LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh: Putri Swandayani, S.Ked NIM. 082011101071 Dokter Penguj: dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER 2013 2 .

Pemeriksa juga menanyakan.Soebandi Jember diantar oleh suami pasien. Ketika ditanya identitas dirinya. atau masalah dengan orangtua. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pendidikan Pekerjaan : Ny. Saat datang. Karena semua pertanyaan 3 . apakah pasien sedang memikirkan masalah tertentu. masalah di lingkungan rumah pasien menggeleng. Ketika pemeriksa menanyakan apakah masalah itu masalah dengan suami pasien menggeleng. pasien tampak murung. 17 Juni 2013. Pemeriksa mulai menanyakan keluhan apa yang dirasakan pasien sehingga pasien pergi berobat ke poli jiwa. Soebandi Jember) 1. Jember : Islam : Sudah menikah : SMP : Ibu Rumah Tangga Tgl pemeriksaan : 17 Juni 2013 II. Tanjungsari RT 1/8 Umbulsari.STATUS PASIEN I. Pasien merasa sering cemas dalam 1 bulan terakir ini. pasien menjawab tidak ada. Poli Jiwa RSD dr. AUTOANAMNESIS Pasien datang ke poli jiwa RSD dr. pasien juga menggeleng. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Sering cemas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Senin. tetapi pasien tampak menahannya. K : 38 tahun : Perempuan : Jl. pasien menjawab sesuai dengan data pasien tetapi suara pasien melemah. Pemeriksa menanyakan apakah ada bagian tubuh yang sakit. pasien diam saja dengan raut muka berubah menjadi ingin menangis.

bersih-bersih rumah maupun memasak. Pasien menjawab bahwa pasien sering merasa kepala pasien pusing. hal lain apa yang pasien rasakan. Pemeriksa bertanya kembali apakah kekawatiran ini sudah berjalan selama 17 taun atau baru saja 1 bulan ini sesuai keluhan awal pasien. pasien merasa gelisah sudah kurang lebih dalam 1 bulan terakir ini semenjak anak pertamanya sering sakit-sakitan. Paseien merasa apakah sanggup pasien kedepanya dalam mengurus anak. Pasien menjawab bahwa menurut pasien anak pasien sakit-sakitan karna ulah pasien yang tidak becus mengurus anak. Pemeriksa bertanya kembali semenjak rasa gelisah itu muncul. Pasien menjawab bahwa sebenarnya selama ini pasien sudah menerima keadaan anak pertama pasien namun kekawatiran berlebih ini muncul 1 bulan terakir karena anak pasien lebih sering sakit-sakitan daripada sebelumnya. Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya dalam 1 rumah.yang diajukan oleh pemeriksa di tepis oleh pasien maka pemeriksa memancing sang suami. Pemeriksa bertanya dengan kegelisahan yang pasien rasakan. Pasien menjawab tidak ada pikiran tersebut sama sekali. HETEROANAMNESIS Pasein merupakan ibu dari 3 orang anak. apakah pasien berfikiran untuk mengakhiri hidupnya. kekawatiran bagaimana yang pasien rasakan. Pemeriksa bertanya sebenarnya akir-akir ini masalah apa yang sedang dipikirkan oleh pasien. dan malas untuk makan. Suami menjawab pasien memikirkan nasib anak pertama mereka. Pemeriksa menanyakan kepada suami pasien perihal keadaan pasien dengan niat untuk memancing pasien agar mau berbicara. Pemeriksa menanyakan kepada suami pasien apa saja yang perna di 4 . Pasien lalu diberi pertanyaan lanjutan perihal sering sakitnya anak pertama pasien. Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien lebih cepat lelah saat melakukan aktivitas rumahtangga seperti mencuci. Keadaan cepat lelah tersebut diakui suami pasien sudah berlangsung 2 bulan. Pasien menjawab bahwa anak pertama pasien menderita retardasi mental dan saat ini usia anak pasien sudah 17 tahun. pasien kurang bisa tidur dengan nyaman. Pasien menyatakan kalau tidak ada pasien maka anak pertamanya siapa yang akan mengurusnya. Menurut suami pasien. Pemeriksa lalu kembali bertanya kepada pasien apa yang dikawatirkan pasien pada anak pertamanya.

RIWAYAT SOSIAL • • • • • • • Pendidikan Menikah Faktor Premorbid Faktor Pencetus Faktor Organik Faktor Psikososial tetangga baik. Pasien lupa nama obat tersebut. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien menyangkal bahwa ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa seperti pasien. Pasien juga tidak terdapat riwayat DM. Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien kadang kurang nyambung saat diajak mengobrol. alergi maupun penyakit lainnya. Pasien juga perna berkata pada suami apakah dia sanggup membesarkan anak tersebut. Suami pasien menjawab bahwa pasien sering menyatakan bahwa dirinya bukan ibu yang baik karna anaknya sering sakit-sakitan.ceritakan oleh pasien kepada suami pasien. Hipertensi. Pekerjaan : Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga : SMP : Sudah menikah : terbuka. Hubungan dengan 5 . mudah bergaul : masalah keluarga :: Hubungan dengan keluarga baik. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien dalam 1 bulan ini sering mengkonsumsi obat sakit kepala yang dibelinya di warung dekat rumah pasien. Pasien lebih banyak melamun dan tidak seceria dulu.

Soebandi) • Kesan umum : pasien terlihat sesuai dengan umurnya. Rhonki -/-. soepel. : Kualitatif Kuantitatif : normal : GCS 4-5-6 : 110/70 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : 36. timpani : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas 2. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Psikiatri (17 Juni 2013. relevan (+). cara berpakaiannya rapi.III. kuku jari tangan tampak bersih.7°C : Cemas. Poli Jiwa RSD dr. Poli Jiwa RSD dr. Soebandi) • Keadaan Umum Kesadaran: Composmentis Tensi Nadi Pernapasan Suhu • Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher Thorax Abdomen Ekstremitas : a/i/c/d = -/-/-/: Cor : S1S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/: Datar. tinggi badan normal. lancar. Status Interna (17 Juni 2013. bising usus normal. pasien terlihat lesuh. verbal (+). • Kontak • Kesadaran • Afek/Emosi : Mata (+). Depresif : realistik logis : sirkumferensial : waham (-) pesimisme (+) preokupasi (+) • Proses Berpikir: Bentuk Arus Isi • Persepsi • Kemauan • Psikomotor : halusinasi (-) ilusi (-) depersonalisasi (-) derealisasi (-) : menurun : menurun 6 . jilbab tidak berantakan.

7 . TERAPI 1. Jika pengobatan dilakukan secara dini.2 :: masalah dengan primary support group (keluarga) : GAF scale 50-41 (Gejala berat (serious). Edukasi  Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.  Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas seharí-hari. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F32. maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik.• Intelegensi : dalam batas normal IV. serta memantau pasien dalam berinteraksi dan bersosialisasi dengan masyarakat sekitarnya. tepat. disabilitas berat) V. adekuat.2 Episode depresif sedang dengan gejala somatik : Z 03. Farmakoterapi Serlof 2 x 50 mg 2.  Meminta keluarga pasien supaya berperan serta dalam pengawasan kepatuhan minum obat dan kontrol secara teratur. dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat.

Faktor pencetus (diketahui) 4. PROGNOSIS Dubia ad bonam. Perhatian keluarga (baik) 6. Kepribadian premorbid (ceria) 2. Faktor keturunan (tidak ada) 5. Keteraturan minum obat (teratur) : baik : baik : baik : baik : baik : buruk : baik 8 .VI. Ekonomi (kurang) 7. Onset (usia dewasa tua) 3. 1.