You are on page 1of 119
Riscul parodontal ► Boala parodontală reprezintă un concept ce întruneşte totalitatea manifestărilor de la nivelul parodonţiului de înveliş, cu etiologie plurifactorială, cu evoluţie cronică şi tratament complex şi de lungă durată. Gingivita ► Gingivita reprezintă o inflamaţie cronică cu caracter reversibil la nivelul parodonţiului marginal de înveliş de cauză microbiană; reprezintă factorul determinant al îmbolnăvirii; ► PB Gingivita usoara Gingivita moderata Gingivita severa Parodontita marginală ► ► Parodontită marginală reprezintă stadiul ireversibil de inflamaţie a parodonţiului marginal de înveliş şi de susţinere (afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distrucţie reprezintă elementul esenţial de diferenţiere şi de transformare în parodontită); Clinic – pierderea ataşamentului cu migrarea inserţiei epiteliale (Kinane) ► Parodontopatia este o boală infecţioasă, majoritatea agenţilor patogeni fiind deja identificaţi. sunt esenţiale, dar nu suficiente pentru a determina apariţia bolii. care ţin de gazdă (ereditatea) şi factorii de mediu (fumatul) au aceeaşi importanţă ca determinanţi ai bolii şi severităţii ei. ► Bacteriile ► Factorii Factorii etiologici ai afecţiunilor parodontale Determinanţi ► ► ► ► ► ► ► Factori locali ► ► ► ► ► Favorizanţi Placa bacteriană Depozite moi Iritaţie (resturi alimentare, retenţie, impactare) Iatrogenici (tratamente stomatologice incorecte) Leziuni carioase Obiceiuri (fumat) Tipul de alimentaţie Igiena orală (tartrul) Factori funcţionali (spaţii edentate, absenţa punctelor de contact, trauma ocluzală, respiraţia orală) ► ► Disfuncţii endocrine Disfuncţii metabolice Disfuncţii nutritive Factori ereditari Medicaţie sistemică Factori psihologici Discrazii sanguine Factori generali ► ► Conceptul actual a etiopatogeniei bolii parodontale FACTORI DE RISC AMBIENTARI ŞI DOBÂNDIŢI Ac Citokine FACTOR BACTERIAN Ag LPZ PMN RĂSPUNSUL IMUNOINFLAMATOR AL GAZDEI Metaloproteinaze artificiale METABOLISMUL ŢESUTULUI OSOS ŞI CONJUNCTIV EVIDENŢA CLINICĂ A BOLII FACTORI GENETICI DE RISC După Axelson P. Placa bacteriană dentară este reprezentată printr-o agregare bacteriană aderentă pe suprafaţa dinţilor, care nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau prin simpla clătire. ► Formarea plăcii bacteriene începe la o oră după periaj şi realizează o acumulare maximă după circa 30 de zile, în funcţie de influenţa unor factori ca: alimentaţia, igiena bucală, incongruenţa dento – alveolară cu înghesuire, ocluzia deschisă, malpoziţii dentare. ► Placa bacteriană ► PB reprezintă factorul primar în etiologia bolii parodontale. Argumentele care pledează în acest sens sunt:  Întreruperea igienei bucale are ca rezultat formarea de placă bacteriană urmată de instalarea inflamaţiei gingivale  Restabilirea igienei bucale întrerupte sau instituirea unor condiţii corespunzatoare sunt urmate de reducerea inflamaţiei gingivale.  Acţiunea benefică a unor antibiotice sau antiseptice, în special clorhexidina, în reducerea inflamaţiei gingivale şi parodontale; Tartrul dentar ► Reprezintă un complex organo-mineral aderent de suprafaţa dentară sau alte structuri solide orale, (lucrări protetice, aparate ortodontice), rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene. ► Exercită un rol mecanic de menţinere a plăcii bacteriene în contact strâns, chiar iritant, prin cresterea sa în volum, cu ţesuturile parodonţiului marginal şi impiedică în unele zone accesul mijloacelor de curăţire artificială şi de autocurăţire a plăcii bacteriene. Trauma ocluzală ► Trauma ocluzală – reprezintă un cofactor patogen extrem de important şi poate modifica evoluţia inflamaţiei septice prin:  afectarea mai gravă a ligamentului periodontal decât a osului alveolar;  accentuarea resorbţiei osului alveolar mai mult în sens lateral decât vertical  apariţia de pungi osoase. Cariile dentare – în funcţie de topografia leziunii pot determina apariţia diferitelor manifestari parodontale, ► cariile ocluzale –determină o masţicaţie unilaterală sau/şi superficială - autocuraţirea şi chiar curaţirea artificială nu mai acţionează placa bacteriană se acumulează în zona afectată de carii şi iniţiază inflamaţia gingivală; cariile de colet reţin resturi alimentare şi placă bacteriană, care produc inflamaţia marginii gingivale; uneori prin proliferarea gingiei apar hipoplazii de tip polipos, pediculat sau sesil, ceea ce accentuează şi mai mult retenţia detritusurilor în cavitatea carioasă; ► ► cariile aproximale – acţionează prin retenţie de resturi alimentare