SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA INTENSIVA

ORGANIZADO PELA ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA

PROAMI

Diretores acadmicos

Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda. P R O AMI | P o r t o A l e g r e | C i c l o 3 | M d u l o 4 | 2 0 0 6

Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina uma cincia em permanente atualizao cientfica. medida que as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da possibilidade de um erro

humano ou de mudanas nas cincias mdicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou completa e no se responsabilizam por erros ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco que planejam administrar para certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas contra-indicaes da sua administrao. Esta recomendao tem especial importncia em relao a frmacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora. E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Medicina Intensiva (PROAMI) no poder realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.

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SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD) PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jernimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) 3025-2550 Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br

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ACIDENTES OFDICOS

FAN HUI WEN CEILA MARIA SANTANNA MLAQUE

Fan Hui Wen Mdica do Hospital Vital Brazil, do Instituto Butantan Secretaria Estadual de Sade de So Paulo (SES/SP). Responsvel tcnica pelo Programa Nacional de Vigilncia dos Acidentes por Animais Peonhentos da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Doutora em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Ceila Maria SantAnna Mlaque Mdica do Hospital Vital Brazil, do Instituto Butantan. Mdica intensivista do Instituto de Infectologia Emlio Ribas SES/SP. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)

INTRODUO
Os acidentes ofdicos de importncia mdica no Brasil so causados por quatro gneros de serpentes, cujos envenenamentos requerem abordagens diferenciadas. No incomum, no entanto, o profissional de sade deparar-se com casos em que no foi possvel o paciente reconhecer o agente causal. A captura e a identificao do animal auxiliam no diagnstico, porm nem sempre so possveis. Isso no impede que o diagnstico seja feito com base nos efeitos fisiopatolgicos dos venenos, cuja expresso clnica apresentada pelo paciente determina a interveno a ser realizada. So reconhecidos quatro tipos de envenenamentos ofdicos1 como pode ser observado no Quadro 1.

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ACIDENTES OFDICOS

Quadro 1 TIPO DE ENVENENAMENTO, SERPENTES PEONHENTAS E DISTRIBUIO GEOGRFICA NO BRASIL

Gnero Tipo de envenenamento causador Nomes populares Distribuio geogrfica Espcies mais freqentemente causadoras de acidentes Bothrops jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops alternatus, Bothrops moojenii, Bothrops neuwiedii, Bothrops atrox. Lachesis muta.

Botrpico

Bothrops Jararaca, (Figura 1) jararacuu, urutu, cruzeira, combia.

Ampla distribuio em todo o territrio nacional, desde florestas a reas abertas.

Laqutico

Crotlico

Elapdico*

Floresta Amaznica e remanescentes de Mata Atlntica. Cerrado, regies ridas e Crotalus Cascavel. semi-ridas, campos (Figura 3) abertos. Micrurus Coral-verdadeira. Distribuio em todo o territrio nacional. (Figura 4) Lachesis Surucucu, pico(Figura 2) de-jaca.

Crotalus durissus.

Micrurus corallinus, Micrurus frontalis, Micrurus altirostris, Micrurus surinamensis.

* Refere-se famlia Elapidae, que tem como representante no Brasil o gnero Micrurus.

Figura 1 Exemplar de serpente do gnero Bothrops

Fonte : Arquivo de imagens de Myriam E. V. Calleffo

Figura 2 Exemplar de serpente do gnero Lachesis (seta)

Fonte: Arquivo de imagens de Marcelo R. Duarte

Figura 3 Exemplar de serpente do gnero Crotalus

Fonte : Arquivo de imagens de Myriam E. V. Calleffo

Figura 4 Exemplar de serpente do gnero Micrurus corallinus

Fonte: Arquivo de imagens de Marcelo R. Duarte

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Em que pese no haver exames laboratoriais que permitam realizar o diagnstico do envenenamento, os testes de coagulao constituem ferramentas teis para a tomada de deciso, sendo utilizados tambm no monitoramento da eficcia teraputica. A importncia em sade pblica dos acidentes ofdicos no Brasil deve-se aos mais de 20 mil casos registrados anualmente, dos quais o envenenamento botrpico representa a maioria (Figura 5).
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3,0% Ac. laqutico

87,1% Ac. botrpico

0,7% Ac. elapdico

9,3% Ac. crotlico

Figura 5 Distribuio dos acidentes ofdicos peonhentos no Brasil, 2005

Fonte: Sinan-Animais Peonhentos/SVS/MS

OBJETIVOS
Baseado no conhecimento sobre os mecanismos de ao dos venenos, este captulo pretende fornecer elementos para que o profissional de sade seja capaz de:

reconhecer as manifestaes clnicas causadas pelo envenenamento das serpentes peonhentas de interesse em sade; estabelecer o tratamento especfico para cada tipo de acidente ofdico.

