The Diagnosis dan Penanganan Batuk terjemahan Batuk Lama

Memperkirakan durasi batuk adalah langkah pertama dalam mempersempit daftar kemungkinan diagnosis. Ada kontroversi mengenai cara terbaik untuk mendefinisikan kronis cough.1 Kami mengusulkan bahwa batuk dibagi menjadi tiga kategori: akut, didefinisikan sebagai berlangsung kurang dari tiga minggu; subakut, berlangsung tiga sampai delapan minggu, dan kronis, yang berlangsung lebih dari delapan minggu. Karena semua jenis batuk yang akut di awal, itu adalah durasi batuk pada saat presentasi yang menentukan spektrum kemungkinan penyebab. Batuk akut

Untuk mendiagnosa penyebab batuk akut, kami menyarankan pendekatan klinis berdasarkan uji coba terapi empiris. Para dokter harus mengambil sejarah dan melakukan pemeriksaan fisik sementara mengingat perkiraan kondisi frekuensi. Meskipun tidak ada studi tentang spektrum dan frekuensi penyebab batuk akut, pengalaman klinis menunjukkan bahwa penyebab yang paling umum adalah infeksi saluran pernapasan bagian atas seperti pilek, sinusitis bakteri akut, pertusis dalam beberapa komunitas, eksaserbasi paru obstruktif kronik penyakit, alergi rhinitis, dan rhinitis karena lingkungan irritants.1

Virus infeksi saluran pernapasan atas merupakan penyebab paling umum batuk akut. Dalam hal tidak adanya perawatan, prevalensi batuk karena flu biasa berkisar dari 83 persen dalam 48 jam pertama dari dingin hingga 26 persen pada hari 14,3 Batuk tampaknya timbul dari rangsangan refleks batuk dalam saluran pernapasan bagian atas oleh postnasal drip, kliring tenggorokan, atau both.3

Pilek biasa adalah ketika pasien saat didiagnosis dengan penyakit pernafasan akut ditandai dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang terkait terutama untuk bagian hidung (misalnya, Rhinorrhea, bersin, hidung obstruksi, dan postnasal drip), dengan atau tanpa demam, lacrimation, dan iritasi tenggorokan, dan ketika pemeriksaan dada adalah normal. Dalam kasus tersebut, tes diagnostik tidak dinyatakan, karena memiliki hasil yang rendah. Misalnya, dalam immunocompetent pasien dengan gejala dan tanda-tanda ini, lebih dari 97 persen dari radiografi dada akan normal.4

Untuk mengobati batuk akut akibat flu biasa, kami merekomendasikan obat yang telah ditunjukkan di acak, double blind, placebo-controlled studies (Tabel 1) untuk menjadi manjur dalam mengurangi batuk. Ini termasuk dexbrompheniramine ditambah pseudoephedrine3 dan naproxen.5 Walaupun efek batuk tidak dinilai secara khusus dalam sebuah studi yang menunjukkan bahwa ipratropium diberikan intranasal relief Rhinorrhea dan bersin karena pilek biasa, 6 obat mungkin berguna bagi pasien yang tidak dapat mengambil atau mentolerir antihistamin generasi tua atau naproxen. Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa kortikosteroid intranasal atau sistemik yang beneficial7, 8 atau yang belah ketupat seng secara konsisten menguntungkan, 9,10,11 dan relatif nonsedating antagonis histamin H1 (misalnya, loratadine), baik sendiri atau dikombinasikan dengan dekongestan, cenderung untuk ineffective.1, 12 antagonis H1 ini telah gagal untuk meringankan batuk pada pasien dengan pilek, mungkin karena mereka memiliki sedikit atau tidak ada aktivitas antikolinergik dan pilek biasa tidak diperantarai oleh histamin. Di sisi lain, ketika batuk adalah karena kondisi yang dimediasi histamin seperti alergi rhinitis (Tabel 1), itu adalah secara signifikan ditingkatkan oleh nonsedating antihistamines.13 Kami tidak merekomendasikan terapi farmakologi sebagai pengganti menyinggung penghindaran alergen. Pilek biasa adalah virus yang sering rhinosinusitis14 tidak dapat dibedakan secara klinis dari virus bakteri sinusitis.15 Karena rhinosinusitis adalah lebih umum dari dua, kami merekomendasikan pemberian antibiotik kepada pasien dengan temuan yang sugestif dari sinusitis akut hanya jika mereka gagal menunjukkan gejala progresif peningkatan bila diobati dengan antihistamin dan dekongestan dan jika mereka memiliki minimal dua dari tandatanda dan gejala berikut: sakit gigi yang berkenaan dgn rahang atas; bernanah lendir hidung; abnormal transillumination temuan pada sinus apapun, dan sejarah hidung memar discharge (Tabel 1). Hal ini biasanya tidak diperlukan untuk melakukan penelitian pencitraan sinus untuk memulai antibiotik therapy.16

Hal ini tidak umum diakui bahwa flu biasa, seperti tetesan kronis postnasal-sindrom yang timbul dari berbagai kondisi rhinosinus, dapat hadir sebagai sindrom batuk dan phlegm.17, 18 Akibatnya, dokter cenderung terlalu sering untuk mendiagnosis sindrom seperti sebagai bakteri bronkitis dan untuk meresepkan antibiotics.19 Kami tidak mendiagnosa bronkitis pada pasien dengan sindrom batuk dan dahak bersama dengan saluran pernapasan bagian atas akut gejala, dan dengan sedikit pengecualian pada awalnya kita tidak meresepkan antibiotik terapi dalam hal ini. Kami meresepkan antibiotik untuk pasien dengan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (Tabel 1) jika batuk akut disertai dengan memburuknya sesak

napas, mengi, atau both.20 Kami juga meresepkan antibiotik untuk pasien dengan saluran pernapasan bagian atas akut gejala-gejala yang telah mempunyai kontak dekat dengan pasien dengan kasus yang diketahui pertusis (Tabel 1) dan untuk pasien dengan batuk dan muntah sugestif dari Bordetella pertussis infection.1 Dalam ketiadaan penyakit paru obstruktif kronik, kegagalan untuk mendiagnosa bronkitis saat itu mungkin akan hadir tidak akan merugikan pasien, karena sebagian besar infeksi pernapasan akut viral.21

Batuk akut dapat manifestasi yang diajukan pneumonia, kegagalan ventrikel kiri, asma, atau kondisi-kondisi yang mempengaruhi pasien dengan aspirasi matter.1 asing, 22 Hal ini terutama penting untuk memiliki indeks yang tinggi kecurigaan gangguan tersebut pada pasien usia lanjut, karena tanda-tanda dan gejala klasik mungkin tidak ada atau minimal. Subakut Batuk

Untuk mendiagnosa penyebab batuk subakut, kami menyarankan pendekatan klinis berdasarkan uji empiris terapi dan pengujian laboratorium yang terbatas. Ketika batuk subakut dan tidak terkait dengan infeksi pernafasan yang jelas, kami mengevaluasi pasien dalam banyak cara yang sama seperti mereka dengan batuk kronis (lihat di bawah). Untuk batuk yang dimulai dengan infeksi saluran pernapasan bagian atas dan telah berlangsung selama tiga sampai delapan minggu, kondisi paling umum yang perlu dipertimbangkan adalah postinfectious batuk, bakteri sinusitis, dan asma.