şi placă bacteriană; atunci când creasta marginală este întreruptă, se produce şi un impact alimentar nociv asupra papilei gingivale interdentare; ca şi în cazul cariilor de colet, şi aici se produc fenomene proliferative ale papilei gingivale. Factorii iatrogenici Edentaţia – îşi exercită rolul de factor favorizant în apariţia parodontopatiilor marginale: ► în plan orizontal prin:  desfiinţarea continuităţii arcadelor dentare,  întreruperea continuităţii sistemului ligamentelor supraalveolare,  migrarea în plan orizontal a dinţilor; ► în plan vertical prin:  erupţia activă accelerată a dinţilor,  apariţia de blocaje ocluzale sau chiar traumatizarea gingiei prin egresia dintelui antagonist. Factorii genetici şi predispoziţia la îmbolnăvire a parodonţiului marginal; ► Există date ştiinţifice clare că factorii genetici joacă un rol deosebit în anumite forme de boală parodontală, ca de exemplu: parodontita prepubertală, parodontita juvenilă şi parodontita rapid progresivă, mai ales după vârta de 40 de ani. Parodontita juvenila Parodontita rapid progresiva Vârsta ► Prevalenţa bolii parodontale creşte cu vârsta (Grossi şi colab., 1994; Miller şi colab., 1987) Fumatul ► ► Pierderea osoasă este de două ori mai mare la marii fumători decât la nefumători sau fumătorii care fumează mai puţin de 10 ţigări /zi. Grossi şi colab. (1995) Bazele biologice ale fumatului ca factor de risc în boala parodontală sunt :  Fumatul inhibă funcţia neutrofilelor din salivă şi din ţesutul conjunctiv.  Fumatul suprimă răspunsul IgG2, favorizând eliberarea interleukinei 1ß (IL-1ß), în felul acesta alterând funcţia osteoblastului (Payne şi colab., 1996).  Fumatul determină vasoconstricţie la nivelul vaselor gingivale, explicându-se astfel lipsa sângerării la sondare în cazul majorităţii fumătorilor.  La fumători atât terapia nechirurgicală, cât şi cea chirurgicală este mai puţin eficientă, iar rata recidivelor este mai mare la fumători decât la nefumători (Preber şi Bergström, 1986, 1990). Evaluarea riscului parodontal ► ► ► ► ► ► Factorul de risc este considerat a fi determinant pentru apariţia bolii Indicatorul de risc este considerat parţial determinant pentru apariţia bolii. Predictorul de risc nu este considerat a fi determinant pentru apariţia bolii ci doar asociat acesteia deoarece nu prezintă plauzabilitate biologică ca agent cauzal. Riscul relativ reprezintă probabilitatatea dezvoltării bolii când un individ este expus la un factor dat în comparaţie cu probabilitatea dezvoltării bolii când un individ nu este expus la acelaşi factor; astfel riscul ca pacienţii fumători să dezvolte pungi parodontale este de 4,3 ori mai mare decât la cei nefumători. Raportul de şansă reprezintă şansa unui individ de a avea boală parodontală când este expus la un factor de risc comparativ cu un alt individ care nu este expus la acelaşi factor. Aceşti parametri sunt similari când prevalenţa lor este scăzută dar valorile lor diverg în cazul unei prevalenţe crescute. Exemplu de evaluare a riscului parodontal în studii epidemiologice  Factori de risc  fumatul -raport de şansă cuprins între 2.0 şi 7.0; marii fumători prezintă valori ale cuantificării riscului de două ori mai mari decât fumătorii ocazionali. (7.28 şi 3.25); diabetul zaharat – în special cel necontrolat; raportul de şansă variază între 2,6 şi 11,4  de  Indicatori risc  microorganisme cu potenţial parodontogen recunoscut precum P. gingivalis, B. forsytus, P. intermedia, F. nucleatun, A. actinomycetemcomitans osteoporoza – se constituie ca indicator de risc pentru pierderea de ataşament şi recesiune gingivală dar şi ca factor de risc pentru reducerea densităţii osului alveolar, respective pentru pierderea de unităţi odontale; factorii de mediu – pot influenţa orice determinism genetic de susceptibilitate sau rezistenţă Predictori risc de    nivel educaţional scăzut , status socio-economic redus; adresabilitate, complianţă redusă pentru tratamente de specialitate; stress, depresii, vârstă (ca experienţă anterioară) Metoda Periodontal Risk Calculator Calcularea riscului parodontal este un proces cu mai multe etape care implică algoritmi matematici ce utilizeaza 9 factori de risc incluzând: vârsta pacientului, istoricul de fumător, diagnosticul de diabet, istoricul de boală parodontală, adâncimea pungilor, includerea patologiei de furcaţie, restaurări sau tartru sub marginile gingivale, boala osoasă evaluata radiologic şi leziunile osoase verticale. Aprecierea riscului parodontal PreViser Aprecierea riscului parodontal PreViser Aprecierea