BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa I. : WS : Jakarta, 3 maret 2009 / 2 tahun 10 bulan : laki - laki : cempaka putih tengah 4B no.B12 : : : Nama ayah : TS Umur : 27 tahun Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : : : : : : SMP Sopir angkot LS 25 tahun SMP Buruh cuci

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: Ibu pasien ) Keluhan Utama: Sesak yang semakin bertambah SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:

sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak dan sering merasakan nyeri dada. Keluhan disertai demam, sakit kepala, batuk. Pasien mengeluh BAB lebih cair/encer dari biasanya semenjak 3hari yang lalu, 5kali/hari, tidak disertai lendir/darah. Pasien mengeluh mual, muntah, dan nafsu makan mulai berkurang, pasien terlihat kurus.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Sejak kecil pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan berobat ke puskesmas. Riwayat mendapat radiasi, kontak dengan bahan kimia disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit sperti pasien

Silsilah/Ikhtisar keturunan:

Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu ataupun obat-obatan disangkal. Ibu memeriksakan kehamilanny di bidan setiap bulan. Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 3100 gram, panjang lahir 49cm.

Riwayat pasca lahir tidak ada keluhan Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas) Pasien mendapat Asi selama 1 tahun. Pisang diberikan sejak usia

Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang) Usia 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 912bula n Motorik kasar Motorik halus Mengangkat kepala Mengangkat dada merangkak Bicara Mengoceh Meraih benda Tertawa dengan tangan Sosial tersenyum menjerit jika diajak bermain

Memegang Mengeluarka takut kepada benda kecil dg n kata orang asing dg ibu jari Tanpa arti Memasukan semua benda ke dalam mulutnya Menyusun 2 kotak Menirukan suara Berpartisipasi dalam permainan

Berdiri sendiri tanpa dibantu

1218bula n 18-24 bulan

Berjalan Naik turun tangga

Mengucapkan Bersaing dengan kata-kata anak lainnya Bermain dengan anak lain

Belajar makan Menyusun sendiri kalimat Menggambar lingkaran Menyusun kalimat sederhana

2tahun- Meloncat sekaran g

Imunisasi: (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa ) BCG : 1x,diberikan pada usia 1 bulan DPT : diberikan 4x pada usia 2,3,4,18 bulan Polio : diberikan 5x pada usia 0,2,3,4,18bulan Campak : diberikan pada usia 9 bulan Hepatitis B : diberikan pada sesaat setelah lahir,1dan 6bulan Ulangan / booster : Imunisasi lain : tidak ada Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: (penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi) Penghasilan keluarga sekitar 700.000 per bulan dengan anggota keluarga berjumlah 3 orang (bapak,ibu,dan anak)

Lingkungan: Pasien tinggal di kontrakan daerah cempakn putih. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik besar ataupun listrik bertegangan tinggi. Tidak ada riwayat penggunaan pestisida dilingkungan sekitar atau di dalam rumah. Rumah berukuran kurang lebih 100m2. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga, tetapi sirkulasi udara dan pencahayaan rumah cukup baik. Didalam rumah terdapat, 1kamar tidur, 1kamar mandi, dan dapur. Sarana air bersih dari pompa air tanah dan listik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan praktek dokter umum dan radius 2km.

I.

III. PEMERIKSAAN FISIS: A.Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum :pasien tampak sakit sedang, pucat, sesak 2. Kesadaran :compos mentis 3. Tanda Utama : Frekuensi nadi: 104x/menit, teratur, isi cukup Frekuensi napas : 24x/menit, teratur Suhu : 390 Celsius Tekanan darah : 90/60mmHg

4. Status Gizi: Klinis: edema -, tampak kurus + Antropometris: Berat Badan (BB) :12 Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) :92 Lingkar kepala :48 Lingkar lengan atas :33 BB/U : TB/U : BB/TB :

kg cm cm cm

BMI : (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: anak gizi kurang i 2. Kepala: deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut, muka seperti orang tua. 3. Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+) 4. Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula 5. Telinga : serumen (-)

6. Hidung : napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, deviasi septum(-), edema (-), epistaksis (-) 7. Tenggorok: faring tidak hiperemis, tonsil , perdarahan (-) 8. Mulut : tidak terdapat karies dentis, hipertrofi gusi (-), perdarahan (-) 9. Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis a. Jantung Inspeksi : ikterus kordis di sela iga ke 5 sedikit medial LMCS Palpasi : tidak teraba thrill Perkusi : Batas kanan atas : Batas kanan bawah :Batas kiri atas :Batas kiri bawah : Auskultasi: bunyi jantung I,II normal, bising (-), irama derap (-) b. Paru Kanan Depan: Inspeksi Palpasi pekak Perkusi vesikular, Auskulta mengi(-) si ronki (+), vesikular, mengi(-) ronki (+), pekak pergerakan simetris fremitus normal Kiri pergerakan simetris fremitus normal

Kanan Belakang: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 10. Abdomen perut: lemas, turgor cukup hepar : 3cm dibawah arkus kosta,

Kiri

11. Ekstremitas: Gerakan Trofi : Tonus : Kekuatan : Klonus : Refleks Fisiologis: Refleks Patologis: Sensibilitas : Tanda Rangsang Meningeal: 12. Anogenital Perkembangan pubertas: Wanita : Aksila: Payudara: Rambut pubis: Pria : Aksila: Testis: Rambut pubis: Tungkai kanan : kiri Lengan kanan kiri

I.

IV. DATA LABORATORIUM

V. RINGKASAN DATA DASAR A . ANAMNESIS

A. PEMERIKSAAN FISIS

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG I.

I.

DIAGNOSIS KERJA

I.

DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan

A. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

A. Rencana Pemantauan

A. Rencana Edukasi

I.

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam :

Quo ad functionam:

Nama dan tanda tangan co ass