ESQUEMA CONCEITUAL

Mecanismo de ao dos venenos Acidente botrpico Acidente laqutico Quadro clnico e tratamento Acidentes ofdicos Soroterapia Acidente crotlico Acidente elapdico Princpios da soroterapia Especificidade Precocidade Caso clnico Eficcia Segurana

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ACIDENTES OFDICOS

MECANISMO DE AO DOS VENENOS

Os venenos, de maneira geral, atuam na regio da picada (efeito local) e sistemicamente. Para os quatro gneros de serpentes peonhentas existentes no Brasil, o mecanismo de ao dos venenos pode ser classificado conforme a Tabela 1. Tabela 1 ATIVIDADES DOS VENENOS DE SERPENTES COM IMPORTNCIA MDICA NO BRASIL
Atividade Inflamatria aguda Hemorrgica Coagulante Neurotxica Miotxica Botrpico +++ +++ +++ Laqutico ++++ +++ +++ Veneno Crotlico ++ ++++ +++ Elapdico ++++ -

possvel perceber que os venenos botrpico e laqutico apresentam efeitos semelhantes, nos quais a atividade inflamatria aguda responsvel pelas alteraes locais observadas nos acidentes por jararaca e por surucucu. Por sua vez, alguns aspectos decorrentes da paralisia neuromuscular da atividade neurotxica presente nos venenos crotlico e elapdico determinam caractersticas comuns entre os envenenamentos causados por cascavel e coral-verdadeira. Didaticamente, as atividades dos venenos ofdicos podem ser classificadas em:

Inflamatria aguda so de patognese complexa, tm a participao de proteases, hialuronidases, fosfolipases e mediadores da resposta inflamatria. De incio imediato inoculao do veneno no organismo, levam a leses locais, como edema, bolhas e necrose. Tm carter progressivo e so mal neutralizadas pelo antiveneno, mesmo quando administra do nas primeiras horas aps o acidente.1 Hemorrgica hemorragias provocam leses na membrana basal dos capilares, levando a manifestaes hemorrgicas locais e sistmicas.1 Coagulante ocorre a ativao da cascata de coagulao sobre o fator X, protrombina e/ou trombina, com consumo de fibrinognio, que pode ocasionar incoagulabilidade sangnea, semelhante ao da coagulao intravascular disseminada. Os venenos botrpicos podem tam bm levar a alteraes da funo plaquetria, bem como plaquetopenia.1,2,3 Neurotxica no envenenamento crotlico, neurotoxinas de ao pr-sinptica atuam nas terminaes nervosas inibindo a liberao de acetilcolina na placa motora. As neurotoxinas elapdicas, por sua vez, possuem ao tanto pr como ps-sinptica, por impedir a ligao da acetilcolina no stio receptor da placa mioneural. O resultado o bloqueio neuromuscular e conseqente paralisia motora.4 Miotxica produz rabdomilise sistmica, levando liberao de enzimas musculares e do pigmento de mioglobina para o sangue, que a seguir excretado na urina.5

13 1. Os acidentes ofdicos que podem evoluir com coagulopatia so aqueles causados pelas seguintes serpentes: A) B) C) D) E) Lachesis e Micrurus. Micrurus e Bothrops. Crotalus e Bothrops. Crotalus e Micrurus. Apenas serpentes do gnero Bothrops.
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2. A partir dos sintomas apresentados abaixo, identifique o tipo de acidente ofdico. A) B) C) D) E) Possui atividade inflamatria mais intensa: ........................................................
Apresenta somente atividade neurotxica: .....................................................
Apresenta considervel atividade miotxica: .....................................................
No apresentam considervel efeito hemorrgico: ............................................
No apresentam atividade neurotxica relevante: ..............................................

3. Correlacione as colunas conforme a distribuio geogrfica das serpentes. (A) (B) (C) (D) ( ( ( ( ) ) ) ) Jararaca, jararacuu, urutu, cruzeira, combia Surucucu-pico-de-jaca Cascavel Coral-verdadeira Floresta Amaznica e remanescentes de Mata Atlntica Encontrada em todo o territrio nacional Distribuio em todo o Pas, desde florestas a reas abertas Campos abertos, cerrado, regies ridas e semi-ridas

Respostas no final do captulo

4. Caracterize os efeitos fisiopatolgicos dos venenos na atividade: A) inflamatria ........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................
B) hemorrgica ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C) coagulante ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
D) neurotxica ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
E) miotxica ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

