KETERANGAN MEDIS KHITAN

Nama Umur Alamat Nama Orang Tua / Wali Pekerjaan Orang Tua / Wali : : : : :

Anamnesis :
A. Riwayat Kelainan Pendarahan      Gosok gigi berdarah Kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan Perdarahan lama setelah cabut gigi Keluarga ada yang mengalami perdarahan lama bila luka …………………….

B. Kelainan Penis P Kelainan bentuk P Arah pancaran urine  Ke depan  Ke bawah  Ke atas C. Keluhan Genitalia D. Riwayat Alergi Obat E. Riwayat Penyakit Berat Lainnya

(………………………………… ) . ……. ……………… Operator.Status Lokasi Regio Penis Bentuk Ukuran Korda Kelainan Bawaan Status Kelayakan Operasi □ Layak □ Layak dengan catatan : □ Tidak Layak karena : Solok..

) .INFORM CONSENT (SURAT IZIN OPERASI) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat : : : Pekerjaan : adalah orang tua / wali / …………………………… dari : Nama Umur Alamat di khitan : : : : Menyatakan bahwa saya mengizinkan anak tersebut di atas untuk SOLOK. ………………………… Yang membuat pernyataan. (………………………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful