Problem Based Learning Makalah Mandiri

Andwi S. K. 10-2008-115 Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Daftar Isi : BAB I : Pendahuluan 1.1Latar Belakang

1.2Tujuan

BAB II

: Isi 2.1 Anamnesis 2.2 Pemeriksaan Fisik 2.3 Pemeriksaan Penunjang 2.4 Working Diagnosis 2.5 Differential Diagnosis 2.6 Patofisiologi 2.7 Etiologi 2.8 Penatalaksanaan 2.9 Prognosis

BAB III: Penutup 3.1 daftar Pustaka

BAB I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang. Latar belakang saya membuat laporan ini adalah, Karena dapat kita ketahui, selama ini ingatan yang didapat mahasiswa dari dosen pada saat mengajar mengenai penyakit gout hanya beberapa persen saja, sehingga memaksa mahasiswa untuk belajar sendiri dengan berbagai sumber yang bisa didapat dari buku referensi lain. 1.2 Tujuan Tujuan saya membuat makalah ini adalah untuk menambah wawasan tentang penyakit gout dan untuk memperjelas dan mengulang kembali materi yang telah diajarkan agar teman-teman dapat lebih memahami mengenai penyakit gout. Diharapkan dapat digunakan dengan sebaik-baiknya. Demikianlah makalah ini saya buat, mohon maaf jika ada kata-kata yang salah.

BAB II Isi 2.1. Anamnesis. Anamnesis merupakan waancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yuang profesional dan optimal. Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting: 1. Identitas pasien 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat kesehatan keluarga 5. Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agma, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaiatan dengan masalah klinik maupun gangguang sistem organ tertentu. Keluhan utama adalah kuluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya diteluskan secara singkat berserta lamanya, seperti menuliskan judul berita utama surat kabar. Misalnya badan panas sejak 3 hari yang lalu.1 2.2. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan anggota gerak meliputi inspeksi, palpasi. Inspeksi Inspeksi adalah cara memeriksa dengan melihat dan mengmati bagian tubuh pasien yang diperiksa. Pada pasien terlihat ada benjolan pada pangkal ibu jari kaki. Penampakan benjolan berwarna merah.

Palpasi Palpasi dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur di atas atau di bawah permukaan tubuh. Pada pasien teraba adanya benjolan, juga ada rasa nyeri. Pada benjolan juga teraba adanya rasa panas. Pergerakan Sendi Pergelangan tangan : fleksi sampai 85o, Ekstensi sampai 85o, Radial fleksi sampai 15o, Ulnar fleksi sampai 40-45o Jari-jari : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi. Pergelangan kaki : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, pronasi, supinasi, eversi, inversi. Jari-jari kaki : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi.

2.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologi Jenis-jenis pencitraan yang penting dalam bidang reumatologi ialah foto polos, tomografi, computerized tomography (CT-scan), magnetic resonance imaging (MRI), ultrasound, radionuclide imaging, artrografi, pengukuran densitas tulang dan angiografi. Foto polos. Pemeriksaan foto polos merupakan titik tolak sebagian besar pemeriksaan pencitraan penyakitpenyakit reumatik walaupun mungkin setelah itu akan dilakukan pemeriksaaan MRI. Biayanya murah dan resolusi spatial tinggi, sehingga detil trabekula dan erosi kecil tulang dapat dilihat dengan baik. Resolusi kontrasnya memang tidak sebaik CT scan atau MRI. Keterbatasan ini terutama dirasakan jika kita ingin mengevaluasi jaringan lunak. Dosis radiasai yang dihasilkan pada pemeriksaan struktur perifer seperti tangan dan kaki relatif rendah. Computed Tomografi Resolusi spatial CT scan lebih baik daripada MRI, tetapi lebih buruk daripada foto konvensional. CT scan dapat memperlihatkan kelainan jaringan lunak lebih baik daripada foto konvensional,

walaupun tidak sebaik MRI. CT-scan juga bermanfaat untuk mengevaluasi struktur didaerah anatomi yang kompleks dimana struktur yang saling berhimpitan menyulitkan pandangan pada foto konvensional. MRI MRI membawa keuntungan besar bagi pencitraan muskulosksletal karena kesanggupannya memperlihatkian struktur jaringan lunak yang tidak dapoat diperlihatkan oleh pemeriksaan radiologi konvensional. Teknik ini memperoleh informasi struktur berdasarkan densitas proton dalam jaringan dan hubungan proton ini dengan lingkunagn terdekatnya. MRI dapat memberi penekanan pada jaringan atau status metabolik yang berbeda-beda. Dengan perkataan lain, pencitraan yang berbeda dapat diperoleh dari tempat anatomi yang sama dengan mengubah parameter tertentu. MRI bebas dari bahaya ionisasi akibat radiasi, suatu keuntungan besar dalam memeriksa bagian sentral tubuh dimana pemeriksaan radiologi menimbulkan dosis radiasi yang tinggi. Meskipun demikian, ada juga beberapa bahayanya. Medan magnet yang kuat dapat menggerakan objek metal seperti logam asing dalam mata, menyebabkan gangguan alat pacu jantung, memanaskan bahan logam sehingga menimbulkan luka bakar dan menarik bahan logam ke dalam magnet. Bahan logam yang ebrdekatan dengan medan magnet juga dapat mempengaruhi kualitas pencitraan MRI. Struktur jaringan lunak sendi seperti meniskus dan ligamen krusitatum lutut dapoat diperlihatkan dengan jelas. Jaringan sinovium juga dapat dilihat, terutama dengan menggunakan bahan kontras paramagnetik intravena seperti gadolinium. Kalsifikasi jaringan ikat tidak terlihat sebaik foto biasa. MRI sensitif terhadap adanya infeksi tulang karena perubahan sinyal sumsum tulang. Ini merupakan pilihan yang baik untuk mengevaluasi daerah tertentu yang diduga terkena osteomielitis. 2 Gout. Pada penyakit gout, maka perubahan sinar X tidak terlihat sampai penyakit ini tampil sewaktu-waktu. Perubahan yang paking khas terlihat pada tangan dan kaki. Secara klasik

terdapat daerah erosi kecil pada tulang dari tepi sendi karena penumpukan dari sodium biurat, dan hal ini mempunyai penampakan berlubang: pada sinar X. penumpukan dapat juga tampak pada jaringan lunak, dan ini dapat mengapur. Garam urat pada sinar X tampak translucent. Maka deposit urat pada sendi tampak sebagai area yang jernih, kecuali muncul kalsifikasi sekunder. Kalsifikasi sekunder ini sering muincul pada kasus-kasus yang berat. Deposit tophi pada tulang dapat menimbulkan gambaran yang mirip dengan rheumatoid arthritis. Pada prakteknya, kebingungan jarang muncul, karena perubahan secara radiologi tidak muncul sebelum adanya tanda-tanda klinis dari tophi. Oleh karena itu, diagnosis dari penyakit gout tidak pernah dimulai dengan pemeriksaan radiologi. 3,4 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang paling penting pada penyakit gout adalah kadar urat pada plasma dan urin, dan pemeriksaan cairan sendi untuk melihat kristal. 1. Kadar urat pada plasma dan urin. Pemeriksaan kadar urat pada plasma darah dengan cara modern cukup akurat. Akan tetapi, hal ini harus dipastikan bahwa hasilnya tidak dipengaruhi oleh beberapa faktor lain seperti obat-obatan (salisilat, thiazide diuretic, pyrazinamide, dll) atau kekurangan asupan keton. Kadar asam urat yang normal adalah 6mg / 100ml untuk laki-laki dan 5 mg/ 100 ml untuk wanita pre-menopause. 2. Kadar urat pada urin. Biasanya dilakukan pada spesimen urin 24 jam. Bersamaan dengan perkiraan kreatinin, dapat dilakukan penghitungan terhadap ratio urat/kreatinin. Batas normal untuk total urat pada urin 24 jam dengan diet rendah purin adalah 600 mg. angka di atas ini menunjukkan keadaan overproduksi, sedangkann angka normal yang disertai peningkatan kadar urat dalam darah menunjukkan underekskresi. 3. Pemeriksaan cairan synovial untuk melihat kristal. Cara yang paling akurat untuk mendiagnosa gout adalah dengan mengindentifikasi kristal urat pada sendi yang terserang. Untuk memeriksa adanya kristal dalam cairan sendi perlu menggunakan cairan tanpa dibubuhi antikoagulan dan cairan sendi itu tidak boleh menyusun bekuan. Apabla terbentuk bekuan, bekuan tersebut akan mengikat kristal dan sel-sel darah. Satu sampai 2 tetes dari cairan sendi ditaruh di atas kaca objek dan segera ditutup dengan kaca penutup. Periksalah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Apabila pemeriksaan langsung tidak dapat dilaksanakan, specimen tersebut harus dimasukkan dalam keadaan steril poada