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ACIDENTES OFDICOS

QUADRO CLNICO E TRATAMENTO

ACIDENTE BOTRPICO
O envenenamento botrpico representa a maioria dos acidentes ofdicos registrados no Pas, tendo suas diversas espcies causadoras em todo o territrio. O quadro clnico pode ser dividido em manifestaes decorrentes do envenenamento e complicaes locais e sistmicas (Quadro 2). Quadro 2 MANIFESTAES CLNICAS DO ENVENENAMENTO E COMPLICAES LOCAIS E SISTMICAS NOS ACIDENTES BOTRPICOS
Quadro clnico Local

Sistmico

Decorrncias do envenenamento Sangramento pelos orifcios da picada (nem sempre presentes); Edema firme de evoluo progressiva (Figura 6), acompanhado de dor; Equimose ao longo do membro acometido; Infartamento ganglionar; Bolhas de contedo seroso ou sero hemorrgico (Figura 7); Necrose tecidual que pode levar amputao (Figura 8). Gengivorragia, equimoses a distncia, hematria; Hipotenso, choque.

Complicaes Sndrome compartimental, conseqente ao edema, com comprometimento do feixe vasculonervoso; Infeco secundria por bactrias Gram-negativas (Figura 9).

Insuficincia renal aguda, por necrose tubular aguda, na maioria dos casos.

Figura 6 Edema: A) Marcas da picada; B) Edema e equimose no p, quatro horas ps-picada

Fonte : Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria SantAnna Mlaque

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Figura 7 Bolha de contedo hemorrgico no primeiro dia ps-picada
Fonte : Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria SantAnna Mlaque

A
o

Figura 8 A) Necrose no 10dia ps-picada; B) Amputao no 17o dia ps-picada

Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria SantAnna Mlaque

Figura 9 A) Edema e eritema no 5o dia ps-picada; B) Puno de secreo piossanguinolenta com crescimento de Morganella morganii
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria SantAnna Mlaque

O tempo decorrido entre o acidente ofdico e o atendimento constitui varivel de

fundamental importncia no prognstico dos envenenamentos animais de maneira geral.

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ACIDENTES OFDICOS

A gravidade (Quadro 3) orienta a teraputica a ser instituda, que deve ser feita com o antiveneno especfico: o soro antibotrpico (SAB) ou, na sua ausncia, o antibotrpico-laqutico (SABL) ou o antibotrpico-crotlico (SABC). Quadro 3 QUADRO CLNICO E ORIENTAO TERAPUTICA NO ACIDENTE BOTRPICO6
Gravidade do quadro clnico Leve Sistmico Manifestaes hemorrgicas discretas (gengivorragia) ou ausentes. Sangramentos evidentes, como equimoses a distncia, epistaxe e hematria. Hipotenso arterial, choque, oligoanria ou hemorragias intensas. Local Dor e edema locais pouco intensos. Dor e edema evidentes que ultrapassam o segmento anatmico picado. Edema local extenso, dor intensa e eventualmente com bolhas. No de ampolas 2-4

Moderado

4-8

Grave

8-12

A alterao na coagulao no tem implicao na gravidade do quadro, porm um importante parmetro para avaliao da eficcia da soroterapia. Caso no haja normalizao da coagulopatia aps 24 horas da administrao do antiveneno, deve-se avaliar a possibilidade de ter havido:

administrao de antiveneno inapropriado (erro no diagnstico do tipo de envenenamento); administrao de quantidade insuficiente (erro na avaliao da gravidade); uso do imunobiolgico em condies inadequadas (conservao e/ou validade fora do padro estabelecido pelo produtor).

Alm da administrao do antiveneno especfico, medidas de suporte so importantes no tratamento:

Jejum tem por objetivo diminuir o risco de nuseas e vmitos como manifestaes de anafilaxia durante a infuso da soroterapia. Terminada a infuso do antiveneno, avaliar as condies clnicas do paciente para liberao da dieta. Hidratao e controle de diurese fundamental que a hidratao por via intravenosa seja iniciada precocemente no sentido de manter bom fluxo renal, com controle de diurese realizado com ateno especial nas primeiras 24 horas. Drenagem postural em pacientes com quadro inflamatrio local, a elevao do membro atingido permite a distribuio do edema e a melhora da dor. Em caso de suspeita de sndrome compartimental, pode ser necessrio suspender a medida. Analgesia a dor uma queixa freqente nos acidentes botrpicos, especialmente nas primeiras 24 horas. Analgsicos como dipirona, paracetamol ou opiides (como tramadol, na dose de 50-100mg EV, diludo, para o adulto, ou cloridrato de petidina, na dose de 1,0mg/kg/dose para criana e 50-100mg para adulto) podem ser necessrios. Antibiticos s devem ser prescritos quando h evidncia de infeco, no havendo indicao para profilaxia antimicrobiana. As bactrias mais freqentemente isoladas de abscessos botrpicos so bacilos Gram-negativos (especialmente a Morganella morganii) e Streptococcus sp. Entretanto, por tratar-se de abscessos cuja origem das bactrias a boca da serpente, a cobertura antimicrobiana deve incluir substncias com ao sobre anaerbios, como clorafenicol,

