You are on page 1of 20

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan Berobat Tanggal 2. : Tn. A : 25 tahun : Laki-laki : Jl. Bareg kelanga RT II p.pisau (kal-Teng) : tamat SD : Swasta : Kristen : Banjar : Indonesia : Belum menikah : 29 Agustus 2012 RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesa dengan Ibu Os pada tanggal 29 Agustus 2012, pukul 18.00 WITA di IGD RSJ Sambang Lihum

A.

KELUHAN UTAMA Mengamuk KELUHAN TAMBAHAN Sering berteriak-teriak sendiri, sering melamun dan senyumsenyum sendiri
New User MICROSOFT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis dengan Ibu Pasien: pada tanggal 29 agustus 2012 jam 18.00 WITA Pasien mengamuk apabila ada orang atau keluarganya yang membuat pasien tersinggung, terkejut maupun ketika pasien ditegur.Menurut pengakuan ibu pasien, pasien mulai berubah sifatnya pada tahun 2009. Pada tahun 2009 saat usia pasien 22 tahun pasien. Pasien bekerja d jawa sebagai buruh bangunan. Dan menurut ibunya ketika di jawa pasien disukai oleh seorang wanita disana dan ketika wanita itu hamil pasien difitnah menghamili wanita itu., padahal menurut pasien ia tidak pernah melakukan hal itu. Menurut keluarga pasien diguna-guna oleh wanita tersebut dan setelah kejadian tersebut pasien sering meracau. Menurut pengamatan keluarga pasien yang biasanya pasien bicarakan adalah tentang gadis yang ada di jawa tersebut yang menfitnahnya. Pasien mulai meracau pada tahun 2009.Selain meracau pasien juga menjadi labil yaitu jadi mudah marah dan tersinggung. Perubahan sifat pasien ini menjadi bertambah parah pada tahun 2012. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien mulai mengamuk sejak 6 bulan yang lalu

yaitu pada februari 2012. Pasien mengamuk apabila ada orang atau keluarganya yang membuat pasien tersinggung, terkejut maupun ketika pasien ditegur. Pasien mengamuk dengan memaki-maki orang tua dan berteriak-teriak tapi tidak sampai memukul. Menurut ibu pasien, ia tidak tau pasti mengapa anaknya menjadi mengamuk seperti ini. Sejak 1 bulan ini (agustus 2012) pasien mengamuk dengan menggunakan senjata

semakin parah yaitu pasein mulai mengamuk

bahkan pasien pernah mengambil parang dan mengejar anggota keluarga yang ada di rumah. Tetapi tidak ada yang terluka. Dan baru tadi malam (28 agustus 2012 ) pasien tiba-tiba mengamuk dengan membawa kapak dan ingin mengapak bapaknya sendiri. Menurut keluarga pasien, pasien memang sering tiba-tiba mengamuk tanpa alasan yang jelas dan tiba-tiba saja mengamuk. Menurut pengakuan ibu pasien dari tahun 2009 sampai tahun 2012 pasien tidak pernah dibawa berobat ke dokter ataupun ke puskesmas karena pasien menolak untuk berobat karena pasien merasa dirinya sehat tidak sakit. Dan akhirnya keluarga hanya membawa pasien ke orang pintar di kampungnya. Setelah dibawa ke orang pintar dan disiram air, menurut keluarga pasien keluhan mengamuknya berkurang. Pada bulan februari 2012 pasien mulai melamun dan sering terlihat berbicara namun menurut keluarga yang mengamatinya ketika pasien meracau pasien terlihat seperti sedang berbicara dengan orang lain yang tak ada wujudnya. Selain itu pasien juga menjadi sering melakukan hal aneh seperti berdiri di pelantaran rumah sampai berjam-jam dan begitu juga ketika di kamar mandi. Selama ini pasien tidak pernah bercerita mengenai hal yang menganggunya

sehingga keluarga tidak tahu apakah pasien memiliki masalah pekerjaan, ataupun masalah lainnya. Pasien bekerja sebagai penyadap karet dan pasien mau makan kalau makanan itu adalah hasil jerih payahnya sendiri. Dan pasien juga kadang-kadang tidak makan. Kadang pandangan pasien kosong dan menghadap ke atas seperti melihat sesuatu. Sebelum sakit pasien merupakan orang yang

