P. 1
STATUS PASIEN cephalgia.doc

STATUS PASIEN cephalgia.doc

|Views: 6|Likes:

More info:

Published by: Citra Latika Agustia on Sep 03, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/13/2014

pdf

text

original

STATUS PASIEN Tanggal dan waktu pemeriksaan Ruang : 10 Juli 2013 : Poliklinik Saraf RSUP Persahabatan

S

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Alamat Status No. RM Keluhan Utama : An. P : 13 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : : Belum Menikah : 2063485 :

Nyeri di belakang kepala. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri di belakang kepala dirasakan terus menerus. Keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun lalu. Nyeri kepala terutama dirasakan ketika menstruasi atau sedang kelelahan. Pasien mengaku pernah ada riwayat trauma pada kepala saat masih kecil. Pasien sudah berobat ke dokter, keluhan hilang naun kembali kambuh. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-)

-

Riwayat alergi (-) Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

O

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK Vital sign : TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit Kepala dan Leher Kepala Mata Leher Thorak Paru I : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal Pa : Vokal fremitus S.d.n Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara dasar Suara tambahan Jantung I : Iktus cordis tidak tampak : ICS II LPS dextra : ICS IV LPS dextra Pa : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra Pe : Batas kanan atas Batas kanan bawah : Vesikuler : Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) : Bentuk normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda bekas trauma (-) : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor. : Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB

Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra A : S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi Pa : Supel, hepar/lien tidak teraba, tidak ada nyari tekan Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen A : Bising usus (+) Extremitas Tidak ada edema dan sianosis CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Keadaan umum Kesadaran Kuantitatif : Baik : Kompos mentis : GCS : E4M6V5

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Test kaku kuduk Test Brudzinsky I
Test Kernig

::: -/-

Test Laseuque Test Brudzinsky II

: -/: -/-

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS NI NII NIII, IV, VI : normosmia kanan dan kiri : visus normal :Pergerakan bola mata baik ke segala arah baik. Pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung/tidak langsung (+/+) menutup kelopak mata kanan kiri simetris ptosis : -/NV nistagmus : -/-

:Sensorik : tidak ada gangguan Motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetris

NVII

:Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris

Menyeringai NVIII NIX, X

: plica nasolabialis kanan dan kiri simetris

: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan : disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengah arcus faring simetris, saat diam maupus saat bergerak.

NXI NXII

: mengangkat bahu. :lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat dijulurkan.

Motorik Tonus normotonus normotonus Trophy eutrophy eutrophy eutrophy eutrophy normotonus normotonus Paresis 5555 5555 Sensorik Eksteroseptif Nyeri : tidak ada gangguan Suhu : tidak dilakukan Taktil : tidak ada gangguan FUNGSI OTONOM Miksi Defekasi : normal : normal Proprioseptif Vibrasi Posisi Rasa dalam : tidak dilakukan : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan 5555 5555

REFLEX FISIOLOGI Biceps : +/+ Triceps KPR APR : +/+ : +/+ : +/+

REFLEX PATOLOGIS

Reflex Hoffman-tromer -/-Reflex Schaeffer Reflex Chaddok -/-Reflex Oppenheim

: -/: -/: -/: -/-

Reflex Babinsky Reflex Gordon

: :

SIKAP DAN KOORDINASI Test Romberg Test tenden gait Dismetri telunjuk-hidung : S.d.n : S.d.n : S.d.n

A

Assesmant

Diagnosis klinis : Cephalgia ec primer headache (tension headache) Diagnosis anatomis : Etiologi : -Idiopatik -hormonal Patologi anatomi : Differential Diagnose:
-Migrain -Serangan kambuhan epilepsi

p
Planning
Rencana pemeriksa : Bila sakit berlanjut CT Scan kepala dan EEG Terapi : Farmakologi Medikamentosa :

Analgetik Racikan -

:

Paracetamol 500 mg ½ tablet Ibuprofen 200 mg ½ tablet Diazepam 2 mg ½ tablet : Amitriptilin 1 x 1 mg

Antidepresan Non medikamentosa : Hindari stress Prognosis • • •

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: bonam : bonam : bonam

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->