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Fisioterapia na reabilitao de mulheres operadas por cncer de mama

Physiotherapy in the rehabilitation of women treated of breast cancer by surgery Fisioterapia en la rehabilitacin de mujeres tratadas del cncer de mama por ciruga
Millena Prata Jammal* Ana Rita Marinho Machado** Leiner Resende Rodrigues***

Resumo: Este trabalho teve como objetivo ressaltar a eficcia da atuao da Fisioterapia na reabilitao de mulheres operadas por cncer de mama, indispensvel tanto na preveno como tratamento das complicaes comuns aps a cirurgia, quanto na recuperao da auto-estima e de uma imagem corporal ativa. A pesquisa consiste em uma reviso de literatura, que buscou enfatizar o cncer de mama e suas cirurgias, as complicaes ps-cirrgicas como linfedema e diminuio da amplitude de movimento do ombro, bem como a reabilitao destas mulheres, valorizando o trabalho em grupo, o que proporciona troca de experincias e incentivo da busca pela recuperao. Palavras-chave: Mastectomia reabilitao. Neoplasias da mama cirurgia. Modalidades de fisioterapia. Abstract: This work had as its aim to emphasize the efficacy of physiotherapy in the rehabilitation of women treated of breast cancer by surgery, essential both in prevention and treatment of common after-surgery complications, and both in recovering self-esteem and an active physical image. The research consists in a literature survey which privileged breast cancer and surgery, post-surgery complications such as lymphedema and the reduction of shoulder movements, as well as the rehabilitation of these women, valuing group work, which provides sharing experiences and encouragement for recovering. Keywords: Mastectomy rehabilitation. Breast neoplasms surgery. Physical Therapy Modalities. Resumen: Este trabajo tubo como objetivo subrayar que la eficacia de la fisioterapia en la rehabilitacin de mujeres tratadas del cncer de mama por ciruga, esencial tanto en la prevencin como el tratamiento de complicaciones comunes despus de la ciruga, as bien en la recuperacin del amor propio como personas con una imagen fsica activa. La investigacin consiste en una revisin de literatura que privilegia el cncer de mama y la ciruga, complicaciones de postciruga, como el linfedema y la reduccin de movimientos del hombro, as bien la rehabilitacin de estas mujeres, valorando el trabajo de grupo, que proporciona el compartimiento de experiencias y estmulo para la recuperacin. Palabras llave: Mastectoma reabilitacin. Neoplasias de la mama ciruga. Modalidades de Terapia Fsica.

Introduo
O cncer de mama a maior causa de bitos por cncer na populao feminina no Brasil, principalmente na faixa etria entre 40 e 69 anos.Estimativas para o ano 2008 das taxas de incidncia por 100.000 e de nmero de casos novos por cncer de mama em

mulheres revelam 49.400 casos novos (Instituto Nacional do Cncer, 2008). Representa o primeiro lugar em nmero de intervenes cirrgicas realizadas no Pas anualmente. A cirurgia freqentemente gera comorbidades que causam grande temor entre as mulheres, provocando alteraes psicolgicas que afetam a percepo da sexuali-

dade e a imagem pessoal, alm dos desconfortos e debilidades fsicas (Nogueira et al, 2005). Atualmente, a fisioterapia est includa no planejamento da assistncia para a reabilitao fsica no perodo pr e ps-operatrio do cncer de mama, prevenindo algumas complicaes, promovendo adequada recuperao funcional

*Fisioterapeuta. Mestranda em Patologia Clnica e Especialista em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Tringulo Mineiro. E-mail: millaprata@gmail.com **Enfermeira. Mestre. Professora do Departamento de Enfermagem em Educao e Sade Comunitria do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Tringulo Mineiro. ***Enfermeira. Mestre. Professora do Departamento de Enfermagem em Educao e Sade Comunitria do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Tringulo Mineiro.

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e, conseqentemente, propiciando melhor qualidade de vida (Ferreira et al, 2005).

Materiais e Mtodos
O presente estudo trata-se de uma reviso descritiva da literatura, para a qual foram selecionados artigos no banco de dados Scielo, por meio dos unitermos: Mastectomy, Rehabilitation, Physiotherapy, como tambm os mesmos em portugus. Foram selecionados artigos entre os anos de 2000 e 2008, alm de livros clssicos sobre o tema. As abordagens da fisioterapia na reabilitao de mulheres com cncer de mama foram baseadas nas tcnicas dos programas do CAISM Centro de Ateno Integrado Sade da Mulher, da UNICAMP; REMA Reabilitao de Mastectomizadas, da USP de Ribeiro Preto; EPM Escola Paulista de Medicina, em So Paulo; e NAPACAN Ncleo de Ateno Pacientes com Cncer, em So Paulo.