Batuk Postinfectious didefinisikan sebagai batuk yang diawali dengan infeksi saluran pernafasan akut yang tidak rumit oleh pneumonia (misalnya, dada sinar rentgen adalah normal) dan yang pada akhirnya sembuh tanpa treatment.1 Ini mungkin hasil dari postnasal drip atau kliring tenggorokan karena rhinitis, tracheobronchitis, atau keduanya, dengan atau tanpa temporer hyperresponsiveness bronkial. Jika laporan pasien memiliki postnasal drip atau sering membersihkan tenggorokan nya atau jika lendir yang terlihat di oropharynx, kami menyarankan sebuah pengobatan awal serupa dengan yang untuk kepentingan bersama dingin (Tabel 2). Jika batuk tidak hilang setelah satu minggu terapi ini, kita melakukan studi pencitraan sinus untuk menentukan apakah sinusitis bakteri hadir. Jika penelitian ini memperlihatkan penebalan mukosa lebih dari 5 mm, udara tingkat cairan, atau opacification, 23 kita menetapkan nasal dekongestan selama lima hari dan antibiotik selama tiga minggu (Tabel 2), dan kemudian menilai kembali kondisi pasien.

Ketika seorang pasien datang dengan mendesah, rhonchi, atau crackles pada pemeriksaan fisik, dada sinar rentgen harus diperoleh. Jika normal, kita menghirup meresepkan bronkodilator dan kortikosteroid dan mempertimbangkan antibiotik hanya jika kita mencurigai infeksi pertusis B. baru-baru ini. Dalam kasus tersebut, perbaikan tidak berarti diagnosis asma, karena obat ini mungkin telah meringankan batuk dengan meningkatkan mucociliary izin dan mengurangi produksi lendir atau dengan mengurangi bronkial transien hyperresponsiveness setelah infeksi virus. Namun demikian, batuk dapat menjadi satu-satunya menyajikan manifestasi dari asma (seperti dalam apa yang disebut batuk varian asma). Diagnosis ini disarankan oleh kehadiran bronkial hyperresponsiveness (misalnya, hasil positif pada tantangan methacholine) dan dikonfirmasi hanya ketika batuk asma resolve selama terapi (Tabel 2) dan tindak-lanjut membuktikan sifat kronis disease.1

Jika infeksi pertusis B. baru-baru ini dilaporkan di dalam masyarakat, jika ada riwayat kontak dengan pasien yang memiliki kasus yang diketahui, atau jika pasien datang dengan karakteristik tapi jarang mendengar teriakan atau dengan batuk dan muntah-muntah, terapi empiris untuk infeksi ini harus dipertimbangkan (Tabel 1 dan Tabel 2) .1 kemudian dalam penyakit diresepkan antibiotik, semakin besar kemungkinan mereka akan mujarab. Laboratorium diagnosis pertusis adalah sulit untuk menetapkan karena biasanya ada penundaan antara onset batuk dan kecurigaan dari penyakit ini dan karena tidak ada tersedia, dapat diandalkan uji serologi untuk B. pertussis.24, 25 Cultures of nasofaringeal sekresi adalah biasanya negatif setelah dua minggu, dan dapat diandalkan, konfirmasi serologis baru infeksi pertusis B. bukti memerlukan tingkat yang lebih tinggi dari antibodi terhadap salah satu dari berbagai faktor virulensi organisme, seperti diungkapkan oleh enzim-linked Immunosorbent assay.

Batuk kronis

Walaupun batuk yang berlangsung lebih dari delapan minggu dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, 26 sebagian besar kasus dikaitkan dengan salah satu dari hanya beberapa diagnosa. Akibatnya, kami merekomendasikan evaluasi yang sistematis yang awalnya menilai kemungkinan penyebab yang paling umum melalui pengadilan terhadap terapi empiris dan pengadilan melibatkan menghindari iritasi dan obat-obatan, bersama dengan fokus pengujian laboratorium (misalnya, dada methacholine radiography atau tantangan), diikuti oleh pengujian tambahan dan konsultasi dengan spesialis, jika perlu. Diagnosis definitif

penyebab batuk kronis kemudian didirikan berdasarkan pengamatan terapi spesifik yang menghilangkan batuk. Karena dapat mengakibatkan batuk kronis secara simultan dari lebih dari satu kondisi (seperti yang terjadi dalam 18-93 persen dari kasus), 1,2 terapi yang berhasil sebagian tidak boleh berhenti, tetapi seharusnya menjadi berurutan ditambah.

