FORMULIR PERMOHONAN BEBAS PUSTAKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: LILI RAHMASARI

NIM

: 090610026

No. ID

: 0049

Semester

: VII (delapan)

Tahun Akademik

: 2012-2013

Program Studi

: Pendidikan Dokter

Fakultas

: Program Studi Pendidikan Dokter

Judul Skripsi/Thesis

: Gambaran Karakteristik Nyeri Kepala Yang Dialami
Mahasiswa PSPD UNIMAL Tahun 2012

Pembimbing 1: dr. Zuraini, Sp.S
Jumlah Halaman :

Pembimbing 2: Harvina Sawitri, SKM, MKM

Lembar

Mengajukan permohonan bebas pustaka kepada Bapak/Ibu Kepala UPT. Perpustakaan
Universitas Malikussaleh dengan melengkapi syarat-syarat sebagai berikut:
1. Menyerahkan Hardcopy & Softcopy Skripsi/Thesis (dlm bentuk CD/DVD) setelah
melakukan perbaikan terakhir.
2. Menyerahkan kembali kartu anggota perpustakaan
3. Menyumbangkan 2 (dua) buku baru yang relevan dengan keilmuan
4. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (berwarna & latar merah)
Demikian permohonan saya dan terlebih dahulu saya haturkan terima kasih.
Reuleut,
Yang Memohon,

LILI RAHMASARI
090610026

.......... Program Studi : ................... Menyumbangkan 2 (dua) buku baru yang relevan dengan keilmuan 4................................................................................................................................................................................................................... Perpustakaan Universitas Malikussaleh dengan melengkapi syarat-syarat sebagai berikut: 1..... Menyerahkan kembali kartu anggota perpustakaan 3.......................... Reuleut................... Yang Memohon....................................... ID : ................. ___________________ ....................................................... Jumlah Halaman :...... Tahun Akademik : ........................................................................................................... Fakultas : ... Pembimbing 1:...................................................................... No............................................................................................Pembimbing 2:.......................................................................................................................... Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (berwarna & latar merah) Demikian permohonan saya dan terlebih dahulu saya haturkan terima kasih........... NIM : .................................FORMULIR PERMOHONAN BEBAS PUSTAKA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : . Semester : .................... 2................................................................Lembar Mengajukan permohonan bebas pustaka kepada Bapak/Ibu Kepala UPT............ Judul Skripsi/Thesis : ................... Menyerahkan Hardcopy & Softcopy Skripsi/Thesis (dlm bentuk CD/DVD) setelah melakukan perbaikan terakhir................