Obstretica Ginecologie

Cuprins volumulIi volumulII
VOLUMUL I
. HI rv * VI vil. VIII. ONTOGENIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE (Pop Vaier) MAMELELE (Pop Vaier) BAZINUL OSOS (Florin Stamatian) BAZINUL MOALE (Minai Surcel) CICLUL MENSTRUAL (Florin Stamatian) HORMONII (FlorinStamatian) ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI (Florin Stamatian) Gametogenez Fecundaie, segmentare, migrare, nidare Dezvoltarea oului n primele stadii de via Anexele fetale Placenta Lichidul amniotic Cordonul ombilical DIAGNOSTICUL DE SARCIN (Antonia Neamu) IGIENA SARCINII (Florin Stamatian) MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN (Florin Stamatian) SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT (Florin Stamatian)
stamatian l colaboratorii
1 5 21 25 31 33 38
43 49 52 53 59 60 61 66 71 77 80 84 88 90 94 97 107 109 115 121 122 123 125 129 132
IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV.
SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL. (Florin Stamatian) FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL (Mihai Surcel) MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI (Florin Stamatian) Fiziologia contraciilor uterine i a modificrilor de col n timpul travaliului Mecanica activitii uterine EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA N SALA DE NATERI (Florin Stamatian) MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII (Florin Stamatian) Naterea n prezentaia cranian flectat Naterea n prezentaie pelvian Naterea n prezentaie facial Naterea n prezentaie bregmatic i frontal Prezentaia umeral DELIVRENA (Florin Stamatian) Hemoragiile din delivren Hemoragiile din postpartumul ndeprtat TRAUMATISMUL MATERN (Florin Stamatian) Rupturi de pri moi Ruptura uterin LUZIA FIZIOLOGIC (Gheorghe Cruciat) LUZIA PATOLOGIC l INFECIILE PUERPERALE (Gheorghe Cruciat)
XVI. XVII.
XVIII.
XIX.
133 136 139 146
XX. XXI.
Stamatian si colaboratorii
XXII.
LACTAIA (Gheorghe Cruciat) Ablactarea Afeciunile snului n luzie SARCINA GEMELAR (Florin Stamatian) DISGRAVIDIA PRECOCE (Florin Stamatian) HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN (Florin Stamatian) Avortul spontan Boala trofoblastic Sarcina ectopic
151 153 154 161 170 173 177 180 183 206 207 210 214 215 216 234 236
XXIII. XXIV. XXV.
XXVI.
HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII (Florin Stamatian) Placenta praevia D.P.P.N.I. Alte cauze
XXVII. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN (I. Vasile Surcel) Preeclampsia Eclampsia H.T.A. cronic i sarcina XXVIII. NATEREA DISTOCIC (Florin Stamatian) Distocii dinamice Distocii mecanice Proba de travaliu XXIX. XXX. TRAUMATISMUL 0BS1ETMCMFETM (Florin Stamatian) SUFERINA FETAL (Florin Stamatian) ntrzierea de cretere fetal intrauterin NATEREA PREMATUR (Daniel Murean)
239 243 245 249 251 261 266 277 284 287 296
XXXI.
XXXII. RUPEREA PREMATUR DE MEMBRANE (DanielMurean) XXXIII. SARCINA PRELUNGIT (Florin Stamatian) XXXIV. IZOIMUNIZRILE FETO-MATERNE (Clara Mironiuc) XXXV. DIABETUL ZAHARAT l SARCINA (Gheorghe Cruciat)
XXXVI. BOLILE ASOCIATE SARCINII (Gheorghe Cruciat) Cardiopatia i sarcina Bolile renale i sarcina Bolile infecioase i sarcina Bolile respiratorii i sarcina Bolile digestive i sarcina Bolile hematologice i sarcina XXXVII. MOARTEA FTULUI N UTER (Florin Stamatian) XXXVIII.EXPLORRI N OBSTETRIC (Florin Stamatian) Amnioscopia Ecografia n obstetric Amniocenteza Fetoscopia Alte examinri n medicina perinatal Cardiotocografia XXXIX. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 299 301 304 307 308 309 310
313 315 337 341 342 342 346
stamatian i coiaboratorii
VOLUMUL II
XL. XLI. FOAIA DE OBSERVAIE GINECOLOGIC (Flom Stamatian) INVESTIGAII N GINECOLOGIE (Flonn Stamatian) Examinri extemporanee ale secreiilor genitale Studiul glerei cervicale Investigaii citologice ale coninutului vaginal Studiul morfologic al aparatului genital Histerometria Histeroscopia Histerosalpingografia Rolul ecografiei Tn Laparoscopia Arteriografia pelvian Flebografia Limfografia pelvian Pelvigrafia gazoas Rezonana magnetic nuclear Studiul echilibrului hormonal Curba termic Dozrile hormonale Biopsia de endometru 349 358 358 359 359 361 361 362 364 367 382 394 395 398 398 399 405 407 411
ginecoiogie
bazal
XLII.
ETAPELE FIZIOLOGICE ALE VIEII GENITALE FEMININE (Florin Stamatian) Perioada de nou-nscut Copilria Pubertatea Menopauza Senilitatea TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL (Florin Stamatian) Amenoreea primar i secundar, oligo-spaniomenoreea, hipomenoreea Hemoragiile genitale n afara sarcinii: menoragiile, metroragiile, meno-metroragiile VULVO - VAGINITELE (Florin Stamatian) Vaginoza bacterian Vuivo - vaginita trichomoniazic Vulvo-vaginita micotic VuIvo - vaginita cu Chiamydia i Mycoplasma Bartolinitele Skenitele Sifilisul vuIvo-vaginal VuIvo-vaginita gonococic Infeciile virale ale vulvei i vaginului Bolile distrofice Afeciuni displazice Boala Paget Cancerul vulvar PATOLOGIA COLULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia benign a colului. Displaziile Patologia malign a colului. Cancerul de col uterin PATOLOGIA CORPULUI UTERIN (Florin Stamatian) Patologia endometrului Polipul endometrial Hiperplazia de endometru A trefla de endometru Sinechia traumatic Cancerul de endometru Fibromul uterin
412 412 412 417 426
XLIII.
428 437 448 449 451 452 454 454 455 456 457 458 462 463 463 464 465 470 480 480 481 482 483 483 488
XLIV.
XLV.
XLVI.
din
postmenopauz
Stamatian i colaboratorii
XLVII.
PATOLOGIA OVARIAN (Dan Ona) Distrofiile ovariene primitive Distrofiile ovariene secundare Distrofiile ovariene proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii proliferative Distrofii regresive (hipopiaziile ovariene) Tumorile ovariene Tumori epiteliale benigne Tumori epiteliale maligne Tumori conjunctive benigne Tumori conjunctive maligne Teratoame ovariene Tumori ovariene cu morfologie i funcie special Tumori ovariene secundare (metastatice) TULBURRI DE STATIC UTERIN (Gheorghe Cruciat) Prolapsul genital Incontinena urinar de efort
chistice polichistice stromale
495 496 496 496 496 498 499 499 499 501 504 504 504 505 506
XLVIII.
507 514 517 523 527 533 534 535 535 536 538 538 539 539 539 539 540 541 543 547 555 571
XLVIX. BOALA INFLAMATORIE PELVIN (Florin Stamatian) L. LI. LII. TUBERCULOZA GENITAL (Florin Stamatian) END0METRI0ZA (Florin Stamatian) PATOLOGIA SNULUI (Florin Stamatian) Leziuni mamare benigne Mastodinia Leziuni inflamatorii Displazii mamare Tumori benigne ale snului Tumori conjunctive Tumori epitelio-conjunctive Tumori epiteliale Tumori vegetante intracanaliculare Tumori cu esuturi heterotopice Tumori vasculare Tumori maligne ale snului Leziuni de frontier (hiperplazia atipic, cancerul de sn in situ) Cancerul de sn Aspecte particulare n cancerul de sn STERILITATEA l INFERTILITATEA FEMININ (Romeo Micu) CONTRACEPIE l PLANIFICARE FAMILIAL (Augustin Roea) BIBLIOGRAFIE SELECTIV
LIII. IV. LV.
ONTOGENIA
ORGANELOR GENITALE FEMININE
Organele genitale interne i externe sunt caractere sexuale primare, dar prin ele sexul nu este definit dect ntr-o anumit msur. Sexul individului este rezultatul unui ndelungat proces de sexualizare care parcurge urmtoarele etape: * genetic - cnd se edific sexul genetic cromozomial; * embrio - fetal - cnd se edific sexul gonadic, gonoforic i genital extern; * pubertar - cnd aciunea hormonal va finaliza modelarea somatic (caracterele sexuale secundare); * sexul psiho - social comportamental va fi definitivat prin viaa n colectivitate i procesul educaional. De obicei, aceste etape sunt orientate unidirecional - inducndu-se una pe alta, din concordana lor rezultnd individul de sex feminin sau masculin. Factori endogeni sau exogeni pot deranja oricare din aceste etape, rezultnd discordane de sex ntre un criteriu i altul. Organele genitale feminine sunt formate din: * Organe genitale interne; - gonadele (ovarele); - cile genitale (trompele, uterul i vaginul). * Organe genitale externe: - vulva si anexele ei. A. Dezvoltarea gonadei Dei sexul individului este determinat din momentul fecundaiei, caracterele morfologice ale gonadei de sex feminin sau masculin se edific abia din sptmna 7- a a dezvoltrii. 1. Creasta genital - este primul element gonadic ce apare n sptmna a 4-a ca o creast longitudinal bilateral situat pe peretele posterior al celomului (abdomenului) de o parte i alta a liniei mediane - ntre mezonefros (lateral) i mezenterul dorsal (medial). Ea rezult din: - proliferarea epiteliului celomic; - condensarea mezenchimului subiacent (fig. la).
Canalul Wolff degenereaz Mezonefros Creasta genital Intestin Cordoane sexuale corticale
Foliculi ovarieni
Epiteliu celomic
Fig. 1 Dezvoltarea gonadei. Seciune transversal - embrion de 5 sptmni (a), de 8 sptmni (b). Obstetrica 1
2. Celulele germinate primordiale (gonocitele) Apar n ziua 21-a a dezvoltrii n peretele veziculei viteline de unde migreaz de alungul mezenterului dorsal n creasta genital n care ptrund n sptmna 6-a. 3. Gonada indiferent n timpul migrrii celulelor germinale primitive n creasta genital, epiteliul celomic prolifereaz n profunzime sub form de cordoane ce invadeaz mezenchimul subiacent; acestea sunt cordoanele sexuale primitive, care vor nconjura progresiv celulele germinale primordiale ajunse aici. n aceast faz cordoanele rmn n contact cu suprafaa epitelial i nc nu se distinge gonada feminin de cea masculin. (Stadiul indiferent al gonadei). 4. Ovarul definitiv n timp ce la brbat cordoanele sexuale primitive rmn bine delimitate - i vor edifica tubii seminiferi, la femeie ele sunt segmentate prin invazia mezenchimului n grmezi celulare ce nconjoar cte un ovocit (celulele foliculare) (fig. Ib). B. Dezvoltarea cilor genitale 1. Stadiul indiferent n sptmna a 6-a, embrionul celor dou sexe are dou perechi de conducte genitale: - Canalele Wolff (mezonefrice ce se ntind de la mezonefros (rinichiul primitiv) la cloac. - Canalele Muller (paramezonefrice) - se formeaz din nite invaginaii longitudinale ale epiteliului celomic. Cranial se deschid n cavitatea celomic apoi coboar paralel i ventral fa de canalul Wolff pe care le ncrucieaz, iar caudal se unesc pe linia median, formnd un trunchi comun, i se termin pe peretele dorsal al cavitii cloacale. La nceput trunchiul comun este separat printr-un sept care apoi se resoarbe, i se formeaz canalul utero vaginal. Extremitatea caudal a acestui canal este astupat de un dop epitelial de natur Mullerian ce proemin n cloac (sinusul urogenital) - formnd tuheruculul Muller. Dezvoltarea ulterioar a canalelor Wolff sau Muller depinde de sexul embrionului (fig. 2a).
Ovare Epoophoron
^^
Paraoophoron Canal Muller
Tromp
Duet Gartner
> Uter
Tubercul Muller ^ Sinus urogenital
Cervix
Fig. 2 2 Obstetrica
Dezvoltarea cilor genitale
2. Cile genitale definitive Se dezvolt din canalele Muller. Fiecare canal Muller are trei poriuni: - o parte cranial vertical ce se deschide n cavitatea celomic; - o parte mijlocie orizontal ce ncrucieaz canalul Wolff; - o parte caudal vertical care va fuziona cu cea de partea opus formnd canalul utero - vaginal. Primele dou poriuni vor edifica trompele uterine, iar extremitatea ce se deschide n cavitatea celomic va forma orificiul tubar. Punctul de jonciune ntre cele dou canale corespunde fundului uterin. De aici pn la sinusul uro - genital cele dou canale fuzioneaz formnd canalul utero-vaginal. Septul dintre canale se resoarbe complet la sfritul lunii a lll-a (fig. 2b). Extremitatea caudal, plin, a canalului utero - vaginal prolifereaz ca o coloan tisular dens ce merge pn n peretele posterior al sinusului urogenital. Din aceast zon, peretele posterior al sinusului uro - genital proliferativ sub forma unui cordon tisular plin (i cu denumirea de bulbul sino - vaginal) merge n ntmpinarea cordonului plin al canalului utero vaginal cu care fuzioneaz. Acest cordon tisular plin se va tuneliza treptat cranio caudal alungind canalul utero - vaginal. Mezenchimul din jurul canalului utero vaginal va edifica peretele muscular al acestuia, astfel: - n poriunea cranial ce va edifica corpul i colul uterin, se va forma o tunic muscular groas - (miometrul); - n poriunea caudal, care edific 4/5 superioare a vaginului,se vor constitui un numr mic de fibre musculare; - 1/5 inferioar a vaginului provine din tunelizarea bulbului sino - vaginal - cu un numr foarte mic de fibre musculare. Canalul utero vaginal astfel format se va deschide iniial n uretr, apoi aceast deschidere descinde definitiv n vestibul. Cavitatea vaginal rmne separat de cea a sinusului urogenital printr-o membran (himenul), format cranial din epiteliul vaginal, caudal din epiteliul sinusului urogenital, iar ntre ele un esut mezoblastic intermediar. Dup edificarea cilor genitale feminine din canalele Muller, pe traseul acestora pot persista cteva vestigii ale tubilor mezonefrici: - n mezoovarium putem gsi vestigii ale tubilor mezonefrici superiori i un mic rest din canalul Wolff - epooforon (organul Rosenmuller); - ultimii tubi mezonefrici pot lsa relicve n aceeai zon - paraooforon (corp Waldeyer); - canalul Wolff dispare complet cu excepia unei mici poriuni craniale (cea din epooforon) i o mic poriune caudal (n partea inferioar a peretelui vaginal lateral - organul lui Gartner). C. Dezvoltarea organelor genitale externe 1. Stadiul Indiferent n cursul sptmnii a 3-a membrana cloacal (care nchide caudal cavitatea cloacal), este nconjurat progresiv de mezenchim care formeaz de fiecare parte cte un pliu - pliul cloacal. Cele dou pliuri cloacale fuzioneaz formnd eminena cloacal (fig.3). n cursul sptmnii a 6-a membrana cloacal se divide n: - membran urogenital (anterior) - membran anal (posterior).
Obstetrica 3
Stainatian si colaboratorii
3 sptmni Tubercul genital
7 sptmni Plici labioscrotale>* Labil mari Plici urogenitale Labil mici
12 sptmni ,Mons pubis Clitoris Orificiul u retri Himen Anus
Membrana, urogenital Proeminena cloacala' y^^ Membrana/^ ^ cloacala ^Membrana anal
Fig. 3 Organele genitale externe Corespunztor acestor poriuni i plicile cloacale se vor divide n: - plici genitale sau uretrale (anterior) - plici anale (posterior). Eminena cloacala se alungete devenind tubercul genital. Tot acum, de fiecare parte a plicilor genitale apare cte o nou proeminen - bureletul genital. 2. Organele genitale externe feminine-se edific din elementele stadiului indiferent dup cum urmeaz: - tuberculul genital va edifica clitorisul; - pliurile genitale nu fuzioneaz i vor da labiile mici; - bureletele genitale cresc i formeaz labiile mari.
Captul caudal al duetului Muller A Sinus ^ urogenital v
Vezic
Uter
Uretr Resorbie (tunelizare) Tubercul Muller Bulb sinovaginal Himen
Col Vagin
Fig. 4 Dezvoltarea uterului, colului i vaginului.
4 Obstetrica \
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1. Sunt formate dintr-o pereche de glande (gonade) cu funcie dubl: endocrin 'carte complex i exocrin mai puin complex - ovulaia. 2. Organele gestaiei: trompele i uterul. 3. Organele copulaiei: vaginul, vulva cu anexele lor (glande i organe erectile). Ovarele, trompele i ligamentele largi - formeaz anexele uterului. Toate acestea sunt situate n micul bazin ntre: - aparatul urinar terminal, anterior (vezica urinar); - aparatul digestiv terminal, posterior (sigma i rectul). Organele genitale se deschid n partea anterioar a perineului. OVARELE Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i de alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei. Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast poziie pe care o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani. Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais (3/2/ 1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind: - la copil neted, alb - sidefiu; - la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la btrne - scleros, atrofie. Are o consisten ferm putnd fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper ci se oprete la nivelul hilului su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formnd aripioara postehoar a ligamentului larg (mezoovariumul). Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale sale sunt laxe. a. Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului larg phnde ovarul ca ntr-o cup phn inseria sa pe ovar. b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vasele utero cvanene. c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar. d. Ligamentul utero ovahan - ntre cornul utehn i marginea antero - inferioar a ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine. Structura ovarului Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul ovahan format din zona cortical si zona medular.
Obstetrica 5
n zona cortical se gsesc: - foliculii ovarieni n diferitele stadii de dezvoltare (F); - stroma conjunctiv; - corpii galbeni (fig. 5). n zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine, limfatice i nervi. La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreie endocrin androgen. Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono secretante androgene. Zona cortical este zona activ a ovarului care n perioada de activitate genital sufer continue transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare de corp galben i involuii.
Crisan 1946
Aici vom gsi: - Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi primordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit nconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten pn n prepubertate, cnd debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de cretere. - Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare. - Foliculii cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret ntre celulele foliculare formnd caviti lichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din urmtoarele elemente: - Ovocitul care atinge acum 200 microni; - Membrana peUucid nconjoar ovocitul; - Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavitii lichidiene sunt mprite n trei zone: - coroana radiant care nconjoar ovocitul; - un pedicul ce leag coroana radiant de zona periferic (cumulus oophorus sau disc proliger); - membrana germinativ - ce nconjoar cavitatea lichidian. - Lichidul folicular ce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare punnd foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o vezicul ce poate atinge dimensiunile unei ciree. - Membrana Siaviansid - mbrac ntregul folicul la exterior. - Teaca intern situat n afara membranei Slavianski i format din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrin ovarian care secret hormonii estrogeni sub influena FSH hipofizar. - Teaca conjunctiv extern - format din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul nconjurat de coroana radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influena LH hipofizar se vor transforma n corp galben care este glanda endocrin secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii n cantitate descrescanda, n timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura dezvoltrii corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intr n involuie lunar este corpul
galben progestativ (fig. 6). 6 Obstetrica
Fig. 6 Folicul matur: O. -ovocitul; DP. -discul prollger; MG.- membrana granuloas; MV. - membrana vitroas; CF. - cavitatea foliculului; TI. -teaca intern; TE. -teaca extern.
Crian
1946
n caz de fecundaie i nidaie, corpul galben continu s se dezvolte i dup ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreia progestativa a primelor luni de sarcin. El va involua dup sptmna 12-a de sarcin cnd funcia sa va fi preluat de placent. Rezidurile corpilor galbeni involuai le vom gsi sub forma corpilor albicans. TROMPELE UTERINE (tube, salpinge) Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal. Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern. n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i transportul acestuia spre cavitatea uterin. Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are patru poriuni: - interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul uterin prin ostiul uterin al trompei; - istmic - cu calibru redus; - ampular - care se lrgete progresiv; - pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continu cu un pliu (ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului. Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie peritoneal masiv consecutiv (fig. 7). Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal, expulzie nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul tubar). Trompa este alctuit din trei tunici: * Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel, trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar); Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce se realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaz vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.
Obstetrica 7
Stamatian
i colaboratorii
* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou straturi: - circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic; - longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului. * Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat. Epiteliul este prevzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizeaz un veritabil labirint n canalul tubar care favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant. Dac lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.
Pavilionul tubar Amputa tubar Plici tubare i Epoophoron i I Trompa stg. Artera ovarian Ovarul stg. Corpul uterin Altera tibar Tunica seroasn Fundul Istmul tubar Lig.utero ovarian Litprin 0<;tiumtil tubar
rin\brn tubare Folicul ovarian Voma ovarian Corp galben Ligamentul larg Miometru \ A. uterina Cavitatea uterin Orificiul cervical extern Pliuri vaginale vagin Tunica muscular vaginal i Tunica mucoasa vaginal R.D.SInelnicov 1 9 7 9
FIg, 7 Anatomia organelor genitale interne
Fiziologia trompei - Este locul fecundaiei i al primelor diviziuni ale ovulului. - Asigur migrarea oului nspre cavitatea uterin prin contraciile peristaltice tubare i micrile cililor - care realizeaz un curent lichidian n direcia respectiv. - Secreiile tubare favorizeaz vitalitatea spermatozoizilor i asigur nutriia i protecia oului n timpul migrrii. - Exist un ciclu hormonal tubar corespunztor celui uterin: n perioada estrogenic avem o proliferare a celulelor ciliate i contracii musculo - tubare mai frecvente, iar n perioada estro - progestativ cresc secreiile tubare i musculatura devine hipokinetic. UTERUL Este un organ cavitar, musculos, contracii, ce servete ca receptor i hrnitor al oului tot cursul sarcinii, i apoi prin contraciile sale expulzeaz produsul de concepie la termen. Este situat n partea mijlocie a micului bazin: n spatele vezicii urinare, n faa rectului i ntre trompe i ovare.
8 Obstetrica
Are forma unui trunchi de con turtit n plan frontal, cu baza n sus i vrful n jos. La jumtatea distanei dintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul uterin-, care-l mparte n corp i col. 1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior i are : - o fa anterioar; - o fa posterioar; - dou margini laterale; - un fund; - dou unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continu cu trompele i din care pleac ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene. 2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inseria vaginului l mparte n: - poriunea supravaginal; - poriunea intravaginal, aceasta are vrful prevzut cu orificiul extern al canalului cervical - punctiform la nulipare i trasversal la multipare. Orificiul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar. ntruct linia de inserie a vaginului pe col este oblic n jos i nainte - poriune supravaginal va fi mai lung anterior iar cea intravaginal mai lung posterior. Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 - 8 cm din care 5 - 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul. Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten cartilaginoas. * Direcia uterului n mod normal uterul nu este situat n axul vaginului ci ntr-o poziie de anteversie - flexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri: - unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este deschis anterior avnd aproximativ 120. - unghiul de anteflexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis anterior i avnd tot n jur de 120 (fig. 8).
ovar
Fig. 8 Uter n poziie normal. Schem care indic traiectul forelor de presiune n vagin i n corpul perineului. vagin
Aceast direcie a uterului face ca presiunea abdominal s nu-l proiecteze n axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai puternic mijloc de susinere al uterului.
Obstetrica 9
Uterul este meninut n poziia sa prin diverse mijloace de fixare care se mpart n: - mijloace de suspensie; - mijloace de susinere. a. Mijloace de suspensie - Peritoneul reflect de pe vezic pe faa anterioar a uterului formnd fundul de sac vezico-uterin, acoper faa anterioar, fundul, faa posterioara, cobornd pn pe 1/3 superioar a vaginului, apoi se reflect cranial pe faa anterioar a rectului - formnd fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv punct al cavitii peritoneale - explorabil prin tueul vaginal i prin puncie transvaginal. - Ligamentele largi - sunt dou formaiuni peritoneale situate de o parte i alta a uterului - fiecare din ele fiind format din dou foie peritoneale ce se continu de pe faa anterioar, respectiv posterioara a uterului nspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflect. Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i de obicei czut nspre Douglas, dar desfurat are o Fig. 9 Ligamentul larg form ptrat cu dou fee l patru margini. 1. Tromp; 2 Mezosalplnge; - Faa anterioar este strbtut de ligamentul 3 Ovar; rotund al uterului care-i ridic foia anterioar formnd 4 LIg. rotund; aripioara anterioar a ligamentului larg. 5 Mezometrium. - Foia posterioara d inseria ovarului pe care-l prinde "ca ntr-o cup" prin mezoovarium. Acesta mpreun cu ligamentul utero - ovarian formeaz aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub aceast aripioar foia peritoneal a feei posterioare este ridicat n plan sagital de cele dou ligamente utero-sacrate. - Marginea medial corespunde uterului l conine artera uterin i plexurile venoase parauterine. - Marginea lateral corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se continu cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo nervos, lombo - ovarian. - Marginea superioar corespunde reflectrii foiei peritoneale anterioare peste tromp pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele - printre foiele cruia trece arcada arterial tubo - ovarian. - Marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice i st pe planeul pelviperineal (muchii ridictori anali) de care e separat printr-un bogat esut conjunctiv dependent de spaiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe flancurile uterine. Inseria aripioarei posterioare mparte ligamentul larg n 2 poriuni: * poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form triunghiular ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi Wolfiene * poriunea inferioar, unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vine n plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce coboar n plan sagital nconjurnd artera uterin pe sub crosa acesteia, la o distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare netede situate n baza parametrelor care formeaz ligamentul transvers a lui Mackenroth.
10 Obstetrica
- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg (aripioara anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminndu-se n esutul celulo - adipos al muntelui Venus. - Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de pe faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral rectul. Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care peritoneul coboar pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas. b. Mijloacele de susinere - Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului conjunctiv subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico - istmic a uterului fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se execut micrile de basculare ale acestuia. Legat de aceste formaiuni sagitale se formeaz cele dou lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth). Acestea mpart lamele sagitale ntr-o poriune anterioar ce ancoreaz istmul colul i vaginul la prile laterale a vezicii i o poriune posterioar ce leag cervico istmul de faa anterioar a sacrului (ligamentele utero sacrate). - Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie mijloace de susinere a uterului. - Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su tendinos pe care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior. Configuraia intern a uterului Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n: - cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are trei orificii: dou laterale tubare i unul inferior - cervical; - cavitatea cervical: fusiform cuprins ntre cele dou orificii (superior istmic i inferior - vaginal). Pe peretele anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care pleac plici transversale (arborele vieii). Structura uteruiui * Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l acoper i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboar pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac utero rectal, al lui Douglas). * Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din canalele Muller este constituit din dou straturi: - extern longitudinal (perimiometrul); - intern circular (arhimiometrul). ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculovasculare (metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare (neomiometrul). * Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar, trece peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde formeaz un sfincter.
Obstetrica 11
* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca reeaua unei plase. De reinut este modelul descris de GOERTLER - dup care unitile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se ntrees n mai multe direcii fixndu-se n sus la exterior i n jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crete uterul n sarcin. Stratul plexiform se ngroa mult n sarcin prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie i metaplazie. n ochiurile dintre fibrele musculare se ntreese reeaua vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii foarte subiri adereni la muchi. Se formeaz aici o reea de sinusuri venoase n circulaia crora intervine miometrul. Aceast dispoziie explic rolul contraciei uterine n procesul de hemostaz n special n perioada a IV-a a naterii. Stratul plexiform lipsete n segmentul inferior i col, unde structura este mai ales fibro - conjunctiv bogat n fibre musculare la nivelul istmului i srac n fibre musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin, permind destinderea istmului n trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul "segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu. La natere n acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea activ iar istmul i colul partea pasiv (care se las dilatat). * Tunica intern a uterului - este mucoasa uterin (endometrul) lipsit de submucoas, fiind aderent de miometru. Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezint: - un strat supreficial (funcional) format dintr-o zon superficial (compact) i o poriune profund (spongioas); - un strat profund (fig. 10). Celule ' glandularei sau ciliatel Tubi anduiari 1
Endometrii
Strat funcional
Strat bazai Miometru
Vena Arter
Fig. 10 Structura mucoasei uterine.
Schulz 1996
Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase glande uterine al cror fund ajunge pn la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul dup menstruaie. Mucoasa uterin este un receptor hormonal ce sufer transformri ciclice, pregtindu-se lunar pentru nidaie prin hipertrofie, iar dac nidaia nu are loc, ntregul edificiu se prbuete i se elimin prin menstruaie. - n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama unor mitoze multiple; - n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului, mucoasa se ncarc cu glicogen i glandele devin sinuoase; 12 Obstetrica
- n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii esutului conjunctiv subepitelial n "spine conjunctive" i se secret o cantitate abundent de glicogen i mucin. Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri arteriale care ar explica i mecanismul menstruaiei: - arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru stratul funcional, emergente din arterele bazale i prevzute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent. n menstruaie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate ngustate, infarctizate prin nchiderea sfincterelor de la emergen, avnd ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea stratului superficial. * Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine. La exterior n poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur. Aceasta sufer o descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic Babe - Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice. * Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie sufer modificri ciclice legate de ciclul hormonal. Dup menstruaie, colul este nchis i secreia cervical este redus i filant. Pe msur ce ne apropiem de ziua 14-a, secreia este tot mai abundent, mai filant i mai transparent datorit ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub efectul estrogenilor. ntins pe lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferig. Cu ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat) secreia va fi redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului printrun dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe lam este de frunz de ferig dezagregat iar n faza mai trzie cristalizarea este absent. Atracia i ascensiunea spermatozoizilor este maxim n faza de secreie abundent si filant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona de jonciune a celor dou tipuri de mucoas de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri - aici debutnd multe din cancerele colului uterin. VAGINUL Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite trecerea ftului n timpul naterii. Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70. Forma vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin inseria pe col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit transversal pentru a se continua cu vulva. Dimensiunile - n medie 8 cm, lungimea difer foarte mult n funcie de vrst i paritate. n cursul naterii se destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i rigid. Vaginul este situat n grosimea perineului ntre vezic i uretr anterior respectiv rect posterior.
Obstetrica 13 \
Fiind nconjurat de esuturi laxe este mobil urmnd uterul n mobilitatea sa i modificndu-i poziia n funcie de vacuitatea vezicii i rectului. Extremitatea superioar este fixat la col prin esutul conjunctiv pelvisubperitoneal i vase iar extremitatea inferioar fixat la perineu. Peretele posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susinere a uterului i vaginului. n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul) i colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergtoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce conine n interior uterul descins. Suprafaa interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte plicaturat, colorndu-se violoceu n sarcin. Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att anterior ct i posterior formnd cte o coloan vaginal anterioar i posterioar. Coloana anterioar se termin infe rior sub meatul uretral formnd tuberculul vaginal, iar superior se bifurc formnd cu un pliu transversal triunghiul lui Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafaa extern a vaginului vine n raport cu elementele anatomice pelviperineale. * Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra. De remarcat aici este septul conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia lui Halban, care permite decolarea vezico - vaginal n operaii. * Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Douglas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului. n poriunea Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organe ndeprtndu-se treptat de sus n jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal n grosimea cruia se gsete centrul tendinos al perineului. Structura vaginului Este alctuit din trei tunici: * Tunica extern format din esut conjunctiv, fibre musculare netede, vase san guine i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale spaiului pelvisubperitoneal i perineului. * Tunica mijlocie format din fibre musculare netede di puse ntr-un strat longitu dinal intern i unul circular extern. * Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fr glande, prevzut cu corpusculi senzitivi. Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri: - n raport cu vrsta femeii; - n raport cu fazele ciclului menstrual. Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vagi nal, morfologia celular. Deosebim patru etape evolutive: /. Etapa l-a (prima sptmn dup natere) - cnd sub influena estrogenilor materni mucoasa este ngroat,, cu coninut bogat n glicogen. Prezena bacililor Doderlein realizeaz o fermentaie acido lactic i un pH acid (4,5). //. Etapa a ll-a - de la 1 sptmn dup natere pn la pubertate - caracterizat prin lipsa activitii hormonale, epiteliu vaginal subire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor Doderlein i un pH alcalin. ///. Etapa a lll-a a maturitii ce se ntinde de la pubertate la menopauz, cu o activitate hormonal intens, ncrctur bogat n glicogen a mucoasei vaginale, prezena n abunden a bacililor Doderlein i un pH acid ntre 4,5 - 5. Acum exist trei straturi evidente ale mucoasei vaginale: a. Stratul bazai cu o zon profund, generatoare ce se multiplic intens i o zon
14 Obstetrica
extern cu celule rotunde imature, cu nudei mari i puni intercelulare. b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd (cariopicnoza) cu ct ne apropiem de suprafa. c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modificrile citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor. Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe n 1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astzi o larg utilizare sub aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col) i cito hormonal. n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule: - bazale profunde (nedifereniate, bazofile) - n inactivitate hormonal, atrofie vaginal, castrare, menopauz. - bazale externe - bazofile n menopauz, castrare, fetie impubere, amenorei hiperestrogenice. - celule intermediare n faza pre i post menstrual. - celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile. Se gsesc tot timpul activitii hormonale. - celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic. Ele sunt oglinda activitii estrogenice. Modificrile citoiogiei frotiului vaginal n decursul ciclului menstrual Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare celular l numrul de leucocite din frotiu. a. n menstruaie: - hematii i leucocite multe; - descuamare mare n placarde celulare; - predomin stratul superficial bazofil. b. Dup menstruaie (nceputul fazei estrogenice): - descuamare n placarde groase; - celule eosinofile rare (10%). c. n faza preovulatorie: - crete indicele acidofil (IA) i cahopicnotic (IK); - descuamaie n celule izolate; - leucocite absente. d. n momentul ovulaiei: - crete descuamaia n placarde; - plicaturarea marginilor celulare; - scade IA i IK; - reapar leucocitele. IV. Etapa a IV-a (dup menopauz) - dispare activitatea hormonal; - atrofia epiteliului vaginal; - dispare glicogenul celular; - mediul vaginal cu tendin alcalin; - flor vaginal polimorf - (cu puini bacili Doderlein). Flora vaginal (gradul de puritate vaginal) indic i ea activitatea hormonal, :ar poate fi modificat i de infecii intercurente. - Puritate de grad I - bacili Doderlein n exclusivitate, fermentaie lactic intens; indic o activitate foliculinic normal. - Puritate de grad II - flor mixt n care predomin bacili Doderlein. - Puritate de grad III - flor mixt - cu bacili Doderlein n minoritate. - Puritate de grad IV - fr bacili Doderlein i indic o caren foliculinic.
Obstetrica 15
Mediul vaginal - este rezultatul activitii foliculinice; sub aciunea foliculinei, epiteliul vaginal se ncarc cu glicogen (testul Lahm - Schiller pozitiv). Glicogenul n prezena bacililor Doderlein este supus unui proces de fermentaie nspre maltoz ^glucoza -âcid lactic care confer mediului vaginal un pH acid=4,2 - 4,6. Acesta este o barier mpotriva proliferrii i ascensiunii florei patogene n cile genitale superioare. VULVA Este alctuit din totalitatea formaiunilor genitale externe: - formaiuni labiale; - organe erectile; - vestibul vaginal; - glandele anexe. 1. Formaiunile labiale a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz planul superficial al vulvei. Fiecare labie mare are: - o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul genito femural; - o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este separat de labia mic prin anul interlabial; - o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura posterioar a vulvei (furculia); - o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura vulvar anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus. b. Muntele lui Venus Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu n J O S cu labiile mari. iar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este acoperit cu pr. c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari. Faa lor extern e separat de labia mare prin anul interlabial iar faa intern mpreun cu cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal. Extremitatea anterioar a lor se divide n dou foie: - anterioar - ce trece naintea clitorisului i cu cea de partea opus formeaz prepuul clitorisului; - posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea de partea opus formeaz frul clitorisului. Extremitatea posterioar se unete cu cea de partea opus delimitnd foseta navicular de la nivelul comisurii posterioare a vulvei. 2. Formaiunile erectile Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos i nveliurile sale. - Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice de pe faa intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii.
16 Obstetrica
b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei, la femeie separai datorit persistenei fantei vulvare. 3. Vestibulul vaginal Este o depresiune interlabial situat ntre labiile mici i napoia clitorisului. Este separat de labiile mici prin anul vestibular, n care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupat de: - orificiul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme); - meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orificiul vaginal. n jurul lui se deschid glandele Skene. 4. Glandele anexe Glandele uretrale Skene -n numr de dou se deschid pe laturile meatului uretral. Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt corespondentul glandelor prostatice. Glandele vestibulare Bartholin - n numr de dou sunt situate de o parte i alta a 1/2 postehore a orificiului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ 15/8/5 mm. Canalul lor excretor merge de pe faa intern a glandei i se deschide n anul vestibular (ninfo - himenal), ntre himen i labiile mici. VASCULARIZAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE I. ARTERE La vascularizaia arterial a organelor genitale particip mai multe vase, provenind din trunchiuri diferite, fapt explicat de originea embriologica diferit a diferitelor segmente a organelor genitale. Organele genitale interne sunt irigate de trei trunchiuri arteriale, primele dou fiind cele mai importante: artera uterin - ramur din iliaca intern, artera ovarian '-amur din aort i artera ligamentului rotund (funicular) - ramur din artera epigastric. 1. Artera uterin - pornind din artera iliac intern, situat pe peretele lateral al oelvisului, coboar pe acest perete, ptrunde n ligamentul larg i la baza acestuia se 'Bcurbeaz medial formnd crosa arterei uterine pentru a urca de-a lungul marginilor jterine. La nivelul crosei, artera ncrucieaz ureterul care coboar n plan sagital pe sub cros, ncruciare ce are loc la aproximativ 2 cm de istmul uterin. Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin, unde n mezosalpinge se oifurc n cele dou ramuri terminale: tubar i ovarian - ce se anastomozeaz cu -amurile omonime ale arterei ovariene care coboar prin ligamentul lombo - ovarian. Ramurile colaterale cele mai importante sunt: * Arterele cervico - vaginale emergente la nivelul crosei - medial de ncruciare cu ureteml. * 8 - 10 ramuri pentru corpul uterin ce nasc din traiectul latero - uterin al arterei, ;u o direcie orizontal se bifurc n ramuri anterioare i posterioare ce ptrund n stratul mijlociu al miometrului. Din acestea se nasc ramuri superficiale i ramuri profunde submucoase. Aceste ramuri uterine n general nu se anastomozeaz cu cele de partea 3Dus, deoarece linia median a uterului i zona istmo - segmentar sunt mai slab .ascularizate fapt ce favorizeaz inciziile pe linia median a uterului, sau cele segmentare /asverse din operaia cezarian. Artera uterin are un traiect spiralat ce permite alungirea ei din sarcin.
Obstetrica 17
Stamatian
colaboratorii
Endometrul are o vascularizaie particular. Din miometru arterele ptrund n stratul bazai al endometrului sub numele de arteriale bazale (drepte). Ramuri colaterale ale lor prin anastomoz formeaz o reea ce irig stratul bazai al endometrului. Arteriola bazal d ca ramuri terminale arteriolele spiralate, ce irig stratul funcional al endometrului, circulaia lor fiind reglat de sfinctere precapilare hormono dependente. 2. Artera ovarian - ia natere din aorta abdominal la nivelul L^, ptrunde n micul bazin ncrucind ureterul i bifurcaia iliac, apoi nconjurat de plexurile venoase utero - ovariene i o teac de esut conjunctiv formeaz ligamentul lombo - ovarian (suspensor al ovarului). Artera ptrunde n unghiul supero - lateral al ligamentului larg - unde se bifurc n cele dou ramuri terminale: artera tubar i artera ovarian care anastomozndu-se cu ramurile omonime din uterin formeaz dou arcade arteriale: * Arcada juxt tubar - din care pleac ramuri perpendiculare la tromp. * Arcada ovarian - din care pleac ramuri pentru ovar n numr de 10 - 20 - ce intr n hilul ovahan distribuindu-se n reele perifoliculare i reele intrafoliculare situate n teaca intern a foliculului. 3. Artera ligamentului rotund - ramur din epigastric, are o mic contribuie la vascularizaia uterului. Vaginul este irigat n poriunea superioar care are origine comun cu uterul - de artera uterin prin ramurile sale cervico - vaginale i vezico - vaginale, iar n poriunea inferioar de artera vaginal i artera rectal (hemoroidal) mijlocie, ramuri din iliaca intern. Vulva este irigat prin ramuri din artera femural (arterele ruinoase externe) ramuri din artera ligamentului rotund care parcurgnd canalul inghinal se termin la muntele lui Venus i ramuri din artera ruinoas intern (artere perineale, cavernoase, dorsala clitorisului i bulbare) (fig. 11).
Anastomoz a. uterine i ovariene Trompa ^.2^S^^^^ i
Ramur tubora
a. ovarian
Arterioie vaginale
Fig. 11 Irigaia arterial a ovarului i uterului.
Dup ifrim, 1984
II. VENELE n uter sngele venos este colectat n plexuri bogat anastomozate ce n sarcin devin varicoase. Aceste plexuri se adun n dou trunchiuri groase latero - uterine cu multiple anastomoze ntre ele, care vor drena n trei direcii:
18 Obstetrica
1. Vena ligamentului rotund nspre venele epigastrice - n cantitate mai mic. 2. Curentul venos inferior (venele utero - vaginale) care intr n plexurile venoase aie pelvisului i se termin n vena iliac intern. 3. Curentul venos superior (venele utero - ovariene) format din plexul pampiniform ce aduna sngele tubar i ovarian i parial din uter, nsoind arterele ovariene prin ligamentul lombo - ovarian se vars n dreapta n vena cav, iar n stnga n vena renal. III. LIMFATICELE Colecteaz n ganglionii iliaci interni, iliaci externi, iliaci primitivi, ai promontoriului i latero - aortici. Colectorii sunt bogat anastomozai ntre ei. Limfaticele ovarului i trompei colecteaz de-a lungul vaselor utero - ovariene pn la ganglionii latero - aortici. Limfaticele uterului dreneaz diferit pentru corp i col: a. Din colul uterin se desprind trei pediculi limfatici: * un pedicul preureteral la ganglionii iliaci externi; * un pedicul retro - ureteral pentru ganglionii iliaci interni; * un pedicul sagital ce merge la ganglionii promontoriului. h. Din corpul uterin: * pediculul principal (utero - ovanan) ce merge cu limfaticele ovarului la ganglionii latero - aortici; * pediculul iliac extern; * pediculul anterior (al ligamentului 'otund) la ganglionii inghinali superficiali Limfaticele vaginului dreneaz n ganglionii iliaci interni i iliaci primitivi. Limfaticele organelor genitale externe dreneaz n ganglionii inghinali SI iliaci interni (fig. 12).
Umionod lllae exto/n Umfonod saetat Uvnfonoci ittae tntom
Fig. 12
Limfaticele aparatului genital femenin
IV. INERVAIA ORGANELOR GENITALE FEMININE Organele genitale au o inervaie complex: cele interne o inervaie organo vegetativ, iar ceie externe o inervaie somatic i organo - vegetativ. Pentru organele din micul bazin inervaia organo - vegetativ provine din poriunea lombo - sacrat a lanurilor simpatice i din nucleii parasimpatici ai mduvei sacrate. Filetele acestor dou componente organo - vegetative formeaz plexuri nervoase periviscerale ce vor furniza inervaie viscero - motorie i cile viscero - sensitive ascendente. Plexurile nervoase cu rol n inervaia organelor genitale sunt: plexul lombo - ova rian i plexul hipogastric inferior ce conine ganglionii Lee Frankenhaser.
Obstetrica 19
Plexul hipogastric inferior are aspectul unor lame nervoase sagitale de o parte i alta a istmului i poriunii superioare a colului. Din aceasta pleac ramuri mixte viscero - sensitive i viscero - motorii ce controleaz uterul, vaginul, vezica, rectul i vasomotricitatea acestor organe. La plexul hipogastric inferior vin: - ramuri din plexul lombo - aortic sub forma nervilor hipogastrici care formeaz pe faa anterioar a promontoriului o lam nervoas - nervul presacrat (plexul hipogastric superior). - ramuri din parasimpaticul sacrat (plexul sacrat) - sub forma nervilor erigens. - cteva filete nervoase din nervul ruinos intern. inervaia uterului este separat pentru col i corp - i provine din plexul hipogastric inferior, nervul abdomino - genital i plexul ovarian (format din fibre ce provin din plexul lombo - aortic). Ovarul este inervat de plexul ovarian. Trompa este inervat de plexul ovarian i plexul hipogastric. Vaginul este inervat de plexul hipogastric i cel sacrat. Organele genitale externe i 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul ruinos intern (din plexul sacrat), marele i micul abdomino-genital ramuri din plexul lombar. La nivelul colului (canalului cervical) exist mecano-, baro-, chimio- i termoreceptori ce prin cile senzitive ascendente sunt legai de sistemul nervos central. Exist o inervaie senzitiv, una motorie i una vasomotorie. a. Cile senzitive au dou ci de transmitere: - Calea principal (ascendent) care asigur inervaia senzitiv a corpului i istmului utehn pn la orificiul intern al canalului cervical. De aici influxul merge prin plexul hipogastric inferior - nervii hipogastrici - plexul hipogastric superior (nervul presacrat) - plexul lombo - aortic de unde se racordeaz prin ramurile comunicante la cornul posterior al mduvei D^^ - L^. - Calea secundar culege sensibilitatea colului utehn i 1/3 superioar a vaginului - prin plexul hipogastric inferior - nervul presacrat - plexul sacrat. - Mduva sacral- nervul presacrat (plexul hipogastric superior) tranziteaz toate cile sensibilitii organelor genitale interne explicnd astfel raiunea rezeciei nervul presacrat (operaia Cotte) pentru suprimarea unor dureri pelviene rebele la alte tratamente (fig. 13). b. Cile motorii cu origine n coarnele laterale ale mduvei lombare i parasimpaticul sacrat - trec prin rdcinile rahidiene anterioare - plexul sacrat - nervii erectori -^ plexul hipogastric inferior. c. Cile vaso - motorii descind pe calea plexurilor perivasculare ai arterei iliace interne si uterine.
Fig. 13 Inervaia aparatului genital feminin. 1. Plexul aortic abdominal; 2. Trunchiul simpatic lombar; 3. Plexul ovarian; 4. Plexul hipogastric superior; 5. N. hipogastric stng; 6. Nn. splahnici pelvieni; 7. Plexul hipogastric inferior; 8. Plexul uterovaginal; 9. N. ruinos; 10 N. dorsal al clitorisului; 11 Nn. labiali posteriori
20 Obstetrica
MAMELELE
Sunt organe glandulare de origine cutanat situate n regiunea toracic anterioar. Sunt prezente la ambele sexe, dar la brbat rmn organe rudimentare. Organe dependente hormonal - sunt mici i fr difereniere sexual n copilrie, pentru ca la fete n perioada pubertii s creasc progresiv atingnd apogeul la femeia matur ce alpteaz. Sufer o atrofie marcat n menopauz. Mamela este format din: - glanda mamar; - diferite pri moi (esut conjunctiv i grsime). Forma mamelei (hemisferic, piriform, discoidal, cilindric) precum i mrimea - depind de individ, vrst, ras sau stare de nutriie. Mamelele, derivate embriologice cutanate, se dezvolt la embrionul uman de 7 sptmni - ca dou ngrori epidermice alungite pe peretele ventral al corpului ce se ntind de la rdcina membrului superior la rdcina membrului inferior (creasta mamar). Aceast creast dispare cu excepia unui mic fragment din regiunea toracic care va da natere mamelei. Malformaii: - amastia - (uni sau bilateral) - este lipsa mamelei. - atelia - este lipsa mamelonului cnd canalele galactofore se deschid ntr-o mic depresiune din centrul areolei. - polimastia i politelia - reprezint o cretere a numrului de mamele respectiv de mameloane. n alctuirea mamelei intr trei elemente importante: pielea, esutul conjunctive grsos i glanda mamar. 1. Pielea - se continu cu cea a regiunii toracice anterioare - avnd n centru areola i mamelonul. * Areola mamar, circular, este roz la virgine i maronie la multipare, cu un diametru de 3 - 5 cm. La suprafaa areolei se gsesc aproximativ 10 - 15 proeminene (tuberculii lui Morgani) - reprezentnd glande sebacee foarte dezvoltate. n sarcin aceti tuberculi, i unele mici glande mamare rudimentare din areola se hipertrofiaz lund numele de tuberculii Montgomery. Toi aceti tuberculi prin secreia lor umecteaz i ung pielea n timpul suptului protejnd-o de macerare. n timpul sarcinii areola mamar se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o areola secundar cu o nuan mai deschis. * Mamelonul (papila mamar) este o proeminen cilindro - conic rotunjit la vrf - situat n centrul areolei. Mrimea i forma difer dup vrst i individ - putnd atinge 1,5 cm. Uneori mamelonul e turtit, sau chiar ombilicat, mpiedicnd suptul. Pielea mamelonului este rugoas, neregulat i prezint pe vrf 15 - 25 de orificii prin care se deschid canalele galactofore. Aici pielea nu arefoliculi piloi nici glande sudoripare, avnd numai glande sebacee. n timpul alptrii mamelonul poate fi sediul unor fisuri sau ragade foarte dureroase ce sunt pori de intrare pentru infeciile snului.
Obstetrica 21
Tegumentul areolo - mamelonar are anexat un muchi neted responsabil de erecia mamelonului prin contracia lui ritmic i de expulzia laptelui. Contracia lui spastic poate opri scurgerea laptelui. 2. esutul celulo - adipos - incluznd glanda mamar este dispus ntr-un strat premamar i unul retromamar. * Stratul celulo - adipos premamar, mai gros la periferie, se subiaz nspre areol unde dispare complet, aici pielea adernd direct de gland. Grsimea premamara este compartimentat prin tracturi conjunctive n loje care explic localizarea unor abcese premamare. Uneori pot exista comunicri transglandulare ntre esutul pre- i retromamar care explic unele abcese "n buton de manet". * Stratul celulo adipos retromamar, este subire i se interpune ntre faa posterioar a glandei i fascia muchiului pectoral mare i dinat anterior - plan pe care glanda alunec graie acestui strat. Dispariia acestei mobiliti la palparea snului este semn de invazie profund n cancerul mamar. 3. Glanda mamar - de forma discoidal are o fa antehoar convex, o fa posterioar plan i o circumferin neregulat. Faa anterioar prezint multiple creste fibroglandulare pe care se fixeaz tracturi conjunctive ce pleac de pe faa profund a dermului - compartimentnd esutul celulo - adipos prematur, fibre ce strbtnd glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaz astfel ligamentul suspensor al mamelei. Circumferina glandei este neregulat datorit unor prelungiri, cea mai important fiind prelungirea axilar care, tumefiat i sensibil la debutul lactaiei, poate fi confundat cu o adenopatie (fig. 14).
R g . 14 Secine sagital prin mamel. 1. M. pectoral mare; 2. M. pectoral mic; 3. M. intercostali; 4. Fascia pectoralului mic; 5. Foia inter mamar a fasciei superficiak 6. esut celular lax; 7. Plmnii; 8. Pleura; 9. Pielea; 10. anul sub mamar; 1 1 . Stratul celulo-grsos retromamar; 12. Loji adipoase; 13. Ligamentul suspensor al mamaiei; 14. Duet lactifer; 15. Sinus lactifer; 16. Papila mamar sau mamelonul; 17. Areol; 18. Mase adipoase n corpul mamelei; 19. Corpul mamelei
! W S
22 Obstetrica
Structura glandei matnare Corpul mamelei are o zon periferic friabil preponderent glandular i o poriune central mai dens, albicioas cu mai puini acini glandulari, predominnd aici canalele galactofore i stroma conjunctiv. Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de form piramidal cu vrful la mamelon, separai ntre ei de esut conjunctiv. Lobii sunt separai n lobuli. Fiecare lob este o singur gland tubulo - acinoas foarte ramificat - tributar unui canal galactofor ce se deschide separat n vrful mamelonului. nainte de deschidere, canalul galactofor prezint o dilatare fuziform numit sinus lactifer n care se adun laptele ntre supturi. Canalele galactofore se ramific n profunzimea glandei n canale interlobulare ce colecteaz de la mai muli lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termin n fund de sac sub forma unor muguri glandulari plini. esutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini formeaz lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular. n jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule mioepiteliale cu rol n expulsia laptelui (fig. 15). Glanda mamar fiind un receptor hor monal sufer modificri ciclice lunare la femeia negravid i modificri deosebite n graviditate i alptare. n sarcin se pigmenteaz areola mamar, apar tuberculii Montgomery i are ola secundar. Grsimea pre- i retromamar scade mult n favoarea creterii glandei. Glanda va parcurge trei stadii n sarcin i alptare: 1. Stadiul proliferativipresecrelor) din prima jumtate a sarcinii se caracterizeaz printr-o puternic ramificare a canalelor intralobulare la captul crora din mugurii glandulari i din fundurile de sac se dezvolt acinii glandulari - uniti secretorii ale glandei. 2. Stadiul secretar corespunde jumtii a doua a sarcinii - cnd acinii elaboreaz colostrul.
Fig. 15 structura glandei mamare

1. Acin glandular, 2. Lobului unei glande n decursul sarcinii, 3. Mugure de ateptare, 4. Lobului unei glande n afara sarcinii. 5. Duet intralobular, 6. Duet Interlobular, 7. Duet lactifer, 8. Sinus lactifer, 9. Por lactifer, 10. Papila mamelei.
3. Stadiul de lactatie, cnd acinii glandulari elaboreaz laptele dup modalitatea holomerocrin. Vascularizaia i inervaia mameiei 1. Arterele - provin din artera mamar (toracic) intern, ramur din subclavicular, artera mamar extern, ramur din artera axilar i din arterele intercostale prin ramuri perforante.
Obstetrica 23
2. Venele - iau superficial din stratul (reeua lui Haller). De interne tributare venei
natere dintr-o reea periacinoas ce se continu cu reeaua celular premamar. Aceasta se dilat mult n sarcin i lactaie aici sngele se colecteaz n vena axilar i n venele mamare subclaviculare.
3. Limfaticele - se mpart dup originea lor n: - superficiale, care colecteaz limfa din piele, areol i mamelon; - profunde, care colecteaz limfa din reelele perilobulare. Drenajul limfei din aceste reele se face pe trei ci: * Calea ax/Vara (extern) care ajunge la grupurile ganglionare axilare pectoral i apical; * Calea parasternal (intern) merge nspre colectoare ce nsoesc vasele mamare interne i ajung la ganglionii supraclaviculari. Vasele limfatice parasternale se anastomozeaz cu ci limfatice mediastinale ceea ce explic metastazele pleuro pulmonare i mediastinale ale cancerului mamar. Exist i anastomoze cu cile parasternale de partea opus explicnd metastaze paradoxale contralaterale. * Calea transpectoral - perforeaz muchii pectorali mari i mici i ajung la ganglionii axilari sau supraclaviculari (fig. 16).
Fig. 16 Limfaticele mamelei

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Noduri Noduri Noduri Noduri Noduri Noduri Noduri Noduri Noduri limfatice cervicale profunde, limfatice subclaviculare, limfatice axiiare, limfatice axilare centrale, limfatice axilare laterale. limfatice axilare subcapsulare, limfatice pectorale, limfatice interpectorale, limfatice parasternale.
4. Inervaia - este somato - senzitiv, provenind din ramuri ale plexului cervical, plexului brahial i ale nervilor intercostali II - IV. Ele asigur sensibilitatea cutanat mamar. Mamela mai primete i fibre vegetative prin plexuri periarteriale ce se adreseaz fibrelor musculare netede ale areolei, pereilor vaselor i glandelor. Secreia glandei mamare este determinat mai ales hormonal.
24 Obstetrica
BAZINUL OSOS
n mecanismul general al naterii intervin: 1. Un mobil reprezentat prin ft. 2. O for metric realizat de contracia uterin. 3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul. Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei obstetricale. Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale; - ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului. Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige, i este 'mprit prin cele dou linii nenumite n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit. Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: articulaia sacro liac (2), simfiza pubian, articulaia sacro-coccigian (2). Bazinul mare Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic. n practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie extern (fig.l7):
Diametrul bicret Diametrul bispinos Diametrul bitrohanterian Conjugata extern

Fig. 17 Diametrele externe ale bazinului
* Diametrul antero - posterior- (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque) de la apofiza spinoas a L5 la marginea superioar a simfiziei care este de 20 cm. * Diametrul bitrohanterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor mari ale femurului (31 - 32 cm). * Diametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor ace (27 - 28 cm). * Diametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm).
Obstetrica 25
* Conjugata extern 20 cm. Toate datele pe care le furnizeaz pelvimetria extern au oarecare valoare n sensul c exist relaii ntre diametrele externe i cele interne, dar de multe ori nu exist o corelaie util, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este diferit. De aceea, nu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere corect a dimensiunilor bazinului, n schimb msurarea rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui. * Rombul lui Michaelis - se gsete pe faa posterior a bazinului i are urmtoarele repere: apofiza spinoas L5, spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta, extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun (diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului inferior (fig. 18).
Fig. 1 8 . Rombul lui Michaelis
Bazinul mic Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri: * un orificiu superior - strmtoarea superioar; * o poriune mijlocie - excavaia; * un orificiu inferior - strmtoarea inferioar. Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp a[ naterii, este deci important a le cunoate topografia, forma i dimensiunile exacte (fig.l9)
Fig. 19
Strmtoarea superioar Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro - vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite. Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt: a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime maxim de 1,2 cm.
26 Obstetrica
b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui, este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia. n 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombo - sacrat, format din feele anterioare ale L^ - S^ are n mod normal o deschidere de 125 - 130. Deci promontoriul corespunde de obicei feei anterioare a discului format le Lj. - S^, dar se pot ntlni: - o sacralizare complet unde promontoriul este nalt, la nivelul L^ sau L^, destul de angulat (135) i se nsoete la nivelul interliniei dintre L^ - S^ de un fals promontoriu, :u un prognostic foarte defavorabil din punct de vedere obstetrical; - lombalizarea complet corespunde situaiei joase la nivelul S^ - S^ a oromontoriului, cu un prognostic bun; -forme intermediare, unde prognosticul se agraveaz cu ct promontoriu este mai "dicat. Planul strmtorii superioare face un unghi varind ntre 48 - 60 cu orizontala. La 'emeia culcat, acest unghi este de 45. Diametrele strmtorii superioare sunt: a. Diametrele transverse - Diametrul transvers maxim - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie; - Diametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero oosterior, la egal distan de promontoriu i simflz i msoar 12,5 - 1 3 cm. b. Diametrele antero - posterioare - Diametrul promonto - suprapubian (conjugata anatomic): de la promontoriu la marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm; - Diametrul promonto - retropubian (conjugata vera sau obstetrical): de la oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfizei, are 10,5 - 11 cm; - Diametrul promonto - subpubian (antero posterior adevrat): este diametrul sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la marginea inferioar a simfizei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. n mod obinuit are 12 cm. c. Diametrele oblice - Diametrele oblice propriu zise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm; - Diametrul oblic stng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice; - Diametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm. Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu apreciehi prognosticului obstetrical au o importan discutabil (fig. 20).
Fig 20 Diametrele strmtorii superioare. Obstetrica 27
Forma strmtorii superioare n ansamblul ei, strmtoarea superioar se aseamn cu o inim a crei parte posterioar prezint de fiecare parte a proeminenei promontoriului, dou depresiuni laterale, sinusurile sacro - iliace, i a crei jumtate anterioar mai rotunjit constituie arcul anterior al bazinului. Importante din punct de vedere obstetrica! sunt dimensiunile acestui inel osos, adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasificri ale bazinelor. Cea mai folosit este clasificarea lui Caldwel i Moloy (fig. 21): ^ ^^
- bazinul android, triunghiular; - bazinul antropoid, alungit dinainte - napoi; - bazinul plat.
- bazinul ginecoid, rotunjit;
/r /.'/ ('/
S^^^^"^
yC
"^""""'^^
<^._
^s. ^ A \\
Fig. 21 Diferite forme ale strmtorii superioare N - forma normal; G - forma ginecoid; A - forma android
Aceste clasificri au mai mult o importan teoretic. Numai examenul clinic i cteodat cel radiologie al fiecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea naterii. Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru de sarcin. El va fi practicat cu blndee la femeia n poziie ginecologic. Totdeauna n aceeai ordine se examineaz nti diametrul antero - posterior, degetele care examineaz urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; n mod nor mal contactul se pierde n treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins. Apoi se examineaz arcul anterior care poate fi n ntregime explorat: degetul pornete de la marginea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal i cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea posterioar a liniilor nenumite i sinusurile sacro - iliace nu sunt accesibile la bazinul normal.
Excavaia
i strmtoarBa
m^locie
Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. n excavaie se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfizei, spinele sciatice i articulaia S^ - S^. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin. Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt: a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Mijlocul feei anterioare a sacrului corespunde liniei ce trece ntre S^ i S3. Limea feei anterioare este n poriunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul dintre coarda sacrului i diametrul promonto - retropubian variaz ntre 53 - 68.
28 Obstetrica
b. Simfiza - are o nlime de 3,5 cm i o nclinaie pe vertical de 50. c. Pereii laterali ai excavaiei - au o nlime de 11 -11,5 cm. Ei pot fi convergeni la baz, paraleli sau divergeni. Spinele sciatice sunt situate la 6,5 cm de strmtoarea superioar i 5 cm de tuberozitile ischiatice. Diametrele excavaiei La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu: a. Diametre sagitale: - Diametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm); - Diametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfizei la spina sciatic (8,5 - 9,6 cm); - Diametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm). b. Diametre transverse: - diametrul bispinos (10 - 1 1 cm).
Fig. 22
A. excavaia - vedere de ansamblu; B. cele trei strmtori; C. seciune sagital prin excavaie; D. seciune transversal.
n realitate, este posibil evaluarea diametrului antero - posterior i tranvers dar este imposibil de a aprecia forma strmtorii mijlocii. n acelai timp trebuie subliniat c axul excavaiei trece n mod normal naintea spinelor sciatice, deci cea mai mare parte a capului fetal va fi gzduit n arcul anterior al bazinului. Este imposibil de a aprecia spaiul utilizabil n planul spinelor sciatice. Prin tueu vaginal se apreciaz nlimea i nclinaia simfizei pubiene, apoi se exploreaz sacrul a crui concavitate este profund i regulat; degetul examinator atinge cu uurin coccisul i faa anterioar a dou trei vertebre sacrate; el pierde contactul osos, urcnd spre poriunea superioar a sacrului. Proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat doar cu greutate, de unde dificultatea de a evalua diametrul bispinos. Examenul clinic se termin cu aprecierea nclinaiei pereilor laterali i excavaiei.
Obstetrica 29
Strmtoarea inferioar Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro - sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de planul ogivei pubiene. Diametrele strmtorii inferioare sunt: a. Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm; - Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior a simfizei, msoar 11 cm. b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11 - 12 cm. c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm
B. Fig. 23
A. Diametrele strmtorii inferioare ( poziie ginecologic); B. Diametrele antero - posterioare ale strmtorii inferioare
Examenul clinic al strmtorii inferioare Prin tueul vaginal, se va aprecia diametrul cocci - subpubian i diametrul subsacro - subpubian. Cu aceeai ocazie, se va studia ogiva pubian, ale crei elemente constituante, ramurile ischio - pubiene, fac un unghi de 180.
30 Obstetrica
BAZINUL MOALE
Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz peretele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian. Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori Interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine. Muchiul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic n poriunea sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe marele trohanter. Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fiecare parte a vertebrelor sacrate S 2-4 prsete la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter. Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar. Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i muchii coccigieni.
Obturator intern Aponevroza pelvian Ridictor anal Ramur ischio-pubian Vasele i nervii ruinoi interni cro
Uterul Fundul de sac vaginal lateral
ne
Transvers: - profund -superficial ^ponevrozi Corp - cavernos / mijlocie Bu,b \ Ischio - cavernos / vestibi Bulb cavernos
Col (intra-vaginal) Himen
Labil mari Fig. 24 Anatomia pelvisului ( seciune frontal

J. R. Giraud 1993
Obstetrica 31
Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine pe faa posterioar a simfizei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de centrul tendinos al perineului. Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se Insera apoi pe marginile coccigelui, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal. Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse: - cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfincter al uretrei; - cel superficial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios, muchiul transvers superficial. Trebuie menionat prezena a dou structuri fibroconjuctive caracteristice perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene: - centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura posterioar a vuviei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare perineale (superficiale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fibromuscular; - ligamentul anococcigian: formaiune fibroas linear ntre coccige i anus, ce completeaz structurile de rezisten ale perineului.
COPMARTIMENTAREA PERINEULUI Structurile musculare descrise anterior mpreun cu organele ce se gsesc la acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje). Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape n totalitate perineul posterior. Au aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei: lateral - muchiul obturator intern, median - muchiul ridictor anal, inferior - planurile superficiale ale perineului. n plus ele prezint dou prelungiri: - anterioar, ntre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital; - posterioar, ntre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier). Coninutul fosei ischioanale este reprezentat n principal de grsime (structurat asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern). Loja bulboclitoridian aflat n regiunea perineal anterioar este cuprins ntre planurile superficiale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari mpreun cu muchii adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular mare (Bartholin). Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis perpendicular pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian). Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian. Planeul pelvian sufer modificri importante n timpul sarcinii: pe de o parte se destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.
32 Obstetrica
CICLUL MENSTRUAL
Menstruaia depinde direct de aciunea hormonilor ovarieni asupra ndometrului, ei acionnd n dou faze {fig.25).
OVULATIA
Fig.25
' Menstruaie Faza proliferativ
Faza secretorie
- nainte de ovulaie - sunt prezeni numai estrogenii. Acest grup de hormoni este stituit din estradiol, derivatul cel mai activ, estrona i estriolul. - dup ovulaie - alturi de estrogeni acioneaz i progesteronul. Primul val a secreiei estrogenice determin proliferarea endometrului: dup rscuamarea menstrual, pornind de la fundurile de sac glandulare mucoasa se reface ::oi ea se ngroa.
* ,- >.
ziua 5-a b ziua 10-a c ziua 10-a d ziua 15-a Fig.26 Aspectul microscopic al endometrului n cursul fazei proliferative (sciiematic) (Bayot 1989)
Microscopic, glandele au un aspect cilindric,(Fig.26 a,b) rotund n seciune -'ansversal (Fig.26 c,d) i sunt locul a numeroase mitoze. Corionul este lax i edematos, arterele de form helicoidal asigur irigaia stratului superficial. Dup ovulaie apare un nou hormon,progesteronul. Aciunea sa asupra endometrului determin: 1. oprirea mitozelor, prin aciunea sa antiestrogenic. 2. transformarea secretorie a mucoasei. Microscopic glandele iau un aspect plicaturat (Fig 27 a,b). Glicogenul se condenseaz ntr-o vacuol situat la baza citoplasmei ntre nucleu i membrana bazal. Acest aspect microscopic nu dureaz dect 24 - 48 h i el permite localizarea momentului ovulatiei cu 1 - 2 zile mai devreme. n orele urmtoare glicogenul este excretat n jmenul glandelor i pe suprafaa mucoasei. n strom edemul regreseaz parial, ctre sfritul ciclului apar cteva celule pseudodeciduale ce au citoplasm ncrcat cu glicogen i lipide.
Obstetrica 33
Privaia hormonal de la sfritul ciclului menstrual determin apariia n straturile profunde ale endometrului de focare hemoragice, care conflueaz i determin decolarea stratului superficial al mucoasei lsnd n urm doar stratul bazai. Aceast mucoas superficial detaat nsoit de o cantitate variabil de snge constituie fluxul menstrual.
ziua 14-a - 16-a imediat dup ovulaie
ziua 25
Fg.27 Aspectul microscopic al endometrului n faza secretorie (Bayot 1989) a.
CICLUL MENSTRUAL OVARIAN
Stroma ovarian conine un anumit numr de foliculi primordiali, ei fiind formai din ovul care este nconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul de secreie a estrogenilor. n fiecare ciclu se dezvolt mai muli foliculi care ncep s se matureze, dar numai unul sau doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili. Aceast selecie este datorat existenei unor substane regulatoare intragonadice numite cybernine. Maturarea foliculului este datorat multiplicrii celulelor granuloase, care fomeaz n jurul ovulului o mas celular neomogen, n snul ei aprnd caviti foliculul antrai. Confluarea acestor caviti determin mpingerea spre periferie a ovulului i a celulelor granuloase. n jurul acestei structuri se constituie progresiv o structur fibroas ce a fost numit "teac" i este format din dou straturi: teaca extern mai fibroas i teaca intern cu o populaie celular mai mare. n acest stadiu preovulator, foliculul bombeaz pe suprafaa ovarului. Urmeaz ovulaia, teaca se rupe, coninutul lichid {lichidul folicular) i ovulul sunt expulzai din folicul i ovar i sunt aspirai de ctre tromp. Dup ovulaie celulele tecii interne invadeaz centrul foliculului, se ncarc cu un pigment galben formnd "corpul galben". Aceste celule secret progesteron. ntre celulele de origine tecal persist i celule granuloase care vor continua s secrete estrogeni. Este faza post ovulatorie care se numete i faz Iueal. n absena fecundaiei, corpul galben are o perioad fix de viabilitate - 14 zile. Nu se cunoate cu exactitate cui i se datoreaz durata fix a fazei luteale, dar cu siguran un rol important l au estrogenii a cror aciune este mediat de prostaglandine.
34 Obstetrica
Un rol important se pare a avea o cybernin numit LH/RBI (LH receptor binding inhibitor). Oprirea funciei corpului galben, privarea hormonal n estrogeni i n progesteron duce la descuamarea menstrual a endometrului. La sfritul fiecrui ciclu corpul galben involueaz progresiv se sclerozeaz formndu-se " corpii albicans". Acetia pot secreta cantiti apreciabile de estrogeni dar nu joac un rol determinant n derularea ciclurilor urmtoare (Fig.28).
-oliculi Primordiali
}-
multiplicarea celulelor granuloase l
secreia de E
follcul "I antral _f
confluarea cavitilor + organizarea tecilor
}^
Z t a pelucid Clu!a tecale Celule granuloase Foltcut de Gmaf
Ovocit umulus oophorus Antnim
trompe
-?licul
ovuiaie Graaf corpjalben: celulele tecii interne + celulele granuloase secreie de estrogeni i de progesteron
corp albicans dup 14 zile
FOIICULI PRIMORDIALI
FOLICUk.PE.CALE DE MATURARE FOLtCUL .ANTRAL LICUL GRAAF OVUUIE
Fig. 28
CORP ALBICANS CORP GALBEN
Relaia hormonal ntre hipofiz i ovar Ciclul ovarian depinde de secreia gonadotrofinelor hipofizare. Ele sunt glicoproteine l sunt secretate de lobul anterior al hipofizei. 1. FSH - (Follicle Stimulating Hormone) - stimuleaz dezvoltarea foliculului, dezvoltarea celulelor granuloase i secreia de estrogeni. 2. LH (Luteinising Hormone) determin ovulaia, formarea corpului galben, stimuleaz secreia de estrogeni i progesteron n faza Iueal. Relaia ntre hipotalamus i hipofiz Activitatea hipofizar este coordonat de ctre hipotalamus prin intermediul unui neurohormon ce este un releasing factor sau releasing hormone - LH/RH. Produs la nivelul hipotalamusului el ajunge ia nivelul hipofizei prin sistemul venos port al acesteia i aici stimuleaz att secreia de FSH ct i cea de LH n funcie de momentul ciclului cnd intervine. La nivelul hipotalamusului exist doi centrii ai secreiei LH/RH: unul are o secreie continu de neurohormon, cellalt are o descrcare pulsatil ritmul i amplitudinea acestei descrcri determinnd caracterul stimulrii exercitate asupra hipofizei anterioare.
Obstetrica 35
Relaia ntre ovar, hipotalamus i hipofiz Hormonii ovarieni, estrogeni i progesteronul, exercit asupra hipotalamusului o aciune frenatoare {fee&back negativ) sau stimulatoare (feed-bacl( pozitiv) n funcie de momentul ciclului i de nivelul lor seric. Aceast aciune nchide circuitul hipotalamus-hipofiz, ovar-hipotalamus i joac un rol determinant n derularea ciclului menstrual. Acest ciclu poart numele de long leed-bacii. Stiort feed-bacli este aciunea pozitiv sau negativ a hormonilor ovarieni asupra hipofizei. Ali factori care influeneaz funcia hipotalamusului n afara circuitelor deja descrise, numeroi factori pot avea o influen asupra hipotalamusului. Hipocampusul, cortexul cerebral exercit multiple aciuni care sunt mediate de ctre neurohormoni ca adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina etc. Mecanismele se cunosc parial. Dinamica ciclic a corelaiilor hipotalamo-hipofiz-ovariano-endometriale 1. La sfritul menstruaiei - FSH-ul hipofizar acioneaz asupra celulelor granuloase foliculare unde induce dezvoltarea foliculului i secreia de estradiol. Acest derivat exercit un feed-back negativ asupra centrului tonic al hipotalamusului determinnd o scdere a produciei de FSH. Aceast reducere a nivelului FSH se produce cu o oarecare ntrziere pentru c estradiolul exercit n acelai timp i un feed-back pozitiv sensibiliznd hipofiz la aciunea LH/RH. La nivelul ovarului aceast aciune se va resimi ceva mai trziu datorit proprietii de a stoca FSH. La sfritul perioadei de maturare foliculara cnd ovarul a epuizat stocul de FSH estrogenii vor scdea i ei. 2. Ovulaia se produce ntr-un moment precis al ciclului i este determinat de un joc complex al interaciunilor. n cursul scderii concentraiei serice a estradiolului se ajunge la un nivel la care acesta are o retroaciune pozitiv dubl - asupra centrului ciclic din hipotalamus cu stimularea secreiei pulsatile de LH/RH i asupra hipofizei crescnd sensibilitatea acesteia la aciunea neurohormonului. Aceast retroaciune dubl (feed-back pozitiv) provoac o descrcare de LH/RH i respectiv de LH stocat n hipofiz anterioar. LH-ul acioneaz asupra foliculului cel mai matur, care va elibera o mic doz de progesteron. Acest progesteron va exercita i el un dublu feed-back pozitiv care se va modula pe aciunea central a estrogenilor i va determina o important secreie pulsatil de LH/RH care va duce la o important secreie de LH i FSH "picul ovulator". Acest eveniment va determina ruperea foliculului de Graaf i eliberarea ovulului. 3. Dup ovulaie - estrogenii i progesteronul vor exersa o retroaciune negativ feed-back negativ- att asupra centrului tonic al hipotalamusului ct i aspupra hipofizei ceea ce va determina un nivel seric foarte sczut al gonadotrofinelor.
36 Obstetrica
Dup ziua 14-a dac nu a avut loc fecundaia, corpul galben i diminua treptat secreia de estrogeni i progesteron. Aceast privaie hormonal va determina pe de o oarte, descuamarea endometrial iar pe de alt parte va relansa secreia de FSH.
S?ii
stocare de FSH In Follcul
Fig. 29 Schema dinamicii ciclului menstrual n faza pre-ovulatorie. a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare
HIPOTAUMUS
CENTRU CICLIC
OVAR
FOUCULUL DE GRAAF
11
12
13
~\A
15
16
TT
Fig. 30 Schema dinamicii ciclului menstrual n momentul ovulaiei. a: corelaia hipotalamus, hipofiz, ovar; b: profilul secreiei ovariene i hipofizare Obstetrica 37
HORMONII
Sunt substane endogene. Hormonii sexuali, ntr-un sens limitat, sunt o grup de hormoni steroizi. Printre alte efecte ei sunt responsabili i cu reglarea reproducerii i dezvoltarea caracterelor sexuale feminine sau masculine. Ei sunt produi n glandele sexuale (gonade) i sunt reprezentai de estrogeni, progesteron i androgeni. Primele dou grupe sunt hormoni sexuali feminini, iar androgenii sunt hormoni sexuali masculini. Cei mai importani hormoni estrogeni sunt: estradiolul, estrona i estriolul. Activitatea lor biologic descrete n aceast ordine. Cel mai puternic progestogen endogen este progesteronul cunoscut i sub numele de hormon Iueai. Androgenii sunt reprezentai de testosteron, androstendion i androsteron. Din punct de vedere cantitativ la femeie cel mai important este androstendionul. Androgenii sunt precursorii biosintezei estrogenilor.
Hormonii sexuali i colesterolul Structura de baz a tuturor hormonilor steroizi este derivat din steron. Steronul este un sistem de cercuri format din 17 atomi de Carbon, cicluri interconectate ntre ele (trei cicluri de ciclohexan i un ciclopentan) - acest produs nu exist n stare natural. Trsturile distincte ale fiecrui hormon steroid sunt date de: - numrul de atomi de carbon; - grupurile funcionale (active) din structura steroid; - tipul de legturi dintre atomii de C; - aranjarea spaial a ciclurilor unul fa de cellalt. Aceti patru parametri influeneaz efectul biologic al diferiilor steroizi. Colesterolul - este substana de baz (de pornire) pentru producerea hormonilor steroizi, este un steroid cu 27 atomi de C (C27). El are dou grupri metil (CHS) n poziiile CIO i C13. Lanul din poziia C17 este format din 8 atomi de C iar n poziia C3 are o grupare hidroxil (grup OH) i o dubl legtur ntre C5 i C6.
Gonane (C17 steroid) Choleaterol (C27 steroid}
HO
Fig. 3 1
38 Obstetrica
Progesteronul - un steroid C21 - are un lan de 2 atomi de C n C17 la nivelul cruia avem i o funcie Keto, grupare pe care o are i n C3. Are i o dubl legtur n ooziia C4 - C5. Androgenii - aparin grupului de steroizi C19 spre deosebire de progesteron, ei au n poziia C17 un grup Keto sau hidroxil. Estrogenii - steroizi C18 - au grupul CHS din poziia CIO. Toi estrogenii naturali 5unt substane aromatice i au gruparea HO - n C3. Estrona (El) are funcia Keto n C17, estradolul (E2) are grupul hidroxil n C17, estriolul (E3) avnd o grupare hidroxi i n C16.
OK
Andranendione Cu
Ibttoateroae
OH
jo5^
Estrone Estradiol
.Xr^
Eurioi
Fg. 32 Structura colesterolului i a hormonilor sexuali endogeni.
Biosinteza hormonilor sexuali Indiferent de locul unde sunt produi, sinteza hormonilor steroizi pleac de la lolesterol. Cile de sintez difer n funcie de faza ciclului menstrual. n faza folicular, progesteronul este un produs intermediar n sinteza androgenilor, 3r acetia (androstendionul i testosteronul) reprezint precursorii produciei de estrogeni.
Obstetrica 39
Exist 2 ci metabolice: - estradiolul produs din androstendion via testosteron; - estrona poate fi produs i din androstendion. Exist o conversie permanent, ns, ntre cei doi compui. Conversia androgenilor n estrogeni este indus enzimatic, cea mai important enzim din acest lan de reacii este aromataza. Aromatizarea n cazul estronei i estradiolului are loc dup ndeprtarea gruprii CHS din poziia CIO. n faza Iueal biosinteza hormonilor sexuali este oprit n cea mai mare parte n stadiu de progesteron. Numai o mic cantitate de progesteron va fi convertit n estrogeni.
Binding proteinele (proteine de transport) n snge hormonii steroizi i ntlnim n proporie de 99% legai de " Binding proteine" form sub care sunt transportai de la locul unde sunt produi pn la locul de aciune. Ei sunt activi numai n form liber (nelegat). Cele mai importante binding proteine pentru hormonii sexuali sunt: * Sex hormon binding globulln (SHBG) * Transcortina * Albumina Proteinele de transport asigur: a. Protecia mpotriva metabolizrii (degradare sau conversie) b. Regleaz activitatea biologic a hormonului. Estrogenii n cea mai mare parte sunt legai de SHBG dar i de albumina i transcortina. Progesteronul este transportat pe transcortina i albumina. Testosteronul este legat n primul rnd pe SHBG, n schimb androstendionul i ali androgeni i gsim legai mai ales pe albumina i transcortina. IVIecanIsmul celular de aciune al hormonilor sexuali Nu a fost nc pe deplin clarificat mecanismul de aciune intracelular pentru toi hormonii sexuali. n general ns a fost acceptat principiul efectului receptor- mediat. Hormonul sexual - molecul relativ mic - traverseaz membrana celular i cea nuclear i se leag n nucleul celular pe o protein specific - receptoare. Complexul hormon - receptor se ataeaz regiunii de sintez a ADN i induce sinteza unei molecule ARN mesager (m ARN). n cursul acestui proces pe m ARN este transcris matricea pentru o anumit protein. ARN- mesager prsete nucleul i la nivelul ribozomilor citoplasmatici va servi ca baz de sintez a unei anumite proteine (translaie). Proteina care rezult este rspunsul celular la aciunea hormonului sexual. * n calitate de enzime ele vor declana reacii ulterioare cum ar fi sinteza hormonal. * Ca l receptori, ele sunt locul de legare (receptori) pentru hormonii steroizi. Estrogenii de exemplu pot induce producerea de receptori pentru progesteron.
40 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii OH
Extra celular Intracelular y Nucleu
OH
Hormon sexual OH Receptor
1. Hormonul sexual intr n celul traversnd membrana celular si membrana nuclear; 2. Hormonul sexual este recunoscut de receptorul nuclear;
Complex Hormon Receptor
3. Se formeaz complexul hormon - receptor;
ADN
L=
m ARN Ribozom r
J
"i,"
4. Complexul hormon - receptor la nivel ge netic induce sinteza m ARN lui;
5. La nivel ribozomal (avnd la baz informaia adus de m ARN) se sintetizeaz proteine specifice.
Protein
Fig. 33 Mecanismul celular de aciune al hormonilor sexuali. ( Schulz 1996)
Metabolismul l aciunea hormonilor sexuali Metabolizarea, respectiv inactivarea hormonilor sexuali are loc la nivel hepatic. Deoarece hormonii steroizi i produii lor de degradare sunt greu solubili n ap, -." aciunea acidului glicuronic i a acidului sulfuric sunt convertii n compui hidrosolubili :uronizi i sulfai) care pot fi uor excretati din organism. Excreia are loc mai ales ;-- - aparatul renal prin urin sau prin tractul biliar n intestin. Metabolismul i eliminarea estrogenilor Principalul produs de degradare a estrogenilor este estriolul care este eliminat form de glicuronid sau sulfat ( Fig.34).
Obstetrica 41
OM
HO
MO
Fstrone
-i-
L&lraduil
Excrle sub foma de glicuronid l\sau sulfai
-i-
Estriol
Fig. 34 Metabolismul l eliminarea progesteronului Principalul metabolit al progesteronului este pregnandiolul. El este produs la nivel hepatic prin adugarea de atomi de H i apoi este conjugat cu acid glicuronic excretndu-se sub form de glicuronid. Ali produi de degradare - 17 hidroxiprogesteron i pregnanetriol. Metabollzarea l eliminarea androgenilor Androgenii la nivel hepatic sunt convertii n mai muli produi de degradare (Fig 35). n principal rezult doi metabolii uori, androsteronul i izoandrosteronul. Produii de degradare ai androgenilor sunt conjugai cu acidul glicuronic sau cu acidul sulfuric, ei fiind eliminai prin urin sub form de glicuronizi sau sulfai.
Testosteron
L)H
A nd roate nd i o n
Androsteron. Izoartdrosteron MO
E x c r e i sub forma d e glicuronid l \ s a u s u l f a t
i "
Fig. 35
42 Obstetrica
ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI GAMETOGENEZA