17 amoxicilina associada a clavulanato e quinolona associada a clindamicina. Na dependncia da evoluo clnica do paciente, podem ser necessrios medicamentos de uso parenteral, como ceftriaxona associada a metronidazol ou clindamicina. Procedimentos cirrgicos abscessos devem ser drenados, e reas com necrose devem ser abordadas aps sua delimitao. Quando h suspeita de sndrome compartimental, avaliar de forma criteriosa a indicao de fasciotomia. Derivados de sangue plasma fresco crioprecipitado ou plaquetas no so indicados para correo dos distrbios de hemostasia do envenenamento botrpico. Os sangramentos espontneos cessam poucas horas aps o incio da administrao do antiveneno. Eventualmente, em situaes em que haja indicao da realizao de procedimento cirrgico antes da reverso da coagulopatia, pode ser necessria a reposio desses fatores. Vacinao antitetnica o esquema vacinal deve ser atualizado.
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5. Paciente refere ter sido picado por cobra h aproximadamente quatro horas no p esquerdo, quando limpava o quintal do stio no interior de So Paulo. Apresenta marca de duas presas no dorso do p com sangramento, edema, dor, eritema e equimose no p. O antiveneno indicado neste caso : A) No h indicao de antiveneno.
B) soro antiaracndico.
C) soro anticrotlico.
D) soro antibotrpico.
E) soro antielapdico.

Resposta no final do captulo

6. Que manifestaes clnicas ocorrem em caso de envenenamento botrpico? .......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

7. Acidentes botrpicos podem evoluir com complicaes, entre elas:

A) B) C) D) E) insuficincia respiratria e necrose cutnea. sndrome compartimental, infeco secundria e insuficincia renal aguda. insuficincia respiratria e insuficincia renal aguda. choque cardiognico, insuficincia renal aguda e sndrome compartimental. septicemia e edema agudo de pulmo.

Resposta no final do captulo

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ACIDENTES OFDICOS

8. Caracterize quadros leves, moderados e graves de acidente botrpico, mencionando a orientao teraputica em cada um deles. .......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Por que a normalizao da coagulopatia nas primeiras 24 horas importante elemento de avaliao da eficcia da soroterapia? .......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

10. Associe V (verdadeiro) ou F (falso) s seguintes afirmativas quanto s medidas teraputicas em caso de envenenamento botrpico. Reescreva as afirmativas falsas, corrigindo-as para que se tornem verdadeiras. A) ( ) Visando manuteno de bom fluxo renal, importante que a hidratao por via intravenosa seja iniciada precocemente e que a diurese seja controlada com ateno especial nas primeiras 24 horas. ........................................................................................................................
B) ( ) A profilaxia antimicrobiana condio fundamental para a evoluo clnica do paciente, para evitar a infeco por agentes Gram-negativos. ........................................................................................................................
C) ( ) Somente h prescries quanto dieta em envenenamento botrpico caso se deflagre sndrome compartimental. ........................................................................................................................
D) ( ) A reposio de derivados de sangue somente pode ser considerada caso seja necessrio procedimento cirrgico anterior correo da coagulopatia. ........................................................................................................................

Resposta no final do captulo

11. Complete o quadro com indicaes farmacolgicas quanto analgesia e cobertura antimicrobiana em caso de envenenamento botrpico. Analgesia

Cobertura antimicrobiana

19 12. Represente esquematicamente o fluxo de decises envolvendo o diagnstico e os encaminhamentos teraputicos em caso de acidente por envenenamento do tipo botrpico.
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ACIDENTE LAQUTICO
As serpentes do gnero Lachesis so tradicionalmente encontradas nas reas de floresta da regio amaznica e da Mata Atlntica, derivando da sua freqncia restrita no Pas. Como apresenta as mesmas atividades fisiopatolgicas do veneno botrpico, o quadro clnico pode ser indistinguvel nas regies em que se sobrepem jararacas e surucucus-pico-de-jaca. Distinguese, no entanto, o envenenamento laqutico do botrpico quando da presena de manifestaes parassimpatomimticas, cujo mecanismo de ao do veneno no se encontra bem estabelecido. O quadro de nuseas, vmitos, sudorese, dores abdominais, diarria, hipotenso e choque sugere 7 fortemente o diagnsticode acidente laqutico. Sua ausncia, no entanto, no descarta a possibilidade de acidente laqutico. O tratamento feito com soro antibotrpico-laqutico (SABL)8 10 ou 20 ampolas, a depender da ausncia ou presena do quadro vagal. Quanto s condutas gerais, seguem a mesma orientao para o acidente botrpico. Alm delas, em pacientes que evoluem com hipotenso, necessrio fazer, inicialmente, expanso com soluo fisiolgica e, posteriormente, avaliar necessidade de administrar medicamento vasoativo.

