SEORANG WANITA USIA 70 TAHUN DENGAN CHF NYHA II, HIPERTENSI STAGE II, PNEUMONIA

Oleh : KISENDA BAGUS W G99121022

Pembimbing : Dr. Hj. Trilastiti W., SpKFR, Mkes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

pasien berobat ke puskesmas ketika ada keluhan. ANAMNESA A. Tidak mengeluhkan sakit dada ataupun bengkak kaki sebelumnya. Keluhan sesak dirasakan memberat sejak 4 hari SMRS. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa No CM B. : Menikah : 10 Juli 2013 : 01204482 Masuk Rumah Sakit: 1 Juli 2013 Keluhan Utama Sesak napas C.M : 70 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Pucang sawit RT/RW 5/1 Jebres Surakarta. Sesak napas sering kali timbul namun pasien tidak menghiraukannya dan tidak berobat secara rutin.STATUS PENDERITA I. Sesak napas timbul dan dirasakan saat beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 3 bulan yang lalu pasien megeluhkan sesak napas. Pasien tidak mengeluhkan gangguan BAB dan BAK. 2 . Pasien telah berobat dengan pengobatan tradisional sebelumnya namun keluhan dirasakan tidak berkurang. Pasien terkadang juga mengeluhkan leher kaku dan susah tidur. pasein juga merasakan mual dan nyeri di ulu hati. Rasa sesak kadang disertai batuk dengan sedikit dahak jernih. : Ny. Pasien masih nyaman tidur dengan 1 bantal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi Riwayat Asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal F. merokok 8 batang per hari. 3 . saat ini dirawat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Maag Riwayat Asma Riwayat Mondok : (+) diketahui sejak 1 tahun yang lalu dan tidak terkontrol : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal E. Index Brinkman : 400 (sedang) Riwayat minum alkohol Riwayat Olahraga : disangkal : disangkal G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah merupakan ibu rumah tangga. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat Merokok : (+) sejak kurang lebih 50 tahun yang lalu.

pupil isokor (3 mm/ 3mm). isi cukup. luka (-). sianosis (-). irama teratur. tidak mudah rontok. trakea di tengah. refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+). D. hiperpigmentasi (-). lidah kotor (-). pucat (-). tipe thoracoabdominal : 36. benjolan (-) J. oedem palpebra (-/-). sekret (-/-) H. sklera ikterik (-/-). tidak mudah dicabut. Kulit Warna sawo matang. Nadi Respirasi Suhu C. darah (-/-). simetris : 16x/menit. sekret (-/-) G. hipopigmentasi (-). deformitas (-). Kepala Bentuk mesocephal. rambut hitam beruban. petechie (-). mukosa basah (-). ikterik (-).lidah simetris. Mulut Bibir kering (-). Status Generalis Keadaan umum sakit ringan. darah (-/-). gizi kesan cukup B. striae (-). PEMERIKSAAN FISIK A. Thoraks a. Compos Mentis E4V5M6. Retraksi (-) 4 Tanda Vital Tekanan darah : 170/90 mmHg : 80x/ menit.II. irama teratur.50C per aksiler . venectasi (-). E. JVP tidak meningkat (R+3) . nyeri tekan (-). Leher Simetris. Hidung Nafas cuping hidung (-). sekret (-/-) F. spider naevi (-).limfonodi tidak membesar. Telinga Deformitas (-/-). kedudukan kepala simetris. lidah tremor (-). papil lidah atrofi (-) I. atrofi otot (-). Mata Conjunctiva pucat (-/-). gusi berdarah (-). stomatitis (-).

tampak sesuai umur. nyeri tekan (-). Ronkhi basah basal (-/-) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal. K. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+). Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut sejajar dinding dada : tympani :supel. Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis 5 . gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru wheezing (+) . RBH (-). bruit (-) dan lien tidak teraba L. Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar bising (-) Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri. RBK (+). hepar teraba 1 cm dibawah arcus costa. perawatan diri cukup.b. konsistensi kenyal. tepi tumpul. 2. Penampilan : Perempuan. berpakaian rapi. reguler. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. Ekstremitas Oedem Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal N. .