Proprietatea principal a materiei vii este de a se reproduce. La organismele superioare prezena a doi indivizi de sexe diferite este necesar n vederea reproducerii. Prin sex nelegem diferena morfologic a unei specii, diferena asociat cu producerea fie de spermatozoizi fie de ovule.
GONADA MASCULIN Postpubertar, cele dou structuri fundamentale ale testicolului - tubii seminiferi i celulele interstiiare - asigur producerea de gamei i respectiv de androgeni. Tubii seminiferi sunt mrginii la exterior de tunica proprie, iar pe faa intern a acesteia se afl un epiteliu stratificat - epiteliu seminifer. Acesta este format din dou jpuri de populaii celulare: genocitele sau celulele germinale, ce deriv din celulele germinale primordiale i celulele cu origine n epiteliu celomic - celulele Sertoli. Din mezenchimul peritubular, printre tubii seminiferi, se vor forma celulele Leyding cu funcie endocrin, ele producnd progesteron. Celulele Sertoli sunt o populaie de celule somatice, cu nucleu de form regulat, cu citoplasm bogat, voluminoas i care se ntind pe toat grosimea tubului seminifer. Aceste celule au numeroase prelungiri laterale i apicale, care nconjoar toate tipurile de celule germinale din peretele tubului seminifer. n pereii tubilor seminiferi nu exist vase de snge, jonciunile dintre celulele Sertoli constituie o barier care controleaz tecerea substanelor dinspre vasele de snge de la exteriorul tubilor seminiferi spre lmenul tubilor i invers. Se poate spune c celulele Sertoli sunt o populaie celular care asigur susinerea i troficitatea celulelor germinale din peretele tubului seminifer. Spermatogeneza este un proces de difereniere a spermei n testicole ncepnd cu proliferarea mitotic a spermatogoniei (spermatocitogeneza), trecnd prin dezvoltarea spermatocitelor (meioza) i culminnd cu transformarea spermatidei (celul haploid, rotund) n celule spermatice elongate (spermiogeneza). Spermatocitogeneza Spermatogoniile descind direct din celulele primordiale (gonocite) - celule diploide de talie medie, cu nucleu mare. Ele sunt dispuse ntr-un singur strat pe membrana bazal, reprezint capul de serie al ciclului spermatogenetic, se nmulesc toat viaa i prin mitoz dau natere la dou tipuri de spermatogonii. Spermatogonii de tip A, care sunt celulele sue ale liniei seminale; au nucleu mai palid i nucleol excentric. Unele dintre ele sunt n repaos, cele active prin mitoz dau natere, pe de o parte la alte spermatogonii A, iar pe de alt parte, la celulele cu nucleu mai dens, datorit granulelor mari de cromatin cu nucleol central, care se numesc spermatogonii de tip B. Spermatogoniile de tip B ncep s creasc i devin mai voluminoase, au nucleu iomogen, se desprind de membrana bazal, migreaz spre lumenul tubului seminifer.
Obstetrica 43
parcurs n care completeaz o atitudine mitotic final i se difereniaz n spermatocite primare. Spermatogoniile de tip B sunt celule din peretele tubului seminifer cu cel mai mare diametru i iniiaz meioza (dou diviziuni nucleare succesive pentru a atinge haploidia). Spermatociii primari, celule diplolde, intr n meioz, parcurg prima diviziune a meiozei i dau natere la spermatociii secundari, celule haploide cu dimensiuni mai mici. Spermatociii secundari sunt cantonai i mai nspre lumenul tubului seminifer. Jumtate din numrul spermatociilor secundari primesc cromozomul X, iar cealalt jumtate cromozomul Y. Dup o interfaz extrem de scurt, spermatocitul secundar intr n cea de-a doua diviziune a meiozei dnd natere la dou celule haploide de dimensiuni egale, numite spermatide. Toate celulele descendente dintr-o singur spermatogonie B, sunt legate ntre ele prin fine puni citoplasmatice care probabil au rol n transmiterea informaiilor necesare sincronizrii diviziunilor acestor celule. Spermiogeneza Este procesul prin care o spermatid rotund se transform morfologic i biochimic n spermatozoidul elongat. Spermiogeneza are 3 faze: Golgi, acrozomiala i maturarea. mprirea n aceste faze se bazez pe microscopia electronic. n faza Golgi- la nivelul aparatului Golgi apar mici vezicule, bogate n glicoproteine. Aceste vezicule conflueaza i formeaz vezicula acrozomiala sau acrozom. Tot n aceast faz mitocondriile migreaz din regiunea perinuclear i se aeaz subiacent de membrana plasmatic dnd natere la teaca mitocondrial a piesei intermediare a cozii spermei. Vezicula acrozomiala se dezvolt i se ataeaz la polul anterior al nucleului spermatidei. Faza acrozomiala se caracterizeaz prin aplatizarea veziculei acrozomiale. Ea mbrac i acoper jumtatea anterioar a nucleului, nucleu care se micoreaz prin condensarea cromatinei i care se dispune excentric, se alungete lund o form specific. Primordiul filamentului axial crete, se alungete, iese din spermatid n lumenul tubului seminifer, formnd flagelul cozii. n ultima faz - faza de maturare - spermatid se alungete, citoplasm se deplaseaz posterior i lateral de filamentul axial. Membrana plasmatic i un strat extrem de fin de citoplasm, nvelesc la exterior prile componente al viitoarei sperme. Microtubulii citoplasmei, mpreun cu stratul subire de citoplasm i cu membrana plasmatic formeaz o teac cilindric fibroas n jurul filamentului axial, al cozii pn aproape de captul terminal (teac). Materialul citoplasmatic nefolosit este eliminat n lumenul tubului seminifer sub form de corpusculi reziduali i sunt metabolizai de celule Sertoli. Rezultatul spermiogenezei este spermatozoidul matur. Aceast celul are 60 mm lungime i este subdivizat n cap i coad. Capul- este oval, are 4,5 mm lungime, 2 mm grosime, conine nucleul (purttorul materialului genetic patern) i acrozomul ce conine o serie ntreag de enzime hidrolitice (hialuronidaz, acrozina, arylsulfataz).
44 Obstetrica
Capul este acoperit la periferie de o ptur extrem de fin de citoplasm peste 5re este dispus membrana citoplasmatic. Gtul - care unete capul de coad, conine o pereche de centrioli ce au n :ûctur 9 triplete de microtubuli aezai circular. Gtul este regiunea care realizeaz -ticulaia capului la piesa intermediar a cozii permind astfel micrile spermei. Piesa intermediar - are o lungime de 5-7 mm i este format dintr-o axonem geiat nconjurat de mitocondrii, acoperit de o membran plasmatic extern. Coada are 45 mm lungime i este format din axonema central nconjurat de 3re dense, aezate n straturi concentrice. Spermatogeneza nsi nu este suficient pentru producerea gameilor capabili - fertilizare. Dup detaarea din epiteliul seminifer, spermatozoizii intr n rete testis i trec ' n canalele deferente ctre epididim. n epididim, ei parcurg un lan de reacii biochimice r/e includ modificri att ale suprafeelor celulare ct i ale moleculelor intracelulare. Schimbrile principale au loc la nivel acrozomic unde pierde i o parte din "oplasm. Biochimic, apar modificri n polipeptidele membranei plasmatice, n compoziia : delor (colesterolul i fosfoinozitolul din membran cresc abilitatea spermatozoidului r a fuziona cu ovocitul). Mobilitatea este dependent de AMP ciclic.
L a m i n a bazal_ Spermatogonie
Spermatozoizi
Fig.36 Spermatogeneza
Spermatogeneza Motilitatea crete n prezena AMPc sau a inhibitorilor de fosfodiesteraz. ecesitatea de AMPc scade, cu ct spermatozoidul devine matur. S-a demonstrat c i sloiul regleaz motilitatea spermatozoizilor la nivelul axonemiei. Efectul este modulat e proteina care leag calciul (calmotidin), prezent n flagelul spermatozoidului. n ansportul prin epididim, motilitatea spermatozoizilor este reglat de pH-ul intracanalicular. Ciclul spermatogenetic complet la om are o durat de 74 de zile, modificrile ochimice concomitente formrii spermatozoizilor interesnd coninutul de glicogen i
Obstetrica 45
acid ribonucleic, distribuia lipidelor i activitatea fosfatazic. n cursul acestui proces, activitatea metabolic cuprinde ciclul Krebs (succindehidrogeneza), ciclul pentozic (glucoza 6 fosfatdehidrogenez) i enzimele responsabile de diferitele secvene glicolitice. Aflat sub control gonadotrop hipofizar, spermatogeneza este influenat de FSH, dar n special de ICSH (Interstitial Cell Stimulating Mormone) cu rol n meninerea numrului celulelor germinale, prin intermediul hormonilor androgeni. Testosteronul secretat n cantiti de 5-8 mg/zi este principalul androgen elaborat de testicol. A aprut astfel o celul specializat, spermatozoidul, ce are urmtoarele particulariti: - indivizibilitatea; - motilitatea, posibilitatea de a se deplasa activ; - fecundabilitatea, capacitatea de fecundare a ovulului. Aceste proprieti sunt condiionate de activitatea metabolic intens a spermatozoidului, fa de care sunt eseniale dou caracteristici ale membranei: permeabilitatea crescut, care justific sensibilitatea deosebit la variaiile mediului nconjurtor (plasm seminal, mucus cervical); - structura filamentoas, care permite trecerea prin membran a enzimelor macromoleculare (hialuronidaz, citocrom). Din punct de vedere biochimic, n compoziia cromatinei nucleare a capului spermatozoidului intr acizi nucleici (cu predominana ADN-ului i a proteinelor bazice), histone i albumine bogate n aminoacizi (predominant arginin). Lipidele se gsesc n cantiti mari n capsula spermatozoidal, avnd rol de protecie (colesterol - lipoproteine) i de surse de energie oxidativ (acetat fosfo - lipide). S-au pus n eviden de asemenea mucoproteine. Ca"""", Fe"^"^, Cu"^, n extremitatea cefalic i n piesa intermediar. Dintre enzime, citocromii, enzimele oxidative (dehidrogenaze, ATP-aza) au rol n metabolismul oxidativ i glicolitic, n vreme ce hialuronidaz prin depolimerizarea acidului hialuronic, care cimenteaz celule foliculare periovocitare,favorizeaz ptrunderea spermatozoidului n ovul, participnd astfel la procesul de fecundaie. Pentru a putea ns fecunda spermatozoizii din epididim trebuie "capaciti". Capactaa se produce n tractul genital. Starea de capacitaie se pare c protejeaz spermatozoidul mpotriva diferitelor agresiuni. Capacitaia induce: 1. Modificri structurale: - modificri acrozomiale; - modificri de membran plasmatic. 2. Modificri fiziologice: - creterea vitezei de deplasare n cile genitale; - scderea duratei de supravieuire. 3. Modificri metabolice: - creterea consumului de 0^; - creterea glicolizei anaerobe. Rolul capacitaiei n reproducere se centreaz pe penetraia ovulului de ctre spermatozoid i se realizeaz n trei etape: - penetraia coroanei radiat; - penetraia zonei pellucida; - penetraia membranei plasmatice ovulare. Alturi de elementele figurate, spermatozoizi i celule germinale, plasma seminal este cea de-a doua component a spermei, rezultat al secreiei prostatei, al veziculelor seminale i a glandelor bulbo - ureterale. Rolul ei este de a vehicula spermatozoizii, conservndu-le motilitatea i viabilitatea ntr-un mediu izotonic i nutritiv.
46 Obstetrica
Principalii constitueni biochimici ai spermei sunt reprezentai de fructoz, -ostaglandine, acid citric, colesterol, lacticodehidrogenaza, hialuronidaza, proteine, .a% Ca"^"^, cloruri, bicarbonat, hormoni steroizi. Fluctuaiile compoziiei biochimice a asmei seminale reflect starea morfofunctionala a glandelor accesorii, dnd indicaii j valoare diagnostic n procesele inflamatorii, obstrucii mecanice, malformaii Dngenitale etc. Pentru fiecare ejaculat vom avea 3-5 cm^ de lichid fecundant de culoare alblbuie, tulbure, ce conine 60-120 milioane spermatozoizi i care este proiectat sacadat, .b presiune spre orificiul extern al colului uterin. GONADA FEMININ ( vezi pag. 5 - 6 ) Celula sexual feminin - ovulul Este stadiul final al evoluiei celulelor sexuale feminine ce ia natere n ovar, jl sferic, cu un diametru de 0,15 - 0,20 mm fiind cea mai mare celul a organismului. Ovulul este format din: 1. Vezicula germinativ - a lui Purkinje, care conine substana nuclear densificat 'O zon numit pata germinativ. 2. Protoplasma - alctuit din dou zone: deutoplasma sau vitelusul nutritiv i a mai clar, cortical, ectoplasma sau vitelusul formativ. Prin diferenierea prii erne a protoplasmei se formeaz membrana vitelin. 3. Celulele foliculare sau periovulare - sunt dispuse n mai multe straturi n jurul , ului sub form de coroana radiat. Zona pelucid este dispus ntre membrana vitelin i celulele foliculare iar ntre -^Tbrana vitelin i zona pelucid se gsete spaiul perivitelin. Ovogeneza Ovocitele formate n cursul vieii fetale degenereaz dup natere i sunt nlocuite celule noi provenite din epiteliu ce tapiseaz ovarul. Ovulele iau natere prin :voltarea unui folicul primordial din zona cortical a ovarului. Din mulimea foliculilor -lordiali se vor dezvolta pn la stadiul de folicul matur 300 - 500. Ovogoniile provin nie direct din celulele germinale primordiale. Dup un anumit numr de mitoze -ir-o diviziune homeotipic ovogoniile dau ovocitul de ordinul I, care este diploid ". . La femeie, acest numr este de 44 cromozomi comuni plus 2 heterocromozomi Ovocitul de ordinul II reprezint celula fiic ce ia natere printr-o diviziune heterotipic, :jcional avnd jumtate din numrul iniial de cromozomi. O particularitate a acestui ces const n felul cum se repartizeaz masa citoplasmatic ntre celulele fiice. . Dcitul de ordinul II va ncorpora cea mai mare cantitate de citoplasm, iar celula fiic : Dbulul polar- va poseda o cantitate infim de citoplasm i fiind o celul abortiv se . de imediat formnd dou celule sortite dispariiei. Procesul de formare al ovocitului are loc n cursul fenomenelor de maturare ale cuiului ovarian. Apariia ovocitului de ordinul II are loc n faza foliculului de Graaf, :'e se transform n folicul preovulator. n regiunea tecii interne corespunztoare .:rafeei ovulului are loc o proliferare activ cu formarea unui fel de con - stigma - care 3cul unde se produce ruperea foliculului. Ovulaia reprezint ruperea foliculuilui de 5af i expulzarea ovulului nconjurat de celulele coroanei radiata. Acest fenomen se
Obstetrica 47
produce spontan ctre mijlocul perioadei intermenstruale, aproximativ n ziua 14-a ciclului de 28 de zile, n urma ruperii foliculului, lichidul folicular antrennd ovocitul nconjurat de celulele coroanei radiata. Ovulul va fi captat de franjurii tubari, iar fluidul tubar, peristaltismul tubar i micarea cililor tubari determinnd pasajul su prin tromp. De obicei el va ntlni spermatozoizii n treimea extern a trompei unde are loc fecundaia.
Ovar Ovocit primar 46, XX

Coroana radiat
Ovocit primar 46, XX
Ovocit
7^-
Ovocit primar 46, XX
Primul globul polar
Prima diviziune meiotic complet Ovocit secundar 23, X Prim ui glob ui polar A doua diviziune meiotic complet ^ Ovul matur Al doilea globul polar
F i g . 3 7 Ovogeneza
48 Obstetrica
FECUNDAIE, SEGMENTARE, MIGRARE, NIDARE FECUNDATIA - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea clementelor nucleare i citoplasmatice cu obinerea unui ou diploid. Intrarea spermatozoidului n organele genitale - Chimiotactism pozitiv - glera cervical este alcalin, fapt ce faciliteaz ascensiunea spermatozoizilor. n cteva ore spermatozoizii, care pe parcurs i-au ctigat apacitatea de fecundare (capacitare), ajung n poriunea proximala a trompei unde vor llni ovulul. Se admite n general c fecundaia are loc n treimea extern a trompei. La specia uman momentul fecundaiei nu este bine cunoscut, probabil la puin îp dup ovulaie. Mecanismul fecundaiei are trei etape:
Obstetrica 49
Penetrarea - Fibinolizina tubar Uzeaz stratul de celule granuloase care nconjoar la specia uman ovulul. Spermatozoidul se ataeaz de zona pelucid printr-o legtur fizico-chimic la care contribuie elemente din capul spermatozoidului i fertilizina coninut de zona pellucida. Spermatozoidul ptrunde prin membrana pelucid printr-un fenomen de liz n timpul cruia i pierde acrosomul. El va spa un tunel, va ptrunde n spaiul perivitelin i apoi n citoplasm. Flagelul spermatozoidului dispare, capul i centrozomul se umfl, se transform n pronucleul masculin i se plaseaz n centrul citoplasmei. Penetrarea spermatozoidului activeaz ovocitul, se formeaz al doilea globul polar care este expulzat, nucleul crete n volum formnd pronucleul feminin. Cei doi pronuclei fuzeaz acromatic. Cromatina din cei doi pronuclei se condenseaz n N cromatomi i se reunesc formnd placa ecuatorial. Aceasta este format din 2N cromozomi (la om 2 x 23). Aceast configuraie a primei celule diploide este capabil s creeze un individ perfect. Urmeaz imediat prima mitoz, o anomalie n repartiia cromozomilor din acest moment poate fi originea unei malformaii ovulare. Procesul este o mitoz ecuaional banal, are loc la 30 h dup fecundaie i duce la apariia primelor 2 blastomere.
SEGMENTAIA Fenomenele segmentaiei survin imediat dup fecundaie i se deruleaz n timpul migrrii oului prin tromp spre uter. Oul se divide n 2 celule egale apoi n 4 i 8 blastomere. Dup acest stadiu atins n a patra zi diviziunea devine inegal. Se observ celule mici clare micromere i celule mari macromere. Micromerele se multiplic mai rapid, formeaz un strat periferic, trofoblastul, din ele se vor forma anexele oului. Macromerele vor forma embrionul propriu-zis. Este stadiu de morul, la periferie persist nc zona pelucid. Creterea trofoblastului este rapid i ntre celulele sale i cele ale embrionului apare o fant constituind cavitatea blastocistic care se umple cu lichid. Macromerele (o ngrmdire de celule) formeaz butonul embrionar care se localizeaz la un pol al oului. n acest stadiu oul ajunge n uter. MIGRAREA Progresiunea oului este asigurat de: - micrile peristaltice ale trompei; - micarea cililor tubari; - direcia fluxului secreiilor tubare. Migrarea dureaz 3 - 4 zile, la sfritul ei oul fiind liber n cavitatea uterin. IMPLANTAIA i NIDAIA implantaia - este fixarea oului n cavitatea uterin. Procesul are dou etape distincte:
50 Obstetrica
FKundnflB
NtorulH
blB9tolll0fiC1l pnimv C. TMobiiat
nplantaia n peretele uterin D. Ectodermul primitiv E. iVIezodermui primitiv F. DeciduB CBpauiariJ G. Decidua bazat
Dezvoltare H. Entoderm I. Amnios J. Sistem vitos
Cibo
* Preimplantaia Cajacteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. n ziua a ciclului menstrual mucoasa este n stadiul pregravidic. Tubii glandulari lungi, ncolcii, conin mucus i glicogen. Celulele epiteliale au rul situat bazai i au multiple enclave de glicogen. Stroma este edematoasa, arterele ate sunt bine dezvoltate. * Implantaia Blastocistul se fixeaz prin polul su embrionar pe suprafaa mucoasei i :'eaz n grosimea corionului ntre tubii glandulari. Aciunea o face trofoblastul orezint micri ameboide precum i o puternic aciune proteolitica i fagocitara -.za acestui proces st tropismul deosebit al trofoblastului pentru oxigenul din snge. Implantaia n mod normal are loc la fundul uterului sau n vecintate. Locul de
Obstetrica 51
implantaie se acoper cu un coagul, iar mucoasa de vecintate reacioneaz prin congestie intens. Evoluia implantaiei Modificrile endometrului duc la constituirea caducei care are urmtoarele caracteristici: - strom edematoas; - ramolirea substanei fundamentale din corion; - celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasma areolat,nucleu central cu un nucleol.Sunt celule de origine mezenchimal. Decidualizarea ncepe n zona de implantare i se face n zona superficial unde glandele dispar invadate de proliferarea celular - "stratul compact" n partea profund glandele persist i sunt active "stratul spongios"- nivel la care va avea loc clivajul n momentul delivrenei. Aceast evoluie este dirijat hormonal. DEZVOLTAREA OULUI IN PRIMELE STADII DE VIAT La Sifritul primei sptmni : Blastocitul format din trofoblast i butonul embrionar i-a nceput implantarea. Butonul embrionar are trei foie ectoblast, endoblast i mezoblast. n ce cie-a doua sptmn Butonul embrionar bistratificat - profund endoblastul iar superficial, n contact cu trofoblastul, ectoblastul. n partea opus ntre trofoblast i discul embrionar mezenchimul extraembrionar. Intramezenchimal se formeaz o cavitate - celomul extraembrionar ce nconjoar embrionul cu excepia locului de ataare - pedicolul embrionar. ntre ectoblast i trofoblast treptat apare o nou cavitate - cavitatea amniotic. Ectoblastul n partea sa profund se continu cu un strat de celule mezoteliale - mem brana Hensev - ansamblu formeaz o cavitate - cavitatea vitelina primitiv. n dezvoltare celulele endoblastice vor tapisa toat aceast cavitate dnd natere veziculei viteline secundare. nceputul celei de a treia sptmni Are loc gastrularea - prin migrarea unor celule ectoblastice se formeaz un al treilea strat celular mezoblastul ce se ntinde antero-posterior i marcheaz linia primitiv. La polul inferior al embrionului vezicula vitelina secundar (lecitocelul) aprnd alantoida. Embrionul transformat n tub se izoleaz de anexele sale de care rmne legat cu un pedicol (viitorul cordon ombilical) - fenomenul de delimitare. Sptmna a patra - celomul extern diminua; - cavitatea amniotic crete; - lecitocelul se divizeaz n dou - vezicula ombilical i intestinul primitiv; - alantoida progreseaz n pedicolul embrionar nsoit de celule din mezenchim originea vaselor ombilico - alantoide de unde se va forma circulaia feto - placentar. Sptmna 4 - 8-a esutul nervos i tegumentele. Din: Ectoblast => scheletul, esutul conjunctiv, muchii, aparatul renal, Mezoblast = > aparatul circulator. Endoblast aparatul digestiv cu glandele sale anexe, aparatul :> respirator.
52 Obstetrica
n cea de a ciniia lun morfologia embrionului se transform prin dezvoltarea membrelor, a feei, a urechilor, nasului, ochilor esenialul morfologic este format se ncheie perioada embrionar. De aceea vor predomina fenomenele de cretere diferenierea tisular fiind terminat. ANEXELE FETALE Anexele fetale sunt formaiuni temporare destinate protejrii, hrnirii i oxigenrii embrionului i ftului n timpul vieii intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul amniotic, cordonul ombilical. PLACENTA Formarea placentei Placentaia - clasic sunt patru perioade: 7. Perioada previlnas - ziua 6 - 13 post concepional (PC) Faza de implantare ziua 5 - 6-a PC: fixarea blastocitului pe caduca matern, apoi penetrarea celulelor trofoblastice n stroma endometrial. Trofoblastul este bogat n proteaze. Celulele stromei posed anti-proteaze. Succesul implantrii depinde de lupta ntre aceti doi factori i de starea de echilibru. n aceast perioad din ziua a 6-a pn n ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie ntr-o mas celular compact n care apar lacune. Vom avea cele dou structuri mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale, vilozitare i embrionul. 2. Perioada vilar - ziua 13 - 21-a PC Apare pe suprafaa oului structura vilozitar ce are un trofoblast foarte activ cu o puternic aciune de fagocitare i proteolitic prin care va crea lacune vasculare punnd n contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele trofoblastice i celulele materne. Stratul trofoblastic are grosime maxim spre partea profund a endometrului, iar la cellalt pol al oului vilozitile diminua, se atrofiaz. 3. Cea de a treia perioad din ziua 21-a pn la sfritul lunii a 4-a duce la apariia structurii placentare definitive. Placenta are trei sectoare: * placa corial lng embrion; * vilozitile primare a cror extremitate este acoperit de celule trofoblastice fr o activitate mitotic deosebit; * la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se difereneaz n citotrofoblast i sinciio-trofoblast (celule invazive ^ extravilozitare). Ansamblul constituie cochilia trofoblastica ce nvelete complet oul n jurul embrionului. Acest nveli are rol n cretere i n proteoliz. Celulele sinciiotrofoblastice vor liza vrful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat printr-un con de penetraie trofoblastica endovasculara. Acest con urc n lumenul arterei spiralate care vor crete n volum i vor suferi modificri caracteristice sarcinii => dispariia stratului muscular i a lamei elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru c dopurile trofoblastice colmateaz deschiderea arterelor utero-placentare. n aceast perioad critic nu exist circulaie sanguin matern n spaiul embrionar. Nutriia embrionului se face prin difuzie i nu printr-un transport sanguin regulat.
Obstetrica 53
A patra perioad Este perioada de cretere prin hipertrofie din trimestrul II i III. ~ Ea este situat ntre 12 i 36 sptmni; - Creterea placentei depete cochilia trofoblastic. Aceasta va disprea progresiv, ea persistnd numai la nivelul vilozitilor coriale. Creterea vilozitar ncetinete. Stratul trofoblastic la nivelul vilozitii primare i secundare se reduce n grosime. Aceste modificri antreneaz detaarea conurilor trofoblastice intravasculare. n acelai timp arterele utero-placentare se repermeabilizeaz i se deschid n spaiu intervilos. Circulaia n acest spaiu este la viteze mici i la presiuni joase, dar creterea progresiv a calibrului arterial permite un debit important (n apropierea termenului 600 ml/min.). Vilozitiile i modific aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase san guine i un perete vilozitar format din cito i sinciiotrofoblast. Cu ct avanseaz n vrst sarcina, stratul sincitiotrofoblastic devine mai subire i astfel cresc schimburile ntre capilarele fetale i spaiu intervilos. Structura definitiv a placentei are ca unitate funcional un lobul placentar, numit cotiledon. Placenta in vivo Dezvoltarea ecografiei a permis studierea placentei pe toat durata sarcinii. Primele stadii de dezvoltare embrionar nu pot fi studiate ecografic. Prima imagine care se poate obine este la dou trei zile de ntrziere a menstruaiei (30 de zile de amenoree): endometrul este foarte dezvoltat, sacul ovular apare ca o mic cavitate de 3 - 4 mm situat n mucoasa uterin. De fapt sacul gestaional este localizat n afara cavitii uterine, excentric n raport cu endometru.
^gl^^^^-s
^-;
Fig. 38 Sarcin sptmna 4-a. Se vizualizeaz sacul ovular i cavitatea uterin remanent tapetat de endometru decidualizat.
Fig. 39 Sarcin sptmna 7-a,gemelar. Se vizualizeaz sacul ovular cu zona de placentaie si cele dou ecouri embrionare.
La 6 sptmni de amenoree el umple cavitatea uterin. n acest moment putem defini locul de implantaie. Coroana trofoblastic este vizualizat sub forma unei linii net ecogene de la 5 sptmni. De la 7 sptmni nu mai putem distinge endometrul de coroana trofoblastic, ea dnd impresia c este n contact cu miometru. Din acest moment se pot vizualiza modificrile circulatorii i identifica esutul placentar ale crui ecouri sunt de intensitate medie i uniform.
54 Obstetrica
Morfologia placentar este uniform pn la sfritul trimestrului II apoi ea se odific aprnd stadiile descrise de Grannum: - Stadiul 0: placent omogen, plac corial liniar; - Stadiul I: plac corial boselat, ecogenitate mai crescut pe alocuri neomogen; - Stadiul II: apariia septurilor intercotiledonale, insule intravilozitare (lacuri acentare), se accentueaz boselarea plcii coriale; - Stadiul III: plac corial i strat bazai cu ecogenitate crescut, cu grosimi variabile, iritabile septuri ecogene, multiple imagini hiperecogene n stratul bazai (depunerile de orinoid). Localizarea placentar nu se modific n cursul sarcinii, pur i simpu exist un .oort diferit ntre suprafaa placentar i suprafaa miometrului (migrarea placentar). Grosimea placentei se situeaz ntre 30 - 45 mm.
Placenta: organ de transfer I. MFCANISMUI DE TRANSFFR Este condiionat de factorii fizici: * Suprafaa de schimb a membranelor: 11 - 13 m^ la termen; * Grosimea membranelor: 2 - 5 mm; * Debitul sngelui matern n camera interviloas: 600 ml/min; * Presiunea hidrostatic n camera interviloas: 30 - 50 mm Hg; * Presiunea n capilarele fetale: 30 - 35 mm Hg; * Diferena de presiune osmotic ntre teritoriul matern i fetal (mai ridicat pe versantul matern). Schimburile transplacentare se fac prin: * Transfer pasiv , prin difuzie simpl, fapt ce depinde de coeficientul de difuzie substanei. Aceast difuzie este bun pentru substanele cu greutate molecular :, neiegate pe proteinele circulante i care nu sufer transformri la nivel placentar. * Transfer activ. - Prin difuzie facilitat: pentru transferul substanelor membranele joac un rol metabolic activ; - Prin legri pe alte molecule; - Prin pinocitoz: macromolecula mpreun cu o mic cantitate de lichid este captat de un pliu al membranei celulare; - Pasaj prin efracie sau soluie de continuitate: n special la sfritul sarcinii apariia acestuia permite pasajul hematiilor materne sau a paraziilor. / / SURSTANFLF TRANSFERATF a. Substane necesare homeostaziei fetale: - Apa: Diferena de presiune osmotic permite trecerea apei de la mam la ft n cantiti aproximativ 3 000 ml/h cantitate din care 1/ 1 000 o regsim la ftul la termen. -sta transfer variaz cu vrsta gestationala (101 ml/h la 14 sptmni, 3 500 ml/h 33 sptmni, 1 500 ml/h la 40 de sptmni).
Obstetrica 55
- Ioni: Sodiu beneficiaz de un transport activ, 2,5 gr./h cantitate din care 1/500 este reinut de ft. De acelai mecanism beneficiaz calciu, potasiu, cupru a cror concentraie mai ridicat este la ft. Clorul, flourul, cobaltul, zincul trec prin difuzie simpl. Pentru flour exist un factor limitativ. - Oxigenul: Trece prin difuzie facilitat pasajul su fiind dependent de fluxul placentar, grosimea membranelor, presiunea parial de oxigen din sngele matern i fetal. Afinitatea sngelui fetal pentru oxigen este mai mare dect cea a sngelui matern. Exist variaii individuale importante n funcie de pH i de PCO^ . - Bioxidoul de carbon: Respect aceleai legi ca i oxigenul dar are un pasaj mult mai rapid numai sub form gazoas. - Lactatul i piruvatui: Difuzeaz uor de la ft la mam. b. Substane care intervin n nutriia fetal - Glucoza: principalul metabolit al ftului: 20 mgr./ml prin difuzie facilitat. Fructoza urmeaz acelai pasaj. - Substane care trec transplacentar contra unui gradient de concentraie (fosfaii, fierul, iodul). Concentraia acestor substane este mai mare la ft dect la mam. - Acizii aminai: concentraia lor este ntotdeuna mai mare la ft de ct la mam. - Vitaminele llposolublle: A, D, E, K, F au un pasaj foarte lent. - Vitaminele hidrosolubile: B, C, folaii se gsesc n concentraii mai mari la ft. - Transferul lipidelor: acetaii, acizii grai liberi, acizii grai eseniali polisaturai trec prin absorbie sau pinocitoz. Fosfolipidele, trigliceridele nu trec bariera placentara. Fosfolipidele fetale sunt sintetizate la nivel placentar. - Hormonii: steroizii au un pasaj lent i el este influenat de legarea acestuia de proteinele plasmatice (transcortina, albumina, SHBG). Triodo-tironina trec prin difuzie. Trecerea tiroxinei este foarte sczut. TSH, ACTH, insulina nu trec bariera placentara. - Anticorpii: Transferul de la mam la ft este posibil pn la o greutate molecular de 150. Trece bariera placentara IgG, nu trec IgM i IgA. Prezena n sngele fetal a IgM constituie un semn de infecie fetal. - Substane strine de organism: Hematiile fetale pot trece bariera placentara dac exist o leziune a barierei. Ele pot fi detectate n sngele matern prin testul KIeihauer Betke. i alte substane fetale pot trece bariera placentara cum ar fi alfa-feto-proteina al crei nivel crescut n sngele matern este un semn de malformaie disrafic SNC fetal.
56 Obstetrica
Limfocitele fetale pot trece bariera placentar, pentru detectarea lor fiind utilizat diferite tehnici de diagnostic prenatal. - Medicamentele: Aproape toate medicamentele traverseaz placenta. Exist ns diferene ntre ele n funcie de cantitatea transferat i gradul lor de degradare fetal. Efectul asupra "tului depinde de stadiul su de dezvoltare i de sensibilitatea sa la medicament. - Substanele toxice: * Drogurile: heroin, morfin i alcoolul trec imediat i exist o acumulare prin lipsa de degradare a lor de ctre ft; * Tutunul respectiv nicotin are un pasaj foarte bun; * Deasemenea i insecticidele. - IVIicrorganismeie: n mod obinuit nu trec bariera dect n caz de leziuni placentare, microabcese, nd infecia poate ajunge ia ft: listerioz, sifilis, toxoplasmoz. Virusurile de talie mic trec uor bariera placentar: rubeola, varicela, hepatita, SIDA. Placenta: organ imunologic Contactul dintre mam i ft se realizeaz la nivelul placentei, de tip hemocorial -' rasa uman, punnd fa n fa trofoblastul fetal cu decidua matern. Decidua -zuit dintr-o proliferare a celulelor stromale a endometrului n perioada de implantare. .elind embrionul decidua joac un rol nutritiv i hormonal, dar i imunologic. Trofoblastul ntlnete esutul matern n cinci puncte: 1. La nivelul vilozitli, trei straturi tisulare separ circulaia fetal de cea matern. a. Sinciiotrof6blastul care este n contact direct cu sngele matern n camera inter-viloas. b. Citotrofoblastul c. Stroma vilozitar Mici bree n nveliul sinciiotrofoblastic fac s existe un contact direct ntre rzenchimui vilozitar i sngele matern. 2. La nivelul arterelor spiralate uterine: invazia trofoblastic. 3. La nivelul septurilor interviloase unde sinciiotrofoblastul este absent i cito'oblastui este n contact direct cu stratul fibrinoid matern. 4. La nivelul corionului i amniosului care este n contact direct cu decidua. 5. Contactul direct mam - trofoblast este i mai crescut n situaia trecerii n : jIaia matern a celulelor trofoblastice, care n cea mai mare parte, sunt blocate la .el pulmonar, fr a antrena o reacie de rejet i unde sunt distruse prin proteoliz.
Antigenii placentari
Una dintre ipotezele lui Medawar care ncearc s explice acceptarea ftului de .-e mam este absena antigenilor de transplantare de pe placent. Aceti antigeni
Obstetrica 57
de histocompatibilitate intervin att n fenomenul de rejet al grefelor ct i n reglarea rspunsului imunitar. Antigenii complexului major de histocompatibilitate pot fi clasai n dou grupe: 1. Antigeni de clasa I (HLA - A, B sau C) (sunt controlai de o gen situat pe braul scurt al cromozomului 6; i le gsim n cele mai multe celule nucleate umane). ** Absena lor din trofoblastul vilos: poate explica absena reaciei imunitare locale. ** Aceti antigeni sunt prezeni pe trofoblastul nevilos i pe celulele citotrofoblastice care infiltreaz decidua. n principiu genele responsabile de sinteza HLA nu se exprim la nivelul sinciiotrofoblastului. 2. Antigenii din clasa II (HLA - DR) - distribuia lor este i mai limitat ei exprimnduse pe celulele imuno-competente (limfocitul B, macrofage) care joac un rol major n activarea limfocitului T. Nici aceti antigeni nu sunt prezeni la nivelul trofoblastului. Asfel trofoblastul prezint o incapacitate de inducere a reaciei imunitare materne. Totui unele celule embrionare sau celule din amnios sau corion sunt capabile s induc o reacie imunitar matern obiectivat printr-un infiltrat limfocitar local. Antigenii de grup sanguin ABH, nu au fost demonstrai la nivelul trofoblastului vilos. Antigenii trofoblastici 1. Antigenii TA (trophoblaste antigen) Exist unul sai^mai muli antigeni specifici ai interfeei feto-materne. Ei ajung n circulaia matern. Activitatea acestor antigeni este puin cunoscut. Dac n cadrul unei culturi in vitro se amestec celule materne, celule trofoblastice i limfocii fetali nu apare reacia de gref. Aceasta datorit faptului c antigenii trofoblastici umani i anticorpii dirijai contra acestor antigeni blocheaz reacia limfocitar, poate deci bloca recunoaterea alogenic. Se pare astfel c androgenii TA joac un rol important n controlul toleranei imunitare. 2. Antigenul TLX (trophblaste iymphocytes cross reactive antigene) Este prezent pe suprafaa celulelor trofoblastice, limfocitelor, trombocitelor. Anticorpii TLX recunosc cel puin trei grupe de antigene independente de antigene din sistemul HLA i ABH. Ei pot fi considerai ca anticorpi minori de histocompatibilitate. Se crede c n cursul sarcinii normale aceti anticorpi pot induce o reacie imunitar dirijat mpotriva antigenului TLX patern (inducerea de avorturi prin repetiie sau a sarcinilor complicate cu eclampsie). O astfel de imunizare poate s fie favorabil meninerii sarcinii normale prin provocarea de semnale de suprafa, semnale necesare activrii sistemului blocant al anticorpilor. Alfa -1-3- Galactoza Numeroase substane glico-conjugate au fost descrise ca fiind implicate n procesele de proliferare, invazie i recunoatere celular. La om le gsim pe suprafaa hematiei din grupul B i pe celulele mbtrnite. Aceti anticorpi naturali particip la eliminarea celulelor mbtrnite i la aprarea antitumoral, fapt demonstrat experi mental pe animale. Trofoblastul se comport ca un esut canceros invaziv, Christiane i
58 Obstetrica
Didart au demonstrat c rezidiurile de alfa - 1 - 3 - galactoza le gsim pe esutul acentar la sarcini de sub 10 sptmni (celule trofoblastice n decidu, trofoblast ozitar, trofoblastul din arterele spiralate), substan pe care nu o mai gsim n esutul acentar la termen. n caz de avort precoce exist o dispariie progresiv a gliconjugatului. n caz de monosomie X nu gsim alfa -1 - 3 - galactoza, n schimb ea este cantitate mult mai mare n sarcina molar. n comparaie cu ceea ce se petrece cu celulele canceroase autorii au formulat Dteza c expresia acestui rezidiu pe suprafaa trofoblastului reprezint un marker al .aziei poteniale a trofoblastului. CONCLUZIE Placenta poate funciona ca un imuno-absorbant pentru numeroase imunoglobuline usiv pentru anticorpii HLA. Aceast absorie este specific organelor int de origine "ern pe care ftul le motenete. Ea funcioneaz ca o barier selectiv putnd fixa scorpii anti HLA specifici paterni. Placenta are funcii imuno modelatoare capabile s suprime activitatea celulelor totoxice. Rezidiul alfa - 1 - 3 - galactoza prezent pe suprafaa trofoblastului vilos i extravilos =te juca un rol important n puterea invaziv a trofoblastului n cursul sarcinii normale i molare. Sumnd placenta pare responsabil de echilibrul imunologic al sarcinii unde -.cia de rejet este minim i reacia de facilitare intens: * Interfaa feto-matern are puini allo-antigeni paterni care pot fi recunoscui de 'ocitele materne; * Ea nsoete allp-antigenii cu un mesaj care indic celulelor imunitare materne orovoace reacia de facilitare; * Blocarea agenilor imuni prin sisteme specifice permite blocarea aciunii "ocitelor materne.
Dezechilibrul acestei balane delicate poate da natere patologiei imune .ort, eclampsie).
LICHIDUL AMNIOTIC Lichidul amniotic este constituit din ap (95%), sruri minerale, glucide, lipide, ; me i hormoni, volumul su la termen fiind ntre 500 i 1 000 ml. El are origine fetal i provine din urina fetal, secreiile bronho-pulmonare, produi "ansudrii prin piele i cordon; dar i origine matern datorit proceselor de transudare caduc i membrane. El este resorbit prin deglutiia fetal, pasaj prin cordon i piele i prin membranele mateme. Turn - over -ui lichidului amniotic este rapid. El este nlocuit n totalitate n decurs 3 ore. Avnd n vedere cele spuse mai sus este uor de neles de ce o anomalie a agatului urinar atrage apariia oligoamniosului (prin defect de secreie) iar o anomalie -bului digestiv va induce un hidramnios (defect de resorbie).
Obstetrica 59
Rolul lichidului amniotic a. De protecie: amortizeaz ocurile ferind ftul de traumatismele exterioare, mpiedic formarea aderenelor ntre ft i membranele ovulare. b. Termic: temperatura ftului rmne constant. c. Permite micrile ftului, asigurnd dezvoltarea muchilor i a articulaiilor, prin uurarea micrilor membrelor i contractarea muchilor toracici (pseudomicri respiratorii). Diminueaz senzaiile dureroase materne, produse de micrile ftului. d. Rol nutritiv este sczut. e. Bacteriostatic. f. Ocitocic. ** n caz de rupere sau fisurare a membranelor fetale, lichidul amniotic se poate pune n eviden prin diferite metode de laborator: Cristalografia. La microscop apare "frunza de ferig". Proba Zeiwang. Coloraia apoas cu eozin arat un cmp rou, n care se vd elemente fetale (celule epiteliale, lanugo, etc.) i sporadic zone albe (necolorate) care reprezint vernix caseosa. Determinarea pH. Proba Phenil - Sulfon - Ftalein (P.S.F). n contact cu lichidul amniotic care este alcalin, culoarea reactivului variaz de la galben la rou-ciclamen. CORDONUL OMBILICAL Este formaiunea morfo-funcional care face legtura ntre placent i ft. Are o culoare alb lucioas i este spiralat. n medie are o lungime de 50 - 60 cm. El este compus din: 1. Un ax conjunctiv n reeaua cruia se gsete o mare cantitate de mucin {gelatina lui Wharton), care formeaz o teac protectoare. 2. Vasele ombilicale sunt reprezentate prin dou artere orientate n spiral n jurul venei care este unic. Arterele conin snge bogat n COj iar vena conine snge arterial, oxigenat pe care l transport de la mam la ft. 3. Teaca amniotic este teaca de nveli a cordonului care se reflect pe el la nivelul inseriei placentare i se continu pn la nivelul inseriei cutanate pe ft. * Inseria cordonului pe placent are loc pe faa fetal n urmtoarele poziii: inserie central (sau aproape de centru), inserie marginal (sau aproape de margine), inserie lateral (n rachet), direct pe marginea placentei, direct pe membrane (inserie velamentoas). Ramificaiile celor trei vase mari se vd prin transparena foiei amniotice. Cordonul poate prezenta noduri adevrate, care apar odat cu trecerea ftului printr-o ans a cordonului sau noduri false care sunt nghemuiri sau dilataii vasculare ori tumori.
60 Obstetrica
DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Obiective * Cunoaterea efecturii diagnosticului clinic de sarcin n primul trimestru; * Cunoaterea elementelor clinice i paraclinice care permit determinarea ct mai corect a vrstei gestaionale; * Cunoaterea timpilor obligatorii ai primei consultaii i supravegherea corect a unei femei gravide; * Cunoaterea examinrilor complementare obligatorii n diagnosticul i supravegherea unei sarcini; * nsuirea cunotinelor necesare pentru a putea sftui gravida n ceea ce privete modul su de via (somn, activitate profesional, via sexual, sport, medicamente, tutun, alcool, etc); * Cunoaterea principiilor i modalitilor de pregtire psihologic pentm natere
Prima consultaie Are ca scop: - confirmarea strii de gestaie; - calcularea datei probabile a naterii; - evaluarea factorilor de risc; - stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii; - efectuarea unor examene paraclinice (cu caracter "sistematic" sau care sunt impuse de anumite patologii descoperite). Aceast consultaie estQ recomandat a se efectua nainte de 15 sptmni de staie. Materialul necesar medicului generalist pentru o consultaie prenatal este -ezentat de: tensiometru, stetoscop obstetrical sau detector de puls fetal (Doppier), -glic metric, valve, mnui, material pentru prelevarea unui frotiu vaginal, recipient "tru recoltarea urinii i bandelete pentru identificarea albuminei, glucozei, nitriilor -ari. Consultaia va ncepe ntotdeauna cu anamnez, urmat de examenul clinic erai i examenul ginecologic. Confirmarea strii de gestaie se bazeaz pe: Amenoreea - este un semn prezumtiv de sarcin. Este esenial s se precizeze :a exact a ultimei menstruaii i caracterul ciclurilor; Existena semnelor simpatice de sarcin: greuri, vrsturi matinale, sialoree, rteorism, constipaie, polakiurie; Sni: destini, turgesceni, sensibili; Inspecie: - modificri de coloraie a tegumentelor i mucoaselor : pigmentarea specific riei (cloasma gravidica), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee a vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) i vaginului; - modificri la nivelul snilor : hiperpigmentarea areolei mamare,apariia areolei : jndare, hipertrofia tuberculilor Montgomery- Morgagni, reea venoas Haller evident.
Obstetrica 61
Tueul vaginal:
evideniaz modificri la nivelul uterului, acesta fiind mrit n volum, moale i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului gravi d:
semnul Tarnier: n sarcin colul uterin este nmuiat; n afara sarcinii acesta are o consisten asemntoare cartilajului nazal; semnul Holzapfel: consistena uterului n sarcin este moale, pstoas ceea ce permite "prinderea" sa uoar ntre degetele examinatorului. n afara sarcinii, uterul are o consisten ferm, iar la tueul vaginal "fuge" de sub degete "ca un smbure de cirea"; semnul Bonnaire: consistena sczut a uterului n sarcin permite compararea palprii uterului cu "nfundarea degetelor ntr-o bucat de unt"; semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa n primul trimestru de sarcin este globuloas, astfel nct umple fundurile de sac vaginale i poate fi palpat prin acestea; semnul Hegar: nmuierea istmului permite la tueul bimanual apropierea degetelor vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale; semnul McDonald: ramolirea istmului permite flectarea uoar a corpului uterin pe col; semnul Piscac.ek: n cazul n care nidarea oului are loc n apropierea unui corn uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.
Fig. 40
(dup Svuiescu) S e m n u l HEGAR (dup Lansac)
Semnul NOBLE
Graviditatea nu este o boal ci este o stare fiziologic, sarcina evolund normal n 75% din cazuri. O anumit patologie poate fi evocat de dureri pelvine spontane sau provocate, apariia metroragiilor, un uter prea mic sau prea mare raportat la amenoree, prezena unei mase anexiale. n aceste cazuri putem suspiciona: sarcina extrauterin, uterfibromatos, chist ovarian, mol hidatiform, sarcin oprit n evoluie, sarcin gemelar. I. Diagnosticul de sarcin este incert cnd: - femeia prezint menstruaii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstruaii; - a prezentat o sngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s survin menstruaia; - nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin; -tueul vaginal neconcludent datorit obezitii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei.
62 Obstetrica
A. Diagnosticul biologic al sarcinii - se bazeaz pe detectarea gonadotrofinei orionice umane (HCG) produs de sincitiotrofoblast. * Metodele calitative utilizeaz reacia de inhibare a aglutinrii hematiilor sau a articulelor de latex pe care s-a fixat n prealabil HCG i care sunt puse n contact cu ser "ti-HCG. Dac antiserul a reacionat deja cu HCG prezent n eantionul de urin testat, nu va mai reaciona cu HCG fixat pe suport (hematii sau latex), iar aglutinarea nu se ": mai produce. Va urma o sedimentare a hematiilor la fundul tubului ntr-un inel -/acteristic, iar n cazul latexului nu va avea loc ngrmdirea acestuia pe lam.
Fig. 41 Reacia de aglutinare a latexului pe lam: a. test negativ b. test pozitiv
Rezultatul pozitiv atest absena HCG-ului la concentraii mai mari de 25U/I i nu >ena lui total, ceea ce nseamn posibilitatea existenei unei sarcini incipiente -stui trebuie repetat peste cteva zile pentru a recunoate o sarcin care era prea : n momentul primei testri). Acest test este simplu (utilizeaz urina simpl), rapid, ieftin i poate fi efectuat i :tre pacient. Nu se folosete n diagnosticul sarcinii extrauterine. " Metodele cantitative : Metoda prin competiie - HCG care trebuie dozat intr n competiie cu HCG marcat .nerea n contact cu anticorpi antlHCS. Cu ct HCG-ul este n cantitate mai mare n : ui studiat, cu att rmne mai puin HCG marcat, el putnd face obiectul unei :a'i cantitative. -^ Metoda vSancJwich - utilizeaz doi anticorpi activi: primul fixat pe un suport solid, s:a va fi pus n contact cu HCG de dozat, iar al doilea anticorp marcat va fi dirijat - un alt receptor antigenic al HGC. Cantitatea de marker care se va fixa pe suport : va fi direct proporional cu cantitatea de HCG fixat pe primul anticorp. Aceste metode sunt reprezentate de: RIA (radioimmun assay) - utilizeaz HCG -':at cu iod radioactiv; IRMA (immunoradiometric assay) utilizeaz metoda sandwich; - radioreceptor assay) determin HCG cu ajutorul receptorilor membranari; ELISA :.iie lynked immunoabsorbant assay), FIA (fluorimmunoassay). Pentru nivelul HCG - ^latic s-a stabilit o curb a valorilor, acesta urmnd o cretere rapid cu un maxim 5: n sptmna a 9-a, urmat de o descretere i apoi o staionare n platou. B. Examenul ecografic, efectuat transabdominal sau transvaginal permite ri'osticul de sarcin ncepnd de la 4-5 sptmni de amenoree (SA), termen la care . ovular intrauterin devine vizibil. Acest examen va permite, n afara confirmrii -11, determinarea vrstei gestaionale i a vitalitii embrionare. - la 5 SA sacul gestaional are un diametru intern de aproximativ 5 mm; - la 6-7 SA embrionul devine vizibil, iar vitalitatea sa este atestat prin prezena activitii cardiace; - la 8-9 SA se pot observa micri ale embrionului; - la 10 SA embrionul are o lungime craniocaudal de 30 mm.
Obstetrica 63
Tot ecografic putem studia "calitatea oului": existena unei sarcini unice sau multiple (n acest ultim caz, diagnostic de corionicitate), sarcina oprit n evoluie, ou clar genetic, nidare joas a oului, mola hidatiform. La sfritul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic al embrionului n scopul depistrii unor anomalii. II. Dac diagnosticul de sarcin este pozitiv: Se va face: 1. O anamnez metodic i amnunit care s permit nc de la prima consultaie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut: - risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obez, prezentnd un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea n vrst). - circumstane socio-economice: prezint risc crescut pacientele ce lucreaz n mediu toxic, ce efectueaz munci fizice grele, prezint condiii improprii de locuit; - antecedente heredocolaterale (de exemplu prezena unor boli genetice n familie); - antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezint pacientele care au avut n antecedente avorturi repetate, nateri premature, copii nscui mori, cu malformaii sau cu sechele psihomotorii; - antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat n antecedente tratament pentru sterilitate, malformaii uterine, intervenii chirurgicale pe corp sau col uterin; - antecedente personale patologice: hipertensiune arterial, patologie vascular, diabet zaharat, infecii urinare, afeciuni care modific dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz). 2. Se va calcula ct mai exact posibil vrsta sarcinii i data probabil a naterii. Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor aduga 10 zile i apoi 9 luni, obinnd astfel data probabil a naterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. n cazul unor cicluri neregulate, cu data incert a fecundatiei sau n cazul unor date anamnestice incerte, vrsta gestaional se va calcula corobornd examenul clinic cu examenul ecografic precoce. 3. Se efectueaz examenul clinic general pe aparate i sisteme urmat de examenul clinic obstetrical. 4. Se vor prescrie examinri complementare obligatorii: determinarea grupului sangvin i a Rh-ului; hemograma; glicemia; analiza de urin (APZ, glicozurie cantitativ - la nevoie); serologia pentru sifilis, SIDA.
64 Obstetrica
Alte examene pot fi recomandate, n funcie de caz: - serologia pentru rubeole i toxoplasmoz; - hipergiicemia provocat (n cazul suspiciunii unui diabet); - serologia hepatitei B; - tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu n caz de vrst a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale); - alte examinri impuse de o patologie preexistent sarcinii. 5. Se vor acorda cteva sfaturi utile gravidei: - s nu mnnce "pentru doi", dar regimul alimentar s fie mbogit, echilibrat n glucide, lipide i proteine. Creterea n greutate pe parcursul ntregii sarcini va fii de 10-12 kg; - s evite munca fizic grea, cltoriile lungi i oboseala excesiv; s respecte orele de odihn; - mbrcmintea i nclmintea s fie comode; - va evita orice administrare de medicamente fr avizul medicului; - se va recomanda participarea la cursurile organizate n cadrul colii mamei Supravegherea sarcinii Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit lunar pn n luna a 7-a, bilunar .mie 7 i 8, apoi sptmnal n luna a 9-a. Aceste consultaii au ca scop: - verificarea bunei evoluii a sarcinii i absenei unei patologii. n cazul depistrii unei patologii induse de sarcin se va decide asupra terapiei de urmat; - stabilirea datei concediului prenatal; - pregtirea n vederea naterii i a creterii nou-nscutului; n trimestrul II, n afara datelor obinute n primul trimestru, se vor urmri atent: - creterea n greutate i valorile tensiunii arteriale; - examenul obstetrical va urmri nlimea fundului uterin, circumferina abdominal, prezena btilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificri decelabile la examenul cu valve sau tueul vaginal. Prin balotare abdominal sau combinat se pot percepe pri mici fetale; - este recomandat efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformaii fetale; - se vor repeta examinrile curente de laborator (hemogram, glicemie, exemenul urinei). n trimRfitriiI III, se vor urmri: - din anamnez: numrul micrilor fetale active percepute de ctre mam n decurs de o or, n repaus; - examenul clinic general i examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. Se vor repeta analizele curente de laborator; - examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetal - efectund biometria putem urmri creterea fetal; - se va aprecia prognosticul naterii i locul unde aceasta va avea loc.
Obstetrica 65
IGIENA SARCINII
n tot timpul supravegherii sarcinii ne vom ngriji ca s fie respectate msurile i practicile de igien adecvate. n ce privete alimentaia femeii gravide medicul are date disparate i puine cu privire la cea mai corespunztoare raie alimentar pentru femeia gravid. Exist o serie de date ce sunt culese de la diferite animale i de asemenea rezultatul unor cercetri i concluzii ale unor anchete alimentare privind mai ales femei gravide cu diferite stri patologice. Desigur c greutatea n a stabili necesitile alimentare ale unei femei gravide constau n aceea c nu tim i nu putem aprecia necesitile fetale. S-au fcut progrese deajuns de mari, studiindu-se constituienii diferitelor structuri ale ftului i calculnduse substanele necesare pentru edificarea lor. De asemenea s-au strns mai multe date asupra diferitelor metabolisme ale placentei i ftului. Va trebui s ajungem n situaia de a putea recomanda o raie alimentar fiecrei gravide, s facem o adevrat profilaxie nutriional a strilor patologice materne i a celor fetale. Necesitatea de calorii a femeii gravide Se apreciaz c trebuie s fie cu 10 -15% mai mare ca la femeia adult negravid. Aprecierea teoretic este dificil, cci metabolismul bazai n sarcin crete cu 10 - 15%, dar noi nu cunoatem necesitile calorice ale ftului, nici ale placentei sau ale uterului gravid. S-a cercetat consumul n oxigen a uterului gravid i s-a constat c el este pe tot parcursul sarcinii cu 10% mai mare. Practic, majoritatea dieteticienilor care s-au ocupat de aceast problem, apreciaz c n cursul sarcinii este necesar un spor de calorii de 200 - 400 calorii/zi, astfel necesitile zilnice ar fi de 3 000 calorii. La femeia gravid tnr este necesar un spor de calorii i de asemenea trebuie s inem cont de activitatea fizic a femeii, pentru c se poate ca aceasta s necesite un spor de chiar cteva sute de calorii. Necesitile de proteine Este apreciat de ctre toi cercettorii c exist necesiti crescute de proteine pentru elaborarea structurilor celulare ale ftului. Se observ la femeia gravid o discret insuficien proteic din determinarea concentraiei hemoglobinei care este mai sczut. Se pare c necesitile de proteine sunt de 60 -100 g dup vrsta femeii i activitatea fizic pe care o exercit. Se insist n special asupra unui echilibru ntre diferite protide i anume proteinele animale s fie suficiente. De fapt o raie alimentera judicioas ar trebui s in cont de aportul fiecruia dintre acizii aminai. Suntem nclinai s recomandm o raie alimentar lactat pentru coninutul bogat n acizi aminai ai laptelui i este justificat s intre n raia alimentar 0,5-1 I lapte/zi. Este necesar s inem cont de bogia n sruri pe care o are laptele i din acest punct de vedere este de preferat ca n ultimele dou luni s renunm la acest component al raiei alimentare, sau s-l limitm. Necesitile n lipide Se apreciaz c necesitile de lipide sunt de 50 -100 g/zi i din experienele pe animale se deduce c regimurile pronunat hipolipidice sunt defavorabile dezvoltrii
66 Obstetrica
lui, dar un aport crescut de grsimi este defavorabil mamei i aduce un spor mare n -^tate cu toate repercursiunile. ntotdeauna cnd curba creterii n greutate se ridic : d este necesar ca n primul rnd s limitm aportul de grsimi i hidrai de carbon. st o hiperlipemie n graviditate a crei semnificaie nu este clar, dar este sigur c ooate fi normalizat printr-o reglare a aportului de grsimi din raia alimentar. Proporia ^5 milor animale i vegetale trebuie s fie 60% grsimi de origine animal, alii insist g'simile din raia alimentar s fie cu preponderen de origine vegetal. Necesitile de glucide Se apreciaz ca fiind necesare zilnic 500 - 600 g glucide/zi. Creterea excesiv ^'eutate a femeii gravide are ca motiv aportul mare de glucide i mai ales a pinii i ^.eior finoase de aceea va trebui s le limitm atunci cnd avem un plus de greutate. Apa Este sigur c spre finele sarcinii esuturile au tendina s rein mai mult apa ca - te de graviditate, este ceea ce se numete "imbibiia gravidic". Este dificil s itm pn unde este o retenie normal i unde ncepe retenia patologic i ' -ele, pentru c exist o instabilitate hidric pronunat a femeii gravide. Setea -: i face ca s fie ingerate cantiti mai mari de lichide, iar diureza nu se adapteaz -.runa aportului de lichide. Unii obstetricieni recomand limitarea lichidelor spre finele sarcinii, dar problema "ebuie simplificat numai la aportul apei ci trebuie privit problema echilibrului :"'olitic. Sodiul Exist o tendin de retenie a sediului n ultimul trimestru al graviditii i se pare .elul crescut al unora dintre corticoizi este cauza acestei reineri. Ca o consecin -stei reineri se produce o cretere a lichidelor extracelulare. Pe baza numai a -antelor clinice se pare c este raional ca n ultimele sptmni ale graviditii s -andm o limitare a srii din alimentaie. Vom suprima sarea la mas i vom evita -'^tele conservate prin sare. Calciul i fosforul Morfogeneza esuturilor fetale necesit un aport mare de calciu i de fosfor. -rstile ar fi dup diferite cercetri de 1-2 g calciu/zi, iar raportul Ca/F trebuie s : "otui, vom asista n cursul graviditii la manifestri clinice ca urmare a mobilizrii - ui matern. O surs important de calciu sunt produsele lactate i din acest punct .rdere este recomandat ca n timpul graviditii s avem un aport de 1/2-1 I lapte n - alimentar. n cazuri normale i pe lng un aport de calciu i o bun absorbie, se pare c - nutil s administrm preparate de calciu. Fierul Necesitile de fier sunt apreciate diferit 15-30 mg/zi. Ori de cte ori exist :-jf-'te infraclinice, ele se demasc printr-o scdere a hemoglobinei, este indicat un IC: " de protoxalat de fier.
Obstetrica 67
W".
Ofigoelementele Diverse oligoelemente, ca cuprui, iodul, magneziu sunt necesare ftului, dar aprecierea necesarului nu este fcut cert. Vitaminele Sunt foarte importante pentru dezvoltarea ftului, care i satisface necesitile pe contul depozitului matern. Se pare c pentru a asigura necesitile de vitamine, este suficient s asigurm o raie alimentar cu alimente variate i proaspete i cu cruditi. n concluzie, n graviditate este necesar o alimentaie variat, o limitare a apetitului, aport de proteine i calciu - aceasta echilibreaz regimul femeii gravide. Alimentaia capricioas, dezechilibrat prelungit necesit o interpretare judicioas i stabilirea unei balane riguroase. Activitatea fizic a femeii gravide Sub forma unei activiti moderate este de dorit: * Repaosul total ntr-o sarcin normal nu este de recomandat, de asemenea exerciiile violente i strile de oboseal trebuie evitate. Oboseala apare mai uor spre finele graviditii i acum este necesar o menajare a gravidei, marile multipare din acest punct de vedere trebuie s se bucure de o atenie deosebit, cu att mai mult cu ct copiii pe care i cresc, aduc un plus mare de activitate familiar. * Concediul de graviditate, pe care legea noastr l acord femeii gravide care este n cmpul muncii, trebuie folosit, i ori de cte ori apare necesitatea unui plus de concediu n trimestrul al doilea i mai ales al treilea, trebuie s-l acordm fr rezerve. * Schimbarea locului de munc pentru femeile care ndeplinesc o munc grea, trebuie s se fac nc de la nceputul sarcinii. * Sporturile n timpul sarcinii pun probleme deosebite, exerciiile violente, sportul de competiie, vor fi proscrise. Exerciiile lente, plimbrile, sunt n schimb binefctoare. Exerciiile de gimnastic medical de asemenea sunt de recomandat i ele fac parte din programul de pregtire psiho - fizic. * Cltoriile - nu sunt interzise dac nu produc oboseal, sau dac nu ndeprteaz femeia aproape de termen de un centru medical bine echipat. Cltoriile lungi cu automobilul sunt obositoare. Cltoria cu trenul, chiar pe distane lungi n vagon de dormit nu trebuie prescris. Cltoria cu avionul nu este de practicat. Igiena mbrcminii Este clasic s recomandm o mbrcminte comod, larg, clduroas iarna i rcoroas vara. Pentru confortul gravidei este necesar purtarea unei centuri abdominale reglabile. Ea susine muchii peretelui, mai ales la multipare. Tocurile nalte nu sunt compatibile cu sarcina. Igiena sexual n cursul sarcinii, n general, nu sunt interzise contactele sexuale. Se recomand o moderaie a raporturilor sexuale. Irigaiile sunt inutile i chiar periculoase, i atunci cnd intervine o colpit, ea va fi tratat de medic. Toaleta este necesar n tot timpul sarcinii.
68 Obstetrica
Igiena psihologic Este necesar ca femeia gravid s profite de un cadru i climat psiho - afectiv m n tot timpul graviditii. Ea trebuie s aib ncredere c totul este normal i ouie s beneficieze de explicaii care s-i fondeze aceast stare.
PROMOVAREA STRII DE SNTATE IN SARCIN Cu ocazia fiecrei examinri prenatale se vor discuta oportunitatea utilizrii n ; n a medicamentelor care trebuie n general evitate n primul trimestru, dar produsele r.ogene sunt rare. Dieta n sarcin trebuie s fie bine echilibrat, cu un aport energetic zilnic de 2500 calorii. - Creterea aportului alimentar de acid folie i zinc, suplimentarea cu fier nu se face de rutin ci doar dac este necesar. Se va recomanda un control dentar. - Se vor recomanda exerciiile fizice n sarcin - coala mamei. Sunt admise n sarcin mersul pe jos, gimnastica, mersul pe biciclet n primele 6 luni i sunt nerecomandabile tenisul, schiul, echitaia, jocurile de echip (handbal, volei, baschet). - Cltoriile n sarcin sunt o contraindicaie formal, contraindicat fiind doar cea cu avionul.Totui nu trebuie s autorizm cltorii cu maina mai lungi de 300 km cu o durat mai mare de 3 ore. - Activitatea sexual nu este contraindicat n sarcin, cu excepia placentei praevia sau ruptur de membrane. - Alcoolul - consumul n exces poate afecta inteligena viitorului copil i / sau apariia sindromului de fetopatie alcoolic caracterizat prin ntrziere de cretere intrauterin, dismorfisme i anomalii neurologice. - Fumatul - reduce fertilitatea-i este asociat cu un risc crescut de avort, dezlipire de placent, natere prematur, deficit de cretere ponderal i mortalitate perinatal. Se vor discuta apariia unor probleme minore n sarcin: Durerea abdominal este comun pn la un anumit grad n ; n; este de obicei benign i inexplicabil. Totui, problemele medicale i chirurgicale -: destul de frecvente n sarcin, putnd avea un prognostic sever, n particular -"dicita i pancreatita. Infeciile tractului urinar i fibroamele pot cauza de asemenea eri n sarcin. Pirozisul afecteaz 70% dintre gravide i apare mai ales n poziie culcat. Se pot :si perne n plus, iar antiacidele nu sunt contraindicate. De asemenea preeclamsia ooate asocia cu dureri epigastrice. Pruritul este i el comun n sarcin. Se caut icterul scleral i se fac teste hepatice. 5 rare, complicaiile hepatice n sarcin se nsoesc de prurit.
Obstetrica 69
Durerile de spate sunt aproape nelipsite, pot fi localizate la articulaia sacroiliac i s fie cauzate de o nevralgie sciatic. Remediul l constitue fizioterapia, gsirea unei poziii adecvate, evitarea ridicrii de greuti. Constipaia este des ntlnit i este exacerbat de administrarea de fier pe cale oral. n cazuri extreme se poate recurge la clisme evacuatorii sau laxative. Edemele gambiere sunt frecvente, se accentueaz spre sfritul sarcinii i reprezint un semn neltor de preeclampsie. Cu toate acestea, o accentuare brusc a edemelor justific evaluarea atent i urmrirea ndeaproape a tensiunii arteriale i a analizelor urinare; dac sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele i chiar faa sunt i ele afectate. Edemele benigne pot fi combtute prin repaus prelungit n decubit dorsal; nu se vor administra diuretice. Crampele musculare afecteaz 30% dintre gravide. Nu exist tratamente curative, dar se poate ncerca s se administreze tablete de calciu i magneziu. Sindromul de tunel carpian se datoreaz reteniei de lichid care comprim nervul median. Este de obicei temporar i foarte rar este de o gravitate semnificativ. Tratamentul se face cu o atel fixat de ncheietura minii. Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune n sarcin i dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit i excoriaii asociate cu o leucoree alb/gri. Pentru infeciile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal. Oboseala este de asemenea des ntlnit i asociat adesea incorect cu anemia, de aceea nainte de administrarea de fier este recomandat aflarea valorii Hb.
70 Obstetrica
MODIFICRILE MORFOFUNCIONALE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN

Modificrile fiziologice ale organismului matern survenite n timpul strii de gestaie .nt n strns corelaie cu statusul hormonal si cu creterea fetal. MODIFICRI GENERALE Creterea n greutate n cursul strii de gestaie femeia crete n greutate n medie cu 12 kg, aceast etere fiind legat de greutatea ftului, a placentei, a lichidului amniotic dar i de antitatea de ap extracelular i de acumularea de esut adipos.
20 SG 300 g !-:ent - a amniotic 170 g 350 g 320 g 180 g 600 g 30 g 1950g 4 000g 30 SO 1500g 430 g 750 g 600 g 360 g 1300g 80 g 5 020g 8 500g 40 SG 3 400g 650 g 800 g 970 g 405 g 1250g 1680g 9 155g 12 500g Dup Hytten 1992
----j mamar ~3 sanguin . s extracelular

3
: -tere total tn l-âte
Tabel I Creterea n greutate Tn cursul sarcinii
Modificri hematoiogice Ele sunt foarte importante, voluriul plasmatic la 34 SG este de 3 800 ml ceea ce seamn o cretere cu 40% (2 600 ml n afara strii de gestaie). n acelai timp -sstm la o scdere a numrului de hematii de 4 milioane/mm^ la 3,7 milioane i o f :dere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioar a hemoglobinei considerat - c fiziologic este 10,5 g/ 100 ml. Crete numrul de leucocite i VSH-ul. Concentraia erului seric este cu 35% < dect normal. Aceste modificri cresc capacitatea de trans;ort a oxigenului cu aproximativ 18%. Trebuie subliniat creterea concentraiei serice a ajoritii factorilor coagulrii (VII, VIII IX, fibrinogen) i a diminurii activitii fibrinolitice, eea ce creaz n cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal. De altfel este i'eu de definit starea de normalitate n sarcin. Normalul trebuie s in cont de noul rinilibru fiziologic aprut n starea de gestaie. Modificri metaboiice n timpul sarcinii se observ o cretere a metabolismului bazai, a ritmului car: ac, a volumului respirator, toate acestea ncercnd s se adapteze necesitilor fetale. -Dortul caloric necesar este estimat la 2 500 cal./zi. Principala surs de energie a
Obstetrica 71
Stamatian i colaboratorii n sarcin n afara sarcinii Greutate Temperatur Metabolismul bazai... Respiraie: Frecven Consum de oxigen Ventilaie pulmonar.. Debit respirator Capacitate vital Volum curent Capacitate inspiratorie Aer de rezerv Volum expirator P02 arterial PC02 alveolar Aparat circulator: Puls Debit cardiac Tensiune arterial Presiune venoas Vitez circulatorie Debit sangvin uterin.. Rezisten periferic.. Debit plasmatic renal Snge Proprieti fizice: Densitate Vscozitate PH Rezerv alcalin VSH Coagulare: TS TC Retracia cheagului.... Test de protrombin.. Protrombin (II) Rbrinogen (1) Proconvertin (VII).... Factor VIII si IX Factor XI si XII P.D.F Mas sangvin: -total - plasmatic -globular Hematocrit Ap extracelular Ap total Elemente figurate: Hematii Leucocite Trombocii Hemoglobina 4 000 000 6 000 - 8 000 250 000 100% 12 - 1 8 /min. 0,300 l/min. 6 - 9 l/min. 1 000 cm3/sec. Primui trimestru -1- 3% Timestru II Trimestru III -1-10% In luzie
-1-10% Crete progresiv cu 20 - 24% Peste 37 grade Celsius
Cretere progresiv pn la -i- 20% -1-15% Crete progresiv pn la + 27% Crete progresiv pn la -i- 30% Creste pn la + 50% Normal Crete + 5% Diminuat Diminuat Scade progresiv la sfritul sarcinii -10% Uor accelerat Creste progresiv pn la 6 l/min. Minima si maxima uor sczute Foarte crescut n membrele inferioare Diminua la sfritul sarcinii si n travaliu 500 - 800 ml la termen Diminuat Crete pn n luna a 8-a -1-8%
70 /min. 4,500 l/min. 8-12 12 cm H20
Frecven sczut Normal
1050 4,5 7,43 60 voi. 6-12-55 3 min. 5 - 8 min. 100% 4 g/l
1046 Diminuat 7,39 45 - 50 voi. Accelerat Normal Normal Uor crescut 100 -150% 5 , 6 - 6 , 3 g/l User crescut Foarte crescui Neschimbai Cretere continu + 34% -1- 40 - 50% + 24% 32 - 35% Crete de la 3 la 6 1
Foarte accelerat
Accelerat
Variaii mult mai accentuate
40%
Crete pn la 7 1 la termen 3 700 000 Hiperleucocitoz Trombocitopenie n momentul naterii 70 - 75%
Polinucleoz
Tabel II Cor Stanele biologice ale sarcinii.