Na presena de bradicardia severa com instabilidade hemodinmica, usar atropina (0,05mg/kg para crianas e 0,5mg para adultos).

ACIDENTE CROTLICO

O acidente crotlico representa a segunda maior causa de acidente ofdico no Pas.

O envenenamento crotlico distingue-se do botrpico e do laqutico pela ausncia da atividade inflamatria local, o que leva a alteraes pouco proeminentes na regio da picada. Eventualmente, o quadro clnico pode instalar-se mais lentamente, o que torna necessrio manter uma observao mais rigorosa e prolongada (Quadro 4).

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ACIDENTES OFDICOS

Quadro 4 QUADRO CLNICO E ORIENTAO TERAPUTICA NO ACIDENTE CROTLICO

Quadro clnico Local

Sistmico

Decorrncias do envenenamento Marcas da picada (nem sempre presentes), edema discreto, pouca dor e parestesia. Turvao visual ou diplopia, ptose palpebral, oftalmoplegia, ptose mandibular (fcies miastnica). Alterao de olfato e paladar. Mialgia e urina escura. Sangramentos (gengivorragia, equimoses).

Complicaes

Insuficincia renal aguda,9 por necrose tubular aguda na maioria dos casos. Insuficincia respiratria aguda, por paralisia dos msculos respiratrios.

Exames laboratoriais indicam a intensidade da rabdomilise,5,10,11 com a elevao do nvel srico de:

creatinoquinase (CK); desidrogenase ltica (LDH); aldolase; aspartato aminotransferase (AST); transaminase glutmico-pirvica (TGP).

LEMBRAR
A coagulopatia est presente em cerca de 50% dos casos2,3 de acidentes crotlicos. O hemograma pode mostrar leucocitose com neutrofilia. Na fase oligrica da IRA, so observados aumento de uria, creatinina, cido rico, fsforo e potssio, alm de diminuio de clcio srico.

De acordo com a gravidade, est indicado o soro anticrotlico (SAC) ou, na sua ausncia, o antibotrpico-crotlico (SABC), como mostra o Quadro 5. Quadro 5 QUADRO CLNICO E ORIENTAO TERAPUTICA NO ACIDENTE CROTLICO6
Gravidade do quadro clnico Leve Moderado Grave Sistmico Fcies miastnica pouco evidente. Sem mialgia ou urina escura. Fcies miastnica evidente, com mialgia e urina escura. Fcies miastnica evidente e mialgia intensa. Insuficincia renal aguda ou insuficincia respiratria aguda. No de ampolas 5 10 20

21 As medidas de suporte em casos de acidente crotlico incluem:

Jejum o paciente dever permanecer em jejum inicialmente. Cessada a administrao do antiveneno, avaliar a possibilidade de iniciar a ingesto oral, especialmente porque alguns pacientes podem apresentar dificuldade para a deglutio ou comprometimento respiratrio. Hidratao em decorrncia da rabdomilise que pode ocorrer nesses acidentes, funda mental uma hidratao adequada administrada precocemente para preveno da IRA. Controle de diurese especialmente nas primeiras 24 horas, fazer controle rigoroso da diurese, para deteco precoce daqueles pacientes que evoluem com oligria. Alcalinizao da urina a administrao de bicarbonato de sdio, com controle gasomtrico, visa manter o pH urinrio acima de 6,5, pois a urina cida potencia a precipitao intratubular de mioglobina. importante lembrar que alcalemia pode predispor hipocalcemia, eventual mente j existente devido rabdomilise e IRA. Diurtico de ala se o paciente, a despeito de estar adequadamente hidratado, apresentar oligria, um diurtico de ala tipo furosemida (0,5-1,0mg/kg/dose para a criana e 40 para adulto) deve ser administrado via endovenosa. Dilise pacientes com IRA devem ser avaliados quanto necessidade de tratamento dialtico. Ventilao mecnica necessria quando h insuficincia respiratria por paralisia da mus culatura respiratria.