suhu 4oC. Dengan mikroskop biasa atau lebih baik dengan mikroskop polarisasi terhadap adanya kristal-kristal urat yang bentuknya panjang serupa jarum dan dapat ditemukan bebas dalam cairan atau di dalam leukosit. Mikroskop polarisasi menggambarkan kristal urat mempunyai sifat berkias ganda (double refractile). Ukuran kristal urat kurang lebih sebesar diameter leukosit. Morfologi kristalnya bervariabel dan merupakan kriteria yang paling tidak reliable untuk mengidentifikasi kristal asam urat. Pada fase akut, beberapa kristal dapat ditemukan pada cairan synovial, dan kebanyakan berada dalam leukosit. Cairan dari sendi pada fase subakut mungkin masih mengandung cukup kristal untuk didiagnosa, tetapi kebanyakan berada di ekstraseluler.5 2.4. Working Diagnosis Diagnosis gout didasarkan pada A. Ditemukan kristal urat yang karakteristik dalam cairan sendi B. Tofus yang terbukti mengandung kristal urat dengan cara kimia atau mikroskop polarisasi . C. Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria tersebut dibawah ini ; 1. Lebih dari 1 kali serangan arthritis akut 2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari 3. Serangan arthritis mononartikular 4. Sendi kemerahan 5. Nyeri atau bengkak pada sendi metatarsofalangeal 6. Serangan unilateral yang melibatkan sendi metatarsofalangeal 7. Serangan unilateral yang melibatkan sendi tarsal 8. Dugaan tofus 9. Hiperurisemia

10. Pembengkakan tidak simetris di antara sendi 11. Kista subkortikal tanpa erosi 12. Kultur cairan sendi untuk mikroorganisme pada waktu serangan inflamasi sendi memberikan hasil negative

2.5. Differential Diagnosis. 1. Rheumatoid Arthritis Rheumatoid Arthritis merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosive simetrik yang terutama mengenai jaringan persendian. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit inflamasi kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformasi sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Gejala klinis Rheumatoid Arthritis adalah poliarthritis yang mengakibatkan kerusakan pada rawan sendi dan tulang di sekitarnya. Kerusakan ini terutama mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki yang umumnya bersifat simetris. Prevalensi Rheumatoid Arthritis 3 kali lebih banyak diderita wanita aripada pria. Kriteria American Rheumatism Association yang direvisi tahun 1987 untuk Rheumatoid Arthritis adalah bila pasien sekurang-kurangnya memenuhi 4 kriteria sebagai berikut: kaku pagi hari; arthritis pada 3 daerah persendian / lebih; arthritis pada persendian tangan; arthritis simetris; adanya nodul rheumatoid; factor rheumatoid serum positif; dan ditemukan gambaran erosi pada pemeriksaan radiology. 6 2. Osteoarthritis Osteoarthritis adalah penyakit sendi degeneratif atau arthritis hipertrofi yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Paling sering mengenai beberapa tulang penyangga tubuh seperti. Pasien Osteoarthritis biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat

dirasakan terus-menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien. Penyakit ini bersifat kronik-progresif dan prevalensinya banyak diderita oleh orang usia tua. Secara klinis ditandai dengan nyeri sendi, hambatan gerakan sendi, kaku sendi setelah imobilitas, krepitasi pada sendi yang sakit, perbesaran salah satu sendi, serta perubahan gaya berjalan. Osteoarthritis ini seringkali berhubungan dengan trauma/mikrotrauma yang berulang-ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh , dan penyakit sendi lainnya.7

2.6. Patofisiologi. Pada keadaan normal kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas. Pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopaise karena esterogen meningkatkan eksresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pada pria. Gout jarang ditemukan pada perempuan. Sekitar 95% kasus adalah pada laki laki. Gout dapat ditemukan di seluruh dunia, pada semua ras manusia. Ada prevalensi familial dalam penyakit gout yang mengesankan suatu dasar genetic dari penyakit ini. Namun, ada sejumlah factor yang memengaruhi timbulnya penyakit ini, termasuk diet, berat badan, dan gaya hidup. Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati. Tahap pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Nilai normal asam urat serum pada laki laki adalah 5,1 +- 1,0 mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,0+- 1,0 mg/dl. Nilai nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala gejala selain peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut. Tahapan kedua adalah arthritis gout akut. Pada tahap ini terjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Arthritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda tanda peradangan local. Mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah leukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat obatan, alcohol, atau stress emosional. Tahap ini biasanya mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera.sendi sendi lain dapat terserang, termasuk

sendi jari tangan lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapat memakan waktu 10 sampai 14 hari. Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa sebagai berikut. Mula mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi sendi. Mekanisme terjadinya kristalisasi urat setelah keluar dari serum masih belum jelas dimengerti. Serangan gout seringkali terjadi sesudah trauma local atau rupture tofi (timbunan natrium urat), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat local. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi pengendapan asam urat diluar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal Kristal asam urat memicu respons fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan Kristal Kristal asam urat dan memicu mekanisme peradangan lainnya. Respons peradangan ini dapat dipengaruhi lokasi dan banyaknya timbunan Kristal asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbunan Kristal serum. Tahap ketiga setelah serangan gout akut, adalah tahap interkritis. Tidak terdapat gejala gejala pada masa ini, yang dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati. Tahap keempat adalah tahap gout kronik, dengan timbunan asam urat yang terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat Kristal Kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang bengkak. Serangan akut arthritis gout dapat terjadi dalam tahap ini. Tofi terbentuk pada masa gout kronik akibat insolubilitas relative asam urat. Awitan dan ukuran tofi secara proporsional mungkin berkaitan dengan kadar asam urat serum. Bursa olekranon, tendon Achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks telinga adalah tempat tempat yang sering dihinggapi tofi. Secara klinis tofi ini mungkin sulit dibedakan dengan nodul rematik. Pada masa kini tofi jarang terlihat dan akan menghilang dengan terapi yang tepat. Gout dapat merusak ginjal, sehingga ekskresi asam urat akan bertambah buruk. Kristal Kristal asam urat dapat terbentuk dalam interstitium medulla, papilla, dan pyramid,sehingga timbul proteinuria dan hipertensi ringan. Batu ginjal asam urat juga dapat terbentuk sebagai akibat sekunder dari gout. Batu biasanya berukuran kecil, bulat, dab tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi.

Aktivasi Komplemen Kristal urat dapat mengaktifkansistem komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran immunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q melalui jalur kalsik menyebabkan aktivasi kolkrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman faktor yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi, ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi, preoses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel terebut mudah dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit atau makrofag. Aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi komplemen cascade, kristal urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag. Aspek Selular Artritis Gout Pada artritis gout, berbagi sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6, dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidase gene expression sel radang melalui jalur signal transsuction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagi sitokin dan mediator kimiawi lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu dengan mengadakan ikatan dengan reseptor (cross link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel.

Ikatan dengan respestor pada sel membran akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan imunglobulin (Fc dan IgG) atau dengan komplemen (C1q dan C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross link dengan berbagai reseptor, seperti reseptor adhesion mollecule (Integrin), non tyrosin kinase, resptor FC, komplemen, dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenger akan mengaktifkan transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosfolipase D yang penting dalam jalur transduksi signal. Pengeluaran berbagai mediator akan menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan.8 2.7. Etiologi. Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik, sekurangkurangnya ada sembilan gangguan, yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu. Masalah akan tumbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peraadangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. Pembentukan kristal-kristal asam urat berhubungan juga dengan diet yang dikonsumsi. Makanan yang mengandung banyak purin akan mengakibatkan peningkata produksi asam urat oleh tubuh. Makanan yang mengandung tinggi purin antara lain adalah lauk pauk seperti jeroan, hati, ginjal, limpa, babat, usus, paru dan otak; makanan laut seperti udang, kerang, cumi, kepiting; makanan kaleng seperi kornet dan sarden; daging, telur, kaldu atau kuah daging yang kental; kacang-kacangan seperti kacang kedelai (termasuk hasil olahannya seperti tempe, tauco, oncom, susu kedelai), kacang tanah, kacang hijau, tauge, melinjo, emping; sayuran seperti daun bayam, kangkung, daun singkong, asparagus, kembang kol, buncis; buah-buahan seperti durian, alpukat, nanas, air kelapa; minuman dan makanan yang mengandung alkohol seperti bir, wiski, anggur, tape, tuak.

2.8. Penatalaksanaan. a. Medikamentosa Pengobatan artritis gout bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan obat obat. Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasi akut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon dan indometasin dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat misalnya alopurinol, probenezid, dan sulfinpirazon.