72 Obstetrica
Dup
Merger 1979
Jui este glucoza, vom asista deci la o cretere a metabolismului hidratilor de carbon. e principalele mese nivelul glicemiei este meninut prin neo-glucogenez, iar imediat : aportul alimentar meninerea glicemiei necesit un aport de insulina. Aceast :'asolicitare pancreatic poate s duc la apariia diabetului gestaional. Modificri cardio-vascuiare Aa cum am vzut asistm la o cretere a volumului circulant cu o hemodiluie v. Debitul cardiac crete cu 40% prin creterea ejeciei ventriculare. Aceast :ere se menine pn la termen cnd debitul este de aproximativ 6 l/min. Frecvena cardiac crete uor (15 - 20 bt./min). La femeia normal presiunea iic i diastolic n prima jumtate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv sur ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se accept ca e superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolic i 140 mm Hg
n sarcin n afara sarcinii Primul trimestru + 40% 6,10 - 6,40 gr/l Normal Normal Crescut 0,90 - 0,95 gr/l 0,117 gr/l Scade Crescut Timestru li Trimestru iii + 35% n luna a 9-a n iuzie
" amatic - nerale: . ar - atic
2 800 ml 5,45 gr/l 0,50 140 mEq/l 4 mEq/l 0,100 gr/l 0,125 gr/l 110 micro gr/l 800 micro gr/l
crete la natere
Foarte crescut Cretere net Normale
e ".otale
>e......
80 gr/l 50 gr/l 30 gr/l 0,26 gr/l
K..
*:
t'
-ai totali.... :'otein -: -^g Globulin ---ng 2 "BG) < 6 ngr/ml
65 - 70 gr/l 30 - 40 gr/l Cretere continu pn n luzie 0,24 gr/l Diminua Diminua Stabil Crete Crete continuu pn la 100 ngr/ml la termen Crete Crete
lgr/1 0
,S!^1*
Variabilitate discutabil 0,15 gr/l
*-e ii iberi
5 - 8 gr/l 1,60 gr/l
-iw-;-
-;-ici
0,015 gr/l
12 - 1 5 gr/l 2,50 gr/l Cretere continu Cretere continu 0,042 - 0,096 gr/l Cresc continuu 0,042 - 0,096 gr/l n general valoarea lor seric scade cu excepia vitaminelor E i K care cresc 27 - 30 micro gr Crete continuu (200 - 300% la termen)
aza -= alcalin: 3' 'eaza azele
Normal Normal
Tabel III Constantele biologice ale sarcinii Obstetrica 73
pentru cea sistolic.Tensiunea arterial la femeia gravid depinde foarte mult de postur, ea este mai mare n poziie vertical sau eznd dect n decubit lateral sau dorsal. Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul comprim marile vase i n special vena cav inferioar ceea ce determin o diminuare a ntoarcerii venoase i uneori apariia ocului postural cnd femeia este n decubit dorsal. Presiunea venoas periferic este relativ mai mare n membrele inferioare, consecin a comprimrii marilor trunchiuri venoase. n ultimul trimestru de sarcin asistm la o acumulare a unei importante cantiti de snge n sistemul venos periferic i cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoas central nu este modificat de sarcin. n mod obinuit femeia nsrcinat reacioneaz la stres prin vasodilataie i aceasta datorit modificrilor hormonale legate de gestaie. Modificri gastro-intestinale n primul trimestru de sarcin atta timp ct avem concentraii serice mari de HCG pot s apar greuri i vrsturi. Datorit efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare frecvent constipaia. De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilitii tractusului intestinal i a tranzitului, ceea ce favorizeaz creterea absoriei intestinale. Reducerea motilitii gastrice i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei favorizeaz refluxul gastro-esofagian cu apariia pirozisului. Aparatul respirator Uterul apas asupra diafragmului determinnd ascensionarea lui ceea ce determin schimbarea tipului de respiraie din diafragmatic n costal. Frecvena respiratorie nu se modific. Capacitatea rezidual i cea inspiratorie scad uor. Debitul ventilator crete cu aproximativ 40%. Volumul curent crete progresiv n strns corelaie cu volumul de rezerv expirator. Consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%. Creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic i deci asistm la o hipocapnie fiziologic. Aparatui renal Anatomic exist o dilatare caracteristic a bazinetelor i ureterelor, fapt datorat att compresiunii exercitate de uterul gravid ct i modificrilor hormonale. Dilatarea cilor urinare determin o staz urinar crescnd riscul infeciilor. Ctre sfritul sarcinii datorit compresiei vezicale cu diminuarea capacitii sale duce la apariia polakiuriei. Debitul sanguin renal crete n sarcin cu 25 - 30% la fel i filtrarea glomerular. Dei are loc o reabsorie crescut a apei i a electroliilor debitul urinar nu se schimb. Filtrarea glomerular are o cretere mai marcat dect, creterea fluxului plasmatic. Scade valoarea seric a creatininei i a acidului uric. Metabolismul apei i sediului: bilanul sediului este pozitiv, are loc o retenie fiziologic de 500 pn fa 900 mEq, cantitate necesar constituirii unui capital hidrosodat indispensabil creterii volemice specifice sarcinii normale. Creterea filtrrii glomerulare impune o resorie tubular crescut a sediului. Excreia crescut de sodiu este datorat efectului natriuretic a progesteronului i presiunii oncotice plasmatice sczute, efect al scderii proteinelor plasmatice. n realizarea echilibrului ns intervine secreia crescut de mineralocorticoizi (aldosteron) i de estrogeni care determin o retenie de sodiu. Creterea concentraiei sediului sanguin determin o important retenie hidric
74 Obstetrica
- 8 I) i de aici creterea n greutate matern. O mare parte din acest surplus hidric ;te repartizat n spaiul interstiial extracelular (60%).
n sarcin -nna
^Tl
n afara sarcinii 1 0 0 0 - 1 4 5 0 cmS 1 010 - 1 022 4,8-7,4
Primul trimestru
Timestru II
Trimestru III
n luzie -1-4- Crescut Sczut Nornal
"sitate
1 500 - 1 700 cm3 Diminua pn la sfritul sarcinii Normal
,'1 minerale: -.n (Na CI) a:i (503) -âti (P203) -~ente organice: ; jric - r'.nin : aminati "Tiin ^ -.otal : oxalic ; n - - ne ' joolii ai glucidelor "e funcionale:
10 - 1 5 gr/l 2 - 3,4 gr/l 2,8 gr/l
Diminua pn la sfritul sarcinii cu 7% Normali Cretere uoar
25 - 30 gr/l 0,5 - 1 gr/l Igr/I 0,2 - 0,4 gr/l 1 1 - 1 2 gr/l 0,02 gr/l 0,02 - 0,025 gr/l 50 micro gr/l 0 60% n 70 min.
Nornal Normal Normal Crescui Mici cantiti Crete la nceput i scade n luna a 5-a Adesea crescut Cresc n primele dou trimestre Frecvent glucoza i lactoz prezent Scdere uoar dup luna a 5-a Crescut Crescut
Bice ureic : ance creatininic... - : slasmatic renal ^3-ance al ac. para 1 ": hipuric) ;-e glomerular i-ence al inulinei). ' ::5orie tubular
Crete cu 3 0 - 6 0 % Crete cu 40 - 70% Crescut Dup Merger 1979
Tabel IV Constantele biologice ale sarcinii
Modificrile sistemului nervos n timpul graviditii exist o reactivitate special n corelaiile dintre sistemul - ôatic i parasimpatic. Cnd componenta vegetativ se afl ntr-o stare de mare ir. itate apar manifestri de alternan a coloraiei feii, cu apariia mai uoar a r-omenelor dermografice sau alte simptome asemntoare. Psitiicul n sarcin psihicul poate suferi uneori devieri afective n comportamentul gravidei, vs'îfestrile se explic printr-o predominan subcortical i anume: n trimestrul I, una gal, iar n trimestrul III, una simpatic. Trimestrul II se caracterizeaz printr-o perioad re echilibru cortico-subcortical. Frica, teama, nencrederea n evoluia unei sarcini, i mai ales a travaliului, : r-stituie o component negativ de prim ordkn n modificarea psihicului. Psihoprofilaxia :-ganizat i extemporanee este n msur s influeneze n bine labilitatea psihic. Glanda mamar Dezvoltarea glandei mamare n sarcin st sub dependena ovarelor i hipofizei. v.dificarile constau ntr-un proces de hiperplazie glandular, iar n ultima parte a sarcinii, -rdificrile sunt dominate de procesele secretorii. Reeaua Haller se dezvolt foarte
Obstetrica 75
precoce. Canalele galactofore se multiplic, iar lobii i lobulii i mresc volumul. Epiteliul secretor al acinilor sufer modificri active prin multiplicare. nc din luna a lll-a de sarcin, prin expresia glandei, poate aprea un lichid galben opac, lichid ce se apropie de compoziia serului sanguin, numit colostru. Secreia lactat rmne sub dependena hormonului mamogen, secretat de hipofiz, i care apare sub influena activitii estrogenilor i progesteronulul. Odat cu naterea, secreia de colostru este nlocuit cu secreia lactat, produs de hormonul hipofizei anterioare, prolactina. Sistemul osteo-artcular Sub influena hiperemiei i infiltraiei seroase are loc o ramolire a fibrocartllajelor articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulaiilor bazinului i a membranelor sinoviale, de unde rezult o relaxare a acestor articulaii. La nivelul simfizei pubiene se poate constata chiar o uoar ndeprtare a arcului simfizar, mai ales n timpul naterii. Se mai constat, de asemenea, o oarecare mobilitate n articulaiile bazinului. Unii autori susin c aceste modificri osteo-articulare stau sub dependena unui hormon special denumit "relaxin". Pielea i esutul subcutanat n timpul sarcinii exist o tendin de pigmentare a unor regiuni ale pielii (faa, zona areolar mamar, linia alb, regiunea organelor genitale externe). Pigmentaia dispare treptat n luzie. n regiunea abdomenului apar cu vrsta sarcinii, uneori, o serie de strii roze la primipare i albe - sidefii la multipare, care sunt consecina hiperfunciei hipofizare i a glandelor suprarenale sau se datoresc unor simple fenomene de alterare a elastinei din derm. esutul subcutanat apare mai infiltrat n sarcin din cauza reteniei de ap i cloruri. Glandele sudoripare ca i cele sebacee devin mai active n graviditate. Modificri locale Aparatul genital Uterul i modific fundamental structura lui anatomic, histologic i capacitile funcionale. El se dezvolt rapid ca un organ de protecie i nutriie a produsului de concepie. Creterea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o hipertrofie, o hiperplazie i o metaplazie a elementelor musculare. Creterea uterin se face fr ca presiunea interioar sau cea a pereilor uterini s sufere modificri. Acest fenomen de cretere i adaptare la coninut are loc n toate elementele arhitectonice ca: musculatur, vase sanguine, limfatice, esut conjunctiv. La sfritul sarcinii uterul are urmtoarele dimensiuni: 32 - 34 cm nlime, 24 cm diametru transversal i 20 -22 cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterin crete de la 4 - 5 ml la 4 - 5 I. Greutatea uterului crete n sarcin de la 50 - 55 gr la 1 000 - 1 200 gr. Procesul de dezvoltare a musculaturii uterine intereseaz n primul rnd, segmentul superior, care reprezint partea activ a uterului n mecanismul travaliului i n al doilea rnd, segmentul inferior, care este mult mai subire i reprezint partea pasiv n timpul naterii. Modificri importante au loc i la nivelul colului uterin care i schimb forma, devine conic, i modific consistena, se ramolete, fapt ce constituie un criteriu de apreciere a existenei unei sarcini. La nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase. La nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare nsoit de o inhibiie foarte pronunat. Circulia la nivelul acestui segment se dezvolt proporional.
76 Obstetrica
SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT
Fr ndoial, pentru femeia gravid, prima consultaie medical este cea mai ;ortant. Dou treimi din sarcinile cu risc crescut pot fi identificate prin simpla :Tinez. Cutarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice i patologice jrsul consultaiei vor permite o planificare a supravegherii sarcinii n msur s evite Drizele dezagreabile ulterioare. Cele mai multe elemente care, din pcate, i astzi amenin sntatea mamei opilului sunt de origine socio - economic l deci, greu de influenat. Srcia, lipsa educaie pot fii, de exemplu, cauza unei alimentaii deficitare n timpul sarcinii, dar 3at pot i crea condiiile apariiei unei sarcini neateptate sau nedorite. De la prima consultaie trebuie s determinm cu precizie starea de nutriie a entei; o stare de denutriie crete riscul apariiei unui ft cu greutate mic la natere :.5 kg) fapt ce se asociaz cu o cretere a morbiditii i mortalitii neonatale. atu! (mai mult de 10 igri pe zi) face parte din riscurile nutriionale, tot aici ncadrndu^ utilizarea buturilor alcoolice. Chiar dac sunt puine elemente care dovedesc jl buturilor alcoolice n cantiti mici sau moderate asupra ftului, constatrile .*e la animale i chiar la oameni au dovedit c utilizarea cronic sau excesiv a : ului contribuie la alterarea dezvoltrii fetale. Nu trebuie scpat din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase. -ebui s ne informm dac pacienta a utilizat tratament medicamentos cu sau fr :^!pie medical (chiar i vitamine, aspirin, antiacide, etc). Aceasta ne va permite .alum eventuala tendin de automedicaie i s detectm eventualele abuzuri. Avnd n vedere prevalenta bolilor veneriene la tinerele fete, indiferent de nivelul ~:cial, va trebui ntrebat pacienta n legtur cu eventuale tratamente pentru boli snsmitere sexual. Dac n antecedentele femeii exist o infecie cu Chiamydia exist pericolul .'ctivitei i a pneumoniei la nou nscut. Dac n antecedentele femeii vom gsi un herpes genital pentru protecia ftului 5 contaminrii herpetice n timpul trecerii sale prin cile genitale se prefer naterea .oeraie cezarian. Ca i herpesul simplex i citomegalovirusul n cadrul unei infecii "-ne latente reactivat cu ocazia sarcinii poate infecta ftul. Infecia matern cu egalovirus primar sau cronic poate perturba grav dezvoltarea fetal i poate fi js etiologic a unor leziuni cerebrale, a ntrzierii mintale, a unor afeciuni hepatice, I : iiziei cerebrale, a unor tulburri oculare i auditive, a malformaiilor cardiace sau t . . -r microcefalii fetale. Sarcina survenit la fete cu vrst de sub 16 ani este n mod special considerat sarcin cu mare risc deoarece la aceast vrst organismul este insuficient dezvoltat, ^:jtnd s asigure nevoile necesare creterii i dezvoltrii att mamei ct i ftului. r 3;r ai timp prin lipsa de maturitate psiho - emoional exist mari anse ca pacienta Iul - respecte n totalitate indicaiile medicale i n special cele legate de echilibrul - r-:ar ce trebuie respectat n timpul sarcinii. Pe de alt parte tot o sarcin cu risc - .: este cea la femeile de peste 35 de ani. Viitoarea mam este predispus a avea ritiune medical care s necesite o supraveghere particular n timpul sarcinii. i-',^ de asemenea riscul crescut de a se nate un copil cu trisomie 21. De asemenea i i -"eile n vrst vom gsi mai des afeciuni ginecologice care pot influena sarcina t't D'omul uterin).
Obstetrica 77
Tot n cadrul primei consultaii va trebui apreciat ataamentul femeii fa de sarcin, stressul unei sarcini nedorite prin eliberarea unei cantiti excesive de catecolamine, poate reduce debitul sanguin uterin i s determine o ntrziere de cretere intrauterin. Antecedente personale patologice (medicale) Cunoaterea cu exactitate a antecedentelor medicale va permite prevenirea unor complicaii poteniale. Cutarea unor eventuale afeciuni genetice innd cont c unele dintre acestea, cele legate de sex pot s fie transmise de mam la un copil de sex masculin, faptul c mama este doar purttoare nu exclude riscul afectrii fetale. Dac tatl este purttorul unei anomalii genetice se va discuta cu cuplul. Pentru a exclude sindromul Down este indicat o amniocentez la toate femeile de peste 35 de ani. Dac pacienta este Rh negativ i soul este Rh pozitiv va trebui s ne informm despre sarcinile anterioare de felul cum au evoluat i cum s-au terminat, vor trebui cutate toate posibilitile teoretice de sensibilizare Rhesus materne, va trebui iniiat o supraveghere activ a sarcinii (dozare anticorpi, ecografie, amnioscopie) i se va explica mamei posibilitatea apariiei necesitii unei nateri provocate nainte de termen. Se vor cuta toate bolile sistemice sau tulburrile metabolice care pot afecta dezvoltarea fetal. Funcia renal - prezena n antecedente a infeciilor urinare prezint un risc n timpul sarcinii dar n acelai timp ele pot indica o perfuzie uterin deficitar. Recidiva unei pielonefrite acute n timpul sarcinii se poate complica cu ocul septic. Hipertensiunea arterial cronic este un risc deosebit n sarcin i crete riscul apariiei eclampsiei sau a preeclampsiei. Chiar i la o pacient normotensiv vor trebui cutate n antecedentele familiale eventuale predispoziii de a dezvolta hipertensiune cu att mai mult dac pacienta noastr este n vrst sau obez. O hipertensiune arterial care se manifest n timpul sarcinii poate s fie datorat unei afeciuni renale sau cardiace preexistente sarcinii sau a unui diabet necunoscut. Vor trebui cutate antecedentele cardiace i n special cele datorate reumatismului articular acut. Dac putem considera c afeciunile cardiace i malformaiile cardiace bine tolerate i necomplicate reprezint un risc uor n timpul sarcinii din contr, stenoza mitral, coartaia asociat cu leziuni cardiace precum cardiomiopatiile sunt factori de risc considerabili. La fel i protezele vaivulare. Se va cuta hipertensiunea pulmonar primitiv, se tie c ea este grevat de o mortalitate matern de 50%. Antecedentele hematologice vor fi judecate inndu-se cont de creterea volumului sanguin care se va produce n timpul sarcinii i de cantitatea de snge pe care ne ateptm s o piard la natere. Se vor cuta eventualele tromboze vasculare, deoarece exist riscul recidivei n sarcin i a unei embolii dup natere. Aceeai importan trebuie acordat antecedentelor digestive, tiroidiene i neurologice. Reactivarea n timpul sarcinii a unei colite, a bolii ulceroase, poate s duc la dezechilibre nutriionale i de aici la apariia unui copil cu greutate mic la natere. Pacientele hipotiroidiene necesit uneori fie iniierea, fie adaptarea terapiei perioadei de gestaie. Dintre afeciunile neurologice ne vom interesa n mod special de epilepsie. Antiepilepticele pot fi teratogene astfel c terapia poate fi adaptat. Se vor lua informaii despre toate bolile infecioase.
78 Obstetrica
Antecedentele obstetricale i ginecologice Antecedentele obstetricale i ginecologice constituie un factor determinant n '. uarea prognosticului unei sarcini. Descoperirea n anamnez a unei sarcini anterioare : le. poate uneori s ne ajute n gsirea unei afeciuni medicale care nu a fost n - moment diagnosticat. Semnalarea n antecedentele personale a unor avorturi n repetiie ne va atrage --ia asupra pericolului care planeaz i asupra sarcinii actuale. Dac pacienta -naleaz mai multe avorturi spontane va trebui s ne informm la ce vrst gestaional avut acestea loc, cronologia fiind important pentru un diagnostic etiologic. Dac -ste avorturi n repetiie au survenit n primul trimestru, ele pot fi explicate n 10 -15% cazuri prin anomalii cromozomiale i ntr-un procentaj asemntor prin malformaii ' ne. Avorturile din cel de-al doilea trimestru pot fi cauza unei malformaii uterine sau "ei insuficiene cervico - istmice. Gsirea n antecedentele personale sarcini anterioare cu iminen de natere ^ atur sau cu natere prematur este mai greu de evaluat, principalele cauze pot fi: - malformaii uterine; - ruptura prematur de membrane; - apariia unei contraciiiti prin iritarea peretelui uterin de o cauz infecioas local. Oricare ar fi cauzele naterilor premature din antecedente acesta reprezint un "or de risc deloc de neglijat. Dac pacienta are n antecedente un avort spontan n primul trimestru, o natere -atur sau o sarcin dus la termen va fi important de obinut urmtoarele date: - ft nscut mort, sau mort la natere; - greutatea i lungimea ftului la natere; - circumstanele n care a decurs naterea; - complicaii placentare ca: ruptura prematur de membrane, placenta praevia, sau decolare de placent; - hemoragie n postpartum; - natere pe ci naturale sau prin cezarian; - malformaii congenitale la ceilali copii; - eventual natere dup suprapurtare. Toate aceste incidente anterioare au tendina de a se repeta, o anamnez 'Tplet a antecedentelor poate s fie cel mai bun mijloc de a preveni repetarea lor i a duce la termen sarcina n curs. n ceea ce privete ultima menstruaie va trebui s ne informm nu numai asupra :ei acesteia dar i n general asupra caracterului ciclurilor menstruale. Se va ncerca erminarea cu exactitate a intervalului intermenstrual de maniera de a putea determina :a aproximativ a ovulaiei i astfel s calculm vrsta probabil a sarcinii. Aceste informaii ne vor ajuta mai trziu s apreciem maturitatea fetal ceea ce va ajuta n luarea unei decizii la apariia unor semne de dezvoltare anormal a
jiui.
Obstetrica 79
SFRITUL PERIOADEI DE GESTAIE. FIZIOLOGIE FETAL

Ftul n uter beneficiaz de condiii privilegiate, unele organe sunt n repaus cum sunt plmnii sau sunt n semirepaus cum sunt aparatul digestiv i rinichii. Aparatul cardio-vascular funcioneaz ntr-un mod particular, meninerea temperaturii este asigurat de snge i de placent. Schimburile metabolice au loc la nivel placentar. Este evident c circulaia placentar i placenta au un rol determinant n funcia diferitelor organe fetale. Circulaia utero-placentar A. Versantul matern Sngele arterial ajunge n camera interviloas prin arterele spiralate, ramuri ale arterelor uterine cu o presiune sistolic de 75 - 80 mm Hg. Aceast presiune n camera interviloas scade la 25 mm Hg. Sngele matern este drenat de aici prin venele uteroplacentare la nivelul crora presiunea este de 3 - 8 mm Hg. Debitul uterin total este de 500 -700 ml/min. i variaz n funcie de: - contraciile uterine, care diminua fluxul sanguin proporional cu intensitatea lor. (n timpul contraciei n camera interviloas circulaia este oprit); - variaiile tensionale materne; - hemoragiile rapide (dac TA scade cu 10% debitul placentar scade cu 20%); - repaosul crete debitul cu 10 %. - temperatura matern. B. Versantul fetal Cele dou artere ombilicale fetale provin indirect din aorta fetal, intr n componena cordonului, ajung la nivel placentar, unde se termin n interiorul vilozitii coriale sub forma unei reele capilare. Vena ombilical dreneaz reeaua capilar, sngele colectat n cea mai mare parte trece prin canalul Arantius i ajunge n Fig. 43 Circulaia feto - placentar. vena cav inferioar. Reglarea acestei circulaii este pasiv ea depinznd de presiunea arterial fetal si de frecvena cardiac. Amestecul de snge arterial ce vine de la placent se amestec cu sngele venos provenit din partea inferioar a corpului urc prin vena cav inferioar, trece n atriul drept apoi prin foramenul oval n atriul stng. 80 Obstetrica
Fig. 42 Placenta-sistemul tambur.
Meninerea deschis a comunicrii interatriale fetale se datoreaz presiunii rscute din atriul drept. De fapt atriul drept primete sngele i de la vena cav superioar je la sinusul coronar. Acest amestec sangvin trece n ventriculul drept de unde este oins n arterele pulmonare, de unde este deviat n aort prin canalul arterial unde se - ntlni cu sngele provenit din ventriculul stng. Circulaia fetal este caracterizat prin: - un circuit extracorporeal - placenta; - dou unturi dreapta - stnga, foramenul oval i canalul arterial; SUJDC ooBJi mor - dou ventricule n paralel i nu n serie asigurnd fiecare o fracie din debitul car diac (2/3 dreptul, 1/3 stngul) care este de 400 ml/kg, la un ritm cardiac fetal de 120 -160 bt/min.
Schimburile feto-placentare
1. Schimburile gazoase
Fig. 44 Circulaia fetal in utero.
La ft toate schimburile gazoase au loc la nivel placentar, ea putnd fi considerat T plmn. * Mai muli factori favorizeaz trecerea oxigenului de la mam la ft: - gradientul de PO^; - afinitatea hemoglobinei fetale pentru oxigen; - concentraia mare n hemoglobina a sngelui fetal; - fixarea CO2 - ului de ctre sngele matern ceea ce diminua capacitatea de fixare a oxigenului i favorizeaz transferul lui spre ft. * Transferul de COj de la ft la mam este facilitat prin: - o foarte bun difuzie a COj, mai rapid dect a oxigenului ; - gradientul de PCOj; - transformarea COjn bicarbonat. 2. Schimburile de ap i elentrnlii in general se fac prin difuzie simpl, excepie fac fierul i calciul care sunt erate prin mecanismele active. 3. Hidraii de carhon Pentru glucoza este un transfer facilitat, glicemia matern fiind ntotdeauna mai dect cea fetal. Acest transfer este dependent de POj Bilirubina neconjugat, acizii grai, corpii cetonici, steroizii trec prin bariera ntar prin diferite mecanisme. (Vezi funciile placentei) Endocrinologia placentar - unitatea feto-placentar Placenta secret hormoni steroizi: estradiolul i progesteronul, i hormoni proteici 3 i HPL). Aceti hormoni au rol n meninerea sarcinii, n creterea i dezvoltarea si n declanarea travaliului.
Obstetrica 81
A. Secreia hormonilor steroizi Placenta este un organ endocrin incomplet, ea nu poate sintetiza colesterolul, nu poate produce nici androgeni nici estradiol din cauza deficitului enzimatic dar poate transforma androgenii n estrogeni, placenta avnd aromataza. Ficatul fetal poate sintetiza colesterol. Pornind de la acetat la nivel placentar se pot produce corticoizi i estradiol. Complementaritatea n echipamente enzimatice st la baza conceptului de unitate fetoplacentar. Biosinteza i metabolismul progesteronului i estrogenilor este rezumat n fig.45.
& pregnenolon S.O.H.A. lealfa OH DHA
^ 1 5 OH estradiol
16alfa OH DHA <4L6alfa OH delta 4A4' Estradiol I Glicuronid
S lealfa OH DHA< S androstenetriol
Fig. 45
Progesteronul joac un rol esenial n fixarea i meninerea sarcinii, estrogenii mai ales estradiolul este important n meninerea sarcinii i dezvoltarea fetal. Reglarea steroido-genezei este fcut prin intermediul HCG, HPL trofoblastic sau prin feed-back-ul negativ exercitat de concentraia sanguin a acestor hormoni. B. Secreia hormoniior poiipeptidici Placenta sintetizeaz omologi ai tuturor hormonilor hipofizari: HCG are o activitate LH i TSH; iar HPL are aciune somato-trop i lactogenic. * HCG - tiormon gonadotropic corionic. Este o glicoprotein format din dou subuniti alfa i beta secretate din momentul fecundaiei. Nivelul lor seric crete pn n luna a doua i jumtate apoi scade pn n luna a patra pentru a se menine n platou pn la natere. Hormonul este secretat de celulele sinciiotrofoblastice i el menine corpul galben de sarcin, stimuleaz secreia de estrogeni placentari i joac cu siguran un rol n supresia parial a reaciilor imunitare de rejet.
82 Obstetrica
* Hormonul lactogen placentar (HLP). Este un hormon peptidic secretat de ciiotrofoblast i are o structur asemntoare cu cea a prolactinei. Secreia sa epe la 6 sptmni de amenoree i crete cantitativ pn n luna a 9-a. El nu are un -canism reglator dar producia sa este n strns corelaie cu masa placentara bioi c activ. Are un rol important n dezvoltarea glandei mamare, are un efect lactogen -' mai slab dect prolactina. HPL crete sinteza proteic, lipogeneza i lipoliza cu :erarea de acizi grai. Acestea creaz o insulino-rezisten i de aici economisirea zozei materne. Nivelul su sanguin este un bun indice pentru funcia placentara. Endocrinologia fetai * Suprarenala fetai Ea are un rol dublu, furnizeaz hormoni ftului i steroizi placentei, precursori pe -e aceasta i va transforma n metabolii activi. Suprarenala sintetizeaz DHEA i SDHA din care placenta va sintetiza androgenii r estrogenii. n acelai timp la nivel suprarenal, pornind de la nivelul progesteronului ; -:entar se sintetizeaz cortisol i aldosteron. Aciunea glandei este stimulat de HCG. * Hipofiza posterioar Produce vasopresin i ocitocin. * Hipofiza anterioar Dei nu este matur dect la sfritul sarcinii ea produce nc din prima jumtate i -lesteia hormon de cretere, prolactina, FSH, LH, TSH, ACTH. * Tiroida Este funcional din sptmna a 20-a de gestaie, placenta concentreaz activ .:: :niar dac acesta este administrat mamei n cantiti sczute. * Gonada masculin nc din sptmna a 5-a sub influena HCG scret dehidrotestosteron. '^^-.Dsteronul va aciona asupra structurilor Wolffiene iar dehidrotestosteronul pe sinusul .--"genital. * Ovarul fetal Pare a fi funcional din sptmna 12-a dar nu poate sintetiza dect DHEA. * Pancreasul nc din sptmna a 12-a el produce insulina i glucagon.
Obstetrica 83
FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL

Ftul reprezint mobilul care n cursul naterii trebuie trecut prin filiera pelvigenital de ctre fora uterin. Caracteristicile ftului la termen sunt: - greutate n medie: 2 800 - 3 250 gr; - lungime: 50 - 56 cm; - pielea de culoare roz, acoperit de sebum; - unghiile bine dezvoltate; - testiculele coborte n scrot; - labiile mari acoper labiile mici. Segmentele fetale cu importan obstetrical sunt: capul, gtul i trunchiul. Capul fetal are form ovoidal cu extremitatea mare posterioar (regiunea occipitoparietal) i extremitatea mic anterioar (brbia). Este alctuit din craniu, cu bolta i baza craniului i masivul facial. Bolta cranian este constituit din dou oase frontale, dou temporale, dou parietale i osul occipital, care nu sunt nc sudate, fiind mobile unele fa de altele, ntre ele se delimiteaz suturile osoase i fontanelele. Sutura sagitala are o direcie antero-posterioar, este cea mai important din punct de vedere obstetrical i se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful occiputului. Prezint o poriune anterioar (medio - frontal sau sutura metopica) i o poriune posterioar (interparietal). Sutura coronar are o direcie transversal, unete parietalele cu fontanelele i delimiteaz la intersecia cu sutura sagitala, fontanela anterioar, mare sau bregmatica de form rombic. Suturile parieto - occipitale separ occiputul de cele dou parietale i mpreun cu sutura sagitala formeaz fontanela posterioar, mic sau lambdoid. Diametrele craniului fetai: antero - posterioare: occipito - frontal (OF) = 12 cm; occipito - mentonier (OM) = 13 cm; suboccipito - frontal (SF) = 10,5 - 11 cm; suboccipito - bregmatic (SB) = 9,5 cm; supraoccipito - mentonier (SM) max = 13,5cm. - biparietal (BP) = 9,5 cm; - bitemporal (BT) = 8 cm; - frontomentonier (FM) = 8 cm; - submento - bregmatic (S B) = 9,5 cm.
transversale: verticale: Circumferinele craniului fetal:
Circumferina mare: 36 - 38 cm (occipito - fronto - biparietal). Circumferina mic: 31 - 33 cm (corespunde diametrului de angajare suboccipito - bregmatic).
84 Obstetncs
stamatian i colaboratorii
Bregma
10
Fig. 46 Diametre: 1 Sub - mento bregmatic 2 Sub - occipito bregmatic 3 Sub - occipito frontal 4 Fronto-occipital 5 Occipito-metonier 6 Biparietal 7 Fontanela mare 8 Fontanela mic 9 Bosa frontal 10 Bosa parietal
Sub-occiput
4 10
Obstetrica 85
Diametrele cele mai folosite pentru acomodarea craniului la bazin sunt: suboccipito - bregmatic, biparietal i bitemporal. Craniul fetal poate suferi reduceri ale diametrelor bolii datorit supleei oaselor la periferia lor i nclecrii la nivelul suturilor. Aceste reduceri se realizeaz ntre anumite limite care depite determin leziuni grave, chiar mortale. Gtul ftului are o lungime de 5 - 6 cm, este foarte mobil i suplu, putnd executa micri de flexie, deflexie, nclinare lateral, torsiune, extensiune. Trunchiul ftului prezint la nivelul toracelui dou diametre mai importante, diametrul biacromial (12,5 - 9,5 cm) i diametrul sterno - dorsal (9,5). La nivelul pelvisului diametrele cu importan sunt bitrohanterian (9 cm) i sacro - pretibial (12 cm). Membrele ftului au n medie urmtoarele dimensiuni: braul: 9,5 cm; antebraul: 8 cm; coapsa: 10,5 cm; gamba 11,5 cm. Ftul prezint intrauterin anumite funcii: * Funcia glandelor pilo - sebacee este prezent n viaa intrauterin ncepnd nc din luna a V-a. Produsul de secreie al acestor glande se va amesteca cu celulele epidermice macerate, precum i cu peri fini ce cad de pe corp (lanugo). Acest produs bogat n lipide se numete vernix caseosa i se afl dispus pe spatele fetal, n axile i regiunile inghinale. Glandele sudoripare nu funcioneaz n viaa intrauterin. * Funcionalitatea aparatului digestiv se manifest n primul rnd prin prezena secreiilor gastro - intestinale, care debuteaz nc din luna a V-a de via intrauterin. Aceste secreii n amestec cu secreia biliar formeaz meconiul, cu coninut aseptic. * Funcia de excreie: cei doi rinichi fetali sunt funcionali excretnd o cantitate mare de urin prezent n vezica urinar. n unele malformaii congenitale ale aparatului urinar (hidronefrozele) rinichii fetali excret o cantitate abundent de urin n cavitatea amniotic. * Funcia endocrin: glandele endocrine ncep s funcioneze nc din luna a IV-a: hipofiza anterioar, tiroida i pancreasul. Ftul prezint o anumit motilitate i sensibilitate, executnd micri din luna a Iii-a pe care mama le percepe n luna a IV - V - a. Sensibilitatea tactil este dovedit prin micrile efectuate de ft la aplicarea unui stimul extern, pe abdomenul mamei. La natere, atingerea cutanat a ftului declaneaz reacii diferite.
ATITUDINEA l ACOMODAREA FTULUI IN UTER De la nceputul dezvoltrii sale, ftul st ndoit n planul su ventral i pe msur ce sarcina progreseaz, el st tot mai ghemuit. h ultimele luni, atitudinea ftului este urmtoarea: capul flectat pe torace, trunchiul curbat nainte, braele de-a lungul toracelui, antebraele ncruciate pe piept, coapsele flectate pe abdomen, gambele pe coapse i picioarele pe gambe. Prin aceast atitudine ftul este redus la minimum de volum i seamn cu un ovoid a crui extremitate mare este reprezentat de pelvis i membrele inferioare, iar extremitatea mic, de cap. Situaia ftului n uter este dependent de o serie de factori, dintre care cei mai importani sunt:
86 Obstetrica
- dezvoltarea uterului (forma i tonicitatea); - volumtil fetal; - cantitatea de lichid amniotic; - inseria placentei; - lungimea cordonului ombilical. primele trei - patru luni ftul este mic, noat ntr-o cantitate mare de lichid niotic, este foarte mobil i i schimb foarte uor poziia. Acestea caracterizeaz -.jdinea indiferent. * ntre luna a V-a i luna a Vll-a orientarea este dependent att de dezvoltarea ^-.lui ct i de cantitatea de lichid amniotic care rmne constant (500 - 600 ml), dar ;js n raport cu volumul fetal. "Cnd un corp solid este coninut n altul, dac conintorul este sediul unor faze - r'-native de micri i de repaus, dac suprafeele sunt alunecoase i puin unghiulare, '.mutul va tinde fr ncetare s acomodeze forma i dimensiunile sale la forma i -:acitatea conintorului." n aceast perioad ftul crete, predominnd extremitatea cefalic i astfel *orm legii lui Pajot, enunat mai sus, segmentele cele mai voluminoase se vor enta spre zonele cele mai ncptoare ale uterului, deci capul va fi la fundul uterului, v rasta definete orientarea provizorie a ftului. * ncepnd din luna a Vll-a, ftul se dezvolt i mai mult, adopt atitudinea de '- e amintit, deoarece ritmul de cretere fetal este mai rapid dect creterea uterului :hidului amniotic. Ftul va avea aspectul unui ovoid cu doi poli, polul pelvian mai - -'5 orientndu-se cu pelvisul la fundul uterului i craniul ia nivelul strmtorii superioare. - -5Sta va fi orientarea definitiv. Mai exist o a ll-a lege care explic culbuta i se refer la raportul dintre centrul > greutate i centrul de figur al corpului respectiv "Pentru ca un corp s i pstreze - echilibru stabil, ntotdeauna centrul su de greutate trebuie s fie sub centrul de
' i .'." * In .
Pn n luna a Vll-a ftul n prezentaie pelvian este cu centrul de figur cranial Ts de centrul de greutate. Din luna a Vll-a prin dezvoltarea polului cefalic centrul de i-r..:ate se deplaseaz spre centrul de figur. Acest fenomen determin culbuta i - -ratarea definitiv. Factorii care determin tuiburri aie acomodrii sau mpiedic culbuta: - Materni: - uterini: - scderea tonusului uterin; - deformarea uterului prin muli paritate; - malformaii; - tumori uterine sau parauterine; - bazine viciate. macrosomie; hipotrofie; malformaii (hidrocefalie); ft mort. hidramnios; cordon ombilical scurt; placent jos inserat.
Obstetrica 87
Fetali:
- Anexiali:
MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI

* Prostaglandinele Ele pot modifica activitatea contractil a uterului: - Producerea de PGFj alfa i PGE^ crete progresiv n cursul sarcinii atingnd nivele foarte crescute, la nceputul travaliului n lichidul amniotic, decidu i miometru; - Putem declana travaliul prin Injectarea de prostaglandine indiferent de vrsta gestaional; - Utilizarea de medicamente antiprostaglandinice poate duce la oprirea travaliului; - Prostaglandinele contribuie, prin aciunea lor asupra colagenului, la ramolirea colului. a. Sinteza prostaglandinelor Ea are loc datorit aciunii fosfolipazei A2 care determin o hidrolizare a fosfolipidelor rezultnd acidul arahidonic. Aceast sintez are loc n decidu dar i n membranele amnio-coriale. Progesteronul, HPL, estrogenii i ocitocina au rol n activarea acestei sinteze (Fig 47). Dac travaliul este n curs, orice perturbare mecanic sau hipoxic contribuie la sinteza de acid arahidonic i de prostaglandine. n acest moment travaliul se autontreine. b. Factorii reglatori ai sintezei de prostaglandine: (Fig 48) * Estrogenii Ei cresc excitabilitatea fibrei musculare netede i viteza de propagare a activitii electrice, joac un rol n dezvoltarea miometrului facilitnd contracia i favoriznd sinteza de prostaglandine. * Progesteronui Inhib contracia uterin, dar travaliul se poate derula la un nivel seric al progesteronului normal. Se pare c scderea activitii sale pe fibra muscular se datoreaz modificrii receptorilor uterini. * Factori materni - Distensia progresiv a uterului determin creterea excitabilitii musculare; - Decidua matern sintetizeaz prostaglandine; - Ocitocina matern are un rol discutabil, n cursul travaliului se pot observa peak-uri succesive ale ocitocinei a cror frecven crete pentru a atinge un maxim n faza de expulzie. Se pare deci c ocitocina nu are rol n declanarea travaliului ci doar n derularea sa; - Reiaxina secretat la nceput de corpul galben i apoi de uter are un rol relaxant. Rolul su n declanarea travaliului este ipotetic. * Factorii fetali S-a observat apariia sarcinii suprapurtate la feii anencefali i cu hipoplazie suprarenal spre deosebire de hiperplazia suprarenal care determin naterea prematur. Aceast patologie subliniaz rolul suprarenalei stimulat de ACTH-ul hipofizar n declanarea travaliului.
88 Obstetrica
* Ali stimuli Ruperea membranelor, corioamniotita, i decolarea polului inferior al oului pot .oca la saritul sarcinii o cretere brutal a sintezei de prostaglandine i la declanarea .aliului.
MECANISMUL DECLANSRII TRAVALIULUI Prostaglandinele - pot /nodijca activitatea contractil a uterului LICHID AMNIOTIC A M N I O S - C O R I O N - DECTDU :^ p ^ HPL 'T' E S T R O G E N I "^ O C I T O C I N A ^ Acid a r a h i d o n i c MIOMETRU
F o s f o l i p a z a A2 ^
Fosfolipide
Ciclo - oxgenaze Endoperoxizi PGE2<PGF2 a l f a PGE' -PGF2 alfa PGI2 Contractilitate uterin
Fig. 47
In concluzie Declanarea travaliului este un nent determinat multifactorial. -.'area n ansamblu a sistemului ar- .n rol determinant. Contraciile -e se datoreaz prostaglandinelor :-.se de membranele amniotice i 3e :u i a cror secreie crete di oroporional cu distensia uterin. Hormonii suprarenali de origine : 3 i hipofizari (ocitocina matern V T\a\) cresc contraciiitatea uterin. Modificrile colului uterin se i-esc activitii contractile a "etrului precum i aciunii directe : 'eriilor hormoni (estradiol, iesteron, relaxin) asupra ^ctivului cervical. Aceste diferite e-ne sunt interactive cu numeroase :-back-uri ceea ce face dificil :entarea unei scheme simple a ansrii si derulrii naterii.
FAT
ACTH t
ANEXE
Placenta
MAMA
ocitocina? Estrogenif' Progesteron Distensia uterin
Cortisolt Ocitocina
Activitate^J corporeal Modificri cervicale Contracii iiterine RAPORT E/P Aciune asupra colagenului Prostaglandine Relaxin
Fig. 48 Factorii declanrii travaliului Obstetrica 89
FIZIOLOGIA CONTRACIILOR UTERINEIA MODIFICRILOR DE COL N TIMPUL TRAVALIULUI Contracia uterin- este fora motric care determin n cursul naterii dilatarea colului uterin i progresiunea mobilului fetal prin filiera pelvi-genital. Fiziologia fibrei musculare netede Contracia fibrei musculare netede este rezultatul alunecrii, unele n raport cu altele, a filamentelor de actin i de miozin. Energia necesar formrii legturilor actin - miozin este obinut prin hidrolizarea ATP-ului. Caracterele generale ale contraciilor uterine sunt: * involuntare; * dureroase (este singurul fenomen fiziologic dureros); * ritmice; * intermitente. Contraciile uterine au trei caracteristici specifice: 1. Intensitate - 30 - 40 mm Hg la nceputul travaliului - 50 - 80 mm Hg n faza de expulzie 2._DLij:at - 20 - 30 sec. la nceputul travaliului - 60 - 70 sec. n faza de expulzie Sunt definite ca slabe dac dureaz 10 - 20 sec. Sunt definite ca fiind puternice dac dureaz > Imin. 3. Frecven - o contracie la 10 min. la nceputul travaliului - o contracie din trei n trei min. (sau mai frecvent) n faza de expulzie. Tipuri de contracii uterine n perioada de gestaie i ia natere A. n timpul sarcinii: contraciile Rraxton - Hicks Sunt contracii slabe localizate sau generalizate ce apar nainte de 20 SG i sunt percepute ca o ntrire episodic a abdomenului matern. n general sunt un semn favorabil pentru sarcin. Dup 30 SG ele devin mai frecvente i mai intense i se consider a avea un rol fiziologic contribuind la acomodarea fetal. Ele sunt slab percepute de mam i nu sunt dureroase. B. n ultimele 3 - 4 SG contracii de pretravaliu: Sunt contracii generalizate, au rol fiziologic n: - amplierea segmentului inferior uterin; - fixarea capului la primipare; - maturarea colului uterin; - coborrea global a corpului uterin ceea ce determin ameliorarea respiraiei i digestiei la mam. Ele nu sunt percepute de mam i nu sunt dureroase. 90 Obstetrica
C. Contraciile durernasp de travaliu - sunt contracii adevrate de natere; - ele rezult pur i simplu din accentuarea frecvenei, intensitii i duratei contraciilor din pretravaliu; - la nceputul travaliului ele au o intensitate > de 20 - 30 mm Hg, o frecven = 1/10 -15 min. i o durat = 2 0 - 3 0 sec. Aceast valoare va crete pe tot parcursul travaliului. - rolul lor fiziologic este: * dilatarea colului (150 contracii la primipare, 50 - 100 contracii la multipare); * progresiunea i expulzia ftului (20 - 50 contracii la pimipare; 10-15 contracii la multipare). Ele sunt percepute de mam i sunt dureroase.
D. n postpartiim
* Contraciile din postpartumul imediat (perioada a III - a a naterii) au ca scop .êna i determin: a. decolarea i expulzia placentei i a membranelor; b. formarea globului de siguran uterin i comprimarea vaselor deschise s nivelul plgii placentare, se asigur astfel, dac procesele de coagulare sunt -ale, o hemostaza rapid i complet. Dac hemostaza nu se produce hemoragia zelivren poate produce moartea n 5 minute. Decesele materne la natere sunt ;'ate hemoragiei n 90 % din cazuri. * Contraciile din postpartumul ndeprtat corespund involuiei uterine. Contraciile pot fi dureroase, mai accentuate la multipare, iar intensitatea durerii re crete n timpul alptrii datorit stimulrii uterine de ctre ocitocin, a crei -eie este declanat de stimularea mamelonar. Elasticitatea i tonusui miometriai Tonusul este apreciat prin msurarea presiunii amniotice bazale = tonus bazai. Contracia depinde de activitatea contractil a fibrelor miometriale i de r-onizarea contraciilor celulare. Locul de origine (punctul de pornire) a contraciilor uterine nu este fix i nu exist ae conducere. Cel mai frecvent, activitatea contractil este declanat la nivelul - jiui uterin. Eficacitatea contraciei este n funcie de cantitatea de esut muscular . simultan, i ea permite: - mpingerea ftului n regiunea segmento-cervical; - amplierea pungilor apelor i a segmentului inferior; - tergerea i dilatarea colului uterin. Reglarea contraciilor uterine * Controlul hormonal Estrogenii acioneaz asupra proteinelor contractile, rezultatul fiind o fibr .scular cu excitabilitate crescut i favorabil propagrii potenialului de aciune. Progesteronul crete numrul de legturi calciu -ATP i inhib propagarea activitii "Ctrice miometriale. Ocitocin declaneaz contraciile uterine i crete activitatea contractil. Prostaglandinele elibereaz calciu stocat n membrane i n organitele celulare.
<:7s^<s'7i-' .^Sr
* Controlul nervos Un rol important l joac catecolaminele i aceasta datorit prezenei la nivelul fibrei musculare a adreno-receptorilor alfa i beta . Controlul nervos nu este ns determinant pentru c concentraia uterin n catecolamine scade pe parcursul sarcinii, ele modeleaz doar activitatea indus de agenii stimulani hormonali. Efectul stimulativ asupra receptorilor beta 2 a salbutamolului (Salbutamol'^, Partusisten'' Brycanil^) este de fapt un efect miorelaxant al muchiului uterin. Efectul asupra receptorilor beta 1 din muchiul cardiac, efect stimulant, este inferior celui descris anterior i de aici utilizarea acestor produi n tratamentul hiperactivitii musculare uterine. Produii farmacologici beta-blocani provoac contraciile uterine dar el nu i-au gsit aplicabilitate n obstetric. Etapele fiziologice n modificarea coiuiui uterin n prima jumtate a sarcinii colul este violaceu, se ramolete uor, dar i conserv forma i dimensiunea. n a doua jumtate a sarcinii colul devine mai suplu se hipertrofiaz, dar poziia i orientarea sa nu se schimb dect la sfritul gestaiei. Glandele cervicale produc o cantitate mare de mucus dens care formeaz dopul mucos. I. Formarea segmentului inferior n primele cinci luni de gestaie zona istmic uterin se alungete prin creterea stratului muscular plexiform intern i mai puin a stratului extern. Dup luna a cincea micrile dintre straturile musculare de la nivelul istmului duc la formarea segmentului inferior care este mult mai subire. De fapt conul muscular plexiform de la nivelul regiunii istmice ascensioneaz, astfel c dup 20 SG exist un inel muscular care marcheaz limita dintre partea superioar a corpului uterin, mai groas, i segmentul inferior istmic, mai subire. Cnd dilatarea este suficient, prezentatia intr n acest segment istmic, pereii uterini mulndu-se pe ea. Ampliaia segmentului inferior se produce la sfritul sarcinii la primipare i la nceputul travaliului la multipare. Segmentul inferior nu are deci strat muscular plexiform, el este format din peritoneu, strat muscular extern longitudinal, strat muscular intermediar i endometru. II. Maturarea colului Ea are loc cu cteva zile nainte de debutul travaliului. Colul devine moale, scurt, centrat. Aceste modificri sunt independente de contraciile uterine i sunt datorate schimbrilor din structura esutului conjunctiv din stroma cervical. Lama de colagen din col se nmoaie i i crete laxitatea. Factori cu rol n maturarea colului: - relaxina (rol discutabil la om); - estrogenii i prostaglandinele (PGFj are rol n sinteza componentelor esutului conjunctiv). III. Dilatarea colului n timpul travaliului Sub influena contraciei uterine care mpinge mobilul fetal n jos, jucnd rolul unui con de dilatare, colul nti se terge i apoi se dilat. Cnd prezentatia este bine acomodat i segmentul inferior coafeaz capul fetal punga apelor este plat.
92 Obstetrica \
Fig. 49 tergerea i dilatarea colului. Fig. 50 Fenomenul acomodrii. a. Cap bine acomodat, segmentul inferior i punga apelor coafeaz polul fetal. b. Cap defectuos acomodat, segmentul inferior nu este * corect ampliat, punga apelor bombeaz prin orificiul cervical.
Curba de dilatare: ncepnd cu tergerea colului, dilatarea se va derula n dou .ezi curba Friedman Fig. 51a). Dilatare complet 1 2 ij ^ ^
A M DE
\ /'
1 1
iio
-2 " | 6
4
- 1
+ 1 -1 +2 1
2 O
'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Faza actiV^ Faza de latent
2 4 6 Durata travaluhli n (j r e
V;} s'"
Rg. 51 Curba de dilatare a colului la primipare (a) i ia multipare (b). - A = acceleraie; M = acceleraie maxim; D = deceleraie; E = expulzie. Prima faz sau faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp iii.r'ea progreseaz de la O la 2 cm; - Faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or); Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; Faza de deceleraie, ea precede expulzia. Obstetrica 93
n tabelul de mai jos se regsesc valorile medii ale acestor faze calculate de Kilpatrick. Aceste repere statistice sunt utile pentru definirea unui travaliu patologic i care necesit o intervenie. nscrierea derulrii dilatrii ntr-o partogram permite aprecierea vizual a vitezei de dilatare. Prima faz Primipare Fr peridural: 8,1 -16,6 h Cu peridural: 10,2 - 1 9 h iVlultipare Fr peridural: 5,7 -12,5 h Cu peridural: 7,4 -14,9 h A doua faz
54 - 132 min. 79 195 min. 19 - 61 min. 45 - 1 3 1 min.
Nu trebuie scpat din vedere c o ncetinire a acesteia nu are aceiai valoare dac se petrece n prima faz sau dac are loc n faza activ. Supravegherea dilatrii se face prin tueu vaginal cnd se apreciaz: - poziia colului; - gradul lui de tergere; - consistena i comportamentul colului n timpul contraciei uterine; - gradul de dilatare evaluat n centimetri. Examinrile se vor efectua din dou n dou ore pn la o dilatare de 5 cm i din or n or pn la nceperea expulziei.
MECANICA ACTIVITII UTERINE Contracia uterin poate fi interpretat ca "motorul dilataiei" i a expulziei: transmiterea energiei produse i transformarea sa n lucru mecanic se supune legilor fizicii hidraulice. Lichidul amniotic are un rol primordial n cursul naterii, absena sa reducnd considerabil randamentul i crescnd semnificativ incidena traumatismului obstetrical. A. Dilatarea pe membrane intacte Contracia fundului uterin (Fig. 52 a) este nsoit de o reducere a volumului ceea ce determin mpingerea n jos (incompresibll). Segmentul inferior se destinde astfel c presiunea hidrostatic se ridic pn la limita elasticitii acestuia (n jur de 50 gr/cm^ Se stabilete astfel un echilibru i transferul lichidian nceteaz. Emisfera contractil apas pe oul sub presiune, astfel avnd loc o traciune pe segment care va aluneca pe membrane. Aceast traciune de jos n sus, se transmite elastic din aproape n aproape, se va reflecta i asupra pungii apelor care la rndul ei o va transmite fiecrui punct de pe inelul cervical aprnd astfel o for centrifug care tinde s-i creasc diametrul. n orificiul cervical, punga apelor, continund curbura segmentului, rmne plat sau mai exact "n geam de ceas". Dac presiunea depete elasticitatea segmentului, lichidul amniotic destinde
94 Obstetrica
*esii*
Dup Y. Malinas, 1979
Fig. 52 Dilatarea pe membrane ntregi
R g . 53
Dilatarea pe membrane rupte
; - ga apelor (a crei elasticitate este mai mare) ea se va angaja n col i va bomba (Fig. :. : pn la limita propriei elasticiti cnd se va rupe. O pung amniotic bombant : - 'orm" nu este cauza ci consecina unei distocii de dinamic. Ea poate aprea: a. La sfritul dilatrii pe fondul unei hipercontractiliti dar cu tonus normal la - .- jl segmentului, situaie n care ruperea pungii apelor va da rezultate favorabile; b. La debutul travaliului cnd ea semnaleaz un segment hiperton, puin elastic, -eoabil de a transmite colului impulsurile primite de la fundul uterin; ruperea artificial i - embranelor va avea un rezultat nefavorbil; c. ntre 4 i 6 cm apariia pungii "piriforme" se poate datora ambelor mecanisme ?e<:nse mai sus i deci ruptura artificial de membrane va da rezultate variabile. In figura 52 c i d sunt reprezentate micrile lichidului amniotic n cursul contraciei ne n situaia unei prezentaii mobile nainte de ruperea membranelor. B. Dilatarea pe membrane rupte Ruperea membranelor determin suprimarea presiunii hidrostatice asupra ;rr:entaiei care va descinde n segmentul inferior care o va "coafa". n aceast situaie ;re:entaia va aciona ca un piston ntr-un cilindru: presiunea contraciei se va transmite
Obstetrica 95
..r-
celei mai mari suprafee de seciune a ftului (Fig. 53 a) pentru a-l propulsa n jos obstrund colul i determinnd o distensie longitudinal a segmentului. Fora aplicat este integrai transmis poiuiui inferior ai uteruiui prin intermediui caiotei craniene (170 - 230 gr./cm2). Solicitarea longitudinal a segmentului inferior se reflect pe ovoidul cefalic ca i pe punga apelor asigurnd astfel progresiunea travaliului. Dac segmentul este ns hiperton, capul fetal se lovete de un zid. Ruptura precoce de membrane nu perturb neaprat mersul unei dilataii normale dar n nici un caz nu corecteaz distociile. Dac dilataia depete 5/6 cm craniul se va angaja ca un con de dilatare i cu ct este mai bine flectat cu att evoluia va fi mai bun. Puterea de mpingere a contraciei uterine va solicita elasticitatea colului i adesea ea va nvinge i rezistena unui canal cervico - segmentar hiperton. La dilataie avansat ruperea membranelor favorizeaz progresiunea capului prin orificiul cervical. Evacuarea total a lichidului amniotic suprim total transmisia hidraulic n timpul travaliului. n aceast situaie pentru a se transmite la col impulsul contraciei este folosit elasticitatea fibrei segmentului inferior, dilatarea progreseaz lent, dar progreseaz, iar dac segmentul inferior este rigid i mulat pe prezentaie, segmentul uterin superior se epuizeaz, uterul se retracta pe ft i apare pericolul suferinei fetale (Fig. 53 b). C. Expulzia Contracia uterin rmne eficace atta timp ct lichidul amniotic transform presiunea n for de propulsie (Fig. 54 a). Compresiunea uterului vid (n absena lichidului amniotic) va avea un efect redus el trebuind s se adapteze suprafeei neregulate a mobilului fetal (Fig. 54 b).
Dup Y. Malinas 1979
Fig. 54 Expulzia
96 Obstetrica
EXAMENUL CLINIC AL GRAVIDEI LA INTRAREA IN SALA DE NATERI
Obiective:
Medicul treouie s cunoasc: * Efectuarea unui examen complet al femeii nsrcinate care se prezint la maternitate la debutul travaliului; * S interpreteze datele clinice i paradinice din fia de urmrire a gravidei i s le confrunte cu elementele furnizate de examinarea prezent; * S fac prelevarea analizelor de laborator necesare debutului de travaliu; * S cunoasc indicaiile i contraindicaiile i s tie efectua o amnioscopie; * S tie efectua o biometrie ecografic fetal i o localizare ecografic a placentei; * S recunoasc debutul de travaliu; * S tie stabili prognosticul naterii pe ci naturale; * S tie explica gravidei i nsoitorilor stadiul travaliului i prognosticul naterii.
Intrarea n sala de nateri trebuie s fie pentru femeia nsrcinat i pentru oa obstetricala un moment de importan deosebit, care s permit stabilirea unei :: Jite foarte exacte. O examinare metodic chiar i n caz de urgen permite stabilirea , prognostic global de unde decurge i atitudinea terapeutic. Securitatea copilului i vigilena n ceea ce privete mama nu exclude aodat o primire calm i o examinare atent. Astfel se va stabili o relaie de ncredere ntre parturient i ecliipa de la sala de nateri. In urgen nainte de toate trebuie stabilit dac este o urgen sau nu. Trei simptome nante pot s apar n aceast situaie: 1. Hemoragia - prin hematom retro-placentar sau placenta praevia; 2. Convulsiile - din eclampsie; 3. Procidena sau prolabarea de cordon dup ruptura intempestiv a membranelor n acest caz este n joc prognosticul vital matern i/sau fetal. Se impune controlul Mior vitale materne puls, TA i stabilirea strii ftului. Extragerea unui copil viu este :en care desigur depinde i de condiiile obstetricale. n afara urgenei 1. Dac supravegherea prenatal a fost corect i parturient are un carnet de d corect ntocmit consultaia va fi doar o prelungire a acestei supravegheri; 2. Cel mai adesea pacienta se prezint la spital unde este examinat pentru 5 dat ceea ce implic o examinare mult mai atent i mai complex. Din primul contact cu gravida nu trebuie s lipseasc ns cteva fraze de bun:. dialog ce va permite i stabilirea contextului psihologic i socio-cultural care va a baza relaiei parturient - echip obstetricala.
Obstetrica 97
*.*i
Anamnez Principalele elemente ale interogatoriului: Date privind pacienta: - vrsta, situaia familial, domiciliul; - profesia (eventual omaj), navet?; - condiii socio-economice, condiii de locuit. Antecedente i^miliaie (heredocolaterale): - boli ereditare (hemofilie, epilepsie); - malformaii; - boli cardio-vasculare, HTA; - diabet, obezitate, flebite; - cancere genitale. Antecedente personaie medicaie: - hipertensiune arterial, diabet, flebite; - infecii urinare; - alergii, alte afeciuni (tratamente, sechele). Antecedente cliirurgicaie: - traumatisme (bazinul); - chirurgie osoas (coloan vertebral); - intervenii chirurgicale abdominale (apendicit); - intervenii chirurgicale ginecologice. Antecedente ginecologice: - menarh, caracterul ciclurilor menstruale, sterilitate (etiologie, tratamente); - metode contraceptive; - data ultimului frotiu cervico-vaginal. Antecedente obstetricaie: - numr de avorturi spontane sau la cerere; - sarcini anterioare: evoluia acestora, patologia asociat, derularea travaliului; - date despre delivren i luzie. Motivele internrii a. Contracii uterine - se va preciza caracterul lor (ritm, regularitate, intensitate, durere), ora cnd au debutat; b. Scurgeri de iichid - se va preciza dac este dopul mucos, scurgeri de lichid amniotic (LA) sau de snge. Dac este lichid amniotic se va preciza ora exact cnd s-au rupt membranele, culoarea LA, dac sunt contracii uterine, febr sau dureri abdominale. c. Semne extra obstetricaie - pot fi : febr, dureri abdominale, lombare sau ale membrelor inferioare, semne urinare, cefalee, etc. Aceste semne de apel impun o anchet diagnostic care s orienteze examinrile complementare i atitudinea terapeutic. Istoricui sarcinii actuale a. Cunoaterea exact a vrstei gestaionale. Ea se calculeaz pornind de la data precis a ultimei menstruaii (UM) corelat cu lungimea medie a ciclului menstrual
98 Obstetrica
:J data opririi contracepiei. Se vor folosi n funcie de circumstane data raportului .ndant, a inseminrii artificiale sau a unei ecografii efectuate precoce (ntre 8 - 18 amni de amenoree - SA). Tot n funcie de aceste date se va stabili data probabil aterii. b. Modul cum a fost supravegheat sarcina actual: numr de consultaii prenatale, :^Tinri paraclinice, vaccinri, ecografii etc. c. Patologia asociat sarcinii actuale: iminen de avort sau de natere prematur, - cretere n greutate anormal, metroragii, infecii. d. Tratamente urmate: numele medicamentului, doz, durat, vrsta de sarcin :are s-a fcut tratamentul. Examenul general al mamei Teoretic bilanul general al strii de sntate a mamei s-a fcut n cursul *...-3vegherii prenatale, la intrarea n sala de nateri fiind necesar doar verificarea *. ..ttei unei patologii cunoscute sau apariia unei afeciuni frecvente n sarcin ^r-r-rclampsie, infecie urinar, anemie, etc). In phncipiu se va analiza sistematic: - starea general - facies, tegumente, mucoase - constante generale: TA, temperatur, puls, frecven respiratorie, greutate (sporul n greutate); - examinarea aparatului vascular - se vor cuta semne funcionale ale HTA (cefalee, acufene, bar epigastric). Aprecierea edemelor i a strii sistemului venos al membrelor inferioare; - aparatul cardio-pulmonar - auscultaia, nepierznd din vedere existena n sarcin a unor sufluri funcionale. n caz de astm se va preciza evoluia bolii, eventualele tratamente i se vor preciza sechelele. - aparatul neurologic- nu trebuie uitat c epilepsia este un element impor tant de risc n sarcin, se va insista pe tratamnetul urmat n sarcin i pe suplimentrile necesare (fenobarbital, etc); - aparatul locomotor - se va insista pe afeciuni ale coloanei vertebrale i traumatisme ale bazinului, se va analiza forma i dimensiunile rombului Michaelis, nlimea femeii - sub 1,50 m se va suspecta existena unui bazin mic; - aparatul renal- se vor cuta semne funcionale urinare: tulburri micionale (polakiurie, disurie, hematurie), dureri lombare cu iradieri de tip urinar. Examenul obstetrical Inspecia abdomenului vergeturi, hiperpigmentaia liniei albe, aplatizarea cicatricii ombilicale; forma uterului. * n mod normal vom gsi o formaiune ovoidal avnd axul mare longitudinal adesea uor deviat spre dreapta = aezare longitudinal. * Dac axul lung al ovoidului este orizontal i el ocup fosele iliace, neurcnd n abdomenul superior = aezare transvers; se va msura nlimea fundului uterin i circumferina abdominal (se obin
Obstetrica 99
date care pot fi utilizate pentru determinarea vrstei gestaionale i/sau greutatea ftului - vezi fig. 55 - 56.
Greutatea fetal (n gr.)
2 100 2500 2 800 3 000 3 ISO 3300 3 450
nlimea utorin (In cm.) 27 29 30 3 1 32 33 35
Situaia prazentaiei nalt, mobil nalt, mobil nalt, mobil nalt, mobil nalt, mobil Angajat O Angajat +
(Dup Johnson)
Fig. 55 Palparea abdomenului
Fig. 56
se apreciaz tonusul i sensibilitatea corpului uterin: trebuie s fie uor depresibil i nedureros; examinatorul poate percepe contracii care nu sunt sesizate de mam: palparea trebuie s se prelungeasc pn la sfritul contraciei (masarea uterului are un efect contracii); palparea uterului poate da informaii indirecte i asupra cantitii de LA (un uter hiperdestins cu un ft ce pare mic i foarte mobil = exces de LA); se vor obine i date asupra aezrii i prezentaiei fetale.
Manevrele Leopold Parturienta este n decubit dorsal, examinatorul st n dreapta ei: 1. Prima manevr - se face cu o singur mn. Cu marginea cubital a minii stngi se ncearc s se recunoasc: - nlimea fundului uterin i cu ambele mini polul fetal superior. 2. A doua manevr - se face cu ambele mini Cele dou mini alunec de la fundul uterin pe flancuri ncercnd s recunoasc: - spatele fetal (se gsete de obicei n acea parte a uterului care este mai plat); - membrele: se palpeaz ca i formaiuni multiple, neregulate; - n aezarea transvers se palpeaz capul i pelvisul. 3. A treia manevr - se face cu o singur mn. Se prinde ntre police i celelalte trei degete ale aceleiai mini polul fetal inferior (prezentaia): - determin partea prezentat a ftului i mobilitatea ei deasupra strmtorii superioare; - prezentaie mare, dur, regulat, necompresibil = capul fetal; - prezentaie moale, neregulat, compresibil = pelvisul fetal. 4. Manevra a patra ~ se execut cu ambele mini examinatorul stnd cu spatele spre capul mamei. Minile se aplic simetric la dreapta i la stnga abdomenului infe rior, astfel nct vrfurile degetelor s fie ndreptate spre strmtoarea superioar, marginile cubitale ale minilor s fie paralele cu plicile inghinale, vrfurile degetelor s ptrund progresiv unele spre altele pn cnd ating partea fetal situat ntre ele. Se vor obine informaii despre:
100 Obstetrica
- tipul de prezentaie: a. transvers: nu se palpeaz nimic diasupra pubelui; b. pelvian: mas moale neregulat, neseparat de corp; c. cranian: mas dur, regulat, nedepresibil, separat de corp printrun an (gtul). - situaia prezentaiei: a. mobil - prezentaia nu a luat contact cu planul strmtorii superioare: este nalt, uor de palpat, deplasabil dinspre o mn spre cealalt (balotarea cefalic); b. aplicat - prezentaia a luat contact cu planul strmtorii superioare, la palpare poate fi mobilizat ns numai n plan transversal; c. fixat - circumferina mare a prezentaiei fetale se afl n planul strmtorii superioare i nu mai poate fi mobilizat prin palpare. d. angajat - circumferina mare a prezentaiei a depit planul strmtorii superioare. Prin palparea transabdominal nu se mai percep dect mastoidele fetale. e. cobort - prezentaia se afl la strmtoarea inferioar. Fixarea i angajarea sunt elemente de prognostic, realizarea lor indicnd n ciDiu c nu exist un obstacol mecanic care s se opun progresiunii ftului n 2jl travaliului.
Fig. 57 Manevrele Leopold
Auscultaia cordului fetal Se face cu stetoscopul obstetrical ncercnd s se gseasc locul unde se aud cu ensitate maxim btile cordului fetal. Aceasta va fi ntotdeauna acea parte a abdomenului ^:ern unde este spatele fetal. n funcie de tipul prezentaiei focarul de intensitate maxim este: -1/3 inferioar a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar = cranian; - paraombilical = transvers; - pe linia ce unete ombilicul cu extremitatea falselor coaste = pelvian. Btile cordului fetal (B.C.F.) sunt regulate, echidistante, rapide: 120 -160 bt/min. Examinarea perineului Se vor cuta - leziuni vasculare herpetice sau condiloame. Se va aprecia troficitatea rsuturilor, se msoar distana ano-vulvar i se apreciaz situaia unei eventuale :atrici a unei epiziotomii sau perineotomii anterioare. Obstetrica 101
Examinarea colului uterin Se utilizeaz un specul sau dou valve. Se apreciaz aspectul leucoreei, i eventuale leziuni cervicale. Se recolteaz pentru examene bacteriologice. Orice leziune cervical impune un control la vizita postnatala. Se apreciaz starea vaginului, i se exclud unele malformaii vaginale. Tueui vaginai Aduce informaii despre: - zona cervico - segmentar: * segment inferior - ampliaie, grosime i sensibilitate; * col - poziie, maturare, grad de tergere i dilatare (fig. 60). Se stabilete scorul Bishop (fig. 58 ). Scorul Bishop
Dilatarea n cm. tergere ( % ) Consisten Colx>rrea prezentaiel Poziie
0
0 30la% Fenn nalt, mobli -3 Posterioar
1
1- 2 40 \ 5 0 % iViedie minus 1 - 2 Centrat
2
-34 60 \ 70 % iVioaie 0 Anterioar
3
5 sau + 80la%
pius 1 - 2
Fg. 58 Studiul colului prin intermediul scorului Bishop.
prezentaii. -nlime, diametru de angajare, gradul flectrii (Fig. 59 a)
Spina sciatica
Fig. 59 a. estimarea gradului de coborre a capului fetal n pelvis b. tueu vaginai, cap angajat. ntre cap i escavaia sacrat ncap 2 degete (Farabeuf ii)
* Diagnosticul de angajare este unul dintre cele mai dificile n obstetric, n aprecierea lui trebuie inut cont de : a. Gradul de flectare a prezentaiel - este apreciat n funcie de uurina sau dificultatea accesului la fontanela mare. Un cap bine flectat are partea lui cea mai voluminoas sub circumferina de angajare. b. Volumul prezentaiel;
102 Obstetrica
Col de primipar
Col de multipar
Schema ncoporrl colului n segmentul inferior
'mi parat*! Col ters complet Debut al dilatrii Dilatare complet
Matipar tergere i dilatare simultan Dilatare aproape complet (Dup Body, 1990)
Fig. 60 Evaluarea colului n timpul travaliului la primipare i mutipare.
c. de prezena unei bose sero-sangvine. Apariia ei poate da uneori o impresie -sa de prezentaie angajat d. de asinclitism -n bazinele plate de obicei fixarea n strmtoarea superioar se : ~ asinclitic, gradul de angajare se va putea aprecia doar dup ce micrile de i~ -clitism sunt terminate. e. de varietatea de poziie - Varietile de poziie posterioare dau ntotdeauna n ;:-Daraie cu cele anterioare aparena unei angajri mult mai profunde. - integritatea membranelor, - filiera peivi-perineai: * calitatea prilor moi i se execut msurarea clinic a bazinului osos; * se caut promontoriul, se palpeaz spinele sciatice, se apreciaz ::"figuraia arcului pubian i gradul lui de ocupare, se execut manevrele Farabeuf; * msurarea conjugatei interne; n mod normal promontoriul nu se atinge la tueul vaginal. n caz contrar se va face - -Uurarea acestui diametru: degetul mediu rmne n contact cu pormontoriu, se apas cu -'êxul sub maginea inferioar a simfizei i se marcheaz acest punct pe degetul msurtor. Dup tueul vaginal cu o panglic metric se msoar pe deget aceast lungime, se - d 1.5 - 2 cm i vom obine astfel conjugata adevrat sau diametrul promonto-retro ;,Dan (conjugata vera).
Obstetrica 103
Msurarea diametrului antero-posterior (conjugata vera)
Explorarea strmtorii superioare
Explorarea sacrului, normal zona haurat nu se atinge
Msurarea diametrului bi-ischiatic
Explorarea arcului simfizei
Explorarea strmtorii mijlocii
Fig. 61 Explorarea bazinului (dup Lansac, Berger 1990).
* palparea liniei nenumite - n mod normal linia nenumit nu poate fi palpat dect n jumtatea ei anterioar; * palparea excavaiei pelviene - n mod normal se palpeaz jumtatea inferioar a sacrului care este regulat i concav; * studiul strmtorii inferioare - se msoar diametrul biischiatic - normal 11 cm.
Examinri complementare Bilan biologic- exist un numr de constante biologice care trebuie s fie verificate la internarea pacientei: - grup sangvin i Rh, dac Rh-ul este negativ se vor doza anticorpii; - hematocrit, hemoglobina, leucocite; - examen sumar de urin; ~ bilanul hemostazei (timp de coagulare, trombocii, fibrinogen) n situaia n care se prevede o anestezie loco-regional sau o eventual cezarian. nregistrarea ritmului cardiac fetal Se face cu un aparat numit cardiotocograf, el permind nregistrarea simultan a ritmului cardiac i activitii uterine. nregistrarea se va face sistematic la intrarea n sala de nateri, ea dureaz 20 min. i poate fi prelungit n caz de anomalii. Se va face o analiz riguroas i sistematic care are la baz urmtoarele criterii: 1. reactivitatea - n funcie de micrile active fetale i contraciile uterine; 2. ritmul de baz i variaiile sale - variaia frecvenei n momentul contraciei uterine (eventuale bradicardii). (Pentru amnunte vezi cap. Investigaii n obstetric)
104 Obstetrica
Ecografia obstetrical (Vezi cap. Investigaii) Amnioscopie (vezi cap. Investigaii) Alte examinri compiementare - sunt indicate n contexte particulare. - n caz de sindrom infecios - se vor face 2 - 3 hemoculturi la interval de o or, se scolta pentru examen bacteriologic din col; - n caz de hipertensiune arterial - se va cere ionogram sangvin, creatinemie, ^Tiie, un bilan al funciei hepatice, un bilan al hemostazei i un fund de ochi; - existena unui prurit i/sau icter impune - un bilan al funciei hepatice, o ecografie rjc i a cilor biliare, cutarea unei hepatite virale; - n cazuri cu totul particulare - amniocentez cu: * msurarea bilirubinei amniotice i a raportului lecitin - sfingomielin; * msurarea fluxurilor ombilicale i cerebrale fetale (ecografie Doppier) n hipertensiune arterial sever, ntrziere cretere intrauterin etc. Bilanul examinrilor i stabilirea conduitei La sfritul tuturor acestor examinri obstetricianul trebuie s fac un bilan i s .,n o conduit innd cont de prognosticul matern i fetal. Va trebui s rspund la ntrebri: 1. Este pacienta n travaliu? 2. Poate naterea s decurg pe ci naturale? Debutul de travaliu - Diagnostic La o gravid la termen, n momentul internrii putem ntlni mai multe situaii. A. Pacienta nu este n travaliu declanat, ci doar n faz de debut. Contraciile uterine sunt rare (interval > de 10 min.) i de intensitate sczut; este ramolit i scurtat, membranele sunt ntregi. Dac au fost excluse toate semnele de suferin fetal logic este s amnm '~area. B. Pacienta prezint un fals travaliu: - n situaia n care contraciile uterine sunt dureroase, greu suportabile dar colul nu prezint nici o modificare n timp de dou ore i pacienta nu este la termen, se impune diagnosticul diferenial ntre un travaliu distocic i un fals travaliu; - n situaia unui travaliu distocic se va corecta travaliul (perfuzie ocitocic, anestezie loco-regional); - n falsul travaliu se vor administra beta-mimetice. C. A avut loc o ruptur prematur a membranelor: - se impune terminarea naterii n funcie de contextul materno - fetal i de condiiile obstetricale; - prevenirea infeciei ovulare prin limitarea tueurilor vaginale i administrarea unui antibiotic; - se va supraveghea temperatura (la 12 ore), culoarea lichidului amniotic, i frecvena cordului fetal prin trei nregistrri cardiotocografice pe zi.
Obstetrica 105
n funcie de condiiile obstetricale, vrst gestaional i n absena unei declanri spontane a travaliului, se va face o declanare programat la 48 de ore dup ruptur.
Semiw clinice Contracii Intervalul ntre contracii Intensitatea contraciilor Localizarea dureri Efectul analgeticelor IVIodificri de col
Travaliu leai (adevrat) Regulate Diminua treptat Crete progresiv Spate i abdomen Nu snt oprite de sedative tergere i dilatare
Fals travaliu Neregulate Lung Stabil Abdomino - pelviene Opresc contraciile Fr modificri
D. Pacienta este la debut de travaliu. Ea are contracii uterine regulate (sub 10 min.) ce cresc n intensitate, colul este centrat. Se va face o supraveghere simpl, scopul obstetricianului fiind de a respecta fiziologia i a surprinde din timp situaii care pot induce suferin matern i/sau fetal. Supraveghere simpl nseamn: examinarea strii mamei i a ftului din dou n dou ore cu analizarea tuturor parametrilor materni i fetali descrii anterior i notarea acestora pe o fi, respectiv ntocmirea partogramei. E. Travaliu declanat (n curs).
Alegerea modalitii naterii Situaii care indic naterea prin cezarian: * Urgena - placenta praevia, procidena sau prolabarea de cordon; * n afara urgenei - indicaii materne (boli asociate, bazin chirurgical); - fetale (prezentaia transvers, suferina fetal, etc); - materno-fetale (disproporia feto-pelvian). n unele cazuri se impune proba de travaliu. Aceast decizie implic: - sarcin monofetal, prezentaie cranian; - dinamic uterin corect; - membrane rupte; - durata de observare este limitat la dou ore. Declanarea artificial a travaiiuiui Apare ca alternativ atunci cnd prognosticul fetal impune o natere rapid. Condiii: - prezentaie cranian; - absena disproporiei feto-pelviene; - un scor Bishop superior sau egal cu 6; - absena cicatricilor uterine.
106 Obstetrica
Naterea spontan n funcie de toate examinrile descrise, obstetricianul a apreciat c sunt ndeplinite -.te condiiile pentru a avea un prognostic matern i fetal bun. CONCLUZIE Examinarea unei paciente la intrarea n sala de natere, n rezumat, implic: * Examinri clinice i paraclinice complete, fr o inflaie de examinri "^plementare, costisitoare i stresante; * Judecarea cu calm a situaiei prezente (travaliul declanat sau nu, posibilitatea ei nateri normale sau nu); * La examinare se constat toate constantele n limitele normalului, travaliul nu e declanat i este doar n fazele sale premonitorii - gravida va pleca la domiciliu d ns sigur c totul va merge bine; * Sunt elemente care impun internarea i supravegherea (ruptura prematur de r^1brane) sau necesit atitudinea activ (fals travaliu); * i n sfrit situaiile de urgen, cnd prognosticul matern i/sau fetal impun zariana n urgen.
MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII

I. Prezentaie i poziii Prezentaie = partea cu care ftul se prezint la nivelul strmtorii superioare craniu, pelvis sau umr. Aezare = raportul dintre axul lung fetal i axul lung uterin - longitudinal, transvers, oblic. Poziie fundamental = flancul mamei spre care este ndreptat spatele fetal. Varietate de poziie = raportul dintre un punct fix de pe prezentaia fetal (n cranian flectat occiputul) i un punct fix de pe strmtoarea superioar (anterior pupebele, posterior sacrul, eminena ilio-pectinee, mijlocul liniei nenumite, simfiza sacro-iliac). n cursul naterii aceeai prezentaie adopt varieti de poziie succesive. * Tipuri de prezentaii: a. Aezri longitudinale - prezentaie cranian - 96% din cazuri; - prezentaie pelvian - 3,5 % din cazuri; b. Aezare transvers - prezentaie umeral - 0,5% din cazuri. * Varieti ale diferitelor tipuri de prezentaie a. pre7entaie cranian 1. occipital (flectat) - 95% din nateri - capul flectat la maximum; - ftul se prezint cu vrful craniului (sinciput); - se angajeaz cu diametrul sub occipito-bregmatic (9,5 cm); - este cea mai bun prezentaie posibil; - punctul de reper fetal - occiputul.
Obstetrica 107
2. Faciala- 0,15 - 0,25% din nateri - cap deflectat la maximum; - ftul se prezint cu faa; - se angajeaz cu diametrul sub mento-bregmatic (9,5 cm); - aceast prezentaie este compatibil cu o natere pe ci joase dac rotaia mentonului se face nainte, dac nu degajarea este imposibil; - punctul de reper fetal - mentonul. 3. Frontal - capul este deflectat parial - ftul se prezint cu fruntea; - se ncearc angajarea prezentaiei cu diametrul occipito-mentonier (13 cm); - aceast prezentaie este incompatibil cu angajarea din cauza diametrului prezentat - se impune cezariana; - punctul de reper fetal este nasul. 4. Bregmatic- 0,04% din nateri - ftul se prezint cu bregma; - pentru angajare se prezint cu diametru occipito-frontal (12 cm); - n cursul travaliului se poate flecta evolund spre o prezentaie occipital, cel mai frecvent are acelai prognostic i determin aceeai atitudine terapeutic ca i occipital; - punctul de reper este bregma. b. Prezentaia pelvian - 3% din nateri 1. Pelvian complet - 35% din pelviene Membrele inferioare sunt flectate la nivelul feselor sau sub fese. Aceast prezentaie este eutocic, dar prezint un grad de risc mai mare pentru ft. Nou din zece pelviene nu prezint nici o dificultate n timpul naterii, dar n caz defavorabil, devine una din marile probleme ale obstetricii. 2. Pelvian decomplet - 65% din pelviene n acest tip de prezentaie, gambele sunt n extensie fa de coapse, membrul inferior fiind flectat pe abdomen (decomplet modul feselor). Teoretic mai exist dou tipuri de prezentaii pelviene decomplete:modul genunchilor (gamba flectata pe coaps, coapsa n extensie fa de abdomen) i modul picioarelor (gamba n extensie fa de coaps, coapsa n extensie fa de abdomen). Aceste dou tipuri de prezentaie sunt foarte rare, sunt doar teoretice, ele putnd aprea doar la fei foarte mici (avort, natere prematur) sau prin modificarea unei pelviene complete n cursul travaliului. Pelvian decomplet, modul feselor are un prognostic mai rezervat dect pelvian complet deoarece: -trunchiul fetal devine rigid prin solidarizarea sa cu membrele; - interveniile obstetricale sunt mai dificile (cutarea piciorului n uter pentru extracie); - pelvisul singur, fiind de volum redus i depresibil nu pregtete corespunztor colul pentru trecerea capului din urm; - punctul de reper pentru prezentaie este sacrul. c. Prezentaia umeral - 0,5% din nateri Este o prezentaie distocic ce nu permite niciodat naterea pe ci naturale, punctul ei de reper este acromionul.
108 Obstetrica
II. Perioadele l timpii naterii Pentru mam, naterea are patru perioade: 1. Perioada de dilatare 8 -12 ore Pentru ft, naterea are trei timpi principali: 1. Angajarea are loc n ultima lun la primipare i la sfritul perioadei de dilatare la multipare 2. Coborrea 2. Perioada de expulzie dureaz de la cteva min. pn la o or 3. Perioada de delivren dureaz 15 - 30 min. 4. Perioada de luzie imediat dureaz dou ore Mecanismul intim de derulare al acestor fenomene materne i fetale va fi descris pitolul urmtor.
3. Degajarea
NATEREA IN PREZENTAIA CRANIAN FLECTAT

Obiective
* S se recunoasc prezentaia occipital i s se precizeze varietatea ei; * Diagnosticul corect al angajrii; * Cunoaterea mecanismului coborrii i a rotaiei capului n prezentaia occipital; * Cunoaterea mecanismului degajrii n prezentaia occipital.
Asistena la naterea n prezentaie occipital implic un diagnostic obstetrical ;ct. Palparea transabdominala va arta o aezare longitudinal n prezentaie cranian. Tueul vaginal permite: - confirmarea diagnosticului de prezentaie; - reperarea fontanelei posterioare i stabilirea varietii de poziie (OISA; OIDP; OISP; OIDA); - s se aprecieze gradul de flectare a capului (cu ct fontanela mic este mai n centrul bazinului cu att prezentaia este mai flectat); - s se aprecieze nlimea la care se gsete prezentaia (nalt i mobil sau dimpotriv fixat sau chiar angajat); - aprecierea tergerii i dilatrii colului; - integritatea pungii apelor.
Obstetrica 109
* Angajarea la nivelul strmtorii superioare Mecanic obstetrical Angajarea capului este precedat de dou fenomene pregtitoare: orientarea i acomodarea feto-pelvian la nivelul structurii superioare. Orientarea Cel mai mare diametru al craniului fetal se orienteaz ntr-unui din axele oblice ale bazinului, care msoar 12 cm. Occiputul, care cel mai adesea este anterior i adapteaz partea sa rotunjit la arcul anterior al bazinului. La nivelul bazinului, diametrul de angajare este n funcie de poziia trunchiului fetal care cel mai adesea este la stnga datorit prezenei ficatului matern n dreapta. Din aceast cauz, probabil cea mai frecvent varietate de poziie este OISA. Acomodarea i fiectarea Pentru a putea ptrunde n filiera pelvi-genital, capul fetal trebuie s se prezinte cu cele mai mici diametre ale sale biparietalul de 9,5 cm i diametrul suboccipitobregmatic care are aceeai dimensiune. Aducerea acestui diametru n planul strmtorii superioare se face prin fiectarea capului fetal, acesta ajungnd s se sprijine cu mentonul pe torace. n bazinele uor turtite antero-posterior pentru angajare este uneori nevoie de o micare de basculare lateral a craniului fetal, ceea ce determin angajarea nti a unei bose parietale i apoi a celeilalte. n aceast situaie vom vorbi de o angajare asinclitic. Ajungem astfel ca diametrele prezentaiei s fie acceptabile pentru strmtoarea superioar i angajarea s poat avea loc. Angajarea Diametrul suboccipito-bregmatic se suprapune cu unul din diametrele oblice ale bazinului, diametrul biparietal fiind orientat n cellalt diametru oblic. Regiunea frontal a capului fetal o gsim n unul din sinusurile sacro-iliace, n timp ce partea cea mai mare, regiunea occipital, se afl n partea cea mai larg a strmtorii superioare. Din punct de vedere clinic: - la palparea transabdominal - nu se mai palpeaz occiputul; - la tueul vaginal, ntre prezentaie i planul excavaiei sacrate ptrund dou degete (Farabeuf II) punctul cel mai jos al capului se afl n planul spinelor sciatice (nivel 0). Dac prezentaia este bine flectat i sinclitic, mica fontanel este n centrul strmtorii superioare, iar sutura sagital este superpozabil pe unul din axele oblice ale bazinului. Vom vorbi de asinclitism anterior dac sutura sagital este mai aproape de sacru sau posterior dac ea se afl mai aproape de pube. n prezentaia angajat craniul fetal ocup 1/2 din faa posterioar a simfizei pubiene. * Coborrea i rotaia intern la nivelul strmtorii mijlocii Intrarea n contact cu butoniera ridictorilor anali, cu sacrul i cu spinele sciatice de la nivelul strmtorii miyocii precum si efectul de contrapresiune al arcului anterior al bazinului asupra capului flectat l oblig pe acesta s efectueze n cursul coborrii o
IIO Obstetrica
\ Fig. 62 Aprecierea dilatrii colului la tueul vaginal. a) dilatare un deget - 1,5 cm. b) dilatare dou degete = 2 cm. Fig. 63 Tueu vaginal. a) cap ne angajat (Farabeuf I b) cap angajat (Farabeuf I)
Simfiza pubian
iputJV . ^ Occiput ^ ^ Occiput \^^ Coccige Coccige
\, / ,
V/
Fig. 64 Diametrul de angajare n cele patru varieti de poziie din prezentaia cranian flectat.
(DupThoulon) Fig. 65 Flectarea capului permite reducerea diametrului de angajare a capului fatal. 1) Poziie indiferent 2) Reprezentarea schematic a mecanismului de flectare a capului 3) Flexiune efectuat 4) Acomodarea i ampllerea segmentului inferior. Obstetrica 111
Fig. 66 Coborrea capului, angajare sinclitic
Fig. 67 Reprezentarea progreslunil capului fetal n cursul naterii (angajarea are loc n OISA)
Fig. 68 Naterea n prezentaia cranian - coborrea i rotaia intern n diferite varieti de poziie (nnica i nnarea rotaie Intern)
j^
yj Fig. 69 Degajarea capului. Amplierea perineului. . Fixarea occiputului sub simfiz;
2. Deflectarea capului i amplierea perineului;
Degajarea capului;
Rotaia extern a capului i degajarea umrului anterior.