Pembicaraan : koheren. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4V5M6 : dalam batas normal Fungsi Vegetatif : IV line Fungsi Sensorik (N/N) Fungsi Motorik dan Reflek : Atas Bawah Ka/ki a. Perilaku dan Aktivitas Motorik : hipoaktif 4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.Kualitatif : tidak berubah 3. Tungkai Kekuatan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles 6 +2/+2 +2/+2 n/n n/ n n/n n/n n/n n/n ka/ki ka/ki Tengah -/ -/ +2+2 +2/+2 n/n n/n n/n n/n n/n n/n ka/ki ka/ki Tengah . menjawab pertanyaan 5. M. Lengan Kekuatan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner Atas Bawah Ka/ki b.

VII dalam batas normal N.5% 16. III :reflek cahaya (+ /+).62 x 106 µL 251 x 103 µL 7 x 103 µL 7 .2% 11 Juli 2013 13 gr/dl 41 % 4. XII dalam batas normal Range of Motion (ROM) ROM Ekstremitas superior dan inferior baik aktif maupun pasif dalam batas normal . Status Ambulasi Independent namun masih memerlukan sedikit bantuan III.9% 6.4% 72.3% 0.- Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim -/-/-/- Nervus Cranialis N. diameter pupil (3/3) N. Laboratorium Darah Hb Hct AE AT AL Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.

4.25mg 8. Inj. Plan Foto Rontgen Thorax VI.Albumin Kreatinin Ureum Kalium Natrium Klorida 2. Antasid sirup 3x CI 10. 2. ASSESMENT 1.2 mmol/L 137 mmol/L 102 mmol/l IV. Alprazolam 0. Furosemid 40 mg ( 1-0-0 ) 7. Diet jantung 1700kkal 4.Bisoprolol 5 mg (¼-0-0) 11. Captopril 3 x 6.9 g/dl 0.Bedrest tidak total 2. 3. Infus RL 20 tpm 6.5 mg (0-0-1) jika perlu 9.6 mg/dl 30 mg/dl 3. O2 3 lpm 3. V. Metronidazole 500 mg/ 8 jam CHF NYHA II Hipertensi Stage II Pneumonia DD TB Abdominal discomfort 8 . PENATALAKSANAAN Terapi medikamentosa : 1.

Mobilisasi duduk dan jalan sekitar bed 4. Pneumonia B. waktu perawatan 2. CHF NYHA III 2. TUJUAN 1. latihan umum/ general exercise 2. Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit penderita VIII. 4. 1. Rehabilitasi Medik: 1. Problem Rehabilitasi Medik Intoleransi aktifitas e/c Decomp cordis NYHA II Retensi sputum Beban pikiran pasien dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya. Problem Medis : 1. 2. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Mencegah memperburuk keadaan Meminimalkan impairment. kontrol pernapasan. Positioning dan turning (rubah posisi tiap 4 jam) untuk cegah ulkus dekubitus 3. Hipertensi Stage II 3. C. 3. IX. DAFTAR MASALAH A. disability dan handicap Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari Edukasi perihal home exercise terjadinya komplikasi yang dapat Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat 9 . 3.VII. 5. Chest fisioterapi.

Berdasarkan etiologi. Klas.Tekanan Darah Normal Prahipertensi Hipertensi Stage I Hipertensi Stage II TDS (mmHG) <120 120-139 140-159 ≥160 TDD (mmHg) <80 80-89 90-99 ≥100 10 . Detection. Hipertensi dibagi menjadi hipertensi esensial/ hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau idiopatik merupakan hipertensi yang tidak jelas etiologinya. Definisi The Join ational Committee on Prevention. Hipertensi derajat II. Evaluation. Menurut The Seventh Report Of The Joint Committe on Prevention. Prahipertensi. and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok Normotensi. Detection evaluation and treatment of High Blood Pressure dari Amerika dan WHO dengan International Society of Hypertention membuat definisi hipertensi yakni bila tekanan darah seseorang sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih atau sedang memakai obat anti hipertensi. Hipertensi Derajat I. 90% kasus hipertensi termasuk dalam kelompok ini.TINJAUAN PUSTAKA HIPERTENSI A.