ACIDENTE ELAPDICO
O acidente elapdico o mais raramente registrado, dadas as caractersticas das serpentes do gnero Micrurus, que possuem hbitos subterrneos, boca pequena e presa no-articulada. semelhana do envenenamento crotlico, a ausncia da ao inflamatria local faz com que a regio da picada no apresente alteraes significativas, sendo evidente apenas o quadro sistmico neurotxico.4 As manifestaes no acidente elapdico iniciamse mais precocemente do que no crotlico. Porm, as alteraes neuroparalticas so semelhantes. Pode ocorrer mialgia discreta localizada e, mais raramente, sistmica. Outras manifestaes, como nuseas ou vmitos, tambm so descritas. O soro antielapdico (SAEL) indicado na dose de 10 ampolas, no se estabelecendo um gradiente de intensidade do envenenamento devido escassez de dados clnicos. Em pacientes que evoluem com acometimento respiratrio,12 deve ser avaliada a necessidade de ventilao mecnica.

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ACIDENTES OFDICOS

SOROTERAPIA

Soros antiveneno so concentrados de imunoglobulinas especficas e purificadas, obtidas pela hiperimunizao de cavalos com venenos dos diferentes animais peonhentos.13

Todos os antivenenos produzidos no Brasil (pelo Instituto Butantan-SP, pela Fundao Ezequiel Dias-MG, pelo Instituto Vital Brazil-RJ e pelo Centro de Produo e Pesquisa em ImunobiolgicosPR) so adquiridos pelo Ministrio da Sade, que distribui s secretarias estaduais de sade e estas, por sua vez, a hospitais credenciados em municpios estratgicos. No h, portanto, venda comercial no Pas.

PRINCPIOS DA SOROTERAPIA
So princpios da soroterapia:

especificidade; precocidade; eficcia; segurana.

Especificidade
A administrao do antiveneno deve ser especfica, de acordo com o tipo de envenenamento, independentemente do animal causador do acidente ter sido identificado ou no, e baseada na presena de manifestaes clnicas. No existe antiveneno polivalente.

Precocidade
O tempo decorrido entre o acidente e o tratamento fator prognstico de fundamental importncia. Intervalos maiores do que 6 a 12 horas esto mais fortemente associados a complicaes locais e sistmicas.

Eficcia

Dose o sucesso do tratamento depende tambm da quantidade adequada de soro a ser administrada, de acordo com a gravidade do envenenamento.14,15 preciso, inclusive, consi Quando indica derar a possibilidade de haver picada sem envenenamento (picada seca).16 do, o nmero de ampolas no est relacionado idade ou ao peso corporal do paciente.

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Via e forma de administrao o antiveneno deve ser infundido pela via intravenosa, diludo ou no em soluo fisiolgica ou glicosada em proporo compatvel com a necessidade e a capacidade do paciente em receber o aporte hdrico.

Segurana

Reaes precoces por sua natureza heterloga, podem ocorrer, durante a infuso e nas primeiras horas aps a soroterapia, reaes de hipersensibilidade do tipo I.17 A administrao prvia de anti-histamnicos (difenidramina: 50mg, EV, em adultos; 1mg/kg em crianas) e corticosterides (hidrocortisona 300 a 500mg em adultos e 4 a 8mg/kg em crianas) pode diminuir a freqncia e/ou a intensidade das manifestaes alrgicas.18,19 Os medicamentos, no entanto, no previnem totalmente o aparecimento de reaes que variam desde urticria at choque anafiltico.20 O soro antiveneno deve, portanto, ser administrado em ambiente hospitalar, sob superviso mdica. Na vigncia de reaes precoces, a soroterapia deve ser interrompida, e as manifestaes tratadas de acordo com a intensidade e localizao. O frmaco de escolha a adrenalina 1:1.000 diluda a 1:10, na dose de 0,1mL/kg at 3mL EV, intratraqueal ou SC. A reinfuso necessria para que a quantidade de antiveneno previamente estabelecida seja efetivamente administrada.

Reaes tardias embora de baixa freqncia, a doena do soro pode determinar o apareci mento, 5 a 21 dias aps a soroterapia, de febre, artralgia, urticria e adenomegalia. O trata mento com prednisona por via oral (adultos, 20 a 40mg/dia e crianas, 1mg/kg/dia) por 5 a 7 dias mostra resultados satisfatrios. 13. Complete o quadro com os principais fatores fisiopatolgicos especficos que permitem diferenciar os seguintes tipos de envenenamento por ofdios. Tipos de envenenamento Botrpico Laqutico Crotlico Elapdico Fatores fisiopatolgicos especficos

14. Quais so as principais orientaes teraputicas em acidentes laquticos? .......................................................................................................................................................