(Dup Body 1990)
112 Obstetrica
-:himbare de direcie i s se adapteze axului degajrii. Aceast micare de rotaie, n leneral, are loc n sensul invers al acelor de ceasornic, o rotaie de 45, i poart :enumjrea de rotaie mic. n urma acestor evenimente occiputul ajunge sub simfiza :jbian i cel mai mare diametru al capului fetal ajunge n cel mai mare diametru al r/mtorii inferioare, diametrul antero-posterior. n general coborrea i rotaia intern se produc simultan.
* Degajarea i expulzia Are loc depirea strmtorii inferioare i a orificiului vulvar. Capul fetal - el trece prin strmtoarea inferioar prezentnd diametrul suboccipito-brematic; - este nevoie de cteva micri de du-te - vino pn cnd capul ajunge s se fixeze sub pube. Aceste momente corespund luptei contraciilor uterine cu rezistena elastic a r-'.iculaiei coccigiene, retropulsia acestuia favoriznd depirea obstacolului. Craniul a ajuns pe planeul perineal, n acest moment ampliaia perineului este axim. Occiputul ia punct fix sub simfiza, simfiza are rol de pivot, iar capul fetal ncepe nicare de deflectare n fanta vulvar, aprnd succesiv fruntea, nasul i mentonul. acest moment naterea capului s-a terminat. - dup degajare capul fetal efectuez spontan o rotaie extern de 90. Aceast rotaie are loc n sensul acelor de ceasornic. Umerii - rotaia extern a capului corespunde unei rotaii intrapelviene a umerilor care i plaseaz diametrul biacromial (redus la 9 cm prin tasare) n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare; - umrul anterior apare sub pube i se degaj; - urmeaz naterea umrului posterior prin distensia perineului. Trunchiul l pelvlsul - naterea lor este uoar i se petrece spontan.
MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENA LA NATERE - patru cmpuri sterile; - patru pense Kocher; - o foarfec dreapt; - comprese sterile; - un produs antiseptic pentru pregtirea cmpului (Betadine"); - dou perechi de mnui; - o sond urinar de unic folosin; - seringi i ace de unic folosin; - material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi; - xilin 1%; - o pens chirurgical; - un port - ac; - catgut nr.l i 2; - mersilen sau vierii cu resorie rapid.
Obstetrica 113
stamatian i colaboratorii
F i g . 70 Expulzia (natere nomal) - (Dup Body 1990)
114 Obstetrica
NATEREA IN PREZENTAIA PELVIANA

Obiective
* Cunoaterea principalelor elemente pentru stabilirea diagnosticului de prezentaie pelviana; * Cunoaterea problennelor obstetricale specifice prezentaiei pelviene; * Acunnularea cunotinelor necesare care n corelaie cu vrsta i paritatea pacientei, cu volumul fetal i condiiile mecanice i de dinamic ale travaliului s permit adoptarea unei conduite corecte; * Cunoaterea modului de supraveghere i a manevrelor obstetricale specifice la naterea n prezentaie pelviana.
Definiie Prezentaia pelviana este o aezare longitudinal n care prezentaia fetala este rzentat de extremitatea pelviana. Exist dou tipuri de prezentaie pelviana: - pelviana complet - n care ftul este aezat "turcete" deasupra strmtorii :'ioare; - pelviana decomplet - modul picioarelor, genunchilor i cel mai frecvent modul or n care membrele inferioare sunt ridicate n atel pe trunchiul fetal.
I. Etiologie Pn n luna a Vll-a, prezentaia pelviana este foarte frecvent. Din luna a Vlll-a se produc fenomenele de acomodare fetala - culbuta - prezentaia se transform :elvian n cranian. Toate anomaliile care mpiedic fenomenele de acomodare sunt n principiu cauze 3gice pentru prezentaia pelviana. Cauze fetale: - naterea prematur - 40% din pelviene sunt nateri premature survenite naintea acomodrii fetale; - hipotrofia fetala - dimensiunile mici ale ftului fac ca acomodarea s fie mai puin necesar i mai puin stabil; - sarcina gemelar - existnd doi fei, fenomenele acomodrii nu pot s aib loc; - hidrocefalia - dimensiunile mult crescute ale extremitii cefalice determin rmnerea acesteia n partea cea mai larg a uterului, respectiv la fund. Cauze ovulare: - placenta praevia - extremitatea inferioar a cavitii uterine este prea strmt pentru a adposti polul cefalic; - hidramniosul - spaiul mare favorizeaz motilitatea fetala fcnd acomodarea instabil; - oligoamniosul - micrile fetale sunt limitate, acomodarea este foarte dificil; - cordon scurt, primitiv sau secundar unei circulare: - limiteaz micrile fetale.
Obstetrica 115
Stamatlan i colaboratorii
Cauze materne: - hipotonia uterin de la marile multipare: - ntr-o cavitate mare i foarte complezant totul este posibil (Merger); - malformaiile uterine: - n uterul hipoplazic i/sau malformat al primiparelor, prezentaia pelviana este impus de forma uterului; - tumorile praevia: - fibroame uterine, chiste ovariene, tumori extragenitale cu localizare n micul bazin; - bazinele viciate. n prezentaia pelviana putem gsi una dintre cauzele etiologice enumerate mai sus, dar adesea nu gsim cauza. Dou condiii le gsim mai frecvent: - hipotonia uterin a multiparelor - hipotrofia fetal la primipare. Clasic, cel mai frecvent se ntlnete pelviana complet la multipare i pelviana decomplet la primipare. II. Diagnosticul n cursul sarcinii Diagnosticul se face n ultimele dou luni de sarcin: a. Palpare - polul inferior - mas neregulat, voluminoas, reductibil; - n flanc - spatele fetal; - la polul superior - mas rotund, dur, mobil, nereductibil, separat de spatele fetal prin anul gtului. b. Auscultaia Focar maxim deasupra ombilicului matern pe linia care unete ombilicul cu falsele coaste. c. Tueu vaginal - prezentaie nalt, neregualt; - segment inferior format necorespunztor; - uneori se pot percepe vertebrele sacrate (pelviana decomplet) sau membrele (pelviana complet). d. Ecografia - traneaz diagnosticul fr nici un pericol pentru ft.
potul superior: balotarea cefallca
Siul gatului
B.C.F. sttuote supra - ombilicai
Fig. 71
Elemente de diagnostic n prezentaia pelviana
Polul inferior: mic, neregulat,' depresibll
(Dup Puech 1992)
III. Diagnosticul n travaliu Urmeaz aceiai timpi ca i diagnosticul n sarcin, suplimentar va trebui s precizm varietatea de poziie.
116 Obstetrica
* Patru poziii de plecare: 1. Sacro-iliac stng anterioar (SISA) 2. Sacro-iliac stng posterioar (SISP) 3. Sacro-iliac dreapt posterioar (SIDP) 4. Sacro-iliac dreapt anterioar (SIDA) IV. Derularea naterii
SJDA'
SIOA.
aiop
ilOP
1. Angajarea - se face ntr-unui din diametrele oblice ale bazinului; - diametrul de angajare al prezentaiei este diametrul bitrohanterian, care are 9,5 cm. 2. Coborrea i degajarea pelvisului a. Dac este o pelvian complet O rotaie de 45 aduce sacrul ntr-o poziie transvers. Fesa anterioar se fixeaz .c pube degajndu-se nti ea. Fesa posterioar se degaj dup fesa anterioar i .o ce a destins perineul. Membrele trec fr dificultate simultan cu fesa respectiv. b. Dac este o pelvian decomplet Coborrea i rotaia sunt mai lente. Membrele aezate ca dou aele n faa .-chiulul fcndu-l pe acesta mult mai rigid. Degajarea pelvisului are aceeai derulare jrul simfizei cu diametrul sacro - pubian. Membrele nu se degaj dect dup extragerea T.ze\ toracelui. 3. Degajarea umerilor Dup expulzia pelvisului trunchiul efectueaz o rotaie care aduce spatele fetal T. nte i n acelai timp se degaj abdomenul. Angajat la fel ca i diametrul bitrohanterian, diametrul biacromial, urmeaz aceast aie, se degaj n transvers, iese un umr apoi cellalt, braele cznd din vulv .; dup cellalt. 4. Degajarea capului Capul se flecteaz, se angajeaz, urmnd diametrul oblic perpendicular pe i^Tietrul de angajare al pelvisului. Capul face rotaia intern i coboar n occipito,"ian, ajungnd sub simfiz pe care o folosete de pivot, urmnd degajarea progresiv: r'^ton, gur, nas, ochi, frunte. Naterea acestui cap din urm este de cele mai multe dificil, necesitnd manevre obstetricale ajuttoare. V. Conduita la natere Principalele indicaii ale operaiei cezariene n situaie de prezentaie pelvian sunt: * Primipar (cu att mai mult dac este n vrst) i prezentaie pelvian decomplet; * Bazin osos la limit; * Tumori praevia; * Ruptur prematur de membrane. Dac s-a decis naterea pe cale natural nu trebuie uitat: 1. O natere n pelvian poate fi o natere normal chiar dac este puin mai t. Din pcate putem fi siguri c este o natere eutocic cnd ea s-a terminat. Cu te acestea nu trebuie s ne alarmm i nici s nelinitim pacienta.
Obstetrica 117
Stamatian $i colaboratorii
2. O bun dilatare = o natere eutocic. Atenie, o distocie de dinamic major impune operaia cezarian. 3. O pelvian nu se trage, ea se mpinge. Rbdarea trebuie s fie ntins la maximum, att n perioada de dilatare (vom pstra punga apelor ct mai mult timp posibil i nu vom administra ocitocice nainte de dilatarea complet) ct i n perioada de expulzie (vom rezista tentaiei de a trage de copil atta timp ct expulzia evolueaz satisfctor). n caz de evoluie eutocic vom avea de ales ntre lips de aciune aproape total (copilul este ateptat ntre coapsele mamei) i manevra Bracht: dup apariia omoplailor ftul este prins ntre cele dou mini ale obstetricianului cu degetul mare pe faa anterioar a coapselor, celelalte degete fiind pe trunchiul fetal. Fr a face nici o traciune se urmeaz micrile de rotaie spontane ale ftului, iar n momentul cnd occiputul a ajuns sub simfiz se execut o micare de basculare a ftului pe abdomenul matern. n acelai timp un ajutor exercit o presiune transabdominal asupra uterului matern. 4. Apariia n timpul travaliului a lichidului amniotic meconial nu este neaprat un semn de suferin fetal. Este doar o simpl eliberare a acestuia datorat compresiei abdominale. 5. Se va efectua n toate cazurile epiziotomie. Aceast atitudine este justificat de o ampliere necorespunztoare a perineului iar capul din urm poate determina o destindere brusc cu apariia unor rupturi necontrolabile. Totodat epiziotomia faciliteaz fazele expulziei. 6. Rotaia spontan a spatelui fetal se face ntotdeauna nainte. Orice rotaie spre posterior impune o intervenie obstetrical de corecie pentru a evita acroarea mentonului pe simfiz. 7. Dac pacienta se interneaz n expulzie putem fi siguri c totul va decurge normal. 8. n momentul n care a fost expulzat corpul fetal asistm la o pauz de contract!litate, moment ce poate impune o intervenie obstetrical: - mrirea ritmului perfuziei ociticice; - expulzia capului prin expresie abdominal i manevr Bracht. VI. Dificulti posibile 1. Procidena de cordon Dei mai frecvent dect n prezentaia cranian ea, este mai puin periculoas. Pelvisul care este mai moale comprim mai puin i chiar dac tentativa de repunere a cordonului n cavitatea uterin eueaz n prezena unei dilatri avansate i a unei expulzii care se anun uoar (multipar, pelvian complet, bazin mare, prematuritate) putem adopta soluia naterii normale. 2. Dilatarea stagneaz Se poate ncerca cu o perfuzie ocitocic dar dac colul nu rspunde corespunztor se face cezarian. 3. La dilataie complet pelvisul nu se angajeaz = cezarian. 4. Se oprete progresiunea fetal dup degajarea membrelor inferioare i a abdomenului. Este vorba despre ridicarea braelor pe lng capul fetal. Nu se va trage de ft. Cea mai puin traumatizant manevr este cea descris de Muller care imit naterea normal a umerilor: - se prinde ftul cu minile de ambele coapse i oldul i se trage n jos pn cnd apare umrul sub simfiz; mna operatorului, care intervine, este aceea care are faa palmar spre faa dorsal a ftului. Braul este prins ntre policele
118 Obstetrica
operatorului, sprijinit n axil, i indexul i mediusul, care apas pe plic cotului. n felul acesta este degajat umrul anterior i braul respectiv, apoi se ridic trunchiul pentru degajarea umrului posterior, procedndu-se la fel pentru degajarea braului respectiv. Alte procedee precum cel descris de Pajot, Lovset sunt rezervate medicului obstetrician i nu sunt descrise aici. 5. Reinerea capului din urm - este o complicaie grav i ea poate determina eziuni grave fetale. Se datoreaz fie deflectrii capului, fie acrorii mentonului pe simfiz. Se va aplica manevra Mauriceau. Este o manevr periculoas deoarece apare -scul leziunilor medulare ale plexului brahial i a planeului cavitii bucale. Manevra este rezervat medicului specialist.
Mecanismul naterii spontane n pelviana complet. 1. Apariia la nivelul vulvei a piciorului anterior. 2. Degajarea membrului inferior posterior i a pelvisului. 3. Dup degajarea membrelor inferioare, a bazinului i a trunchiului coloana vertebral roteaz spre anterior. 4. Planul trunchiului este sub simfiz. 5. Degajarea complet a braului anterior. 6. Degajarea braului posterior. 7. Expulzia spontan a capului din urm.
(Dup Puech, 1992)
Obstetrica 119
7
Fg. 73
Mecanismul naterii n pelviana decomplet modul feselor 1. Angajarea pelvisului cu diametrul bitrohanterian n diametru antero-posterior. 2. Coborrea pelvisului pe perineu. 3. Expulzia pelvisului. 4. Pelvisul se degaj vertical. 5. Pelvisul se gsete la nivelul vulvei, spatele este anterior i membrele inferioare sunt pe abdomenul fetal n "atel". 6. Degajarea membrului inferior anterior. 7. Degajarea membrului inferior posterior i a braului anterior. 8. Degajarea celor doi umeri. 9. Expulzia spontan a capului. (Dup Puech, 1992)
120 Obstetrica
VII. Prognosticul fetal a. Suferina fetal - se va aplica aceeai atitudine ca i n prezentaia cranian. b. Traumatismul obstetrical - vascular (hemoragie cerebral, meningeal); - neurologic (elongaie bulbar); - medular; - elongaii de plex brahial (Duchenne - Erb); ^ * tip superior - C^, Cg (deltoid, biceps, brahial anterior); * tip inferioar - Cg, D^ (muchii minii); * radicular total - C^, D^. - leziuni osoase (clavicul, humerus, luxaie umr, etc); - leziuni viscerale. Mortalitatea i morbiditatea sunt mai ridicate dect la naterile n cranian i :e de preferat ca naterea n pelviana s fie supravegheat de un obstetrician cu experien.
NATEREA IN PREZENTATIE FACIALA
Prezentaia este reprezentat de capul fetal care este deflectat complet. Este o ezentaie la limita distocicului pentru c: - coborrea prin filiera pelviana este laborioas i nu poate avea loc dect dac entonul se roteaz spre anterior precoce; - n general este un travaliu lung, foarte obositor pentru mam i oricnd poate ::rea suferina fetal. I. Etiologic a. Prezentaie facial primitiv Se constat capul cu o deflectare complet la sfrtul sarcinii. Aceast atitudine Date s dispar sau poate persista n travaliu. b. Prezentaie facial secundar Deflectarea total a capului apare n travaliu dup ce a trecut prin fazele :ermediare, de obicei, iniial este frontal. Aceast flectare deficitar se datoreaz: * factori materni: bazine osoase viciate, malformaii uterine, tumori praevia, mari multipare; * factori fetali: exces de volum fetal, malformaii craniene (dolicocefalie, tumori cervicale, anencefalie); * factori ovulari: placent praevia, hidramnios, circulare de cordon. II. Diagnosticul n prezentaia facial 1. n t/mpu/ sarc/n/7 {)rezer\ta\\e primitiv): * la palpare vom constata o prezentaie cefalic dar: * la tueul vaginal - prezentaia cranian este nalt greu abordabil - anul dintre occiput i spatele fetal este foarte accentuat "n tietur de secure"; * deflectarea poate fi vizualizat i deci confirmat ecografic.
Obstetrica 121
2. In travaliu * punga apelor bombeaz i este sub tensiune nefiind n contact cu prezentaia; * la tueul vaginal se palpeaz: arcadele orbitale, nasul, gura, mentonul. Nu poate fi atins frontanela anterioar. 3. Sunt posibile dou erori, respectiv confundarea cu o prezentaie pelvian decompiet sau cu prezentaia frontal. III. Caracteristicile travaliului Este un travaliu lung, epuizant. ^ a. Perioada de dilatare este lung, prezentaia nalt nu solicit colul corespunztor i de obicei are loc o ruptur precoce a membranelor. b. Expulzia este dificil i oricnd poate apare: - o stagnare a dilatrii (se impune cezarian); - absena angajrii i coborrii (se impune cezarian); - absena rotarii anterioare a mentonului (forceps rotator sau cezarian); - riscul unor rupturi perineale cu co-interesarea altor organe pelviene.
Fig. 74 Mecanismul naterii n facial. a. Angajarea cu mentonul anterior. b. Mentonul ia punct fix sub simfiz iar occiputul parcurge concavitatea sacrat. c. Expulzia cu faa anterior. (Dup Heniion, 1983)
IV. Conduit n caz c ftul este mic i condiiile obstetricale sunt favorabile se va supraveghea atent coborrea i rotaia intern. Nu se va ncerca niciodat s se transforme o prezentaie facial n occipital. n funcie de evoluie se va decide din timp operaia cezarian.
PREZENTAIA BREGMATIC l FRONTAL Sunt dou prezentaii distocice a cror etiologie este identic cu cea a prezentaiei faciale. Stabilirea unui diagnostic corect atrage dup sine terminarea naterii prin operaie cezarian.
122 Obstetrica
Fig. 75 Prezentaia frontal. ^ a. Diametrul utilizat este occiplto-mentonierul care msoar 13 cm. b. Varietatea bregmatic.
(Dup Henrion, 1983)
PREZENTAIA UMERAL Sunt reunite sub denumirea de prezentaie umeral toate situaiile n care ftul aezat n uter oblic sau transvers. Este o prezentaie distocica n care nu se poate dat nate un copil viu la termen. I. Etiologic Ea este rezultatul unei tulburri de acomodare feto-uterine sau feto-pelviene i ;i; Vi surveni: a. accidental - uter cu perei flati (marile multipare); - uter prea mare pentru ft (hidramnios, gemelar, prematuritate). b. Prezentaia umeral este impus de: - uter malformat; - cavitate uterin deformat de un fibrom uterin, placent praevia sau un chist de ovar. Dac n prima eventualitate aezarea vicioas este reductibil fie spontan prin srr-'aciile din travaliu, fie prin versiune extern, n a doua situaie ea este ireductibil % ir mpune rezolvarea chirurgical a cazului. II. Diagnostic 1. n timpul sarcinii - axul transversal al uterului este mai mare dect axul longitudinal, care adesea are sub 30 cm; - la palpare n flancuri vom gsi polii fetali: capul de o parte i pelvisul de alta; - auscultaia se face paraombilical; - la tueul vaginal escavaia pelvian este goal; - ecografia ne confirm cu uurin diagnosticul. 2. n travaliu Tueul vaginal trebuie fcut cu atenie pentru a nu rupe membranele - pericol de ;are de cordon sau de membru. Dac membranele sunt rupte se va putea palpa grilajul costal, axila, acromionul.
Obstetrica 123
Fig. 76 Aezare transversa
(Dup Henrion 1983)
III. Evoluie Evoluia spontan are tendina de a duce la situaia de "transversa neglijat" respectiv dup ruperea prematur sau precoce a membranelor apar mari accidente inevitabile: - moartea fetal; - ruptura uterin; - prolabarea cordonului sau a unui membru fetal; - infecia amniotic. IV. Conduit 1. La sfritul sarcinii - n caz de prezentaie umeral accidental se va tenta versiunea extern; - dac ne-am convins c este o prezentaie umeral impus de condiii patologice se va decide operaia cezarian programat. 2. n travaliu Dac contraciile uterine prezente nu au verticalizat mobilul fetal, se va face operaie cezarian, versiunea intern neavnd dect dou indicaii: aezarea transversa la al doilea ft din gemelara sau mare multipara cu dilatare complet, membrane ntregi i ft mic.
124 Obstetrica
DELIVRENA
Obiective
* * * * Descrierea mecanismelor fiziologice ale dellvrenei; Cunoaterea modului de supraveghere a naterii ntre expulzie i delivren; Cunoaterea modalitii de examinare a placentei; Recunoaterea diferitelor anomalii i a situaiilor patologice ce pot fi eventual deduse prin aceast examinare.
Delivren este expulzia placentei i a membranelor n afara organelor genitale. '. este ultima perioad a naterii, a lll-a, i are trei timpi: * decolarea placentei; * migrarea acesteia n segmentul inferior i apoi n vagin; * exteriorizare la nivelul vulvei. Dup modul de efectuare putem distinge: - Delivren spontan. - situaie n care placenta i anexele fetale sunt expulzate "tregime sub simplul efect al contraciilor uterine; ^ - Delivren natural: - placenta migrat n vagin este extras printr-o manevr ern simpl, compresiune transabdominal asupra corpului uterin; - Delivren dirijat: - administrarea unui ocitocic care scurteaz perioada de -r vren i limiteaz pierderile de snge; - Delivren artificial:- const n decolarea i expulzia placentei efectuat manual r-'f-acia manual de placent). Fiziologie Faza de decolare - este dependent de refracia uterin i este provocat contracia uterin. * Refracia uterin Este un fenomen pasiv i se caracterizeaz prin diminuarea volumului uterului -e dup expulzia ftului se adapteaz noului coninut. Scderea volumului uterin este -^pensat prin creterea grosimii pereilor. Acelai fenomen are loc i la nivelul ariei :::entare, diminuarea suprafeei sale fiind compensat prin creterea grosimii. * Contracia uterin Este un fenomen activ i ea va provoca decolarea prin aciunea sa asupra 'iedoanelor crampon pe care le rupe producndu-se astfel clivajul caducii la nivelul "ciunii dintre straturile superficiale i cele profunde. * Clivajul mucoasei Ruperea cotiledoanelor determin deschiderea sinusurilor venoase cu apariia focare hemoragice care prin confluare formeaz hematomul retro-placentar fiziologic '6 la rndul su va determina decolarea.
Obstetrica 125
Faza de expulzie
Sub Influena contraciilor uterine l pe urm prin propria greutate, placenta cade n segmentul Inferior care se deschide l determin o ascenslonare a corpului uterin. Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea loc prin dou mecanisme: 1. Mecanismul Baudelocque (flg.77) Este cea mal frecvent. Decolarea ncepe n centrul placentei l progreseaz spre periferie. Hematomul mpinge placenta n deget de mnu ceea ce determin i membranele s se decoleze. Placenta se prezint la vulv cu faa fetal. Nu asistm la pierderi de snge nainte de ieirea placentei. 2. Mecanismul Duncan (fig. 78) Decolarea ncepe lateral. Hematomul se extinde decolnd membranele. La fiecare contracie uterin care rupe cotlledoanele vom avea o nou pierdere de snge spre exterior. Placenta se prezint la vulv cu faa matern. n timpul decolrii se pierde o cantitate de snge adesea greu evaluabil. O pierdere de aproximativ 300 ml este considerat fiziologic, depirea a 500 ml fiind deja considerat patologic.
Fig. 77 Mecanismul Baudeloque
Fig. 78 Mecanismul Duncan
Hemostaza uterin Hemostaza la nivelul plgii placentare depinde de: - o refracie energic a corpului uterin formndu-se asfel "globul de siguran' i deci realizarea unei hemostaze mecanice eficace; - o cavitate uterin goal fr resturi de membrane sau cotiledoane care prin aciunea lor iritativ pot produce relaxarea corpului uterin; - o coagulare sanguin normal. Supraveglierea clinic a delivrenei Exist trei atitudini care pot fi adoptate de ctre medicul care asist o delivren normal: 1. Simpl asisten n faa unui mecanism fiziologic derulat rapid i fr pierderi importante de snge - delivren spontan. 2. Intervenia n ultima faz pentru a ajuta expulzia placentei - delivren natural cu expresie manual. n aceast situaie trebuie s ne asigurm n prealabil c decolarea i migrarea placentei a avut loc. Exist mai multe modaliti clinice:
126 Obstetrica
* Mobilizarea uterului spre ombilic: se aplic mna transabdominal suprapubian 56 mpinge uterul n sus. Dac cordonul care atrn la nivelul vulvei reintr n vagin -eamn c placenta este n uter, deci nu a avut loc decolarea. * O alt modalitate este prinderea cordonului cu o mn la nivelul vulvei i -rctuarea de traciuni uoare. Dac aceste traciuni se transmit i operatorul le percepe . iina aezat pe fundul uterin decolarea nu a avut loc. * Acelai rezultat l putem avea prin observarea simpl a unei pense ce este :orat pe cordon la nivelul fantei vulvare. Descinderea pensei se face concomitent coborrea placentei. Dac decolarea i migrarea a avut loc, un ajutor comprim transabdominal, ongnd uterul n jos favoriznd astfel expulzia placentei. Moaa va prinde masa -:entar la nivelul fantei vulvare, o va ndeprta treptat de aceasta rsucind-o favoriznd -"el expulzia membranelor i evitnd ruperea acestora. Dac delivrena nu are loc prin cele dou procedee descrise anterior, n 30 de Jte se poate recurge la delivrena artificial. 3. Delivrena dirijat Unele coli obstetricale indic injectarea la mam, dup expulzia capului fetal, a -r fiole de maleat de metil ergometrin sau de oxistin, adic a unui utero-tonic care soect contraciile uterine. n aceast situaie delivrena are loc n cteva minute -: expulzie i pierderile de snge sunt limitate la 100 - 150 ml. Cel mai important inconvenient al acestei metode este posibilitatea apariiei : arcerrii placentare, sau a sechestrrii masei placentare n cavitatea uterin n urma r contraciiiti prea violente. Delivrena artificial se impune mult mai des n cazul delivrenei asistate. 4. Delivrena artificial Este o manoper obstetrical care aplic de urgen avnd ca indicaii enia placentar total sau parial i V ^'oragiile din delivrena. Ea se efectueaz anestezie general sau chiar fr n caz -: jrgen maxim. Tehnica efecturii manoperei este -scris n fig. 79. Indiferent de modalitatea n care are : delivrena operatorul trebuie: a. S supravegheze: - scurgerea de snge la nivel vulvar antitate, aspect); - pulsul, faciesul i starea general carturientei pentru a surprinde primele r îne ale unei eventuale hemoragii interne. b. S nu apese niciodat pe uter n ara contraciei riscnd astfel decolri a:ologice ale placentei. c. S nu trag niciodat de anexele "ale: - nici de cordon: ruperea sa ducnd Dierderea unui reper preios n migrarea
Fig. 79 Dezlipirea manual a placentei Mna operatorului n form de mn de mamo (a) se introduce n cavitatea uterin avnd ca ghid cordonul ombilical (b). Manevra se execut bi-manual. Se dezlipete pla centa cu marginea cubital a minii (c) ncercnd s introducem o singur dat mna. Dup extragerea placentei se execut un masaj transabdominal pe pumnul nchis aflat n cavitatea
uterin (d). (Merger, 1985)
Obstetrica 127
placentara, pe de o parte, i riscul de smulgere incomplet a placentei sau de o inversiune uterin, pe de alt parte; - nici de placent: apare riscul ruperii membranelor i retenia lor n cavitate. d. S stimuleze globul de siguran uterin: uterul trebuie s se retracte rapid dup expulzia placentara pentru a asigura o hemostaz eficient. De aceea este bine s se injecteze mamei intravenos sau intramuscular o fiol de ergomet i s se efectueze o masare stimulatoare a fundului uterin. Verificarea placentei i a membraneior dup expuizie Acest examen este indispensabil pentru: - a ne asigura c placenta i membranele au fost expulzate n totalitate; n caz de retenie parial pentru a evita hemoragia se va face un control al cavitii; - a cuta cauza unor accidente cum ar fi ftul mort intrauterin sau suferin fetal datorate unui nod adevrat de cordon, unui infarct placentar sau unei senescene placentare; - evidenierea unor microabcese placentare; - o distan mai mic de 10 cm ntre orificiul de rupere a membranelor i marginea placentei ne indic existena unei placente jos inserate i deci pericolul unei hemoragii printr-o hemostaz ineficient. Placenta va fi examinat pe ambele fee: matern i fetal. Se va analiza orificiul de rupere a membranelor, locul de inserie a cordonului, corespondena ntre vasele de pe faa fetal i cotiledoane.
Fg. 80
Examinarea macroscopic a placentei
Supraveglierea parturientei (iuzei) dup delivren Ea trebuie s fie considerat ca un rnit grav. - se va face o toalet vulvar i ne vom asigura de integritatea colului, vaginului i perineului; - se va controla n primele dou ore persistena globului de siguran i cantitatea de snge pierdut; - se va supraveghea starea general, temperatura, tensiunea arterial, pulsul (orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei hemoragii). La sfritul celor dou ore cnd luza poate prsi sala de nateri uterul trebuie s fie de consisten dur i la nivelul ombilicului. nainte ca ea s prseasc sala de natere se vor face indicaiile pentru: - tipul de alptare; - necesitatea sau nu a administrrii de ocitocice i/sau antibiotice; - eventuala necesitate a preveniei trombo-flebitelor.
128 Obstetrica
HEMORAGIILE DIN DELIVRENA