riscului parodontal PreViser Calcularea riscului parodontal şi a stadiului bolii prin metoda PreViser ► ► ► Exam Date: 01-15-2007 B.O., varsta 73 Risk Assessment ID: 2AFD5DBA-297D-422A-B268-B266E4892811 Patient Previser ID: A998551B-8261-4F70-82F8-D3BF60526FD0 Risk of Gum Disease: 4 Riscul prezice viitorul stadiu al bolii. Riscul tău este determinat de factorii de risc, care sunt diferiţi de semnele şi simptomele bolii. Prevenirea bolii presupune un tratament care să reducă factorii de risc. Cu o îngrijire dentară obişnuită, pierderea dinţilor este de 10 ori mai probabilă pentru un individ ca un risc foarte crescut (5)sîn comparaţie cu unul care are risc scăzut (2). Însă, atunci când riscul este utilizat pentru a ghida alegerea unui tratament specific, pierderea dinţilor poate fi redusăcu cu 50% până la 100%. Scorul de risc 4 este precizat în imaginea de alături. Disease State: 100 Generalized severe periodontitis Stadiul bolii reflectă cantitativ distrugerea cauzată de boala parodontală. Pe măsură ce boala se înrăutăţeşte, creşte necesarul de tratament, costurile şi complexitatea acestuia. Pierderea dentară şi rata de eşec a regenerării sunt mai mari la indivizii cu scoruri ale bolii mai mari. Prin tratament, se pot repara leziunile cauzate de boală, însă într-un grad mai mic previn apariţia unei noi boli. Prevenirea bolii necesită tratament de reducere a factorilor de risc. Cea mai bună terapie include prevenţie şi tratament curativ. ► ► ► Caracteristici ale stării de sănătate şi ale riscului scăzut: Lipsa sângerării gingivale în timpul examinării sau la utilizarea aţei dentare Radigrafiile nu arată liză osoasă Caracteristicile tale: Analiza: Sângerare gingivală în timpul examenului Liză osoasă severă Bacteriile cauzează infecţie care poate înrăutăţi starea bolii tale. Suportul osos este micşorat foarte mult ameninţând susţinerea dintelui şi succesul tratamentului. Tartrul este o cauză majoră a înrăutăţirii bolii Cea mai bună situaţie posibilă Pot apărea efecte adverse Îndepărtarea bacteriilor din această zonă poate să nu fie posibilă, fapt ce conduce la înrăutăţirea situaţiei Lipsa tartrului subgingival Lipsa restaurărilor subgingivale Fără diabet sau diabet zaharat echilibrat Lipsa afectării furcaţiilor Tartru subgingival Lipsa restaurărilor subgingivale Diabet cu control satisfăcător Afectare furcaţii Placă bacteriană minimă sau absentă Nici o pungă >5 mm Nefumător în prezent Radiografia arată că nivelul osos este orizontal Prea multă placă bacteriană Cea mai adâncă pungă > 7mm Fost fumator Radiografia arată că nivelul osos este inegal Prevenirea bolii este dificilă şi tratamentul este posibil să eşueze Cu mijloace uzuale nu se pot îndepărta bacteriile din aceste pungi Situaţia cea mai bună posibil De obicei, se asociază cu pungile parodontale şi situaţia se înrăutăţeşte Profilaxia bolii parodontale ► Profilaxia bolii parodontale are drept obiective prevenţia apariţiei bolii precum şi oprirea în evoluţie a acesteia ► Prevenţia se bazează pe evaluarea factorilor de risc, care sporesc susceptibilitatea la boală şi asigurarea măsurilor de reducere a acestora în rândul populaţiei. Strategii de prevenţie în boala parodontală Prevenţia primară ► dezvoltarea unor strategii destinate prevenirii bolii înainte ca aceasta să devină manifestă clinic ► cea mai eficientă şi mai puţin costisitoare măsură de promovare a sănătăţii parodontale Prevenţia secundară ► dezvoltarea strategiiilor destinate opririi în evoluţie a bolii – utilizarea diagnosticului precoce. ► Eficienţa maximă este condiţionată de diagnosticul precoce al bolii. Prevenţia terţiară ► dezvoltarea strategiiilor destinate prevenirii apariţiei complicaţiilor cu limitarea disabilităţii şi reabilitarea orală (Hancock) Diagnosticul / recunoaşterea precoce a bolii - aspect esenţial în cazul pacienilor cu risc, ceea ce presupune recunoaşterea semnelor şi simptomelor de bază, determinarea stadiului de activitate a bolii (teste diagnostice), instituirea screening-lui parodontal (focalizarea asupra acelor zone refractare la mijloacele de prevenţie instituite). Motivaţia pacientului - succesul prevenţiei bolii parodontale depinde atât de medic cât şi de pacient. ► Succesul motivaţiei pacientului şi performanţa măsurilor de igienă orală impun ca practicianul „să ţintească” două obiective:  conştientizarea pacientului asupra necesităţii practicări igienei orale  creearea premizelor pentru a creşte motivaţia pacientului în a realiza o preocupare pentru o igienă orală corespunzătoare. (Hancock) SONDA ENDOSCOPICĂ Sistem