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ACIDENTES OFDICOS

15. Acidentes crotlicos podem evoluir com complicaes, entre elas:

A) B) C) D) E) insuficincia respiratria e necrose cutnea. sndrome compartimental, infeco secundria e insuficincia renal aguda. insuficincia respiratria e insuficincia renal aguda. septicemia e edema agudo de pulmo. choque cardiognico, insuficincia renal aguda e sndrome compartimental.

Resposta no final do captulo

16. Caracterize quadros leves, moderados e graves de acidentes crotlicos. .......................................................................................................................................................

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17. Elabore um esquema envolvendo os procedimentos de diagnstico, as orientaes teraputicas e as medidas de suporte nos casos de acidentes crotlicos.

18. A atividade coagulante dos venenos botrpico, laqutico e crotlico responsvel por: A) hipercoagulabilidade sangnea com aumento dos nveis de fibrinognio plasmtico. B) consumo dos fatores de coagulao e diminuio dos produtos de degradao de fibrina e fibrinognio. C) incoagulabilidade sangnea e diminuio dos nveis de fibrinognio plasmtico. D) alterao do tempo de protrombina e elevao dos nveis de fibrinognio. E) elevao de dmero d e hipercoagulabilidade sangnea.
Resposta no final do captulo

25 19. Quais so as principais orientaes teraputicas em acidentes elapdicos? .......................................................................................................................................................

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20. Assinale a afirmativa correta. A) O antiveneno no deve ser aplicado em pessoas que j receberam anteriormente soros heterlogos. B) O teste de sensibilidade intradrmico deve ser sempre realizado antes da aplicao de soros antiveneno. C) A doena do soro s ocorre quando h aplicaes repetidas de soros antiveneno. D) O antiveneno deve ser sempre aplicado aps acidente por serpente peonhenta, mesmo sem manifestaes clnicas. E) Os antivenenos devem ser utilizados respeitando sua especificidade em relao ao gnero do agente causador do acidente.
Resposta no final do captulo

21. Quais so as principais medidas quanto eficcia e segurana que devem ser tomadas durante a soroterapia? .......................................................................................................................................................
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22. Considere a seguinte situao: paciente com diagnstico de acidente botrpico moderado, aps 10 minutos do incio do antiveneno especfico com oito ampolas de soro antibotrpico diludas em 300mL de SF, comeou a se queixar de tosse, coceira na garganta e prurido pelo corpo, onde se observa ppulas urticariformes generalizadas. Alm de parar temporariamente a infuso do antiveneno, qual o frmaco de escolha para o tratamento da reao precoce ao soro heterlogo? A) B) C) D) E) Adrenalina. Difenidramina. Metilprednisolona. Hidrocortisona. Ranitidina.

Resposta no final do captulo

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ACIDENTES OFDICOS

CASO CLNICO

SFBA, masculino, 17 anos, branco, procedente da zona rural, referiu que enquanto carpia o mato foi picado por uma serpente no tornozelo, trs horas antes da admisso. No capturou o animal. Logo aps o acidente, amarrou o 1/3 distal da perna com pano, permanecendo por cerca de 40 minutos at chegar ao posto de sade mais prximo do local do acidente. Notou discreto sangramento pelos orifcios da picada e, logo depois, aparecimento de inchao e mancha arroxeada em torno do local da picada. No servio de sade, foi retirado o torniquete. O exame do local indicava a presena de trs leses puntiformes no dorso do p direito com pequeno cogulo, edema e dor local. Permaneceu em observao clnica at que, sete horas aps, foi anotada a presena de cianose no membro acometido. O paciente foi transferido para um hospital de referncia, onde chegou com edema +++/ 4+ do p at a coxa, equimose difusa pelo membro e dor intensa nos segmentos edemaciados. No se evidenciavam sangramentos, porm o tempo de coagulao (TC) mostrou-se infinito. Aps teste de sensibilidade, foram administradas 12 ampolas de soro antibotrpico e iniciada antibioticoterapia com penicilina procana 400.000 UI, EV, 12/12h. No dia seguinte, o TC estava normal (nove minutos), porm o paciente teve piora do edema e bolhas. Foi feito debridamento e curativo, sendo internado para acompanhamento cirrgico. Mantinha-se estvel quando, no terceiro dia de internao, apresentou T= 38,2 C e rubor no local da picada. As bolhas foram rompidas, com drenagem de lquido com odor ftido. Foi introduzida penicilina cristalina 600.000 UI, EV, 6/6 horas. Na evoluo, verificou-se dor local persistente, com leso escurecida e de odor ftido. Foi realizada amputao do p no 17o dia ps-picada, com alta hospitalar 25 dias aps a internao.