Obiective
Ce trebuie s tie medicul care asist delivrena: * S fac un diagnostic rapid al unei liemoragii din delivrena; * S stabileasc etiologia hemoragiei din delivrena; * S tie efectua un tratament de urgen a unei liemoragii din delivrena; * S tie efectua o extracie manual de placent; * S tie sutura o ruptur de col sau de vagin; * S tie s fac prevenia hemoragiilor din delivrena.
Hemoragia din delivrena este o complicaie major a naterii. Ea poate surveni êsea imprevizibil i este definit ca o pierdere de snge mai mare de 500 ml aprut .p natere n primele 24 de ore.
L Etiologie
A. Cauze cor poreale * Aton ia uterin (90% din hemoragii). Ea este datorat cel mai adesea: - unei hiperdistensii uterine n sarcin (gemelaritate, hidramnios, ft hipertrofie); - marii multipare; - hipoplaziei i malformaiilor uterine; - fibromului uterin; ' - dezlipirii premature de placent normal inserat (DPPNI); - administrrii exagerate de antispastice i anestezice; - epuizrii miometrului n cursul unui travaliu prelungit; - opririi prea rapide a unei perfuzii ocitocice; - efecturii de manevre obstetricale (versiune intern, forceps, etc). Trebuie remarcat c ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene. * Retenia placentar (aproximativ 5% din cazuri) Ea este urmarea sau n general se asociaz la: - aderena placentar patologic (placenta acreta, increta, percreta pe cicatrice dup cezarian sau miomectomie; plastii uterine; chiuretaje abrazive); - atonia uterin; - placent praevia; - placent foarte voluminoas (gemelar, diabet, anasarc); - manevre obstetricale intempestive (masaj uterin viguros, traciuni pe cordon sau membrane, folosirea incorect a ocitocicelor). * Ruptura uterin (rar). * Anomalii hematologice - sindromul de defibrinare - fibrinoliz (DPPNI; embolie amniotic; retenia ftului mort; hemoragii masive n delivrena); - tulburri ale hemostazei preexistente naterii (afibrinogenemie congenital; trombopenie; purpur trombocitopenic; tratament cu anticoagulante).
Obstetrica 129
B. Cauze cervicale, vaginale (5% din cazuri) Recunoaterea lor cere un examen foarte riguros al prilor moi n post partum folosind valvele. * Ruptura de col Pentru punerea n eviden, imediat dup delivren, se va examina colul pe toat circumferina lui. Pentru o vizualizare mai bun se poate prinde colul cu o pens "en coeur" i se va traciona n jos. Se va continua cu examinarea atent a vaginului. * Rupturile perineale Ele sunt foarte frecvente i pot lsa sechele (prolaps, dispareunie). a. Etiologie Cauze materne: primiparitate, perineu friabil (edem, infecie, hipoplazie, cicatrici perineale); anomalii constituionale; rafeu ano-pubian mai mic de 6 cm; Cauze fetale: exces de volum; prezentaie deflectat; prezentaie pelvian; Cauze iatrogene: aplicaie de forceps; manevre obstetricale n naterea pelvian. b. Clinic- distingem: ruptur de gradul 1 ruptur simpl care nu intereseaz dect tegumentele i esutul subcutanat; ruptur de gradul 2 sunt co-interesai i muchii ridictori anali; ruptur de gradul 3 - ruptura s-a prelungit i a afectat i sfincterul anal extern al crui sutur este mai dificil aprnd riscul incontinenei anale - ruptur de gradul 4 - sau ruptur complet, ridicat - ea fiind caracterizat prin prelungirea ruptuhi cu co-interesarea spaiului rectovaginal ^ i a peretelui anterior rectal. c. Evoluie Adesea vindecrile sunt vicioase, cu sechele. Un obstetrician cu experien trebuie s tie momentul cnd s efectuze o epiziotomie sau o perineotomie profilactic. Atenie, n caz de rupturi vaginale i perineale se vor cuta i eventualele hematoame vulvo-vaginale.
II. Diagnostic * Hemoragia nu se exteriorizeaz neaprat la nivel vulvar (retenii mari de cheaguri, ruptur uterin) se va cuta sistematic cauza unei: - accelerri a pulsului; - cderi a tensiunii arteriale; - persistena unui uter moale i dureros. * n faa unei femei care sngereaz anormal se va proceda la: 1. aprecierea existenei globului de siguran; 2. se va exclude printr-un examen riguros cu valvele o ruptur de col, vagin, un hematom a filierei genitale, o ruptur perineal; 3. dac nu putem exclude un rest placentar sau de membrane se va face un control uterin; 4. se vor face prelevri pentru testele de coagulare.
130 Obstetrica
Uneori diagnosticul etiologic se poate baza pe urmtoarele aspecte clinice: - n atonie uterul este mare, relaxat, fr tendin de a se contracta i la masarea ..! se exteriorizeaz un snge venos, nchis la culoare, i cu muli coaguli. - n hemoragiile prin rest placentar sau de membrane uterul este mare dar cu endin s se contracte, contraciile survin intermitent, ocazie cu care se elimin snge enos i coaguli; - n rupturile de pri moi uterul este bine contractat (globul de siguran prezent) angele exteriorizat este rou arterial dar formeaz coaguli. - n tulburrile de coagulare sngerarea este foarte abundent, sngele este T-^.erial i nu formeaz coaguli, uterul este contractat (glob de siguran prezent). III. Prognostic Depinde n mod evident de importana hemoragiei. Cea mai redutabil este cea tulburrile de coagulare, dar n general avem timp suficient pentru a aciona. Prognosticul pe termen lung este n funcie de: - complicaiile trombo-embolice; - apariia sau nu a anuriei de oc; - hepatita post transfuzional; - sindromul Sheenan (necroz post hemoragic a hipofizei). IV. Tratament A. Profilactic I * evitarea manevrelor brutale, a travaliilor prelungite, a anestezicelor cu potenial :oton, a traciunilor pe cordon i membrane; * administrarea unei fiole de ergomet i/sau oxistin imediat dup delivren. B. Paleativ, compensarea pierderilor sanguine. C. Curativ * suturarea rupturilor; * delivren artificil (retenia total de placent) sau controlul cavitii uterine (retenie parial); * corectarea tulburrilor de coagulare. Trebuie remarcat c fiziopatologia foarte complex a tulburrilor de coagulare nu 'mite o schem terapeutic fix, dar nici caracterul de urgen nu ne permite ateptarea uitatelor examinrilor hematologice. n practic se va administra de urgen: 1. Snge izo Grup, izo Rh: 2. Fibrinogen 4 - 12 gr n perfuzie i.v.; 3. Heparin - teoretic, numai dac testele hematologice dovedesc predominena coagulrii intravasculare; - n toate cazurile foarte grave se va administra 25 mg i.v. urmat de administrarea de fibrinogen, pe urm 125 mg heparin n 500 ml glucoza administrat n perfuzie cu un ritm de 10 picturi/minut. Obstetrica 131
4. Inhibitori ai fibrinolizei - nu se administreaz niciodat sistematic sau preventiv ci numai dup proba unei activiti fibrinolitice declarate; - se va administra 4 - 6 milioane U.l. Iniprol"^ sau 300 000 - 600 000 U.l. Trasylol'' - administrare i.v. lent. 5. Corticoizi (Soludacortine"^, etc.) 6. Histerectomie de hemostaz - de necesitate. * Tratamentul atoniel uterine 1. Ocitocice i.v. - pan la 50 U.l. Oxistin'^ administrai ntr-o soluie glucozat; - Ergomef^, Metergin", etc. - 1 - 4 fiole n 0,5 I perfuzie glucozat. Se va asocia administraia de utero-tone cu masajui uterin. 2. n caz de eec se pot injecta utero-tone direct n muchiul uterin. 3. n caz de eec - masaj bimanual, o mn aflndu-se intrauterin. Aceste uitime dou manevre necesit pentru eficacitate 15 - 20 de minute. 4. n caz extrem - histerectomie de necesitate. * Inversiunea uterin Este o entitate patologic foarte rar i const n ntoarcerea uterului n deget de mnu. Cel mai adesea ea este spontan dar poate fi i urmarea unei traciuni pe cordon sau a unei compresiuni prea puternice exercitat asupra uterului transabdominal. Clinic vom avea exteriorizarea cavitii uterine la nivelul vulvei, hemoragie i stare de oc. n urgen tratamentul const n mpingerea fundului uterin la locul su, dar pericolul mare de ischemie i infecie impune histerectomia. HEMORAGIILE DIN POST PARTUMUL NDEPRTAT Sunt hemoragii care survin n primele 30 de zile de luzie i pot avea la baz dou cauze: 1. Retenie de cotiledon placentar 2. Endometrita (cel mai adesea cu streptococ beta hemolitic) Simptome: * Reapariia pierderilor de snge cu sau fr cheaguri; * Sindrom hemoragie (puls accelerat, paloare, anemie, etc.) * n caz de rest placentar: uter subinvoluat, dureros; col ntredeschis (uneori cotiledon vizibil n aria colului); * n caz de endometrita: uter normal sau subinvoluat; col nchis, temperatur peste 38 C n mai mult de 24 de ore; lohii fetide, hiperleucocitoz. Tratament: - corectarea pierderilor de snge (transfuzie la nevoie); - chiuretaj uterin sub protecie de antibiotice; - corectarea atoniei cu ocitocice; - tratament general cu antibiotice conform antibiogramei.
132 Obstetrica
Stamatian $1 colaboratorii
TRAUMATISMUL MATERN
Obiective
* S tim s recunoatem i s tratm o leziune de col, de vagin, de perineu, de sfincter anal i de perete rectal; * S asigurm supravegherea cicatrizrii, s recunoatem i s tratm complicaiile precoce i secundare; * S tim s explicm unei parturiente ce nseamn perineotomie i epiziotomie, principiile reparrii leziunilor, consecinele i momentul relurii vieii sexuale i modalitatea cum va decurge naterea urmtoare.
RUPTURI DE PRI IVIOI Traumatismul matern (al prilor moi ale mamei) se poate produce att dup cele :u intervenie (forceps). Vom deosebi: 1. Rupturi vulvare Sunt mai frecvente la primipare, pot fi prezente sub forma unor fisuri ale mucoasei 3 comisur, pe labii sau periclitoridian. Oricare ar fi localizarea, ele produc hemoragie 51 sunt pori de intrare pentru infecii. Le vom sutura totdeauna atunci cnd sunt ntinse. Cicatrizarea lor se face uor, pansamentele antiseptice sunt necesare. Difterizarea, subfebrilitile, denot o infecie a lor, realiznd forma localizat joas a infeciei puerperale. 2. Rupturi de perinei Sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu este lipsa de suplee a esuturilor, edem vulvar i perineal, stricturri congenitale sau ctigate, expulzie brusc a prezentaiei, disproporie ntre canal i prezentaie, craniu nare, craniu care nu este rotat la planeu, intervenii obstetricale. Dup ntinderea lor vom deosebi: * Rupturi de gradul I - cnd este rupt perineul anterior; * Rupturi de gradul II- cnd ruptura intereseaz perineul pn la sfincterul anal; * Rupturi de gradul III - care intereseaz i sfincterul anal. Toate rupturile de perineu modific morfologia regiunii i funciunea genital de aceea ele trebuiesc ngrijite i refcute. Pe lng aceasta ele sunt pori de intrare pentru germeni. Cele de gradul III sunt foarte serioase prin consecinele pe care le pot aduce. * Tratament: Exist un tratament profilactic care va consta n dirijarea atent i corect a expulziei, infiltraii cu novocain, perineotomie sau epiziotomie. Tratamentul curativ va consta n suturarea ngrijit imediat dup natere a leziunilor perineale cu refacerea straturilor anatomice pentru ca morfologia regiunii s nu fie modificat. ngrijirea post operatorie este i ea important.
Obstetrica 133
3. Rupturile de vagin De cele mai multe ori ele coincid cu rupturile perineale i prelungesc o ruptur a perineului. Mai obinuit ele sunt cauzate de manopere obstetricale de extracie, uneori favorizate de modificri congenitale n morfologia vaginului. Simptomatologia lor este mai alarmant prin ntinderea pe care o au i prin hemoragia mai mare pe care o produc. Sutura trebuie s se fac ct mai ngrijit, cu fire separate de catgut, att pentru hemostaz ct i pentru a asigura o vindecare bun. 4. Rupturile de col Se rupe de obicei poriunea vaginal a colului la ora 3 i la ora 9 pe o mic ntindere 1 - 2 cm, la fiecare natere. Uneori ele sunt ntinse, dau hemoragii pronunate i trebuiesc suturate. Atunci cnd rupturile depesc inseria vaginal se pot produce hematoame n parametru care trebuie operate pe cale abdominal. S-a insistat mult asupra ateniei ca perineul s nu se rup. Trebuie s reinem c exist: * Rupturi perineale evidente vizibile; * Rupturi interstiiale nevizibile; * Elongaii. Toate sunt stri care aduc modificri n morfologia i funciunea perineului i a planeului perineal, deci este modificat funcia de susinere i de sfincter. n cursul naterii, prezentaia destinde peretele vaginal, apoi vulva i perineul. Perineul posterior proiectez craniul spre simfiz. Destinderea, dilatarea acestor formaiuni duc la rupturi nu numai ale pielii i mucoasei ci i ale muchilor i ale aponevrozelor care sunt sub ele. Este greu de admis c alungirea transversului superficial i profund a aponevrozei mijlocii, a constrictorului vulvei i a ridictorului anal, nu vor duce la alungirea i ruptura unor fibre sau grupe musculare. Practic, nu exist deci perinee intacte dup o natere. Factorii favorizani sunt: - Iliabilitatea congenital, atrofii, cicatrici postoperatorii; - volumul mare al prezentaiei; - expulzia precipitat a prezentaiei; - situaia anterioar a vulvei spre simfiz expune mai des la rupturi. Profilaxia rupturiior de pri moi - se poate face prin trei grupe de manopere: a. Relaxarea preventiv a esuturilor prin infiltraii anestezice ale pedicolului nervos sub spina sciatic - curarizante - flaxedil intramuscular, hialuronidaza dup unii nu a dat rezultate deosebite. Infiltraiile sunt de practicat mai ales la primipare, avnd ntotdeauna rezultat. b. Epiziotomia preventiv este de practicat ntotdeauna cnd ne amenin o ruptur. Unii au propus s se fac sistematic pentru a conserva att funciunea de sfincter ct i pe aceea de susinere. Noi nu suntem pentru seciunea sistematic a perineului. Ea rmne de indicat mai ales la primipare, la femeile cu vulva anterioar, la cele cu cicatrice perineale i la prematuri. Tehnica propriu-zis a fost incizia oblic sau median. Se pare c incizia latero134 Obstetrica
Fig. 81 Ruptur pehneal de gradul 1 (a); de gradul 2 (b). Modaliti de sutur.
Fascia rectal Strat muscui Mucoas
Fig. 82
Ruptur de gradul 3.
Fig. 83 Ruptur de col. Sutura ei cu Catgut nr. 0.
Dup J. M. Thoulon, 1977
Obstetrica 135
median dreapt este cea mai logic. Sutura se va face dup expulzia placentei cu anestezie local plan cu plan i avnd o bun afrontare. Vom ncepe cu mucoasa vaginala i vom avea grij ca s nu se produc asimetrii vulvare. Nu vom pune fire profunde exagerat de multe ci numai ct sunt necesare pentru a capitona bine, fire de a la piele. Durerea local n primele zile trebuie s fie combtut. Saturarea rupturilor de pri moi Refacerea perineului dup rupturi nu este o operaie minor, trebuie s ne aezm comod i s avem o vizibilitate bun. Reuita depinde de precocitatea reparrii s suturm ct mai curnd, s facem o bun refacere anatomic cu o bun afrontare a marginilor, profilaxia infeciilor generale i locale. La nceput vom face un inventar al leziunilor vaginale i perineale cci vom putea gsi: * Leziuni discrete himeno-vaginale cu perineul aa-zis intact; * Leziuni vaginale i cutanate aproape totdeauna asociate cu o ruptur a nucleului central; * Leziuni care intereseaz canalul anal i chiar rectul. Rupturile himenului care se produc ntotdeauna la primipare pot interesa i mucoasa vaginala pe 1 - 2 cm trebuiesc explorate bine i suturate cu 1 - 2 fire de catgut i apoi pudrate cu sulfamid. Repararea rupturilor care intereseaz mucoasa i pielea vor ncepe cu suturarea mucoasei vaginale n locul cel mai profund i vom veni cu surget sau fire izolate pn la himen. De obicei, aceste rupturi vor fi suturate n bloc, avnd grij s capitonm bine, dar nu este necesar s cutm ridictorii anali. Firele se scot la 6 - 8 zile. Rupturile periclitoridiene sngereaz mult i dac intrm cu acul, crem noi surse de hemoragie de aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu un tampon cu trombin. Rupturile complete le vom reface ncepnd cu mucoasa vaginului, apoi vom pune un fir pe sfincter dup ce am cutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral. Vom sutura ngrijit sfincterul apoi planul muscular profund. S fim ateni s nu rmn spaii moarte, de asemenea s combatem infecia i constipaia. Cnd exist rupturi complete care intereseaz anusul i rectul vom ncepe cu refacerea rectului i a anusului i apoi a sfincterului i a planurilor profunde. RUPTURA UTERINA Ruptura uterin este una din cele mai grave urgene obstetricale care duce la moartea ftului i de cele mai multe ori i la moartea mamei. Se produce o bre n peretele uterin de cele mai multe ori pe segmentul inferior. Vom deosebi: Ruptura uterin compiet cnd i seroasa perintoneal este rupt, situaia cea mai periculoas n care de obicei ftul i placenta sunt expulzai n cavitatea peritoneal. * Ruptura uterin incomplet n care seroasa peritoneal este ndemn, hemoragia fuzeaz de obicei ntre foiele ligamentului larg i se ntinde n spaiul retroperitoneal. * Ruptura se poate ntinde pe toat lungimea colului l chiar la bolta vaginala. Rupturile care se produc n timpul travaliului intereseaz de obicei segmentul inferior, iar n timpul graviditii corpului uterin.
136 Obstetrica
Incidena Profilaxia obstetrical, coninutul i valoarea supravegherii prenatale, i a travaliului, pot limita mult rupturile uterine (n Frana 1 : 2 500 nateri; se dau n general cifre ntre 0,2 - 0,5 %o n diferite ri). Etiologic 1. Rupturile din timpui sarcinii sunt favorizate de: - hiperdistensia uterului n caz de gemelare, hidramnios, monstruoziti; - malformaii congenitale, uter didelf, uter unicorn; - uterul cicatricial, dup perforaii suturate, chiuretaje energice, miomectomii; - multiparele i sarcinile foarte apropiate prin subierea musculaturii uterine. Se apreciaz c dup seciunea cezarian se produc 1 - 2% rupturi, iar dup cezariana corporal 3% pe cnd dup cezariana segmentar 0,2%. Dup cezariana corporeala, ruptura este de cele mai multe ori complet, pe cnd dup cea segmentar este incomplet. Factorii determinani sunt: - inseria placentei pe segmentul inferior, placenta praevia; - mola disecant; - traumatismul direct. 2. Rupturiie din timpul travaliului sunt favorizate de aceiai factori, dar n plus intervin: - abuzul de ocitocice care antreneaz o hipertonie uterin; - disproporia feto-pelvian, trasverse, umerale, placenta praevia; - manopere obstetricale, forceps fr dilatare bun, dilatare instrumentar a colului, bazotripsie, versiuni, decolri manuale. Este limpede c toate manoperele trebuie fcute fr brutalitate. Ruptura care se produce n travaliu este mai grav ca aceea din graviditate, ocul este mai important, infecia este mai frecvent, iar hemoragia mai mare. Simptomatologia rupturii uterine se caracterizeaz prin: - durere - este variabil de la o simpl jen, pan la o durere paroxistic dramatic; - oc - se va manifesta prin prbuirea tensiunii arteriale, pulsul rapid, tendin la sincop, paloare, transpiraii, greuri, vrsturi; - oprirea travaliului- n cazul n care acesta a fost declanat. Anatomia patologic * Rupturi complete, n care toate straturile sunt interesate. * Rupturi incomplete n care este pstrat peritoneul: - rupturi ale corpului 10 - 20% - rupturi ale segmentului 80 - 90% Direcia rupturii este transversal, mai ales pe segment i longitudinal pe corp.
Obstetrica 137
Diagnostic Pe lng durere, stare de oc, i oprirea travaliului, mai pot interveni: * Prezentaia la tueu nu o mai putem atinge. * Expulzia ftului n cavitatea peritoneal cu palparea a dou tumori, una format tii\n uXeTu\ reXTaciLaX ^ una 1Mu\ 'm cavitatea peritoneal. * Hemoragia din parametru poate bomba n Douglas. * Dup expulzia ftului placenta poate fi expulzat in cavitatea peritoneal deci observm scurtarea cordonului ombilical. * Uneori n cazul unei rupturi oculte doar starea de oc ne apropie de diagnosticul de ruptur. * Dac hemoragia persist dup eliminarea placentei i uterul este bine contractat i mai ales dac s-a fcut o manoper terapeutic obstetrical trebuie s b nuim o ruptur de col care s-a prelungit. Diagnosticul diferenial n primul rnd se va face cu D.P.P.N.I. n care avem hemoragie ocult, stare de oc, durere, moartea ftului. In ruptur nu exist albuminurie care poate fi prezent n D.P.P.N.I. n D.P.P.N.I. nu exist mpstarea fundurilor de sac vaginale. Este necesar s facem diagnosticul diferenial cu strile de oc izolat fr s avem hemoragie i fr ruptur. n placenta praevia avem hemoragie fr durere, snge rou mult, manifestat prin hemoragie extern. Tromboza pelvian i hematomul subperitoneal. Prognosticul Prognosticul fetal este de cele mai multe ori fatal, ftul va rmne n via numai dac inseria placentei este departe de zona rupturii i membranele sunt intacte. De asemenea dac ruptura s-a produs n timpul unei manopere de extracie. Mortalitatea fetal se cifreaz la 70%. Prognosticul matern a fost redus mult, totui mortalitatea urc la 5%. Tratament Tratamentul precoce este cheia succesului, deci diagnostic rapid, deocare. laparotomie cnd f ^ t interveni trei situaii: * Histerectomie total cnd este o bre afractuoas care coboar pe col. * Histerorafie cnd brea este pe corp, linear cu margini regulate este de preferat la femeile la care mai putem spera sarcini. * Sutura uterin i ligatura trompelor. Atitudinea fa de viitoarele sarcini ce intervin s se produc naterea ntr-un serviciu echipat i bine dotat pentru supraveghere, eventual seciune cezarian profilactic. Sindromul de iminen de ruptur este caracterizat prin contracii lungi tetanizante, dureroase, agitaie, segmentul inferior destins, subiat, uterul ca un ceas cu nisip, inelul BandI se ridic, ligamentele rotunde sub tensiune. Prezentaia este mobil sau angajat i blocat.
138 Obstetrica
LAUZIA FIZIOLOGICA
Obiective
* Cunoaterea modificrilor organice i sistemicen luzie; * Cunoaterea modificrilor organelor genitale n luzie; * Cunoaterea parametrilor clinici care trebuiesc urmrii n luzie.
Luzia se definete ca perioada de timp n care are loc retrocedarea modificrilor erale i locale induse de starea de gestaie, cu revenirea la starea morfofiziologica v-ergtoare acesteia. Luzia debuteaz imediat dup perioada IV-a a naterii i se ntinde pe o perioad r 5 - 8 sptmni. Prelungirea acestei perioade apare la femeile care alpteaz i la . r instalarea primei menstruaii apare dup 6 - 7 luni sau mai mult. Involuia modificrilor locale i sistemice se realizeaz n trei etape: 1. Luzia imediat: cuprinde primele 24 ore dup natere mai puin primele 4 r postpartum care reprezint perioada a IV-a a naterii. in aceast perioad persist riscul complicaiilor hemoragice, cauzele fiind cele .'oscute: atonia uterin, resturi placentare, rupturi de pri moi, tulburri de coagulare. 2. Luzia propriu zis: (secundar) cuprinde zilele 2-12 dup natere. Pe parcursul acestei etape are loc involuia uterin, acesta devenind dup 12 e organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea --acterului lohiilor. 3. Luzia tardiv: (ndeprtat) ntre 13 zile i 6 - 8 sptmni. n acesta perioad are loc refacerea treptat a endometrului, astfel nct dup 6sptmni reapar ciclurile menstruale (n absena alptrii). Modificrile organismului matern care apar n luzie afecteaz n grade diferite ate sistemele materne. IVIodificrile metabolice Modificrile metabolice prezente n timpuf sarcinii persist i n timpul luziei, i egreseaz complet dup trei luni. Astfel, n luzie putem avea: - hiperlipidemie; - alterarea toleranei la glucoza; - hipercoagulabilitate; - modificri ale funciei cardiace i ale TA; - modificri ale funciei renale. Aceste modificri trebuie cunoscute i interpretate ca patologice numai dac oersist mai mult de 3 luni de la natere.
Obstetrica 139
Modificrile locale (genitale) n luzie A. Modificrile organelor genitale externe Vulva n primele zile postpartum dispar edemele i varicele vulvare, reapare tonicitatea cu refacerea orificiului vulvar, dar persist un grad de bean a vulvei. Vaginul revine treptat la dimensiunile iniiale, fisurile vaginale se cicatrizeaz. Dup 2-3 sptmni se refac i pliurile i columnele vaginale dar mai puin reliefate dect n antepartum. Din punct de vedere microscopic, n primele 10 zile de luzie are loc o regresie a epiteliului vaginului (datorit titrului estrogenic sczut), acesta fiind de tip atrofie, parabazal. Ulterior nivelurile de estrogeni cresc determinnd regenerarea mucoasei vaginale. Perineul La nivelul acestuia se produce refacerea i cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul naterii (rupturi spontane sau epiziotomii). Inelul himenal La acest nivel se produc rupturi profunde n timpul naterii, care prin cicatrizare vor duce la formarea canaliculilor mirtiform. B. Modificrile organelor genitie interne Uterul La acest nivel se produc fenomene de regresie n ceea ce privete volumul, geutatea, consistena, structura, poziia i funcia acestuia. Modificri macroscopice Revenirea la dimensiunile iniiale poart denumirea de involuie uterin. Involuia uterului se verific prin raportarea nlimii fundului uterin fa de cicatricea ombilical. Dac dup natere gsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scderea acesteia se va face cu 1-1,5 cm/zi, astfel nct dup ziua a 12-a uterul devine organ pelvian. Exist situaii de fals subinvoluie uterin, n special n condiiile unei vezici urinare pline care eleveaz uterul. Subinvoluia uterin se poate ntlni n anumite situaii fiziologice: nateri cu fei macrosomi, gemelar, hidramnios, naterile prin operaie cezarian sau patologie: resturi placentare infecii uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin. Concomitent cu volumul scade i greutatea uterului: de la 1000 gr. dup natere, la 500 gr. prin ziua 7-a, 300 gr. n ziua 14-a ca la sfritul luziei s cntreasc 60-100 gr. l\/lodificri microscopice Involuia miometrului se produce prin resorbia edemului interstiial i metapiazia conjunctiv a unora din fibrele musculare. n paralel are loc o diminuare marcat a vascularizaiei miometriale cu reducerea calibrului vaselor i dispariia sinusurilor sangvine. Dup natere, prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar de stratul profund (bazai) i parial de stratul spongios. Pornind de la acest stadiu, endometrul sufer mai multe modificri pe parcursul luziei: * Faza de regresie - n primele 4-5 zile de luzie, n care se completeaz eliminarea celulelor din stratul superficial al endometrului. * Faza de cicatrizare - pn n ziua a 25-a. n aceast perioad are loc reepitelizarea cavitii uterine, fr determinism hormonal. * Faza de proiiferare - zilele 26-45 n care se reface endometrul sub influena stimulului estrogenic. * Faza de reiuare a ciciului menstruai- ntre zilele 42-48 n condiiile lipsei alptrii. La femeile care alpteaz endometrul rmne n faza de proliferar^precoce i menstruaiile n general nu apar. Blocarea ciclurilor menstruale la femeile care alpteaz se datoreaz nivelurilor crescute de prolactin.
140 Obstetrica
Coluluterin Dup natere, colul uterin este ters i dilatat de 10 cm, fiind moale, edemaiat cu mici rupturi la nivelul orificiului extern. Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape: - canalul cervical se constituie imediat i revine la lungimea normal dup 4 - 5 zile; - orificiul intern se reface dup 5-6 zile; - orificiul extern se reface dup 10 zile schimbndu-i ns forma din circular (la nulipare) n fant transversal (la femeia care a nscut pe cale vaginal). Canalul cervical rmne deschis, permind ptrunderea unui deget, n primele " 1 0 zile, asigurnd n acest fel drenajul lohiilor. Dup 14 zile el este practic nchis. Modificri generaie Dup o natere eutocic, luza prezint o stare general (fizic i psihic) bun. ê parcursul luziei au loc modificri importante, n sens invers fa de cele din sarcin, 5iungdu-se dup 6 sptmni la parametrii morfologici i funcionali preexistente sarcinii. Sistemul cardiovascular Imediat postpartum, volemia crete datorit resorbiei edemelor, dispariiei suntului arterio-venos placentar i ptrunderii n circulaie a sngelui vn compartimentul uterin. n primele zile de luzie volumul sanguin revine la valori normale. Debitul cardiac i presiunea venoas central revine la normal n aproximativ 2 sptmni. Pulsul i TA revine la normal n primele 2-3 zile. Aparatul respirator Modificrile induse de sarcin dispar n primele 2 zile post partum. Aparatul digestiv n general apetitul este bun, iar senzaia de sete este mai accentuat. Datorit persistenei vagotoniei este posibil prezena constipaiei. Frecvent oare o criz hemoroidal n primele zile postpartum. Aparatul urinar Pr\vr\e\e zile de luzie se caracterizeaz prin poliurie. Dilatrile i " potonia cilor urinare retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni. Pe parcursul luziei oot s apar pierderi involuntare de urin. Modificri iiematologice Datorit pierderilor de snge din timpul naterii Hb i Ht 3ot s scad. Leucocitele rmn crescute 7-10 zile dup care revin la normal. n prima sptmn de luzie exist o tenin la hipercoagulabilitate. Sistemul endocrin Se produc modificri hormonale importante n special a "ormonilor specifici sarcinii: - hormonul lactogen placentar dispare n primele 2-4 ore postpartum; - estrogenii i progesteronul scad n zilele 8-10; - HCG scade n zilele 6-12; - prolactina scade brusc dup 12 zile dac femeia nu alpteaz. Sistemul nervos Luzia se caractenzeaz printr-o uoar labilitate neuro-psihic datorat n special dezechilibrelor hormonale induse de sarcin.
Obstetrica 141
Sistemul musculo-articular Laxitatea articular dispare pe parcursul luzie! prin dispariia relaxinei (hormon placentar). Planeul pelvin i reia tonicitatea i rezistena. Rmne ns un anumit grad de relaxare a hiatusului genital i o slbire a diafragmului urogenital. Peretele abdominal i reia tonicitatea persistnd ns n majoritatea cazurilor o diastaz redus a muchilor drepi abdominali. Relaxarea simfizelor osoase de la nivelul centurii pelvine dispare n luzie. Tegumentele Hiperpigmentarea feei (cloasma gravidic) i a liniei albe dispare treptat. Cicatrizarea vergeturilor le fac s ia culoare alb sidefie. Supravegherea clinic a luzei Scopul urmririi luzei const n posibilitatea de a depista complicaii severe care pot aprea n aceast perioad i care pot pune n pericol viaa luzei, i de asemenea de a diagnostica modificri mai discrete, dar care, netratate pot influena nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei. Luzia Imediat este de fapt a patra perioad a naterii, i poate prezenta complicaii asemntoare cu celelalte perioade ale naterii. n aceast perioad luza rmne n sala de natere i necesit urmtoarele ngrijiri: - urmrirea TA i a pulsului la 15 min.; - urmrirea uterului care trebuie s fie contractat: globul de siguran al lui Pinard; - urmrirea cantitii de snge pierdut, care nu trebuie s depeasc n abunden un ciclu normal. Luzia propriu-zis. Luza rmne spitalizat ntre 3-5 zile dup o natere necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. n continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca la 6 sptmni de la natere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan. n timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri: - starea general; - curba termic; - TA i pulsul luzei; - anomaliile de miciune i defecaie; - declanarea secreiei lactate; - involuia uterin; - aspectul lohiilor; - vindecarea plgii perineale sau a plgii operatorii dup cezarian; - edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru apariia unei tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare; - curba ponderal. Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la natere. Luza trebuie ncurajat s se mobilizeze precoce, s i asigure o igien adecvat a minilor, snilor i perineului i s nceap alptarea. Dup o natere prin seciune cezarian reluarea tranzitului intestinal are loc ntre 12-36 de ore. Mobilizarea luzei are loc dup 8-12 ore de la operaie. Plaga operatorie trebuie s fie supl, nedureroas, fr semne de inflamaie sau de infecie.
142 Obstetrica
Curba termic a unei luze se menine sub 37C. Poate prezenta ns dou ^lomente de ascensiune termic, considerate fiziologice: 1. n ziua 1 dup naterea prin seciune cezarian, o ascensiune termic de on la 38 C, care dureaz < 24 ore i care dispare fr nici un tratament, se datorez -esorbiei produilor catabolici eliberai n aria operatorie. 2. n ziua 3-a, o ascensiune termic de pn la 38 C, care dureaz < 24 ore i :are dispare fr nici un tratament, sincron cu declanarea secreiei lactate: furia laptelui. Orice ascensiune termic peste 38 C, i peste 24 de ore, mai ales dac persist 51 dac prezint ascensiuni vesperale trebuie s fie suspect de un proces infecios i rebuie atent investigat, innd seama i de faptul c reactivitatea luzei este modificat, 31 c complicaiile septice severe pot evolua fr semne generale sugestive. Tensiunea arterial i pulsul trebuie urmrite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA 30t exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indus de sarcin), iar valori crescute ale aulsului pot aprea ca prim semn al unei tromboflebite profunde ( puls crtor Mahler). Involuia uterin Dup cum am artat nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5 :m/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuie uterin se nsoete de contracii, oercepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri". Contraciile uterului n luzie sunt mai intense n timpul alptrii datorit descrcrii iie ocitocin. Procesul se datoreaz prezenei reflexului mamo-uterin: stimularea namelonului duce la descrcare de ocitocin. Aceasta face ca alptatul natural s aib efecte benefice i asupra mamei. ntr - o involuie normal uterul trebuie s fie de consisten ferm i nedureros la oalpare. Uterul subinvoluat de consisten moale i dureros la palpare semnalizeaz de obicei prezena unei infecii uterine (endometrita). Exist situaii de utere fals involuate: - glob vezica! care mpinge cranial uterul; - mari muitipare; - tumori (fibroame uterine); - sarcini gemelare; - natere prin operaie cezarian; n toate aceste situaii consistena i sensibilitatea uterului sunt normale. Administrarea n primele zile de luzie de preparate ocitocice sau Ergomet favorizeaz o involuie normal. Lohiile reprezint secreiile organelor genitale pe ntreaga perioad a luziei. Ele sufer modificri cantitative, calitative l colorimetrice n diversele etape ale luziei. n fapt, lohiile reprezint sngele i secreiile rezultate din procesele de vindecare ale plgii placentare precum i a leziunilor canalului de natere la care se adaug resturi ale mucoasei deciduale, lichid amniotic, vernix caseoasa. Cantitatea lohiilor este variabil de la caz la caz, n medie fiind de 1000-1500 ml pe ntreaga durat a luziei. Scurgerile de lohii mai abundente dup actul suptului se datoreaz contraciei uterului (reflexul mamo-uterin prezentat anterior). Lohiile au un miros fad n mod normal, lohiile fetide semnalnd prezena unei infecii. Pe parcursul luziei cantitatea de lohii scade i de asemenea apar modificri ale aspectului acestora (scara lohiometric): - zilele 1-3 - lohiile sunt sanginolente (lohii rubra); - zilele 4-5 - serosanginolente; - zilele 6-10 - seroase (lohia fusca); - zilele 10-21 - glbui (lohii flavo); - zilele 22-42 - alb lptoas, reduse cantitativ (lohia alba).
Obstetrica 143
Stamatian l colaboratorii
Uneori ntre zilele 20-25 ale luziei poate s apar o mic hemoragie cu durat de 1-3 zile (mica menstruaie). Dup 6 sptmni de la natere la femeile care nu alpteaz endometrul se reface i reapar ciclurile menstruale. Dac alptarea continu i dup perioada luziei: - n 85% din cazuri persist amenoreea; - n 10% din cazuri apar menstruaii neregulate; - n 5% din cazuri apar menstruaii neregulate cu cicluri ovulatorii. Emonctoriile Aparatul urinar n primele zile postpartum apare poliuria explicat de fenomenul de dezinhibiie de sarcin. Tot n aceast perioad pot s existe dificulti de evacuare a vezicii urinare chiar cu apariia globului vezical. Acestea se datoreaz: - edemului colului vezical; - traumatismelor vezicii care este comprimat n timpul naterii ntre prezentaie i pereii excavaiei pelvine; - afectrii circulaiei vezicale prin traumatismul nervilor ruinoi interni. Atonia vezical se rezolv n general spontan sau prin msuri naturale (mobilizarea precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj urinar sau administrarea de droguri ce stimuleaz contract!litatea vezical (stricnina). Tubul digestiv Datorit persistenei strii de vagotonie luzele sunt constipate. Prezena hemoroizilor favorizeaz de asemenea aceast stare. n majoritatea cazurilor constipaia se rezolv prin msuri simple: mobilizare precoce, regim. n primele zile de luzie transpiraia este foarte abundent. Evoluia plgii de seciune cezarian sau a plgii perineale trebuie s fie spre vindecare per primam, s fie supl, nedureroas i fr semne inflamatorii. Plgile perineale apar datorit rupturilor spontane sau a epizio/perineotomiilor. Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corect sutur a leziunilor asepsie i antisepsie corespunztoare, igien local. Igiena local const n splarea cu ap i spun a regiunii perineale dup fiecare emisie de scaune sau urin. n cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plgilor perineale se recunoate prin apariia local a semnelor celsiene. Tratamentul const n scoterea firelor de sutur i toalet cu soluii dezinfectante i antiseptice. Lactaia Va fi tratat ntr-un capitol separat. Condiiile de via i igien aie luziei n luzie trebuie avute n vedere o serie de reguli de via i igien. Regimul alimentar Meniul luziei trebuie s fie echilibrat, bogat n proteine, sruri minerale i vitamine. Plusul necesar pentru alptare este de aproximativ 800 calorii/zi. n primele zile de luzie regimul va fi n principal lacto vegetarian. Pe parcursul lactaiei se vor evita. - alimentele iritante: fasole, mazre, varz murat, conservele, ciocolata; - condimentele; - toxicele: alcoolul, tutunul, cantitile mari de cafea, medicamentele care trec n lapte
144 Obstetrica
Acivitatea fizic a iuziei n trecut mobilizarea luzei se fcea tardiv, n general dup 20 de zile de luzie. n prezent se recomand mobilizarea precoce a luzei, n primele 12 ore dup natere. Mobilizarea precoce are urmtoarele avantaje: - previne boala trombembolic; - favorizeaz circulaia uterin; - favorizeaz evacuarea vezicii i rectului; - are un efect psihic pozitiv; - asigur luzei posibilitatea de autoservire i o mai bun igien personal. Activitatea fizic uzual necesar igienei personale i ngrijirii nou-nscutului va fi completat cu gimnastic corespunztoare strii de luzie. Aceasta va fi nvat nc din spital, unde pe ct posibil se va face sub ndrumarea unor cadre cu pregtire special. Pentru refacerea i ntreinerea musculaturii planeului pelvian se recomand exerciii de tipul curei Kepel. Acestea constau n 3-4 serii/zilnice, o serie constnd din 20-30 de contracii succesive ale musculaturii pelviperineale (eforturi de contenie). Igiena Iuziei Luza trebuie s-i asigure o igien riguroas necesar att pentru evitarea infeciei ct i pentru protejarea nou-nscutului. Printre regulile de baz se numr igiena minilor, igiena alimentaiei, splarea snilor nainte i dup alptare, igiena perineala (schimbarea frecvent a toroanelor splarea cu ap i spun dup fiecare scaun). Activitatea sexual Reluarea activitii sexuale se va face dup terminarea Iuziei. La 6-8 sptmni de la natere se va efectua un control. Cu aceast ocazie se vor verifica: - starea general a pacientei; - prezena lactaiei; - involuia uterului; - vindecarea plgii perineale. Cu ocazia controlului se va sftui pacienta asupra mijloacelor de contracepie. Contracepia se poate asigura la pacientele care alpteaz prin mijloace de barier (prezervativ, diafragm, spermicid), lUD sau preparate progesteronice. La pacientele care nu alpteaz, pe lng mijloacele amintite se pot utiliza i preparate estroprogestative orale.
Dac toi parametrii sunt normali, apreciem iuzia ca fizioiogic, obiectivai urmririi ulterioare fiind de a optimiza refacerea funciilor reproductive i psihologice ale pacientei. Dac parametrii de urmrire sunt anormali, trebuie s Identificm complicaia aprut i s o tratm adecvat.
Obstetrica 145
LUZIA PATOLOGIC - INFECIILE PUERPERALE
Obiective
* Cunoaterea formelor anatomo - clinice ale infeciilor puerperale pentru diagnosticarea lor precoce; * Cunoaterea metodelor conservative i chirurgicale de tratament.
Complicaiile luziei sunt de trei tipuri: * complicaii hemoragice * complicaii infecioase * complicaii tromboembolice COIVIPUCAIILE HEMORAGICE, sunt datorate: - resturilor cotiledonare placentare; - atoniei uterine; - rupturilor de pri moi nedepistate i nesuturate dup natere; - tulburri de coagulare secundare unor sngerri masive la natere; - formei hemoragice a unei endometrite post-partum. De obicei aceste complicaii sunt mai rare n luzie, dar se diagnosticheaz n prezena unor sngerri n cantitate superioar normalului, persistenei unor lohii sangvinolente peste 5 zile, apariiei de cheaguri i a anemiei. Tratamentul este etiologic, fiind identic cu cel al hemoragiilor delivrenei. De asemenea se administreaz fier sau transfuzii de snge i mas eritrocitara pentru corectarea anemiei. COMPLICAIILE INFECIOASE pot afecta toate segmentele sferei genitale. Uneori au o simptomatologie iniial incomplet, dar dac progreseaz devin manifeste. Luzele cu risc crescut de a face complicaii infecioase sunt: - cele care au avut anemie sau infecii urinare n timpul sarcinii; - cele cu ruptur de membrane mai mult de 24 de ore nainte de natere; - travaliu prelungit > 6 ore dup ruptura membranelor; - gravidele care nasc prin seciune cezarian; - nateri n context febril; - cele care au necesitat manopere obstetricale sau endouterine la natere: aplicare de forceps, extragere manual de placent, control uterin manual; - pacientele care au avut cerclaj sau fibrom uterin. Infecia plgii de epiziotomie se manifest prin apariia unei zone eritematoase la nivelul acesteia, urmat de apariia unor puncte de dehiscen a plgii, cu supuraie localizat, sau de dezunirea complet a plgii, cu zone necrotice i supurate.
146 Obstetrica
Tratamentul const n aseptizarea plgii, urmat de sutur secundar sau de cicatrizare per secundam. Endometrita post-partum este datorat de obicei unei infecii ascendente pornite din flora cervico-vaginal, sau poate fi datorat unei inoculri microbiene masive intrauterine. Infecia se poate grefa pe un uter evacuat complet sau pe resturi cotiledonare i de membrane dup o delivren incomplet. Punctul de plecare este situat la nivelul plgii placentare, a deciduei sau al plgii operatorii n cazul naterii prin seciune cezarian. Germenii incriminai sunt de obicei asocieri aerob-anaerobe, sau pot fi determinate de streptococul hemolitic de grup A care a existat n stare de portaj n secreiile cervicale ale gravidei. Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluia uterin, uterul fiind mai mare dect ziua corespunztoare de luzie, de consisten pstoas, sensibil iniial la nivelul coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putnd deveni difuz. Lohiile sunt modificate, iniial putnd fi n cantitate foarte redus (lohiometrie), datorit reteniei n cavitatea uterin prin spasm al colului uterin, apoi pot deveni mai abundente. Au aspect lucios, i miros fetid. Luza devine febril, prezentnd ascensiuni termice vesperale, 38-39 C, astenic, cu alterarea progresiv a strii generale. Dac semnele clinice apar dup 72 de ore de la natere, infecia este datorat unei contaminri post-partum. Dac ascensiunea termic apare pn la 48 de ore de la natere, infecia a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul unui streptococ de grup A. Examinrile paraclinice Deoarece VSH-ul i leucocitele sunt fiziologic crescute n sarcin, acestea pot fi utile n diagnostic numai dac valorile lor cresc la determinri repetate la 24 de ore. Proteina C reactiv i pstreaz valoarea diagnostic i n luzie. Se efectueaz recoltarea de probe bacteriologice din endocol i vagin, rezultatele obinute dirijnd tratamentul. Examenul ecografic permite evidenierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor retenionate intrauterin. Tratamentul cuprinde un timp profilactic i un timp terapeutic. Tratamentul profilactic const n: - igiena genital n sarcin, cu efectuarea unei examinri a secreiei vaginale n trimestrul I i III, cu tratarea eventualelor infecii existente i depistarea streptococului de grup A din secreia cervical; - profilaxia anemiei materne n sarcin; - evitarea prelungirii travaliului dup ruperea membranelor; - evitarea tueelor vaginale repetate i nejustificate; - evitarea traumatismului matern la natere; - igiena genital corect n luzie. Tratamentul curativ const n: - tratament antibiotic cu spectru larg, asociat, parenteral; - tratament cu substane uterotone de tip Ergomet sau Oxistin pentru evacuarea cavitii uterine; - n cazul existenei resturilor cotiledonare intrauterine golirea cavitii uterine prin chiuretaj, efectuat dup afebrilizarea luzei.
Obstetrica 147
Dac infecia nu este tratat, evoluia spontan este ctre complicaii locoregionale i generale. Complicaiile loco-regionale sunt: - metrita parenchimatoas - infecia miometrului; - celulita pelvian (parametrita) - infecia esutului subpelviperitoneal; - abcesele ligamentului larg; - pelvi-peritonita; - peritonita generalizat. Simptomatologia acestor complicaii n luzie poate fi atipic, n sensul unor semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominal redus, aprare absent) n contrast cu severitatea infeciei intraperitonele, datorat unei reactiviti particulare a organismului luzei. De aceea, orice infecie puerperal localizat, care nu evolueaz rapid ctre vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime trebuie suspectat de complicare. Tratamentul acestor complicaii poate necesita pe lng un tratament antibiotic agresiv i intervenii chirurgicale mutilante de tip histerectomie subtotal sau total. Complicaiile generale sunt: - septicemia; - ocul toxico-septic; - asocierea unei trombo-flebite pelviene. n aceste situaii apare alterarea sever a strii generale, fenomene de insuficien pluriorganic, tulburri secundare de coagulare. Tratamentul acestor stri necesit internarea pacientei n secii de terapie intensiv, corectarea tulburrilor hidro-electrolitice, metabolice, fluido-coagulante, antibioterapie larg, terapii organice specifice i tratament chirurgical de eradicare a focarului septic primar. Complicaiile trombo-embollce: Luzele cu risc crescut de a face complicaii trombo-embolice sunt: - gravidele cu vrsta > 35 de ani; - gravidele cu varice; - gravidele cu antecedente trombo-embolice; - gravidele cu cardiopatii trombo-embolice; - cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat prelungit; - naterea prin seciune cezarian; - hemoragii mari n perioada lll-a i a IV-a a naterii; - luzele cu complicaii infecioase. Naterea prin seciune cezarian cumuleaz ambele riscuri, infecios i trombo-embolic. Factorii favorizani ai apariiei tromboflebitelor n luzie sunt: a. hipercoagulabilitatea din sarcin i luzie; b. staza sangvin n vasele membrelor inferioare datorit compresiei de ctre uterul gravid; c. scderea tonusului parietal venos datorit secreiei crescute de progesteron. n luzie tromboflebitele se localizeaz cu precdere la nivelul venelor gambelor, coapselor i din micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comun) putnd s se extind
148 Obstetrica
chiar pn la bifurcaia venei cave. Riscul de embolie pulmonar apare numai n tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind supuse acestui risc. Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestndu-se distal de aceasta. Tromboflebitele profunde se manifest prin: * cianoz; * creterea n dimensiuni a gambei sau coapsei; * creterea temperaturii locale; * sensibilitate spontan sau la palpare a traseului venos profund; * durere gambier la dorsiflexia plantei - semnul Homans; * tahicardie - pulsul crtor Mahler; * n cazul unor tromboflebite pelviene, la tueul vaginal se poate palpa un cordon ndurat pe unul din pereii excavaiei pelviene, i dac este asociat unei infecii puerperale poate aprea o febr oscilant, rezistent la antibiotice. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe: 1. examinarea Doppier a sistemului venos, care poate confirma tromboza, sediul i extinderea obstruciei, consecinele circulatorii i tipul trombului: aderent sau flotant n lumen; 2. determinarea produilor de degradare a fibrinogenului PDF i a D-Dimerilor; 3. bilan de coagulare : TQ, APTT i nr. trombociilor. Tromboflebitele superficiale se manifest prin apariia unui edem, eritem i dureri la nivelul unor pachete varicoase superficiale. A. Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic i curativ. Tmtamantul profilactic const n: - evitarea decubitului dorsal prelungit n decursul sarcinii; - mobilizarea precoce dup natere a luzei; - n situaiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilactic cu heparine cu greutate molecular mic de tip Clexane 20mg/zi s.c. n doz unic timp de 15 zile dup natere, uneori chiar nainte de natere; - purtarea de ciorapi elastici n sarcin i la natere, mai ales la gravidele care nasc prin seciune cezarian. Tratamentul curativ al tromboflebitelor profunde n luzie necesit imobilizarea la pat, cu drenaj decliv, i efectuarea unei hipocoagularii eficace. Tratamentul anticoagulant se efectueaz cu: 1. Heparin clasic: un bolus iniial de 5000 UI, urmat de 5000 UI la fiecare 4 ore, atingnd astfel o doz de 30.000 Ui/zi. Pentru realizarea unor nivele serice constante, se prefer administrarea dozei pe cale i.v. cu seringa automat. Se poate realiza o hipocoagulare eficace i cu Clexane de 60 mg., administrat de 2 ori/zi. Aceste tratamente se ntind pe o perioad de 15 zile. 2. Dup aceast perioad tratamentul se continu cu antivitamine K (trombostop, sintron) timp de 6 luni. B. Tratamentul tromboflebitelor superficiale se efectueaz cu unguente antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin, asociate cu antiinflamatoare pe cale general.
Obstetrica 149
Complicaia major, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia pulmonar. Aceasta poate aprea la luze cu tromboflebit profund cunoscut sau nu, i se manifest prin: senzaia de moarte iminent, junghi toracic, dispnee, cianoz, tuse cu sput rozacee, insuficien cardiac dreapt pn la stop cardiac. La auscultaia pulmonar apar raluri diseminate. Paraclinic diagnosticul de embolie pulmonar poate fi confirmat de scintigrama pulmonar de ventilaie-perfuzie, de radiografia pulmonar, de gazometria sangvin i parametrii Astrup. Tratamentui emboiiei puimonare este dificil i nu totdeauna este ncununat de succes. Necesit administrarea de streptokinaza, heparin, oxigen, bronhodilatatoare chiar protezare respiratorie. Micile neplceri ale luzie! 1. contraciiie uterine - rsurile - sunt determinate de contracii ale uterului n momentul alptatului, prin eliberarea de ocitocin la stimularea mamelonar. Au un rol pozitiv n involuia uterin, dar dac sunt neplcute pot fi tratate cu analgetice uzuale 2. tuiburri de miciune pot aprea dup nateri laborioase, cu copii macrosomi, dup aplicaii de forceps sau dup inten/enii chirurgicale. Se pot manifesta ca : a. disurie - se efectueaz o urocultur pentru a exclude o infecie urinar; b. retenie acut de urin: se administreaz antispastice, se sondeaz repetat luza; c. incontinena urinar : se va exclude existena unei fistule vezico-vaginale, se administreaz anticolinergice specifice: Driptane 2xl/zi. 3. tuiburri de defecaie i dureri iiemoroidaie. Se va evita constipaia, eforturile mari de defecaie, se va asigura o igiena local riguroas. n cazul apariiei unor hemoroizi, se va face tratament local cu supozitoare: Hemorzon, Ultraproct l/zi, sau creme locale: Hemorzon, Ultraproct, Lioton, Hepatrombin. n caz de tromboz hemoroidal se face i tratament pe cale general cu Detralex 5 x 1 cp./zi. 4. depresia post-natai, sau "baby-blues" apare n jurul zilei a 3-a dup natere, atinge aprox. 60% din luze i se manifest prin astenie, luza plnge uor i se ndoaiete de capacitile ei de mam.Aceste simptome trebuie s regreseze spontan, dac nu se poate declana o psihoz puerperal. Psihoza puerperal se manifest de obicei prin asocierea unei stri depresive cu un delir centrat in jurul maternitii i a copilului care poate s duc la suicid sau la infanticid. De aceea mama trebuie separat de copil i tratat ntr-o secie de psihiatrie.
150 Obstetrica
LACTAIA
Obiective
* Cunoaterea mecanismelor complexe neuro-hormonale ale lactaiei; * Cunoaterea patologiei lactaiei i a metodelor de ablactare; * Cunoaterea complicaiilor mamaren postpartum.
Termenul de lactaie nglobeaz urnntoarele procese biologice: - declanarea secreiei lactate; - meninerea secreiei lactate; - evacuarea glandei mamare. Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin, care au rolul de a secreta laptele. Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de sistemul nervos central, care controleaz funcia gonadotropa a hipofizei anterioare. Staia de control neurohormonal este hipotalamusul. n intervelaiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se disting 3 procese, fiecare aflndu-se sub dependena unui sistem hormonal: 1. Dezvoltarea glandei mamare n vederea alptrii - Mamogeneza. 2. Declanarea secreiei lactate dup natere - Lactogeneza. 3. ntreinerea lactaiei i excreia laptelui - Galactopoieza. Mamogeneza Glanda mamar este un organ hormonodependent a crei evoluie i funcie ncepe n perioada neonatala, stagneaz, apoi pn la pubertate i atinge maturitatea sa morfologic n graviditate. Creterea ponderal a fiecrui sn n sarcin atinge aproximativ 700 g. Procesul de cretere decurge diferit n decursul celor trei trimestre ale sarcinii: - n trimestrul I are loc o proliferare epiteliocanalicular, cu formarea structurilor lobulo - alveolare; - n trimestrul II se realizeaz diferenierea morfo - funcional a elementelor alveolare; - n trimestrul III continu hiperplazia alveolo - lobular cu debutul funciei secretorii. Procesele de cretere i dezvoltare a glandei mamare n sarcin i lactaie au un determinism genetic i inducie hormonal. Principalele glande endocrine care regleaz dezvoltarea glandei mamare sunt: - hipofiza anterioar; - ovarele.
Obstetrica 151
* Dintre hormonii iiipofizari intervin: - prolactina; - Iiormonul de cretere (GH) care stimuleaz direct epiteliul glandei mamare. * Hormonii steroizi ovarieni induc urmtoarele procese: - n prima parte a sarcinii canalele galactofore prolifereaz (faza critic) sub influena estrogenilor; - ulterior se formeaz acinii glandulari (faza colostrogen) sub dependena progesteronului. * n timpul gestaiei placenta poate juca un rol important n derularea mamogenezei prin secreia la nivelul sinciiotrofoblastului a hormonul lactogen placentar (HPL), hormon de cretere. Activitatea biologic a acestui hormon se manifest printr-o aciune mamogenetic. * Dezvoltarea glandei mamare se mai afl i sub dependena glandei tiroide, corticosuprarenale, fr a fi eseniale n acest proces. Concluzionnd procesul mamogenetic declanat la pubertate cuprinde multiple intervenii ntre axul central hipotalamo - hipofizar i cel periferic ovar - sn. Gn Rh -ui stimuleaz eliberarea de prolactina, aciune care este potenat de estrogeni. Estrogenii induc o dezvoltare impetuoas a epiteliului glandular mamar, care necesit prezena insulinei. Diferenierea final a celulelor epiteliului alveolar n celule productoare de lapte este realizat n prezena prolactinei, dar cu intervenia insulinei i a cortizolului. ntregul proces depinde de prezena unui minime cantiti de hormoni tiroidieni. Lactogeneza Cuprinde sinteza intracelular a laptelui i secreia sa n canalele de excreie. Mecanismul de declanare a lactaiei, care are de obicei loc ntre zilele 2 - 4 postpartum este complex, iar procesul neuro - endocrin responsabil de acesta nu este bine cunoscut. Lactogeneza are la baz dou mecanisme: - neuro - endocrin; - nervos. * Determinismul neuro - endocrin - clasic se consider c scderea brusc a hormonilor placentari dup natere, defreneaz hipofiza anterioar, care ncepe s secrete prolactina; - noile concepte neuro - endocrine arat c lactogeneza este un proces complex.Dup dezvoltarea esutului mamar prolactina i hormonii corticoizi iniiaz i menin lactaia. Aciunea acestor hormoni este inhibat n cursul sarcinii de ctre hormonii ovarieni. - estrogenii n doze mici stimuleaz secreia de prolactina prin efect direct asupra hipofizei anterioare, sau prin inhibiia centrilor hipotalamici, responsabili de eliberarea factorilor inhibitori ai prolactinei; -glucocorticoizii exercit un rol amplificativ al aciunii lactogene a prolactinei.
152 Obstetrica
* Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin: - dispariia distensiei uterului elibereaz hipofiza anterioar, prin intermediul baroreceptorilor uterini; - excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului fetal, influeneaz hipofiza. Galactopoieza * Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de meninere a iactaiei prin favorizarea eliberrii de prolactin, ACTH, GH, ocitocin. - ocitocin determin ejecia rapid a laptelui prin stimularea contract!litii celulelor mioepiteliale i fibrelor musculare netede ale glandei mamare. * Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune) care face ca golirea snilor s suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar umplerea lor oprirea secreiei. * Reglarea nervoas a cortexului: - stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creterea secreiei de ocitocin i ACTH; - deprimarea secreiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de ctre hipotalamus sub influena stressului sau a anumitor droguri: rezerpina, clorpromazina, acetilcolina. ABLACTAREA Indicaii: - Ft mort antepartum, intrapartum sau postpartum. - Cauze materne care constituie contraindicaii absolute ale alptrii: - TBC recent sau evoultiv; - boli infecioase grave; - cardiopatii decompensate; - nefropatii; - anemii grave; - infecii cutanate mamare; - ombilicarea complet a mameloanelor; - psihoze puerperale. - Cauze personale estetice sau sociale. Metode de baz ale ablactrii 1. Hormonii * Estrogenii - acioneaz prin blocarea aciunii prolactinei. - Etinilestradiol 0,05 mg - 3 x 3 tb/zi ziua 1 - 2 - 3 X 2 tb/zi ziua 3 - 4 - 3 X 1 tb/zi ziua 5 - 6
Obstetrica 153
* Combinaii estro - androgenice: - Benzoat de estradiol 5 mg; - Valerianat de estradiol 8 mg; - Ablacton - i.m. doz unic n primele 24 ore dup natere. * Combinaii estro - progestative - pilulele anticoncepionale. 2. Diureticele-care acioneaz prin diminuarea rezervelor hidrice necesare secreiei lactate. 3. Antiprolactinice - ergocriptina primele 5 zile 9 mg/zi; urmtoarele 5 zile 6 mg/zi; doza de ntreinere 3 mg/zi.
Metode auxiliare ale alptrii 1. 2. 3. 4. Evitarea punerii la sn a copilului. Bandaj compresiv al snilor. Comprese reci. Restricie lichidian. AFECIUNILE SNULUI IN LUZIE Complicaiile snului n luzie se grupeaz n dou categorii i anume unele sunt tulburri de secreie ale snului i unele complicaii infecioase la care se mai adaug congestia mamar i ragadele. 1. Tulburri de secreie i excreie lactat Hipogalactiile pot fi primitive cnd exist o lips a declanrii secreiei lactate i secundare cnd se manifest n a treia sptmn de alptare. * Hipogalactiile primitive pot interveni n cadrul unei anomalii hormonale mai ales la femeile care au trecut peste un oc, sau o hemoragie n delivren, femei n vrst. Aceast form de hipogalactii nu are un tratament eficace. * Hipogalactiile secundare se pare c sunt secundare unor anomalii n alimentaia copilului i vin n discuie ragadele dureroase sau chiar o orientare neadecvat a mamei fa de importana alptrii. Din punct de vedere al terapiei se poate ncerca stimularea galactopoezel prin ingerarea de lichide - lapte, bere - puin alcoolizat. Exist i unele alimente care au reputaia de a fi galactogoge (slnina). Dintre drogurile cu aciune galactogog, vitaminoterapia cu B^^ i proteinele iodate par a fi cele mai eficace. Nu trebuie s ne ateptm ns la miracole ci s reinem c cel mai bun stimulent este sugerea. Hipergalactiile sunt rare i ele cedeaz rapid la o disciplinare a alptrii care s se fac cu orar regulat restricie de lichide cteva zile. n general hipergalactiile nu sunt periculoase, dar ele expun la tulburri digestive nou-nscutul care nghite repede i ingereaz mai mult dect are nevoie, urmnd vrsturile i diaree cu scaune nedigerate.
154 Obstetrica
Pentru a evita aceste tulburri, este necesar s fie fracionate supturile, va fi pus ia sn un minut, apoi dou minute pauz. Un alt risc al hipergalactiei este congestia angorjarea mamar. 2. Tulburri de excreie lactat Tulburrile de excreie lactat realizeaz angorjarea mamar adic retenia de lapte n unul sau mai muli acini. Mecanismul este complex i se pare c intervin mai multe fenomene care se pot asocia. Intervine n primul rnd staza circulatorie venoas i limfatic care nsoete declanarea lactaiei, congestia intens, care atunci cnd se produce poate comprima canalele galactofore, mpiedicnd evacuarea din acini, tensiunea lor agraveaz staza circulatorie i se instaleaz n felul acesta un veritabil cerc vicios, mecanism care explic angorjrile precoce ale glandei. Mecanismul cel mai frecvent se pare c const ntr-o tulburare a reflexului de evacuare posibil n legtur cu o conduit defectuoas n alptare. Se cunoate c sub influena suptului se produce o descrcare de ocitocina care face s se contracte n acelai timp muchiul uterin, celulele mio-epiteliale ale acinilor i asigur n felul acesta evacuarea lor. Hipergalactia prin distensia acinilor comprim canalele galactofore; poate explica i ea unele angorjri mamare. Oricare ar fi mecanismul, este necesar s asigurm evacuarea acinilor pentru a ntrerupe acest cerc vicios. Aspectul clinic Manifestarea caracteristic a angorjrii mamare este tensiunea dureroas a snilor, a unuia, sau al ambilor sni, care este penibil, localizat de multe ori la un lob sau la cadranul supero-extern i prelungirea lui axilar. Se pot constata frecvent manifestri generale ca: cefalee, febr 38 -38,5 C fr a avea alte simptome de infecie. Suprafaa snului este ntins, uneori deformat, cu o circulaie colateral pronunat, dar nu exist nici edem i nici roea. La palpare, unul din lobi este sub tensiune fa de restul glandei, alteori tot snul este angorjat. Nu trebuie s neglijm angorjrile mamare pentru c rezoluia spontan este drept se produce, dar glanda se poate infecta. Conduita n formele precoce va tinde la scderea edemului care rezult din staz i apoi s favorizm excreia laptelui. Pentru a diminua edemul i congestia vom aplica pansamente umede i calde, cataplame cu antiflogistin i restricia momentan de lichide. Se mai recomand diuretice minore cum sunt srurile de potasiu 1 - 2 gr pe zi, sau diuretice majore cum este Furantrilul timp de 1 - 2 zile. Acinii liberai se pot evacua dar diureticele au inconvenientul c antreneaz o hipogalactie secundar. Medicamentele antiinflamatorii, atunci cnd congestia este foarte intens, cu snul cald, destins, dureros se poate administra Fenilbutazona sau Alfa-chemo-tripsina, care dau rezultate bune. Alfa-chemo-tripsina poate fi administrat pe cale intramusculara 2 fiole pe zi sau dou comprimate de trei ori pe zi. Asociate cu aspirina au un efect antialgic bun. Evacuarea acinilor trebuie s fie asigurat, dar n aceste cazuri sugerea este insuficient i pompele de asemenea. Cel mai logic este de a aciona asupra celulelor mioepiteliale i a acinilor, efect ce poate fi obinut prin ocitocina cte 2 U.l. intramuscular la un sfert pn la o jumtate de or nainte de fiecare alptare, timp de trei alptri, tratament care poate fi reluat a doua zi. Aceast cur permite i favorizeaz instalarea unei excreii normale.
Obstetrica 155
Angorjarea mamar tardiv este de cele mai multe ori o tulburare cauzat de greeli n tehnica alptrii i ea poate fi evitat printr-o disciplinare a alptrii cu supturi la intervale regulate i mai ales evacuarea complet a snului. Dac apare totui o angorjare, ocitocina ntrebuinat n schema de mai sus, restabilete situaia ajungndu-se la o bun excreie, eventual completat cu o pomp electric pentru a se evacua de fiecare dat mal bine snul si a se evita instalarea cercului vicios amintit. * Ragadele Sunt frecvente n cursul alptrii, mai ales la primipare, evoluia lor este benign, dar necesit atenie mare cci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicaii serioase mai ales angorjarea mamar i apoi infecia cu diferitele ei forme. Etiologic, exist circumstane favorizante i n primul rnd fragilitatea constituional a mamelonului care se observ la tinere blonde cu pielea fin. S-a acuzat scderea brutal a estrogenilor care ar favoriza o fragilitate a mamelonului de tip trofic. n practica zilnic ne apar unele circumstane care sunt determinate i anume: suptul viguros traumatizant sau supturi insuficiente prelungite care duc la macerarea esuturilor. Supturile prea rapide pot fi o cauz de ragade pentru c copilul adoarme i macereaz mamelonul. Morfologia frului limbii modificat de aa natur nct nu permite mobilitatea limbii. Mamelonul malformat. Clinic, ragadele se demasc prin dureri vii ca o arsur n afara alptrii sau cnd se face toaleta mamelonului mai ales atunci cnd se folosete n acest scop alcoolul. Ragadele se prezint ca nise mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecie n anul de la baza mamelonului. n forme mai pronunate ntreg mamelonul este erodat, rou, viu. Sub influena tratamentului ele se cicatrizeaz n general rapid, neglijate ele se agraveaz, devin din ce n ce mai durerose, mpiedic alptarea cu toat buna voina luzei, pot sngera n timpul alptrii, provoac apariia melenei la noul nscut (melena spuria), se infecteaz, ele fiind pori de intrare pentru diferiii germeni. Tratamentul va tinde la evitarea extinderii i a infeciei cci riscul de limfangit i abces al snului este permanent. Vom evita alptarea pompnd laptele. S-a preconizat alptarea printr-o tetin. Mai bine este s sistm alptarea din snul bolnav i s pompm cu o pomp electric bine reglat pentru a nu produce depresiuni prea mari, care pot deschide i adnci ragadele care vor sngera. Msurile de higiena sunt absolut necesare, care trebuie s constea n tergerea mamelonului cu ap fiart, apoi va fi acoperit cu comprese sterile. Va trebui s activm cicatrizarea i pentru aceasta nu vom aplica antiseptice cauterizri cu nitrat, manopere care distrug celulele tinere ce tind s epitelizeze ragadele. Este mai bine s utilizm pomezi "lenifiante" - foliculina care poate fi asociat cu un antibiotic. Este o greeal dac folosim sulfamide local, care pot declana eczeme. De fapt, tratamentul profilactic este acela care trebuie avut n vedere. Folosirea unui amestec de glicerina alcool, s-a recomandat nc la finele sarcinii dar eficacitatea lui este ndoielnic. Cel mai important este o foarte corect disciplin a alptrii, tergerea ngrijit snului cu ap fiart nainte de alptat i cu spun acid, dup alptat, uscnd bine mamelonul pentru a evita maceraia. n pauza dintre supturi se va aplica un pansament steril. S evitm supturile prelungite care depesc un sfert de or. Traumatizeaz i favorizeaz infecia.
156 Obstetrica
3. Infeciile mamare din luzie Infeciile glandei mamare constituie complicaia cea mai mare a alptrii i ele se ntlnesc exclusiv n acesta mprejurare, cci atunci cnd apar n afara acestei jerioade sunt de fapt o consecin ndeprtat a alptrii. Este greu s apreciem frecvena. Se afirm 1 -10% din nateri, dup aprecieri 4 - 5%. Exist mici epidemii, exist consemnat i observaia unei relaii sezoniere: iulie - au gust - noiembrie - decembrie. Germenii obinuii sunt: stafilococul alb sau aureu hemolitic, streptococul, :olibacilul i enterococul. Originea germenilor a fost foarte mult discutat. Lipsa msurilor de igien este :auza cea mai evident, germenii pot fi adui de minile mamei care susine snul, aciund pielea care este n contact cu gura i nrile noului nscut i care va transmite nfecia la mamelon. Mai intr n discuie purttorii de germeni, familia i personalul :are ajut la ngrijirea copilului care au un rol important n afectarea florei rino-faringiene. ûcrri recente au pus n eviden infecia primitiv a caviti bucale i a rino-faringelui noului nscut care se infecteaz n timpul naterii n contact cu o infecie vulvo-perineal. De aici decurge necesitatea de a acorda mare interes tratamentului acestor infecii la înele graviditii. Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanat sau canalicular: - canalicular, cnd germenul ptrunde n canalul galactofor dnd o galactoforit, dar infecia nu se manifest dect atunci cnd glanda este n congestie de retenie; - cutanat este pe calea unei ragade, cnd infecia se propag cel mai adesea direct n esutul subcutanat sau pe cale limfatic. S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sn, modificri ale terenului, slbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului. Aspectul clinic * Limfangita Este cea mai frecvent infecie cu debut brutal i precoce n prima sptmn, sau a doua de alptare. Temperatura urc la 40 C, frisoane, cefalee, cu stare general alterat, tensiune dureroas a snului, care iradiaz spre regiunea axilar. Apare o culoare limfangitic roie, care ncepe la mamelon i se orienteaz spre axil unde putem palpa unul sau mai muli ganglioni dureroi. Mai tipic, dar caracteristic este o limfangita n placard, care ocup un ntreg versant al snului. n cazurile favorabile limfangita este de scurt durat, durerea i desenul limfangitic, febra, dispar n 48 de ore i totul intr n normal, dar supravegherea este necesar, pentru c pot apare recidive. Unele forme sunt mai puin caracteristice fr roea, numai cu o senzaie de arsur i o zon dureroas la palpare care se asociaz cu frison i hipertermie. n aceste cazuri este vorba de o hipertermie profund. Abcesul limfangitic sau abcesul promamar. Este rar, i evoluia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr0 mic tumefacie care devine roie strlucitoare ntr-un cadran al snului. Fluctuaia apare rapid i este uor de pus n eviden. Incizia aduce repede vindecarea pentru c aceasta este o supuraie numai subcutanat care nu intereseaz parenchimul glandei mamare.
Obstetrica 157
* Abcesul tuberos al mamelonului Se dezvolt la nivelul unei glande sebacee a areolei i ne apare ca o mic ridictur, dar care trebuie tratat cu grij pentru c altfel poate fi puctul de plecare a unei infecii mai grave. * Infeciile glandulare sau mastitele Intereseaz glanda mamar i evoluia lor se face n dou stadii, din care primul este rarisim i este consecina evoluiei i localizrii infeciei la un lob profund, neglijat, ru drenat ctre suprafa i propagat spontan n esutul grsos retromamar. *Flegmonul gangrenos al snului Este de asemenea excepional, debuteaz n ziua a 10 - 12 din post partum. Temperatura urc la 40 C i starea general este profund alterat, caracteristic unei infecii cu stare toxic. Snul este de volum mare n ntregime destins, dureros, rou violaceu se acoper repede cu flictene i cu placarde echimotice. Aceast form, nainte de era antibiotic. era de o gravitate excepional.
Diagnosticul Prima problem de diagnostic ce se pune este de a face relaia strii febrile cu o inflamaie a snului. Pentru aceasta examenul snului trebuie s se fac sistematic, precum i tueul vaginal, recoltarea de secreie i examenul ei bacteriologic, examenul urinei. Infecia mamar, odat depistat, va trebui s recunoatem forma anatomoclinic care nu este dificil; limfangit, galactoforit. Este mai dificil atunci cnd n faa unei, tumefacii mamare se constat o galactoforit i este greu s o difereniem de o angorjare mamar sau un abces al snului. Trebuie s mai semnalm c o infecie masiv a snului poate s fie discutat ca diagnostic diferenial cu o mastit carcinomatoas sau cu forme pseudoinflamatorii de cancer ale snului, dar terenul, alterarea strii generale, febra, leucocitoza mic sunt n favoarea cancerului de sn de asemenea absena oricrei influene a antibioticelor. O problem dificil poate pune un nodul rezidual de o mastit cronic cu un cancer de sn, problem care nu poate fi rezolvat dect prin biopsie. Prognosticul matern al infeciilor mamare este n general excelent, totui unele forme recidivate i trenante spontan sau printr-un tratament ru condus printr-o antibioterapie neadecvat sau o incizie insuficient poate s lase noduli duri, scleroi sau cicatrice retractile inestetice. Modificrile pe care le las aceste forme, mpiedic orice tentativ de alptare n viitor. Consecinele asupra noului nscut pot fi de multe ori importante. Nou-nscutul pe care-l lsm la sn la nceputul infeciei mamare poate s se infecteze (gastroenterit, piodermie, parotidit) deoarece, prin suspendarea alptrii n condiii i medii defavorabile pot interveni complicaii din partea nutriiei.
158 Obstetrica
Tratamentul infeciilor mamare * Tratamentul profilactic va tinde la mpiedicarea apariiei ragadelor i fisurilor, care dup cum am vzut, constituie pori de intrare pentru germeni. De asemenea trebuie evitat dezvoltarea i contactul germenilor cu mamelonul prin toaleta minuioas a mamelonului, splarea minilor nainte de alptare, dezinfecia cavitii bucale i nasului copilului, care am vzut c pot fi contaminate n cursul travaliului din vaginul mamei. Este necesar s depistm i s tratm pe toi purttorii de germeni i n special de stafilococi printre personalul de ngrijire care poate fi responsabil de micile epidemii ce apar ntr-o maternitate.Trebuie evitat i rezolvat angorjarea mamar, care trece prin retenie lactat i congestia care o nsoete, poate favoriza apariia i dezvoltarea unui abces. * Tratamentul limfangiteitrebwe s fie rezolvat n 48 de ore prin tratament local, pansamente umede i calde, sau din contr, pung cu ghea care este i antialgic. Aplicaia de antiflogistin n 24 de ore duce la o cedare a simptomelor locale. Medicaia antitermic aspirina are o aciune favorabil asupra strii generale. Unii autori insist asupra eficacitii deosebite ale antihistaminicelor cu condiia c ele s fie administrate pe cale intramuscular. Copilul nu va fi pus la sn cci ragadele sunt infectate i va trebui s combatem angorjarea mamelei prin pomp electric sau prin administrare de ocitocice cu un sfert de or nainte de alptare. Laptele obinut prin pompare, teoretic, poate fi administrat copilului dac la controlul bacteriologic el se dovedete steril. Antibioterapia este n principiu inutil, mai ales n limfangitele superficiale i dac glanda subiacent nu este congestionat. Atunci cnd este vorba de o timfangit profund cu glanda angorjat, abinerea de la tratamentul antibiotic nu este bun, pentru c astfel antibioterapia aplicat devine un tratament profilactic al galactoforitei i al abcesului snului. * Tratamentul mastitelor, galactoforitelor i al abcesului snului este diferit. n stadiul de galactoforit este necesar, n primul rnd, un tratament local asemntor aceluia recomandat la limfangit, deci comprese calde sau o pung cu ghea, antiflogistin i asocierea unui tratament general antibiotic care va duce la o regresie complet. Sulfamidele care au fost utilizate nainte de era antibiotic sunt acum delsate din cauza deselor eecuri terapeutice. Au fost ncercate toate antibioticele, dar vom aplica pe acelea care sunt eficace mpotriva stafilococului: Penicilina, Ampicilina, Cloramfenicolul, Tetraciclin - au avut mereu succese dar i insuccese. n prezent Eritromicina i derivaii ei: Spiramicina i mai ales Penicilinele sintetice cu aciune mpotriva stafilococului trebuie promovate. Tratamentul trebuie s fie ct mai precoce, n doz mare i cu efect imediat pentru c foarte repede se dezvolt o scleroz ce formeaz o coaj n jurul zonei afectate care nu mai este strbtut de antibiotice i evoluia se va face spre supuraie. n general, n cazul mastitelor cronice care nu se rezolv prin tratament medical, dar nu evolueaz din cauza acestui tratament medical ctre supuraie clar, trebuie s ne orientm spre incizie i drenaj. Pentru a evita nchistarea, s-a propus terapia sau mai nou cortico - terapia, lat o schem propus de J. Barrat: 1. Odat diagnosticul fcut se va recolta lapte pentru examen cito - bacteriolocic cu antibiogram.
Obstetrica 159
2. Fr a atepta rezultatul vom ncepe tratamentul antibiotic cu Eritromicin 2 3 gr./zi sau derivai de Eritromicin, Rovamicin 3 gr./zi, schem care va fi eventual schimbat dup ce avem rspunsul la antibiogram adaptndu-ne schema la sensibilitatea germenului. Tratamentul antibiotic va fi asociat cu administrarea de antimicotice. 3. Corticoterapia respectnd regulile generale ale administrrii ei i contraindicaiile, poate fi asociat sub forma de Delta - cortizon n doz de 20 - 25 mg. descrescnd rapid. 4. De dou ori pe zi laptele va trebui s fie pompat i aruncat. Aceast schem astfel aplicat va trebui s duc la rezoluia complet a simptomelor generale i locale n foarte puine zile (3 - 4 zile). Schema antibiotic va fi continuat trei - patru zile dup ce semnele clinice s-au atenuat sau disprut. Reuitele sunt excepionale, dar atunci cnd ele se produc, vom renuna la alptare. n cazul cnd n 4 - 5 zile nu se obine nici o ameliorare nu trebuie s persistm, pentru c stadiul de galactoforit este depit i sigur c exist de acum o supuraie i continuarea tratamentului medical va duce la o mastit cronic. n acest caz este mai logic s suspectm antibioticele i s lsm s evolueze mastita spre colecie. n stadiul supurativ numai incizia i drenajul poate aduce vindecarea. Se pune ntrebarea cnd s drenm? Vom drena atunci cnd abcesul este colectat, dar fluctuaia este un semn adeseori tardiv, de aceea vom acorda importan temperaturei oscilante, insomniei. Se mai pune ntrebarea cum drenm? Unii au pus o simpl puncionare cu evacuarea puroiului i injectarea n cavitate a unui antibiotic. Acest mod de a drena, nu permite evacuarea diferitelor lojii. Este necesar s se destrame diferitele septe i a evacua astfel puroiul. Ce tip de incizie vom face? Aceasta depinde de sediul abcesului i de dimensiunile lui. Astfel incizia periareolar este cea mai estetic, dar ea nu ofer un drenaj suficient i nu va fi executat dect n abcesele limitate la o parte a snului care este aproape de mamelon. Ea mai are inconvenientul c secioneaz canalele galactofore nainte de terminarea lor la mamelon i favorizeaz angorjarea mamar la viitoarele alptri. Incizia radiar poate s fie ntins, dup necesitate i poate astfel s dreneze abcese ct de mari situate la deprtare de mamelon, pe de alt parte ea nu secioneaz sau secioneaz puine canale galactofore; ea este ns mai puin estetic mai ales n cadranul superior. Incizia submamar are avantajul c permite drenarea abceselor profunde ale snului, este relativ estetic cu condiia s nu fie fcut exact n anul submamelonar, ci la un cm de el pe sn. Care este tipul inciziei? Indiferent de tipul inciziei dup ce am eliberat lojile purulente vom evacua cu ap oxigenat toate produsele necrozate i apoi vom face un drenaj cu mee i lam de cauciuc. n zilele urmtoare, ndeprtarea progresiv a meelor i a lamei de cauciuc va permite o cicatrizare din profunzime, ctre suprafa. ndeprtarea complet se va face spre a 8-a zi, cicatrizarea se obine n 10 - 12 zile. Antibioterapia dup incizie i drenaj este discutat i se pare c trebuie s o facem sistematic dar nici nu trebuie s renunm repede la ea, la cel mai mic simptom febril care denot o nou infecie. Continuarea alptrii este de asemenea discutat. Dac avem n vedere inconvenientele, riscul deloc neglijabil de a infecta copilul, caracterul ei nu totdeauna indispensabil ntr-o colectivitate evoluat se pare c este bine s renunm.
160 Obstetrica
SARCINA GEMELAR
Obiective
* Cunoaterea mecanismului fiziologic de apariie a sarcinii gemelare; * Cunoaterea principalelor elemente de diagnostic pozitiv i diferenial n sarcina gemelar; * Cunoaterea elementelor de risc fetal i matern care ncadreaz entitatea n cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
Prin sarcin multipl se nelege dezvoltarea simultan a doi sau mai muli fei n cavitatea uterin. Cum naintm pe scara filogenetic numrul de urmai este cu tot mai mic. n felul acesta sarcina multipl, care este o lege la majoritatea mamiferelor este o raritate la om, fapt pentru care omul totdeauna a rmas fascinat de naterea unor gemeni. Prin aceasta se explic de ce n mitologia tuturor popoarelor gsim foarte frecvent gemeni (de exemplu Brahma, Vishna hiva n cea indian). De asemenea n Biblie gsim foarte muli gemeni. n funcie de numrul feilor vorbim despre: - sarcin gemelar cu doi fei; - sarcin tripl cu trei fei; - sarcin cvadrupl cu patru fei; - sarcin cvintupl cu cinci fei. Primul document ntlnit n literatur despre sarcin sixtupl se dateaz din 1888. Primii cvintuplii care au supravieuit s-au nscut n Canada n 1934. n literatur au fost raportai pn n prezent dou cazuri de septupli. Frecvena sarcinii gemelare Frecvena sarcinii gemelare este de 1/85 nateri. Pentru calcularea frecvenei sarcinii multiple se folosete legea lui Hellin: f = 1/85""^ n = numrul feilor. Frecvena sarcinii gemelare este influenat de mai muli factori i anume: a. Factori genetici, ereditari: este mai frecvent la prini care i ei provin din sarcin gemelar. b. Anotimpul: expunerea ndelungat la stimuli luminoi induce poliovulaie prin suprimarea epifizei i stimularea hipofizei. c. Incidena crete paralel cu vrsta i parietatea cu frecvena maxim ntre 35 -40 ani. d. Factorii rasiali i zona geografic influeneaz de asemenea frecvena. Este mai frecvent la rasa neagr, n Nigeria 57/1 000, n Cliina 3/1 000 sunt gemelare. n Rusia inciden dubl fa de Spania. e. Tratamentele de inducerea ovulaiei crete frecvena. Dup administrare de gonadotrofine 20% din sarcini sunt gemelare, iar dup clomifen 10%. Dezvoltarea metodelor ultrasonografice au demonstrat c legea lui Hellin este valabil numai pentru sarcinile multiple, care sunt diagnosticate clinic, cu ocazia expulzrii n cadrul avortului sau a naterii, n realitate frecvena acestora este mai mare, nefiind rar dispariia unuia dintre gemeni pe parcurs.
Obstetrica 161
Patogenia Se descriu dou tipuri de sarcini n funcie de patogenie: - sarcina monozigotic (MZ); - sarcina dizigotic (DZ). A. Sarcina gemelar dizigotic rezult n urma fecundrii a dou ovule distincte de ctre doi spermatozoizi. Feii rezultai dintr-o asemenea sarcin pot fi considerai ca simpli frai cu genotip i fenotip diferit, cu anexe fetale complet separate. Dup modul de producere a fecundaiei putem vorbi despre superimpregnaie, cnd fecundaia se produce n cadul unui singur raport sexual. Fecundarea a dou ovule distincte n timpul aceluiai ciclu ovular prin spermatozoizi rezultai n urm a dou raporturi succesive definete superfecundaia, cu posibilitatea de a se nate gemeni de ras diferit (alb i negroid). Superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulatie i fecundaie n cadrul unei sarcini preexistente. Existena superfetaiei la om este ndoielnic, datorit complexitii procesului de ovulatie. Cu toate c n literatur au fost citate cazuri despre superfetaie n secolul al XlX-lea, credibilitatea acestor surse este discutabil. Aproximativ 75 - 80 din sarcinile gemelare sunt DZ. B. Sarcina gemeiar monozigotic este rezultatul dedublrii unui singur ou fecundat de ctre un singur spermatozoid, feii rezultai din asemenea sarcini avnd genotipul i fenotipul identic. Momentul acestei diviziuni are o importan deosebit n ceea ce privete prognosticul sarcinii i al dezvoltrii anexelor fetale (Fig. 84). * Dac separarea se produce imediat dup fecundaie, nainte s se diferenieze trofoblastii i embrioblatii (n primele 72 ore) vor rezulta dou placente, dou caviti amniotice i corioni, iar oul gemelar nu difer din punct de vedere anatomic fa de DZ (aprox. 40 % din sarcinile MZ); * Dac diviziunea are loc ntre zilele 4 - 8 n stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcin gemelar MZ monocorial biamniotic (60% din MZ); * Dac diviziunea are loc ntre zilele 8 - 14 n perioada imediat urmtoare nldaiei apare sarcina monocorial monoamniotic (1% din gemeni); * Dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a separarea feilor va fi incomplet i vor rezulta gemenii conjugai. Diagnosticul la natere a tipului de zigotism se face prin studiul amnunit al anexelor fetale. Pfeiffere, ntr-un numr mare de gemeni, a gsit sarcini monocoriale n 28%. - 34% erau cupluri biat fat; - 44% erau bicoriale din care 9% erau MZ. n cazul n care feii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ. Existena sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ. Problema se pune n cazul sarcinilor bicoriale cu fei de acelai sex. n asemenea cazuri sunt necesare examinri complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. i examinri genetice.
162 Obstetrica
Dup M. Constant 1991
Fig. 84
Sarcina gemelar. Prezentarea diferitelor posibiliti.
A: sarcin dizigota; B: sarcin monozigota bicoriala biamniotica; C: sarcin monozigota monocoriala biamniotica; D: sarcin monozigota monocoriala monoamniotica; 1. gamei; 2. fecundaia; 3. stadiu de doi blastomeri; 4. stadiu de morul; 5. stadiu de blastocist; 6. buton embrionar; 7. embrion; 8. cavitate corionic; 9. cavitate amniotic; 10. vezicul vitelin secundar. Obstetrica 163
Diagnosticul sarcinii gemelare Diagnosticul clinic se bazeaz pe: a. discordana dintre volumul uterului i durata amenoreei; b. creterea mai rapid a volumului uterului; c. palparea a trei poli fetali; d. depistarea n acelai timp a dou focare de BCF-uri cu frecvene diferite. Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomand a fi evitat. Dozrile biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, APR, sunt uor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu depete pe cel al examenului clinic. Metoda suveran n diagnosticarea prenatal a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi ecografia, pentru cazul n care exist suspiciunea unei sarcini gemelare pe baza examenului clinic sau a anamnezei, sarcina fiind rezultatul unui tratament de inducere a ovulaiei. Stabilirea diagnosticului de sarcin gemelar permite luarea msurilor de precauie pentru evitarea eventualelor complicaii, pentru ameliorarea prognosticului i pregtirea sufleteasc a mamei. Ecografia are un rol major n detectarea eventualelor malformaii i n aprecierea strii intrauterine a feilor, fiind o metod mai sensibil dect dozrile hormonale. Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaie. La 5 sptmni de gestaie diagnosticul este nc incert. Sunt frecvente rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac gestaional etc. Astfel, pentru diagnosticul de certitudine este necesar punerea n eviden a doi embrioni, cu activitate cardiac. n trimestrul II i III de sarcin sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne indirecte care ridic suspiciunea de sarcin gemelar sunt: placenta cu suprafa mare de inserie, prezentaii vicioase hidramnios etc. Pentru diagnosticul pozitiv este necesar punerea n eviden a dou pri embrionare sau fetale identice, aa zisa imagine "n ochelari". Datorit ecografici s-a demonstrat c sarcina gemelar este mai frecvent n primul trimestru de sarcin, incidena ei fiind de 5%, iar n 9% din aceste cazuri unul se resoarbe n primele sptmni. Aceste date statistice sunt valabile n cazul n care iniial au fost vizualizai doi embrioni cu activitate cardiac. n cazul n care au fost prezeni numai doi saci gestaionali, rata de pierdere este mai mare - 22%. n cazul n care resorbia se produce n primul trimestru vorbim despre "vanishing twin". n asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinic fiind a unei iminene de avort, dar de cele mai multe ori dup naterea ftului rmas n via, la studiul amnunit pot fi puse n eviden mici insule cu esut din embrionul decedat. Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu prea sunt, eventual diferena n dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni. Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existena unei competiii ntre cei doi embrioni pentru substane nutritive. Nebel vorbete despre implantarea inadecvat a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent dup tratament cu clomifen. Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul II de sarcin se ajunge la ftul papiraceu. Ftul trece prin gradele de maceraie i pe urm de mumificaie. Pe urm se alipesc membranele de ft i se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la natere rmnnd n cavitatea uterin putnd genera complicaii n luzie. 164 Obstetrica
Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui ft papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformaii, anomalii de cordon. Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul III de sarcin vorbim despre "moarte fetal in utero", situaie n care la mam se poate dezvolta sindromul de ft mort. Ecografia este util i n stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentaie bicoriala. Mai nou, ali autori denumesc acest semn ca "twin peak" (Harris i colab.), care este deja detectabil n sptmnile 13 -17 i care reprezint extensia vilozitilor coriale n spaiul intercorial. La monocorial corionul continuu este impermeabil pentru viiozitai. Semnul acesta are o valoare predictiva pozitiv de aproape 100% pentru placentaie bicoriala. Absena lui nu nseamn c placentaia ar fi monocorial. Diagnosticul diferenial se face cu bride amniotice, sinechii, artefacte. Unii autori D'Alton i Dudiey au determinat corect placentaia n 68 din 69 de cazuri. Cu aparate de mare rezoluie se pot studia foiele din membrana despritoare. Harris stabilete urmtoarele criterii pentru aprecierea placentaiei: a. sex diferit = bicorial DZ; b. dou placente = DZ; c. placent unic cu semnul twin peak = bicorial; d. fr twin peak, dar linie groas = bicorial, linie subire = monocorial; e. fr membran despritoare = monoamniotic. Evoluie, <;omplicaii Complicaiile sunt mai numeroase dect la sarcinile mono fetale ceea ce justific ncadrarea sarcinii gemelare n categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile acestea sunt att materne, ct i fetale. Mortalitatea matern nu este influenat semnificativ n sarcina gemelar, dar morbiditatea matern este de 3 - 6 ori mai crescut datorit unor complicaii ca anemia datorat spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului exagerat. n sarcina gemelar 37% dintre mame au Hb < l l g , 10% < lOg, la triplei 20% au Hb sub lOg. Alte complicaii: preeclampsia 10 - 12%, sindrom de ven cav inferioar, i DPPNI sunt mai frecvente ct i placenta praevia, i hemoragiile n post partum (26%), :oate acestea se datoreaz supradistensiei uterine. Toate aceste complicaii se rsfrng 51 asupra feilor, care mai sunt ameninai i de alte riscuri ca naterea prematur, 'uperea prematur a membranelor, insuficiena cervico-istmic, insuficiena placentar, ^lalformaii, sindrom transfuzor - transfuzat, moarte fetal in utero, ct i complicaii la "atere specifice sarcinii gemelare. Toate acestea fac ca de exemplu mortalitatea perinatal n Germania s fie de 5 8 ori mai mare la gemeni dect la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatal global de 1,1%. n alte ri mortalitatea perinatal variaz ntre 5 - 29%, media fiind de 17%. Cauzele care determin aceast mortalitate perinatal ridicat sunt: a. Ruperea prematur a membranelor 38%; b. Naterea prematur, frecvena gemenilor este de 1,2%, dar reprezint 10% din :otalul naterilor premature. Riscul la prematuritate crete paralel cu numrul de fei: la gemeni 60%, la triplei 96%. Durata medie a sarcinii n sarcina multipl variaz astfel: - 256 zile la gemeni; - 235 zile la triplei; - 205 zile la cvadrupli.
Obstetrica 165
Urmrirea ecografic a acestor, sarcini a fost benefic, scznd mortalitatea perinatal cu 50% i mortalitatea cu 34%. Se pare c nu influeneaz pozitiv prematuritatea, dar cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin repaosul la pat n timp util. c. Greutatea mic la natere este un alt factor de risc care influeneaz negativ mortalitatea perinatal: greutatea medie total la gemeni este de 4 600 g, la triplei 4760 g, la cvadrupli 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g. Pn la 32 sptmni dezvoltarea feilor este identic cu cea din sarcina monofetal, dup care apare un decalaj. Greutatea la natere sub 10% la 35 de sptmni se ntlnete la 18%, la 36 sptmni la 30%, la termen n 50%, iar 12 - 17% dintre fei au greutate sub 2,5%. n 23% diferena de greutate dintre fei este mai mare de 400 g iar n 5% mai mare dect 700 g, situaie specific sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii au elaborat curbe ponderale specifice sarcinii gemelare. Cauzele greutii mici la natere sunt lipsa de loc n uter, supradistensia uterului datorit cruia scade perfuzia utero-placentar iar cauza cea mai frecvent este insuficiena placentar, care reprezint 50% din cauzele morii fetale "in uter", care reprezint 45% din mortalitatea perinatal (STUCKI). Se pune problema variabilitii. Metoda cea mai fiabil rmne urmrirea ecografic. d. Malformaiile, frecvena malformaiilor la gemeni este de 2 - 3 ori mai mare dect la sarcinile monofetale . Riscul genetic crete la mame de peste 35 de ani. Riscul genetic n cazul unei sarcini monofetale este de 0,6% ntre 35 - 40 ani i 1,6% peste 40 de ani, riscul fiind mai mare la MZ. n cazul sarcinii gemelare crete de la 0,6 la 1% ntre 35 i 40 de ani i de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani pentru care n rile dezvoltate la aceast categorie se practic amniocentez a crei complicaii materne sunt minime 1/10 000 - 1/100 000 (embolie, infecii) dar riscul de avort n urma amniocentezei la sarcin gemelar este de 6 ori mai mare dect la sarcin monofetal. Riscul este oarecum mai mic dac aceasta se efectueaz sub 16 sptmni de gestaie. (Prompeler). Incidena unor malformaii este mai frecvent la MZ. 1. O parte din ele se explic prin diviziunea incomplet a embrionului . Malformaiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i a cror cauz se datoreaz diviziunii incomplete a embrionului (secven malformativ): - anencefalie; - holoprosencefalie; - extrofia vezicii; - sindrom de regresie caudal; - sirenomielie. 2. Alte malformaii se datoreaz unor anomalii vasculare. Malformaiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i care se datoreaz unor embolii sau necroze: - SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistic (swiss cheese brain), necroz de cerebel; - gastro - intestinale: atrezie intestinal, imperforaie anal; - renale: necroz cortical, rinichi n potcoav; - alte: agenezia extremitii membrelor. Dintre aceste malformaii unele sunt mai frecvente la ftul supravieuitor n cazul n care cellalt moare. Asemenea malformaii sunt gastroschizis, atrezie intestinal. Unii includ n acest capitol i teratomul sacro - coccigian .
166 Obstetrica
n caz de moarte fetal "in utero" resorbia substanelor n descompunere pot afecta ftul supravieuitor cauznd hemoliz, anemie, necroz cortical, swlss cheese brain, microcefalie. n patomecanismul acestora este deja profund implicat existena anastomozelor ntre cele dou circulaii fetale, aa zis a treia circulaie a lui Schatz. Malformaiile specifice gemenilor MZ monoamniotice sunt gemenii conjugai (pagi) care pot fi cel mai des toracopagi, pigopagi, craniopagi. Separarea lor postnatala este rareori realizabil. e. Sindromul transfuzor - transfuzat este o alt complicaie specific MZ. Anastomoze ntre cele dou circulaii la MZ se gsesc n 89%, dar sindromul de transfuzor - transfuzat se gsete n 7 - 12%, la gemeni bicoriali (triamniali n 55%). Anastomoze posibile ntre cele dou ciculaii: * Sunt arteriovenos n care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat, iar acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazeaz n diferena de concentraie a Hb ntre sngele celor doi fei care trebuie s fie mai mare de 5 g. Mortalitatea perinatal n asemenea cazuri este de 60%. * Anastomoze arterio-arteriale sau veno-venoase, posibilitate cnd unul poate fi acardiac. * Tromboze, embolii care afecteaz supravieuitorul. Acestea sunt de obicei la baza morii fetale "in utero" a unuia dintre fei. Sunt date care confirm c sindromul de transfuzor - transfuzat poate avea o evoluie dinamic. Astfel, dac la o amniocentez a ambelor pungi amniotice gsim valori diferite privind osmolaritatea i concentraii de electrolii, la urmtoarea determinare putem gsi valori asemntoare. Anastomozele vasculare stau la baza greutii discordante la natere (diferen > 25%) care la gemeni se ntlnesc n 7,3% iar la triplei n 25%. n sindromul de transfuzor - transfuzat gsim polihidramnios, pentru care este important de urmrit la ecograf apariia excesului de LA sau hidrops. * Alte complicaii la natere specifice sarcinii gemelare sunt distociile de angajare: 1. acroare, agarea mentonului primului ft n pelvian de craniul ftului II care e n cranian; 2. coliziunea: contactul dintre doi poli fetali care mpiedic angajarea; 3. compacia: angajarea concomitent a doi poli fetali; 4. ftul II sufer totdeauna mai tare din cauza reducerii volumului uterin care scade perfuzia utero-placentar. * Alte complicaii nespecifice gemelaritii, dar care se ntlnesc mai frecvent n sarcina gemelara sunt: ruperea prematur a membranelor, placenta praevia, DPPNI, iar n perioada a treia atonia n 25%. Prin aceasta se explic de ce incidena operaiei cezariene variaz ntre 25 50%. Dintre indicaiile operaiei cezariene n 25% din cazuri indicaia este matern datorit modificrilor induse de creterea excesiv a uterului (eclampsie) etc. La naterea gemelara primul ft n 83% se gsete n prezentaie cranian, 14% pelvian, 3% transvers. Alte indicaii mai frecvente de operaie cezarian n cazul sarcinii gemelare sunt: placenta praevia, DPPNI, prolabare de cordon, ftul I n pelvian, ftul II n cranian, ftul II n prezentaie frontal, ruperea membranelor la ftul II cu prolabare de cordon, ftul I n aezare transvers.
Obstetrica 167
Fig, 85
Diferitele tipuri de aezare fetal n sarcina gennelar.
Dup Patricia M. Garcia 1990
Fig. 86
Complicaie la natere specific sarcinii gemelare - acroarea
Prognostic Prognosticul matern nu difer semnificativ de cea de sarcin monofetala. Prognosticul fetal este mult mai rezervat datorit mortalitii perinatale ridicate. Ceea ce privete prognosticul n timpul evoluiei sarcinii, acesta este mai bun la placentaia bicorial.
168 Obstetrica
Dup Benson i colaboratorii, prognosticul sarcinii gemelare este urmtorul: 75% nasc gemeni, 12% nasc un ft, 9% avorteaz n cazul placentaiei bicoriale 83 12 5 n cazul placentaiei monocoriale 56 11 33 In funcie de momentul stabilirii diagnosticului: Intre 6 - 7 sptmni Dup 8 sptmni 74 96 21 O 6 4
Conduita n urmrirea sarcinii gemelare La toate gravidele la care se ridic suspiciunea de sarcin gemelar se indic examen ecogafic. n caz de diagnostic pozitiv, se fac examinri succesive pentru aprecierea creterii intrauterine, punerea n eviden a malformaiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat, ICIU, i pentru aprecierea bunstrii ftului (biometrie comparativ NST). * Cerclajul s-a aplicat nainte pe scar larg, dar nu s-a dovedit a avea rezultate benefice. S-a renunat i la tocoliza obligatorie de dup 26 de sptmni, acesta instituinduse de la caz la caz. * Regim hipercaloric bogat n fier i acid folie. * Cel mai important rmne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata sarcinii, i astfel se reduce frecvena cazurilor de ICIU. n caz de moarte fetal "in utero" se determin parametrii de craz sanguin pentru evitarea instalrii unui sindrom de ft mort. Dup aplicarea IVF s-a modificat i "patologia gemelar": s-a modificat frecvena gemelaritii (n RFG ntre 1978 -1988 frecvena a crescut de 1,5 ori iar n RDG a rmas aceeai. - prin IVF a crescut numrul gemenilor DZ; - s-au raportat cazuri de reuite la cvintupli. Se pune ntrebarea: care este limita n momentul actual. Se pare c sixtupli sunt cei care mai au anse de via.Tocmai pentru aceasta n multe centre se face reducerea artificial a embrionilor dup IVF prin aspiraie transabdominal. MZ s-ar prea c ar fi mai frecvent dup tratament de stimulare a ovulaiei. S-au descris cazuri n care s-au implantat doi ovuli i s-au nscut doi gemeni MZ. S-au descris i cazuri de DZ unde unul a avut izoimunizare Rh iar cellalt nu. S-au descris i manevre feticide selective la anencefai, care ridic probleme etice i juridice. Momentan se studiaz reacii comportamentale specifice gemenilor la stimuli luminoi i la stimulare vibro acustic.
Obstetrica 169
DISGRAVIDIA PRECOCE
Obiective
* Cunoaterea atitudinii i a ngrijirilor ce trebuie acordate n faa unor tulburri patologice minore ce pot aprea n sarcin: greuri, vrsturi, psialoree, pirosis, varice, constipaie, insomnii, crampe, sindrom dureros pelvlan sau lombar.
Disgravidiile sunt afeciuni proprii strii de gestaie, ce apar cu ocazia sarcinii i dispar dup aceasta; intereseaz organismul femeii n totalitatea lui, iar leziunile organice sunt secundare i tranzitorii, lsnd rareori sechele dup natere. Putem afirma c avem n fa o patologie minor, care nu amenin nici sntatea femeii i nici viaa copilului, dar care este o problem cotidian pentru care este consultat medicul practician deoarece pacienta este nelinitit i solicit ajutor.
Etiopatogenia Ele par a putea fi explicate printr-un conflict mtxe ou i mam. n acest conflict intervin: - cu siguran sistemul nervos al femeii, pentru c vrsturile grave nu se ntlnesc dect la femeile cu echilibru psihic instabil, care nu accept ideea prezenei sarcinii, crora le este fric de momentul naterii; - probabil i anumii hormoni secretai de oul n evoluie cum ar fi HCG-ul. n sprijinul acestei ipoteze vine i frecvena mai mare a vrsturilor n sarcina gemelara i n sarcina molar, unde nivelul seric al acestui hormon are valori mai ridicate. Disgravidia precoce (sindromul sialoree - emez) apare n primul trimestru de gestaie, recunoscnd ca etiopatogenie urmtoarele teorii: * Teoria toxemic. afeciunea apare n urma modificrilor locale de implantare. * Teoria alergic: oul uman este considerat de organismul matern un alergen. * Teoria nen/oas: B:êcX\uue3 apare n urma contientizrii sarcinii de ctre femeie (explic de ce sarcinile nedorite, ascunse nu au fenomene de disgravidie). * Teoria reflex, consecina unui histeroreflex cu punct de plecare de la nivelul colului uterin (parasimpatic). Forme clinice 1. Ptialismul izclat: hipersecreia salivar ce poate ajunge la > 1 1/24 ore. Nu influeneaz starea general a gravidei, dar determin disconfort fizico-psihic, izolnd-o la domiciliu.
170 Obstetrica
Poate dura mai mult dect emeza gravidic, pn la 28 sptmni sau chiar pn la termen. Tratament. psihoprofilaxie vagolitice (atropinice).
2. Vrsturile gravidice (= emeza gravidic) pot cunoate: * Forma simpl - dup sptmna a 6-a de gestaie apar vrsturi inconstante, ce nu influeneaz starea de nutriie a gravidei; vrsturile apar matinal, postprandial, sunt ntotdeauna pariale; se caracterizeaz prin uurina evacuatorie a stomacului (apar fr efort) i sunt nsoite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaii, sincope, accelerarea tranzitului, pulsului, dureri epigastrice, crampe digestive). Tratament. - psihoterapie, schimabarea mediului (internare); - vagolitice (atropinice); - ape minerale; - perfuzii glucozate cu vitamine din grupul B, C; - sedative (barbiturice) >10 sptmni; - antiemetice (Metoclopramid i.m.).
* Forma grav (= hiperemeza gravidic) Apare dup sindromul precedent i are repercursiuni asupra strii generale, respectiv relativ rapid apare o stare de denutriie cu o deshidratare considerabil, cu o accelerare a pulsului i a respiraiei, oligurie marcat i icter. Examinrile parBc\\u\ce vor evidenia: - o acidoz metabolic; - o dezhidratare extra-celular (hemoconcentraie); - hiperpotasiurie. Diagnostic n * * * faa acestui tablou clinic trebuie cutat o cauz organic. Dozarea HCG i o ecografie ne ajut n depistarea unei sarcini molare. Trebuie exclus o apendicit, o colecistit sau o hernie hiatal. Trebuie exclus o meningit tuberculoas sau o tumor cerebral.
Faze evolutive a. Faza emetizant = faza de slbire Vrsturile precedate de greuri, n numr de 10 - 15/zi, antreneaz deshidratarea mamei, constipaie, oligurie; Gravida scade n greutate prin modificrile metabolice n sens catabolic i acidoz (manifestat prin acetonurie). Faza este reversibil spontan sub tratament.
Obstetrica 171
b. Faza de denutriie = faza febril Alterarea progresiv a strii generale prin vrsturi incoercibile se nsoete de inaniie (aproximativ 1/5 din greutatea corporal pierdut) Gravida prezint astenie, hipotensiune arterial, constipaie, oligurie marcat, tahicardie i stare febril; Apar elemente patologice n urin (debutul insuficienei hepato - renale); Faza este nc reversibil sub tratament intensiv. c. Faza nervoas = faza terminal Vrsturile cedeaz dar gravida este emaciata, iar complicaiile metabolice sunt ireversibile; Se instaleaz insuficiena hepato - renal (subicter-îcter, oligurie ânurie); Apar diaree profuze, polinevrit, abolirea reflexelor; Psihoze confabulatorii, coma -^ exitus; Faza este ireversibil. Tratament psihoprofilaxie; schimbarea mediului (internare); antiemetice (Metoclopramid); sedative (barbiturice, benzoadiazepinice); perfuzii glucozate + vitamine gr. B, C. - repaus digestiv; - tratament parenterai (perfuzii cu aminoacizi, glucoza, vitamine); - se reia alimentaia oral > 48 ore, mese fracionate, lichidiene, repaus postprandial n decubit lateral drept 20 - 30 minute.
la 10 - 15 vrsturi/zi:
/ Cnd nu se poate compensa acidoza metabolic se Indic ntreruperea terapeutic a sarcinii la primele semne de Insuficien hepato - renal (naintea fazei nervoase).
172 Obstetrica
HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA DIAGNOSTIC, CONDUIT