KOLKISIN Kolkisin adalah suatu anti inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada pennyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchium autumnale, sejenis bunga leli. a. Farmakodinamik Sifat anti radang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis lainnya sedang sebagai anti radang umum kolkisisn tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesik. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau kadar asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubular fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga penglepasan mediator inflamasi juga dihambat dan respon inflamasi di tekan. Penelitihan lain juga memperlihatkan bahwa kolkisin mencengah penglepasan glikoprotein dari leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi. b. Farmakikinetik Absorpsi melalui saluran cerna baik. Obat ini di distribusi secara luas dalam jaringan tubuh; volum distribusinya 49,5 9,5 l. Kadar tinggi didapat di ginjal, hati, limfa dan saluran cerna; tetapi tidak terdapat di otot rangka, jantung dan otak. Sebagian besar obat ini di ekskresi

dalam bentuk utuh melalui tinja, 10 20% diekskresi melalui urin. Pada pasien penyakit hati eliminasinya berkurang dan lebih banyak yang di ekskresi lewat urin. c. Indikasi Kolkisin adalah obat terpilih untuk penyakit pirai. Pemberian harus dimulai secepatnya pada awal serangan dan di teruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Gejala penyakit umumnya menghilang 24 28 jam setelah pemberian obat. Kolkisin juga berguna unutuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan. Obat ini juga dapat mencegah serangan yang di cetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil sehingga efek samping tidak menggangu. Pemberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5 0,6 mg/hari dengan dosis maksimal 6 mg. d. Efeksamping Yang paling sering dijumpai adalah muntah, mual dan diare, dapat sangat mengganggu terutama pada dosis maksimal. Bila efek ini terjadi pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Gejala saluran cerna ini tidak terjadi pada pemberian IV dengan dosis terapi, tetapi bila terjadi ekstravasasi dapat menimbullan peradanagan dan nekrosis kulit serta jaringan lemak. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi dan kolitis hemoragik jarang terjadi. Reaksi ini terjadi bila pemberian dosis berlebih secara IV. INDOMETASIN 1) Pemberian oral Dosis initial 50 mg dan diulang setiap 6-8 jam tergantung beratnya serangan akut. Dosis dikurangi 25 mg tiap 8 jam sesudah serangan akut menghilang. Efek samping yang paling sering adalah gastric intolerance dan eksaserbasi ulkus peptikum. 2) Pemakaian melalui rektal

Indometasin diabsorpsi baik melalui rektum. Tablet supositoria mengandung 100 mg indometasin. Cara ini dapat dipakai pada serangan gout akut yang sedang maupun yang berat, biasanya pada penderita yang tidak dapat diberikan secara oral. Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan NSAID tidak efektif atau merupakan kontraindikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi atau poliartikular.

ALOPURINOL Alopurinol berguna unutk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurai frekuensi serangan, pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam uruat ini dapat ditingkatkan dengan menggunakan urikosurik. Obat ini terutama digunakan untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Berbeda dengan probenesid, efek alopurinol tidak dilawan oleh salisilat, tidak berkurang dalam insufisiensi ginjal, dan tidak menyebabkan batu urat. Alopurinol berguna untuk mengobati pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia mieloid, leukimia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi. Obat ini berkerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan prekusor xantin. Alopurinol sendiri mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang dari pada alopurinol, itu sebabnya alopurinol yang masa paruhnya pendek cukup diberi 1 kali sehari. Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin jadi lebih berat. Reaksi alergi berupa demam,

menggigil, leukopenia atau leukositosis, eosinofilia, artralgia dan pruritus juga pernah dilaporkan gangguan pada saluran cerna juga dapat terjadi. Alopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberikan juga kolkisin. Serangan biasanya menghilang setelah beberapa bulan pengobatan. Karena alopurinol menghambat oksidasi merkaptopurin, dosis merkaptopurin harus dikurangi sampai 25 35% bila diberikan bersamaan. Dosis untuk pirai ringan 200-400 mg sehari, 400-600 untuk pirai yang lebih berat. Untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal dosis cukup 100-200 mg sehari. Dosis unutk hiperurisemia sekunder 100-200 mg sehari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg sehari dana nak dibawah 6 tahun 150 mg sehari.