Multiple studies1, 17,18,27,28,29,30,31,32 telah menunjukkan bahwa pada kira-kira 95 persen dari kasus di immunocompetent pasien, batuk kronis hasil dari postnasal-tetesan kondisi sindrom dari hidung dan sinus, asma, gastroesophageal reflux disease, bronkitis kronis akibat merokok atau iritasi, bronkiektasis, bronkitis eosinofilik, atau penggunaan angiotensin-converting-enzim inhibitor. Dalam sisanya 5 persen kasus, batuk kronis hasil dari berbagai penyakit lain, seperti bronchogenic karsinoma, carcinomatosis, sarcoidosis, kegagalan ventrikel kiri, dan aspirasi karena disfungsi faring. Dalam pengalaman kami, psikogenik, atau "kebiasaan," kondisi jarang batuk terbaik didiagnosis oleh exclusion.1, 26 Sebagai contoh, sebuah postnasal-tetesan sindrom dengan terus-menerus membersihkan tenggorokan dapat misdiagnosed sebagai kebiasaan cough.1

Clinical diagnosis dan Evaluasi

Dokter dapat mempersempit daftar kemungkinan diagnosis dengan meninjau riwayat pasien dan pemeriksaan fisik dan berfokus pada penyebab paling umum batuk kronis (yaitu, postnasal-tetesan sindrom, asma, dan gastroesophageal reflux disease); mendapatkan sinar rentgen dada, dan menentukan apakah gejala klinis sesuai dengan profil yang biasanya berhubungan dengan diagnosis sindrom postnasal-menetes, asma, gastroesophageal reflux disease, atau eosinofilik bronkitis, sendiri atau dalam kombinasi. Jika batuk produktif darah, pasien harus dievaluasi sesuai dengan pedoman yang diterbitkan hemoptysis.33

Jika pasien memiliki riwayat merokok atau terpapar iritasi atau lingkungan lainnya saat ini sedang diobati dengan angiotensin-converting-enzim inhibitor, langkah pertama dalam evaluasi batuk menjadi jelas; penghapusan iritasi atau penghentian obat untuk empat minggu harus didorong karena akan mengungkapkan apakah batuk sebagian atau seluruhnya disebabkan oleh bronkitis kronis atau ke angiotensin-converting enzim inhibitor. Batuk akibat faktor-faktor tersebut harus secara substansial memperbaiki atau menyelesaikan dalam waktu ini (Tabel 3) .1 review yang komprehensif batuk karena angiotensin-converting-enzyme inhibitor telah diterbitkan elsewhere.1 Dalam ketiadaan

terkena iritasi, diagnosis kronis bronkitis yang tak dapat dipertahankan bahkan jika batuk produktif. Karakter batuk (misalnya, paroxysmal, longgar dan menyebarkan diri, produktif, atau kering), kualitas suara (misalnya, menggonggong, membunyikan klakson, atau kurang ajar), dan waktu batuk (misalnya, pada malam hari atau dengan makan) belum terbukti diagnosa useful.18 Meskipun sejarah postnasal drip atau kliring tenggorokan dan lendir temuan fisik, penampilan sebuah batu besar ke mukosa dari oropharynx, atau keduanya menyarankan postnasaltetesan sindrom, gejala-gejala dan tanda-tanda tidak spesifik diagnosis32 ini juga tidak selalu muncul bahkan ketika sindrom ini adalah penyebab batuk. Sebagian kecil pasien mungkin tidak memiliki gejala pernapasan bagian atas atau tanda-tanda belum mungkin memiliki respons yang baik untuk terapi kombinasi dengan generasi pertama H1 antagonis dan dekongestan (pasien ini "diam" postnasal-tetesan sindrom) .31 Meskipun sering mulas dan regurgitation gastroesophageal reflux menyarankan bahwa penyakit adalah penyebab batuk, gejala-gejala ini mungkin saja tidak ada dalam hingga 75 persen dari kasus (misalnya, pada pasien dengan "diam" gastroesophageal reflux disease) .34