natrium. E. Epidemiologi Data epidemiologi menunjukkan bahwa dengan meningkatnya populasi lanjut usia. riwayat dan gejala-gejala penyakit yang berkaitan dengan penyakit jantung koroner. maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga bertambah. asam urat. marah. protein urin 24 jam. kolesterol LDL) dan EKG. kolesterol HDL.dan EKG. mata. Pemeriksaan Penunjang Biasanya diperiksa urin analisa. otak. C. Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga dan gejala-gejala yang berkaitan dengan penyebab 11 . Diagnosis Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran. Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan yang lain seperti klirens kreatinin. Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal. darah perifer lengkap. Gejala lain yang lebih sering ditemukan adalah sakit kepala. kimia darah (kalium . penyakit serebrovaskuler dll. epistaksis. Anamnesis yang dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lamanya menderita. kreatinin. mata berkunang –kunang dan pusing. sukar tidur. kolesterol HDL. rasa berat di tengkuk. kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. gagal jantung.B. kolesterol total. Bila hal ini terjadi pada pembuluh darah koroner akan meningkatkan risiko serangan jantung. gula darah puasa. D. telinga berdengung. dimana hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik diastolik sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia >65 tahun. hanya dapat ditetapkan setelah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda. Manifestasi Klinis Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. atau jantung. Hipertensi yang kronis dapat menyebabkan disfungsi endotel lambat laun akan membuat progresifitas aterosklerosis meningkat secara bermakna.

faktor lingkungan. 5. variasi diurnal 3. Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi Tekanan Darah = Curah Jantung x Tekanan Perifer. seperti : diet dan asupan garam.faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan darah tersebut adalah : 1. 4. faktor risiko. 2. otot polos dan interstitium juga memberikan kontribusi akhir. Faktor. genetik 2. keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi : endotel pembuluh darah berperan utama.14 G. riwayat obat-obatan bebas. Kerusakan organ-organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi adalah : 1. 3. obesitas. b. sistem syaraf simpatis a. perubahan aktivitas/ kebiasaan merokok. baik secara langsung maupun tidak langsung. Patogenesis Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor risisko tertentu.tonus simpatis b. merokok. konsumsi makanan. tetapi remodeling dari endotel. c. dan aldosteron. pengaruh sistem endokrin setempat yang berperan pada system renin. angiotensin. jantung hipertrofi ventrikel kiri angina atau infark miokardium gagal jantung otak penyakit ginjal kronis penyakit arteri perifer retinopati 12 . a. ras. 4. pekerjaan. stress. Kerusakan Organ Target Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh. psikososial dsb.hipertensi. F.

Adapun terapi nonfarmakologis sbb: a. b. b. (ARB) Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan batas keamanannya masing-masing. e. menurunkan asupan lemak Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oelh JNC 7 adalah : a.H. menurunkan konsumsi alkohol yang berlebihan d. Terapi nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan untuk menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor resiko. terutaman jenis thiazid atau aldosterone antagonist beta bloker (BB) Calcium Channel Blocker atau Calcium Antagonist Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACE Inhibitor) Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor antagonist/blocker I. d. Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selama hidup dengan tujuan untuk 13 .gagal ginjal proteinuri)<130/80 mmHg penurunan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskuler menghambat laju penyakit ginjal proteinuri Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis. menurunkan asupan garam f. c. meningkatkan konsumsi buah dan sayur g. menghentikkan merokok b. Pengobatan Tujuan pengobatan pada pasien hipertensi adalah : target tekanan darah <140/90 mmHg. menurunkan berata badan yang berlebihan c. untuk individu beresiko tinggi (diabetes. a. latihan fisik e. c. serta penyakit penyerta lainnya. Pemantauan Pasien yang telah mulai mendapatkan pengobatan harus datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis sampi target tekanan darah tercapai. diuretika.