Obiective
* Cunoaterea etapelor de diagnostic i a conduitei care trebuie adoptat la o femeie nsrcinat care sngereaz; * Cunoaterea cauzelor i a consecinelor unei hemoragii n primul trimestru de sarcin; * Cunoaterea anclietei ce trebuie fcut la o femeie care are avorturi n repetiie; * Cunoaterea semnelor evocatoare ale unei sarcini ectopice necompiicate; * Cunoaterea unor examene complementare necesare diagnosticului unei sarcini ectopice la debut; * Cunoaterea elementelor clinice i paraclinicen diagnosticul unei mole liidatiforme.
Una din patru sarcini va prezenta o hemoragie n primul trimestru. Dintre aceste sarcini 50% i ntrerup evoluia spontan, iar 50% vor ajunge la termen. La sarcinile care evolueaz s-a observat: * O cretere a mortalitii perinatale de 2 - 5 ori. * O cretere a numrului naterilor premature de 1,2 - 2,3 ori. Ne aflm deci n faa unor sarcini cu risc obstetrical crescut. Evoluia din punct de vedere statistic referindu-ne la 100 de sarcini reiese din tabelul urmtor:
1 1
1 100 sarcini 25 metroraî n 1 - ui trimestru 1 1 0,1 mol 0 sarcin ectopic 24 sarcini intra uterine L3 viabilitate + 12 sarcini evolutive 1 avort 2 cazuri ou mort reinut 11 viabilitate 2 avorturi incomplete 7 avorturi complete FIg. 87 Repartiia cauzelor de metroragie n primul trimestru de sarcin i studiul evoluiei pe termen
scurt. (Dup Souppila 1992)
1
J
50% sarcini evolutive
50% avorturi
n prezena unei sarcini care sngereaz medicul va trebui s aprecieze: - dac sarcina este n evoluie sau nu; - dac oul este intrauterin sau nu; - care este cauza sngerrii i care trebuie s fie tratamentul.
Obstetrica 173
Anamnez Ea va trebui s precizeze: Vrsta femeii: exist o cretere a riscului prezenei aberaiilor cromozomiale i a scderii fecunditii dup 35 de ani; Dorina de a avea un copil: nu trebuie s uitm existena nc n practica empiric a manevrelor abortive; Antecedentele personale: ne vom interesa asupra existenei n trecut a unor avorturi, nateri premature sau sarcini ectopice i a eventualelor complicaii obstetricale. Istoricul bolii actuale Va preciza: * * * * * * * * * * data ultimei menstruaii; data debutului metroragiei; caracterul spontan sau provocat; volumul i durata metroragiei - dac hemoragia a fost important i a durat mai mult de 6 - 7 zile ansa de evolutivitate a sarcinii este foarte mic; existena durerilor de tip colicativ - pot fi att n cadrul unei sarcini ectopice (durere cu caracter anexial) ct i datorate contraciilor uterine care tind s expulzeze oul (dureri de tip colicativ); iradierea durerii - iradierea n umr evoc un hemoperitoneu; persistena sau dispariia semnelor neuro-vegetative; existena unor scurgeri lichidiene - membrane rupte, endometrit; existena febrei - ne poate ndrepta diagnosticul etiologic spre o cauz infecioas; se va ncerca stabilirea exact a vrstei sarcinii.
Examenul clinic Va cuprinde: * examenul clinic general - puls, TA, tegumente, mucoase; * examenul snilor - prezena galactoreei i/sau diminuarea tensiunii mamare pledeaz pentru sarcin oprit n evoluie; * examenul abdomenului - poate fi suplu sau balonat cu contractur sau nu, dureros sau nedureros; * examenul cu valve - este indispensabil, el permite excluderea unor cervicite, polipi sau cancer cervical, leziuni ce pot fi cauza metroragiei sau pot fi simplu asociate unei iminene de avort. Dac exist sngerare se va preciza caracterul ei, se vor cuta detritusuri placentare sau eventuale vezicule molare; * tueul vaginal va aprecia: - starea colului uterin care poate fi lung i cu orientare posterioar, nchis sau din contr deschis, lsnd s treac degetul, ceea ce pledeaz pentru avort; - starea corpului uterin care poate corespunde cu vrsta sarcinii i s fie de consisten moale sau din contr s fie mic i dur;
174 Obstetrica
- starea fundurilor de sac laterale care pot fi nedureroase sau dimpotriv dureroase, mpstate; - starea fundului de sac Douglas care poate s fie suplu sau dimpotriv bombat, dureros ceea ce invoc un hemoperitoneu. n momentul examinrii putem f\ n faa a dou situaii distincte: 1. Sarcina este oprit n evoluie pentru c: - au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin; - femeia a expulzat detritusuri ovulare; - colul este deschis i n vagin gsim fragmente ovulare. 2. Oprirea sarcinii n evoluie este incert ceea ce implic alte trei ntrebri: - unde este oul? - este viu? - care este cauza acestei ameninri de avort? Pentru a rspunde acestor ntrebri ne sunt utile dozarea HCG i ecografia. Dozarea HCG O reacie de sarcin pozitiv (dozare calitativ a HCG), dar mai mult un nivel plasmatic al beta-HCG-ului corespunztor amenoreei sunt un argument foarte puternic n favoarea evolutivitii sarcinii. n 90% din cazurile n care nivelul plasmatic al HCG-ului este sczut n urmtoarele zile ne putem atepta la un avort. Dozarea HCG-ului ne d ns informaii sigure numai asupra existenei sarcinii nu i asupra localizrii ei sau a vitalitii ei sigure (reacia de sarcin poate rmne pozitiv mai multe zile dup oprirea n evoluie a sarcinii).
Ecografia (vezi cap. Explorri n obstetric).
Diagnostic Examenul clinic i rezultatul examinrilor complementare permit cel mai adesea stabilirea unui diagnostic. Sarcina intrauterin n evoiuie Volumul uterului corespunde cu amenorea, nu gsim formaiuni tumorale anexiale. Ecografic, se pune n eviden un sac ovular situat intrauterin cu embrion ce prezint micri ale tubului cardiac primitiv, nivelul seric HCG este n raport cu vrsta gestaional. Iôia iiidatiform Uterul este mai mare dect amenorea, bilateral se palpeaz chiste ovariene, ecografic uterul este plin cu ecouri de tip placentar i lipsete embrionul, HCG-ul are valori mult mai mari dect cele normale. Sarcina oprit n evoiuie Uterul este mai mic dect amenorea, eventual avem secreie lactat, au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin, HCG-ul are valori sczute, iar ecografic avem imaginea fie a unui sac ovular mai mic dect amenorea, fr ecou embrionar, fie ima gine hiperecogen ce sugereaz fragmente tisulare.
Obstetrica 175
Sarcina ectopica Uterul este mai mic dect amenorea, latero-uterin se palpeaz o formaiune foarte sensibil, ecografic nu se constat sac ovular intra uterin, dozarea HCG-ului pune n eviden nivele serice sczute. Din pcate diagnosticul de sarcin ectopica este dificil i n cele mai multe cazuri trebuie s apelm la explorri invazive (puncionarea Douglasului laparoscopie). Conduita terapeutic ( dup Toumalre 1992
Se c a u t a l t e etiologii
Supraveghere
Laparoscopie
Laparoscopie
Supraveghere
> d e 8 S.G. Expulzie spontana + Anatomie patologica
< de 8 S.G.
H.C.G Cavitate jUiSIUr goala
H.C.G. % Vitalitate 0
^.C.Q. sczut Evolutivitate "i
Chiuretaj + Anatomie patologic
D^r^
DC
H.C.G. l/italitate . , ,
S.E.U. Laparoscopie
Sarcin opritjo nou ecografie Sarcin In evoluie dup 10 zile sau tn evoluie eco. vaginal Expulzie Supraveghere Chiuretaj
<9 W^
Mol Tratament
H.C.G. / / Imagine eco, . .de mpia
176
Obstetrica
AVORTULSPONTAN
Definiie Expulzia unui produs de concepie naintea viabilitii fetale estimat a fi la 180 de zile dup raportul fecundant. Expulzia produsului ovular la o greutate de sub 500 gr. sau mai puin de 22 sptmni de amenoree (definiie F.I.G.O. i O.M.S.). Clasificare clinic Din punct de vedere clinic, avortul se clasific n funcie de numrul de avorturi spontane i n funcie de vrsta gestaional la care el a avut loc, astfel: Dup numrul de avorturi: 1. Avortul poate fi unic, poate fi considerat ca un epifenomen accidental. 2. Avorturi repetate sau multiple (avorturi habituale): istoricul sarcinii ne poate orienta spre o etiologie precis dei poate fi vorba i de o succesiune de avorturi cu etiologie diferit. Dup vrsta sarcinii: 1. Avort precoce, expulzia oului are loc n primele 10 -12 sptmni de amenoree i cel mai adesea cauza este o anomalie cromozomial. 2. Avort tardiv, expulzia are loc dup 13 sptmni i cel mai adesea are ia origine o cauz mecanic. Clinica avortului De la starea n care produsul de concepie se gsete n uter i pn cnd acesta este expulzat n afar, avortul trece prin diverse faze ce reprezint etape progresive de efectuare a lui. a. Avortui iminent- pierderea sarcinii este la nceput. Clinic se exprim prin colici jterine intermitente, suportabile, i eventual o hemoragie foarte discret. La tueu, colul este ramolit, nchis. Este un stadiu reversibil. b. Avortul n curs de efectuare: * Avortul incipient: colici uterine intermitente, hemoragie ce crete cantitativ, col scurtat, ntredeschis; * Avortul efectuat: produsul de concepie a fost expulzat dar putem fi n faa a dou situaii distincte: - avortul complet (avort ovular) oul a fost expulzat "in toto", resturile deciduo-ovulare se elimin spontan, hemoragia sisteaz spontan; - avort incomplet - embrionul a fost expulzat dar n cavitatea uterin sunt prezente resturi ovulare, hemoragia continu i sunt prezente dureri difuze n hipogastru.
Obstetrica 177
De reinut: hemoragia este simptomul dominant n avort. Complicaiile avortului apar mai mult n avortul incomplet: - hemoragia de diverse grade n funcie de vrsta sarcinii; - anemia consecutiv (uneori poate fi chiar acut); - infecia prin cheaguri i resturi ovulare infectate. Avortul neglijat sau necorespunztor tratat este momentul etiologic cel mai im portant al metroanexitelor, endometritei cronice i sinechiei uterine, care la rndul lor pot fi cauza unei steriliti secundare.
Etiologic Din punct de vedere clinic anamnez, examenul general i genital sunt deosebit de importante. Un avort spontan impune pe lng o atitudine terapeutic riguroas i cutarea cauzei care a dus la ntreruperea spontan a evoluiei sarcinii. Aceast anchet se va face i n situaia primului avort spontan. Se va face un bilan complet i sistematic. Lista cauzelor posibile este foarte lung i ea se mbogete n fiecare an i totui exist un mare numr de avorturi la care nu putem s decelm cauza. Principalele cauze ale avortului spontan sunt cuprinse n tabelul urmtor (Dup Barrat 1987). A
CAUZE MECANICE CLINIC Expulzia tardiv a unui ou viu
B
INFECII CLINIC Subfebriliti nainte de avort Germeni banali
c
GENETICE CLINIC Avort precoce Antecedente familiale
D
HORMONALE CLINIC Cicluri menstruale neregulate Dizarmonie endocrin
E
CAUZE IMUNOLO GICE Neelucidate pn n prezent
F
CAUZE GENERALE METABOLICE VASCULARE Diabet H.T.A. Boli vasculare Trepidaii Oboseal
OVULARE * Sarcina multipl * Hidramnios UTERINE Hipoplazie Hipotrofie Malformaii Fibrom Sinechie Insuficien cervico istmic
178 Obstetrica
Listerioz Sifilis Bruceloz Toxoplasmoz Richetioze IVlicoplasm VIROZE Rubeol Herpes Citomegalic Gripal Rujeola Hepatita CARIOTIP Ovular Prini Ascendeni Colaterali Descendeni Disfuncie * tiroidian * suprarenal Avorturi endocrine Insuficien Iueal Cicluri lungi Ovulaie tardiv Platou scurt
Conduita terapeutic Dac sarcina este oprit n evoluie Se va face evacuarea cavitii uterine prin aspiraie sau prin chiuretaj clasic. Ele vor fi efectuate n condiii de spitalizare de o zi. n situaia unei sngerri abundente spitalizarea va fi de 48 de ore i se vor cuta semnele clinice ale unei anemii, dac apare stare febril spitalizarea se va prelungi. Produsul obinut la evacuarea sarcinii se va trimite la examen histopatologic. Dup chiuretaj se va administra cteva zile un uteroton (Ergomet 2 x 1 f/zi; Alchemila 2 x 10 pic./zi, Methergin 2 x 1 f/zi, etc.) i antiinflamatorii nespecifice. Dac sarcina este n evoiuie Trebuie eliminat o alt cauz de hemoragie: polip, cervicit, cancer, etc. a. Dac sarcina nu este dorit, se va discuta cu femeia posibilitatea unei ntreruperi la cerere a cursului sarcinii. b. Dac este o sarcin cu risc obstetricai crescut {1err\e\e peste 40 de ani, obez, hipertensiv, diabetic), se va discuta cu cuplul problemele ce le ridic o astfel de sarcin, deoarece pentru a ajunge la naterea unui copil sntos vom avea nevoie de o cooperare bun cu ambii parteneri. c. Dac sarcina este dorit apare problema tratamentului necesar: * Repaus la domiciliu sau n condiii de spitalizare; * Antispastice pentru a reduce contraciiitatea uterin; * Antibiotice pe cale general n situaia unei iminene de avort febril. Administrarea lor se va face dup efectuarea unui examen bacteriologic din orelevatul endo-cervical; * Tratamentul hormonal este discutabil: Estrogenii sunt contraindicai deoarece nu avem nici o prob a eficacitii lor mai mult administrarea de Dietiistilbestrol a produs cancer vagi nai la ft; Progesteronul i derivaii lui par a fi utili pentru c: * modific comportamentul mecanic al fibrei uterine; * determin creterea potenialului de repaus i diminua potenialul de aciune; * prescris la nceputul saricinii nu are efect malformativ; * se tie c una dintre cauzele de avort este legat de insuficiena corpului galben. Dintre produii de progesteron folosii, amintim: progesteronul re tard 1 fiol la dou zile, Alyllestrenol 5 -10 mg./zi. H.C.G. favorizeaz steroidogeneza ovarian i n principiu acest tratament este logic i devine eficace dac este utilizat n doze suficiente. Trebuie de asemenea inut cont, c pe msur ce corpul galben "mbtrnete" apare o rezisten la stimularea cu H.C.G. Din aceste motive H.C.G.-ul se administreaz doar n primele 9 - 10 sptmni de sarcin i n doze de 50 000 - 100 000 U.l. Nu trebuie scpat din vedere c H.C.G.-ul are i efect imunosupresor i deci este util i n tratamentul avorturilor de cauz imun.
Obstetrica 179
Dac este un avort incomplet Dup evacuarea cavitii uterine va trebui fcut un bilan foarte atent mai ales tiind faptul c dou trei avorturi consecutive cresc riscul de recidiv la 65%. Se va cuta: - infecia prin examen al glerei i biopsie de endometru; - o anomalie a ovulaiei prin dozarea progesteronului n ziua 21 a ciclului i dac acesta este sczut se va doza FSH, LH, prolactin; - o anomalie uterin (prin HSG, ecografie, histeroscopie); - un diabet sau un hipotiroidism; - i n sfrit, dac bilanul precedent este normal, se va face o anchet genetic i eventual cariotipul celor doi parteneri. In caz de avort de trimestru II Se vor cuta: * Existena unor semne de infecie: temperatur, ft mort; * Existena unor malformaii fetale care trebuie s determine o anchet genetic: * Absena semnelor infeciei i a malformaiilor i existena unui ft viu trebuie s ne ndrepte atenia spre o cauz uterin (malformaii, insuficien cervico-istmic, hipoplazie genital) sau un factor iritativ mecanic (fibrom uterin, tumor ovarian, etc). Atitudinea terapeutic va fi luat n funcie de cauza identificat.
BOALA TROFOBLASTIC Mola hidatiform sau degenerescenta chistic a vilozitilor placentare apare n rile industrializate relativ rar (1/2 000 sarcini n Suedia) n schimb ea este foarte frecvent n rile slab dezvoltate (1/85 sarcini n India). Aceast diferen pare a fi legat de factorii nutriionali i de vrsta matern. Dac la 20 de ani riscul de a aprea este de 1,5 la 40 de ani acesta este 2,6 i de 25 dup 45 de ani, fapt ce sugereaz rolul jucat de mbtrnirea ovocitului. De ce mol ? Un studiu citogenetic a demonstrat c la 94% din sarcinile molare cariotipul XX este de origine exclusiv patern. Faptul se datoreaz fecundrii unui ovul anucleat de ctre un spermatozoid X care se dedubleaz. Nu exist mol YY deoarece n absena cromozomului X nu se poate dezvolta celula vie. Exist ns n 4% din cazuri de mol cariotip XY i n 2% cariotip XX aceste situaii datorndu-se fecundrii unui ovocit anucleat de 2 spermatozoizi. (Vezi fig. 88) Variaia frecvenei de apariie se poate explica i printr-o oarecare imuno-depresie existent la femeile din rile srace i mari multipare precum i printr-o relativ compatibilitate HLA ntre mol i mam. Sarcinile molare pariale pot prezenta i o parte placentar molar, o cavitate amniotic i embrion. Citogenetic, n aceast situaie avem o triploidie aprut n urma unei dispermii pe un ovul normal. Configuraia final este 69 XXY, XXX sau XYY. Clinic ea poate avea aspectul unei mole embrionate. Prognosticul este ns diferit pentru c, histologic, nu s-a descris niciodat apariia unui coriocarcinom dup o sarcin molar parial.
180 Obstetrica
Ovogonie
1 - ui globul POl^J*
23)
al 2 - lea glQbuJ polar
(23j
2 3 j ^ ( 2 3 j - ^ (JVI *;."i;;^.^^'^
^ - ^ ^ ^ ^ normal
Spermatozoid 23) (46) ^^^
23 )
-^6j
TeXX
4 JL ^3^=3 X)y.
Dedublarea pronucleulul masculin
46XX 46 XX
2^ (23] Dispermie Fig. 88 Mecanismul formrii molei hidatiforme.
Tablou clinic Manifestrile clinice sunt acelea ale unei sarcini ce prezint metroragii variabile, n general cu snge nchis la culoare, disgravidie precoce accentuat i preeclampsie. La tueul vaginal uterul este mai mare dect vrsta gestaional i volumul su variaz de la o zi la alta n funcie de volumul sngerarii (uter n acordeon). Prezena chistelor ovariene bilaterale este inconstant. Tabloul clinic poate fi acela al unui avort banal, diagnosticul nefiind sigur dect la vizualizarea veziculelor molare n timpul chiuretajului sau n urma examenului histopatologic. Examinri complementare * Ecografia este principalul mijloc de investigaie care traneaz diagnosticul. Dup 9 sptmni de gestaie aspectul este tipic, uter plin cu ecouri de tip placentar cu lacune lichidiene de mrimi variabile, imagini ce corespund veziculelor molare sau micilor hemoragii n masa molar. Embrionul este absent i n majoritatea cazurilor se vizualizeaz chiste ovariene multiloculare, bilateral. * Dozarea H.C.G. - valorile H.C.G. sunt foarte crescute ele depesc 400.000 U.I./24 de ore. * Radiografia pulmonar - se caut eventualele metastaze pulmonare.
Obstetrica 181
Evoluie i tratament * Nediagnosticat la timp, sarcina molar evolueaz pn n trimestrul II, cnd de obicei are loc un avort incomplet nsoit de hemoragie masiv. * Dac diagnosticul s-a fcut n timp util, se face chiuretaj uterin de preferin prin aspiraie, sub protecie de antibiotice i de perfuzie ocitocic. Dac exist un risc real de proliferare trofoblastic persistent (uter foarte mare, vrst peste 40 de ani, chiste luteinice voluminoase, sarcin molar n antecedente) se va administra Methotrexat (1 mgr./kg. corp n zilele 1, 3, 5, 7) sau Actinomycin D (12 mgr./kg corp 5 zile). Dup evacuarea uterului, cazul necesit o supraveghere atent: a. Clinic, se va supraveghea involuia uterin, regresia chistelor, dispariia semnelor neuro-vegetative. b. Se va doza beta - H.C.G. la interval de 8 - 10 zile i se va urmrii scderea nivelelor serice. La 12 sptmni testul trebuie s se negativeze. Regresia poate fi considerat complet dac sunt trei dozri negative succesive. Se continu supravegherea lunar timp de un an. c. Ecografia i pstreaz acelai loc important ca i n diagnostic. Cu ajutorul ei se va verifica dac nu au rmas resturi n cavitatea uterin i se va urmri involuia chistelor luteinice. d. n al doilea an se va indica o contracepie oral pentru a evita o eventual sarcin. Proliferarea trofoblastic n 10 - 20% din cazuri mola evolueaz spre coriocarcinom. Diagnosticat la timp i tratat corect beneficiaz de un prognostic favorabil. Apariia metastazelor pulmonare, vaginale, hepatice, renale duce la creterea mortalitii pn la 30%. Evoluia stadial a bolii este urmtoarea: - Stadilul I - tumor limitat la uter; - Stadiul II - tumor uterin cu metastaze pelviene; - Stadiul III - tumor uterin i metastaze pulmonare; - Stadiul IV - apariia i a altor focare metastatice. n stadiul I tratamentul const n evacuare i chimioterapie. n stadiul II i III se va face histerectomie total i chimioterapie.
FIg. 89 Sarcin molar, aspect clinic i ecografic
182 Obstetrica
SARCINA ECTOPICA Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural). n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauz de deces matern n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul obstetrical. Incidena Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diferite statistici i n diferite ori ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri n Jamaica, pn la rate de 1 la 241 de nateri in SUA. n ultimii 25-30 de ani se constat o cretere continu i dramatic a incidenei sarcinii ectopice (de 4 - 5 ori) n ntreaga lume. ntr-o statistic din 1992 frecvena sarcinii ectopice era urmtoarea: 17 - 19,7/ 1000 de nateri n SUA; 8,3/ 1000 de nateri n Marea Britanie; 10,2/ 1000 de nateri n Olanda; 15,8/ 1000 de nateri n Frana. Cauzele care au determinat aceast tendin sunt: - incidena mereu n cretere a bolilor cu transmitere sexual i a bolii inflamatorii pelvine consecutive; - creterea numrului de intervenii chirurgicale (reconstructive) pe trompe; - tratamentul chirurgical conservativ n caz de sarcin ectopic; - folosirea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine; - utilizarea tot mai frecvent a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare ovarian, fertilizare in vitro). Cel mai mare numr de sarcini ectopice apar n grupul femeilor de 25-30 de ani. discul de a face o sarcin ectopic crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35 - 44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10-15% din sarcinile ectopice aprnd la nulipare, n timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe sarcini. Statistic, riscul de a avea o sarcin ectopic este de 1,6 - 2 ori mai mare a negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor sunt ectopice. Rziologle n mod normal, ntre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alt parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale. Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o oarte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alt parte capteaz ovulul prin fimbriile oavilionare i apoi l transport spre ampula unde este fecundat. Tot trompa asigur nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin. Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate.
Obstetrica 183
Proporia celulelor ciliate diminua progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul oului depinde de asemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron (progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce amplitudinea i frecvena micrilor cililor). Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge dup 4 - 5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal trebuie ndeplinite cteva condiii: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas; - contraciiitatea musculaturii tubare s fie pstrat; - cinetica tubar s fie normal; - echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice. Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se afl. Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecudarea ovulului a avut loc n afara trompei; - migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau funcionale ale acesteia; - maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului. Etiopatogenie Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei - infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate s apar i ntr-o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei "morning after", a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie.
184 Obstetrica
Factorii de risc independeni care se asociaz semnificativ cu apariia unei sarcini Dice sunt: - boala inflamatorie pelvin; - sarcina tubar anterioar; - folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive; - chirurgie pe trompe n antecedente. Boala inflamatorie pelvin- sarcina ectopica asociat cu BIP este bine documentat ^. crescut dramatic n ultimii 15 - 20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este gura cauz bine stabilit de sarcina ectopica. Endosalpingita (cel mai des post:tum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, "tcut" i :Dnsecin netratat, determin leziuni ale mucoasei-distrugerea cililor sau a celulelor. -jdarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care 36 o parte duc la apariia unor "buzunare", adevrai diverticuli unde oul este prins i ^lai poate s scape, iar pe de alt parte altereaz motilitatea tubar i transportul ji spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin soade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopica creasc la 75%. Folosirea contraceptivelor- dispozitivele contraceptive intrauterine (lUD) inerte --.. cele cu cupru previn apariia att a sarcinii intrauterine ct i a celei extrauterine. : Y o purttoare de lUD care rmne nsrcinat are o probabilitate de 0,4 - 0,8 ori mai are ca sarcina s fie ectopica dect o femeie care nu are lUD. lUD cu progesteron sunt a puin eficiente dect cele cu cupru n prevenirea unei sarcini tubare, 17% din - axinile care apar la purttoarele de acest tip de lUD sunt ectopice. Mai mult chiar, rata -axinilor ectopice la femeile ce folosesc lUD cu progesteron este mai mare dect la --Pieile ce nu folosesc nici o metod contraceptiv. Durata utilizrii unui lUD nu crete riscul absolut de apariie a unei sarcini ectopice. ~:tui, femeile care folosesc un lUD, indiferent de tip, pentru un timp mai ndelungat au - risc de 2,5 ori mai mare de a prezenta o sarcin ectopica dect cele care l menin :entru o perioad mai scurt (mai puin de 25 de luni). Sarcina ovarian pare s aib o inciden crescut la purttoarele de lUD, cauza "/ fi decilierea endosalpinxului sau creterea produciei de prostaglandine de ctre -astocitele din mezosalpinx, ceea ce altereaz transportul tubar. Riscul ca o sarcin s fie ectopica la femeile ce folosesc contraceptive orale este :e 0,5-4%. Contraceptivele ce conin doar progesteron i implantele subdermice (Norplant) oxtejeaz de apariia unei sarcini att intra - ct i extrauterine. Dac totui apare o sarcin, ansa ca aceasta s fie ectopica este de 4-10% pentru mini pills i de pn la 30% pentru implant. Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp- chirurgia consevativ n caz de sarcin ectopica poate crete ansa de a avea o nou sarcin ectopica dei nu este clar dac procedeul chirurgical n sine sau cauza care a determinat prima sarcin ectopica este de vin. Chirurgia pe tromp (salpingostomia, neosalpingostomia, fimbroplastia, anastomoza i liza aderenelor peritubare i periovariene) determin un risc de apariie a unei sarcini ectopice de 2 - 7%.
Obstetrica 185
Muli ali factori de risc pentru apariia unei sarcini ectopice au fost identificai (o statistic citat de Hill identific 22 poteniali factori de risc). Dintre acestea menionm: - Procedurile de sterilizare tubar- s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopica la femeile care prezint o sarcin dup sterilizare, risc care este maxim n primii doi ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) n caz de electrocauterizare laparoscopic. - Inten/enii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin ectopica au n antecedente intervenii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este foarte clar. n unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie sunt considerate factori de risc. - Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit ntre sarcina ectopica i avortul spontan. n caz de avort recurent, riscul de sarcin ectopica crete de 2 - 4 ori. n regiunile cu o inciden crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopica este foarte crescut probabil datorit infeciei. - Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului. Teoretic, hiperstimularea produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul tubar; eliberarea de ovocite n diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil ntrziere n fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut de SE (prima sarcin obinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar). Factorii predispozani nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct n tromp, refluxul fluidului spre tub datorit contraciilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni. - Salpingita istmicnodoas- este o afeciune neinflamatorie a trompei cu etiologie i semnificaie clinic nc controversat, dei primul caz a fost descris nc n 1887 de Chiari. n aceast afeciune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului i formeaz un adevrat diverticul n care oul este prins. - Expunerea la DES- femeile expuse in utero la dietiistilbestrol au un risc crescut de sarcin ectopica dei nu s-a pus n eviden nici o leziune tipic. - Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6 - 3,5 ori mai mare dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu ct numrul de igri fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme care ar juca un rol n apariia SE: ovuIaie ntrziat, alterarea motilitii tubare, afectarea micrii cililor, mecanisme imune. - Endometrioza tubar. Clasificare lr\ turAcie de \oca\\zare, SE poale s t\e (Fig. 90y. - tubar - ampular (1) - pavilionar (2) - istmic (3) - interstiial (4) - uterin - cervical (6) - intramural (7) - angular (4) - cornual - n diverticul uterin - ovarian (5)
186 Obstetrica
FIg. 90
- abdominal (10) - intraligamentar (9) - sarcina ectopica multipl - sarcina heterotopic - sarcina n trompe accesoni - sarcina n corn rudimentar - sarcina dup histerectomie.
Simptomatologie SE prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragie. Nu exist nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv. Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariia complicaiilor. SE trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie. Durerea- apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De obicei apare la 5 - 8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuit ("sfietoare"), cu debut brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu, rect, regiunea crural sau umr. Amenoreea secundar i/sau metroragiile - apar n aprox. 75% din cazuri (dar multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, 'sepia" (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb - Gulissaz). Alte simptome: - semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); - ameeli, tendin la lipotimii (5 - 10% din cazuri); - durere rectal cu tenesme; - hipertermie rectal matinal (semnul Palmer); - eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5 Examenul fizic Palparea abdomenului este dureroas. Tactul vaginal - un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic (nu exist semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas -n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut deoarece crete la fel ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup durata amenoreei - durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero-uterin se palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil.
Obstetrica 187
Semne secundare: - Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - "iptul Douglasului" (semnul lui Proust); - semnul lui Solovij: consisten special a Douglas-ului (datorit prezenei sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad; - semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea vezical, mai ales la miciune; - semnul lui Herzfeid: senzaia imperioas de miciune; - semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului; - semnul lui Meylan si Mossadegh: durere la nivelul anusului; - semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul; - semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale; - semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri; - semnul lui Adier: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta. Explorri paraciinice Examene hormonale Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin are o valoare limitat pentru c numai n 80% din cazuri reaciile sunt pozitive. Actualmente se folosete dozarea cantitativ a subunitii beta a l-ICG-uiui. Este o metod foarte specific (specificitate 99 - 100%) i este foarte sensibil, limita de detecie fiind de 15 - 25 mUI/ml. Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali subunitatea beta HCG poate fi detectat n sngele matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a pune diagnosticul de sarcin, fr a putea preciza unde este localizat. Se consider c un nivel al beta HCG de sub 2000 Ul/I este caracteristic pentru SE . n practic s-a introdus conceptul de "timp de dublare" care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorii beta HCG. Normal, n timpul primelor 6 - 8 sptmni de sarcin nivelul beta HCG seric crete exponenial, ceea ce face ca n aceast perioad timpul de dublare s fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar dup 8 sptmni de 3,3 - 3,5 zile. Un nivel sczut de beta HCG poate s apar att ntr-o SE ct i ntr-o sarcin intrauterin. Totui, cnd valoarea beta HCG crete n primele 48 de ore cu peste 50% din valoarea iniial este o sarcin intrauterin. Patognomonic pentru o SE este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea iniial, rmnerea n platou (timp de dublare de 7 zile sau mai mult) sau o scdere a valorilor beta HCG. Dozarea progesteronului seric-'\x\ general nivelul progesteronului seric la pacientele cu SE este mai sczut dect la cele cu o sarcin normal. Aproximativ 70% din femeile cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml, n timp ce doar 1,5% din cele cu SE prezint astfel de valori. Dozarea progesteronului seric poate fi folosit ca un test atunci cnd nu putem determina beta HCG. Avantajul este c o singur dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100% predictiv pentru c 1 la 1500 de sarcini intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml. Ali markerr. n efortul de a mbunti diagnosticul precoce al SE s-au studiat numeroi ali markeri printre care estradiolul i creatinkinaza seric. Creatinkinaza matern este crescut n sarcinile tubare, dar valoarea predictiv este doar de 52%, i nu se coreleaz cu nivelul beta HCG sau cu simptomatologia clinic.
188 Obstetrica
Ecografia Dei ecografele de ultim generaie, cu o foarte bun rezoluie, permit un diagnostic precoce al unei sarcini att intra- ct i extrauterine, acesta nu este posibil pn la 28 de zile dup concepie. Sensibilitatea determinrilor beta HCG pun diagnosticul de sarcin nainte de vizualizarea sonografic a acesteia. Examenul ecografic complet trebuie s includ att o examinare abdominal ct i una transvaginal, dei aceasta din urm este superioar. Cu sonda abdominal, un sac gestaional se vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, n timp ce cu sonda vaginal se vede la 4 sptmni. Rolul ecografici este de a exclude o sarcin intrauterin, dei poate s fie prezent n caz de sarcin heterotopic, eventualitate foarte rar. n 8 - 29% din cazuri apare maginea de pseudosac gestaional. Apariia unui sac gestaional cu prezena activitii cardiace ntr-o mas anexial este cel mai specific semn de SE, dar care se ntlnete doar n 18 - 27% din cazuri. De cele mai multe ori se observ o formaiune inelar cu un iiijloc anecogen i o periferie ecogenic localizat n anex. La 15 - 35% din pacientele cu SE, n ciuda examenului ecografic meticulos, nu se observ formaiuni anexiale, dar n 28-56% din cazuri se poate evidenia lichid n Douglas examenul cu sond vaginal este superior). Datorit faptului c exist posibilitatea ca -^tr-o SE ecografia s nu evidenieze nimic patologic, recent s-a introdus examenul Doppier color, n sperana de a mbunti diagnosticul. Pentru c acest procedeu aduce ^formaii utile ntr-un numr limitat de cazuri, cei mai muli specialiti nu susin utilizarea -etodei pentru diagnosticul de SE. Chiuretajul uterin biopsie Efectuarea chiuretajului este necesar atunci cnd examenul ecografic nu este ^jficient pentru diagnostic i cnd nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml sau aioarea beta HCG este n platou. Are marele avantaj c permite excluderea unei sarcini trauterine, iar examenul histopatologic ntrete suspiciunea de SE prin: - absena vilozitilor coriale; - prezena deciduei cu eventuale aipii Arias - Stella Culdocenteza Datorit introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei ansvaginale, culocenteza este rar indicat astzi. Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a :etermina prezena sngelui necoagulabil, negricios lact, are sugereaz diagnosticul de SE rupt. n 70-90% din cazuri -5te pozitiv. Exist cazuri (aprox. 6%) cnd puncia este ozitiv i totui femeile nu au SE. Dac puncia este negativ nu nseamn c nu poate rafie o SE. Laparoscopia Laparoscopia este considerat "gold standard" pentru diagnosticul SE. agnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3 Obstetrica 189
Fig. 91 Culdocenteza
4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic. Dei este extrem de folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 40 - 60% din cazuri), i crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar ca ultim soluie pentru diagnostic. Laparotomia Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE. Diagnostic Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia pstrrii Integritii funciei de reproducere. Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii i examenul fizic. La o femeie care prezint triada durere, metroragie i tumora anexial, mai ales dac are i un factor de risc, ne gndim la o SE (dar acurateea diagnosticului este de sub 50%). Pentru diagnostic se fac urmtorii pai: reacia de sarcin, (mult mai util ar fi determinarea nivelului beta HCG), i ecografia preferabil transvaginala. Interpretarea corect a imaginilor ecografice necesit o corelare cu nivelurile de beta HCG. Toate sarcinile intrauterine viabile pot fi vzute ecografic cnd nivelul beta HCG este mai mare de 6500 mUI/ml. Nevizualizarea unei sarcini n uter cnd valoarea beta HCG este peste 6500 mUI/ml indic o sarcin anormal (avort sau SE) i n acest caz se indic chiuretaj uterin. Practic, la o femeie cu suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajut, i nu avem posibilitatea determinrii cantitative a beta HCG, i dac situaia clinic ne permite, cel mai bine este s repetm ecografia la 4-7 zile dac ntre timp simptomatologia nu se schimb. Dac apare o simptomatologie sugestiv se practic laparoscopie. Dac situaia clinic nu se schimb i ecografia este tot negativ, se face chiuretaj (cel mai probabil este un avort incomplet). Diagnostic diferenial Diagnosticul pozitiv este evident doar n cazurile de SE rupt. n caz de SE n evoluie simptomatologia este polimorf, nespecific, existnd aproape 50 de afeciuni ce pot fi confundate cu SE. Cele mai frecvente entiti clinice ce presupun un diagnostic diferenial cu o SE sunt : - avortul incomplet sau iminena de avort; - decolarea parial precoce a oului - un rol important n evidenierea i localizarea hematomului periovular l are ecografia; - boala inflamatorie pelvin; - ruptura de corp galben; - apendicita; - metroragia disfuncional; - chist ovarian torsionat; - endometrioza. n practic se ntlnesc multe femei care se prezint cu SE rupt i care au fost consultate anterior o dat (aprox. 33%), de dou ori (aprox. 11%) sau chiar de trei ori (aprox. 6%) fr s se fi pus diagnosticul de SE.
190 Obstetrica
VARIETI ANATOMO - CLINICE
1. SARCINA TUBARA Localizarea la nivelul trompei este cea mai -ecvent, reprezentnd 95-98% din toate cazurile de SE. Marea majoritate a sarcinilor tubare (80%) sunt 5 nivelul ampulei (Fig. 92), urmat ca i frecven de realizarea istmic (10-12%), nfundibulara (pavilionar - fimbrial) 5-7% i cea interstiial (aprox. 2%). Particularitile nidaiei i placentaiei Trompa nu se adapteaz la funcia de gestaie aa cum o face uterul. Mucoasa jbar nu este apt pentru nidarea oului i este incapabil s constituie lacurile sanguine. Cnd blastocistul se implanteaz, placentaia se produce la nivelul endosalpinxului fie mitat pe un singur pol, fie pe toat circumferina, ceea ce duce la obliterarea lumenului. 'rofoblastul nu ntlnete nici caduc, nici vascularizaie propice pentru a constitui acurile sanguine, vilozitile atacnd foarte repede musculatura subire a trompei. Histologic, trofoblastul nu difer de cel ce se formeaz n uter. Pe msur ce trofoblastul oenetreaz peretele, acesta devine extraluminal. Penetrarea n vasele sanguine din oerete produce o hemoragie care este predominant retroperitoneal dar se poate scurge l prin lumenul trompei determinnd apariia unui hemoperitoneu nainte s se rup trompa. Reacia peretelui tubar este minim, eventual apare o uoar infiltraie cu celule deciduale i limfocite. Stratul muscular nu se hipertrofiaz. Datorit faptului c mucoasa tubar nu se adapteaz la sarcin, oul nu este bine hrnit, se poate opri n evoluie i s fie resorbit. Penetrarea i dilacerarea peretelui tubar de ctre trofoblast poate duce ia perforaia trompei i ruperea ei. Modificrile uterului, ovarelor i trompei contralaterale * Uterul: i mrete volumul, consistena este diminuat, miometrul se hipertrofiaz, mucoasa uterin prezint aspect decidual cu eventuale modificri Arias Stella. Fenomenul Arias - Stella are un dublu caracter focal: intereseaz teritorii limitate de endometru i este prezent pe poriuni izolate ale glandelor, interesnd una, dou sau mai multe celule. Modificrile celulare constau din apariia unor mase sinciiale de celule cu nlime mare, cu citoplasm abundent, cu vacuole, ce-i dau aspectul de balonizare, i nudei hipertrofici, hipercromatici cu contur neregulat i forme bizare. Endometrul din jur conine tubi glandulari n stadiul secretor. Corionul hiperplazic cu teritorii de edem i hemoragie nu prezint transformare. Modificrile sunt uneori minore fiind prezente n glande izolate, atrgnd atenia celulele cu citoplasm vacuolar sau nucleii mari, hipercromi. Modificrile Arias-Stella pot s apar n 3 - 100% din SE i nu sunt caracteristice, putnd s apar i n sarcina normal, n avort, coriocarcinom, carcinoamele cu celule clare ale aparatului genital, endometrioza sau paciente care fac tratament de lung durat cu preparate estro-progestative * Ovarul: prezint corpul galben de sarcin; * Trompa contralateral: poate prezenta o cretere a vascularizaiei, congestie.
Obstetrica 191
Semne i simptome a. Sarcina tubar necomplicat (n evoluie) n aceast faz, simptomatologia este inconstant i adesea neltoare ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea de intensitate diferit, continu sau colicativ este localizat de obicei ntr-un punct fix, predominant ntr-o fos iliac. Dei considerat semn de sarcin tubar rupt, semnul Laffont (durere n umr) poate s apar i n cazul n care iritaia peritoneal este produs de o mic revrsare de snge. Se descrie i semnul lui Adier: sensibilitate fix ntr-un punct cnd bolnava se ntoarce de pe o parte pe alta. Metroragiile apar deobicei dup o ntrziere a menstruaie!. De cele mai multe ori metroragia este continu, rareori intermitent, cu snge rou. Caracteristic este hemoragia redus cu snge negricios (hemoragia distilant Pozzi). Examenul fizic: - durere la palpare ntr-o fos iliac. * TV: corpul uterin este uor mrit de volum, globulos, dar nu corespunde vrstei de sarcin apreciat dup amenoree. Uneori latero-uterin se palpeaz o mas tumoral de dimensiuni variabile, de cele mai multe ori cu un contur difuz, imprecis, de consisten redus, sensibil la palpare, i ale crei dimensiuni cresc de la o examinare la alta (semnul lui Nard). Diagnositic difereniat. * Hemoragia neregulat ce poate s apar ntr-o sarcin normal: sngerri din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburri de craz sanguin). Metroragia poate s nu aib o semnificaie patologic (metroragia de implantare) sau s fie patologic (endometrita decidual). * Avortul: - sindrom de debut de sare - sngerarea precede durerea sau apar concomitent; - tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri; - TV: uter mrit de volum corespunztor cu durata amenoreei lipsa tumorii latero-uterine; - ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine; * Boala trofoblastic gestaional: - sindrom de sarcin sever (hiperemez); - sngerare recurent, capricioas, cu snge maroniu sngerarea domin tabloul clinic ; - uterul, n 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei; - n 30 - 50% din cazuri se palpeaz tumori latero-uterine bilaterale (chisturi luteinice); - HCG foarte crescut; - ecografic imagine tipic. b. Sarcina tubar complicat Dezvoltarea oului la nivelul trompei determin apariia unui dezechilibru ntre creterea acestuia i posibilitile trompei de a-l gzdui. n caz c sarcina este localizat la nivelul ampulei sau este ampulo-pavilionar, de cele mai multe ori iniial se produce o hemoragie intratubara ce duce la formarea unui hematosalpinx. n continuare, datorit decolrii oului prin acumularea de snge, se poate produce avortul tubar i formarea hematocelului peritubar sau al Douglas-ului sau erodarea n totalitate a peretelui cu ruptura trompei i inundaie peritoneal.
192 Obstetrica
* Avortul tubar (ruptura intracapsular Werth) Condiiile precare de irigaie ovular duc la atrofie vilozitar, sinusurile sanguine n care sunt vilozitaile se deschid producnd hemoragie. Se constituie astfel un hematom localizat ntre peretele trompei i ou, care, crescnd treptat, duce la decolarea i apoi expulzia oului n cavitatea peritoneal. Simptomatologia: pe fondul simptomatologiei descrise la sarcina necomplicat, sau la o pacient asimptomatic, apare o durere colicativ de intensitate mic sau moderat, crize de lipotimie (ameeli, scotoame, paloare - dup care i revine). Semnele de iritaie peritoneal i sindromul anemic sunt mai puin evidente, tensiunea arterial scade doar dup cteva zile. * Hematocelul Este cea mai frecvent form de complicaie. Eliminarea oului (avortul tubar) este urmat de acumularea sngelui scurs n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului. Cel mai des sngele se nchisteaz la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al Douglasului) i mai rar peritubar sau anteuterin. Simptomatoiogia:este asemntoare celei din sarcina necomplicat,dar mai accentuat: - durere pelvin mai mult sau mai puin intens, uneori dureri n regiunea anal (semnul lui Meylan i Mossadegh); - stare de oboseal persistent i inexplicabil; - subfebriliti sau chiar febr 38,2 C; - paloare uneori subicter; - tulburri urinare (polakiurie, disurie, miciuni imperioase); - tulburri ale tranzitului (constipaie, tenesme). Tactul vaginal: - n caz de hematocel al Douglasului: - colul este ascensionat sub simfiz, uterul mpins spre peretele abdominal de o mas pelvin fr limite nete, consisten moale, inegal, care bombeaz n fundul de sac vaginal posterior i este foarte sensibil la palpare. Hematocelul peritubar sau anteuterin: * abdomen discret meteoric uneori sensibil; palparea unei mase renitente ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate crete n dimensiuni de la o examinare la alta; * uterul deplasat lateral de o mas tumoral ramolit (consistena aluatului), sensibil, difuz delimitat, care crete n volum ntr-un timp scurt putnd s ajung la dimensiunile unui pumn de brbat sau mai mare. Fundul de sac vaginal lateral corespunztor este dureros. Ex. paraclinice: - determinarea beta HCG poate s fie negativ; - anemie progresiv; -n hematocelele vechi poate s creasc bilirubina; - ecografia i culdocentaza pun diagnosticul. Evoluie: - organizarea i rezorbia lent urmat de aderene multiple ce determin o retroversie uterin fix, dureroas; - continuarea sngerrii din tromp, lent sau brutal cu inundaie peritoneal - suprainfecia cu apariia unei colecii pelvine sau abdominale; - excepional erodarea i deschiderea n intestin cu apariia de rectoragii.
Obstetrica 193
* Hematosalpinxul Este o complicaie care apare n caz de sngerare mai puin abundent i lent n care sngele se acumuleaz n peretele tubar ntre ou i nveliul peritoneal al trompei. Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2 - 3 sptmni nainte de a se decola i s apar avortul tubar. Simptomatologie; - este aceeai cu cea din sarcina necomplicat la care se adaug; - prezena, laterouterin, a unei mase tumorale impstate, sensibile, ce crete n volum n pusee; - sindrom anemic important. Ex. paraclinic, - scderea progresiv a Hb si Ht; - ecografia. Evoluie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar. * Ruptura tubar cu hemoperitoneu (Ruptura extracapsular Werth). Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav deoarece angajeaz prognosticul vital al femeii din primele minute i de aceea este ncadrat n urgenele chirurgicale absolute. Este de obicei modalitatea evolutiv a unei sarcini istmice, cnd posibilitile reduse de distensie ale segmentului de gzduire a oului duc la ruptura brutal a trompei ce intereseaz arcada vascular tubar cu hemoragie masiv, hemoperitoneu i stare de oc. Poate s debuteze: - n plin sntate aparent; - n perioada de urmrire clinic a unei femei suspectate de SE; - agravnd un hematocel. - forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: durere ca o senzaie de ruptur, foarte intens, sincopal ("taie respiraia") cu iradiere n etajul abdominal superior sub rebord i n umr (semnul Laffont); - sindromul de hemoragie intern - ntr-un minut bolnava devine foarte palid, pulsul este tahicardie l filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii repetate. n inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale i n flancuri. Mondor a descris "pulsul paradoxal", ca un puls normal sau chiar bradicardic. dar care se accelereaz la cel mai mic efort. - abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare. Percuia este dureroas (semnul lui tir), matitate deplasabila pe flancuri,nu exist contractur muscular.
Simptomatologie:
Avort tubar
Fg. 93 Sarcin tubar complicat 194 Obstetrica
Ruptur tubar
Hemoperitoneu
Examenul genital: uter greu delimitabil, cu senzaia de plutire a lui n pelvis (semnul lui Mondor), dureros la palpare. Douglas-ul bombeaz i este foarte dureros ("iptul Douglasului " - semnul lui Proust) i d senzaia de fluctuena (semnul lui Solovij) 5Y. paraclinice; - puncia Douglas-ului (cei mai muli spun c astzi nu-i mai are rostul); - ecografia; - laparoscopia. Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de hemoragie intern, "iptul Douglas-ului" i culdocentez pozitiv. * Forme atipice de inundaie peritoneal Form atenuat - este de 10 ori mai frecvent dect forma tipic. Se ntlnete n special la tinere echilibrate hemodinamic, la care, dup o evoluie trenant de cteva ore sau zile, prbuirea tensiunii arteriale reprezint primul semn clinic. Durerea de debut este mai puin brutal, urmat de vertij, mai rar lipotimii, iar semnele clinice de anemie sunt mai puin evidente. Durerea cu iradiere scapular, meteorismul recent nstalat, sensibilitatea abdomenului inferior la palpare, durerea vie la palparea regiunii Deriombilicale i "iptul Douglas-ului " sunt semne constante. Laparoscopia confirm diagnosticul. Formapseudoapendicular- cu dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, subfebriliti sau chiar febr (37,5 - 38 C), vrsturi i hiperleucocitoz. De multe ori diagnosticul este stabilit intraoperator intervenia fcndu-se pentru o apendicit; Forma pseudoperitonitic - durere vie, sincopal, contractur muscular, nipertermie, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal Forma pseudoocluziv - predomin vrsturile i meteorismul accentuat radiografia pe gol are o valoare enorm); Forma pseudohemolitic - cu icter; Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat; Ruptura trompei - pe marginea aderent, cu deschiderea n ligamentul larg i formarea unui hematom al ligamentului larg cu durere intens ce iradiaz spre membrul inferior. Diagnosticul diferenial: se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical: - torsiune de tumor; - rupturi de tumori chistice; - peritonit; - infarct intestino-mezenteric; - ocluzie intestinal; - hemoragii interne de cauz genital:rupturi ale vascularizaiei unui nodul fibromatos,ruptur de chist folicular sau luteinic, tumori maligne, infarct sau gangrena uterin, perforaii uterine, endometrioz; - hemoragii interne de cauz extragenital: ruptur de splin, ficat sau de anevrism.
Obstetrica 195
2. SARCINA INTERSTITIAL Reprezint implantarea oului n poriunea uterin a trompei, fiind o localizare rar (aprox. 1-2% din SE). Oul se poate dezvolta strict n poriunea interstiial (sarcina intramural), s evolueze ctre tromp (sarcina tubo-interstiial), sau s evolueze ctre ostiumul uterin (sarcina tubo-uterin). Evoluia sarcinii deformeaz cornul uterin respectiv i duce de cele mai multe ori la ruptur i inundaie peritoneal cu stare de oc (poriunea respectiv este sediul terminal al arterei uterine). Este greu de diagnosticat clinic. n afara semnelor clinice generale, locale i a examinrilor paraclinice, mai mult sau mai puin asemntoare cu cele din celelalte localizri tubare, apar unele semne specifice. Examenul genital descrie dezvoltarea oblic a fundului uterin ctre unul din coarne, l la nivelul acestui corn se constat apariia unei mase tumorale cu baz larg de implantare (semnul lui Bart de la Faille), care este mai moale i mai sensibil dect restul uterului . Laparoscopic se pune n eviden dezvoltarea anormal a cornului uterin, deplasarea fundului uterin de partea opus (semnul lui Ruge-Simon), i rotaia uterului n axul sau longitudinal. Tumora se continu cu trompa, iar inseria ligamentului rotund este situat nainte, inferior i median de tumor. 3. SARCINA OVARIANA Este o varietate foarte rar de SE, n care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd, totui, cea mai comun form de sarcin n afara trompei. Frecvena variaz, n diferite statistici, ntre 0,5-3% din totalul SE. Etiopatogenia - este nc extrem de discutat. Spre deosebire de sarcina tubar, sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se ntlnete nici boala inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioza. Singurul factor de risc asociat de unii specialiti cu apariia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de "mini pills". Cercetrile actuale n ceea ce privete biologia reproducerii confirm necesitatea maturizrii nucleare i citoplasmatice a ovocitului n afara foliculului de Graaf pentru a putea fi fecundat. Aceasta infirm ipoteza apariiei sarcinii ovariene primitive prin fecundarea unui ovul neexpulzat n interiorul unui folicul rupt. Actualmente, se accept doar localizarea secundar, adic nidarea la nivelul ovarului a unui ovul expulzat i fecundat n afara foliculului. Macroscopic se disting patru forme: hematomul ovarian, oul clar, oul embrionat i placenta cu ft. Sarcina ovarian se poate opri n evoluie sau se poate vindeca spontan prin rezorbie (mai rar se transform n litopedion). De regul se produce ruptura precoce. Se consider c atunci cnd localizarea este intrafolicular, este posibil evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu ft viu (caz descris de Williams n 1982). Simptomatologia - este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face diagnosticul dificil. Uneori, ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune l pune laparoscopia,iar diagnosticul de certitudine examenul histopatologic.
196 Obstetrica
Exist patru forme histologice: - intrafolicular (sarcina ovarian intern); - juxtafolicular; - juxtacortical; -- interstiial. Diagnosticul histologic se bazeaz pe cele 4 criterii stabilite de Spiegelberg n 1978: - trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte; - sacul fetal s ocupe poziia ovarului; - ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian; - peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian. 4. SARCINA ABDOMINALA Reprezint nidaia i dezvoltarea oului n cavitatea peritoneal. Frecvena este ^tre 0,3-1% din SE. Este ntlnit mai frecvent la femeile n vrst, cu paritate sczut, 3' la rasa neagr. Aceast localizare se asociaz cu o morbiditate i mortalitate crescut, riscul de :eces matern fiind de 7 - 8 ori mai mare dect la sarcina tubar. /. Implantarea primar a oului n cavitatea peritoneal este foarte rar. Pentru a ::utea fi etichetat ca i primar, o sarcin abdominal, trebuie s ndeplineasc criteriile stabilite de Studdiford n 1942 : a. trompe i ovare normale fr semne de sarcin recent sau leziuni; b. absena fistulei utero-placentare; c. sarcina este n legtur doar cu peritoneul. // Implantarea secundar: este de departe cea mai frecvent, i rezult dintr-o :>arcin tubar (prin avort tubar sau ruptur de tromp), uterin (ruptura unei cicatrici, stul) sau ovarian. Grefarea oului se face cel mai frecvent n fundul de sac Douglas i peretele .:erin posterior, dar teoretic se poate face oriunde n cavitatea peritoneal, inclusiv :at. splin, hemidiafragm. Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise, iar condiiile de :ezvoltare sunt improprii. Placenta etalat, neregulat se implanteaz pe peritoneu "globnd organele vecine crora le altereaz pereii i vascularizaia. Nidaia se face :e o zona nedecidual i nu exist plan de clivaj, ceea ce explic extrema gravitate a emoragiei la extracia placentei. Ftul este coninut n sacul amniotic mai mult sau mai :jin aderent la organele vecine sau nu exist sac, fiind coninut ntr-o pung virtual jrmat de organele vecine foarte aderente. Nefiind protejat de peretele uterin, ftul este adesea malformat (20-40% din iazuri) i n marea majoritate a cazurilor moare, evoluia dup luna a Vl-a fiind rar. Iac ajung la termen, majoritatea nou - nscuilor prezint malformaii congenitale - poplazie pulmonar, asimetrie facial i a membrelor). Dup moartea ftului lichidul ^^miotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i resorbie, iar ftul iâte fi expulzat ntr-un organ cavitar (vezic, rect) sau s sufere procesul de mumificare -ansformndu-se n litopedion ce poate fi reinut ca atare timp de foarte muli ani. Zatorit contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominal se poate suprainfecta, ;3r ruptura urmat de inundaia peritoneal reprezint cea mai frecvent complicaie.
Obstetrica 197
Simptomatologiar. difer n funcie de vrsta gestaional: - n primul trimestru de sarcin simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina tubar predominnd metroragia i durerea abdominal. n caz c sarcina este secundar, aceasta poate fi suspectat dac n antecedente au existat semne de sarcin ectopic cu eventuale episoade ce sugereaz avortul tubar sau ruptura tubar. - n sarcinile mai avansate apar tulburri gastro-intestinale sau urinare neobinuite, intense, iar micrile fetale se percep la nivelul abdomenului superior i sunt dureroase. Examenul fizic: - se palpeaz cu uurin pri fetale i se percep micrile fetale direct sub peretele abdominal; - ftul este sus situat, de obicei ntr-o aezare anormal (transvers sau oblic); - se poate palpa separat ftul i uterul; - BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat; - TV col lung, dur, deplasat. Ex. oaraclinice: - testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de oxistin; - radiografia abdominal pe gol : prezentaie nalt, scheletul fetal este de o claritate neobinuit; - ecografia. 5. SARCINA CERVICALA Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cen/ical intern. Este o localizare extrem de rar, reprezentnd aprox. 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la ar la ar, la noi fiind de 1 la 151.000 -161.000 de nateri, n Japonia 1 la 1000 de nateri (se pare c este n legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia fiind puin folosit n Japonia). Etiologia: rmne n continuare ipotetic: - s-a sugerat posibilitatea unui transport prea rapid al oului n cavitatea uterin, ceea ce-l face s ajung la nivelul canalului cervical nainte de a avea capacitatea de a se nida; - anomalii structurale uterine i cervicale: malformaii uterine, diverticuli cervicali, fibromiom uterin - patologia endometrului: atrofie endometrial cronic, chiuretaje uterine repe tate - se ntlnesc n 50% din cazuri; - operaie cezarian n antecedente - n 10% din cazuri; - multiparitatea; - s-au raportat cazuri i dup fertilizare in vitro. Trofoblastul ptrunde adnc n mucoasa subire a endocolului, pe care o strbate, invadnd i dilacerand fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a vilozitilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze. Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, ntreruperea precoce a sarcinii
198 Obstetrica
Patogenie:
este regul. Oul nu poate fi evacuat n ntregime (nidaie de tip acretic), zone ntinse de trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca mortalitatea prin aceast localizare s fie foarte ridicat (40-60%). Simptomatologie: n general sarcina cervical se prezint ca o iminen de avort sau avort incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern parial deschis. Examenui fizic. - precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin; - la 7 - 8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis,lsnd uneori s se vad produsul de concepie. Zkl--colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit foarte net fa de corp ("uter n clepsidr"). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire. Critarii ciinice da diagnostic: - uterul este mai mic dect colul destins; - orificiul cervical intern este nchis; - chiuretajul cavitii uterine nu extrage esut placentar; - orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan. Criterii ecografice de diagnostic: - lipsa sarcinii intrauterine, sau eventual un pseudosac gestaional; - transformarea decidual a endometrului cu o structur ecodens; - structura peretelui uterin este difuz; - form de sticl de ceas a uterului; - canalul cervical balonizat; - sacul gestaional n endocervix; - esut placentar n canalul cervical; - orificiul intern nchis. Rubin stabilete urmtoarele criterii tiistopatoiogice de diagnostic. - prezena glandelor cervicale n zona de ovoimplantaie; - viloziti coriale n structura colului; - situarea placentei sub arterele uterine sau sub fundurile de sac vaginale. Diagnostic diferenial:- se face n primul rnd cu un avort n curs sau avort incomplet. Clinic: n avort, corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern este deschis. Ecografic: - n cavitatea endometrial -hiperecogenitate dat de produsul de concepie sau resturile post-avort . - orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul cen/ical ce continu cavitatea uterin. - mai pot intra n discuie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai sau implantai n canalul cervical, placenta praevia.
Obstetrica 199
6. SARCINA ANGUUR Corespunde nidaiei oului la nivelul jonciunii dintre cavitatea uterin i traiectul interstiial al trompei. Reprezint 0,65% din SE. Etiologie; - factori - factori - factori - factori anatomici: uter malformat; infecioi: endometrit; boal inflamatorie pelvin; biologici: migrare lent a oului; funcionali: contracii anormale localizate n cornul respectiv.
Patogenie: cornul uterin puin dilatabil nu permite o dezvoltare normal a oului, aprnd astfel tendina la avort, dezlipiri pariale, contract!litate uterin dureroas, ruptura spontan a uterului. Simptomatologie: - metroragie moderat cu snge rou; - dureri surde situate n fosa iliac cu iradiere n lombe i coapse. Examen fizic, uter mrit de volum, neregulat, boselat ntr-un corn (este sarcina ce determin asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continu cu uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselur pare delimitat de uter datorit nmuierii bazei, ceea ce-i d o oarecare independen (semnul Hegar superior). Datorit posibilitii confuziei cu sarcina interstiial, se pot lua n considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: -n sarcina angular boselarea corpului uterin este contractil (semnul lui Donay-Rochat); boselarea este anterior i median fa de ligamentul rotund n sarcina angular, posterior i lateral n cea interstiial; examenul n poziia Trendelenburg deceleaz tumora retrouterin n sarcina interstiial i preuterin n cea angular. Diagnosticul este dificil pentru c se confund fie cu o sarcin normal fie cu o sarcin interstiial. Ecografia i laparoscopia ne ajut la confirmarea diagnosticului. Evoluia: - de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate s evolueze spre cavitatea uterin, ajungnd pn la un ft viabil (natere prematur sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie. 7. SARCINA INTRALIGAMENTARA Este o form extrem de rar, ce apare aproximativ o dat la 300 de SE. A fost definit de Kobak n 1955 ca o sarcin ce este localizat sub tromp, mrginit de foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridictor anal inferior, peretele micului bazin lateral i uterul medial. Apare n urma nidaiei secundare a oului n ligamentul larg dup: ruptura tubar fistul uterin sau sarcin ovarian. La fel ca i n sarcina abdominal, placenta poate s fie aderent la uter, vezic sau pereii micului bazin. Simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina abdominal. La ri/uterul este deplasat spre partea opus sarcinii. Ecografia poate pune n eviden sacul ovular n afara cavitii uterine.
200 Obstetrica
8. SARCINA HETEROTOPIC (SIMULTAN, COMBINAT) Reprezint coexistena sarcinii ectopice cu o sarcin n uter. Este extrem de rar, dificil de diagnosticat i de cele mai multe ori trece neobservat. Frecvena este variabil situndu-se n jurul la 1 la 30.000 de nateri. Incidena ei este n continu cretere odat cu utilizarea pe scar tot mai larg a tratamentelor de inducere a ovulaiei i a tehnicilor de reproducere asistat. n centrele de reproducere asistat sarcina heterotopic apare la 0,7 - 1,3% din sarcinile obinute. Sarcina heterotopic este o gestaie dizigotic, cu o ovulaie dubl, n care ambele ovocite provin din acelai folicul sau din foliculi separai i o dubl fertilizare care se efecueaz aproximativ n acelai timp (n timpul aceluiai colt). Diferena de mrime dintre cei doi embrioni, prezent n majoritatea cazurilor se datoreaz probabil condiiilor diferite de dezvoltare de la locul nidaiei. Clinic, exist forme n care predomin semnele de sarcin ectopic i forme n care pe primul plan sunt semnele de sarcin intrauterin care la un moment dat i poate ntrerupe evoluia printr-un avort dar s persiste n continuare semnele de sarcin i n plus apar dureri i lipotimii. Diagnosticul este greu de pus pentru c de cele mai multe ori descoperind sarcina intrauterin nu se mai caut i o sarcin ectopic. Nivelul beta HCG nu ne este de nici un folos datorit prezenei sarcinii intrauterine. Sub 50% din sarcinile heterotopice sunt diagnosticate ecografic, iar aproximativ 10% din sarcinile ectopice sunt extratubare, ceea ce face diagnosticul i mai dificil. Dac diagnosticul este pus precoce, SE se poate rezolva (laparoscopic) i sarcina intrauterin poate evolua la termen. 9. SARCINA DUP HISTERECTOMIE Cea mai neobinuit form de SE este cea care apare dup o histerectomie fie vaginala fie abdominal. n histerectomia supracervicala (subtotala) apare pentru c pacienta mai are canal cervical care asigur accesul intraperitoneal. Sarcina dup histerectomia total apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale care permite spermatozoizilor s ajung n cavitatea abdominal. Evoluie I. Evoluia se face n general spre ntreruperea cursului sarcinii n primele 2 -3 luni de sarcin i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se ntmpl acest lucru nu se cunoate. Cel mai folositor indicator pentru aceast evoluie este scderea marcat a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i n timp ce HCG este n scdere. II. Apariia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rar dar posibil. De aceea, este necesar ca dup tratament s se fac un examen histopatologic minuios al piesei operatorii, monitorizarea clinic i HCG. Coriocarcinoamele ce apar ntr-o SE sunt extrem de agresive i n 75% din cazuri n momentul diagnosticului exist deja metastaze. III. Evoluia unei SE dup luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pn la termen sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei abdominale. n apropierea termenului, neextras la timp, ftul moare urmnd retenia lui cu transformrile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, nveliurile se retracta, devin fibroase i se infiltreaz cu calciu. Placenta se atrofiaz progresiv. Ftul se ratatineaz i se mumific, ulterior calcificndu-se (litopedion), putnd s fie reinut
Obstetrica 201
astfel timp ndelungat dac nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt infecia i supuraia. Complicaii: - dei rata mortalitii n ultimele dou decade datorit diagnosticului i tratamentului precoce este n continu scdere, SE este nc o important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (n rile dezvoltate 6,5% din decesele materne sunt n legtur cu o SE). Sarcina ectopic persistent apare dup un tratament chirurgical conservativ (dup o salpingostomie liniar incidena este ntre 3-20%). n aceast intervenie chirurgical poate s rmn esut trofoblastic viabil care poate supravieui multe luni dup evacuarea SE. Trofoblastul persistent se poate manifesta ia locul de implatare sau se poate rspndi n cavitatea peritoneal. Incidena SE persistente a crescut odat cu folosirea pe scar tot mai larg a tehnicilor de chirurgie conservativ. De cele mai multe ori este asimptomatic, singurul indiciu fiind persistena n platou, sau chiar creterea nivelului de beta HCG i a progesteronului. Diagnosticul se pune prin msurarea beta HCG n ziua 6-a postoperator i apoi tot la 3 zile interval. n unele cazuri trofoblastul persistent poate cauza o hemoragie intraabdominal care necesit laparotomie de urgen. Tratament Rareori o SE poate fi doar inut sub observaie. Aceast atitudine este adoptat la pacientele la care suspiciunea de SE este puternic dar ecografia este negativ iar chiuretajul uterin nu ne ofer date concludente. Pacientele sunt stabile hemodinamic iar nivelul iniial al HCG este sub 1000 UI/I. Este foarte dificil de a decide care paciente pot fi inute sub observaie n siguran i care nu. SE poate fi tratat chirurgical sau medical. Ambele metode sunt eficiente i alegerea uneia sau alteia depinde de circumstanele clinice, localizare i dotarea de care dispune serviciul respectiv. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SARCINII EXTRAUTERINE Dei nu mai este singurul, continu s fie cel mai folosit. n ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radical spre un tratament mult mai conservativ care ncearc s pstreze funcia de reproducere. Aceast atitudine a devenit posibil datorit a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate de laparoscopie. nainte de toate, trebuie s se decid dac se folosete laparoscopia sau laparotomia. Decizia depinde de situaia hemodinamic a pacientei, mrimea i localizarea SE i nu n ultimul rnd de experiena operatorului. Laparotomia este indicat n caz de pacient hemodinamic instabil, dac n abdomen sunt cheaguri mari sau o cantitate mare de snge. De asemenea este preferat n caz de sarcin cornual, interstiial, ovarian sau abdominal. Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescen mult mai scurte, cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mic, tratament postoperator mult mai puin, deci costuri mult mai sczute, iar aderenele postoperatorii mult mai puine. Sarcina tubar n evoluie Salpingostomia linear este procedura de elecie la pacientele care vor s-i pstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopic (este considerat ca i "gold standard" al tratamentului) ct i prin laparotomie. Incizia se face pe marginea superioar (ante -mezenteric) a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau
202 Obstetrica
foarfece. Hemostaza la locul enucleeri se poate face prin folosirea unei soluii diluate de vasopresina, electrocoagulare, laser cu C02 sau sutur. Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutur. Dei exist riscul formrii unei fistule, s-a constatat c majoritatea inciziilor s-au nchis prin reepitelizare. Rezecia (salpingectomia) segmentar (parial) se folosete cnd locul de implantare al sarcinii este serios lezat. Se ndeprteaz poriunea respectiv din tromp i apoi se face o anastomoza termino - terminal, fie imediat, fie tardiv la cteva luni. Prezint ca inconvenient stenozarea ulterioar. Salpingectomia continu s fie cea mai folosit metod de tratament, pentru muli ginecologi fiind nc cea mai "ortodox" metod de tratament a unei SE, mai ales dac trompa cealalt este normal. Este indicat n special la pacientele cu o a doua SE ntr-o tromp deja tratat conservativ, la cele care nu mai doresc sarcini, sau la care au un sindrom aderenial extins ce nu justific Fig.94 Salpingectomia continu o intervenie conservativ. "Expresia tubar" "mulgerea trompei "- se poate face n caz de sarcini mici, localizate n poriunea ampular distal sau la nivelul fimbriilor, cu tromp supl, macroscopic normal. De multe ori acest procedeu determin hemoragii greu de controlat i rata de SE recuren este dubl fa de salpingostomie. Sarcina tubar rupt Salpingectomia este procedeul de elecie n caz de leziuni severe i extinse sau n caz de hemoragie masiv, sau dac pacienta nu mai dorete o alt sarcin. Se poate face prin laparotomie, dar la fel de sigur i uor laparoscopic cu avantajele enumerate. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL SARCINII EXTRAUTERINE In anumite cazuri bine selectate se poate ncerca, uneori cu succes, un tratament medicamentos. S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promitor este methotrexatul. Acesta este un analog de acid folie care blocheaz sinteza de ADN, ceea ce duce la moartea oului. Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat n urmtoarele condiii: - SE s aib dimensiuni de cel mult 4 cm (tumora anexial < /= 4 cm); - s nu existe activitate cardiac fetal; - pacienta s fie stabil hemodinamic, i fr semne de hemoperitoneu; - titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/I. MTX se poate administra fie ntr-un regim cu mai multe doze fie ntr-o doz unic. Regimul "multi-doze " const din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi n zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu Leucovorin 0,1 mg/kg/zi n zilele 2, 4, 6, 8. Tratamentul se oprete dac dup dou doze de MTX (48 de ore) nivelul beta HCG scade cu cel puin 15% din valoarea iniial. Dezavantajul dozelor mari de MTX este c prezint numeroase i serioase efecte secundare: supresie medular (anemie, trombocitopenie, leucopenie), hepatotoxicitate creterea transaminazelor), stomatit, gastrit, fibroza pulmonar, alopecie, fotosensibilitate. Dup terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG sptmnal pn a negativare. Dac HCG rmne n platou sau crete din nou, se administreaz o nou cur cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure). Regimul n doz unic folosete o doz de 50 mg/m care rezolv SE n proporie de 85-95% cu efecte adverse minime i puine complicaii (apar la sub 1% din cei
Obstetrica 203
tratai).Tratamentul cu doz unic pare la fel de eficace ca i cel multi-doze dar are avantajul c este mai puin costisitor i reduce timpul de urmrire a pacientei. Dac dup administrarea dozei la 4-7 zile se constat o scdere mai mic de 15% din nivelul iniial al HCG se mai administreaz o doz de MTX 50 mg/m n ziua 7-a. Dac nivelul beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniial pacienta este urmrit sptmnal pn HCG scade sub 1000 UI/I. Mai nou, se folosete salpingocenteza care este o tehnic n care diferite medicamente sunt injectate direct n SE transvaginal cu ghidare ecografic sau pe cale laparoscopic. S-au ncercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina, actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolar, prostaglandine i MTX. Criteriile pentru injectarea direct sunt: sarcina tubar, cornual sau cervical, nerupte cu activitate cardiac fetal prezent; fr semne de hemoperitoneu; pacienta echilibrat hemodinamic, asimptomatic; beta HCG sub 2000 UI/I; vrsta sarcinii pn la 8 sptmni de amenoree (ecografic pn la 3cm). Se administreaz MTX 25 - lOOmg sau KCI 20% 1 - 2 ml (nu exist evidene c doze mai mari dau rezultate mal bune). Se urmrete ecografic dispariia BCF. Pacienta va fi chemat la control la 3 zile n prima sptmn apoi sptmnal pn la negativarea beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile care fac tratament cu MTX, n timpul tratamentului sau n perioada de urmrire post-tratament, poate s se produc ruptura trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este diferenierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produs de ruptura tubar. De aceea pacientele care n timpul tratamentului cu MTX prezint dureri abdominale (ce pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial mitotic) este preferabil s fie internate pentru observaie 24 de ore. Sarcina interstiial Tratamentul de elecie este rezecia cornului uterin prin laparotomie (dei sunt publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodat, cnd sarcina este mai mare (trim II) ruptura peretelui uterin este foarte extins nct nu exist alt alternativ dect histerectomia. Tratamentul depinde n general de precocitatea diagnosticului i de extinderea leziunilor ovarului, trompei sau a altor organe abdominale. n general este nevoie de ovarectomie (parial sau total), dar uneori ovarul este greu de difereniat n masa anexial ce nglobeaz l trompa i se face anexectomie. Actualmente se ncearc tot mai des excizia doar a chistului cu refacerea ovarului. Cel mai des interveniile se fac prin laparotomie dar laparoscopia ctig teren. Se poate folosi i salpingocenteza cu MTX sau PG. Sarcina abdominal Cnd se pune diagnosticul de sarcin abdominal se impune intervenia chirurgical, ndeprtarea embrionului sau ftului nu constituie de cele mai multe ori o problem. Dificultatea cea mare este reprezentat de placenta care poate fi inserat pe ansele intestinale sau pe vasele mari. n aceste cazuri ndeprtarea ei nu trebuie ncercat pentru c poate produce o hemoragie masiv ce nu poate fi stpnit nici mcar prin ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaz (4-18%). Placenta poate fi ndeprtat dac se identific i se ligatureaz vasul care o irig. Dac acest lucru nu este posibil, se ligatureaz cordonul lng baza placentei care este lsat pe loc. Resorbia placentei se face lent, uneori durnd ani de zile. n general n cteva sptmni funcia placentei nceteaz ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a ncercat administrarea de MTX n caz de placent rezidual, dar aceast metod este contraindicat datorit complicaiilor (infecie sever pn la stare septicemic) ce duce la deces.
204 Obstetrica
Sarcina cervical Tratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este hemoragia masiv. Se ncearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament. Hemoragia, care este uneori redutabil, poate fi eventual controlat printr-un tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de 30-45 ml, sutura latero-cervical (la ora 3 si 9) prin aceasta ncercndu-se ligaturarea vaselor cervico-vaginalele. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei iliace interne ceea ce conduce la histerectomie. S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct n sacul ovular de MTX i KCI. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral poate fi adugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost ncununate de succes i nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. S-au raportat i cazuri ce au fost tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj. Sarcina angular Este aproape imposibil s se evacueze o sarcin angular prin chiuretaj, chiar i repetat. De cele mai multe ori se impune o intervenie chirurgical, dac se poate, de lip conservativ - rezecia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal. Se poate ncerca, uneori cu succes, i injectarea n sarcina de MTX sau KCI. Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an. Sarcina intraligamentar Tratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i n sarcina abdominal uneori ndeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici recomandarea de a fi lsat pe loc. ndeprtarea placentei poate declana o hemoragie mportant care necesit chiar histerectomie. Sarcina heterotopic Tratamentul de elecie este ndeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine dac pacienta dorete acest lucru. Dac nu exist semne sau simptome de avort, 75% din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand tratamentul cu Injectarea n SE a KCI transvaginal sau laparoscopie. REZULTATELE TRATAMENTULUI Dup rezolvarea unei SE se pune problema consecinelor terapiei, n ceea ce privete posibilitatea femeii de a avea o nou sarcin i care sunt riscurile ca aceasta s fie din nou ectopic. Rezultatele tratamentului SE este evaluat de obicei determinnd: permeabilitatea tubar prin histerosalpingografie, rata sarcinilor intrauterine ulterioare i rata SE recurente. Rata trompelor permeabile este de 84% att pentru laparotomie i laparoscopie, ct i n caz de tratament cu MTX . Rata unei sarcini ulterioare este n jur de 55% indiferent dac tratamentul a fost chirurgical (laparotomie sau laparoscopie ) sau medicamentos. Pacientele care au avut o SE nu numai ca prezint un risc crescut de o nou SE dar sunt ameninate i de o sterilitate secundar. Aproximativ 20% din femeile care au avut o sarcin tubar vor fi infertile Rezultatele pe termen lung nu par s fie diferite indiferent dac s-a folosit tratament radical sau conservativ (chirurgical sau medicamentos) la o femeie care avea ambele trompe.
Obstetrica 205
HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII

Obiective
* Cunoaterea consecinelor materne i fetale ale unei hemoragii n trimestrul al treilea de sarcin; * Cunoaterea pricipalelor semne clinice l a examenelor complementare ce permit diagnosticul de placent praevia; * Cunoaterea principalelor semne clinice l a examenelor complementare ce permit stabilirea diagnosticului de hematom retro - placentar; * Cunoaterea tuturor manevrelor terapeutice ce trebuie aplicate n urgen n prezena unei hemoragii.
Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup sptmna 20-a de gestaie. Incidena 2 - 4% din sarcini. Etiologie * Placenta praevia 20%; * Decolare prematur de placent normal inserat 30%; * Debut de travaliu, leziuni ale cilor genitale, cauze necunoscute - 50%. Leziunile cilor genitale cuprind: polipi cervicali, infecii, tumori maligne.
Examen clinic In mare, semnele clinice permit un diagnostic diferenial imediat n cele dou principale situaii de risc. Placenta praevia
Fr cauz aparent Nedureroas Uter relaxat Prezentaie nalt sau anormal BCF prezente oc proporional cu hemoragia
Decolarea piacentar
Poate fi complicaia unei H.T.A. sau traumatism Durere abdominal sau dorsal Tonus uterin crescut Prezentaie fetal normal Posibil ft mort intrauterin oc disproporionat n raport cu hemoragia
Fig. 95
206 Obstetrica
Atitudine n urgen * Spitalizare; * Abord venos, prinderea unei ci venoase chiar n lipsa hipovolemiei; * Dozarea Hb, Ht, teste de coagulare, se comand snge; * Cardiotocografie.
Atenie! Nu se face tueu vagi nai nainte de a exclude o placent praevia. Diagnostic
* Se va face examen cu valve; * O ecografie imediat ce este posibil.
PLACENTA PRAEVIA Definiie: inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului. Clasificare Poziia placentei n funcie de orificiul cervical intern determin importante diferene att n clasificarea clinic, ct i n atitudinea terapeutic. * Placenta praevia lateral: marginea placentei este la distan de orificiul cervi cal intern, dar placenta este inserat pe segmentul inferior (tip I). * Placenta praevia marginal: marginea inferioar a placentei atinge orificiul cer vical intern fr a-l acoperi (tip II). * Placenta praevia parial central: orificiul cervical intern este parial acoperit de placent. * Placenta praevia central: orificiul cervical intern este acoperit n ntregime. Indiferent de tipul de placent praevia, hemoragia poate fi foarte important.
' Placent praevia lateral marginal
parial centrala
central
Etiologie Nu este cunoscut cauza, iar incidena mai crescut la multipare poate fi explicat orintr-o modificare a conformaiei cavitii uterine ce favorizeaz implantarea blastocistuiui a polul inferior al uterului, situaie nsoit de o vascularizaie deciduala defectuoas n ocul viitoarei placentaii. Ce se poate afirma ns cu certitudine este existena factorilor de risc: 1. Placenta praevia n antecedente (risc de 4 - 8 %); 2. Operaie cezarian n antecedente; 3. Endometrite n antecedente; 4. Multiple manopere endo - uterine (chiuretaje); 5. Malformaiile uterine; 6. Sarcin gemelar; 7. Muli paritate.
Obstetrica 207
Anatomie patologic i fiziopatologie Cnd blastocistul se implanteaz n segmentul uterin inferior, exist o mare probabilitate de a survenii avortul. Dac sarcina se dezvolt n continuare, aproape ntotdeauna placenta "va migra" spre fundul uterin: n cele mal multe cazuri, cnd ecografic placenta este individualizat cu o implantare joas la 16 - 20 de sptmni, la 30 de sptmni o vom gsi ntr-un loc fiziologic. Rar trofoblastul se dezvolt local ducnd la apariia placentei praevia. Endometrul din aceast regiune, mai subire i mai puin vascularizat, nu ofer posibiliti optime pentru schimburile metabolice materno - fetale. n cursul trimestrului III de sarcin miometrul din jurul istmului se destinde, formnd segmentul inferior. Capacitiile sale elastice i de adaptare la masa placentar limitate duc inevitabil la diferite grade de dilacerri a cror consecin este hemoragia matern. Miometrul segmentului uterin inferior fiind mai puin dezvoltat, nu poate asigura nici hemostaza mecanic prin contracia i refracia fibrelor musculare ceea ce poate duce i la hemoragii n postpartumul imediat. Tot n acesat zon de obicei putem asista la o reacie decidual insuficient a endometrului cu o formare deficitar a compactei i cu mpiedicarea astfel a invaziei trafoblastice. Acest fapt va favoriza ptrunderea vililor coriali pn n miometru cu apariia placentei praevia acreta. Simptome Este patognomonic pentru placenta praevia o sngerare nedureroas n trimestrul al lll-lea de sarcin. Hemoragia apare neateptat, neprecedat de simptome premonitorii, fr nici o relaie cu activitatea fizic a gravidei. Sngerarea n cantiti variabile tinde s se opreasc prin formarea de coaguli n locul de dezlipire a placentei, pentru a reapare la distan n timp, cu ocazia unei noi modificri a segmentului uterin inferior. n aproximativ 25% din cazuri, simptomatologia apare la 30 de sptmni de gestaie i la peste 50% din paciente ntre 30 i 40 S.G. Prima sngerare va fi cu att mai precoce cu ct inseria placentar este mai joas. Starea general a gravidei n general este bun, este foarte rar prezentarea n urgen cu stare de oc hemoragie. Starea ftului este bun, cu excepia prezenei unei stri de hipovolemie materne anterioar accidentului sau n situaia unei dezlipiri masive ale placentei. Principalul risc fetal l constituie posibilitatea apariiei unei nateri premature.
Examen clinic Caracteristic placentei praevia este un uter relaxat nedureros. Manevrele Leopold pot evidenia o prezentaie fetal nalt, descentrat, deflectat, ntr-un cuvnt anormal, fapt datorat configuraiei cavitii uterine. La examenul cu valve vom gsi snge n cantiti variabile, roie, i coaguli. n momentul consultaiei hemoragia poate fi mult redus n comparaie cu situaia descris de pacient, fapt ce nu trebuie s ne determine s minimalizm simptomul. Este bine s ne abinem s facem tueul vaginal pentru a cuta semnul clasic de mas crepitanta n fundul de sac vaginal sau n canalul cervical, deoarece manevra poate provoca o nou hemoragie. Diagnosticul se va definitiva ecografic cu toate c i aceast examinare ne poate
208 Obstetrica
da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate: dilatrii colului, umplerii excesive a vezicii, placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea, ecografia permite un diagnostic rapid i exact n peste 95% din cazuri. Riscuri fetaie Mortalitatea perinatala n placenta praevia este de 5 fetale sunt reprezentate de: * Hemoragie feto - matern, anemie; * Moarte fetal intrauterin; * Prociden de cordon; * Prematuritate; * ntrziere de cretere intrauterin; * Apar mai frecvent malformaii. 6%. Principalele riscuri
Riscuri pentru mam n placenta praevia mortalitatea matern este < 1% i se datoreaz placentei acreta, anemiei, infeciei i trombo - emboliei. Prognostic 1. Hemoragia nu este aproape niciodat fatal pentru mam sau ft, cu excepia situaiei cnd ea a fost provocat de un traumatism (raport sexual, tueu vaginal) sau a sun/enit la debutul travaliului i nu s-au luat msuri imediate. 2. Prognosticul fetal este n funcie de vrsta gestaional la care a avut loc orimul episod hemoragie i de tipul placentei praevia. 3. n general sngerarea dispare n dou trei zile dac pacienta st n repaus. Dac hemoragia persist mai mult de 5 zile, mortalitatea perinatala crete semnificativ. Tratament Decizia terapeutic va depinde de cantitatea sngerrii, de starea general a jBcientei, de vrsta gestaional, respectiv de gradul de maturare pulmonar fetal. A. Supraveghere Dac pacienta nu este n travaliu, este compensat cardio - circulator, sngerarea este n remisie, ftul este prematur i suntem convini c nu este asociat i o decolare Diacentar. Se va face: * Repaus strict la pat pn la depirea a trei zile de la oprirea sngerrii. Practic cea mai mare parte dintre paciente vor fi autorizate s mearg doar la toalet. * Dup prerea noastr, placenta praevia necesit spitalizare din momentul diagnosticului pn la natere. * Hemotransfuzie pentru a asigura meninerea unei hemoglobine de peste 10 gr./dl. i un hematocrit de peste 30%. * n prezena contraciilor uterine i n situaie de reechilibrare cardio - circulatorie, tocoliz cu beta - mimetice administrate i.v. * Administrare de steroizi pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale. * Eventual la pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulin anti D. * Se evit tueul vaginal.
Obstetrica 209
B. Naterea * Naterea pe cale vaginal, doar excepional, dac: - placenta este praevia lateral, prezentaia este cranian, angajat, colul este maturat, nu avem sngerare; - placenta este marginal, ftul este mort sau neviabil i nu avem o hemoragie important; - travaliul este n derulare i nu avem suferin fetal sau hemoragie. * Este preferabil operaia cezarian. n situaiile n care se ateapt pn la 37 - 38 de sptmni n 75% din cazuri se ajunge la operaie cezarian n urgen. * ntotdeauna vom fi pregtii cu 4 - 6 uniti de snge pentru mam i o unitate de snge O negativ pentru copil. Implicaii Abinerea de la explorrile vaginale, administrarea de hemotransfuzii i antibiotice precum i efectuarea operaiei cezariene n timp util au redus semnificativ mortalitatea matern, ea fiind astzi sub 1%. n cazurile de placenta praevia apariia coagulopatiei de consum tipic dezlipirii de placent este foarte rar, probabil datorit eliminrii rapide transcervical a substanelor activatoare a coagulopatiei intravasculare. Noile posibiliti de reanimare a nou-nscutului au fcut ca mortalitatea perinatal s scad pn la 40 - 50%o.
DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (D.P.P.N.I.)
Definiie Este separarea, decolarea placentei n perioada de dilatare i expulzie sau nainte de apariia travaliului. Patologiei i-au fost adugate i cuvintele "normal inserat" pentru a diferenia aceast situaie de placenta praevia, unde dezlipirea are la baz un mecanism cu totul diferit. D.P.P.N.I. poate fi: - Minor - suprafaa decolrii este sub 1/4 din suprafaa placentei; - Moderat - suprafaa de dezlipire este ntre 1/4 - 2/3; - Grav- dezlipirea este mai mare de dou treimi din suprafa. Nu trebuie scpat din vedere c o dezlipire minor, se poate extinde rapid devenind grav n foarte puin timp.
Fig. 96
210 Obstetrica
DPPHI marginala minor
DPPNI moderat
DPPNI t o t a l eu hemoragie oculta
Factori de risc * Hipertensiunea arterial (50%); * D.P.P.N.I. n antecedente (risc: 10%); * Vrst matern avansat, multiparitate; * Alcoolism cronic, mari fumtoare; * Traumatisme; * Cordon scurt; * Hiperdistensie uterin; * Deficit de acid folie (?). Patogenez Dezlipirea de placent este provocat de ruptura unei arteriole n decidua bazal sau ntre aceasta i miometru. Uterul fiind foarte destins, celulele musculare nu se pot retracta i contracta pentru a opri sngerarea. Colecia hemoragic tinde s avanseze lateral, dezlipind decidua i rupnd i alte arteriole spiralate ntlnite n cale. Starea hipertensiv, pe lng faptul c frecvent st la baza primei rupturi arteriolare, favorizeaz ulterior expansiunea hematomului prin meninerea n regiunea leziunii vasculare a unei presiuni de perfuzie ridicat. Sngele necoaguabil poate dezlipi membranele i s i fac cale spre segmentul inferior, respectiv spre canalul cervical i s se elimine n vagin. n situaia n care ns el este sechestrat n spatele placentei se poate forma un hematom apreciabil. n acest ultim caz pot apare infiltraii hematice n miometru. Aceast infiltraie acioneaz ca un factor iritativ asupra celulelor musculare ceea ce determin creterea tonusului bazai pn la tetanizare n cazurile foarte severe. De la nivelul leziunilor placentare i miometriale se elibereaz o cantitate important de tromboplastin care, ajuns n circulaia matern, poate provoca o coagulare intravascular diseminat (C.I.D.). O mare parte din trombii de la nivelul micro circulaiei periferice vor fi lizai prin conversia plasminogenuluin plasmin, dar consumarea continu de fibrin, att n vasele sangvine ct i n hematomul retroplacentar poate determina o scdere marcat a acestuia pn la apariia coagulopatiei de consum ceea ce poate cauza o cretere a hemoragiei uterine i/sau apariia de hemoragii n alte organe. D.P.P.N.I. este cea mai frecvent cauz a C.I.D.-ului n sarcin. Complicaiile renale sunt rare n cazurile de D.P.P.N.I. minor dar apar adesea n cazurile grave. Insuficiena renal acut poate fi cauzat att de hipovolemia secundar hemoragiei ct i formrii de microtrombi n parenchim. Tabloul clinic este caracterizat de oligurie i proteinurie sever. n cazurile grave D.P.P.N.I. poate fi cauza sindromului Sheehan. Alte organe care pot suferi leziuni grave sunt suprarenalele, plmnii i ficatul. Repercusiunile fetale sunt variabile i depind de mrimea dezlipirii, de perfuzia ariei placentare funcionale i de condiiile metabolice placentare de dinaintea episodului acut. Anatomie patologic Sngerarea iniial are loc n grosimea deciduei bazale sau ntre aceasta i miometru. Consecina macroscopic este n funcie de gravitatea dezlipirii i de timpul scurs ntre aceasta i natere. n cea mai mare parte din cazuri hemoragia determin, n cteva minute, formarea unui hematom care apare pe suprafaa matern a placentei ca o arie circumscris,
Obstetrica 211
denivelat, cu un diametru de civa centimetri, acoperit de coaguli negricioi. n cazul unei dezlipiri mai severe, n general determinat de ruptura unei artere spiralate retroplacentare, hematomul poate provoca dezlipirea ntregii arii placentare. Infiltrarea hematic intra i perimiometrial poate determina o colorare albstruie a suprafeei uterului. Dac acest fenomen macroscopic intereseaz cea mai mare parte a uterului poart denumirea de apoplexie utero - placentar sau sindromul Couvelaire. Subfuziunile echimotice pot interesa de asemenea ligamentele largi, trompele i parenchimul ovarului. Acesta aspect anatomo - patologic, vizualizabil n cursul operaiei cezariene nu trebuie s determine automat efectuarea histerectomiei. Aceast hotrre se va lua numai n situaia n care dup golirea complet a uterului, dup ndeprtarea factorilor incriminai n producerea C.I.D.-ului, nu avem o retractilitate normal a uterului i hemoragia continu.
Fig.97 DPPNI, apoplexie utero-placentar (uterul Couvelaire)
Diagnostic Formele minore pot fi asimptomatice i diagnosticul este stabilit numai la inspecia placentei. Clasic n formele cu manifestare clinic, debutul este brutal, marcat printr-o durere abdominal violent care difuzeaz rapid, interesnd tot uterul, metroragie cu snge nchis la culoare, necoagulabil i apariia rapid a unei stri de oc. Examenul obstetrical va evidenia: - O metroragie cu snge negru necoagulabil. Nu exist o concordan ntre starea de oc i gravitatea hemoragiei. n 20% din cazuri ea este absent. - Contractur uterin: uterul este destins, foarte dureros spontan, durere ce se accentueaz la palpare. Pe acest fond de contractur generalizat este dificil s identificm contraciile uterine. -nlimea fundului uterin: creterea acestei dimensiuni este n funcie de volumul hematomului retro - placentar. - La tueul vaginal segmentul inferior este dur, hiperdestins, cu consisten lemnoas (uter de lemn). - Din pcate cel mai adesea B.C.F.-urile sunt absente. Dac ftul este nc viu nregistrarea ritmului cardiac va pune n eviden semne de suferin fetal acut. n general se consider c dac sunt prezente dou din urmtoarele patru semne: hemoragie, dureri uterine exacerbate, anomalii ale contraciilor uterine, anomalii ale frecvenei cardiace fetale, cazul trebuie considerat ca un hematom retro - placentar. Adesea se ntlnete proteinurie masiv i oligurie. Starea de oc este variabil i cel mai bun criteriu de apreciere este msurarea presiunii venoase centrale. Va trebui deci s se abordeze o cale venoas, i din or n or s se fac un bilan al coagulrii i o apreciere a numrului hematiilor.
212 Obstetrica
Ecografia Principaia ei in6ica\ie este aprecierea viabilitii fetale dar ea permite i aprecierea volumului aproximativ al hematomului. Chiar dac fiabilitatea ei este redus, n aceast patologie exist cinci semne indirecte care pot direciona diagnosticul: * Existena unei zone anecogene intra - placentare; * Existena unei imagini care sugereaz o liemoragie intra amniotic; * Decolarea membranelor la marginea placentei; * Existena unei decolri a membranelor n afara zonei placentare; * Creterea grosimii placenteiLipsa unei imagini evocatoare nu permite excluderea diagnosticului. Aprecierea gravitii Conduita va depinde de gravitatea tabloului clinic care poate fi aa cum am vzut: minor, moderat i sever. Mult mai util clinic este ns clasificare lui Sher: - Gradul - Gradul - Gradul I: exist o mic metroragie a crei origine o apreciem a fi un hematom retroplacentar prin analiz retrospectiv. II: exist semne clinice de D.P.P.N.I. i ftul este viu. III: ftul este mort. III A - nu avem tulburri de coagulare; III B - sunt prezente tulburrile de coagulare.
Conduit i tratament Atitudine de urgen * Cale venoas: 1 sau 2; * Prelevri sangvine: - formul sangvin, trombocii, fibrinogen; - timp Quick; - produi de degradare ai fibrinei; * Sonda vezical; * Supraveghere - puls, TA, din 15 n 15 minute; - diurez orar; - volumul hemoragiei; - formul sanvin i hemostaz din or n or; * Fi de supraveghere ATI; Tratament medical * Tratamentul hipovolemiei: - soluii macromoleculare; - snge proaspt sau conservat; * Lupta mpotriva tulburrilor de coagulare: - fibrinogen 3-6 g. (4 g de fibrinogen administrat crete concentraia sangvin cu 100 mg.); - plasm proaspt congelat; - Iniprol 1.000.000 U.l. i.v. - se repet la 4 h.; - heparin.
Obstetrica 213
Tratament obstetrica! * Evacuarea uterului; * Ft viu: cezarian sau cale joas n funcie de condiiile obstetricale; * Ft mort: - ruperea artificial a membranelor; - oxistin: 5-10 mU.I./min.; - control uterin+examenul colului i al vaginului; - lavaj intrauterin cu Iniprol 1.000.000 U n 1000 ml. ser glucozat; - cezarian cnd starea general este foarte alterat. Riscul fetal: Mortalitatea perinatal este de 20%. Decesul fetal survine n 50% din cazuri nainte de internarea pacientei. Riscul matern: Este reprezentat de ocul hemoragie survenit n urma apariiei sindromului de coagulare intravascular diseminat.
ALTE CAUZE DE HEMORAGIE
RUPTURA UTERIN (Vezi cap. "Traumatismul matern)
HEMORAGIA CERVICAL SAU VAGINALA Diagnosticul se face la examenul cu valve cnd se pune n eviden un polip acuat prin col, un cancer de col uterin, ruptura unui nodul varicos vaginal, o leziune traumatic vaginala sau o ruptur cervical (situaie rar la debutul de travaliu). Hemoragia este de obicei moderat l se va efectua un tratament local n funcie de cauz.
RUPTURA UNUI VAS PRAEVIA

Situaie rar aprut numai n inseria vilamentoas a cordonului. Diagnosticul este dificil i necesit demonstrarea originii fetale a sngerrii. Cel mai simplu test este cel imaginat de Apt i care const n amestecarea unei cantiti de snge vaginal cu un volum egal de hidroxid de sodiu 0,25%. Sngele fetal nu i schimb culoarea iar sngele matern vireaz n brun. * La examenul cu valve se va constata originea intrauterin a sngerrii. * Starea general a mamei este bine conservat dei hemoragia este mare. * Monitorizarea fetal pune n eviden semnele unei suferine fetale acute. * Se impune cezarian n urgen.
214 Obstetrica
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA INDUS DE SARCIN