PROBENESID Probenesid berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan

tofi,dan penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenesid juga berguna untuk mengobati hiperurisemia sekunder. Probenesid tidak berguna bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml per menit. Efek samping probenesid yang paling sering ialah , gangguan saluran cerna, nyeri kepala dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dari pada yang disebabkan oleh sulfinpirazon tetapi harus digunakan dengan hati hati pada pasien yang menderita ulcus peptik. Salisilat mengurangi efek probenesid. Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamid dan juga berbagai asam organik, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama satu minggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari. SULFINPIRAZON Sulfinpirazon mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai kronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan alopurinol dan tidak berguna untuk mengatasi serangan pirai akut, malah dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi. 10-15% pasien yang mendapat sulfinpirazon mengalami gangguan saluran cerna, kadang kadang perlu dihentikan

pengobatannya; sulfinpirazon tidak boleh diberikan pada pasien yang memiliki riwayat ulkus peptik. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Seperti fenilbutazon dan oksifenbutazon, sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat obat tersebut. Dosis sulfinpirazon 2 kali 100200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal. Petunjuk untuk memilih obat penyakit pirai : a. Untuk mengatasi nyeri akut termasuk proses inflamasi yang akut, sebaiknya diberikan kolkisin atau obat AINS yang memiliki daya anti-inflamasi yang kuat dan bekerja cepat b. Untuk mengontrol kadar asam urat pilihan ada antara obat urikosurik atau obat yang menghambat produksi asam urat (urikostatik) c. Pada pasien tipe over-producer yakni dimana ekskresi asam uratnya mencapai >600 mg/hari sebainya diberikan obat tipe urikostatik (alopurinol). Pada pasien tipe dimana ekskresi asam urat < 600 mg/hari pilihan jatuh pada pilihan obat urikosurik (probenesid dan sulfinpirazon)9 b. Non medikamentosa Berikut ini contoh-contoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat : Penurunan berat badan (bagi yang obes) Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) Meningkatkan asupan cairan Terapi es pada tempat yang sakit alat bantu untuk berjalan Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar urat sampai 18% dan frekuensi serangan gout sampai 67%. Sudah lama buah cherry dilaporkan membantu

menurunkan serangan gout. Dugaan karena kandungan antosianin dalam cherry mempunyai sifat inhibitor COX 2. Studi mutakhir membuktikan juga cherry menurunkan kadar urat. Diet rendah purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat, ternyata keberhasilannya mempunyai batas. Walau terapi non obat ini sederhana, tetapi dapat mengurangi simtom gout apabila dipakai bersama dengan terapi obat. Modifikasi gaya hidup Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum, sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab itu secara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti. Pengaturan diet Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anakanak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

 Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan. Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut. Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut.10 2.8. Prognosis. Pirai tidak dapat disembuhkan, tetapi biasanya dapat dikelola dengan sukses. umumnya meningkatkan mobilitas sendi. (Dalam beberapa kasus, obat-obatan sendiri tidak membubarkan tophi dan mereka harus diangkat melalui pembedahan.) Menurunkan asam urat dalam darah juga membantu untuk mencegah atau memperbaiki masalah ginjal yang mungkin menyertai gout. Jadi secara keseluruhan prognosis untuk penyakit pirai adalah baik (dubia ad bonam).

Daftar Pustaka. 1. Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta; 2005.
2. Albar Z. Pemeriksaan pencitraan dalam bidang reumatologi. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Dedpartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006.h.1169-70. 3. Sutton D. Buku ajar radiologi untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-5. Jakarta: Hipokrates, 1995.h.168-9. 4. Currey HLF. Gout. In: Mason M, Currey HLF, editors. An intoduction to clinical Rheumatology. Second Edition. Pitman Medical, 2006.h.174-6.

5. Gandasoebrata R. Penuntun laboratorium klinik. Jakarta:Dian Rakyat, 2006.h.156.

6. Daud R. Artritis reunatoid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006.h.1184-7. 7. Soeroso J, Isbagio H, Handono H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006.h.1205-8.

8. Tehupeiory ES. Artritis pirai (artritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta:

Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006.h.1218-20 9. Wilmana PF, Gan S. Analgesik-antipiretik analgesik antiinflamasi nonsteroid dan obat gangguan sendi lainnya. Dalam: sulistia gan gunawan, editor. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : departermen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran universitas indonesia; 2008.h.242-4.
10. Diunduh dari

http://www.pdfqueen.com/html/aHR0cDovL2Vib29rcy5saWIudW5haXIuYWMuaWQv ZmlsZXMvZGlzazEvMjIvYWRsbi0tZGVwYXJ0ZW1lbi0xMDkwLTEtMTIwMzQxMT Qtcy5wZGY