos, llene capilar. La Hipovolemia se corrige primero con volumen (S.Salina 10 ml/kg/ en 20 min.) luego inotropos.

Ventilacin

El Volumen ventilatorio (tidal) Oscilatorio (VThf), determina la ventilacin, por lo tanto la concentracin de Pa CO2. El Volumen de gas desplazado, es dado principalmente por la Amplitud de
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oscilacin, influye menos la frecuencia, y/o MAP. La potencia de esta ventilacin en descender la PaCO2 es grande, por lo tanto se debe monitorizar frecuentemente, para evitar hipocapnia y descenso del flujo cerebral por vasocontricin. A la inversa el aumento de la PaCO2 puede generar aumentos bruscos de flujo cerebral. a.- Amplitud de oscilacin Es en realidad la amplitud de la presin, se mide en %, el 100% corresponde a 60 cm H2O MAP. La curva tiene una parte inspiratoria, superior al MAP y una parte espiratoria inferior al MAP ( con un mximo fijado por el ventilador de -4 cm H2O) ,. La Amplitud efectiva mxima (%) = ((2 x (MAP + 4))/(60-MAP) x 100. Aunque se puede escoger una Amplitud entre 0-100%, esta depende del MAP, si esta es baja el mximo de Amplitud alcanzada es baja. Ejemplo: Si se usa una MAP de 12 cm H2O, y una Amplitud de 75%, el aumentar la Amplitud no aumenta la ventilacin, salvo que se aumente el MAP. La Amplitud depende del: flujo, Frecuencia, MAP, caractersticas del sistema respiratorio y circuito. El TE actua como un filtro, atenuando la presin , (tanto como un 90% con un TE 2.5 Fr, mientras mas grande el TE menos atenuacin), a esto se suman las vas areas, de tal forma que al llegar al alveolo la presin puede ser de 0.1 a 5 cm. H2O. Tambin disminuye la Amplitud, el aumento de la resistencia, por secreciones en la va area o la disminucin de la distensibilidad del sistema respiratorio. La Amplitud aumenta al aumentar el MAP, y al disminuir la frecuencia y vice versa.

Manejo Prctico:
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Se ajusta la amplitud en incrementos de 10%, (idealmente con CO2 transcutneo), hasta 30-50%, la pared costal ( zona entre los pezones y el ombligo) se desplaza o vibra visiblemente. El Babylog mide el Volumen tidal de alta frecuencia o VThf (se debe dividir por el peso del neonato) se debe lograr un VThf = 1.5 - 2 ml/kg. Se trata de mantener la PaCO2 entre 35 y 50 mmHg., En situaciones donde existe: enfisema insterticial, neumotrax, hiperinsuflacin,o enfermedad pulmonar cronica, se puede tolerar hasta 65 mm Hg.

La Amplitud > 65 % incrementa menos la ventilacin, si se llega a amplitud alta, hay hipercapnia y no se logra un VThf adecuado, se puede disminuir la frecuencia de oscilacin de 1 Hz por vez. Posteriomente se puede aumentar la MAP gradualmente para aumentar el volumen respiratorio. Con MAP superior a 15 cm H2O, el volumen ventilatorio aumenta pero bastante menos . Si la ventilacin se deteriora an con mxima amplitud, frecuencia de 5 Hz., y MAP ptima, se debe volver a VC. Los cambios se reflejan en los gases a los 30 min. Si las vibraciones torcicas disminuyen o estn ausentes se debe considerar:

Disminucin de la distensibilidad pulmonar Desconexin de alguna parte del circuito Obstruccin del TE o agua en el circuito ( disminuye VThf y DCO2 y aparece alarma de volumen minuto bajo) Broncoespasmo severo
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Si la vibracin del trax es unilateral se debe considerar:

Desplazamiento del TE (hacia bronquio derecho) Neumotrax

El manejo del CO2, en la VM convencional depende del volumen minuto, en la HFVO depende del volumen ventilatorio al cuadrado multiplicado por la frecuencia,(VT2x Frec), lo que se llama Coeficiente de difusin o DCO2, se debe procurar que este entre 30-50. Hay una relacin entre este valor y la Pa CO2, un aumento en DCO2 disminuye PCO2, sin embargo este valor se puede alterar por obstruccin o fugas del TE, en realidad por si slo no es muy til, sirve para ver tendencias, por ejemplo puede variar al aumentar la distensibilidad. b.- Frecuencia Oscilatoria Se mide en Hz. La Frecuencia controla el tiempo ( la distancia ) en que se mueve la valvula espiratoria, a mayor frecuencia es menor el volumen desplazado,(ej, 15 Hz Vthf = 2.7 ml.), a menor frecuencia es mayor el volumen desplazado, (ej: 5Hz Vthf = 9.1 ml)

A la vez las frecuencias bajas producen menos impedancia y resistencia de la va area , que las frecuencias altas. Manejo Prctico: En el Babylog, la Frecuencia ptima est entre los 5 y 10 Hz, en principio, se debe operar a la mxima frecuencia que permita el oscilador, para suministrar el Vt necesario. . Debido a que la frecuencia afecta en forma inversamente proporcional al volumen tidal de alta frecuencia (VThf), en pacientes con mayor peso es necesario emplear menores frecuencias, para as tener

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mayor VThf. En RN de muy bajo peso, y con circuitos bien optimizados se puede llegar hasta 12 Hz.