portabil, pe role Ecran pentru vizualizarea depozitelor tartrice subgingivale Detec Tar se utilizează pentru următoarele scopuri: • motivarea pacientului; semnalul sonor pare să aibă un efect marcant pentru pacient, deoarece poate să „audă” prezenţa tartrului, motiv pentru care manoperele de detartraj şi de planare a rădăcinii devin mai facile; • detartraj în funcţie de localizare şi de cantitatea de tartru prezentă; • după o debridare iniţială prin care se îndepărtează depozitele mari de tartru, cu Detec Tar se detectează tartrul rezidual, ceea ce îi permite practicianului să focalizeze tratamentul pe o anumită zonă; • economie de timp atât pentru practician, cât şi pentru pacient; • verificarea eficienţei detartrajului. Tratamentul profilactic al bolii parodontale EFECTELE BOLII PARODONTALE ASUPRA STĂRII DE SĂNĂTATE 1. 2. 3. Pierderea dinţilor Halenă orală Boli cardiace. Conform unor studiI clinice (2000), creşte riscul de atac de cord cu 1,5 – 4 ori la pacienţii cu suferinţă parodontală Efect asupra diabetului. Boala parodontală este considerata cea de-a 6-a complicatie a diabetului. Reciproc, neglijarea bolii parodontale poate agrava evolutia diabetului iar în unele cazuri poate chiar să declanşeze diabetul. Efect asupra bolilor respiratorii. Prin aspirarea bacteriilor în plămâni creşte riscul de boli respiratorii sau se pot agrava bolile cronice deja existente (emfizemul pulmonar). Efect aspra sarcinii. Studile clinice evidenţiază creşterea riscului de naştere prematură şi de naştere a copiilor cu greutate redusă la gravidele cu afecţiuni parodontale 4. 5. 6. PREVENIREA BOLII PARODONTALE 1. Examen clinic 1- 2 ori pe an pentru surprinderea afecţiunilor parodontale în fază incipientă Ortopantomografia este indicată la interval de 2-3 ani 2. Schimbarea obiceiurilor alimentare prin evitarea zaharurilor şi în special prin diminuarea frecvenţei ingestiei acestora PREVENIREA BOLII PARODONTALE 3. Renunţarea la fumat 4. Tratamentele cu fluoruri la copii previn apariţia bolii parodontale la adulţi. Prin aplicarea corectă a fluorurilor în copilărie se menţin mai mult pe arcadă molarii şi este evitată migrarea dinţilor vecini şi antagonişti. IGIENA ORALĂ ZILNICĂ PREVENIREA BOLII PARODONTALE Periajul dental corect completat de flossing şi clătiri orale ar trebui să reprezinte o armă eficientă împotriva bolii parodontale Periajul dentar trebuie realizat întâi cu o periuţă “soft” uscată, timp de 1,5 min. Studii clinice (2003) demonstrează că prin utilizarea periajului uscat se reduc depozitele de placă bacteriană cu aprox. 65% şi scade sângerarea gingivală cu aprox. 50%. Periajul dentar trebuie să înceapă cu suprafeţele orale ale dinţilor mandibulari şi maxilari. După periajul uscat se realizează periajul cu paste de dinţi, utilizând tehnica Bass, pentru încă 1,5 minute. Se igienizează suprafaţa dorsală a limbii timp de 30 sec. Se realizează la final igienizarea spaţiilor aproximale prin utilizarea firului de matase. Dacă după o masă nu este posibilă realizarea unui periaj dentar, se recomandă clătirea abundentă cu apă care va reduce bacteriile orale cu până la 30%. RECOMANDĂRI PENTRU PERIAJUL DENTAR - - PREVENIREA BOLII PARODONTALE RECOMANDĂRI PENTRU ALEGEREA PERIUŢEI DENTARE ► ► Cel mai important aspect în alegerea periuţei dentare este legat de duritatea perilor. Se recomandă utilizarea periuţelor “soft”, care au capacitatea de a se insera în spaţiul crevicular fără a determina leziuni tisulare. Un studiu clinic (2002) evidenţiază faptul că utilizatorii de periuţe “soft” au cu până la 50% mai puţine suprafeţe radiculare expuse decât cei care folosesc periuţe “hard”. Periuţa “Alert” – cu senzori de avertizare în cazul realizării unor presiuni gingivale exagerate. PREVENIREA BOLII PARODONTALE RECOMANDĂRI PENTRU ALEGEREA PERIUŢEI DENTARE Pentru indivizi cu manualitate obişnuită se recomandă periuţele normale “soft” Periuţele cu utrasunete par să aibă un efect superior de îndepărtare a plăcii bacteriene (“Sonicare”, “Soniplak”) Pentru indivizii cu disabilităţi se recomandă utilizarea periuţelor electrice Periuţa dentară se înlocuieşte la interval de 1 lună. ► ► ► ► TIPUL DE PERIUŢĂ ARIA DE PĂTRUNDERE (mm2) 93.80 71.35 54.30 81.76 82.77 79.47 61.87 65.85 65.10 58.53 CURAŢIREA EFECTIVĂ (mm2) 89.39 64.45 82.43 57.72 74.75 80.84 45.87 59.45 75.81 74.09 Oral-B Cross Action Oral –B Advantage Oral – B Indicator Aquafresh Flex Direct Multi Action Aquafresh Flex Tip Blend a Med Profesional Colgate Wave Colgate Total Crest Extender Jordan Active Tip PREVENIREA BOLII PARODONTALE