Tegakkan diagnosis 14 . Definisi klinik : manifestasi klinik yang terdiri dari sesak nafas dan rasa cepat lelah yang disebabkan oleh kelainan jantung. I. PJK dan pasca AMI Hipertensi Penyakit katup jantung Kardiomiopati serta miokarditis Penyakit jantung bawaan Penyajkit jantung kronis Tatalaksana 1. 4. 3. 6. 2. peningkatan tekanan vena dan disertai ketidak normalan molekuler yang menyebabkan perburukan progresif kerja jantung dan kematian dini sel miokard.mengendalikan tekanan darah agar tidak terjadi komplikasi lain akibat tekanan darah tidak terkontrol. kelainan jantung dapat dideteksi dengan echocardiografi Timbul gejala sesak nafas atau capai pada kadaan aktivitas berat Timbul gejala sesak nafas atau capai pada kadaan aktivitas sedang Timbul gejala sesak nafas atau capai pada kadaan istirahat Penyebab : 1. 5. Klasifikasi fungsional gagal jantung (NYHA) No 1 2 3 4 Klasifikasi NYHA NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4 Definisi Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. CHF (Congestive Heart Failure) Gagal jantung dapat diartikan sebagai sindroma klinis penyakit jantung berupa pengurangan curah jantung.

Cari penyebab dasar 3. 3. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) b. 15 Penyakit infark miokard Penyakit jantung koroner Serangan angina Pasien dengan gagal jantung Terapi Farmakologi : Diet rendah garam Mengurangi berat badan Menghindari lemak yang berlebihan Mengurangi stres psikis Menghindari rokok Olahraga teratur Operatif Terapi Farmakologis : . 1) Diuretik 2) Penghambat ACE 3) Penghambat beta 4) digitalis 5) vasodilator VI. Rehabilitasi jantung A. Berikan pengobatan a. Keterlibatan pasangan. B. Defenisi Program penanganan penderita penyakit jantung secara komprehensif oleh tim kesehatan profesional yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik maupun psikososial pasien. Cari faktor pencetus 4. Tujuan Rehabilitasi Jantung Untuk menangani masalah rehabilitasi yang berkenaan dengan 1.2. 4. Pahami patofisiologi 5. keluarga dan perawat juga sangat penting dalam keberhasilan program ini. 2.

edukasi spesifik untuk menghentikan kebiasaan merokok. d. Hanya berupa latihan Tujuan à meningkatkan performa fisik. Pemeliharaan terus menerus terhadap aktivitas fisik yang baik Perubahan gaya hidup untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. maupun diet tidak terkontrol. dlsb. mobilisasi discharge planning exercise training terstruktur Menu-base vokasional 2. Long Term Follow Up a. b. kembali bekerja. dan gejala sesak nafas dan angina. Latihan ditambah intervensi psikologis dan pendidikan Tujuan à meningkatkan performa fisik. pemulihan sosial. c. C. kekuatan otot. b. dan gejala sesak nafas dan angina 2. a. selain itu untuk meningkatkan fungsi pertolongan psikologis. Program Latihan Rehabilitasi Jantung Pencegahan sekunder Terdapat dua tipe rehabilitasi jantung berbasis latihan : 1. Exercise Training E.5. evaluasi medis penenangan dan edukasi koreksi terhadap pemahaman yang salah tentang penyakit jantung pengendalian terhadap faktor resiko seperti : merokok. D. approach. Rehabilitasi Jantung Komprehensif . kekuatan otot. Intervensi Psikologi dan Pendidikan Tujuannya adalah 16 . f. Program Rehabilitasi Medik a. dan faktor resiko biologis (secondary prevention). e. manajemen terhadap berat badan. rehabilitasi 1. b.

jangka panjang. hidup. biasanya mengikuti penyakit Jantung Sebagai sarana pemulihan ke kehidupan yang normal dan mendorong pasien untuk mengubah gaya Untuk mencegah komplikasi Pendidikan dan dukungan psikologis juga dibutuhkan untuk menghadapi tekanan psikis yang 17 . 2.1. 3.

Surakarta : UNS Press. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC Mansjoer. 2000. Sani A. 2012. Hipertensi (Patogenesis. 18 . Heart Failure Currrent Paradigm. Jakarta : Madya. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Kerusakan target Organ.DAFTAR PUSTAKA Corwn elizabeth. Jakarta : Medika Acisculapus Purwanto B. dan Penatalaksanaan ). Arif. 2007.