Cncer de Mama
As clulas cancerosas apresentam capacidade de invadir o tecido normal e de se disseminar para locais distantes (Camargo, Marx. 2000). O carcinoma de mama uma doena complexa e heterognea, com forma de evoluo lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo de duplicao celular e outras caractersticas biolgicas de progresso (Fitzgibbons et al, 2000). O cncer de mama est relacionado a vrios fatores, entre eles esto a hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia, obesidade e menarca precoce (Abreu, Koifman, 2002). O conhecimento dos fatores prognsticos de fundamental importncia na determinao dos programas teraputicos. Os fatores prognsticos permeiam um amplo

universo de condies de risco, incluindo desde variveis como a idade da paciente no momento do diagnstico, at complexas alteraes genticas mais recentemente identificadas (Abreu, Koifman, 2002). A cirurgia de cncer de mama tem por objetivo promover o controle local, com a remoo mecnica de todas as clulas malignas presentes junto ao cncer prim rio, proporcionar maior sobrevida, orientar a terapia sistmica, definir o estadiamen to cirrgico da doena e identificar grupo de maior risco de metstase distncia (Schwartz et al, 2000). O esvaziamento axilar, por sua vez, realizado para o estadiamento cirrgico da axila, controle da doena na axila, avaliao de prognstico, no que se refere recidiva local e distncia, e orientar a teraputica complementar (Barros et al, 2000). Aps a mastectomia e a exciso ou radiao dos nodos linfticos axilares adjacentes que a acompanha, a paciente corre o risco de desenvolver linfedema de membro superior, perda de mobilidade no ombro e limitao no uso funcional de brao e mo (Schwartz et al, 2000; Edge et al, 2003). Tcnicas Cirrgicas Entre as tcnicas cirrgicas conservadoras esto a tumorectomia e quadrandectomia. A tumorectomia a remoo do tumor sem margens de tecido circunjacente, sendo indicada para tumores de at um centmetro de dimetro (Barros et al, 2002). A quadrandectomia a remoo de um quadrante ou segmento da glndula mamria onde est localizado o tumor com margens cirrgicas de tecido normal circunjacente de 2 a 2,5 centmetros, incluindo a aponeurose subjacente ao tumor, com ou sem segmento cutneo, indicada para tumores

com menos de trs centmetros de dimetro (Ferreira et al, 2005). Dentre as mastectomias, podemos destacar a radical modificada, que consiste na extirpao da mama e esvaziamento axilar radical, preservando o msculo peitoral maior, com ou sem preservao do peitoral menor, indicada para tumores com mais de trs centmetros no fixados na musculatura e em recidivas ps-tratamento conservador, ou, ainda, em condies que no permitam o tratamento conservador como primeira escolha. Esse tipo de mastectomia consiste em duas variantes: tipo Patey em que so retirados os msculos peitoral maior e menor, a glndula mamria, III, IV e V espaos intercostais e esvaziamento radical axilar e o tipo Madden, em que os msculos peitoral maior e menor so preservados, alm dos espaos intercostais. Na mastectomia radical no h esvaziamento axilar, sendo indicada para os casos de carcinoma ductal in situ (Ferreira et al, 2005). A mastectomia radical modificada, principalmente acompanhada de radioterapia, pode determinar complicaes fsicas, imediatas ou tardias, tais como limitao da amplitude de movimento (ADM) do ombro e do cotovelo, linfedema, fraqueza muscular, infeco, dor e parestesia, alteraes de sensibilidade e funcionalidade ipsilaterais cirurgia, colocando em risco o desempenho das atividades de vida diria (AVD) e dos papis da mulher mastectomizada (Panobianco, Mamede, 2002; Nogueira et al, 2005).

Fisioterapia na Sade da Mulher operada por Cncer de Mama

A fisioterapia acompanha as mulheres que tm sido submetidas a cirurgias da mama por tumores

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malignos. A abordagem inicia-se no pr-operatrio. As mulheres so orientadas quanto postura que iro adquirir no ps-cirrgico (PO) e a importncia da aderncia reabilitao. Quanto mais precoce forem orientados os exerccios, mais rapidamente a mulher responder ao tratamento. Do PO 0 ao PO 15, os exerccios de mobilizao precoce do mem bro superior devero ter a sua amplitude limitada, devem ser includos exerccios posturais simples e dinmicos, alm da automassagem de drenagem linftica a partir do PO 1. Do PO 15 em diante a reabilitao funcional mais ativa. A amplitude de movimentos deve ser alcanada no menor espao de tempo possvel, levando-se sempre em conta as dificuldades individuais de cada paciente (Camargo, Marx, 2000). As pacientes submetidas ao tratamento fisioterpico diminuem seu tempo de recuperao e retornam mais rapidamente s suas atividades cotidianas, ocupacionais e desportivas, readquirindo amplitude em seus movimentos, fora, boa postura, coordenao, auto-estima e, principalmente, minimizando as possveis complicaes ps-operatrias e aumentando a qualidade de vida (Silva et al, 2004). Linfedema e Linfoterapia Entre as complicaes, o linfedema o mais temido pelas mulheres. O linfedema pode ser definido como um acmulo anormal, crnico e progressivo de protenas e lquidos no espao intersticial, edema e inflamao crnica, estando relacionado, no caso do cncer de mama, com a extremidade ipsilateral cirurgia (Panobianco, Mamede, 2002; Jnior et al, 2001). Estudos clnicos e experimentais feitos por vrios investigadores mostraram que o linfedema de membro superior ps-mastectomia