Autoanamnesa: Pasien merasa marah dan curiga kepada keluarganya. Pasien ketika ditanya kooperatif dan dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa dengan cukup baik. Menurut pengakuan pasien, pasien merasa orang tua yang sekarang tinggal bersamanya bukan orang tua nya tapi hanya orang tua angkat. Pasien merasa orang tuanya dibunuh oleh orangn tua yang sekarang. Pasien merasa demikian karena melihat adanya perbedaan tinggi badan dari orang tuanya. Menurut pasien selama dirumah pasien diperlakukan tidak sewajarnya sehingga membuat pasien tidak betah dirumah. Dan alasan pasien mengamuk adalah pasien merasa dirinya ingin marah kepada semua orang dirumah Karen .Selain itu pasien juga mengaku bisa melihat hal-hal gaib. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pernah ada riwayat trauma kepala (terbentur ke lantai akibat dipukul kakaknya).

Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat kejang. Pernah di rawat di Rumah Sakit dr soetomo Surabaya akibat penyakit yang sama

Pernah di rawat di RS sambang lihum Tidak Pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Antenatal Lahir di bidan secara normal, lahir dengan berat badan sekitar 3 kg. Bayi dan ibu sehat saat persalinan. 2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak Denver II Diberi ASI oleh ibunya. Selama amsa bayi tidak ada demam ataupun kejang Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun) Pada umur 1 tahun bayi sering menangis dan digendong oleh ibunya Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun) Pasien sering bermain kelaur rumah tetapi ibunya melarangnya keluar sendirian Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun) Pasien memasuki Taman Kanak-Kanak pada saat usia pasien 5 tahun. Saat usia 5 tahun pasien sudah mandiri, seperti makan, dan mandi sendiri

Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun) Pada fase ini Os memiliki kemauan untuk menyelesaikan tugas dengan sempurna dan menghasilkan sesuatu. Seperti Os suka mempreteli sepedanya dan dengan bangganya memperlihatkannya ke sekolah. Orangtua Os tidak melarang, bahkan ikut memuji. Identity vs Role Diffusion (Usia 12-20 tahun) Pasien putus sekolah saat duduk dibangku SMP kelas III karena depresi Intimacy vs Isolasi (usia 20-30 tahun) 3. Riwayat Pendidikan Pasien mulai bersekolah di usia 5 tahun (tahun 1985) masuk Taman Kanak-Kanak selama 2 tahun lalu melanjutkan ke jenjang Sekolah Dasar masuk pada usia 6 tahun (tahun 1987). Pasien tidak pernah tinggal kelas dan prestasi Pasien cukup baik di sekolah. Pasien sempat putus sekolah Dasar saat duduk di bangku kelas 5.Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP hingga kelas III SMP saja. 4. Riwayat Pekerjaan Tidak ada pekerjaan yang pernah digeluti pasien 5. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah E. RIWAYAT KELUARGA Genogram:
Saudara perempuan kakeknya

-------

Keterangan Laki-laki Perempuan Penderita

: : : :

Keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien : Meninggal :

Terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan gangguan kejiwaan yang lain. F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien tinggal bersama orang tuanya.... . G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Os merasa bahwa Os sakit dan ingin berobat, tapi Os menyalahkan orang lain/faktor luar/faktor organik sebagai penyebab sakitnya. III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan (

Pada saat datang ke IGD RSJ Sambang Lihum tanggal 29 Agustus 2012. Seorang laki-laki dewasa berpakaian kaos berwarna abu-abu berkerah dan celana pendek. Rambut pasien terawat. 2. Kesadaran Composmentis 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif 4. Pembicaraan koheren 5. Sikap terhadap Pemeriksa kooperatif 6. Kontak Psikis Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA REAKSI EMOSIONAL 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Reaksi emosional - Stabilitas - Pengendalian - Sungguh-sungguh atau tidak - Dalam atau dangkal : hypertym marah : marah : Appropiate : : stabil : Tidak terkendali : sungguh-sungguh : dalam

- Skala diferensiasi - Empati - Arus emosi A. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : composmentis 2. Orientasi - Waktu : Baik - Tempat : Baik - Orang : Baik

: sempit : tidak dapat diraba rasa : tidak normal

- Situasi : Baik 3. Konsentrasi : Baik 4. Daya Ingat : Jangka pendek Jangka panjang Segera : Baik : Baik : Baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Baik GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi - Auditorik - Visual 2. Ilusi (-) 3. Depersonalisasi / Derealisasi : : : Tidak ada : ada

B. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikir a. Preocupasi : Idea of reference b. Gangguan pikiran : Waham : Ada (curiga) C. PENGENDALIAN IMPULS Tidak dapat mengendalikan emosi D. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Terganggu 2. Uji Daya nilai : Terganggu : Terganggu : Terganggu :-

3. Penilaian Realita : Terganggu 4. Empati : tidak dapat dirabarasakan, gangguan persepsi

(Sulit Dievaluasi), isi pikir (ada waham) E. TILIKAN Tilikan 1 F. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

10

1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : baik : cukup : TD = 120/70 N = 96 x/m RR = 22 x/m T Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak Telinga Hidung ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ = 36,7 C

: bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dan gerak simetris : fremitus raba simetris :

- pulmo : sonor

11

- cor

: batas jantung normal

Auskultasi: - pulmo : vesikuler - cor Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba : S1S2 tunggal

Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat Ekstremitas : akral hangat pada tangan dan kaki, edema tidak ada Motorik : sulit dievaluasi Sensorik : sulit dievaluasi

2. STATUS NEUROLOGIKUS Pemeriksaan N I XII : I (Olfactorius) (rokok) II (Opticus) : Tes konfrontas i: D (-)/S(+) baik ke segala arah Reflek Pupil : D/S (+/+) Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+) Respon Cahaya Langsung : Baik, dapat mencium bau kopi dan tembakau

12

III (Oculomotorius)

: Ptosis (-/-), Gerakan Bola Mata D/S ke

segala arah, Pupil 3mm/3mm, Respon Cahaya Langsung D/S (+/+), Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+) IV (Troklearis) strabismus (-), diplopia (-) V (Trigeminus) (+/+) VI (Abdusens) VII (Fasialis) memperlihatkan gigi(+) VIII (Vestibulocochlearis) : suara petikan jari (+/+), tes garpu tala (sde), tes keseimbangan (sde) IX (Glosofaringeus) & X (Vagus) : pergeseran uvula (-), reflek muntah (+) XI (Asesorius) : mengangkat bahu (+), memutar kepala (+) : Gerakan bola mata ke lateral D/S (+/+) : asimetris wajah (-), angkat alis (+/+), : Sensibilitas baik, motorik baik, reflek kornea D/S : Gerakan mata ke lateral bawah D/S baik,

XII (Hipoglosus) : deviasi lidah (-), tremor lidah (-)

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada Gejala TIK meningkat : Tidak ada

13

Refleks Fisiologis Refleks patologis V.

: Normal : Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa dan Autoanamnesa pasien sangat terganggu kejiwaannya. Mulai berteriak-teriak sendiri, pasien berhalusinasi , pasien melamun dan murung. Pasien mutisme Aktivitas dan sosialisasi terganggu

Autoanamnesa: Ekspresi afektif Tilikan : marah : 1

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I 2. Aksis II 3. Aksis III 4. Aksis IV : 5. Aksis V : Skizofrenia Paranoid (F 20.0) : gangguan kepribadian skizoid : none stressor psikososial : GAF scale 50-41

VII.

DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK

14

Status interna dan neurologis dalam batas normal 2. PSIKOLOGIK Ekspresi afektif marah, dan tilikan derajat 1. 3. SOSIAL/KELUARGA Tertekan dengan sikap istri yang terlalu posesif sehingga tidak bisa bersosialisasi, dan juga tidak ada dukungan secara psikologis dari keluarga. VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat Herediter Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

15

Kesimpulan

: dubia ad malam

IX.

RENCANA TERAPI Psikofarmaka: Clorpromazine 3 x 100 mg Haloperidol 3 x 5 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg Clorilex 3 x 2 mg Psikoterapi : mengajak pasien jalan-jalan, mencoba untuk bermain

bersama dan mendengarkan apapun keluhan pasien Religius : mengajak pasien untuk shalat dan mengaji

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat

X.

DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada penderita ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia paranoid (F 20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi karena terdapat

penyimpangan pikiran dan persepsi terhadap realita juga ditandai dengan gambaran utama yaitu adanya halusinasi dan waham. Secara spesifik penderita digolongkan dalam diagnosis Skizofrenia Paranoid (F.20.0) karena didapat adanya gejala halusinasi dan waham yang menonjol. Halusinasi yang ada adalah visual dan auditori. Pada halusinasi visual didapatkan bahwa pasien dapat melihat bayangan hantu yang menakutkan, sedangkan halusinasi auditori yaitu pasien dapat mendengar suara-suara hantu yang menakutkan. Pada pasien ini juga

16

terdapat waham kejar, yaitu merasa bayangan itu selalu mengejar-ngejarnya, sehingga pasien sering ketakutan sendiri. Berdasarkan alloanamnesa diketahui pasien mulai sering mengamuk sekitar 1 bulan SMRS. Pasien sering memukul ibu dan adik tirinya. Pasien juga tidak bisa tidur. Hanya saja, pasien menyangkal bahwa dia mengamuk dan ada memukul ibu dan adiknya. Sebelum mengamuk, Os suka berbicara dan tertawa sendiri, pendiam dan mengurung diri di rumah. Hal ini terjadi pada sekita bulan Mei 2011 yang merupakan gejala predormal. Satu bulan kemudian Os mulai mengamuk, dan

kemudian dirawat jalan di RS Ansari Saleh. Tetapi pasien tidak teratur meminum obat sehingga terapinya terputus. Perjalanan penyakit dari penderita ini dapat dilihat pada diagram Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal

Mei 2011

Juni 2011

Juni 2012

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan kontak tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan, pembicaraan inkoheren dan blocking, ekspresi bingung dan gelisah, empati tidak bisa dirabarasakan, konsentrasi dan daya ingat terganggu, auditorik dan visual, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. Skizofrenia merupakan suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosialbudaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul halusinasi

17

(bluntet). Kesadaran yang jernih (clear conciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu sendiri, misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah perilaku kekanak-kanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol adalah kekakuan motorik (otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah gejala negatif. Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung berlanjut (kronis, menahun). Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, hal ini dimaksudkan untuk menekan sekecil mungkin kekambuhan (relapse). Terapi yang dimaksud meliputi terapi dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), psikoterapi, terapi psikososial, dan terapi psikorelegius. Tujuan umum pengobatan adalah mengurangi keparahan gejala kegilaan, mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan dengan kemunduran fungsi, dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf hidup yang terbaik. Obat antipsikosis, aktivitas rehabilitasi dan komunitas pendukung, dan psikoterapi adalah tiga komponen utama dalam pengobatan. Terapi psikofarmaka yang diberikan pada kasus ini adalah Clorpromazine yang merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa curiga dan gangguan tidur serta menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan mental. Chlorpromazine diberikan kepada penderita dengan dosis 3 x 100 mg. Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal. Pada skizofrenia dosis dosis terapeutik dipertahankan lama yaitu kira-kira 3 bulan sesudah gejala skizofrenia hilang. Selain itu ditambah dengan Haloperidol 3 x 5 mg yang juga sebagai anti psikotik yang mempunyai efek sedasi lemah dan membantu menghilangkan

18

gejala psikotik primer berupa waham dan halusinasi. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. Efek samping dari pemberian obat anti psikotik terutama anti psikotik kuat seperti Haloperidol dapat berupa : 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson

berupa tremor, bradikinesia, rigiditas), 5) hepatotoksik. untuk mengatasi hal ini, maka digunakan obat Trihexipenidil 3 x 2 mg tablet. Selain itu dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan penderita. Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dn mengembalikan keseimbangan adaptatif. Rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat penderita. Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada penderita dan keluarga agar mempercepat penyembuhan penderita. Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik. Prognosis untuk pasien ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari diagnosis yang buruk, perjalanan penyakit yang kronis, riwayat herediter, usia saat menderita, pendidikan, ekonomi dan lingkungan sosial yang buruk.

19

DAFTAR PUSTAKA 1. Sinaga BR. Skizofrenia dan Diagnosis banding. Jakarta. 2007: 12-137. 2. Anonymous. Skizofrenia. http://www.scribd.com/doc/71066591/makalahskizofrenia. Diakses pada tanggal 14 Agustus 2012 3. Syamsulhadi dan Lumbantobing. Skizofrenia. Jakarta: FK UI. 2007. 2634. 4. Goodman dan Dilman Dasar Farmakologi Terapi vol 1. Jakarta : EGC. 2007. 475,480-482.

20

You might also like