23. De que tipo de acidente ofdico trata o caso clnico? .......................................................................................................................................................

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24. Comente o caso, apontando os fatores que influenciaram no seu desfecho. .......................................................................................................................................................
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Respostas no final do captulo

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RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentrio: As serpentes brasileiras cujos venenos atuam sobre a coagulao pertencem aos
gneros Bothrops, Crotalus e Lachesis.
Atividade 2
Resposta:
A) Laqutico;
B) Elapdico;
C) Crotlico;
D) Crotlico e elapdico;
E) Botrpico e laqutico.
Atividade 3
Chave de respostas: B D A C
Atividade 5
Resposta: D
Comentrio: O quadro local de dor, edema e equimose sugere acidente botrpico ou acidente
laqutico. Considerando a regio onde ocorreu o acidente (Estado de So Paulo), o diagnstico
acidente botrpico.
Atividade 7
Resposta: B
Comentrio: As complicaes do acidente botrpico so principalmente as relacionadas ao quadro
local que predispe necrose e infeces. Alm dessas complicaes, pode ocorrer insuficincia
renal.
Atividade 10
Resposta:
A) Verdadeira.
B) Falsa. A antibioticoterapia est indicada somente quando h evidncia de infeco, e devem-
se incluir, na cobertura antimicrobiana, medicamentos com ao sobre anaerbicos.
C) Falsa. O jejum recomendao para todos os casos de envenenamento botrpico. Tem por
objetivo diminuir o risco de nuseas e vmitos como manifestaes de anafilaxia durante a infuso
da soroterapia.
D) Verdadeira.
Atividade 15
Resposta: C
Comentrio: As complicaes do acidente crotlico so principalmente as relacionadas a quadro
que predispe insuficincia respiratria aguda, por paralisia dos msculos respiratrios, e
insuficincia renal aguda, por necrose tubular aguda na maioria dos casos.

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ACIDENTES OFDICOS

Atividade 18 Resposta: C Comentrio: A atividade coagulante dos venenos ofdicos atua sobre a cascata da coagulao sangnea, levando ao consumo dos fatores da coagulao, diminuio dos nveis de fibrinognio plasmtico e elevao dos produtos de degradao de fibrina e fibrinognio, bem como dmero d. O resultado final observado a incoagulabilidade sangnea com prolongamento do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativado. Atividade 20 Resposta: E Comentrio: A indicao da soroterapia realizada na presena de manifestaes clnicas e/ou laboratoriais de envenenamento e deve ser especfica quanto ao gnero da serpente. Atividade 22 Resposta: A Comentrio: Na presena de anafilaxia decorrente da infuso do soro heterlogo, o frmaco de escolha para o tratamento adrenalina. Atividade 23 Resposta: Trata-se de um caso tpico de acidente botrpico, mesmo sem identificao do agente. A presena de edema, equimose e dor nas primeiras horas aps j indicava a necessidade de antiveneno. O uso do torniquete (prtica contra-indicada, porm ainda utilizada como primeiros socorros), constituiu fator para a progresso do quadro local e a posterior evoluo com complicaes. Atividade 24 Resposta: No primeiro servio em que foi atendido, o diagnstico no foi realizado corretamente, evidenciado pelo tempo em que o paciente foi mantido sob observao o que contribuiu para o agravamento do quadro. Testes de sensibilidade no so indicados por sua ineficcia na deteco do risco potencial de reao alrgica, alm de retardar o incio do tratamento. O antiveneno foi institudo, portanto, mais de 10 horas aps o acidente, em dose correspondente a caso grave. A soroterapia mostrou-se eficaz na normalizao dos distrbios da coagulao. No entanto, a progresso do quadro local indica a neutralizao parcial dos efeitos inflamatrios do veneno botrpico. A infeco secundria, evidenciada a partir do 3odia de internao indica a necessidade de se manter o paciente sob cuidados mdicos, no somente para a introduo de antibioticoterapia adequada o uso de penicilinas neste caso no mostra cobertura para os principais agentes mas tambm para a abordagem cirrgica. A seqela devida amputao teve como determinantes a presena de, pelo menos, dois fatores de risco (torniquete e demora na soroterapia).

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REFERNCIAS

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ACIDENTES OFDICOS

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da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS.
Especialista em Terapia Intensiva, titulao pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
Werther Brunow de Carvalho Professor livre-docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Intensiva Peditrica, titulao pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas do Hospital So Paulo, Hospital Santa Catarina e Beneficncia Portuguesa de So Paulo e do Pronto-Socorro Infantil Sabar.

P964

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