PASTELE DE DINŢI Obiectivul principal al unei paste de dinţi eficiente este de a inhiba formarea plăcii bacteriene fără a distruge flora orală saprofită IMPORTANT: nici o pastă nu poate pătrunde la mai mult de 3 mm dincolo de marginea gingivală, acolo unde se dezvoltă boala parodontală. Compoziţia pastelor de dinţi: - - Agenţi abrazivi Lianţi Coloranţi Detergenţi Arome Fluoruri Umectanţi Conservanţi Îndulcitori artificiali IMPORTANT: nu se recomandă utilizarea pastelor abrazive de către persoanele cu recesiuni parodontale PREVENIREA BOLII PARODONTALE PASTELE DE DINŢI Agenţi activi potenţial prezenţi în compoziţia acestora ► Fluoruri. Activitate cariopreventivă dovedită, dar efect antibacterian discutabil ► evidenţiază apariţia tulpinilor rezistente la această substanţă, după utilizare îndelungată ► Săruri metalice (săruri de staniu sau de zinc). Sunt utilizate ca agenţi antibacterieni. Pot produce pigmentaţii. ► ► Triclosan. Agent antibacterian extrem de puternic, dar există studii care reducere a plăcii bacteriene prin utilizarea combinată a pastelor şi a soluţiilor de clătire orală cu sanguinarină. Există dubii privind siguranţa utilizării prelungite a acestui compus. ► Peroxid de carbamidă şi bicarbonat de sodiu. Nu par să determine îmbunătăţiri în cazul bolii parodontale. În plus, utilizarea prelungită a pastelor cu agenţi de albire (peroxid de carbamidă) determină distrucţii tisulare şi reducerea durităţii smalţului. ► Enzime (glucanase) Extracte de plante (sanguinarina). Se obţin efecte superioare de Substituenţi necariogeni ai zahărului (xilitol) PREVENIREA BOLII PARODONTALE SOLUŢII PENTRU CLĂTIRI ORALE ► ► ► ► CLORHEXIDINA (Peridex, PerioGard, Corsodyl). Are efect de reducere a plăcii bacteriene (55%) şi a gingivitelor (30 – 45%). Se recomandă utilizarea acesteia de 2 ori pe zi, la cel puţin 30 de min. după periajul dentar, deoarece poate fi inactivată de unii produşi din compoziţia pastelor de dinţi. LISTERINA. Se recomandă utilizarea de 2 ori pe zi. PRODUSE PE BAZĂ DE CETYLPYRIDINĂ SAU SnF2 . efect antiplacă mai redus decât Listerina sau CHX. PRODUSELE PE BAZĂ DE HISTATINĂ (o peptidă din compoziţia salivei) sunt în faza de investigare şi par să ofere rezultate promiţătoare în prevenirea afecţiunilor parodontale şi a altor tipuri de infecţii orale. Mijloace speciale şi adjuvante periajului dentar Periuţele interdentare ► sunt din ce în ce mai des recomandate pentru îndepărtarea plăcii bacteriene de la nivelul spaţiilor proximale; ► au forma periilor pentru spălarea sticlelor (bottle neck brush) şi sunt disponibile în diverse mărimi, adaptabile dimensiunilor variate ale spaţiilor- interdentare; ► sunt indicate şi pentru igienizarea furcaţiilor. Periuţele „uni-smoc" ► sunt indicate în zonele dificil de igienizat cu alte mijloace; ► în cazul feţelor orale ale arcadelor cu incongruenţe dentare cu înghesuire; la nivelul feţelor distale ale ultimilor molari, în zonele de furcaţie etc. „Wedge rub" ► este un manşon de cauciuc, cu trei tipuri de reliefuri, ce pot acţiona la nivel interdentar, dentar şi gingival; ► se aplică pe degetul arătător, realizând un masaj foarte eficient la nivelul parodonţiului de înveliş, prevenind pioreea alveolară; ► are avantajul că foloseşte mai puţină pastă de dinţi. a b c Figura 6 - (a-c). Conuri interdentare – modalitate de prezentare şi de utilizare. Igienizarea limbii PREVENIREA BOLII PARODONTALE UTILIZAREA FIRULUI DE MATASE Doar 2 – 10% din populaţie realizează în mod regulat flossing, în ciuda importanţei acestei manopere. INGESTIA DE APĂ Ingestia unei cantităţi suficiente de apă (cel puţin 7 pahare/zi) reduce inflamaţia ţesuturilor orale, prin producerea unei cantităţi sporite de salivă. TERAPIA HORMONALĂ DE SUBSTITUŢIE Recomandată femeilor aflate la menopauză, aceasta este foarte eficientă în prevenirea osteoporozei, afecţiune aflată în legătură strânsă cu boala parodontală. Flossing Detartrajul mecanic Avantajele si dezavantajele detartrajului manual (Pattison) AVANTAJE DEZAVANTAJE • sensibilitate active tactila • necesita angulare precisa a partii active • necesita reascutire • necesita presiuni laterale puternice • este clinician • potential crescut de injurii prin repetarea miscarilor solicitanta pentru superioara prin extremitatea • acces excellent in pungile parodontale dar si adaptare foarte buna la morfologia radiculara cand se folosesc chirete Mini-Bladed • vizibilitate foarte buna • nu produc aerosoli • nu degaja caldura • nu necesita aspiratie Gheara (foaia de mirt) Gheara (foaia de mirt) este un instrument