STATUS PASIEN Tanggal dan waktu pemeriksaan Ruang : 8 Juli 2013 : Melati Atas

S

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Alamat Status No. RM Keluhan Utama : Tn. M : 56 tahun : Laki-laki : Islam : Sunda :: Sudah Menikah ::

Sakit pada tungkai kiri yang menjalar ke bokong. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri yang menjalar ke bokong sejak seminggu lalu. Selain nyeri, pasien mengeluh tungkai kiri tidak bisa digerakkan. Sebelumnya, pasien merasakan pegal pada bagian kaki, lalu untuk menghilangkannya, biasanya kaki pasien sering dipijat dengan cara diinjak-injak. Pasien pernah berobat ke sokter, lalu diberikan obat pereda nyeri dengan cara disuntik, keluhan membaik namun kembali kambuh. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit DM (-) Riwayat penyakit hipertensi (+)

rambut hitam.- Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru (+) Riwayat alergi (-) Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga : O OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Vital sign : TD : 160/90 mmHg Suhu : 36. tanda bekas trauma (-) : Konjungtiva anemis -/-.n Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara dasar Suara tambahan Jantung I : Iktus cordis tidak tampak Pa : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra : Vesikuler : Wheezing (-/-). sklera ikterik -/-. Ronkhi (-/-) : Bentuk normocephal. : Simetris.5 C Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit Kepala dan Leher Kepala Mata Leher Thorak Paru I : Simetris. distribusi merata. datar. pupil isokor.d. tidak ada pembesaran KGB . Reflek cahaya +/+. tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal Pa : Vokal fremitus S. tidak ada deviasi trakea.

Pe : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra A : S1>S2 regular. hepar/lien tidak teraba. reflek cahaya langsung (+). VI : normosmia kanan dan kiri : visus normal : -pergerakan bola mata baik ke segala arah baik. tidak ada nyari tekan Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen A : Bising usus (+) Extremitas Tidak ada edema dan sianosis CRT < 2 detik PEMERIKSAAN NEUROLOGI Keadaan umum Kesadaran Kuantitatif : Baik : Compos mentis : GCS : E4M6V5 TANDA RANGSANG MENINGEAL Test kaku kuduk Test Brudzinsky I Test Kernig ::: -/+ Test Laseuque Test Brudzinsky II : -/+ : -/- PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS NI NII NIII. -pupil bulat isokor. IV. tidak ada sikatrik. murmur (-). tidak ada venektasi Pa : Supel. gallop (-) Abdomen I : Datar. reflek cahaya tidak langsung (+) -menutup kelopak mata kanan kiri simetris -ptosis : -/NV nistagmus : -/- : sensorik : tidak ada gangguan Motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetris .

NXI : mengangkat bahu. saat diam maupus saat bergerak. NXII :lidah tidak ada deviasi.NVII : Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris NVIII NIX. kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat dijulurkan. X : pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan : disfagia (-). Motorik Tonus normotonus normotonus Trophy eutrophy eutrophy eutrophy eutrophy normotonus normotonus Paresis 5555 5555 Sensorik Eksteroseptif Nyeri : tidak ada gangguan Suhu : tidak dilakukan Taktil : tidak ada gangguan FUNGSI OTONOM Miksi Defekasi : normal : normal Proprioseptif Vibrasi Posisi Rasa dalam : tidak dilakukan : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan 5555 5555 REFLEX FISIOLOGI Biceps : +/+ Triceps KPR APR : +/+ : +/+ : +/+ . uvula tepat di tengah arcus faring simetris. disfonia (-). disartria (-). tidak ada atrofi.

2 % Limfosit : 14.76 ribu/mm3 Neutrofil : 75. HNP Patologi anatomi : Inflamasi p Planning Terapi : .REFLEX PATOLOGIS Reflex Hoffman-tromer -/-Reflex Schaeffer Reflex Chaddok -/-Reflex Oppenheim : -/: -/: -/: -/Reflex Babinsky Reflex Gordon : : PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (8 Juli 2013) Leukosit : 13.2 % Foto Rontgen Lumbosacral (1 juli 2013) Discus intravertebra L4-L5 L5-S1 menyempit dengan sakralisasi tulang-tulang intak Kesan: Spondyloarhrosis lumbal dengan suspek kanalis stenosis L5-S1 A Assesmant Diagnosis klinis : Low back pain ec Ischialgia Sinistra Diagnosis anatomis : L5-S1 Etiologi : Trauma.

5 mg tab Benzodiazepin: Diazepam 3x2 mg tab Antasida: Ranitidin 2x50 mg IV Rehabilitasi medik Non medikamentosa : Prognosis • • • Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam .Farmakologi Medikamentosa : IV NaCl 12 jam Muscle relaxan : Zytamnid 2x1 tab Ketrolac 2x1 amp (2x30gr) dalam 100 cc Gabapentin 2x30 gr Antihipertensi : Captopril 2x 12.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful