P. 1
SKtk

SKtk

|Views: 2|Likes:
Published by Tфmmy Wilmark
sktk
sktk

More info:

Categories:Types, Business/Law
Published by: Tфmmy Wilmark on Aug 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/09/2014

pdf

text

original

......01) KODE BIDANG/SUB BIDANG                           Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Kode Pos No........ .... Hormat saya.....01 SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth.. ( ………………………………........ .......... Dengan hormat........... ..Form : 11/LSPATI/09/Rev........ 20 ….... ) Nama Jelas ..... Telepon E-Mail Pendidikan NO Kode Bidang/Sub Bidang yang Diminati (*) : ( Lihat Form : 66/LS-PATI/09/Rev. Ketua LS PATI Wilayah Di ... Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI.... Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih..

  4.  ijazah    pendidikan  terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. PENDIDIKAN SLTP .UMUM KEJURUAN AKADEMIK PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN LAIN LULUS TAHUN LULUS TAHUN     LULUS TAHUN     LULUS TAHUN LULUS TAHUN     LULUS TAHUN LULUS TAHUN LULUS TAHUN   JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN        KOTA                                                                                              . Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. Sertakan  pada  formulr  permohonan  ini  fotocopy  kartu  tanda  penduduk.01 PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA   FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN   1. 3. Setelah  diisi.  kirimkan  formulir  ini  kepada  Pengurus  Wilayah  Perhimpunan    Ahli  Teknik  Indonesia  (PATI)    yang  ada  di  Daerah  Tingkat  I  di  mana  Anda  tinggal.Form : 12/LSPATI/09/Rev.  Kalau  Pengurus  Wilayah  tersebut belum ada. kirimkan langsung kepada :    NAMA   LAKI-LAKI   PEREMPUAN BULAN TAHUN TANGGAL LAHIR   TANGGAL TEMPAT LAHIR NAMA KOTA PROPINSI NEGARA   ALAMAT RUMAH   KOTA   KODE POS NO TELPON 1. 2.UMUM KEJURUAN SLTA .

Rekomendasi PW atas permohonan . CATATAN PP : Diterima tanggal : Dibalas tanggal : . NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PERUSAHAAN JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN TAHUN DARI SAMPAI NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG KETERANGAN (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan) Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. RIWAYAT PEKERJAAN : tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir NO. 20 (Tanda Tangan) Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW . : Diteruskan ke PP tgl. . . PENDIDIKAN TAMBAHAN (Sebutkan mulai dari yang terakhir) 3.2. Permohonan diterima tgl. : : Diberikan Nomor Anggota :      .

PENGALAMAN KERJA NO.01 BADAN SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK – PATI) .Form : 13/LSPATI/09/Rev. Rumah : : : : : : : : HP : E-mail : Foto 3x4 II. Kantor : : : : Fax : E-mail : III. PERUSAHAAN / INSTANSI – SAAT INI Nama Perusahaan Jabatan Alamat Perusahaan Telp. KTP Telp. DATA PRIBADI Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat Kota Propinsi Kode Pos No. NAMA PERUSAHAAN PEMBERI KERJA KOTA/ PROPINSI TAHUN JABATAN MULAI SAMPAI . FORMULIR APLIKASI I.

LS .III S. 200 … YANG MEMBUAT. IJAZAH 1 2 3 4 5 SD SLTP SMK/SMU D. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI JUDUL PELATIHAN TEMPAT JANGKA WAKTU MULAI SELESAI SERTIFIKAT LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA …… . NO. ………………. PENDIDKAN FORMAL TINGKAT NAMA SEKOLAH ALAMAT JURUSAN TAHUN NO.IV. NO.PATI ( Ketua                 ) ( ) .1 V.