Karena batuk dapat menjadi satu-satunya manifestasi asma hingga 57 persen dari cases35 (yaitu, dengan varian batuk asma atau "diam" asma) dan karena diagnosis klinis asma tidak dapat diandalkan bahkan ketika ada riwayat mengi dan fisik arus Temuan desah, 36 itu tidak disarankan untuk mendiagnosis asma pada dasar klinis saja. Meskipun kehadiran suara abnormal lainnya seperti crackles dan rhonchi menunjukkan bahwa tes untuk penyakit saluran pernafasan lebih rendah ditunjukkan, temuan ini, dengan atau tanpa konfirmasi hasil tes laboratorium (misalnya, dada radiography menunjukkan radang paru-paru interstisial kronis), tidak boleh diandalkan eksklusif dalam penentuan penyebab utama batuk. Sebuah diagnosis dapat dibuat hanya jika batuk menanggapi terapi tertentu.

Radiografi dada

Dada sinar rentgen bermanfaat bagi peringkat awal mungkin diagnosis dan untuk membimbing pengadilan terhadap terapi empiris dan laboratorium testing.1 sinar rentgen normal dalam pasien immunocompetent, atau sinar rentgen yang menunjukkan tidak ada kelainan lain dari satu konsisten dengan proses yang lama dan tidak terkait, postnasaltetesan membuat sindrom, asma, gastroesophageal reflux disease, bronkitis kronis, dan bronkitis eosinofilik mungkin dan bronchogenic karsinoma, sarcoidosis, tuberkulosis, dan

bronkiektasis tidak mungkin. Jika dada sinar rentgen tidak normal, dokter harus mengevaluasi berikutnya kemungkinan penyakit yang disarankan oleh temuan radiografi.

The Most Common Causes

Profil klinis yang terkait dengan tetesan postnasal-sindrom, asma, gastroesophageal reflux disease, eosinofilik bronkitis, atau beberapa kombinasi dari kondisi ini adalah bahwa pasien yang tidak merokok dengan batuk kronis yang tidak mengambil angiotensin-convertingenzyme inhibitor dan memiliki normal atau mendekati normal dan stabil sinar rentgen dada.

Karena tidak ada tes diagnostik untuk postnasal-tetesan sindrom dan karena itu adalah penyebab paling umum batuk kronik, pasien harus dievaluasi untuk kondisi ini pertama. Hasil dari terapi khusus akan tergantung pada penentuan penyebab yang benar dan pilihan yang benar terapi spesifik (Tabel 3) .1 diferensial diagnosis sindrom postnasal-tetesan termasuk sinusitis dan jenis berikut rhinitis, sendirian atau dalam kombinasi: nonallergic, alergi, postinfectious, vasomotor, obat-induced, dan lingkungan akibat iritasi. Jika terapi spesifik yang dipilih gagal, itu tidak selalu berarti bahwa tidak ada postnasal-tetesan sindrom; batuk mungkin telah gagal untuk memperbaiki karena salah antihistamin itu given.1 generasi yang lebih baru H1 antagonis tampaknya tidak akan efektif bila batuk disebabkan oleh postnasal drip tidak ditengahi oleh histamine.1