nepereche, cu partea activă în formă de gheară cu două muchii laterale active, cu care se ridică depozitele de tartru situate în porţiunea coronară, în special în zonele aproximale Indicatii :  detartrajul supra- şi subgingival al grupului frontal maxilar şi mandibular;  detartrajul feţelor vestibulare şi orale ale dinţilor laterali maxilari;  detartrajul spaţiilor proximale;  dată fiind geometria părţii active, poate fi folosită şi pentru excizia unor papile hiperplazice, a unor polipi gingivali, etc. Instrumentele trapezoidale - Sunt instrumente pereche care au partea activă de forma unui trapez ascuţit ,uşor asimetric,la nivelul bazei mari. -baza mare formează cu una din laturi un unghi ascuţit care se orientează spre papilă şi spaţiul interdentar. -unul din instrumente acţionează pe o jumătate din faţa coronară (V sau O) şi anume către spaţiul interdentar spre care se plasează vârful ascuţit, iar cel de al doilea instrument acţionează pe cealaltă jumătate fiind orientat spre spaţiul interdentar opus. - Forma uşor-concavă a bazei mari permite adaptarea instrumentului trapezoidal vestibulo-aproximal sau oroaproximal cuprinzând deci un arc de cerc din circumferinţa dintelui. -Indicatii : detartrajul supragingival(vestibulară sau orală) Secera simplă (instrumentul universal). •Are partea activă în formă de seceră, ascuţită şi activă atât pe marginea concavă care este orientată spre mâner cât şi pe marginea convexă, opusă •Vârful ascuţit al instrumentului poate fi folosit pentru fracturarea blocurilor mari de tartru ; de asemenea el se insinuează subgingival şi dislocă prin tracţiune spre coronar, tartrul de la acest nivel. •Indicatii : acţionează pe toate feţele dinţilor atât supra- cât şi subgingival. Secera cu dublă cudură este un instrument pereche care prin conformaţia sa permite îndepărtarea tartrului de pe feţele aproximale ale ultimilor molari, situaţi în poziţii mai distale pe arcade, acolo unde accesul celorlalte instrumente este mai dificil. - se folosesc din ce în ce mai rar, fiind indicate totuşi pentru dislocarea unor depozite voluminoase de tartru, de la nivelul feţelor linguale şi proximale ale frontalilor mandibulari. - au o singură margine tăietoare bizotată în unghi de 450. Utilizate în special pentru detartrajul supragingival, constituie în acelaşi timp şi un excelent instrument pentru finisarea suprafeţelor radiculare în timpul intervenţiilor de chirurgie parodontală. Dălţile Răzuşele diferite. Sunt utilizate în spaţii dificil de abordat prin alte mijloace (zona furcaţiei, în profunzimea unor pungi proximale, etc.). Pilele - au porţiunea activă de forme şi dimensiune Chiuretele •Sunt instrumente indicate atât pentru detartrajul supragingival cât şi pentru cel subgingival. •Datorită părţii active în formă de lingură cu două margini ascuţite, sunt indicate şi pentru finisarea suprafeţelor dentare. Cele mai cunoscute din această grupă sunt chiuretele “Gracey”. •Cuprind un număr de 7 perechi de instrumente cu forme şi angulaţii ce permit abordarea dinţilor de la nivelul întregii arcade. •Numărul este înscris direct pe mâner sau pe o banderolă colorată la nivelul mânerului, în forma 1/2, până la 13/14 (17/18 la minichiuretele Gracey) care reprezintă ultima pereche. •Chiuretele Gracey se utilizează după cum urmează:  perechea 1/2(Figura 2) - dinţii frontali, feţele vestibulare şi câte jumatate din feţele proximale (mezial şi distal);  perechea 3/4 (Figura 3) - sunt complementare acţiunii perechii ½; P erechea 5/6 (Figura 4) - acţionează la nivelul premolarilor;  perechile 7/8 şi 9/10 (Figura 5)- acţionează la nivelul premolarilor şi la nivelul feţelor vestibulare şi orale ale molarilor;  perechea 11/12 (Figura 6)-acţionează la nivelul feţelor meziale ale premolarilor şi molarilor şi la nivelul furcaţiilor;  perechea 13/14 (Figura 7)- acţionează la nivelul feţelor distale ale molarilor şi premolarilor şi la nivelul furcaţiilor. Mini Gracey  Pentru a uşura munca medicului dentist şi a igienistului dentar s-a pus în practică o minitrusă Gracey, care conţine 4 chiurete, suficiente pentru a realiza detartrajul complet  Partea activă a acestor instrumente este mai mică în comparaţie cu trusa Gracey clasică, motiv pentru care manopera de detartraj pare a fi mai puţin solicitantă pentru medic şi mai sigură. Avanaje : manopera este minim invazivă, atraumatică atât pentru detartraj cât şi penru planarea suprafeţelor detartrate; posibilitate minimă de lezare a ţesuturilor moi; adaptare îmbunătăţită a instrumentului la diferite morfologii radiculare, în special