01 BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK – PATI)  BIDANG/SUB BIDANG SERTIFIKASI KETERAMPILAN NO.Form : 66/LSPATI/09/Rev. Bangunan Umum) Tukang plesteran / plasterer / solid Plasterer Tukang pasang keramik (lantai dan dinding) Tukang pasang lantai tegel / ubin / marmer Tukang kayu/Carpenter (termasuk kayu bangunan) Tukang pasang plafon / Ceiling Fixer / Ceiling Fixing Tukang pasang plafon gypsum Tukang Cat Bangunan Tukang kusen pintu dan jendela bertingkat Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahaan dan Gedung Pelaksana Lapangan pekerjaan Finishing Bangunan Ged. Bertingkat Tinggi Pelaksana Bangunan Gedung / pekerjaan Gedung Pelaksana Bangunan perumahan / Permukiman Pengawas Bangunan Gedung Pengawas Bangunan Perumahan Pelaksana Penata Taman Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung Pengawas Mutu Pelaksana Bangunan Gedung BIDANG / SUB BIDANG KODE TA 003 004 005 006 007 008 009 011 013 014 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 TS 003 004 006 007 010 011 012 013 014 015 017 018 020 021 022 023 024 026 027 028 031 032 Beri Tanda (V) . ARSITEKTUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SIPIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Juru gambar/draftman – sipil Juru ukur/teknisi survey pemetaan Teknisi / Asisten Laboraturium Beton Teknisi / Asisten Laboraturium Mekanika Tanah Tukang pekerjaan Fondasi / Foundation Work Tukang pekerjaan tanah/Earthmoving Tukang besi beton / Barbender / Bar bending Tukang cor beton/ concretor/Concrete operations Tukang pasang perancah/ Formworker/Formwork Tukang pasang scafolding/ scaffolder/scaffolding Tukang perkerasan jalan/paving Tukang pasang konstruksi rig/ piling Rigger/Rigger Tukang pekerjaan Baja Pekerja Aspal Jalan Mandor Produksi Campuran Aspal Panas Mandor Perkerasan Jalan Teknisi pekerjaan Jalan dan Jembatan Tukang Perancah Besi Tukang Konstruksi Baja dan Plat (dan Tukang Pasang menara) Pelaksana lapangan pekerjaan jalan Pelaksana saluran Irigrasi Pelaksana bangunan Irigrasi Juru gambar / Draftman – arsitektur Tukang pasang bata / dinding / Bricklayer / Bricklaying (Tk Bata) Tukang pasang batu/stone (Rubble) Mason (Tk.

23 24 25 26 27 28 29 30 Pelaksana Bendungan Pelaksana Terowongan Teknisi Perhitungan Kuantitas pekerjaan sumbe daya air Teknisi Pengerukan Pelaksana Pekerjaan Jembatan Pelaksana pekerjaan Jalan Teknisi Perhitungan kuantitas pekerjaan jalan/jembatan Steel Erector of Bridge 033 034 035 042 044 045 049 050 MEKANIKAL 1 2 3 4 5 6 Juru las oxyatetylene Operator mesin gergaji presisi Tukang las konstruksi plat dan pipa Tukang las MID (CO2) posisi bawah tangan Tukang las TIG posisi bawah tangan Tukang las Listrik TM 035 036 039 040 041 051 TE 021 022 046 047 048 049 TT 001 002 003 005 007 ELEKTRIKAL 1 2 3 4 5 6 Tukang instalasi penerangan dan daya satu phase Tukang instalasi penerangan dan daya tiga phase Montir listrik instalasi penerangan Montir motor listrik Teknisi listrik industri Instalator jaringan listrik TATA LINGKUNGAN 1 2 3 4 5 Pelaksana Plambing / pekerjaan Plambing Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing Juru Gambar / Draftman – Tata Lingkungan Tukang Pipa Air / Plumber Tukang pipa bangunan                           .

000. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi Keterampilan (SKT) sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh PATI. Yang Menyatakan. 200 ….  Form : 14/LSPATI/09/Rev. Materai Rp 6.01 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat Dengan ini menyatakan : 1. . Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS – PATI terhadap hasil Uji Kompetensi yang saya ikuti. ……………. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian LS – PATI. maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.- (       ) . 2. …………………. 3.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->