RN < 1.000 g. = 9 - 10 Hz Hasta los 2.000 g. = 7 - 9 Hz > 2000 g. = 5 - 7 Hz

Una vez seleccionada la frecuencia de funcionamiento, no suele modificarse sustancialmente a lo largo de su utilizacin, sin embargo se debe cambiar si con el uso de amplitud mxima no se logra un VThf adecuado.

Aumento de Frecuencia = disminuye ventilacin Disminucin de Frecuencia = aumenta ventilacin

Si los pulmones estn con poca distensibilidad se pueden necesitar frecuencias ms bajas, se retira ms CO2. Al la inversa en RN muy pequeos, se produce disminucin de CO2, la cual se corrige aumentando la frecuencia. Dentro de un corto perodo de tiempo (minutos a 2 horas) despus de iniciar HFOV, mejora la distensibilidad pulmonar rpidamente, hay que estar atento a ello para evitar la hiperventilacin = Hipocapnia, y disminuir la amplitud, aumentar la frecuencia y/o disminuir MAP ( MAP < 8 cm. H2O produce volmenes reducidos). Relacin entre Frecuencia , MAP y volumen ventilatorio de alta frecuencia

Falla de HFOV
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Si dentro de 2 horas, la oxigenacin no mejora a pesar de FiO2 100% y aumento mximo de MAP y/o no mejora la ventilacin a pesar de ajustes del ventilador, (amplitud 100%, Frecuencia 5 Hz), se debe concluir que el paciente no responde a HFOV. Tambin podra considerarse fallo en HOVF el no poder disminuir FiO2 (10%) en las primeras 24 horas. Vigilar con RX de trax ante cualquier duda para ver la inflacin, y vigilar la parte cardiocirculatoria.

Retiro desde HFOV Los criterios de mejora en los gases del paciente son los mas empleados para el retiro del la HVOF. La necesidad de disminuir la Amplitud para mantener la PaCO2 y la reduccin en la FiO2 son los primeros indicadores. Si la oxigenacin y PaCO2 permanece en valores aceptables por 12 horas y el paciente esta estable, se disminuye la Amplitud 10%. Sin embargo si PaCO2 > 50 mm. Hg ( con inflacin normal a Rx trax) o > 60 mm.Hg ( con Hiperinflacin a Rx trax) el retiro es opcional. Si hay pulmn hiperinflado la reduccin de MAP es prioritaria. Si no es as, se debe disminuir la FiO2 primero hasta 0.6 (estrategia de altos volmenes), luego gradual y cuidadosamente bajar la MAP (1-2 cm.H2O en 1-4 horas), al llegar a 12-10 cm H2O bajar FiO2 hasta 0.4. Si es necesario volver a aumentar la FiO2, esto sugiere que la MAP se ha disminudo mucho. Al llegar a 8 cm.H20 se puede extubar o pasar a CPAP o cambiar a VM Convencional. La rapidez de todo este proceso depende de la enfermedad pulmonar. 1. Presionar Ven Option HFOV- Off. 2. Presionar Vent mode _ CPAP o IMV/IPPB On 3. Fijar los parmetros respectivos. Bibliografa 1. Rainer Stachow High-Frequency Ventilation Basics and Practical Application Drgerwerk AG, Germany. 2. Grupo de trabajo sobre Patologa Respiratoria de la Sociedad Espaola de Neonatologa, Recomendaciones sobre

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ventilacin de alta frecuencia en el recin nacido, An Esp Pediatr 2002; 57: 238 243
3. Osborn DA, Evans N.Randomized trial of high-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation: effect on systemic blood flow in very preterm infants. J Pediatr. 2003 Aug;143(2):192-8. 4. Hatcher D, Watanabe H, Ashbury T, Vincent S, Fisher J, Froese A.Mechanical performance of clinically available, neonatal, highfrequency, oscillatory-type ventilators.Crit Care Med. 1998 Jun;26(6):1081-8. 5. Evans N. Protocols High Frequency Oscillatory Ventilation The Royal Prince Alfred Hospital (RPA) Neonatal Intensive Care Nursery, Australia 6. Battin M.Clinical Guidelines High frequency ventilation National Women's Health at Auckland City Hospital, New Zealand

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