în cazul pungilor parodontale adânci; accesibilitate foarte bună la furcaţii; acces foarte bun la toate supafeţele dentare. Chiuretele Langer® si Mini-Langer ® Sunt seturi de 3 chiurete ,care combina design-ul colului de la chiuretele Gracey standard cu o lama universala ascutita la 90 grade. Aceste instrumente se adapteaza at ape fetele meziale cat si pe cele distale, fara a schimba instrumental: • • • chiureta 5/6 pentru fetel M si D ale dintilor frontali chiureta ½ pentru suprafetele M si D ale dintilor laterali mandibulari chiureta ¾ pentru fetele M si D ale dintilor laterali maxilari Chiuretele de plastic pentru implante Aceste chiurete sunt realizate pentru detartrajul periimplantar cu scopul de a evita deteriorarea implantelor. Din aceasta categorie fac parte: Hu-Friedy Implacare ® care au maner de otel inoxidabil autoclavabil si extremitate active din material plastic si au 3 design-uri diferite : detartror secera 204 S, detartror secera H6/7 si chiureta Columbia 4R/4L Implant Prophy® sunt realizate din plastic inalt performant, dur si care este reascutit cu pietre ceramice fara lubrefiere.Atat instrumentele cat si pietrele sunt:autoclavabile Detartrajul ultrasonic  Aceste instrumente se utilizeaza pentru detartraj, chiuretaj si indepartarea cololariilor extrinseci.  Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu frecventa mai mare de 16 000 de Hz.In stomatologie se folosesc frecvente intre 2500046000 Hz.  Se considera ca ultrasunetele au capacitatea de a imbunatati circulatia locala si de a accelera metabolismul, in acelasi timp exercita si un masaj al zonelor de actiune.Unii autori atribuie ultrasunetelor effect analgesic.(5)  tartrul supragingival,  petele colorate dispuse pe suprafata smaltului  tartul din santul gingival sau pungile parodontale superficiale de 3-4 mm  gingivostomatita ulcero-necrotica pentru indepartarea depozitelor grosiere de tartu  la bolnavii hemofilici si in forme de parodontite acute, hiperplazice, ulcerate cu sangerari accentuate  in cazurile de gingivita cronica si parodontita cronica superficiala  in timpul interventiilor chirurgicale pentru indepartarea depozitelor aderente de tartru subgingival Indicatii : Contraindicatii : bolnavii cu boli infectioase, contagioase bolnavii cu reflexe de voma exagerate hiperestezie dentinara accentuata copii mici bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac Bolnavi cu aparate auditive Gravide Pacienti cu afectiuni psihice Tipuri de aparate de detartraj cu ultrasunete  Aparate magnetostrictive : efectul magnetostrictiune consta in variatii ale lungimii unor materiale feromagnetice in functie de campul magnetic  Aparate piezoelectrice: se folosesc proprietatile piezoelectrice ale cristalelor de cuart, care intra in vibratie atunci cand la suprafata lor actioneaza un curent de inalta frecventa Diferenta majora dintre cele 2 tipuri de aparate cu ultrasunete este miscarea ansei,care la aparatele pe baza de magnetostrictiune este eliptica ( in forma de 8) iar la aparatele piezoelectrice este liniara.La ambele vibratia la varf este intre 20-45 KHz, ceea ce corespunde unei deplasari de 28-30 μm ale varfului partii active. Avantajele detartrajului cu ultrasunete : o usureaza activitatea practicianului o este bine suportat de pacient, daca nu prezinta zone de hiperestezie Dezavantajele detartrajului cu ultrasunete : o manopera trebuie intrerupta datorita acumularii unei cantitati mari de apa( trebuie sa se foloseasca un aspirator) o In zonele cu hiperestezie produce durere o dupa detartraj,mai axista zone cu rugozitati, in special pe fetele aproximale si subgingival ceea ce implica manopere de finisare suplimentara o vibratiile puternice pot determina dislocari ale prismelor de smalt si a cementului si schiar dislocarea obturatiilor metalice sau nemetalice, a fatetelor acrilice o risc de contaminare datorita aerosolilor ce se produc o vizibilitate redusa datorita cantitatii mari de apa Detartrajul sonic utilizeaza propulsia cu aer si produce vibratii in domensiul sonic de 2500-8000 cicli/ sec. • Miscarea vibratorie de la nivelul varfului instrumentului este intre 0,08-0,2mm.Dispozitivele se monteaza la unitul dentar in locul turbinei. • La aparatele sonice inserturile sunt in general mai reduse dimensional fata de detartroarele ultrasonice, ceea ce da o mai buna sensibilitate tactila.Ele sunt sub forma de chiurete Gracey, sonda sau secera. • Inserturile sunt active pe toate partile,cea mai activa parte fiind 2-3 • mm din varful ansei Complicaţiile detartrajului •luxaţia sau