PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de uso emprico de antibiticos

M.I. Ruiz Camps
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Indicacin de un tratamiento antibitico ......................................................................................

Como premisa, un antibitico debe utilizarse nicamente cuando es necesario. Existen muchos cuadros clnicos, la mayora de vas respiratorias, que corresponden casi siempre a un proceso vrico que cura espontneamente. El uso errneo e innecesario de antibacterianos en esta situacin no slo representa el gasto ms importante de antibiticos en el medio extrahospitalario, sino que se relaciona con un aumento en el porcentaje de resistencias que condicionar un problema teraputico en el futuro. El inicio de un tratamiento antimicrobiano puede ser emprico, basado en sntomas y signos clnicos, hallazgos de laboratorio, informes epidemiolgicos, o definitivo, basado en resultados de pruebas microbiolgicas o de los estudios de sensibilidad in vitro. En la mayora de los casos se empieza de forma emprica para cambiar posteriormente a un tratamiento definitivo basado en los resultados del antibiograma. El iniciar un tratamiento emprico debe obedecer siempre a un pensamiento lgico y al seguimiento de un algoritmo adecuado (fig. 1). Existen una serie de factores o cuestiones que deben considerarse antes de empezar o demorar la administracin de un tratamiento antimicrobiano. La localizacin de la infeccin, a menudo, nos orienta hacia la etiologa ms probable y por otra parte nos indica si los mecanismos de defensa del organismo se encuentran alterados, orientndonos en la eleccin del antimicrobiano y la dosis del mismo a seguir. Por ejemplo, en una meningitis sabemos que la fagocitosis por parte de los leucocitos se encuentra alterada y que necesitamos, para el control de la infeccin, un antibitico bactericida que se difunda por el sistema nervioso central (SNC) y a dosis elevadas. Los factores del husped frente a la infeccin, incluyendo la edad del paciente, enfermedad de base, presencia o ausencia de material protsico, embarazo, respuesta inflamatoria o inmune, deben ser considerados. Y por ltimo, los factores microbiolgicos, tanto el conocimiento de los organismos ms frecuentes como las pruebas diagnsticas rpidas que pueden ayudar en la eleccin del frmaco como sera la tincin de Ziehl-Neelsen en caso de sospecha de tuberculosis.

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Eleccin del antibitico

Una vez confirmado el origen infeccioso de la fiebre y la necesidad y utilidad del tratamiento, intentaremos acercarnos al microorganismo causante para poder iniciar el antibitico ms idneo. Seleccionaremos el ms adecuado a la infeccin, el menos perjudicial, el ms cmodo de administrar y el que ocasione menos gasto. Todo ello obliga al mdico a una actualizacin constante sobre los patrones de resistencias de los principales microorganismos involucrados en los sndromes infecciosos ms comunes y sobre las caractersticas de los nuevos antibiticos.

hospitalarios con problemas de absorcin, etc. La va endovenosa es la ms segura y necesaria para los pacientes muy graves y en situaciones especiales en las que se requiere alcanzar rpidamente concentraciones teraputicas en el foco de la infeccin como el shock sptico, la meningitis, etc. o en patologas que requieran dosis elevadas de antibiticos. No existe un momento establecido para cambiar la administracin del antibitico a la va oral. Esto puede realizarse siempre que la situacin del paciente asegure la ingesta y absorcin gastrointestinal correcta y siempre que los niveles plasmticos que se alcancen sean los necesarios para tratar la infeccin.

Vas de administracin
La va oral es la va de administracin ideal y preferible. La va intramuscular es necesaria para antibiticos que no se absorben por va oral, habitualmente para pacientes extra-

Bactericida o bacteriosttico
La eleccin de un antibitico bactericida est ms indicada en el tratamiento de infecciones graves, en la mayora de ellas con disminucin o ausencia de mecanismos defensivos
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Es una infeccin que requiere tratamiento antimicrobiano?

No

S Localizacin Factores husped Factores microbiolgicos

Tratamiento antibitico emprico

Tratamiento definitivo (antibiograma, serologas) Tratamiento adyuvante Corticoides Drenaje Hemodinmico

Infecciones graves Alteracin inmunidad, meningitis, endocarditis, neutropnicos, etc.

+/

Bactericida / Bacteriosttico

Dosis IM Oral IV

Enfermedades graves Niveles elevados Meningitis, etc.

Monoterapia

Combinacin Mayor cobertura/plurietiolgica Sinergismo: endocarditis Evitar resistencias: TBC

Monitorizacin respuesta Clnica Laboratorio e imagen Microbiolgicos: ayuda/confusin

Buena

Fracaso

Descartar complicacin Farmacocintica si posible Revisar antibiograma

Fin tratamiento: Monodosis 3-14 das 4-5 semanas > 6 meses No infeccin

Cambio antibitico

Seguir igual tratamiento

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Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento antibitico emprico.

IM: intramuscular; IV: intravenoso; TBC: tuberculosis.

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PROTOCOLO DE USO EMPRICO DE ANTIBITICOS

del husped tales como meningitis, endocarditis, neutropenia febril o infecciones en inmunodeprimidos. En estos pacientes el uso de bacteriostticos condiciona una tasa elevada de fallos teraputicos y recidivas.