ocorre devido obstruo do fluxo linftico na axila (Box et al, 2002). Qualquer reduo na capacidade do sistema linftico de drenar lquido do interstcio para o sangue ir causar alteraes no tecido cutneo e subcutneo da parte afetada do corpo (Tengrup et al, 2000; Petrek et al, 2000). Pessoas com linfedema podem ter problemas significativos, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade afetada, e a sua descoberta precoce pode poup-las de um atraso na implementao do tratamento (Morrell et al, 2005). Alm do dano esttico e prejuzo funcional do membro afetado, essa condio pode causar depresso, ansiedade, levando ocasionalmente a condies que ameaam a vida (National Breast Cancer Centre, 2000; Box et al, 2002). A linfodrenagem manual dever ser iniciada j no PO 1 com o objetivo de diminuir a quantidade de lquido drenado e melhorar a reabsoro linftica pelas vias colaterais naturais (Camargo, Marx. 2000). Em grandes centros, a reabilitao dessas mulheres feita em grupos coletivos, o que promove interao entre elas, troca de experincias e incentivo realizao dos exerccios, o que torna a sesso mais agradvel e estimulante (Reabilitao de Mastectomizadas REMA, 2003; Caism Unicamp, 2003; Buttros, 2003; Escola Paulista de Medicina, Reabilitao funcional, 2003). A fisioterapia ps-operatria no cncer de mama possui vrios benefcios. Primeiramente, ela ir permitir a eliminao ou o no surgimento de um problema articular inaceitvel, num contexto j sobrecarregado de conseqncias fsicas e psicolgicas. Secundariamente, facilitar a integrao do lado operado ao resto do corpo e as atividades cotidianas. Finalmente, ir auxiliar na preveno de outras

complicaes comuns na paciente operada de cncer de mama (Yamamoto, Yamamoto, 2007). Diminuio da Amplitude de Movimento do Ombro Amplitude de movimento (ADM) o movimento completo possvel de um segmento, sendo mantida por movimentao peridica deste membro (Kisner, Colby, 1998). Alguns fatores podem levar diminuio da ADM. Dentre eles ressaltamos as agresses cirrgicas e a inatividade ou imobilizao do membro. Em casos de realizao da Mastectomia Radical, os msculos peitoral maior e menor so removidos, resultando em diminuio na fora e funo do membro superior envolvido. O mesmo ocorre quando o nervo de Bell temporariamente traumatizado durante a disseco axilar, resultando na fraqueza do msculo serrtil anterior, desestabilizando a escpula e o movimento de abduo do ombro do lado afetado (Box et al, 2002; Camargo, Marx. 2000). A reeducao da cintu ra escapular e do membro superior uma necessidade bsica na paciente operada de cncer de mama, seja qual for a tcnica cirrgica empregada. Seu objetivo principal restabelecer o mais rapidamente possvel a funo do mem bro (Nagel, 2003).

Concluso
As conseqncias fsicas dos tratamentos da mama aparecem com uma freqncia diretamente proporcional radicalidade do tratamento. Segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia, esto sendo feitos estudos, a fim de impedir o esvaziamento axilar. Paralelamente evoluo do tratamento mdico do cncer de mama, tornou-se imprescindvel a abordagem multidisciplinar dessas pacientes, considerando no s o

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quadro patolgico, mas tambm a reabilitao global, fsica, psicolgica, social e profissional, alm de se preocupar com a manuteno e melhora da qualidade de vida das pacientes. Tendo em vista no somente a recuperao do cncer, mas tam-

bm a reabilitao global no mbito fsico, a fisioterapia desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da mulher operada, pois alm de significar um conjunto de possibilidades teraputicas fsicas passveis de intervir desde a mais precoce recuperao funcio-

nal, at a profilaxia das seqelas, alm de diminuir o tempo de recuperao, com retorno mais rpido s atividades cotidianas e ocupacionais, colaborando com sua reintegrao sociedade, sem limitaes funcionais.

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Recebido em 3 de abril de 2008 Aprovado em 6 de junho de 2008

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