Karena hasil negatif tantangan methacholine aturan keluar asma sebagai penyebab batuk kronis (kecuali segera setelah terpapar toluena diisocyanate), 1 kami menyarankan bahwa tes secara rutin dilakukan. Meskipun nilai prediktif positif berkisar antara 60-88 persen, 17,32,34,37 dengan nilai prediktif negatif adalah 100 percent.17, 32,34,37 batuk varian asma harus diperlakukan dengan cara yang sama seperti asma di general.1 Jika batuk tidak membaik dengan pengobatan asma (Tabel 3), hasil dari tantangan methacholine dapat dianggap telah palsu positif. Di sisi lain, jika tantangan methacholine tidak dilakukan dan batuk menghilang setelah administrasi kortikosteroid sistemik, seharusnya tidak boleh diasumsikan atas dasar empiris ini sidang sendirian bahwa pasien menderita asma, karena kondisi inflamasi lain (misalnya, eosinofilik bronkitis dan alergi rhinitis) juga menanggapi dengan baik corticosteroids.1

Kami tidak merekomendasikan tes diagnostik secara rutin untuk mengevaluasi pasien untuk

"diam" gastroesophageal reflux disease, karena alasan berikut: walaupun 24-jam pemantauan pH esofagus tunggal yang paling sensitif dan spesifik uji, ia memiliki nilai prediktif negatif yang kurang dari 100 persen dan nilai prediktif positif serendah 89 percent17, 32,34; 24-jam pemantauan pH esofagus nyaman bagi pasien dan tidak tersedia secara luas dan tidak ada konsensus tentang cara terbaik untuk menafsirkan hasil yang diperoleh melalui berbagai pemantauan dalam diagnosis batuk karena refluks disease.1, 33,34 Bahkan jika mencoba terapi (perubahan dalam gaya hidup, penindasan asam, dan penambahan prokinetic obat) tidak meningkatkan batuk (Tabel 3), itu tidak boleh diasumsikan bahwa gastroesophageal reflux disease telah diperintah sebagai penyebabnya. Terapi intensif mungkin tidak cukup atau mungkin tidak bertahan cukup lama, atau penyakit mungkin tidak menanggapi bahkan yang paling intensif terapi medis; dalam beberapa kasus, mungkin antireflux operasi successful.1, 38 kecukupan rejimen medis pengobatan dan kebutuhan operasi antireflux dapat dinilai dengan cara pemantauan pH esofagus sementara continues.1 terapi medis, 38

Eosinofilik bronkitis merupakan penyebab batuk kronis pada hingga 13 persen dari cases.30, 31,32,35 Meskipun analisis umumnya dahak menunjukkan eosinofil dan sel-sel metachromatic serupa dengan yang terlihat pada asma, kondisi ini berbeda dari asma karena tidak terkait dengan bronkitis eosinofilik hyperresponsiveness.39 bronkial responsif terhadap dihirup dan khususnya kortikosteroid sistemik (Tabel 3) .30 Ini dapat dikesampingkan jika eosinofil make up kurang dari 3 persen dari sel-sel di nonsquamous induksi-dahak sampel yang ditentukan dengan penggunaan standar methods30, 39 atau jika batuk gagal untuk memperbaiki dengan terapi kortikosteroid empiris.

Batuk kronis terus-menerus Troublesome

Karena tetesan postnasal-sindrom, asma, dan penyakit refluks gastroesophageal adalah penyebab paling umum batuk kronis, langkah pertama dalam mengelola masalah kronis yang terus-menerus batuk harus mempertimbangkan kesalahan yang paling umum dalam manajemen (Tabel 4). Dalam pengalaman kami, 35 kegagalan untuk menghindari perangkap umum ini sering menjadi alasan batuk kronis tetap bermasalah. Setelah potensi kesalahan dalam manajemen telah dibicarakan, studies1 laboratorium tambahan (misalnya, studi dahak, dimodifikasi barium esophagography, 24-jam pemantauan pH esofagus, esophagoscopy, sebuah studi terhadap pengosongan lambung, resolusi tinggi computed

tomography dada, bronkoskopi, 43 atau non-invasif studi jantung) dan rujukan ke spesialis batuk ditandai untuk menilai kemungkinan proses intrathoracic (misalnya, bronkiektasis, 44 bronchiolitis, 44 dan ventrikel kiri failure35) yang tidak disarankan oleh sinar rentgen dada.