Monoterapia o terapia combinada

La combinacin de antibiticos se contempla en tres situaciones: para ampliar el espectro antibacteriano en situaciones concretas en infecciones graves o en la neutropenia febril, aunque estudios recientes realizados con neutropnicos no encuentran diferencias en los que recibieron una combinacin inicial. En patologas plurietiolgicas, como la neumona grave, suele asociarse un -lactmico a un macrlido o quinolona para cubrir microorganismos atpicos como la Legionella spp. En segundo lugar, para obtener sinergismo en infecciones como tuberculosis y endocarditis, donde s se ha demostrado una mayor incidencia de curacin y descenso en el nmero de recidivas. Y, finalmente, para evitar la aparicin de resistencias, si bien esto es cierto cuando la aparicin de resistencias se debe a mutaciones cromosmicas como en la tuberculosis; hoy en da se cuestiona que ocurra lo mismo con patgenos ms comunes. Siempre que se realice un tratamiento combinado debe vigilarse que no se produzca antagonismo.

croorganismos que estaban siendo ya cubiertos por el rgimen previo. La respuesta clnica puede evaluarse por la defervescencia de la fiebre que vara en cada proceso; por ejemplo, decrece alrededor del segundo-cuarto da en la neumona neumoccica, a los 2-3 das en las pielonefritis o a la semana en las tres cuartas partes de las endocarditis bacterianas. Otros parmetros clnicos que hay que evaluar son los signos de inflamacin y la funcin del rgano. Tambin los parmetros de laboratorio en sangre y en fluidos y las pruebas de imagen nos orientarn al respecto. Los cultivos microbiolgicos repetidos, aunque pueden ser de ayuda (negativizacin de un hemocultivo), podran crear confusin en algunas ocasiones (persistencia de un cultivo de esputo o lquido de un drenaje). La medicin de la concentracin srica de un antimicrobiano y de su capacidad bactericida en suero (serum bactericidal titer) tienen valor en determinadas situaciones.

Modificacin del tratamiento

Si se ha iniciado una antibioticoterapia emprica sta se modificar cuando se disponga del antibiograma, escogindose el antimicrobiano ms eficaz, ms selectivo (espectro ms reducido), menos txico y ms barato. Ante la falta de respuesta a un tratamiento antimicrobiano administrado de acuerdo con la sensibilidad del germen debe descartarse una complicacin (empiema en una neumona, presencia de absceso, etc.) antes de cambiar el antibitico.

Dosificacin
sta depender de varios factores como son la sensibilidad del germen al antibitico, la gravedad de la infeccin y la localizacin de la misma. Para infecciones banales y localizadas son suficientes dosis que superen la concentracin mnima inhibitoria (CIM) en la sangre y el rgano infectado, mientras que deben ser mucho ms elevadas, como ya se ha comentado, en una meningitis. El intervalo entre las dosis estar en relacin con la farmacocintica de cada antibitico y la CMI para distintos grmenes. Nunca debe ser inferior al tiempo que se necesita para mantener en el suero y en el foco de la infeccin concentraciones por encima de la CMI.

Duracin del tratamiento

La mayora de las recomendaciones se basan en experiencias previas que han cursado satisfactoriamente o que han recidivado. La dosis nica puede administrarse en los casos en que es posible demostrar bacteriolgicamente la eliminacin del germen con su consiguiente traduccin clnica. Por ejemplo, en una uretritis gonoccica una monodosis de cefixime es suficiente para erradicar la infeccin. La duracin corta, de 3 a 14 das, se aplica en la mayora de las infecciones bacterianas no complicadas. Tratamientos de 4 a 6 semanas estn indicados para infecciones de erradicacin difcil o en las que es ms difcil determinar la curacin bacteriolgica, como las endocarditis u osteomielitis. Tratamientos prolongados (ms de 6 meses) se reservan para organismos intracelulares como tuberculosis o micosis endmicas. Debe remarcarse que alargar un tratamiento antibitico de forma innecesaria, adems de incrementar el coste, aumenta el riesgo de efectos secundarios al mismo y ejerce una presin antibitica que puede seleccionar resistencia.

Tratamiento adyuvante
En ocasiones el tratamiento antibitico no es suficiente y deben aplicarse otras medidas de soporte para corregir las alteraciones fisiolgicas existentes. Ejemplos seran el uso de corticoides en la meningitis neumoccica, el drenaje en los abscesos, las correcciones metablicas en el shock, etc.

Monitorizacin de la respuesta al tratamiento

Existe una tendencia a la anticipacin y a que se espere una respuesta antes de lo que sera habitual, lo que se correlaciona con un cambio de antibiticos irracional para tratar mi-

Coste del tratamiento

Ante la misma eficacia teraputica y seguridad de dos o ms tratamientos debe escogerse el de coste ms bajo.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Drobnic L. Principios generales del tratamiento antibitico. En: Drobnic L, editor. Tratamiento antimicrobiano. Barcelona: Doyma;
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