P. 1
BAB II

BAB II

|Views: 5|Likes:
Published by William Aditya

More info:

Published by: William Aditya on Aug 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/03/2014

pdf

text

original

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN  Nama  Umur  Jenis kelamin  Alamat  Agama  Pekerjaan  Pendidikan  Register : Ny. HH : 37 tahun : Perempuan : Komplek Residen, Kota Baru : Islam : PNS : S1 : 67-74-06

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis, Tgl : 04 Juli 2013)  Keluhan Utama Keluar cairan kental berbau busuk dari hidung sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu.  Riwayat Perjalanan Penyakit ± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh, keluar cairan dari hidung sebelah kanan, berwarna hijau kental yang berbau busuk, yang sangat mengganggu pasien, dalam jumlah yang terkadang banyak atau sedikit. Pasien juga mengeluhkan, cairan dari hidung tersebut terkadang masuk ke tenggorokan. Pasien juga merasa hidung sebelah kanannya tersumbat dan tidak bergantian kiri dan kanan, setiap pagi dan malam hari atau pada saat cuaca dingin, pasien sering bersin lebih dari 5 kali diikuti dengan keluarnya cairan dari hidung, yang pada awalnya cairan yang keluar jernih

3

Pasien mengatakan. pasien mengaku gigi geraham kanannya sakit dan sudah berobat. Darah tinggi (-)  Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. III.  Riwayat Pengobatan Tidak pernah mengobati hidung sebelumnya.  Riwayat Penyakit Dahulu Asma (-). Keluhan bersin dan keluar cairan dari hidung berkurang saat siang hari. telinga berdenging (-) dan keluar cairan (-). HAL-HAL PENTING TELINGA Gatal : -/HIDUNG Rinore : +/Buntu : +/Bersin * Dingin/Lembab : + * Debu Rumah Berbau : -/Mimisan : -/:TENGGOROK Sukar Menelan : Sakit Menelan : Trismus :Ptyalismus : Rasa Ngganjal : Rasa Berlendir : Rasa Kering : LARING Suara parau : Afonia : Sesak napas : Rasa sakit : Rasa ngganjal : Dikorek : -/Nyeri :-/- Bengkak :-/Otore Tuli :-/:-/- Tinitus :-/- 4 . tidak ada gangguan penciuman. Bersin tidak dipengaruhi oleh asap/ rokok. tidak ada perubahan pada suara. 1 tahun yang lalu. dianjurkan untuk dicabut tapi pasien tidak mau sampai sekarang. tidak pernah mimisan. tidak ada nyeri hidung. bau yang menyengat dan stres. tidak ada riwayat masuknya benda asing ke hidung.dan tidak berbau.

Vertigo :-/Mual :- Nyeri Hidung : -/Suara sengau : - Muntah : - I.8 °C : 80 i/x : 120/70 mmHg : -/: -/: -/:: -/: -/- a) Telinga Daun Telinga Anotia/mikrotia/makrotia Keloid Perikondritis Kista Fistel Ott hematoma Liang Telinga Atresia Serumen prop Kanan Kanan Minimal Kiri Kiri - 5 . PEMERIKSAAN FISIK  Kesadaran  Pernapasan  Suhu  Nadi  TD  Anemia  Sianosis  Stridor inspirasi  Retraksi suprasternal  Retraksi interkostal  Retraksi epigastrial : compos mentis : 20 i/x : 36.

Epidermis prop Korpus alineum Jaringan granulasi Exositosis Osteoma Furunkel Membrana Timpani Hiperemis Retraksi Bulging Atropi Perforasi Bula Sekret Refleks Cahaya Retro-aurikular Fistel Kista Abses Pre-aurikular Fistel Kista Abses Kanan dbn Kanan Kanan - Kiri Dbn Kiri Kiri - 6 .

livida (-). hiperemis (+) dbn Deviasi (-) dbn Hipertrofi (+). dbn (-) Kanan Kiri Hiperemis (-).b) Hidung Rinoskopi Anterior Vestibulum nasi Kavum nasi Selaput lendir Septum nasi Lantai + dasar hidung Konka inferior Meatus nasi inferior Polip Korpus alineum Massa tumor Fenomena palatum mole Rinoskopi Posterior Kavum nasi Selaput lendir Koana Septum nasi Konka superior adenoid Massa tumor Fossa rossenmuller Transiluminasi Sinus Kanan Hiperemis (-). livide (-) Edema mukosa (+) Sekret (+). hiperemis (-) dbn (-) Kiri Sulit dinilai Kanan Tidak dilakukan Kiri - nyeri tekan di infraorbital dekstra (-) 7 . permukaan rata. livide (-) dbn dbn Deviasi (-) dbn Hipertrofi (-).

kripta tidak melebar detritus (-) Sinistra : tonsil T1. permukaan rata. hiperemis (-). kripta tidak melebar detritus (-) Hiperemis (-) Hiperemis (-). granula (-) dbn Sianosis (-) raghade (-) Atropi papil (-).c) Mulut Hasil Selaput lendir mulut Bibir Lidah Gigi Kelenjar ludah d) Faring Hasil Uvula Palatum mole Palatum durum Plika anterior Bentuk normal. tumor (-) Sisa akar gigi(+) M3 dextra dbn Tonsil Plika posterior Mukosa orofaring e) Laringoskopi indirect Hasil Pangkal lidah Epiglottis Sinus piriformis Aritenoid Sulcus aritenoid Sulit dinilai 8 . permukaan rata. terletak ditengah hiperemis (-) Hiperemis (-) Hiperemis (-) Dekstra : tonsil T1. hiperemis (-).

IV. VI Nervus VII Nervus IX Regio XII dbn dbn dbn dbn Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn 9 .Corda vocalis massa f) Kelenjar Getah Bening Leher Kanan Regio I Regio II Regio III Regio IV Regio V Regio VI area Parotis Area postauricula Area occipital Area supraclavicula g) Pemeriksaan Nervi Craniales Kanan Nervus III.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Radiologi : Foto sinus paranasal posisi Waters Hasil: Tampak perselubungan homogen pada sinus maksilaris kanan b) Laboratorium : - IV. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran Tes rinne Tes weber Tes schwabach Kanan + Tidak ada lateralisasi Sama dg pemeriksa/N Kiri + Tidak ada lateralisasi Sama dg pemeriksa/N  Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal III. DIAGNOSIS Rinosinusitis Dekstra 10 .

PENATALAKSANAAN  Diagnostik Roentgen Sinus Paranasal Posisi Waters  Terapi    Amoksisilin 3 x 500 mg Pseudoefedrin 2 x 1 Konsul gigi: Pro ekstraksi gigi geraham ketiga bawah kanan  KIE (Komunikasi.V. Informasi dan Edukasi) 1. Rinitis Vasomotor 2. Hindari faktor pencetus: suhu AC jangan terlalu dingin pada saat malam hari 2. Rinitis Hipertrofi VI. DIAGNOSIS BANDING 1. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungsionam : bonam : dubia ad bonam 11 . VII. Gigi geraham yang sakit sebaiknya di cabut. Sinusitis Maksilaris Dekstra ec Dentogen 3.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->