chiar expulzia dintelui de pe arcadă în cazul dinţilor cu mobilitate crescută; •leziuni ale părţilor moi prin deraparea instrumentelor; •apariţia unei sensibilităţi crescute la nivelul coletului dentar după şedinţa de detartraj; •dislocarea sau fracturarea unor obturaţii coronare din zona de colet. Avantajele detartrajului sonic: o prêt de cost mic in comparative cu aparatul ultrasonic o volum redus o aplicare si indepartare usoara o consum redus de energie o vibratii de intensitate redusa, mai bine suportat de pacientii cu hiperestezie dentinara o nu necesita racire cu apa o nu contamineaza mediul inconjurator Dezavantajele detartrajului sonic : o are o singura treapta de putere; vibratiile sunt de 2500-8000 ciclii/sec o produce un zgomot greu de suportat de pacienti Complicaţiile detartrajului o luxaţia sau chiar expulzia dintelui de pe arcadă în cazul dinţilor cu mobilitate crescută; o leziuni ale părţilor moi prin deraparea instrumentelor; o apariţia unei sensibilităţi crescute la nivelul coletului dentar după şedinţa de detartraj; o dislocarea sau fracturarea unor obturaţii coronare din zona de colet. Perio Set ® -freze diamantate folosite pentru indepartarea tartului supra- si subgingival. -Frezele au forme adaptate accesului in zonele de furcatie sau convexitatilor suprafetelor dentare, zone in care chiuretele nu au un acces bun. - frezele diamantate de 40 μm indeparteaza depozitele de tartru si un strat subtire de cement radicular. -Frezele de 15 μm sunt folosite pentru surfasajul suprafetelor radiculare. După detartraj trebuie controlate cu minuţiozitate toate suprafeţele dentare şi dacă mai există suprafeţe cu mici asperităţi acestea trebuie finisate, iar tartrul rezidual îndepărtat. După detartraj se realizează întotdeauna un periaj profesional, care are rolul de a netezi suprafeţele dentare rugoase, pentru a desfiinţa spaţiile retentive care favorizează depunerea rapidă a plăcii bacteriene. Finisarea suprafeţelor detartrate se realizează cu: • instrumentar manual în timpul manoperei de detartraj (chiurete Gracey); • instrumentar rotativ: perii, cupe de cauciuc, paste abrazive cu sau fără fluor; • pile, benzi, discuri abrazive cu granulaţie fină pentru spaţiile aproximale; • dispozitive de tipul: Prophy-Jet, Cavi-Jet, etc. (spray cu apă şi bicarbonat de sodiu). Periajul profesional se realizează cu perii şi cupe de cauciuc care vehiculează prin intermediul piesei contraunghi paste abrazive . Gradul de abrazivitate al pastei este determinat de scorul RDA (relative dentin abrasion), sau de scorul REA (relative enamel abrasion). Scorul RDA este foarte important mai ales pentru zona cervicală a dinţilor. De exemplu, un scor RDA de 8 indică o abrazivitate slabă, un scor de 15 – abrazivitate normală, scorul 34 – abrazivitate medie, iar scorul de 50 abrazivitate foarte mare. Finisarea mecanica personal specializat reprezintă îndepărtarea selectivă a plăcii bacteriene, supragingivale şi subgingivale pe o profunzime de 1-3 mm de pe toate suprafeţele dentare, utilizând instrumente cu activare mecanică şi o pastă de profilaxie. Pentru igienizarea mecanică profesională sunt necesare următoarele materiale şi instrumentar: • tablete pentru evidenţierea plăcii bacteriene; • piesă de mână contraunghi Profin (piesa de mână contraunghi pentru profilaxie EVA) şi părţi active (vârfuri) reciproce; • piesă de mână contraunghi pentru profilaxie şi cupe rotative din cauciuc; • pastă pentru profilaxie cu conţinut de fluor (cu abrazivităţi diferite); • seringă pentru injectarea interproximală a pastei de profilaxie. Aeropolisoare: sunt insturmente de lustruire care actioneaza pe baza de aer comprimat care proiecteaza asupra dintilor un jet filiform de apa incalzita, aercomprimat si particule abrasive de bicarbonate de sodium ; presiunea aerului este de 65-100psi; se foloseste pentru indepartarea depozitelor de tartru, a coloratiilor extrinseci de smalt situate supragingival Igienizarea mecanică profesională, efectuată de un ► Tratament ► Tartament  aplicaţii de gel cu doxyciclină, tetraciclină - fibre sau clorhexidină (PerioChip) care, statistic dovedit, au efecte considerabile asupra parametrilor clinici parodontali şi, în special, în cazul pungilor parodontale mai adânci de 5 mm.  Periostat (Doxyciclină în doză redusă, 20 mg) administrat sistemic, zilnic blochează colagenaza implicată în resorbtia osoasă; se foloseşte ca adjuvant al terapiei parodontale nechirurgicale reducând sângerarea gingivală şi adâncimea pungilor parodontale pentru o perioadă de 6 luni. local general