Obiective
* Cunoaterea tipurilor de boli hipertensive care pot apare n sarcin; * Cunoaterea riscului materno - fetal n caz de PE - E sau HTA cronic; * Cunoaterea etiopatogeniei i mecanismelor fiziopatologice ale bolii care vor susine deciziile terapeutice; * Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce sau de predispoziie la PE n vederea dispensarizrii adecvate a gravidelor cu risc de a dezvolta sindromul PE-E; * Cunoaterea metodelor de tratament i a conduitei obstetricale.
Se definete prin : * valori ale TA 140/ 90 mmHg. sau o cretere a TAD (tensiunii arteriale diastolice) cu cel puin 15 mmHg i TAS (tensiunie arteriale sistolice) cu cel puin 30 mmHg, valori nregistrate de 2 ori la intervale de 6 sau mai multe ore; * complic 6-20% din sarcini; * figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern sau perinatal; * este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii; * hipertensiunea arterial poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii (n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%); * recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin poate ameliora prognosticul matern i fetal.
Clasificarea Dintre clasificrile propuse de ctre International Federation of Gynecologists 3nd Obstetricians, International Society for the study of Hypertension in Pregnancy, .Vorking Group of the National High Blood Pressure Education Program, cea mai folosit este cea a American College of Obstetrics and Gynecologists din 1986: I. Hipertensiunea indus de sarcin A. Preeclampsia - forma uoar; - forma sever; B. Eclampsia II. Hipertensiunea arterial cronic (indiferent de cauz) prexistent sarcinii III. Hipertensiunea arterial cronic cu hipertensiune indus de sarcin supraadaugat: - preeclampsie supraadaugat; - eclampsie supraadaugat; IV. Hipertensiunea tranzitorie
Obstetrica 215
PREECLAMPSIA Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoz, nefropatie gravidica, sindrom vascular renal gravidic). Definiie - afeciune multisistemic ce se dezvolt dup sptmna 20-a de sarcin; - recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic 90 mmHg asociat cu proteinurie i/sau edem; - apare de obicei la primipare fr afeciuni vasculare sau renale preexistente (HTA cronic, diabet, afeciuni renale cronice); - evoluia este de la cea cu complicaii grave (sindrom HELLP, distrofia grsoas acut hepatic de sarcin, eclampsia) pn la vindecare fr sechele dup natere; - de obicei nu recidiveaz la sarcinile urmtoare. Excepiile de la regul sunt reprezentate de: - apariia bolii nainte de sptmna 20-a n dou situaii: la o sarcin cu degenerescent molar i n prezen sindromului antifosfolipidic; - recidivele la sarcinile urmtoare se datoreaz schimbrii paternitii sau reprezint o form supraadugat de preclampsie pe afeciuni vasculorenale anterioare sarcinii; - sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg. Epidemilogie Frecvena raportat este ntre 6-12%. Exist variaii mari n funcie de zona geografic, ras, standarde socio-economice i de calitatea asistenei prenatale (n SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%). Studii epidemiologice au identificat o serie de factori de risc: - vrsta tnr (5X); - multiparitatea (6X); - rasa neagr (12X); - sarcin gemelar (5X); - antecedente familiare de preeclampsie (6X); - obezitatea (3X); - standardul socio-economic sczut; - subnutriia. n schimb, avorturile anterioare i fumatul ofer o protecie oarecare, prin expunerea la antigene fetale i prin influena nicotinei asupra sintezei de prostaglandine.
Etiopatogeneza Etiologia bolii este nc neelucidat, dar se tie c este specific omului (lipsete un model experimental) i este determinat de prezena placentei: boala se amelioreaz dup natere, survine la sarcini cu "hiperplacentoz" (sarcin gemelar, n mol, chiar i fr ft), sau la sarcinile abdominale. n prezent, "n starea actual a ignoraniei noastre" (Malinas) sunt admise urmtoarele ipoteze: 1. Teoria iminnlngiQ Placentaia este mediat imunologic (sarcina este o alogref) iar placentaia anormal survine fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor de toleran imunitar matern. Pentru aceasta pledeaz: dezvoltarea bolii la primipare; protecia oferit de un avort anterior; riscul crescut la o nou paternitate cu reducerea acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexual mai ndelungat; creterea semnificativ a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie; leziunile placentare ce sunt asemntoare celor de rejet a unei grefe. La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala zonstatare este alterarea procesului de invazie trofob/astic a arterefor sptratate, ce are oc n mod normal n primul trimestru i apoi dup sptmna 16. n cadrul acestui Droces structura histologic a arterelor spiralate este modificat pn la or\g;\r\ea lor n : 3 intern miometrial ("decidualizarea" a. spiralate), transformndu-ie n conducte asculare largi, cu rezisten sczut, ce nu reacioneaz la agenii vasomotori, i care asigur un flux sanguin crescut n aria placentar, neinfluenat de variaiile tensionale :.n circulaia sistemic. Absena decidualizrii arterelor spiralate, la pacientele cu preeclampsie, respectiv conservarea structurilor musculo-elastice, reactive la factori asomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentar, cu o scdere a fluxului sanguin 26 2-3 ori fa de sarcinile normale.
Implantare
20 S.A. Colonizare trofoblastic Corect lnc('ect
Fig. 98 Reprezentarea grafic a arterelor spiralate n situaia invaziei trofoblastice i n cazul absenei invaziei trofoblastice Obstetrica 217
Boli vasculare materne HTA. Diabet, LES
Cauze primare imunogenetice ale preeclampsiei idiopatice
Hiperplacentoza S.gemejara, molara
Invazia trofoblastica inadecvata a arterelor spiralate materne
\
Scderea perfuziei placentare
Producerea toxinelor endoteliale de placenia Radicali liberi ai O?, lipoperoxizi, citokine
Leziune celulara endoteliala generalizata "Stress oxidativ"
Scderea producerii placentare de PGI2
Activarea coagulrii intravasculare si a depozitelor de fibrina
Scderea producerii vasculare materne de PGl: si alte vasodilatatoare endogenene
Creterea permeabilitii vasculare
Placenta
Snge
SNC \
Ficat
" 1
'
'
CoaguloProteiaurie Convulsii Durerea Scderea Decolare patie IlIGR de consum Coma "in bara" filtrrii glomerulgre
, 1
Rinichi
Creterea reactivitii vasculare la f. presori
Scadrea secreiei de renina renale
Edeme periferice edem pulmonar
Vaso-constrictie arteiiala
Vaso-constrictie venoasa
Scderea j secreiei de j aldosteron i
Fig. 99
Patogenia preeclampsiei (model Friedman modificat)
Creterea presiunii
Scderea volumului piasmatic
218 Obstetrica
2. Ischemia utero-olacentar Ischemiei utero-placentare i corespund leziuni histologice ale patului placentar, denumite "atherosis acut" i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie. Vom gsi: leziuni ale endoteliului vascular cu fragmentarea membranei bazale, necroz fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, depuneri de trombi intravascular, vasospasm cu diminuarea lumenului vascular. Ischemia utero-placentar poate aprea i n condiiile unei placentaii normale, cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelara, anasarca placentara, sarcina molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizaiei n cadrul unor afeciuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen). Rolul central al ischemiei utero-placentare n apariia preeclampsiei este susinut de studii experimentale, citate n literatur, care au produs modificri asemntoare bolii la om, prin reducerea volumului utehn i implicit, a perfuziei placentare. 3. Factorul genetic Caracterul familial al bolii, afeciunea apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de snge fa de cele prin alian, pune n discuie existena unui determinism genetic n transmiterea susceptibilitii bolii la descendeni. S-a propus un model genetic cu o singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet, dar aceast ipotez explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordana in apariia bolii la gemenii monozigoi i nu ine cont de genotipul fetal i de ceilali factori implicai n patogeneza preeclampsiei. n prezent se accept c din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul interaciunii ntre genotipul matern i fetal mecanism asemntor cu situaia din zoimunizarea Rh. Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, ceea ce n-ar fi exclus avnd n vedere modificrile cunoscute ale sistemului renina- angiotensina - aldosteron ntlnite n preeclampsie. Consecine fiziopatologice Hipoperfuzia placentara din preeclampsie reprezint o stare de "stress oxidativ" Dentru celule, cu producie crescut de radicali liberi i produi de lipoperoxidare, care trecnd n circulaie determin o disfuncie a celulelor endoteliale vasculare. Cercetrile din ultimii ani au artat o cretere semnificativ, n relaie cu severitatea oolii, a produilor de peroxidare a lipidelor membranale i o scdere a activitii antioxidante n sngele bolnavelor cu preeclampsie. Leziuni ale endoteliului vascular glomerular au fost descrise cu muli ani n urm in rinichiul bolnavelor cu preeclampsie, fiind considerate patognomonice, pentru c dispar dup natere. Aceast "endotelioza glomerulara", cum a denumit-o Sparco, se caracterizeaz prin: tumefierea celulelor endoteliale cu depunere de fibrinogen subendotel/al i fragmentarea membranei bazale i explic apanXia prote'mune'i, ca simptom esenial al preeclampsiei. Aceste leziuni sunt asemntoare cu cele descrise a nivel uteroplacentar i se ntlnesc i n alte organe (ficat, creier), demonstrnd :aracterul generalizat al disfuncei endoteliale. Disfuncia endotelial, crete reactivitatea vascular la factorii vasopresori, altereaz permeabilitatea capilarelor i activeaz cascada coagulrii, iar consecutiv apare vasospasm generalizat, hemoconcentraie, coagulare intravascular, evenimente considerate ca principalele modificri fiziopatologice din preeclampsie.
Obstetrica 219
Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcin. Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii vasomotorii, existent n sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina II, catecolamine, vasopresina. Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus n primul rnd pe seama unei producii crescute de tromboxan ^^ (cu efect vasoconstrictor) la nivelul placentei a plachetelor sanguine activate n detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional. n plus, sunt studii care au evideniat o cretere a produciei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale i care este cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna 17-a i precede cu 8-12 sptmni apariia bolii. Hemoconcentrapa.'m preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic. care precede apariia semnelor clinice. n condiiile n care volumul lichidelor extracelulare rmne neschimbat, aa cum a demonstrat-o studiul lui Brown si Gallery, scderea volumului plasmatic se datoreaz unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale, cu creterea permeabilitii capilarelor. Aceste modificri se reflect clinic n apariia edemului generalizat i n creterea hematocritului, i s-a constatat c sunt n concordan cu severitatea bolii. Coagularea intravascular. Depuneri de fibrin au fost constatate n multe organe la femeile cu preeclampsie: creier, rinichi, ficat i placent, atrgnd atenia asupra anomaliilor de coagulare. Intradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente n cele mai mutte cazuri de preeclampsie, fr a conduce la tulburri de hemostaz, dect n formele foarte severe. Trombocitopenia este constant n preeclampsie i uneori precede debutul clinic. Studii in vitro au artat o cretere a reactivitii plachetare la stimularea cu vasopresina nc n primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu vor face preeclampsie. Activarea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explica nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea titrului de antitrombina III i antiplasmina la bolnavele cu preeclampsie. n formele severe de preeclampsie la 40% din paciente s-au identificat factori de risc trombogen (anticorpi antifosfolipidici, proteina C areactiv, hiperhomocisteinemie). factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor n fiziopatologia bolii dar i implicaiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor viitoare. n concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i apariia de complicaii materne i fetale.
220 Obstetrica
Manifestri clinice i complicaii Principalele organe i sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, Datul uteroplacentar, sistemul nervos central, ficatul. Manifestrile clinice vor varia n funcie de severitatea bolii, vrsta gestaionala i asocierea cu alte afeciuni medicale. Simptome cardiovasculare: - hipertensiune arterial 140/90 mm Hg; - hemoconcentraie; - cretere ponderal > 2,5 kg/sptmn; - edeme generalizate. Simptome renale: - proteinurie > 0,3 g/l; - oligurie; - hematurie. Simptome nervoase: - hiperreflectivitate osteoartendinoas; - cefalee; - tulburri de vedere pn la orbire; - crize convulsive; Simptome digestive: - greuri, vrsturi; - durere epigastric i n hipocondrul drept; - icter. Simptome fetale: - ntrzierea de cretere intrauterin; - suferin fetal cronic; - deces perinatal. Cele mai redutabile complicaii sunt: eclampsia, sindromul HELLP, mortalitatea "atern i perinatal. * Sindromul HELLP A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor r-nne ale bolii: hemoliza (H), creterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului : plachete sanguine (LP). Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav hepatic caracterizat fizior.ologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze vasele mici ale ficatului. Consecutiv biopsiei apar hemoragii periportale i n parenchim -rd, la nivel subcapsular necroze, depuneri de fibrin, steatoz. Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite) :reterea bilirubinei peste 1,2 mg%, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor r'ice peste 70 UI/I i a lacticdehidrogenazei > 600 UI/I, precum i scderea trombocitilor -3 100.000/mmc.
Obstetrica 221
Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4% i pn la 12%, iar condiiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: - durerea "n bar" n etajul abdominal superior cu aprare muscular n hipocondrul drept (86-90%); - greuri i/sau vrsturi (45-84%); - cefalee'(50%). Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer gastroduodenal, distrofia hepatic grsoas acut de sarcin, hepatitele virale, purpura trombotic trombocitopenic. Mortalitatea raportat este peste 25% i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic) complicate cu coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut, decolare de placent. Mortalitatea matern Dei preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele 2 cauze de deces matern, raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4% n SUA pn la 41,7% n Panama, reflectnd n mare msur standardul socioeconomic al populaiei i calitatea asistenei prenatale. n Romnia, la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22/100.000 nateri n 1992, hipertensiunea indus de sarcin a fost raportat la 17,6%, fiind a 2-a cauz de deces matern dup sindromul hemoragie. n majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. n acest caz cauza principal este hemoragia cerebral favorizat i de o trombocitopenie < 50.000/ mmc. Momentul critic este considerat perioada postpartum, n primele 7 zile, cnd au loc cele mai multe dintre decese. Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin cezarian, sunt dificil de compensat n condiiile de hipovolemie i hemodiluie, caracteristic preeclampsiei, conducnd la colaps circulator i oc hipovolemie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare n alveole, favorizat i de aportul de fluide crescut pentru corectarea hemodinamicii reprezint un alt factor agravant, ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei. n sfrit, insuficiena renal acut este cauza de deces mai ales n formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae i sindrom HELLP. Complicaii fetale Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10-37%). Se apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg, i de apte ori cnd se asociaz cu o proteinurie semnificativ. Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruptio placentae (DPPNI), sunt circumstane de risc major pentru ft. n 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar). Tratamentele cu antihipertensive i diuretice pot reprezenta circumstane
222 Obstetrica
agravante pentru ft, care este expus unei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sangvin. Evoluia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10%), fei cu greutate mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu. n schimb, boala membranelor hialine, este mai rar, deoarece maturizarea pneumocitului II se realizeaz prin stress-ul dat de hipoperfuzia utero-placentar cronic. Diagnosticul prenatal Diagnosticul pozitiv Criteriile de diagnostic acceptate n prezent sunt: "^ hipertensiunea arterial 140/90 mmHg, sau o cretere a presiunii arteriale diastolice cu peste 15 mmHg sau a presiunii arteriale sistolice cu cel puin 30 mmHg; valon crescute ale tensiunii arteriale trebuie s fie nregistrate de cel puin 2 ori la interval de 6 ore . * proteinurie > 300 mg/l n urina colectat pe 24 ore sau proteinurie 1 gr/l determinat la cel puin dou probe diferite, efectuat la 6 ore sau mai mult. * edemuigeneraiizat persistent dup 12 ore de repaus sau o cretere n greutate de cel puin 2,25 kg/ sptmn * simptomele survin la o gravid cu sarcin peste 20 sptmni \ dispar dup natere. nregistrarea tensiunii artenale este supus unor erori de msurare, care in de Doziia gravidei, braul folosit, i situaia fa de nivelul inimii, mrimea manetei, repausul ainaintea msurrii. De aceea, se recomand ca tensiunea arterial s fie luat la îvelul braului drept, situat la nivelul inimii, cu gravida n poziia eznd sau semiseznd, nregistrandu-se presiunea sistolic la primul zgomot clar, iar presiunea iiastolic la prima asurzire a zgomotelor (faza IV Karatkoff). Constatarea unor valori ' dicate impune reluarea nregistrrii dup 10 minute de repaus. Determinarea calitativ a proteinuriei se face cu testul la acid sulfosalicilic 30% 31 se apreciaz dup gradul de turbiditate astfel: 1+ (0,3g/l) turbiditate fin; 2+ (1 gr/l) turbiditate granular; 3+ (3 gr/l) turbiditate cu flocoane; 4+ (>10 gr/l) cu depozite solide n eprubet. Erorile n aprecierea proteinuriei se datoreaz unei urini prea diluate (D<1010) sau prea concentrate (D>1030), cu un pH>8, recoltrii ntr-un recipient contaminat, sau Jup eforturi fizice mari. Edemul apare la peste 80% din gravide. El are ns mare valoare diagnostic oentru preeclampsie, fiind primul semn clinic de alarm, ce impune nregistrarea tensiunii arteriale i efectuarea unui examen sumar de urin.
Obstetrica 223
Diagnosticul de form clinic Hipertensiunea tranzitorie {gest3X\0'r\a\h), apare ctre sfritul sarcinii sau imediat in puerparium, nu se nsoete de proteinurie i retrocedeaz n primele 10 zile postpartum. Forma sever de preeciampsie se recunoate prin: - hipertensiune arterial cu valori > 160/110 mmHg, proteinurie > 3 gr/l; - oligurie < 400 - 500 ml/24 ore; - tulburri cerebrale i vizuale (cefalee, scatoame, tulburri de contiin); - edem pulmonar sau cianoz; - durerea "n bar", n etajul abdominal superior; - alterarea funciei hepatice; - trombocitopenie < 100.000/ mmc; - ntrziere de cretere intrauterin a ftului cu oligoamnios. Preeciampsia supraadugat, survine la gravide cu hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen. Este o form clinic particular, pe care Ness i Roberts, o ncadreaz n acelai sindrom al preeclampsiei, dar care are o alt istorie natural i alte implicaii materno-fetale. Se distinge de preeciampsia "esenial", de cauz pur placentar prin: - survine i la multipare; - cnd apare la primipare, se va repeta la sarcinile urmtoare; - debuteaz nainte de 20 de sptmni; - hipertensiunea ia forme mai severe (cu TAD > 100 mmHg, hipertrofia ventriculului stng, creatinina seric > 1 mg%); - hipertensiunea persist dup 6 sptmni postpartum; - la biopsia renal se constat alturi de endotelioza glomerular specific preeclampsiei i leziuni de nefroscleroz. Supraadugarea preeciapsiei la gravide cu hipertensiune arterial cronic i cu diabet, crete rata mortalitii perinatale la 101/1000, respectiv 60/ 1000 nateri. Diagnosticul diferenial n ciuda unor criterii precise, ce definesc preeciampsia, lipsa specificitii simptomelor, ca i asocierea cu altele, pe msura agravrii bolii i a apariiei complicaiilor, fac ca diagnosticul s nu fie totdeauna facil, necesitnd diferenierea de afeciuni cu manifestri asemntoare. Hipertensiunea arteriai cronic se caracterizeaz prin recunoaterea ei nainte de sptmna 20 de sarcin, persist dup 6 sptmni postpartum i apare mai ales la multipare. Absena proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenial, dar devine inoperant pentru hipertensiunea de cauz renal, sau cnd se supraadaug preeciampsia. n aceste cazuri se vor urmri prezena altor semne specifice pentru afeciunile renale sau de afectare a altor organe n preeciampsie. n formele severe de preeciampsie, cu afectare hepatic, i cu durere n hipocondrul drept, diferenierea de ficatuigras acut de sarcin este foarte dificil n condiiile n care ambele entiti evolueaz cu creterea enzimelor hepatice, coagulopatie, hipernuricemie,
224 Obstetrica
iar hipertensiunea i proteinuria pot fi constatate i la pacientele cu ficat gras acut de sarcin. Asemnarea dintre cele dou entiti patologice ridic problema existenei a dou forme de exprimare a aceleiai condiii patologice. Evoluia foarte grav n ambele situaii, impune terminarea rapid a naterii i luarea unor msuri energice de terapie intensiv, ceea ce este mai important pentru pacient, dect a le diferenia. Purpura trombotic trombocitopenic n timpul sarcinii se difereniaz foarte greu de preeclampsia n form sever, pentru c se manifest prin trombocitopenie, afectare renal i semne neurologice cu tulburri de vedere, cefalee i chiar convulsii. Cnd nu este cunoscut dinaintea sarcinii, chiar n absena semnelor certe de preeclampsie, se consider rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indus de sarcin s se adauge plasmafereza. Sindromul hemolitic uremie se manifest prin hemoliz microangiopatic, trombocitopenie, insuficien renal, tuburari de contiin i uneori convulsii. n acest caz ns se recunoate o infecie viral sau bacterian gastrointestinal n trecutul imediat, iar insuficiena renal apare precoce i este de obicei sever. Sindromul convulsiv i comele de alte cauze intr n discuia diagnosticului diferenial cu crizele de eclampsie: convulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral, sindrom de hiperventilaie. Diferenierea este dificil n absena semnelor de preeclampsie. l cu att mai mult cu ct au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori normale ale tensiunii arteriale. Cu toate dificultile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, n evitarea greelilor este bine de avut n vedere urmtoarele: s a. preeclampsia sever nu este obinuit la o multipar. In acest caz prezena unei hipertensiuni severe sugereaz existena unei afeciuni de baz: hipertensiunea arterial cronic, afectare renal, boal de colagen; b. cu ct hipertensiunea sever survine mai timpuriu n sarcin, cu att ea este dat de o condiie independent de sarcin; c. hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenial: afeciuni cu manifestri asemntoare preeclampsiei severe pot aprea n sarcin - epilepsie, hepatit, purpur trombocitopenic i altele - acestea nu se nsoesc de valori crescute ale TA, n schimb orice tablou clinic cu aspect neobinuit i sever trebuie suspectat de preeclampsie dac hipertensiunea arterial este prezent.
Diagnosticul precoce Recunoaterea timpurie a preeclampsiei reprezint unul din cele mai importante oiective ale asistenei prenatale. Pn n prezent au fost propuse peste 100 teste clinice, :iofizice i biochimice, care s prevad dezvoltarea bolii. Din pcate un test ideal, simplu, .or de efectuat, neinvaziv i cu mare sensibilitate i valoare predictiv nc nu s-a gsit. n prezent, studiile sunt ndreptate n trei direcii: identificarea unor factori clinici :e risc, recunoaterea reactivitii vasculare crescute i evidenierea unor markeri : ochimici ai disfunciei endoteliului vascular, caracteristici preeclampsiei.
Obstetrica 225
Printre factorii de risc sunt menionai n prezent: - primiparitatea; riscul de a face preecampsie este de 10-20 de ori mai mare la prima sarcin - antecedentele familiale de preeclampsie; o nulipar a crei sor a fcut preeclampsie are wx\ risc de 100 ori mai mare, ca o muitipar, a crei mam i surori nu au avut preeclampsie - hipertensiunea arterial decelat nainte de sptmna 20 de sarcin crete de 10 ori riscul de a face preeclampsie - diabetul zaharat i testul de toleran la glucoza pozitiv s-au corelat cu risc crescut de hipertensiune n sarcin - obezitatea crete de 2,7 ori riscul de preeclampsie Reactivitatea vascular anormal a fost testat prin civa parametrii clinici'iu trimestrul II de sarcin: * creterea presiunii arteriale medii (PAM = PS + 2PD ) la valori >90 mmHg. 3 a fost considerat un factor de risc pentru dezvoltarea, mai trziu, a preeclampsiei. * schimbarea presiunii sanguine diastolice cu peste 20 mmHg de la poziia de supinaie a gravidei, la cea de decubit lateral drept ("rollover" test), alturi de PAM > 90 mmHg crete riscul de preeclampsie de 2-4 ori. Din pcate, dei simple i inofensive, aceste teste s-au dovedit a avea o slab specificitate i sensibilitate n predicia preeclampsiei. Testul la angiotensina II se bazeaz pe scderea strii refractare a sistemului vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face preeclampsie. Astfel, pentru inducerea unei creteri a presiunii arteriale diastolice cu 20 mmHg la gravidele normotensive. care ulterior vor prezenta preeclampsie, este suficient o doz mai mic de 8 ng/kg/minut, fa de 13,5-14,9 ng/kg/minut, ct este necesar la gravidele care vor rmne normotensive. Dei testul are o sensibilitate i o specificitate de 90% i respectiv 91%, el nu se preteaz la o folosire de rutin. Velocimetria Doppier color a arterelor uterine a evideniat creterea impedanei la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificrilor specifice preeclapmsiei. Prezena unui "notch" protodiastolic la nivelul ambelor artere uterine n sptmnile 24-26 de sarcin a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, naintea apariiei semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3% i o specificitate de 93,9%. Efectuarea ultrasonografiei Doppier color, n trimestrul II de sarcin, ar putea constitui un test de screening, foarte atractiv dar sunt necesare i alte studii n acest sens. DIsfuncIa endoteliului vascular a fost testat prin determinarea unor markeri biochimici; fibronectin, endotelin, acid uric. Fibronectina este o glicoprotein ce constituie o component a esutului conjunctiv i a membranelor bazale. Creterea concentraiilor plasmatice a fibronectinei s-a sugerat c precede apariia semnelor clinice de preeclampsie. Studii mai recente (SUD i colab. 1999) au demonstrat o cretere progresiv a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori care sunt semnificativ mai mari chiar nainte de sptmna 20, la gravidele ce vor dezvolta preeclampsie. Este nevoie ns s se stabileasc valoarea de referin a fibrinectinei plasmatice, cu semnificaia predictiv pentru preeclampsie.
226 Obstetrica
Endotelina 1 este o peptid vasoactiv produs de celulele endoteliale, i are un efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare dect angiotensina II. ntr-un studiu recent, Shaarawy i colab. (1999) au testat nivelul plasmatic al endotelinei l n primul trimestru de sarcin, constatnd valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5% din gravidele :u risc crescut de preeclampsie, iar cnd s-a asociat cu PAM (presiunea arterial medie) n trimestrul II valoarea predictiv pozitiv a crescut la 68,2%. ntr-un alt studiu, Paternoster i colab. (1999) au urmrit 6 markeri biochimici din snge i urin (fibronectina, antitrombina III, alfa l-microglobulina, u - N - acetil betagiucozaminidaza, acidul uric i rata de excreie a albuminei) la gravide ntre sptmna 28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/ 24 ore. Din cei 6 markeri doar ibronectina, acidul uric i microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta oreeclampsia, iar din acetia microalbumina a dat valoarea predictiv pozitiv i specificitatea cea mai mare (87,5%, respectiv 98,9%). fn concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil :loar prin combinarea mai multor teste. Coduita terapeutic Msuri preventive Carenele existente n cunotinele privind etipatogenia preeclampsiei nu permit efectuarea unei profilaxii primare i de aceea msurile preventive se adresez evitrii evoluiei severe a bolii i anume: Identificarea gravidelor cu risc, n primul trimestru de sarcin, care s beneficieze 3e o supraveghere continu i atent. Printre acestea se urmrete orice multipar, cu antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscut cu hipertensiune arterial cronic, afeciuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcin gemelar. Repausul la pat n decubit lateral ^% cel puin o or/zi crete fluxul renal i utero3iacentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este ecomandat mai ales n trimestrul II i trimestrul III de sarcin. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizit medical, mai ales n trimestrul II 3e sarcin. Orice cretere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg, a celei diastolice 10 mm Hg, sunt semne prevestitoare de apariie a preeclampsiei. Diminuarea anxietii bolnavei presupune o bun informare asupra bolii i mai ales asupra unor simptome de agravare a evoluiei ei. Regimul alimentar are n vedere un aport corespunztor de proteine, care s asigure cel puin o balan azotat de O (Ig proteine, kg corp/ zi). Restricia de sare nu este recomandat pentru c stimuleaz sistemul renin - angiotensina, ce conduce la .asoconstricie arterial, cu creterea rezistenei vasculare periferice. Suplimentrile alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente. Spitalizri intermitente la gravidele cu hipertensiune - sunt recomandate de necesitatea evalurii strii materne i fetale i pentru individualizarea conduitei.
Obstetrica 227
Tratamentul profilactic CU Aspirin n doze mici (60-80 mg/zi) a fost justificat prin efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo-oxigenazei esenial n sinteza prostaglandinelor, i n primul rnd a Tromboxanului A^, cu potenial vasoconstrictor. Tratamentul curativ Conduita fa de preeclampsie trebuie s aib n vedere cteva principii: A. terminarea sarcinii reprezint tratamentul definitiv; B. traumatismul naterii sau al operaiei nu trebuie supraadugat unui spasm vascular necontrolat i a unor tulburri cardiovasculare prezente; C. starea ftului nu trebuie s primeze fa de apariia complicaiilor materne. Obiectivele tratamentului sunt: - prevenirea sau controlul convulsiilor i stabilizarea statusului cardiovascular; - aprecierea gradului de afectare matern i fetal; - stabilirea momentului i a cii de natere, astfel ca mama s tolereze ct mai bine procesul naterii, iar ftul s aib ansa maxim de supravieuire. 1. Prevenirea/combaterea convulsiilor i stabilizarea tensiunii arteriale Sulfatul de magneziu (MgS04) este la ora actual, preferat celorlalte anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG), n prevenirea i tratamentul crizelor eclamptice, n formele severe de preeclampsie, n timpul naterii i n perioada postpartum. Mecanismul de aciune const n blocarea tensiunii la nivelul jonciunii neuromusculare i n plus i s-a demonstrat i un efect anticonvulsivant central. Dei nu este antihipertensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului prostaglandinic din preeclampsie cu scderea produciei de tromboxan Aî prin inhibarea activrii plachetare, contribuind astfel la ameliorarea circulaiei placentare, cu efect protector asupra ftului. Sunt cteva scheme de tratament: Protocol Pritchard Doz de atac. 4 g. i.v. n 5-10 min.. urmat de 10 g. i.m., 5 g n fiecare fes. Protocol Sibai Doz de atac. 6 g. i.v. n 20'
Doz de ntreinere. 5 g.i.m.la inteval de 4 ore Doza de ntreinere. 2-3g/h.i n perfuzie continu (10 g/lOOOmI glucoza 5%, la un ritm de 100 ml/ or (2 g/or) * 1 fiola de Mg SO^ = 2 g/ 10 ml. Se prefer administrarea intravenoas, n perfuzie continu, pentru c efectul hipotensor iniial nu se menine, i la doza terapeutic utilizat nu afecteaz activitatea cardiac. Monitorizarea tratamentului cu MgSO^ urmrete ca: - reflexele osteotendinoase s diminue (dar s nu fie abolite); - frecvena respiraiilor > 12 respiraii/minut; - nivelul magneziemiei s fie ntre 4-8 mg %.
228 Obstetrica
n ciuda eficienei incontestabile n prevenirea i combaterea convulsiilor, tratamentul cu Mg SO^ se asociaz cu o prelungire a duratei naterii, o inciden crescut de cezariene, creterea sngerrii postpartum i riscul intoxicaiei. Semnele intoxicaiei cu magneziu apar la o doza > 6 gr. administrat n bolus, sau cnd nivelul plasmatic > 9-12 mg%. Ele sunt: greuri, senzaie de cldur, somnolen, vedere dubl, greutate n vorbire, stare de slbiciune, abolirea reflexelor, insuficien respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic 10% 1 f. (1 gr.), oxigen pe masc, intubaie cu susinerea respiraiei. Combaterea hipertensiunii arteriaie severe urmrete evitarea complicaiilor materne i n primul rnd accidentul vascular cerebral. Tratamentul antihipertensiv este recomandat cnd presiunea arterial sistolic este > 180 mm Hg, iar cea diastolic > 110 mmHg i urmrete meninerea presiunii arteriale diastolice n jur de 100 mm Hg i a celei sistolice ntre 140-160 mmHg, pentru a nu afecta circulaia utero-placentar. Sunt mai multe posibiliti de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina. Administrarea oral n formele mai puin severe folosete preparatele de metyldopa, oeta blocani (labetalol) i blocani i ai canalelor de calciu (nifedipin). n formele acute de hipertensiune se utilizeaz hidralazine, beta blocani (labetalol), nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu. Dozele, calea de administrare i efectele secundare sunt prezente n tabelul jrmtor: Preparat -iidraiazina (scade -ezistena vascular aeriferic) Doza/calea de administrare 5 mg i.v.; apoi 5-10 mg tot la 20-30 minute pn TA = 140-150/90-100 mmHg Efecte secundare cefalee, tahicardie, vrsturi, trombocitopenie la nou nscut tratamentul de ales n administrarea pe lung durat greuri, vrsturi, colaps i hipostenie la nou nscut
Metiidopa (cu efect 2 x 250 mg. pn la 100 mg/zi ;ontrol de diminuare a per os :escrcrilor simpatice) abetaioi (beta blocant) 3x 100 mg pn la 3x 800 mg/zi per os sau 20 mg i.v. apoi 20-80 mg tot la 10-20 min, pn la max. 300 mg total 10 g sublingual repetat la 30 min, apoi Ix 20 mg la 3-6 h per os
fedipin
congestie facial,cefalee tahicardie, MgSO^ poteneaz efectul su cu hipotensiune marcat rezervat numai pentru secia de ATI
iroprusiat de sodiu 0,5 mg/kg/m in. perfuzie continu
Tratamentul antihipertensiv prin scderea rezistenei periferice, cu vasodilataie, ;ade i mai mult volumul sanguin, afectnd circulaia uteroplacentar cu accentuarea .ferinei fetale. De aceea n timpul tratamentului cu hipotensoare se recomand un :3ort de fluide n perfuzie de 1000 ml, care previne scderea brusc a perfuziei arteriale -. pacientele hipovolemice. Exist dificulti n creterea volumului vascular, din cauza
Obstetrica 229
presiunii coloid osmotice sczut i a permeabilitii vasculare acute, de aceea aportul de lichide trebuie fcut sub controlul diurezei i al presiunii venoase centrale pentru a preveni insuficiena ventricular stg cu edem cerebral i pulmonar. Corectarea volumului sanguin, n condiiile tratamentului antihipertensiv (cu efect vasodilatator) este i mai dificil la gravida n travaliu, cnd pentru siguran se recomand un ritm de perfuzare de 50 ml/or. O monitorizare hemodinamic invaziv cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru circulaia pulmonar) i a arterei radiale (pentru circulaia sistemica) este rezervat doar formelor complicate de preeclampsie: - edem pulmonar; - oligurie persistent cu toat echilibrarea hidroelectrolitic; - hipertensiune arterial rezistent la hidralazin; - asocierea unor alte indicaii medicale pentru monitorizare hemodinamic. 2. Aprecierea gradului de afectare materno-fetai Hipertensiunea arterial asociat cu proteinurie semnificativ impune internare n spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi tratate n secia de terapie intensiv. Aprecierea strii materne se face prin: - evidenierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburri de vedere, dureri "in bar", parestezii); - examenul clinic: nafara nregistrrii TA, urmrete evidenierea hiperreflectivitii osteotendinoase, sensibilitii dureroase care apare n hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteii, oliguria; - examinri paraclinice: examen oftalmologie al fundului de ochi (edem. spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal. CT/ RMN, pielografie; - teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenierea morfologiei anormale a hematiilor), proteinuria/ 24 ore, acidul uric, lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombocii, fibrinogen, timpul de tromboplastin parial activat. Starea ftuiui se apreciaz prin ultrasonografie, cardiotocografie, amniocentez. Este important de stabilit: - vrsta gestaional i greutatea fetal; - prezena semnelor de hipoxie fetal (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios): - flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppier a arterei ombilicale: - maturitatea fetal (raport lecitin/ stringomielin > 2,3; shake test, tap test pozitive n lichidul amniotic). 3. Atitudinea obstetrical Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul naterii se apreciaz n funcie de severitatea bolii, vrsta sarcinii, starea ftului. Naterea imediat (n 72 ore) este indicat ntr-una sau mai multe din urmtoarele situaii:
230 Obstetrica
- agravarea evoluiei preeclampsiei; - hipertensiune arterial sever necontrolat; - crize de eclampsie; - trombocitopenie < 100.000 mmc; - probe hepatice - de 2 ori mai mari dect valorile normale, asociate cu durerea epigastric sau sensibilitatea dureroas n hipocondrul drept, edem pulmonar; - compromiterea funciei renale (azot> 30 mg%, creatinina > 1,2 mg%, oligurie); - cefalee sever persistent sau tulburri de vedere; - gravidele peste 32 sptmni; - cnd sunt semne de suferin fetal (NST areactiv, OCT pozitiv, scor biofizic anormal, flux diastolic inversat); - sunt semne de maturitate fetal. Naterea amnat este posibil cnd: - hipertensiunea arterial este controlat; - gravida este sub 32 sptmni; - proteinuria < 5 g/l pe 24 ore; - oliguria care se amelioreaz prin aport adecvat de fluide; - probele hepatice modificate dar fr durere epigastric sau sensibilitate n hipocondrul drept; - sunt semne de imaturitate pulmonar fetal dar cu stare fetal acceptabil (scor biofizic 6, indice le lichid amniotic > 2). n ce privete modalitatea de natere se prefer calea vaginalm: - formele uoare i medii ale preeclampsiei; - n formele severe, cnd colul este favorabil (Scor Bishop 7); - nu sunt contraindicaii obstetricale. Seciunea cezarian este indicat cnd: - declanarea naterii a euat; - sunt semne de disproporie feto-pelvian; - ft n prezentaie pelvian; - ft < 1500 g; - ft cu suferin acutizat; - uter cicatricial. Anestezia peridural ofer cea mai mare siguran att pentru mam ct i pentru st. n condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i n absena trombocitopeniei. "estezia general este indicat numai cnd naterea trebuie terminat rapid, pentru 3 se nsorete de dificultile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei DPtinuului gastric i al rspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea oertensiunii arteriale. 4. Atitudinea terapeutic n funcie de gravitatea boiii Severitatea bolii se apreciaz, n practic, dup valoarea presiunii arteriale astolice cu/fr celelalte semne de preeclampsie.
Obstetrica 231
4.1. Forma uoar corespunde hipertensiunii gestaionale i se definete prin TAD ntre 90 - 99 mm Hg, fr asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (n ambulator): - gravida este examinat de 2 ori/sptmna: greutate, TA, examen urin; - aprecierea strii fetale se face prin monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, n fiecare sear, n decubit lateral, timp de o ora (N = 6 micri percepute); - se recomand alimentaie bogat n proteine, fr restricie de sare; - activitatea fizic se limiteaz i se recomand repaos la pat, n decubit lateral 1 or/zi, postprandial; - gravida este instruit asupra semnelor de agravare a bolii. 4.2. Forma medie, cnd tensiunea arterial diastolic este egal cu 100-110 mmHg i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l.: - necesit internare n spital; - se face evaluarea strii materne i fetale; - tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale constant crescute >100 mmHg i se prefer medicaia oral cu Metildopa sau Nifedipin; - dac travaliul se prevede a fi declanat prematur, se vor administra corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi, Betametazona 2x 12 mg/ zi); - n condiiile unei evoluii stabile a gravidei, se ateapt declanarea naterii sau se induce travaliul. 4.3. Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg, proteinurie > 3 g/l, hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere " n bar". Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare, cu internare n secie de Terapie Intensiv. Conduita presupune: - evaluarea strii materne, clinic i biologic; - monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal; - tratament cu sulfat de magneziu, de preferat n perfuzie continu, la doz de Ig/or i cu atent monitorizare a semnelor de intoxicaie; - tratament antihipertensiv cu hidralazina in bolus de 2,5- 5 mg, repetat la nevoie la 20 min., pn la obinerea valorilor TAD ntre 90 - 1 0 0 mm Hg. - tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom HELLP, convulsii eclamptice. - declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, n 8 - 12 ore, n lipsa contraindicaiilor obstricale. 4.4. Sindronul iHELLP, beneficiaz de conduita formelor severe, cu cteva particularitii: - iniierea imediat a inducerii naterii - corectarea trombocitopeniei la valori < 5 0 0 0 0 / mmc; - perfuzii cu snge i produi sanguini pentru corectarea hipovolemiei i coagulopatiei; - pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide n perfuzie trebuie fcut cu precauie i sub controlul monitorizrii presiunii venoase centrale; - n cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi, n administrare continu i plasmaferez
232 Obstetrica
PROTOCOL PENTRU MONITORIZAREA GRAVIDELOR CU PE Suspiciunea de HTA indus de sarcin Prezena factorilor predispozani Elemente de diagnostic precoce
-MAP
- E.\ec\xo\\X\ urinari - Proteinuri - Explorarea funciei renale
- roii over testul - ex. Doppier - teste biologice cu valoare de markeri - substane vasoactive - creterea excesiv n greutate - msurarea TA Spitalizare * Urmrirea si decelarea semnelor de PE Forma sever Eclampsia
Forma medie Repaus la pat Sedative vlanifestrile clinice dispar
Semnele se Repaus la pat accentueaz Sedative Sulfat de Mg
Evoluie nefavorabi
Anticonvulsivante Sulfat de Mg Oj Hipotensoare Digitalizare, Diuretice
Urmrirea ambulatorie
Manifestrile se stabilizeaz Inducerea naterii n 6-12 h
Stabilizarea condiiilor
atere vaginal
Inducerea reuete
Inducere ineficient
> Operaie cezarian
Prognosticul preeclampsiei Prognosticul imediat este determinat de 3 factori menionai de Zuspan: - subestimarea gravitii bolii; - ncredere exagerat n tratamentul medical; - ezitare n adoptarea unei atitudini active pentru declasarea travaliului i terminarea naterii Obstetrica 233
Mortalitatea matern se datoreaz eclampsiei (0,4 5,8%), sindromului HELLP (2 - 4%) sau edemului pulmonar (10%) Morbiditatea matern este determinat de principalele complicaii ale preeclampsiei: - hemoragii grave din abruptio placentae complicat cu coagulopatie de consum; - pneumopatie de aspiraie; - insuficien renal acut: - hemoragie cerebral; - ruptur de ficat; - dezlipire de retin. Mortalitatea perinatal este grevat de hipotrofia fetal i prematuritatea condiionat de agravarea bolii, la care se adaug hipoxia acut indus de stressul naterii sau secundar unei hipotensiuni materne prin decolarea prematur a placentei, sau printr-o vasodilataie, provocat de medicaia antihipertensiv. n continuare, evoluia neonatal este influenat de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie, policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical i al medicaiei primite de mam. Prognosticul ndeprtat se refer la riscul recurenei preeclampsiei i al dezvoltrii ulterioare a unei morbiditi cardiovasculare. Din datele culese de Sibai (1991), rezult c probabilitatea de recuren la viitoarea sarcin este de aproximativ 30%, fiind n mare msur influenate de vrsta gestaionala la care a debutat preeclampsia (cnd a fost spre termenul sarcinii, recurena s-a ntlnit la 25 % de gravide, iar dac preeclampsia s-a dezvoltat nainte de 28 sptmni, riscul de recuren a crescut la 65%). Acelai autor arat c incidena dezvoltrii hipertensiunii arteriale trziu n cursul vieii, este mai mare dac preeclampsia s-a repetat i la sarcina urmtoare (25%), sau debutul preeclampsiei a fost nainte de 31 sptmni de sarcin. Aceste date indic c dezvoltarea n timp a unei patologii cardiovasculare poate fi prevzut la multipare cu preeclampsie, la cele cu recidive la sarcinile ulterioare i la cazurile cu debut a preeclampsiei n trimestrul II de sarcin. ECLAMPSIA Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune neurologic anterioar precum epilepsia i care survin la o gravid cu semne clinice de preeclampsie. n 20% din cazuri survine la valoarea TA < 140/ 90 mm Hg. Incidena eclampsiei este raportat la 1/1600 sarcini, fiind mai ridicat n rile n curs de dezvoltare. Survine n 50% din cazuri antepartum i ctre termen, n 25% intrapartum i 25% din cazuri imediat postpartum. Apariia crizelor eclamptice peste 48 ore postpartum, impune excluderea unor alte cauze de convulsii: epilepsie, accident vascular cerebral, tumor cerebral, meningoencefalit. Apariia crizelor eclamptice se datoreaz vasospasmului arterelor cerebrale, cu ischemie acut, edem i hemoragii pericapilare, care devin focare de descrcri electrice ce se rspndesc i produc convulsii.
234 Obstetrica
Clasic sunt descrise patru faze: 1. Faza de invazie caracterizat prin: - convulsii mici (grimase); - micri propulsive i de retragere ale limbii. 2. Faza de convulsii tonice: - contracia generalizat cu poziia de opistotonus; - contracia diafragmului cu apnee. 3. Faza de convulsii cionice: - micri ale membrelor superioare "de toboar"; - nistagmus, grimase. 4. Faza comatoas. De cele mai multe ori urmtoarele semne de severitate ale preeclampsiei, avertizeaz riscul apariiei ei: cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie osteotendinoas, edem acut, dureri violente n etajul abdominal superior. Crizele eclamptice se pot complica cu stop cardiorespirator, aspiraie de coninut gastric, tulburri neurologice, psihoza postpartum i sunt cauz de deces matern n 0,5-14% din cazuri.
Tratament * Oprirea convulsiilor: - Sulfat de Mg; - Diazepam - i.v. 10 - 20 mg; - Thiopental 100 200 mg i.v. * Scderea valorilor TA: - Hidralazin i.v. 5 - 10 mg; - Sulfat de Mg; - Hydergin 1 - 2 g/zi; - Diuretice - Furosemid 100 120 mg/zi. * Alte msuri de urgen: - lingur n gur pentru a mpiedica secionarea limbii; - decubit lateral stng; - oxigen; - aspirarea secreiilor traheo-bronice; - sondaj vezical; - controlul vrsturilor cu atropin; - controlul tahicardiei - Propanolol; - corectarea tulburrilor de coagulare - Heparin, plasm, snge integral; - msuri de reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic. Naterea se recomand tn primele patru ore, fr a se atepta stabilizarea bolnavei.
Obstetrica 235
Stamatlan $i colaboratorii
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC IN SARCIN

Definiie Hipertensiunea cronic se definete prin existena unei TA 140/90 mmHg, la o sarcin nainte de 20 sptmni i persistena ei dup 42 zile postpartum. Recunoaterea ei este uneori dificil din cauza scderii fiziologice a presiunii arteriale n sarcin, n trimestrul II, cnd pacienta se prezint ca o normotensiv pentru o bun parte din timpul sarcinii. Incidena hipertensiunii cronice este raportat ntre 0,5-3%. n 90% din cazuri este vorba de o hipertensiune artehala esenial asociat sarcinii sau are la baz cauze endocnne (diabet, tireotoxicoz, feocromocitom), colagenoze vasculare (lupus eritematos sistemic).
Forme clinice I. HTA esenial: - reprezint 1/3 din cazuhle de HTA n sarcin; - de obicei devine clinic manifest dup 16 S.A.; - persist i dup natere. II. HTA secundar: 1. Hiperaldosteronismul primar - determinat de un adenom al corticosuprarenalei secretant de aldosteron; 2. Stenoza arterei renale; 3. Coarctaia de aort; 4. Feocromocitomul - entitate potenial letal n sarcin; 5. Afeciuni renale cronice. Riscul materno - fetal n formele uoare i necomplicate nscul de morbiditate materno-fetal i mortalitate nu este mare. Riscul crete dramatic n urmtoarele situaii: - formele severe de hipertensiune (valori ale TA >160/110 mmHg); - la femeile peste 40 ani; - durata hipertensiunii de peste 15 ani; - asocierea cu diabet, boli ale esutului conjunctiv, coarctaia de aort - supraadugarea preeclampsiei (este de lOX mai frecvent la gravidele cu hipertensiune arterial cronic). Tratamentele cu medicaie antihipertensiv nu previn dezvoltarea preeclampsiei i nici a abruptio placentae, n schimb supraadugarea preeclamsiei unei hipertensiuni cronice anterioare crete riscul matern prin: accentuarea hipertensiunii, insuficiena cardiac congestiv, hemoragie cerebral, insuficien renal acut, tulburri de coagulare. Decesul fetal n trimestrul II de sarcin este mai frecvent la gravidele cu hipertensiune cronic.
236 Obstetrica
Asistena prenatal Gravidele cunoscute cu hipertensiune arterial cronic, sau care au fost depistate n primul trimestru de sarcin vor fi ncadrate n categoria gravidelor cu risc i vor beneficia de o asisten prenatal special. La prima consultaie se evalueaz antecedentele gravidei privind bolile cardiace, renale, tiroidiene, diabet i modul cum au evoluat sarcinile anterioare. n funcie de caz se vor face investigaii pentru elucidarea cauzei hipertensiunii i/sau pentru evaluarea gradului de afectare sistemic (analize de urin, proteinurie, cleareance creatininic, examen oftalmologie, EKG, testarea anticorpilor antinucleari i antifosfolipidici, ecografie abdominal pentru aspectul rinichilor i identificarea unui feocromocitom). Evaluarea prognosticului sarcinii se va face n colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, iar la cazurile cu risc mare intr n discuie i ntreruperea cursului sarcinii. Dispensarizarea gravidei are n vedere : - recunoaterea semnelor de agravare a hipertensiunii, asocierea manifestrilor de preeclampsie; - tratamentul antihipertensiv poate fi ntrerupt pn cnd tensiunea arterial diastolic nu depete 100-110 mmHg. n formele severe de hiperten siune se prefer administrarea oral de Metildopa i Labetalol i se evit inhibitori ai enzimei de conversie, a angiotensinei i diureticele; - supravegherea ftului include pe lng monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, ultrasonografii repetate pentru evaluarea creterii fetale i aprecierea profilului biofizic ncepnd cu sptmna 34-a pentru formele uoare de hipertensiune si din sptmna 26-a de sarcina n formele severe sau cu preeclampsie supraadugat.
Atitudinea obstetricai n formele uoare de hipertensiune, cnd nu se suprapune preeclampsie,iar starea "tuiui este bun, inducerea naterii nu intr n discuie dect dup sptmna 4 1 . Asocierea preeclampsiei confer gravidei un risc crescut i pentru evitarea :omplicaiilor se recomand declanarea naterii dup sptmna 28-a de sarcin. n formele severe cu preeclampsie supraadugat i cu debut precoce meninerea sarcinii va fi condiionat de starea mamei, care primeaz fa de riscul fetal. Asistena intrapartum va fi condus astfel: -controlul hipertensiunii cu Hidralazina i.v. (n formele sever) sau cu aceeai medicaie din timpul sarcinii cu administrare oral (n formele uoare i medii); - administrarea de perfuzii se face cu precauie sub controlul TA, pulsului, oximetriei; - monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal pentru aprecierea modului n care ftul tolereaz naterea.
Obstetrica 237
Asistena postnatal Primele 48 de ore dup natere sunt importante de a fi supravegheate pentru riscul creterii hipertensiunii cu encefalopatie, edem pulmonar i chiar insuficien renal. n acest sens se poate folosi medicaia antihipertensiv cu administrare i.v. i asocierea diureticilor, cnd crete riscul edemului pulmonar. n perioada alptrii se poate continua tratamentul cu antihipertensive, care pot aprea n lapte n cantiti minimale, fr efect asupra nou-nscutului. Se vor evita diureticele tiazide, care s-au dovedit c inhib secreia lactat. La 6 sptmni postpartum, gravidele care rmn hipertensive sau persist proteinuria, vor necesita investigaii obligatorii pentru asigurarea unei sntii reproductive viitoare. Cel mai important este aprecierea funciei renale (proteinuria/l pe 24 ore, clearance creatininic, ecografie renal, pielografie) i excluderea celorlalte cauze secundare de hipertensiune (stenoza de arter renal, hiperaldosteronism primar, feocromocitom). Decizia pentru o nou sarcin ine cont n primul rnd de starea funciei renale. Femeile cu nivel de creatinina seric < 0,8 mg.% i cu valori tensionale normale pot avea o nou sarcin, fr o amnare inutil. Femeile cu hipertensiune i cu alterri grave a funciei renale trebuiesc sftuite s evite o nou sarcin.
238 Obstetrica
NATEREA DISTOCIC
Obiective * Cunoaterea principalelor cauze ale anomaliilor dilatrii colului; * Cunoaterea elennentelorde diagnostic diferenial ntre anomaliile de contractilitate uterin i anomaliile de dilatare precum i atitudinea ce trebuie adoptat; * Cunoaterea consecinelor materne i fetale determinate de distociile de dinamic; * Cunoaterea tipurilor de anomalii ale bazinului i consecinele acestora asupra derulrii naterii; * Cunoaterea mijloacelor clinice i paraclinice utilizate n aprecierea compatibilitii feto - pelviene; * Cunoaterea indicaiilor i contraindicaiilor probei de travaliu.
Naterea sau travaliul distocic se caracterizeaz prin prezena sau apariia unor anomalii care tulbur sau mpiedic desfurarea normal a travaliului, putnd pune n pericol sntatea i/sau viaa parturientei sau a ftului. Distociile se mpart n dou mari categorii: distocii dinamice i mecanice.
I. Distociile dinamice Tulburrile de contractilitate uterin sunt elementul definitoriu al distociilor de dinamic. n faza de laten a travaliului contraciile uterine dureroase survin la interval de sub 10 minute, frecvena, durata i intensitatea lor crescnd progresiv, astfel c travaliul declanat se caracterizeaz prin: - frecvena contraciilor: crete progresiv pn la o contracie la 2 minute n expulzie; - durata contraciilor: crete de la 20 sec. (debutul de travaliu) pn la 70 sec. (expulzie); - intensitatea: este reprezentat de presiunea intrauterin i intramiometrial, ea fiind cuprins ntre 20 - 70 mm Hg (n travaliu), i ajunge n expulzie la 100 -140 mm Hg. Tulburrile de contractilitate uterin se mpart n: * Anomalii de frecven, durat, intensitate. * Anomalii de tonus uterin. * Diskinezii uterine (contractilitate nesistematizat). 1. Anomalii de frecven, durat, intensitate a. Hipokinezia uterin Poate afecta frecvena (hipokinezie de frecven), contraciile survenind sub 2 ;ntracii n 10 minute n perioada de dilataie, //7fe/7s/fsfe's (hipokinezie de intensitate),
Obstetrica 239
valoarea contraciei fiind sub 25 mm Hg i/sau durata (hipokinezie de durat) cnd contracia dureaz sub 25 - 30 secunde. Caracteristica clinic a hipokineziei uterine este travaliul prelungit i lent pn la ntreruperea, i/sau oprirea travaliului. b. Hiperkinezia uterin Cnd hiperkinezia este de frecven, contraciile se succed rapid, 6 - 10 n 10 minute. Dac hiperkinezia este de intensitate, nregistrarea CTG arat o presiune de peste 50 mm Hg, iar dac afecteaz durata, contracia dureaz peste 70 secunde. Combinarea acestor caractere determin un travaliu rapid i extrem de dureros, uneori soldat cu o natere precipitat, alteori dimpotriv cu oprirea secundar a travaliului (epuizarea fibrei miometriale), contraciile pierzndu-i eficiena ce va avea ca rezultat oprirea progresiunii prezentaiei i a dilatrii colului. 2. Anomalii de tonus uterin a. Hipotonia uterin (tonus sub 10 mm Hg, definit ca tonus miometrial bazai). nsoete de obicei hipokinezia, dar este rar. b. Hipertonia uterin Este mai frecvent. Poate fi prezent singur ntr-un travaliu (hidramnios, sarcin gemelar, ft macrosom) sau se asociaz cu hiperkinezia, determinnd ntr-o faz avansat sindromul de preruptur uterin BandI - Frommel sau chiar de ruptur. Aspectul denumit tetanie uterin este determinat de hipertonie exagerat peste care se declaneaz contracii imperceptibile. Clinic travaliul hiperton este dureros, cu dureri ntre contracii, prezentaia progreseaz greu sau deloc, apare edem de col i semne de suferin fetal. 3. Disidnezii uterine n diskinezii pot fi afectate n mod nesistematizat toate componentele contraciei uterine: frecven, intensitate, durat, propagare, n mod total sau parial. Greu de evideniat clinic, diagnosticul lor necesit nregistrri ale contraciei. Caracteristic n diskineziile uterine este travaliul ce nu progreseaz sau este foarte lent, dilataia colului la fel, dei clinic contraciile se succed aparent regulat i sunt de intesitate bun. Tonusul uterin poate fi ridicat, parturienta acuz dureri i ntre contracii, pot aprea tulburri ale btilor cordului fetal. Trebuie subliniat c n orice travaliu normal exist perioade de diskinezie trectoare ce pot opri tranzitor travaliul. Etiologia anomaliilor de contractilitate uterin Tulburrile de contractilitate uterin pot fi primare sau secundare, spontane sau provocate. Anomaliiie spontane pot fi determinate de: 1. Alterri histo - anatomice ale fibrei musculare uterine: malformaii uterine, multiparitate, infecia corioamniotic, apoplexie utero - placentar.
240 Obstetrica
2. Modificri hormonale (deficiene estro - progesteronice: n naterile prema ture i sarcinile prelungite). 3. Tulburri biochimice, hidrominerale (n preeclampsie), intoxicaii endo - exogene. 4. Distocii mecanice: distensie uterin exagerat (ft mare, gemelaritate, hidramnios), distensie inegal a segmentului inferior n prezentaii distocice, distocii osoase, etc. Anomaliile provocate pot fi date de: - ruperea intempensiv de membrane; - dilatarea digital forat; - medicamente: ocitocice, prostaglandine, beta-mimetice, sedative. Clinic n mod curent, mai frecvent se ntlnesc dou situaii: 1. Naterea lent a multiparelor\r\ cursul creia: - contraciile sunt rare i de intensitate mic; - colul se dilat lent dar progresiv i rmne suplu. 2. Naterea cu exces de for n care contraciile sunt prea intense i prea recvente, situaie clinic care se manifest prin: - o dilatare (i adesea o expulzie) foarte rapide i care evolueaz adesea n contextul unei suferine fetale acute asupra creia nu putem aciona datorit rapiditii evenimentelor; - mai frecvent ns asistm la ncetinirea sau oprirea dilatrii.
Evoluie i prognostic Distociile dinamice pot conduce la tulburri de travaliu cu consecine grave materne i fetale. Travaliul poate deveni rapid, soldndu-se cu o natere precipitat sau dimpotriv 56 prelungete, expunnd ftul la suferin sau mama la infecie corioamniotic. Uneori orificiul uterin cedeaz, producndu-se rupturi ce pot merge dincolo de fundurile de sac .aginale sau poate aprea chiar ruptura uterin. a. Consecinele materne sunt reprezentate de tulburri respiratorii (hiperventilaie eflex, acidoz, insuficien de oxigenare), tulburri hemodinamice (crete TA i venoas, "'Bcvena pulsului, debitul cardiac), modificri ionice, hormonale, tulburri nervoase, "fecie corioamniotic i chiar embolie amniotic. b. Consecinele fetale sunt reprezentate de suferina fetal, hipoxie i acidoz 3n la moartea intrapartum, detres respiratorie sau sechele neuro - psihice tardive, anomalii datorate tulburrilor circulatorii respectiv a ischemiei utero - placentare ce oare n travaliile hiperton - hiperkinetice.
Obstetrica 241
Tratamentul distociilor de dinamic uterine 1. Ageni tocolitici - folosii ca inhibitori ai contraciei uterine. a. beta - nnimetice - n perfuzie, sunt indicate n episoadele acute de hiperkinezie. Se administreaz pe perioade scurte n timpul travaliului, fiind cele mai eficace; b. sedative i tranchilizante - au efect asupra comportamentului psihic al parturientei. Se cunoate faptul c acesta influeneaz contraciile uterine; c. narcoticele acioneaz n principal asupra durerii; d. agenii anestezici: au efect de inhibiie. Se prefer analgezia peridural de lung durat, ea adesea fiind eficace ceea ce este un argument n susinerea importanei factorilor centrali i psihici; e. antispasticele au o eficacitate doar teoretic. 2. Ocitocicele- sunt utilizate n perfuzie, ritmul administrrii lor fiind n funcie de rezultatele obinute. Protocol de utilizare * Doze: - 5 U.l de ocitocin n 500 cm^de ser glucozat izoton; - 2 picturi /min. = 1 m U./min. * Cale de administrare: i. v. (perfuzie cu pomp automat). * Supravegherea: a BCF-urilor i a contraciilor uterine prin cardiotocografie. * Administrare: - se ncepe cu doze mici 4 - 6 picturi/min.; - se crete debitul progresiv din 10 n 10 min.; - n momentul obinerii unei activiti stabile pe o perioad de 30 minute se ncearc reducerea debitului cu 20 - 30%; - nu se depete doza de 14 mU./min.; - dup administrarea a 5 U. I. din perfuzie se reanalizeaz cazul i nu se ncepe al doilea flacon dect dac avem argumente foarte puternice i dac am eliminat o distocie mecanic. * Complicaii: - n caz de sngerare, dureri anormale, hiperkinezie, anomalii BCF, trebuie s ne gndim la o ruptur uterin, posibil mai ales la o multipar; - n caz de hipertonie izolat se oprete perfuzia, se administreaz beta mimetice (100 mcm Salbutamol -1/5 dintr-o fiol - i.v. direct), dup care dac situaia clinic ne permite, perfuzia poate fi reluat. - apariia cefaleei, asteniei, crampelor musculare, crizelor convulsive, indic o hiponatremie n cadrul intoxicaiei cu ap. 3. Prostaglandinele - se folosesc mai ales n declanarea de travaliu i n distociile de demaraj. 4. Ruperea artificial a membranelor regleaz contractilitatea uterin n unele stri de stagnare a dilataiei, hiperkinezie uterin, hipokinezie uterin, diskinezie uterin. Se efectueaz la 4 - 5 cm dilatarea la primipare i 6 - 7 cm la multipare, pe prezentaie obligatoriu cranian, cel puin aplicat i n special dac punga apelor este piriform.
242 Obstetrica
5. Operaia cezarian Se folosete ca prim mijloc terapeutic cnd distocia de dinamic uterin este secundar unei distocii osoase sau ca ultim mijloc terapeutic cnd tulburarea de contraciiitate uterin este necorectabil, aprnd suferin matern sau fetal. II. Distocii mecanice A. Distocii osoase Distociile osoase sunt distocii mecanice i rezult din deformaii ale scheletului pelvian care pun n condiii dificile i nefavorabile travaliul. Fa de bazinul normal vicierea poate interesa izolat sau asociat dimensiunile (bazin mare sau bazin mic), forma (bazine asimetrice) i nclinaiile. Clasificarea etiopatogenic Tarnier - Bonnaire este cea mai sugestiv: 1. Distocii osoase prin exces de maleabiiitate a sctieietulut. Cauza (cea mai frecvent de altfel) este rahitismul care acioneaz nc din orima copilrie (din 16 bazine distocice, 15 sunt rahitice). Patologia este reprezentat de mai multe forme clinice: a. Bazin osos proporional strmtat, n care toate diametrele sunt proporional reduse. b. Bazin turtit antero - posterior, n care diametrul antero - posterior al strmtorii superioare se poate micora de la 11 la 10- 8 cm, diametrul transversal fiind mai mare dect cel normal. c. Bazin proporional strmtat i turtit antero - posterior - n care toate diametrele sunt micorate, cel antero - posterior fiind afectat mai mult dect celelalte. d. Bazin turtit transversal, n care diametrul transversal este redus de la 13 cm la 10 cm sau mai puin. e. Bazin osteomalacic sau "ifonat" prin vicieri extreme. 2. Distocii osoase prin deviaii aie coioanei vertebrale a. Bazin cifotic, de forma unei plnii, mai larg la strmtoarea superioar. b. Bazin lordotic, n care diametrul antero - posterior al strmtorii superioare este micorat, iar cel al strmtorii inferioare este mrit. c. Bazin scoliotic - determinat de devierea lateral a coloanei vertebrale. 3. Distocii osoase prin ieziuni aie membreior Poart numele de bazine de claudicaie (de chioptare) fiind bazine asimetrice :J diametrul oblic de partea sntoas mai mic, fapt datorat sprijinului pe membrul sntos. Exemple: bazinul coxalgic determinat de TBC, bazin prin luxaie congenital de iDid, bazin prin paralizie infantil, etc.
Ostetr/c3 24S
4. Distocii osoase prin anomalii de dezvoitare a. Care ating scheletul n ntregime: bazin acondroplazic, bazin de pitic; b. Care ating numai scheletul pelvian: aceleai forme menionate la rahitism, dar fr a avea cauz comun, bazin infantil, despicat, bazin Naegele cu lipsa congenital a unei aripioare sacrate, bazin Roberts cu lipsa ambelor aripioare sacrate, etc. 5. Distocii osoase prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin a. Prin spondiloz. b. Prin spondilolistezis: alunecarea uneia sau mai multor vertebre. 6. Distocii prin proeminene osoase, tumori sau fracturi ale oaselor bazinului. Diagnosticul bazinelor distocice Examenul clinic general i local este n majoritatea cazurilor suficient pentru diagnosticul de bazin distocic. * Anamnez - poate evidenia n antecedentele gravidei manifestri de rahitism (mers mai tardiv, tumefieri articulare), afeciuni ca TBC osos, fracturi. * Examen general - se pot observa semne de rahitism (cap voluminos cu bose frontale, dinii mici cu striuri transversale, talie mic, torace lrgit la baz, stern nfundat, mtnii condrocostale, mini groase cu degete scurte, (genu valgum), deviaii anormale ale coloanei vertebrale, mers chioptat, cicatrici, etc. * Examenul obstetrical - va constata prezentaia mobil "sus situat", craniul depind marginea superioar a simfizei, "debordeaz simfiza". Prin pelvimetrie extern se constat modificrile externe ale bazinului. Pelvimetria intern determin diametrul util Pinard. Cu ocazia tueului vaginal se cerceteaz de asemenea curba sacrului (pentru a depista false promontorii), arcul pubian ce poate fi micorat sau turtit, spinele sciatice care sunt apropiate n bazinele turtite transversal. Se msoar diametrul biischiatic extern pentru aprecierea strmtorii inferioare. De asemenea se determin rombul Michaelis.
^ FIg. 1 0 0 Distocie osoas.
Dup Tourris 1984
244 Obstetrica
Travaliul n bazinele distocice Cnd diametrul util Pinard este mai mic sau egal cu 8 cm, naterea unui ft normal la termen este imposibil. n bazinele distocice (a limit, cu diametrul util ntre 8,5 - 10 cm, naterea poate avea loc pe ci naturale, dar fie angajarea, coborrea, rotaia, fie degajarea ftului se efectueaz mai dificil. Din acest punct de vedere, distociile osoase se mpart n bazine - limit situaie n care se aplic proba de travaliu i bazine chirurgicale care reclam operaie cezarian.
Prognosticul naterii n bazinele distocice poate fi rezervat mai ales pentru ft, dar pot aprea i complicaii materne: a. Complicaii materne: - tulburrile de dinamic uterin cu consecinele lor; - rupturi de pri moi; - infecii; - oc hemoragie; - tardiv: fistule vezico - vaginale sau rectale. b. Complicaii fetale: - hemoragii cerebrale; - leziuni osoase i/sau de pri moi; - procidene de membre; - deces fetal. PROBA DE TRAVALIU A fost creat de Pinard pentru a stabili conduita n bazinele - limit.
Definiie
Proiba de travaliu const: - ntr-un interval de timp determinat (prima noiune important: proba de travaliu 'ebuie s fie limitat n timp); - luarea contactului ntre capul fetal i strmtoarea superioar (a doua noiune: ;'-oba de travaliu nu este posibil dect n caz de prezentaie cranian flectat); - sub influena contraciilor uterine (a treia noiune: necesitatea existenei unei :namici corecte); - dup ruptura artificial sau spontan a membranelor (a patra noiune; proba de -avaliu ncepe n momentul ruperii membranelor). Proba de travaliu este pozitiv dac ntr-un interval de 2 - 4 ore are loc progresiunea : lataiei cu angajarea prezentaiei fr suferin fetal sau matern. Deci condiiile de efectuare a probei de travaliu sunt: * existena prezentaiei craniene cel puin aplicate pe strmtoarea superioar; * diagnosticul corect al tipului i gradului de viciaie al bazinului, cu diametrul util Pinard de cel puin 8,5 cm;
Obstetrica 245
* absena suferinei fetale; * absena unei patologii asociate sarcinii i/sau proprii sarcinii. * cunoaterea strii prilor moi (uterul cicatricial constituie o contraindicaie), a parietii i vrstei parturientei. * determinarea dinamicii uterine. Contraindicaiile rezult din nerespectarea condiiilor. Tehnic se procedeaz astfel: - dac membranele sunt ntregi se rup la o dilatare de 4 - 5 cm; - se corecteaz dinamica uterin dac este cazul; - se urmrete progresiunea dilataiei i a prezentaiei din or n or; - se urmresc B.C.F. la fiecare 15 minute sau prin monitorizare vj:ardiotocografic. ntr-un mod asemntor decurge proba de travaliu ntr-o natere n prezentaie pelvian, caz n care acesta poart numele de proba colului, deosebindu-se de proba de travaliu prin aceea c se practic numai pe bazine absolut normale i se protejeaz integritatea membrelor pn la dilatare complet. B. Distocii de pri moi Prile moi ale canalului pelvi - genital se constituie uneori n adevrate obstacole n progresiunea ftului. 1. Distociile planeului pelvi - perineal Sunt reprezentate de rezistena anormal a planeului pelvi-perineal care prelungete sau mpiedic degajarea ftului, expunnd parturienta la rupturi ntinse perineale i suferin fetal. Conduita cuprinde infiltraia local cu Xilin 1% i/sau perineotomia (epiziotomia) atunci cnd perineul se ntinde, se subiaz i devine alb ceea ce indic iminena rupturii sale. 2. Distociile vulvare Sunt reprezentate de orificiu vulvar prea mic i lipsit de elasticitate, stenozat, cicatricial posttraumatic sau rupturi vechi. Mai rar, vulva poate fi sediul unor tumori (fibroame, lipoame, chisturi). Conduita este dictat de cauz, cel mai frecvent se practic epiziotomia. 3. Distociile vagi na le Sunt reprezentate de rezistena anormal a himenului, rigiditatea pereilor vaginali, stenozele vaginale cicatriciale (dup arsuri cu substane caustice), tumorile vaginale, atrofiile vaginale, septele vaginale. Uneori acestea pot fi incompatibile cu naterea pe ci naturale. 4. Distociile colului uterin a. Distocii funcionale - traduse prin anomalii de dilataie secundare tulbu rrilor de dinamic uterin n exces, cnd dilataia se oprete, apare edemul moale, cianotic. La nceput numai acesta este situat numai la nivelul buzei anterioare a colului care n final se transform ntr-un edem dur, alb, ireversibil ("col srmos", "col rigid"). Aceste modificri sunt datorate prin tulburrilor hemo - dinamice locale.
246 Obstetrica
Conduita cuprinde rezolvarea tulburrii de dinamic uterin i infiltrarea colului cu Xilin 1% n faza de edem moale. b. Distocii anatomice reprezentate de: * Aglutinarea colului - diagnosticul se pune n timpul travaliului i patologia const n tergerea complet a colului i absena dilataiei. Tratamentul se numete dezaglutinarea colului i se face prin forarea indexului n orificiul aglutinat, executndu-se micri de vril pentru deschiderea lui. * Leziuni cicatriciale dup nateri anterioare, chiuretaje uterine, intervenii pe col, inflamaii locale. * Tumori de col Unele leziuni mpiedic dilataia, altele permit tergerea colului, dar dilataia nu progreseaz. Distociile anatomice pot determina secundar un travaliu hiperkinetic cu consecinele sale. C. Distocii de origine fetai Excesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia fetai, hidrocefalie, tumori i malformaii fetale, sarcina multipl) i prezentaiile vicioase se constituie n distocii de origine fetai, care secundar produc anomalii de dinamic uterin n exces sau minus, creaz distocii de col sau ngreuneaz mecanismul naterii i progresiunea prezentaiei cu posibilitatea traumatismului obstetrical matern i fetal. D. Distocii cauzate de anexeie fetaie (placent, cordon ombilical, membrane corio - amniotice i lichid amniotic). 1. Placenta Inseria joas a placentei (placenta praevia) se constituie uneori ntr-un obstacol n calea progresiunii prezentaiei, determin prezentaii vicioase, ruperea prematur a membranelor i de aici tulburri de dinamic uterin. Mai important este ns hemoragia :are adesea nsoete tulburrile de dinamic i care de fapt dicteaz atitudinea. 2. Cordonul ombilical a. Cordonul scurt absolut (20 - 30 cm lungime) sau relativ (cordon lung scurtat orin circulare n jurul gtului i/sau trunchiului fetal) poate avea ca i consecine ncetinirea progresiunii prezentaiei pn la oprirea ei. Mai pot surveni dezlipirea prematur de oiacent, ruptura cordonului i chiar inversiunea uterin dup expulzia ftului i asta :oar atunci cnd exist aderene anormale ale placentei. Diagnosticul n travaliu este unul de excludere, cnd nu se depisteaz alte cauze :are s explice lipsa de angajare i progresiunea prezentaiei, la care se adaug posibil 5emne de suferin fetai i modificri cardiotocografice. Dup expulzia craniului, n caz de circular pericervical strns, se secioneaz :ordonul ntre dou pense sau dac circulara este lax se practic ansa de cordon. Circularele de cordon se datoresc lungimii exagerate a cordonului, hipermobilitii atuiui sau excesului de lichid amniotic.
Obstetrica 247
b. Noduri de cordon - pot fi false i adevrate. Nodurile false sunt formaiuni determinate de dilatri varicoase ale vaselor ombilicale sau torsiunii exagerate a arterelor i nu au importan clinic. Nodurile adevrate, cu aceeai etiologie ca i circularele de cordon, pot limita circulaia feto - placentar ajungnd s determine chiar moartea ftului. c. Laterocidena de cordon este situaia n care cordonul se afl ntre prezentaie i bazin, putnd fi comprimat ntre aceasta. Procidena de cordon definete cordonul situat n faa prezentaiei, membranele fiind ntregi. Dup ruperea lor apare prolabarea. Aceasta este favorizat de orice cauz care mpiedic acomodarea perfect a prezentaiei la strmtoarea superioar i permite alunecarea pe lng prezentaie a cordonului: hidramnios, placenta praevia, prezentaia mobil, prezentaiile vicioase, sarcina gemelar, distociile osoase, etc. Practic, cordonul este antrenat de lichidul amniotic n momentul ruperii membranelor. Prolabarea cordonului determin suferin fetal pn la moarte. Prezentaia cranian agraveaz situaia. Conduita profilactic impune examinarea parturientei imediat dup ruperea membranelor i respectarea tehnicii corecte n momentul ruperii artificiale a membranelor. Tratamentul const n ncercarea de reintroducere a cordonului n cavitatea uterin utiliznd intervalul dintre contracii. Tratamentul cel mai eficace este operaia cezarian. d. Inseria velamentoas a cordonului este rar. Nu se manisfest n timpul sarcinii, dar micrile active ale ftului pot determina ruptura insertieie ce va duce la suferin fetal acut prin sngerare de origine fetal. 3. Membranele corla - amniotice Pot determina distocii la natere prin rezisten anormal sau aderen anormal pe segmentul inferior, constituindu-se n cauze de ncetinirea dilataiei colului, la care se adaug tulburri de contraciiitate uterin i suferin fetal consecutiv. Tratamentul const n decolarea de polul inferior uterin i/sau ruperea lor artificial. 4. Lichidul amniotic Att hidramniosul (exces de lichid amniotic), ct i oligoamniosul (cantitate prea mic de lichid amniotic) determin anomalii de contracii itate uterin, prezentaii vicioase, procidene de cordon, anomalii de rupere a membranelor (prematur, precoce, tardiv). Hidramniosul i oligoamniosul se asociaz frecvent cu malformaiile fetale. Diagnosticul se face prin aprecierea ecografic a cantitii de lichid amniotic.
248 Obstetrica
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL

Mecanismele naturale i interveniile obstetricale puse n joc pentru evacuarea ftului prin filierea pelvi-genital pot determina accidente fetale numite traumatisme obstetricale fetale. n timpul naterii ftul poate suferi dou tipuri de agresiune: hipoxic i mecanic. Consecina acestora este creterea mortalitii i morbiditii fetale. Numeroase afeciuni postnatale sau sechele psiho - motorii tardive i au etiologia egat de aceste agresiuni. n acest capitol ne ocupm de accidentele traumatice ale nou-nscutului. n cursul naterii, nou-nscutul poate suferii leziuni traumatice la nivelul: polului :efalic, nervilor periferici, oaselor lungi a membrelor i gtului.
1. Traumatismul polului cefalic a. Bosa sero - sanguin - este o infiltraie sero - hematic a esutului celular subcutanat aprut la nivelul craniului ca o tumefacie pstoas ce nu respect suturile. Afeciunea nu este grav dar este expresia unui travaliu lung i distocic. b. Cefaihematomul - este un hematom subperlostal la nivelul oaselor craniene, are respect suturile. Reprezint un adevrat traumatism obstetrical dar poate aprea 5 dup o natere normal (hipoprotrombinemie). c. Leziuni osoase - nfundri ale oaselor craniene nsoite uneori de fracturi ale 'bliei externe. d. l-iemoragiimeningiene - reprezint cel mai redutabil accident. Ele pot fi consecina -aumatismului direct (forceps, manevre de extragere a capului din urm) sau a unei -ôxii cerebrale care determin apariia edemului cu vasodilataie care poate s deter mine ruptura vascular. 2. Leziuni a nervilor periferici a. Paraiizia nervuiui facial: este datorat compresiei trunchiului nervos printr-o olicare asimetric a forcepsului. De obicei vindecarea are loc n 2 - 3 sptmni, rziunea fiind de obicei congestiv. b. Paraiizia piexuiuibraiiiat. este produs prin elongaia plexului brahial la traciuni jternice ce au ca scop degajarea umerilor. Leziunea poate afecta rdcinile motorii C5 i C6 (distociile de umr, manevrele :e extragere a braului n prezentaiile pelviene). Consecina va fi un bra imobil n ::aie intern i aducie (paralizia Duchenne - Erb). Afeciunea are o evoluie variabil :e la vindecare spontan la sechele i pn la paralizie definitiv. c. Paraiizia frenicuiui: este rar coexist cu paralizia brahial, determin tulburri espiratorii i adesea moarte fetal.
Obstetrica 249
3. Leziuni ale oaselor membrelor i a oaselor centurilor scapulare a. Fractura diafizei femurale: este rar i apare n cursul manevrelor de extragere a feilor n prezentaie pelviana decomplet. b. Fractura humerusului c. Fractura claviculei Leziunile osoase descrise apar n cursul manevrelor de extragere a feilor n prezentaie pelviana, ele nu prezint o gravitate deosebit dar nediagnosticate n timp util se pot vindeca cu sechele. 4. Leziuni traumatice la nivelul gtului Hematom la nivelul muchiului sterno - cleido - mastoidian apare la naterea n prezentaie pelviana i poate determina sechele - torticolis congenital.
Fig. 1 0 1 Accidente traumatice ale nou-nscutuli 1. Hemoragie meningeal; 2. Paralizie facial; 3. Paralizie brahial; 4. Fractur de clavicul; 5. Fractur de humerus; 6. Fractur de femur; 7. Cefaihematom; 8. Bos sero - sanguin.
250 Obstetrica
SUFERINA FETAL
Obiective
* * * * * Cunoaterea noiunii de suferin fetal; Cunoatere elennentelor clinice i paraclinice care definesc suferina fetal; Posibilitatea de a aprecia gravitatea suferinei; Cunoaterea principalelor cauze etiologice; Cunoaterea conduitei terapeutice ce trebuie aplicat.
Ftul poate fi schematizat n cavitatea uterin sub forma unei uniti neuro vasculare, ale crei elemente principale de funcionalitate normal sunt reprezentate de oxigen i materialul energetic, glucoza. Orice cauz care produce o alterare a trasportului sau utilizrii celor dou elemente va produce suferin fetal. Suferina fetal este astfel un sindrom, o tulburare a homeostaziei fetale care apare n special n timpul ultimului trimestru de sarcin sau n travaliu, determinat de diferite agresiuni a cror rezultant este n principal hipoxia - anoxia. Nedecelat i netratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin creterea mortalitii i morbiditii neonatale. n 60% din cazuri decesul perinatal se datoreaz asfixiei la natere.
Clasificare Dup momentul agresiunii, suferina fetal se poate grupa n: * Suferin fetal n timpul sarcinii; * Suferin fetal n cursul travaliului. Dup durata agresiunii, clasificarea se face n: * Suferin fetal cronic, care implic o tulburare prelungit a schimburilor materno - fetale i afecteaz creterea i dezvoltarea fetal. * Suferin fetal acut, care apare brusc pe fondul unei suferine cronice sau printr-o alterare brutal a schimburilor materno - fetale fr substrat prealabil. Etiologie Cauzele pot fi schematizate n trei grupe. Sufer: A. Ftul "fragilizat" prin hipoxie cronic la care elementele fiziologice ale travalilui vor induce suferin fetal acut (hipoxie cronic = suferin fetal cronic). B. Ftul normal expus unor factori traumatizani exagerai n travaliu (suferin 'etala acut). C. Ftul normal supus unui travaliu normal, dar n prezena unei rezerve placentare imitate. Rezerva placentar de oxigen asigur o oxigenare normal pentru un minut.
Obstetrica 251
1. Agresiunea antepartum tradus prin afectarea cronic a schimburilor materno - fetale apare n numeroase situaii etiologice: a. Patologie matern - HTA preexistent sarcinii; - HTA indus de sarcin; - preeclampsia, eclampsia; - diabet zaharat; - boli respiratorii, cardiace, endocrine, hematologice, infecioase; - intoxicaii cronice. b. Patologie placentar - placent praevia; - insuficien placentar primar; - insuficien placentar n diabet zaharat, izoimunizare Rh, sarcina prelungit, etc. - circulare; - noduri adevrate; - anomalii (artera ombilical unic).
c. Patologie de cordon
d. Cauze fetale
- malformaii fetale; - gemelaritatea, etc. anticoaguiante orale; hipotensive, mai ales rezerpinice; diuretice; declanri de travaliu, etc.
e. Cauze iatrogene -
2. Agresiunea intrapartum tradus priiVafectarea acut a schimburilor materno fetale apare n: a. Anomalii de travaliu ca distocia de dinamic i distocia mecanic. b. Patologie placentar - dezlipirea prematur de placent normal inserat; - sngerrile din placenta praevia. c. Patologie de cordon - laterociden, prociden, prolabare de cordon; - ruptura de vase praevia n inseria velamentoas de cordon. d. Modificri hemodinamice materne: - sindrom de ven cav inferioar n decubit dorsal prin comprimarea cavei inferioare de ctre uterul gravid, mai ales n timpul contraciei uterine; - sindrom Poseiro - uterul contractat comprim aorta cu hipotensiune regional repercutat pe circulaia utero - placentar; - decompensri cardiace, etc. e. Infecia corio - amniotic. f. Hiperventilaia matern reflex i durerea exagerat la natere ce modific echilibrul acido - bazic matern fapt transmis ftului. g. Cauze iatrogene: - ocitocice, beta - mimetice; - ageni analgezici i anestezici generali.
252 Obstetrica
3. Rezerva placentara redus prin patologia menionat mai sus va duce la suferin fetal chiar n condiiile unui ft normal supus unui travaliu normal. Ftul reacioneaz la hipoxie prin mecanisme compensatorii care in de particularitile circulaiei fetale i ale metabolismului fetal: Particulariti aie sngeiui fetai a.Capacitate mai mare de fixare a oxigenului prin poliglobulie (H = 9 mii./ mm^), hemoglobina crescut (Hb = 19 g%). b.Gradfentul de presiune parial a oxigenului ntre compartimentul matern (90 mm Hg) i cel fetal (20 mm Hg) asigur sensul de traversare placentara a oxigenului de la mam la ft. c. Curba de disociere a oxi - hemoglobinei fetale are maximum la valori sczute a presiunii pariale a oxigenului. d.Gradientul ntre pH-ul matern (7,4) i cel fetal (7,25) asigur sensul traversrii placentare a bioxidului de carbon i acizilor organici de la ft spre mam. La ft apare astfel tendina la alcalinizare care crete capacitatea de fixare a oxigenului, iar la mam determin devierea la dreapta a curbei de disociere a oxi - hemoglobinei (efect Bohr) cu creterea eliberrii de oxigen. e.Gradientul de presiune parial a bioxidului de carbon (la ft 45 mm Hg, la mam 30 mm Hg) asigur transferul de CO2 de la ft la mam. Particularitiie metabolismuiui fetal a. Ftul triete intrauterin n condiii de hipoxie fiziologic avnd necesiti sczute de oxigen datorit unui metabolism bazai sczut. b. Pe lng oxigen, un alt element principal al funcionalitii normale fetale este glucoza, ftul dispunnd pe termen scurt de posibilitatea glicogenolizei anaerobe ca mecanism compensator. Particularitile circulaiei fetale a. Debitul cardiac este de trei ori mai mare dect al adultului. b. n condiii de agresiune hipoxic exist posibilitatea centralizrii circulaiei, ca ntr-o stare de oc a adultului, pentru asigurarea unui aport sanguin corespunztor la creier i inim. Rspunsul fetal la hipoxie se realizeaz n principal prin: - centralizarea circulaiei cu creterea fluxului sanguin la organele vitale i scderea n alte sectoare; - scderea consumului de oxigen pn la 50% n ariile cu circulaie inadecvat; - glicoliz anaerob care permite aportul energetic de supravieuire pentru perioade scurte de hipoxie.
Obstetrica 253
Tablou clinic Asfixia fetal poate mbrca o form uoar sau o form grav. Forma uoar a asfixiei - se traduce prin repercusiunile pe sistemul nervos cen tral (SNC) i cord, aprnd modificri ale micrilor fetale, tonusului muscular, micrilor respiratorii fetale i ritmului cardiac. Toate acestea se apreciaz prin efectuarea scorului biofizic. Hipoxia cronic acioneaz mai ales n zonele de vasoconstricie (plmn, rinichi, etc). Astfel semnele hipoxiei cronice vor fi: - hipotrofie fetal (prin modificarea asociat a aportului energetic); - oligoamnios (prin oligurie i afectare pulmonar); - imaturitate pulmonar cu riscul bolii membranelor hialine postpartum; - enterocolit necrotic postpartum, etc. Forma grav a asfixiei fetale - afecteaz toate organele, dar evoluia va depinde de gradul de afectare al SNC i al cordului. Exist fei care supravieuiesc hipoxiei dar cu leziuni neurologice, fei care mor intrauterin i fei care supravieuiesc fr deficite aparente. La un deficit de oxigen de peste 10 minute nu este posibil o supravieuire fr urmri, iar dac se prelungete peste 25 de minute ftul rmne cu leziuni severe i moare la scurt timp. Formele clinice de iiipoxie n postpartumul imediat naterii mbrac trei grade posibile: 1. Forma uoar (hipoxia de grad I sau apneea tranzitorie) caracterizat prin: - uoar cianoz a extremitilor; - apnee; - reanimare uoar. 2. Forma medie (hipoxia de grad II sau asfixia albastr) caracterizat prin: - cianoz tegumentar; - hipotonie muscular; - brahicardie; - renimare posibil. 3. Forma grav (hipoxia de grad III sau asfixia alb) caracterizat prin: - paloare tegumentar cu cianoz perioral sau periorbital; - ftul cu tonus muscular flasc; - bti cardiace slabe, rare, aritmice, uneori imperceptibile; - reflexe abolite; - reanimare dificil. Riscurile iiipoxiei fetale Sunt reprezentate de creterea morbiditii i mortalitii perinatale, putnd apare edem cerebral, hemoragie cerebral, infarct cerebral, aspiraii de meconiu, etc, iar tardiv sechele psiho - motorii.
254
Obstetrica
Diagnostic Diagnosticul suferinei fetale, ftul fiind n pericol de moarte iminent sau ntr-o stare de agresiune permanent, nu este uor. Cunoaterea acestei stri este incomplet i, chiar dac progresele moderne n metodele de investigaie intrauterin au crescut eficiena n screening-ul suferinei fetale, nici o metod nu este infailibil. Se poate afirma c noile tehnici de investigaie pot s aprecieze mai degrab absena hipoxiei dect prezena strii de suferin fetal, mai ales cronic. Pentru un diagnostic de calitate trebuie s existe n primul rnd o dispensarizare corect a gravitlei, care s identifice sarcina cu risc, pentru c n majoritatea cazurilor suferina fetal cronic aici apare. Cazurile selecionate vor fi evaluate paraclinic n ceea ce privete creterea i dezvoltarea fetal^ cu maturitatea fetal, reactivitatea cardiac, prezena i calitatea michior fetale i a micrilor respiratorii, aspectul i funcionalitatea placentar, toate acestea n diferite etape ale sarcinii, mai ales n trimestrul III (unele din aspectele menionate pot fi apreciate numai n ultimul trimestru). Diagnostic clinic Suferina fetal poate fi presupus cnd exist o patologie asociat sarcinii sau o patologie proprie sarcinii (vezi etiologia). Semnele clinice de suferin fetal cronic sunt incerte i tardive de multe ori: * Aprecierea creterii uterine, supus unor multiple inconveniente (obezitate, variaii ale volumului de lichid amniotic, gemelaritate, etc), va duce fie la suspiciunea jnei ntrzieri de cretere fetal intrauterin (vechea denumire: hipotrofie fetal), fie la suspiciunea unei macrosomii fetale (de exemplu n diabet zaharat apare asociat i suferina fetal). * Diminuarea micrilor fetale active (limita inferioar a normalului fiind :onsiderat de 10/12 h). Practic, gravida va urmri micrile fetale n condiii de repaus .esperal, trebuind s perceap 2 - 3 micri fetale n 30 minute i s nu existe modificri -Qtabile ale micrilor fetale de la o zi la alta. * Determinarea auscultatorie a B.C.F., la fel de subiectiv, care poate evidenia "jiburri de ritm cardiac fetal, o estompare, asurzire a zgomotelor cardiace. * Prezena meconiului n lichidul amniotic, apreciat cu ocazia unei amniocenteze sau cnd membranele sunt rupte sau prin amnioscopie, nu este neaprat o dovad de suferin fetal actual. Prezena meconiului sugereaz existena unui episod sau a ^âi multora de hipoxie acut. Diagnostic paraclinic Dac am ncerca s facem o ierahizare temporar a mijloacelor de evaluare acestea ar fi: 1.Msurarea cu atenie a nlimii fundului uterin. 2.Urmrirea creterii progresive lunare n greutate. 3.Evaluarea micrilor fetale. 4.Cardiotocografia - NST i OCT. 5.Profilul ecografic al creterii. 6.Scorul biofizic. y.Ecografia Doppier a sistemului vascular fetai.
Obstetrica 255
n travaliu: S.Cardiotocografia extern i intern. 9.EKG-UI fetal. lO.pH-ul din scalpul fetal. ll.Pulsoximetria fetal. Principalul mijloc de diagnostic al suferinei fetale cronice, n afara travaliului, rmne ecografia care prin biometria fetal ne poate indica apariia hipotrofiei i prin intern\ediul creia putem supraveghea evoluia ftului. Se poate defini un adevrat profil ecografic al creterii prin: a. Urmrirea creterii progresive a diametrului biparietal (DBF), lungimii femurului (LF), circumferinei craniene (CC), circumferinei abdominale (CA). b. Urmrirea volumului lichidului amniotic - cel mai comun semn al ICIU este oligoamniosul, n 90% din cazuri este cel mai precoce semn ecografic. c. Raportul CC / CA n sarcina normal este > 1 nainte de 32 SA; = 1 la 32 - 34 S. A. i < 1 dup 34. La ftul cu hipotrofie asimetric CC este semnificativ mai mare dect CA. d. Raportul femur abdomen - creterea femurului este foarte puin influenat de ICIU, n sarcina normal LF / CA rmne constant dup 20 S.A. i este egal cu 22. Un raport LF / CA > 25 este sugestiv pentru ICIU. Nan - stress testul (NST). iniiat de Hammacher n 1966, este inclus i n scorul biofizic fetal. Apreciaz reactivitatea cordului fetal (prin accelerare) la micrile fetale. n realizarea NST se utilizeaz cardiotocografia timp de 20 minute, apreciindu-se ca reactiv cnd exist cel puin 2 micri fetale active urmate de accelerarea ritmului cardiac cu cel puin 15 bti i cu o durat de cel puin 15 secunde. Nendeplinirea acestor condiii va defini NST nereactiv. Deoarece ftul prezint perioade de somn cu scderea micrilor fetale active, n caz de NST nereactiv se prelungete examinarea cu nc 20 minute sau pentru o apreciere corect se repet dup stimulare fetal. Scorul biofizic fetal propus de Manningn 1981 este o alt examinare neinvaziv (ecografie), care include i NST. Elementele scorului biofizic, care se apreciaz pe parcursul a 30 minute, sunt: - micri respiratorii fetale - normal cel puin un episod cu durat > de 30 de secunde; - micri fetale - cel puin trei episoade; - tonus fetal - normal este atitudinea de flectare a extremitilor i corpului; - aprecierea volumului de lichid amniotic - normal punga lichidian cea mai mare n dou planuri perpendiculare s depeasc 1 cm; - NST - normal, reactiv. Fiecare element se noteaz de la O la 2. Interpretare: 8 -10 - stare fetal bun; 7 - 6 - suspiciune de suferin fetal cronic; < 6 - necesit naterea imediat a ftului.
256 Obstetrica
Examinarea Dnppier ecografic sau eco - Doppier Determin viteza de curgere a sngelui (rezistivitatea) n trei teritorii arteriale n principal: uterin, chiar cu capacitatea de predicie a unei suferine fetale, ombilical i la nivelul arterei cerebrale medii. Testul de stress la contracii uterine (CST) - (Pose i Kubli 1969) Apreciaz rezerva funcional placentar. Apariia deceleraiilor tardive uniforme pe cardiotocogram (semn cunoscut de hipoxie fetal) dup contraciile uterine provocate prin administrarea de ocitocin reprezint semnul diminurii rezervei respiratorii placentare sau, cu alte cuvinte, atest o insuficien placentar. Sunt necesar de obinut cel puin trei contracii uterine n 10 minute cu durata de 30 - 40 sectmde. Travaliul se constituie ntr-un test spontan, natural. Atenie la contraindicaiile administrrii ocitocinei (placent praevia, uter cicatricial, risc de natere prematur, NST franc patologic sau suferin fetal diagnosticat prin alte mijloace). Interpretare: - test negativ - nu apar deceleraii; - test echivoc - apar deceleraii, dar nu la toate contraciile; - test pozitiv - apar deceleraii la peste jumtate din contraciile supravegheate; - neconcludent - cnd nu se obin contracii uterine adecvate ca frecvena i durat. Studiul lichidului amniotic
* Amnioscopia n sarcina la termen (riscul ruperii membranelor) vizualizeaz aspectul lichidului amniotic (verde = prezena meconiului; glbui = izoimunizare Rh cu prezena biliitibinei; clar i lipsit de flocoane de vernix caseosa = sarcin prelungit, etc). * Amniocenteza cu determinri biochimice din lichidul amniotic (exemplu: prezena bilirubinei n sarcina la termen = suferin fetal; valoarea raportului lecitin/sfingomielin apreciaz maturitatea pulmonar fetal; etc) Ecografia deja menionat la profilul creterii, scorul biofizic fetal i examinarea Doppier, poate s aprecieze prezena deglutiiei fetale, a diferitelor posibile malformaii fetale; se poate efectua o biometrie a lichidului amniotic i a placentei, ca i aprecierea funcionalitii placentare dup gradul de maturare placentar, inseria placentar. Dozrile hormonale urinare i/sau plasmatice ca i testele dinamice hormonale i-au pierdut mult din valoare i nu se mai folosesc dect n cadrul diferitelor studii. pH-metria fetal - prin recoltarea de snge din scalpul fetal impune o dilatare cervical convenabil, membranele rupte i bineneles existena prezentaiei craniene. Interpretare: - pH > 7,25 corelat cu o cardiotocogram normal = stare de bine fetal; - pH = 7,25 - 7,20 = zon de alarm ce impune grbirea naterii; - pH < 7,20 = zon de pericol ce impune extragerea imediat a ftului. n aceste circumstane, n ultimii ani se prefer utilizarea asocierii studiului traseului CTG cu studiul EKG-ului fetal i al pulsoximetriei fetale, metode mai puin invazive i mai 'idele n aprecierea suferinei fetale.
Obstetrica 257
Traseul EKG fetal ne va da infomaii despre funcia miocardic i indirect despre condiiile cerebrale fetale. Analiza se bazeaz pe studierea modificrilor unde ST de pe complexul EKG. Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod fixat pe scalpul fetal acesta fiind format din unda P corespunztoare contraciei atriale, complexul QRS corespunztor contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerrilor potenialelor de membran ale celulei miocardice cnd inima se pregtete pentru btaia succesiv. Aparatele moderne analizeaz computerizat intervalul R - R cu evaluarea schimbrilor n intervalul ST. Raportul dintre nlinea undei T i mrimea complexului QRS este n msur de a ne furniza date despre schimbrile n structura undei T. Trebuie menionat c acest raport este constant i are valoarea de 0,09. Creterea episodic a acestui raport ne indic utilizarea la nivelul miocardului pentru obinerea de energie a metabolismului anaerob. Simpla studiere a nscrierii grafice a undei T ne poate furniza informaii foarte importante. Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv n situaia unui metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei Tn sensul c intervalul ST devin bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic: Gradul I - care se caracterizez printr-un ST negativ, ntreg complexul aflndu-se deasupra liniei de baz. Gradul II - cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz. Gradul III - cnd tot segmentul ST este sub linia de baz.
Gradul I Fig. 102
Gradul II
Gradul III
Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i datorit faptului c ftul nu a avut timp s reacioneze la stress. Gradul II i III pot fi considerate semne de alarm grave, avnd ca substrat epuizarea rezervelor energetice fetale. Un alt aspect particular al undei T este creterea n nlime aceast cretere fiind datorat punerii n funciune a metabolismului anaerob la nivelul fibrei miocardice, proces ce nseamn o glicogenoliz marcat cu eliberare de ioni de potasiu i acid lactic. Cu ct glicogenoliz este mai accentuat cu att crete nlimea undei T. Chiar dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, creterea raportului T / QRS cu mai mult de 5 uniti pe o durat mai lung de 10 minute indic suferin fetal i necesitatea extragerii ftului. Pulsoximetia fetal - poate metoda cea mai fidel n depistarea suferinei cerebrale fetale n travaliul. Aa cum am artat, mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale hematiei fetale reprezint o protecie foarte eficient pentru evitarea suferinei fetale grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i n situaia unei centralizri a circulaiei
258 Obstetrica
i a unui SaOj de 30% ftul este nc n siguran. Centralizarea circulaiei o putem obiectiva ecografic i astzi putem evalua i saturaia n oxigen a hemoglobinei fetale prin utilizarea unui pulsoximetru care se ataeaz capului fetal. Metoda este puin invaziv i const n introducerea unui senzor n cavitatea uterin, senzor ce este n contact intim cu regiunea temporo - facial a ftului. Condiiile necesare sunt membranele rupte i o dilatare de cel puin 2 cm, evaluarea fcndu-se ns n strns relaie cu CTG. Senzorul introdus n cavitatea uterin emite 2 fascicole luminoase unul n sprectru de rou iar cellalt n spectru de Fig.103 infrarou. Metoda se bazeaz pe capacitatea divers de absorie a acestor fascicole luminoase, oxihemoglobina absorbind fascicolul infrarou, dezoxihemoglobina pe cel rou. Raportul obinut dintre cantitatea de oxihemoglobina i suma oxihemoglobina + dezoxihemoglobina ne va permite s obinem valoarea SaOj. O scderea a SaOj sub 30% indic o hipoxie cerebral grav i deci necesitatea unei intervenii obstetricale de urgen. Rmne o singur ntrebare: care sunt indicaiile metodei? In acest sens Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a mprit traseele CTG n trei clase: Clasa I - un traseu de siguran n care nu gsim nici unul dintre criteriile pentru includerea n clasa II sau III. Clasa 1. 2. 3. II sau de alarm - cnd pe o nregistrare mai lung de 15 min. avem: deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii; traseu sinusoidal; deceleraii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmtoarele condiii adiionale: - bradicardie < 70 bt/min cu o durat > de 60 secunde; - ntoarcere lent la linia de baz; - variabilitate pe termen lung < 5 bt/min; - tahicardie > 160 bt/min. 4. deceleraii recurente prelungite (dou sau mai multe sub 70 bt/min. pentru mai mult de 90 sec); 5. tahicardie > 160 bt/min. cu variabilitate < de 5 bt/min. mai mult de 60 min. 6. scdere persistent a variabilitii pe termen lung < 5 bt/min. pentru mai mult de 60 min.
Clasa III- traseu periculos de ru augur. Deceleraii sub 70 bt/min mai mult de 7 min. Pulsoximetria este indicat n clasa II aducnd incontestabil elemente foarte ^Tportante pentru diagnostic. Utilizarea noilor metode de diagnostic au avut un impact pozitiv asupra activitii rostetricale, folosite n context clinic i de mini experimentate au dus la scderea semnificativ a morbiditii postnatale. Dup cum se poate deduce din cele de mai sus, unele examinri pot fi efectuate timpul sarcinii, altele numai n travaliu.
Obstetrica 259
Practic, schema de diagnostic ntr-o suferin fetal cronic, deci n timpul sarcinii, va fi urmtoarea: NST reactiv Repetare dup 7 zile <reactiv nereactiv \ai 2 determinri n 20 min. Repetare dup 24 ore nereactiv
pozitiv
negativ sau echivoc
natere Scor< biofizic Reexaminare dup 24 h
Suferina fetal acut poate surveni oricnd n cursul ultimului trimestru de sarcin, fie pe fondul unei suferine cronice la care un stress minim poate decompensa echilibrul biologic precar al ftului (contracii uterine spontane sau induse, HTA matern, compresiune pe vasele mari de uterul gravid), fie ca un accident acut (apoplexie utero placentar, sngerare n placent praevia, infecii, etc). De cele mai multe ori suferina acut apare n travaliu, fie pe fondul suferinei cronice prin stress-ul travaliului, fie determinat de anomalii ale travaliului (exces de contraciiitate uterin, travaliu lung sau precipitat, infecie corioamniotic), fie determinat de un accident acut (apoplexie utero - placentar, prolabare de cordon, etc), fie de origine iatrogen (anestezice, analgezice i alte tipuri de medicaie, manevre obstetricale). Diagnosticul suferinei acute n travaliu beneficiaz n primul rnd de aportul cardiotocografiei, la care se adaug aspectul lichidului amniotic i recoltarea de snge dn scalpul fetal pentru determinarea de pH.
Tratament Cel mai eficace tratament al suferinei fetale este profilaxia prin diagnosticul i tratamentul eventualelor cauze care pot determina suferin fetal, iar n situaia n care cauza nu poate fi tratat se impune cel puin depistarea precoce a suferinei fetale pentru o atitudine adecvat. Tratamentul propriu-zis al suferinei fetale instalate este iluzoriu. Tratamentul suferinei fetale urmrete ameliorarea schimburilor materno - fetale (n special de oxigen) prin:
260 Obstetrica
* Repaus n decubit lateral stng - care prin surprimarea compresiunii vaselor mari de ctre uterul gravid crete fluxul sanguin uterin. * Oxigenoterapie. * Perfuzie glucozata 5% la care se adaug vitamine C, B^, Bg. * Administrarea de beta - mimetice care reducnd contraciile uterine determin relaxare uterin cu creterea fluxului sanguin utero - placentar. * Corectarea deficitelor volemice (prin soluii saline, transfuzii) i tensionale materne (n strile hipertensive nu se va aciona brutal asupra TA). * Decomprimare abdominal prin amniocentez n situaia de hidramnios. * Cnd se depisteaz o laterociden sau o prociden de cordon se acioneaz prin modificarea poziiei gravidei. * Dirijarea judicioas a travaliului. Toate aceste mijloace se aplic cu discernmnt de la caz la caz (repausul n decubit lateral stng, oxigenoterapia i perfuzia glucozata fiind cel mai des utilizate), iar n situaii de suferin ireductibil sau accidente acute se impune extracia ftului prin operaie cezarian sau grbirea expulziei cnd este posibil, prin aplicare de forceps. n prezena suferinei fetale este contraindicat medicaia ocitocic, atropin (atropin suspend variabilitatea btaie cu btaie, crete frecvena, dar nu i debitul cardiac fetal), analgezie medicamentoas sau loco - regional.
NTRZIEREA DE CRETERE FETALA INTRAUTERIN

(HIPOTROFIA PETAL)
Obiective
* Cunoaterea principalilor factori de risc care pot fi implicai n I.C.I.U.; * Cunoaterea metodelor clinice i paraclinice pentru diagnosticul suferinei fetale cronice; * Cunoaterea principalelor metode de igien i terapeutice ce pot influena ntrzierea de cretere fetal intrauterin.
Creterea fetal intrauterin este condiionat genetic, imunologic, endocrin, nutriional i vascular. Definiie Hipotrofia fetal sau ntrzierea de cretere intrauterin reprezint o categorie aparte de fei sau nou - nscui caracterizat prin greutate i dezvoltare somatic sub oercentila a 10-a fa curba normal a dezvoltrii corespunztoare vrstei gestaionale. Nou-nscutul hipotrofic sau cu mainutriie poate fi un prematur, un ft la termen sau postmatur. Evaluarea morfologic a ftului este util pentru a face distincia ntre
Obstetrica 261
un prematur, un ft la termen i unul postmatur, iar greutatea i lungimea n a-l aprecia ca adecvat vrstei gestaionale sau dimpotriv, mic pentru vrsta gestaional. Terminologie alternativ: - dismaturitate; - ntrziere de cretere fetal intrauterin; - mic pentru vrsta gestaional; - mic pentru dat; - mainutriie fetal. Pentru identificarea hipotroficului se calculeaz indiciele ponderal = G la natere/ (L vertex - talus) 3 x 100. Dac IP este sub percentila a 10-a = hipotrofie fetal. Dac IP este percentila a 90-a = macrosom. Incidena variaz foarte mult n funcie de populaia examinat, zona geografic i curbele de cretere standard ale greutii folosite ca referin. - rile dezvoltate 4 - 7 %. - rile subdezvoltate pn la 30%. La primiparele tinere este mult mai frecvent apariia hipotrofiei fetale. Factorii de risc Hipotrofia fetal este asociat cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate neonatal. Suferina fetal n travaliu, anoxia cerebral, aspiraia de meconiu sunt mai frecvente la hipotrofic dect la normoponderal. n perioada neonatal precoce exist un risc crescut de hipoglicemie, hipocalcemie, hemoconcentraie i poliglobulie, dezechilibru acido - bazic i hidroelectrolitic, suferin cerebral, detres respiratorie, cu posibilitatea handicapului neurologic i, mai ales, intelectual la distan. Se descrie sindromul vehiului hipotrofic tulburri de comportament cu hiperexcitabilitate, anorexie, insomnie, dificulti de vorbire i de nvare, de coordonare a micrilor. Factori ce determin creterea fetai intrauterin Exist dou mari categorii de factori: a. Potenialul intrinsec de cretere al ftului - determinat genetic. b. Suportul pe care ftul l primete de la mam i placent. Greutatea crete liniar cu vrsta gestaional ntre sptmna 28 - 38. Creterea fetal este mprit n trei perioade: 1. Hiperplazie celular- primele 16 sptmni. 2. Hiperplazie i hipertrofie celular - sptmna 16 3. Hipertrofie celular- din sptmna 32. 32.
Ratele de cretere controlate genetic au demonstrat o anumit variabilitate datorat unor caractere motenite: * n funcie de sex - feii de sex masculin cntresc 150 - 200 gr. n plus; * n funcie de nlimea i greutatea prinilor, mai ales ale mamei; * Factori rasiali, etnici.
262 Obstetrica
Ali factori care influeneaz creterea fetala sunt: * Altitudinea - la altitudini mari, prin hipoxie, feii sunt mai mici; * Influena vrstelor extreme materne; * Paritatea - primul copil este, n general, mai mic dect al doilea. Hormonii materni nu pot trece bariera placentar, dar influeneaz indirect creterea fetal prin meninerea n circulaia matern a nivelului glucozei i a altor factori. Nivelul de secreie a hormonilor fetali (exemplu: hormonul de cretere este detectat n hipofiza din sptmna a 7-a) i metabolismele fetale sunt ali factori ce contribuie la dezvoltarea armonioas a ftului intrauterin. Nutriia matern este la rndul ei un determinant major al creterii i dezvoltrii fetale (aportul matern determin direct nivelul de aminoacizi din sngele fetal, iar nivelul glucozei sanguine fetale depinde direct de nivelul glucozei sanguine materne, etc). Placenta contribuie la tulburrile metabolice fetale n situaia alterrii funciilor sale de transfer si metabolism. Etiologic ntrzierea de cretere fetal intrauterin se produce, n general, prin dou mecanisme: * Scderea potenialului de cretere; * Alterarea aprovizionrii nutritive fetale determinat de factori materni i placentari. A. Cauze materne * Nutriie: subnutriia, malnutriia matern i boli intestinale. * Hipoxie: altitudine, astm, cifoscolioza, boli cardio - vasculare. * Vasculare: preeclampsia, HTA cronic, diabet zaharat, boli de colagen. * Renale: boli renale. * Hematologice: hemoglobinopatii, anemii severe. * Toxice: medicaie contraindicat, fumatul, alcoolul, stupefiantele. * Tulburri genitale locale: fibrom uterin, malformaii uterine, uter hipoplazic. B. Cauze placentare: ' placenta praevia; - infarcte multiple; - anomalii placentare; - infecii placentare; - decolarea parial cronic; - inseria nelamentoas a cordonului ombilical; - sarcina multipl. C. CauzeJetale: - anomalii cromozomiale; - malformaii congenitale; - erori nscute de metabolism; - infecii; - endocrinopatii.
Obstetrica 263
Clasificare Indiferent de cauzele sau condiiile hipotrofiei, feii pot fi ncadrai n dou categorii: 1. Hipotroficulsimetric {armor\\os) - cu toi parametrii diminuai: greutate, lungime, dimensiunile craniului i abdomenului. Are o frecven ntre 10 - 30 % din totalul hipotroficilor. Cauzele determinante acioneaz din primele stadii ale sarcinii. 2. Hipotroficul asimetric (dizarmonic) - este de lungime normal, dimensiunea craniului normal, dar cu descreterea diametrului abdominal, reducerea masei musculare i a grsimii subcutanate. Factorii cauzali acioneaz n ultimul trimestru de sarcin (exemplu: afeciuni vasculare materne ca preeclampsia i HTA cronic, orice boal care afecteaz vasele renale cum este diabetul i colagenozele, sarcina multipl, placenta praevia, anomaliile placentare ale cordonului ombilical). Aceste aspecte ale hipotroficului sunt decelate dup natere. Diagnostic antenatai 1. Consuitaia prenatai Consultaia prenatal poate individualiza gravidele cu risc (stare socio - economic, nutriional, boli materne, medicamente, talie i greutate, malformaii uterine, nateri anterioare cu fei hipotrofiei, etc). Examinrile ulterioare pot decela factori de risc adiionali: sarcin multipl, placent praevia, peeclampsie, creterea redus n greutatea matern, dezvoltare insuficient a uterului, infecii, etc. 2. Diagnostic ecografic Are ca i principiu compararea parametrului obinut cu valoarea considerat normal din acelai moment al sarcinii. Este necesar explorarea ultrasonic n dinamic, depistarea mai multor parametri anormali ridicnd suspiciunea de hipotrofie fetal, dup compararea cu curbele de cretere normal pentru populaia respectiv. Nu numai parametrii fetali se urmresc ecografic, ci i prezena oligo - sau hidramniosului, gradul de senescen placentar, anomaliile de circulaie matern sau fetal prin modificrile vitezei de curgere a sngelui (aceasta din urm la examenul Doppier - ecografic). 3. Diagnostic biociiimic Dozrile biochimice nu dau indicaii sigure de hipotrofie, cel mai fidel indicator fiind beta - 1 - glicoproteina, a crei scdere cu peste 10% se asociaz cu o scdere a greutii fetale sub percentila 10. n plus, scderea ei este concomitent cu debutul hipotrofiei. 4. Cordocenteza Urmrete efectuarea cariotipului, diagnosticul infeciilor congenitale, diagnosticul hipoxiei fetale, dozarea constantelor hematologice, ale echilibrului acido - bazic, metaboliilor.
264 Obstetrica
5. Testarea fetala antepartum Urmrete prezena suferinei fetale, care se asociaz hipotrofiei, prin: - non - stress test; - test la stress la contracie; - scor biofizic. (Vezi cap. "Suferina fetal). Conduit terapeutic Tratamentul antenatal 1. Pentru gravidele cu risc sau suspiciune de hipotrofie fetal: prima msur, dac este posibil, este nlturarea factorilor favorizani sau determinani: HTA, alte afeciuni, infecii, fumat, medicaia contraindicat, etc. Gravida trebuie urmrit din trimestrul I de sarcin cu monitorizarea creterii uterine i ecografic prin msurarea creterii tuturor elementelor ce pot fi apreciate prin biometrie (DBP, LF, CA, DTT, etc). 2. Pentru gravidele cu diagnostic de hipotrofie precizat se urmrete: a. Ameliorarea fluxului utero - placentar prin: - reducerea activitii fizice; - repaus n decubit lateral stng (18 ore din 24); - alilestrenol (amelioreaz funcia placentar); - vasodilatatoare - rezultate neconcludente; - doze mici de aspirin i dipiridamol care scad sinteza de tromboxan A2 i cresc prostaciclinele; - heparina pentru reducerea depozitelor de fibrin din camera interviloas; - beta - mimeticele cresc fluxul utero - placentar, dar nu au efect asupra creterii fetale. b. Suplimentarea nutriional fetal activ direct prin administrarea intraamniotic de aminoacizi sau indirect prin hiperalimentarea mamei. c. Hiperoxigenarea matern pare a fi eficient, creterea pOj stimuleaz metabolismului aerob fetal. Conduita Intrapartum Riscul principal la natere este asfixia datorat hipoxiei cronice antepartum, -ezervelor energetice minime, circulaiei placentare diminuate. Obiectivele urmrite sunt combaterea asfixiei (vezi "Suferina fetal") i asigurarea jnei nateri ct mai eutocice. Momentul naterii este preferabil nainte de termen, dac maturitatea fetal este demonstrat, i sigur nainte de termen dac exist semne de suferin fetal. Este necesar monitorizarea cordului fetal, aspirarea imediat a cilor respiratorii Yic nainte de degajarea trunchiului), urmat sau nu de intubaia orotraheal i oxigenare. Sunt necesare meninerea temperaturii ambiante, monitorizarea i echilibrarea ^Tetaboiic, n special a hipoglicemiei i hipocalcemiei, alimentaia ncepnd devreme, :up cteva ore. Operaia cezarian trebuie utilizat ct mai liberal i poate ajunge la 30% din razuri.
Obstetrica 265
NATEREA PREMATURA
Obiective
* Cunoaterea cauzelor naterii premature pentru aplicarea unui tratament profilactic; * Cunoaterea metodelor de tratament n iminena de natere prematur; * Cunoaterea particularitilortravaliului prematur i adaptarea unei conduite obstetricale active la natere.
Reprezint naterile care se produc ntre 28 i 37 de sptmni, deci naterile din care rezult copii cu greutatea cuprins ntre 1000 g i 2500 g . Definiia citat este n concordat cu legislaia romn. Dac limita superioar a intervalului este unanim acceptat, cea inferioar este diferit de la ar la ar. Organizaia Mondial a Sntii n The Internatinal Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems recomand aceast limit inferoar la 22 sptmni de amenoree i 500 gr. pentru greutate. n legislaia rilor europene aceast cifr difer de la ar la ar astfel ea este 24 n Norvegia, Ungaria, Frana, Italia; 22 n Germania, Anglia; 28 n Danamarca i Suedia etc. Prematuritatea este grav imediat dup natere deoarece sistemele i organele fetale sunt imature dar poate lsa i sechele ndeprtate dac au aprut leziuni cerebrale n timpul adaptrii neonatale a copilului. Prematuritatea este o patologie sever a nou-nscutului deoarece este responsabil de 50 % din mortalitatea neonatala, de 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce i de 40 % din morbiditatea neonatala. * Pentru definirea naterii premature se impune caicuiarea corect a vrstei gestaionaie, care se face prin evaluarea urmtoriior parametrii: 1. data primei zile a ultimei menstruaii; 2. data ovulaiei; 3. mrimea uterului; 4. examenul ecografic. Clasificare i. Naterea prematur spontan. II. Naterea prematur provocat (artificial) - impus de anumite condiii materne sau fetale. III. Naterea prematur iatrogen - prin calcularea eronat a vrstei gestaionaie. In raport cu prognosticul obstetrica! al femeilor cu nateri premature n antecedente, naterea spontan se clasific n: a. Naterea prematur accidental - survenit la paciente care au avut una sau mai miilte nateri la termen. b. Naterea prematur recidivat - survenit la femei care au mai avut n antecedente NP, dar i nateri la termen. c. Naterea prematur n repetiie - n cazul pacientelor la care naterea are loc ntotdeauna prematur.
266 Obstetrica
Epidemiologie Frecvena naterii premature este influenat pe lng factorii medicali intrinseci i de gradul de dezvoltare socio-economic i de calitatea asistenei medicale din ar respectiv. n Romnia incidena ei este de aproximativ 10 %, 2-6 % n rile din Europa Occidental i ajunge la 30 % n India. Etiopatogenie Cauzele naterilor premature sunt multiple i deseori sunt intricate, iar n aproximativ 40 % din cazuri nu se poate gsi o etiologie cert. I. Naterea prematur spontan reprezint ~ 80 % din naterile premature i este determinat de cauze materne i cauze fetale. A. Cauze materne n mod general orice patologie matern existent n timpul sarcinii mrete riscul de natere prematur. a. cauze generale: - bolile infecioase pot declana naterea prematur prin hipertermia pe care o produc sau prin infecia intrauterin care poate aprea. Cele mai frecvente boli infecioase incriminate sunt: gripa, rubeola, listerioza, toxoplasmoza, salmonelozele. nfecia intrauterin (corioamniotita, sau infectarea ftului) se poate propaga pe cale ascendent din cile genitale ale femeii sau pe cale hematogen transplacentar. - infecia tractului urinar, mai ales dac este recidivant constituie o cauz *recvent de natere prematur. Aceasta se poate manifesta fie ca o pielonefrit fie ca o cistit sau poate fi sub forma unei bacteriuril asimptomatice. De aici rezult importana efecturii sistematice a unei uroculturi la toate gravidele n luna a 6-a de sarcin. - infeciile cervico-vaginale cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas -aginalis, gonococul. Aceste infecii declaneaz o corioamniotita care este responsabil je declanarea naterii premature. Aceste microorganisme prezint o activitate enzimatic de tip fosfoiipaz a2 care cataiizeaz formarea aciduiui aratiidonic care este precursorul obligatoriu ai omstagiandineior care sunt implicate n declanarea mecanismului naterii. Detectarea acestei corloamniotite se poate face prin urmrirea nivelului seric al oroteinei C reactive care este semnificativ crescut. - hipertensiunea arterial preexistent sarcinii sau cea indus de sarcin; n aceste cazuri pe lng prematuritate, feii pot fi i hipotrofici cumulnd astfel dou riscuri; V izoimunizarea Rhesus; -\diabetul zaharat; - toate bolile cronice cardiace i pulmonare sunt factorii favorizani ai naterii premature prin rsunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare organismului matern la sarcin; - icterul de sarcin.
Obstetrica 267
h. cauze loco-regionale: - malformaiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia uterin. Acestea trebuie suspectate la femei cu avorturi tardive i nateri premature repetate n antecedente sau n cazul unor prezentaii vicioase. Diagnosticul de certitudine se pune n afara sarcinii cu ajutorul histerosalpingografiei, i cele mai multe beneficieaz de un tratament chirurgical ce permit sarcini ulterioare normale; - malformaii uterine dobndite:sinechiile corporeale dup chiuretaje uterine - incompetena cervico-istmic, care poate fi congenital n cadrul unor malformaii genitale complex sau poate fi dobndit. Tratamentul const n realizarea unui cerclaj al colului uterin n sptmna 14-16 de sarcin; - fibroame uterine submucoase sau intracavitare care pot diminua volumul cavitii uterine; - microtraumatisme locale: raporturi sexuale, transport, explorri genitale. c. cauze favorizante socio-economice Acestea sunt astzi mult studiate dar sunt greu cuantificabile. Anchetele epidemiologice au depistat un numr de factori de risc: - mame necstorite; - sarcini nedorite; - vrsta sub 18 ani sau mai mare de 35 de ani; - nivel cultural sczut; - sarcini apropiate i repetate; - prezena unui copil mic la domiciliu. De asemenea absena sau insuficiena controlului medical n sarcina actual sunt un factor clar de risc. Condiiile de munc sunt de asemenea implicate n etiologia naterii premature, astfel femeile care au un sen/iciu care necesit eforturi fizice mari sau lucreaz n condiii improprii sunt mai expuse riscului dect cele cu condiii de lucru normale. Intoxicaiile cronice profesionale, fumatul i alcolismul sunt de asemenea considerate factori de risc pentru naterea prematur. B. Cauze ovulare 1. Cauze fetale: - malformaiile; - sarcinile gemelare reprezint cauza cea mai frecvent a naterii premature, mecanismul incriminat fiind supradistensia cavitii uterine: 20%; - hipotrofia fetal ca marker al unei suferine fetale cronice. 2. Cauze ovulare: - Widlramn'iosu\ care prin supra6\s\ens\a utenn i prin ruperea prematur a membranelor declaneaz naterea prematur; - anomalii n morfologia, implantarea i funcionarea placentei cum sunt: placenta praevia, hematomul retroplacentar i insuficiena placentar. II. Naterea prematur prin decizie medical reprezint aprox. 20 % i este datorit existenei unei patologii fetale, materne sau materno-fetal.
268 Obstetrica
Aceste cazuri sunt de obicei gravide bine urmrite care au o afeciune care n cazul continurii sarcinii poate pune n pericol viaa mamei sau/i a ftului, cum sunt: X - hipertensiunea arterial sever anterioar sarcinii sau indus de sarcin (disgravidia tardiv) y - diabetul - izoimunizarea Rh - placenta praevia cu hemoragie masiv - apoplexia utero-placentar - ntirzierea de cretere intrauterin - suferina fetal cronic Fiziopatologia travaliului prematur Activarea fiziologic a travaliului naintea termenului corespunde unei serii de reacii nc incomplet cunoscute n specia uman. Aceast cascad de reacii cuprinde axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal fetal ca iniiator i unitatea feto-placentar.
Stress matern
Insuficien placentar Progesteron i
>
Prostaglandin^-
Estrogent ibeta receptori Ocitocinl"iCAMP -lCa 2liber intracelular
Depolarizarea membranelor Contracia uterului Distensie Hipoxie Consecinele prematuritii Naterile ntre 35-37 de sptmni nu pun probleme deosebite. Naterile nainte 34 de sptmni pun probleme, care sunt cu att mai serioase cu ct vrsta sarcinii
Obstetrica 269
este mai mic, astfel modificarea major n mortalitatea i morbiditatea fetal are loc la 32 sptmni i la o greutate corespunztoare de 1500 g. Imaturitatea funcional i organic pulmonar, digestiv, hepatic i imunologic fetal va determina o mortalitate i o morbiditate neonatal important pentru prini i pentru societate (costuri de tratament la natere i a eventualelor sechele tardive), astfel: 1. imaturitatea neuro-vegetativ va duce la ineficienta termoreglrii (prematurii sunt hipotermici), la instabilitate tensional i la crize de apnee. 2. imaturitatea pulmonar este explicat prin insuficiena respiratorie datorit bolii membranelor hialine (lipsa de surfactant), care duce la hipoxie i acidoz. Surfactantul este o substan tensioactiv de natur fosfolipidic care este secretat de pneumocitele de ordinul II i a crei secreie ajunge la nivele funcionale n sptmna 34-35 . Componenii fosfolipidici care ajung n lichidul amniotic pot fi dozai prin amniocentez i ne pot furniza indicaii despre gradul de maturare pulmonar a ftului. Se consider c maturarea pulmonar este atins i c ftul la natere nu va avea boala membranelor hialine cnd: - raportul lecitin/sfingomielin este > 2; - raportul acid palmitic/acid stearic > 5; - cnd apare fosfatidil-glicerolul n lichidul amniotic. Sinteza surfactantului este accelerat de tiroxin, cortizol i derivaii acestuia i de 6-mimetice. 3. imaturitatea digestiv duce la malabsorbie i enteropatie ulcero-necrotic 4. imaturitatea imunologic apare deoarece anticorpii materni nu au trecut nc de la mam la ft i acesta este expus diferitelor infecii i poate face forme grave. 5. imaturitatea hepatic duce la icter prin deficit de glicurono-conjugare 6. imaturitatea metabolic poate duce la nou-nscut la tulburri de glicoreglare cu hipoglicemie i la tulburri hidro-electrolitice manifestate mai ales prin hipocalcemie. 7. imaturitatea sistemului circulator se manifest prin hipocoagulabilitate i fragilitate vascular care duc la hemoragii cerebrale, meningee i pulmonare. Apariia hemoragiilor cerebrale datorit hipoxiei i fragilitii vasculare poate duce la deces sau la sechele neurologice la distan. n concluzie nou-nscutul prematur este foarte fragil i are nevoie de o natere atraumatic n cele mai bune condiii posibile. Pentru a evita naterea unui copil cu aceste riscuri de morbiditate i mortalitate este indispensabil s ncercm s prevenim naterea prematur. Aceast profilaxie se poate realiza prin: - depistarea factorilor de risc nainte l n timpul sarcinii; - un diagnostic precoce: - un tratament adaptat segmentaii ameninrii de natere prematur. Depistarea factorilor de risc trebuie fcut la nceputul sarcinii, iar femeilor care se ncadreaz n aceast grup trebuie s li se propun o supraveghere regulat, s li se creeze condiii de via i munc corespunztoare n timpul sarcinii pentru a beneficia de repaus suficient (realizeaz tratamentul INP singur n aprox. 40% din cazuri) prin acordarea de concedii de boal, prenatale. n cazul existenei unei incompetente cervicoistmice se va realiza un cerclaj al colului uterin n sptmna 14-16 de sarcin. Se pot utiliza diferite scoruri de risc de natere prematur.
270 Obstetrica
Sunt considerai factori de risc majori: ' BOtecedentele de natere prematur; - sarcinile multiple; - hemoragiile din prima jumtate a sarcinii; - greutatea matern < 45 kg; - antecedentele sau semnele de disgravidie tardiv. Sunt considerai factori de risc minori : - multiparitatea; - un nivel socio-economic redus; - vrsta < 18 ani; - un serviciu obositor; - existena unei bacteriurii asimptomatice.
Diagnostic Diagnosticul naterii premature se bazeaz pe asocierea mai multor elemente: 1. Depistarea contraciiior uterine care se face pe baza : - anamnezei (senzaia de ntrire a uterului care atinge pragul dureros); - palprii care gsete un uter cu tonusul crescut prin care nu se pot palpa pri fetale; - nregistrri cardiotocografice n care apar contracii caracteristice la care li se poate determina frecvena i intensitatea relativ. Se consider patologic existena a mai mult de 1 contracie la 10 min., deci mai mult de 6 CU/or. 2. Modificri locaie sunt apreciate prin tueul vaginal. Se apreciaz: - modificrile n consisten i lungimea colului uterin. nmuierea excesiv a colului, scurtarea la examinri succesive, tergerea sau i mai grav dilatarea lui reprezint semne de INP; - dezvoltarea segmentului inferior nainte de sptmna 37 anun de multe ori nceputul unui travaliu prematur i este semnul unei contraciiiti uterine exagerate; - nlimea prezentaiei. Dac prezentaia este angajat simultan cu formarea segmentului inferior; - pierderea dopului gelatinos. Semnific scurterea coiului sau dilatarea lui. 3. Ruptura prematur a membranelor este un accident supraadugat care oredispune la infecia ovular. Trebuie reinut ns c de cele mai multe ori RPIVI este ea Yisi datorit unei corioamniotite, i existena ei modific atitudinea terapeutic. 4. O hemoragie endo-uterin care trebuie s ne fac s ne gndim la asocierea jnei placente praevia. 5. Un factor declanant o cltorie recent, un efort fizic, stress, o stare febril.
Obstetrica 271
Examinri paraclinice: - ecografia poate arta scurtarea colului uterin (transvaginal, transperineal, transabdominal cu vezica urinar plin) sau dilatarea orificiului intern cu un contur conic al pungii apelor. De asemenea se observ scderea micrilor respiratorii fetale cu 48 de ore naintea declanrii INP. Diagnosticui diferenial se face cu falsul travaliu. n cazul falsului travaliu la TV nu exist modificri locale i contraciile cedeaz dup 2-4 ore de repaos. Diagnosticul de gravitate trebuie s in seama de: - vrsta sarcinii, stabilit ct mai corect printr-o ecografie de prim trimestru; - de importana contraciilor uterine (frecven i intensitate); - de modificrile locale ale colului i a segmentului inferior; - de factori asociai: RPM, hemoragie; - de factori etiologici: infecii, HTA, gemelaritate, placenta praevia. Diagnosticul etiologic poate preceda instituirea tratamentului INP sau n cazuri severe poate fi fcut simultan cu instituirea tratamentului tocolitic. Acesta cuprinde: La mam: - efectuarea hemoleucogramei: Leucocite; - urocultura; - examen bacteriologic din endocol; - cutarea unei RPM. La ft : - studiul RCF; - efectuarea unei ecografii pentru: biometria fetal, determinarea numrului de fei, prezentaia acestora, morfologia fetal pentru excluderea unor malformaii, maturitatea i vitalitatea fetal, localizarea placentar i eventual existena unei malformaii uterine, a unui fibrom uterin. - efectuarea eventual a unei amniocenteze dup obinerea tocolizei pentru a cuta o infecie amniotic, a determina maturitatea pulmonar, i a efectua un cariotip dac exist semne de apel ecografice.
Tratamentul iminenei de natere prematur Trebuie efectuat ori de cte ori este posibil un tratament etiologic nainte de a trata contraciile uterine. Dac factorul etiologic nu a putut fi depistat din primul moment, se va ncepe un tratament tocolitic urmnd ca diagnosticul etiologic s se fac n timpul tratamentului, fr a uita ns c aprox. 40% din cazuri nu se poate decela cauza INP. Tratamentul cuprinde 3 elemente: - repausul; - tratamentul tocolitic; - tratamentul etiologic eventual. 1. Repaus la pat - scoaterea gravidei din mediul potenial nociv, i ameliorarea circulaiei utero-placentare obinut prin decubitul lateral stng este un component ma jor al terapiei
272 Obstetrica
2. Substanele medicamentoase tocolitice: Beta mimeticele sunt cele mai folosite i cele mai eficace, dar datorit efectelor secundare pe care le pot prezenta este necesar s fie foarte bine cunoscute i folosite n condiibfiguroase. Substanele folosite n tocoliz au preponderent un efect beX.^^ selectiv dar mai prezint i activitate beta^ care este responsabil de efectele secundare cardiovasculare care poate avea efecte dezastruoase pe un cord anterior lezat. Aceste efecte sunt: - tahicardie, care este periculoas dac depete 140 bti/minut; - modificri a TA cu creterea sistolicei i scderea diastolicei, dar fr modificarea TA medii; - creterea debitului cardiac cu creterea debitului cardiac n funcie de doz. De asemenea pot aprea i efecte matabolice: - hipopotasemie; - scderea eliminrii de sodiu i ap cu retenie hidrosodat; - hipergiicemie prin glicogenoliz. Din aceste efecte secundare decurg i contraindicaiiie absoiute ale folosirii betamimeticelor: * cardiomiopatii severe decompensate; * tulburri de ritm cardiac grave (fibrilaie atrial, extrasistole ventriculare, tahicardie ventricular); * tireotoxicoza; * hipercalcemie; * hemoragii grave din placenta praevia; * HTA necontrolat; * diabet decompensat; * hipotensiune sever, oc; * glaucom; * dilatare a colului mai mare de 3-4 cm; * tocoliz depit. Cele mai folosite beta-mimetice sunt ritodrina (Prepar) i salbutamolul. Calea de administrare este intravenoas, per os i intrarectal. Administrarea intramuscular nu se mai folosete deoarece duce la nivele serice mari i brute care nu mai pot fi apoi controlate. Administrarea intravenoas este folosit din momentul internrii deoarece este foarte rapid eficace, permite creterea progresiv controlat a dozei pn la oprirea contraciilor uterine, iar n cazul apariiei unor efecte secundare severe permite ntreruperea imediat a tratamentului. Dup obinerea unei tocolize eficace dozele de salbutamol se scad pn la doza minim care asigur tocoliz, se menin nc 24 de ore dup care sunt nlocuite de preparatele orale. Doza de salbutamol administrat perfuzabil este ntre 0,8-3,4 mg/or iar n administrarea per os se folosesc comprimate de 2 mg din 4 n 4 ore (deoarece au o perioad de njumtire scurt i e necesar s pstrm un nivei seric eficient). Supravegherea tratamentului cu beta-mimetice trebuie fcut foarte strict, astfel naintea nceperii tratamentului trebuie efectuate: - anamnez centrat pe patologia cardiovascular, diabet, tiroida, hipercalcemie; - examen cardiac, pulmonar, TA; - EKG ( tulburri de ritm, ischemie); - examen obstetrical complet cu nregistrarea CTG.
Obstetrica 273
Stamatlan l colaboratorii
n timpul administrrii tratamentului trebuie urmrite: - ritmul cardiac matern s fie <120bt/min; - TA, ionograma seric ( K ), glicemia; - perfuzie reglat cu pompa automatic pentru a evita o suprancrcare hidric; - aprecierea receptivitii individuale a fiecrei paciente (cardiotoxicitate manifestat n primul moment prin tahicardie); - decubit lateral stng; - supravegherea CTG. Progesteronul natural - sub forma preparatului Utrogestan cp.100 mg care se administreaz pn la 12cp/zi n doz de atac, apoi se pot scdea la 3-4 cp/zi. Inhibitorii de prostaglandine - indometacinul i aspirina sunt tocolitice puternice, dar au i efecte secundare asupra ftului de tipul nchiderii premature a canalului arterial i a hipertensiunii pulmonare postnatale persistente, de aceea sunt folosite numai n INP severe sub 32 sptmni. Dozele sunt pentru indometacin de 100 mg ca supozitor urmat de comprimate de 25 mg p.o. la 6 ore interval timp de 3 zile. Aspirina se folosete n doze de 3-4 g/zi p.o. Sulfatul de magneziu - este un tocolitic bun, folosit de elecie n disgravidii Acioneaz la nivelul plcii neuro-motorii i la nivelul fibrei miometriale. Doza de atac este de 4 g i.v. lent n 20 de minute, urmat de o doz de ntreinere de 20 mg/24h (?). Etanolul- acioneaz prin inhibarea eliberrii de ocitocina n hipofiza posterioar, dar deoarece nivelul seric pentru obinerea unei tocolize este > 0,5g/l a fost abandonat. Sedative - de tipul diazepamului, cp. 5 mg. De 3-4 ori /zi. Antispastice: papaverina fiole sau comprimate de 3-4 x/zi sau scobutil supozitoare 2x/zi sau scobutil compus fiole i.m. sau i.v. de 3 ori/zi. Inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipin, folosit mai ales in asociere cu beta mimeticele pentru a potena tocoliza si a le reduce efetele secundare. Aceste medicamente pot fii folosite asociat, astfel se pot reduce dozele necesare din fiecare i se poate mrii efectul tocolitic. Cele mai frecvente asocierii sunt: beta mimetice cu sulfat de magneziu sau cu antiprostaglandine sau cu progesteron. Utilizarea glucocorticoizilor - pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale i prevenirea bolii membranelor hialine. * Indicaiile administrrii: - sarcini sub 34 S.A.; - aprecierea naterii n mai mult de 24 ore i n mai puin de 7 zile de la administrare; - semne clinice i biologice certe de imaturitate pulmonar fetal (raportul L/S sub 2). * Contraindicaiile administrrii: - infecii bacteriene sau virale materne; - ulcerul gastro - duodenal. * Se administreaz - dexametazon 12 mgr/zi. i.m. n dou doze; - betametzona 6mg i.m. repetat la 12 h; - HHC 500 mgr./zi i.v.
274 Obstetrica
ovulare se va ncepe un tratament tocolitic care va fi prelungit pn la 36 de sptmni sau pn la atingerea maturitii pulmonare fetale. La sarcinile sub 34 de sptmni se vor administra corticoizi pentru prevenirea bolii membranelor hialine. 4. INP febril necesit un bilan etiologic complet, pn la amniocentezn cutarea unei corioamniotite, iar tratamentul va asocia pe lng tocolitice i antibiotice, de ex. Ampicilina 2g/zi. Dac localizarea infecioasa a fost depistat se va folosi un tratament adaptat. Rezultatele tratamentului INP depind de etiologia acesteia, de tratamentul aplicat i mai ales de vrsta gestaional.Cu ct vrsta gestaional la care apare este mai mic, eecurile tratamentului sunt mai mari. Dac tocoliza eueaz trebuie s ne pregtim s asistm naterea prematur, innd tot timpul minte c prematurul este un ft foarte fragil cruia trebuie s-i asigurm o natere atraumatic. Conduita n timpul travaliuiui prematur 1. Se recomand ca naterea s se desfoare ntr-o unitate spitaliceasc adecvat. 2. Meninerea unei dinamici uterine adecvate: - combaterea hipertoniei uterine - antispastice; - stimularea contraciei uterine cu doze mici de oxistin 1 m u/min. 3. Meninerea integritii membranelor pn la o dilatere ct mai mare pentru a reduce compresiunea asupra ftului i meninerea schimburilor feto - placentare optime. Dac membranele se rup spontan se recomand o atitudine intervenional de declanare i terminare a naterii. 4. Urmrirea progresiunii prezentaiei, datorit frecvenei mai crescute a prezentaii lor deflectate sau a varietilor posterioare. 5. Auscultarea BCF-urilor la un interval mai scurt pentru decelarea suferinei fetale cronice sau acute. 6. Corecie metabolic fetal: 0^, glucoza, vitamine. 7. Secionarea profilactic a perineului pentru a scurta compresiunea asupra craniului (reducerea riscului hemoragie). 8. Aplicare de "forceps profilactic". 9. Pensarea i secionarea cordonului ombilical se va face mai tardiv dup 45 60 sec. 10. Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a msurilor de reanimare a nou-nscutului de ctre echipa de medici obstetrician - neonatolog - reanimator. 1 1 . Naterea prin operaie cezarian. Operaia cezarian nu este bine suportat de prematur datorit: drogurilor administrate; decubitului dorsal matern; extraciei printrun segment inferior neformat. * Indicaii: - fei foarte mici 500 - 1 500 gr.; - prezentaie pelvian; - RPM cu euarea declanrii naterii; - asocierea altor condiii nefavorabile naterii pe cale natural (col nematurat, HTA, hemoragii, SF.).
* n delivren se recomand controlul manual al cavitii uterine, datorit tulburrilor care pot apare n dezlipirea i expulzia placentei. * n luzie poate apare hipogalactia prin insuficiena refluxului de supt al nou nscutului.
276 Obstetrica
Prognostic Matern - este bun cu toat depresia psihic legat de naterea unui copil prematur i influena pe care o poate avea cauza care a determinat NP. Fetal - cauza care a declanat NP; - greutatea ftului la natere; - vrsta gestaional; - calitatea asistenei medicale la natere; - ngrijirile acordate nou-nscutului n secia de neonatologie. ndeprtat- este grefat de: - prezena infirmitilor psiho - motorii; - riscul infecios, - riscul hemoragie - riscul dereglrilor metabolice reprezentate de:hipcglicemie,hipocalcemie, hiperbilirubinemie. Imediat- depinde de:
RUPEREA PREMATURA DE MEMBRANE

Obiective
* Cunoaterea metodelor de diagnostic a rupturilor premature de membrane, pentru ca acesta s se stabileasc precoce i exact; * Cunoaterea riscului materni -fetaln R.P.IVI.; * Cunoaterea conduitei obstetricale i a tratamentului antimicrobian n R.P.M.
Definiie Reprezint ruptura membranelor amnio-coriale n polul inferior al oului aprut nainte de nceperea travaliului. Aceast definiie foiosete chteriui temperai n raport cu momentui decianrii travaiiuiui, i nu cu vrsta sarcinii. Acest accident al sarcinii apare nc frecvent i este nsoit de o mortalitate perinatala crescut. Complicaiile materne ale RPM au devenit excepionale, iar complicaiile fetale sunt rare cnd ruptura se petrece aproape de termenul naterii i ea precede numai cu cteva ore declanarea travaliului. Cu ct ns vrsta sarcinii este mai mic, cu att consecinele RPM sunt mai grave i ele sunt consecina cumulrii riscului infecios, al prematuritaii i al hipoxiei. n mod normal, membranele se rup n timpul travaliului la o dilatare de 6-8 cm., aceasta numindu-se ruptura tempestiv a membranelor. Dac membranele se rup la nceputul travaliului la o dilatare mic, aceasta se numete ruptura precoce a membranelor.
Obstetrica 277
Epidemiologie: frecvena RPM este cuprins n diverse statistici ntre 1,7-17%, iar cea mai mare parte a acestora apar nainte ca maturitatea fetal s fie atins (nainte de 37 SS). De asemenea RPM are un rol important n etiologia naterii premature, astfel ~ 20% din naterile premature urmeaz unei RPM. Etiopatogenie: Membranele sacului ovular sunt formate din amnios, corion i dintr-un strat intermediar, spongios. Condiiile rezistenei membranelor sunt: - integritatea i calitile stratului conjunctiv intermediar; - pstrarea contactelor anatomice cu regiunile subiacente (perete uterin, segment inferior i orificiul intern al colului) care susin membranele; - posibilitatea alunecrii membranelor una pe alta. Mecanismul rupturii poate fi datorat urmtoarelor categorii de factori: - creterea presiunii intra-amniotice; - fragilitatea intrinsec a membranelor; - o fragilitate localizat a membranelor. 1. Creterea presiunii intra-amniotice poate apare n sarcini gemelare, n hidramnios, n prezentaii vicioase. n mod normal rezistena mecanic a membranelor este mult mai mare dect presiunea intrauterin, existnd o marj de securitate. 2. Fragilitatea intrinsec a membranelor a fost propus ca mecanism de Widemann, i este explicat prin existena unui deficit marcat de vitamina C, sau prin existena unor modificri n calitatea colagenului din structura amniosului i corionului. 3. Fragilitatea localizat a membranelor la nivelul polului inferior al oului care este datorit unei infecii locale, o corioamniotit localizat, precum o atest modificrile histologice de la acest nivel. Aceast infecie poate determina pe lng fragilizarea membranelor i o cretere a tonusului uterin care concur la producerea RPM. Pe lng aceti factori determinani exist i factori favorizani: - socio-economici: astfel RPM survine mai frecvent la gravide cu condiii socioeconomice joase, la gravidele n vrst, la cele cu aport proteic, vitaminic i caloric deficitar, cu igien precar i mai ales la gravidele nesupravegheate medical; - obstetricali: multipare, cu sarcini survenite n succesiune apropiat, n vrsta, cu incompeten cervico-istmic, i cu anomalii de placentaie (placenta praevia n care membranele sunt deosebit de rugoase i inextensibile, placenta circumvalata); - infecioi: infeciile cervico-vaginale i infeciile urinare. Riscurile materno-fetale ale RPM A. Complicaiile materne a. Infecia intra-amniotic- este principala complicaie matern, frecvena ei crete cu durata de cnd a fost deschis sacul ovular, iar frecvena ei de apariie este diferit apreciat de diveri autori n funcie de criteriile folosite pentru diagnostic. Iniial apare o contaminare microbian a oului care ulterior poate evolua ctre o infecie amniocorial. Se consider c dup 24 de ore de la RPM, 50% din cazuri prezint o contaminare microbian intraovular.
278 Obstetrica
Manifestarea clinic a infeciei amnio-coriale este mult mai redus. De asemenea gravidele cu RPM prezint o frecven crescut semnificativ a infeciilor puerperale, mai ales dac naterea a fost terminat prin seciune cezarian. Dup RPM lichidul amniotic ajunge n vagin i alcalinizeaz mediul vaginal. Aceast modificare de pH determin o proliferare accentuat a germenilor, i n plus lichidul amniotic este un bun mediu de cultur. Riscul de infecie crete dac se fac tuee vaginale repetate sau dac se fac amnioscopii care pot duce flora din vagin ctre endocol. Germenii microbienii cei mai frecvent implicai n aceste infecii sunt n primul rnd cei gram negativi, n special E.Coli, streptococii fecalis, alfa i beta hemolitici, stafilococii i germeni anaerobi. Formele clinice pot evolua de la o simpl contaminare microbian nemanifest clinic, la o c^jififTiniotit, i la septicemie cu germeni gram-negativi cu oc septic. b. ComplicaiiobstetricaleAn primul rnd se afl complicaiile legate de procedeele de declanare a travaliului, n cazurile indicate, cu posibilele lor eecuri i dificulti, apoi n perioada de dilatare pot apare distocii dinamice iar prezentaia peivian este mai frecvent dect n populaia general. De asemenea n cazu\ efecturii unei seciuni cezariene aceasta este mai dificil tehnic deoarece segmentul inferior nu este format nainte de 37 sptmni cnd apar cele mai frecvente RPM. B. Complicaiile fetale RPM expune copilul la complicaii legate de prematuritate i de infecie. Studiul acestor dou riscuri ne arat ct este de dificil ca s le prevenim pe amndou cu aceeai metod terapeutic. a. Prematuritatea este cel mai mare risc imediat al copilului. RPM este asociat :u prematuritatea n ~ 20% din cazuri, iar peste 30% din naterile premature sub 34 de sptmni sunt precedate de RPM. Principala cauz de mortalitate i morbiditate la aceti copii este detresa respiratorie determinat de boala membranelor hialine. S-a observat c RPM a sczut frecvena bolii membranelor hialine la aceti orematuri, mai ales dac ntre momentul RPM i natere au trecut mai mult de 24 de :re. Aceast maturare accelerat pulmonar fetal se pare c este datorat stressului etal generat de RPM care determin o cretere a cortisolului endogen fetal, care va stimula creterea sintezei de surfactant. b. Infecia fetal se produce prin propagarea germenilor infeciosi la ft pe cale lorial, ombilical, transcutanat i transmucoas cu ptrunderea n ft prin diverse :3i: prin tubul digestiv, cile respiratorii, fosele nazale i cile auditive. Infecia neonatal este mult mai frecvent i mai sever dect infecia matern. c. Alte riscuri fetale care sunt prezente n cazul RPM sunt frecvena crescut a i"omaliilor congenitale (poate chiar o cauz a RPM), a prezentaiilor distocice (n special lelvian i transvers) i prolabarea de cordon.
Obstetrica 279
Diagnosticul pozitiv ai RPiVI 1. Clinic: pierderea brusc i neateptat, n afara oricror contracii uterine a unui lichid clar, amestecat cu particule de vernix caseosa. Aceast pierdere de lichid crete la mobilizarea transabdominal a ftului i se continu pn la momentul internrii. Aceast scurgere de lichid ud lenjeria pacientei. n caz c aceast scurgere nu este clar se pune un toron de vat, care se va mbiba n cteva ore cu un lichid incolor, cu miros fad. La examenul cu valve sau cu specul se va vedea cum se scurge lichid din colul uterin, sau se va gsi o cantitate oarecare de lichid n fundul de sac vaginal posterior. n acest moment se va recolta lichid pentru examinrile de laborator. Tueul vaginal NU se va face. n spital, n condiii speciale de asepsie poate fi fcut o singur dat la internare, pentru a verifica dac nu exist o procidena de cordon, pentru a verifica prezentaia i starea colului. n unele cazuri, mai ales la sarcinile mai mici de 36 de sptmni, scurgerea de lichid este redus cantitativ, sau dup un episod iniial a ncetat i atunci pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de explorri paraclinice. II. Paracllnic .Testul de cristalizare. Dac se recolteaz o pictur de lichid amniotic pe o lam i se las s se usuce, srurile din lichid vor cristaliza specific n form de ferig. Acest test este foarte fidel cnd scurgerea de lichid este abundent i acesta nu este contaminat de snge. 2. Determinarea pH-uid din lichidul vaginal, se bazeaz pe faptul ca pH-ul vaginal normal este acid: 4,5-5,5 iar cel ai lichidului amniotic este bazic, ntre 7-7,5. Dac exist RPM i lichidul amniotic ajunge n vagin, i va modifica pH-ul acestuia ctre bazic, n acest scop se folosesc diveri indicatori colorimetrici de pH care se introduc n vagin i care i vor schimba culoarea n funcie de pH-ul mediului vaginal. Aceast metod poate da rezultate fals pozitive dac mediul vaginal este contaminat cu snge, urin sau dac exist o infecie vaginal. 3. Examenui microscopic al lichidului amniotic, recoltat din vagin, se face dup anumite coloraii care se comport selectiv fa de elementele de origine fetal. Testui Zeiwang const n colorarea cu eozin a preparatului recoltat din lichidul din vagin. Celulele de descuamaie fetale fiind bogate n lipide nu fixeaz colorantul, i nu se vor colora, aprnd ca celule necolorate pe un fond roz uniform. Prezena celulelor fetale n vagin semnific existena RPM i n acest caz se consider test pozitiv. Se mai pot folosi coloraii cu albastru de metilen . 4. Testui ia Diaminooxidaza - DAO, este un test foarte sensibil i poate detecta prezena lichidului amniotic n cantiti foarte mici. DAO este o enzim secretat de placent din sptmna 20 care se gsete n cantiti mari n sngele matern i n lichidul amniotic, dar nu se gsete n vagin i n urin. Dozarea radioizotopic a acestei enzime din vagin poate pune un diagnostic cert de RPM. 5. Amnioscopia, prin introducerea amnioscopului n canalul cervical poate vizualiza membranele i locul de scurgere al lichidului amniotic. Dac membranele sunt rupte aceast metod prezint riscul unei inoculri masive de germeni n cavitatea ovular, de aceea este folosit numai aproape de termen, cnd fie travaliul se va declana spontan n urmtoarele 24 de ore, fie va fi declanat artificial.
280 Obstetrica
6. Examenul ecografic poate confirma existena unei cantiti reduse de lichid intrauterin, dar nu poate preciza dac este vorba de o RPM sau de un oligoamnios. n practic, aceste examinri luate separat pot prezenta un numr destul de mare de rezultate fals negative, de aceea se prefer utilizarea lor asociat. De obicei se folosete examenul clinic, determinarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang i ecografia. Diagnosticul diferenia al RPM n cazul n care scurgerea este redus i s-a oprit spontan, trebuie s facem diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care o pot simula RPM. - incontinena urinar de efort, care poate aprea n cursul sarcinii, dar care poate fi legat de existena unui factor declanant: rs, tuse, efort; - ruptura unei pungi amniocoriale, reprezint ruptura unei pungi formate ntre amnios i corion. Aceasta este destui de abundent dar se oprete singur i nu mai recidiveaz; - Iiidroreea gravidic, este reprezentat de de pierderea intermitent de lichid clar sau cu striuri sangvinolente, i reprezint evacuarea secreiilor acumulate ntre caduca uterin i caduca reflectat; - secreii vaginale abundente; - fisura nalt de membrane, n care se pierde o cantitate mic de lichid, care se oprete spontan, iar n travaliu se gsete o pung a apelor intact. Pentru aprecierea prognosticului materno-fetal i pentru adoptarea unei atitudini terapeutice adaptate, dup diagnosticul RPM trebuie determinat cu precizie vrsta sarcinii i gradul de maturitate pulmonar, i trebuie fcut diagnosticul unei poteniale infecii amniocoriale materne i fetale. Diagnosticul vrstei sarcinii Se poate face cel mai exact printr-un examen clinic sau ecografic n primul trimestru de sarcin. La o sarcin n trimestrul III la care nu avem fia medical, sau gravida ajunge prima dat n contact cu un serviciu de obstetric, pentru stabilirea vrstei sarcinii se folosete un fascicul de date clinice i paraclinice {detaliat). Pentru stabilirea maturitii pulmonare fetale se poate face amniocenteza i prin dozarea diferitelor componente fosfo-lipidice din lichidul amniotic se poate aprecia maturitatea pulmonar. Astfel existena unui raport lecitin/sfingomielin > 2, sau acid palmitic/acid stearic > 5 , sau apariia n LA a fosfatidilglicerolului, semnific maturitatea pulmonar fetal, ftul nemaifiind supus la natere boli membranelor hialine. Diagnosticul infeciei amniotice A. Matern Infecia amniotic survine cu o frecven variabil ntre 3-25% n cazul unei RPM mai vechi de 48 de ore. Forma clinic poate varia de la o infecie amniotic simpl pn la septicemii cu oc endotoxinic.
Obstetrica 281
Semnele clinice sunt : * febra i tahicardia matern. Iniial temperatura este n jurul valorii de 37C, dar poate prezenta i frisoane cu 40 C care corespund descrcrilor bacteriemice; n septicemii temperatura urc constantin jurul valorilor de 40C. n aceste forme severe pot aprea semnele ocului endotoxinic: semne de oc circulator disvolemic (cianoza extremitilor, n cadrul unei insuficiene circulatorii acute) * tonusul uterin este crescut; * la examenul cu valve se poate vedea LA meconial, purulent i cu miros fetid Examinrile paraclinice utile sunt: - creterea n dinamic a numrului de leucocite. O singur determinare nu are valoare deoarece n sarcin exist o leucocitoz fiziologic. Pe lng leucocitoz extrem (> 20000/mm3) apare i polinucleoza (> 8090%). n formele foarte severe cu oc poate apare i leucopenie; - creterea valorilor proteinei C reactive a crei specificitate n procesele inflamatorii nu este influenat de sarcin; - efectuarea testelor de coagulare, deoarece pot aprea tulburri de coagulare; - hemocultura efectuat pe medii aerobe i anaerobe, de mai multe ori pe zi, n perioada puseelor termice, permite dac este pozitiv precizarea germenului cauzal i efectuarea unei antibiograme. Dac este negativ, nu poate exclude diagnosticul, dac semnele clinice sunt prezente; - diagnosticul bacteriologic se face prin punerea n eviden a germenului cauzal din probe recoltate de la nivelul orificiului extern al colului, i n cazuri selectate prin amniocentez. Trebuie folosite medii aerobe i anaerobe; - dup natere se fac determinri bacteriologice i histologice de la nivelul placentei, membranelor i a cordonului ombilical n cutarea semnelor de cohoamniotit. B. Fetal Studiul RCF poate arta semne nespecifice, dar evocatoare de suferin fetal: tahicardie, diminuarea oscilaiilor, i decelerri tardive. Deoarece ftul poate suferi intrauterin chiar naintea declanrii unei corioamniotite, starea lui va trebui urmrit regulat n cazurile cu RPM prin studiul micrilor fetale, CTG, scorul biofizic. Dup natere trebuie efectuate determinri bacteriologice multiple la copil din lichidul de aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente i mucoase. Atitudinea n RPIVI Complicaiile neonatale sunt legate pe de o parte de prematuritate i pe de alt parte de timpul de laten care condiioneaz infecia matern i neo-natala. Dac RPM survine la termen (37- 42 sptmni) singura problem care trebuie rezolvat este riscul infecios care exist dac naterea nu survine ntr-un interval rapid. Dac RPM survine nainte de termen, < 37 sptmni trebuie s ncercm s ctigm timp pentru a scdea gradul de prematuritate, astfel nct vom prelungi voluntar, terapeutic, intervalul de laten, cu riscul asumat de a aprea o infecie intrauterin.
282 Obstetrica
Stamat/an i colaboratorii
Se observ c este dificil s tratm simultan ambele riscuri ale copilului prematuritate i infecie - prin aceeai terapeutic, i de aceea conduita este n funcie de evaluarea riscului maxim ntre aceste dou complicaii. Deci atitudinea obstetrical depinde n primul rnd de vrsta sarcinii i de prezena sau nu a infeciei intrauterine. n toate cazurile de RPM pacienta va fi spitalizat pn la natere. Dup 37 sptmni se ateapt 24 de ore, dup care dac travaliul nu s-a declanat spontan se realizeaz declanarea artificial a travaliului. De cele mai multe ori, (80-90%) n acest interval travaliul se declaneaz spontan. Dac se evideniaz o infecie amniotic chiar sub acest interval se indic extragerea imediat a ftului. Ideal este declanarea i naterea pe cale natural, dar dac condiiile obstetricale nu o permit trebuie efectuat seciune cezarian sub acoperire masiv de antibiotice. n cazul prezentaiei pelvine, RPM este un element defavorabil prognosticului de natere pe ci naturale i conduce de multe ori la seciune cezarian. n cazul prolabrii de cordon ombilical, dac copilul este viu i viabil atitudinea const n extragerea imediat a copilului prin seciune cezarian. nainte de sptmna 37 Riscul morbiditii i mortalitii fetale legat de prematuritate este mare i este necesar s se prelungeasc evoluia sarcinii, prin tocoliza (cu beta-mimetice, sedative, antispastice) dac apar contracii uterine, altfel pacienta va fi internat i unica terapeutic va fi repaosul. Tocoliza va fi prelungit pn la maturitatea pulmonar fetal 34-36 sptmni cnd va fi ntrerupt i se va atepta declanarea spontan a naterii. Aceast atitudine are dou contraindicaii: - infecia amniotic; - suferina fetal. Dac infecia sau suferina fetal apar pe parcursul acestui tratament, tocoliza va fi ntrerupt i se va termina naterea prin declanare farmacodinamic sau seciune cezarian n funcie de contextul obstetrical. Perioada de prelungire a sarcinii, n afara infeciei sau suferinei fetale se face pn la maturitatea pulmonar fetal. Aceasta poate fi apreciat prin testele uzuale, cu meniunea ca LA poate fi prelevat prin amniocentez sau direct din col, sau prin evaluarea ecografic a greutii ftului peste 2500 g. Studiile efectuate asupra maturizrii pulmonare au artat c RPM are un efect de accelerare a maturizrii pulmonare, i meninerea sarcinii cel puin 24-48 de ore duce la scderea semnificativ a bolii membranelor hialine la nou-nscut.
Obstetrica 283
SARCINA PRELUNGITA
Obiective * Cunoaterea existenei acestei patologii i a posibilei afectri fetale; * Cunoaterea modalitilor de diagnostic; * Conduit obstetrical.
Variaiile mari ale termenului n sarcina normal (sptmna 37 - 42), lipsa unor parametrii absolui n aprecierea termenului sau a depirii acestui termen fac din diagnosticul sarcinii prelungite o problem dificil. Aproximativ 10% gravide nasc la /sau dup 42 sptmni: 7% la 42 sptmni i 3% peste acest termen. La acestea din urm se refer termenul de sarcin prelungit. Sarcina prelungit nseamn natere dup 42 sptmni de gestaie. Numai 1/3 din cele 3% nateri dup 42 sptmni se soldeaz cu fei postmaturi (termenul de postmatur fiind rezervat ftului hipotrofic din sarcina prelungit). Din acest punct de vedere, clasificarea se face n sarcina prelungit cronologic (fr repercursiuni fetale) i sarcin prelungit biologic (rezultatul va fi un ft postmatur). Incidena sarcinilor prelungite este mai mare la primipare. O parte din copii ce depesc termenul de natere cresc n continuare, alii nu prezint modificri, iar alii prezint sindrom de postmaturitate, acetia din urm dnd cel mai mare procent de morbiditate i mortalitate perinatal.
IVIodificri placentare n sarcina prelungit scade diametrul i lungimea vilozitilorcoriale, apare necroz fibrinoid, infarcte hemoragice cu depunere ulterioar de calciu, de fapt modificrile placentei la termen, dar mai accentuate. Scade greutatea placentei, cordonul i membranele mai ales impregnate cu meconiu capt aspect de veted. Scad funciile placentei, dar determinrile hormonale sunt lipsite de sensibilitate. Modificrile iichiduiui amniotic Din punct de vedere cantitativ, dup termen are loc o reducere a lichidului amni otic, volumul apreciindu-se prin indicele amniotic calculat ecografic. Dar volum redus se ntlnete i n alte situaii (ex: malformaii fetale). Din punct de vederea calitativ, lichidul amniotic devine lptos i tulbure din cauza abundenei de flocoane de vernix caseosa descuamate de pe pielea fetal, ulterior se clarific prin resorbia acestora. Dac ftul elimin meconiu, lichidul amniotic capt tent verde sau galben n funcie de timpul ct a fost prezent meconiul.
284 Obstetrica
Modificri fetalen sarcina prelungit biologic Prin pierderea vernix-ului pielea ftului vine n contact direct cu mediul apos i se ncreete, mai nti la nivelul palmelor i plantelor. Prul continu s cresc, unghiile depesc marginile degetelor. esutul celular subcutanat se reduce. Prin eliminarea meconiului pielea capt o nuan verzuie sau glbuie. Dup Clifford exist trei stadii de postmaturitate: - Stadiul I - ft slab, fr vernix, cu ungii crescute exagerat, cu palme i plante "de spltoreas" (piele ncreit i deshidratat). - Stadiul II - se adaug tenta verzuie a pielii. - Stadiul iii - ft deshidratat, anoxic, scldat n meconiu cu aspect de limonada glbuie (ft viu macerat). Aceste modificri fetale pot fi constatate numai dup natere.
Etiologic Este necunoscut. Sunt presupuse: - hiperfuncia sistemului diencefalo - hipofizar; - scderea ocitocinei fetale i a funciei corticosuprarenalei fetale (dovedit la anencefali, dar acetia se nasc i prematur); - deficiene estro - progestative; - vrsta mamei la extreme i multe alte teorii i factori predispozani. Substratul suferinei fetale i a sindromului de postmaturitate l reprezint insuficiena placentar. Diagnostic Elementul major n diagnosticul sarcinii prelungite este stabilirea precoce i cu precizie a vrstei gestaionale Diagnostic ciinic Anameza va preciza existena antecedentelor de sarcin prelungit, deoarece faptul are tendina de a se repeta, apoi data ultimei menstruaii, a primelor micri fetale, existena unui fals travaliu la termenul presupus al naterii. Examenul clinic La examenul obstetrical repetat se constat scderea nlimii fundului uterin i a circumferinei abdominale prin scderea volumului de lichid amniotic. Datorit acestui fapt palparea prilor fetale este mai facil, iar gravida percepe mai intens micrile fetale. Alteori ns volumul uterin este excesiv prin creterea n continuare a ftului. n alte situaii este dificil de apreciat volumul uterului (obezitate, multiparitate, etc). La tueul vaginal se constat col uterin maturat, iar dac membranele sunt rupte se poate elimina uneori o cantitate mic de lichid amniotic verzui. La auscultaie se pot percepe tulburri de ritm i intensitate a BCF (suferina fetal este de 1,5 ori mai frecvent n sarcina prelungit comparativ cu sarcina la termen). Se poate observa c nici unul din elementele menionate nu este semn sigur de orelungire a sarcinii.
Obstetrica 285
Diagnostic paraciinic Examinrile paraclinice apreciaz unele maturitatea fetal, altele prezena suferinei fetale, dar nu i faptul c termenul este depit. * Examenul ecografic caut puncte de osificare, care sunt corelate cu vrsta gestaional (ex: punctul Beclard al extremitii inferioare a femurului i punctul Todt ai extremitii superioare a tibiei confirm o vrst de cel puin 38 sptmni; punctul humeral superior corespunde cu sptmna 41). Sugestiv pentru prelungirea sarcinii este i oprirea n cretere a diametrului biparietal, placenta cu multiple calcificri. cantitatea sczut de lichid amniotic. * Amnioscopia evalueaz cantitatea, calitatea, culoarea lichidului amniotic, dar ca valoare este secundar. * Amniocenteza prin examinri biochimice poate evalua maturitatea fetal. * Dozrile hormonale, citologia vaginal\-au pierdut importana, avnd valoare relativ. * Monitorizarea cardiotocografic - prezena suferinei fetale poate fi un argu ment n plus n ce privete depirea termenului. Evoluie i prognostic Sarcina prelungit este n special o sarcin cu risc fetal, dar riscurile materne nu sunt excluse prin: - complicaiile morii fetale intrauterine; - infecia corioamniotic; - travaliu hipokinetic, prelungit; - manevre obstetricale i chirurgicale de extragere a ftului. Morbiditatea i mortalitatea perinatal sunt crescute. Cauzele mortalitii sunt: hipoxia intrauterin, traumatisme fetale prin distocii de dilataie, exces de volum fetal, apoi aspiraie de meconiu, hipotrofie fetal (elementele biologice sunt cele ale hipotroficilor - poliglobulie, hipoglicemie, etc). Tardiv se pot manifesta sechele neuro psihice, predispoziie la mbolnviri.
Conduit Conduita profiiactic- impune precizarea precoce a vrstei sarcinii n trimestrul I i urmrirea ecografic. Conduit antepartum Odat mplinite 41 sptmni se impune o supraveghere atent prin: - examen obstetrical, eventual ecografie i amnioscopie la intervale de 48 h; - urmrirea micrilor fetale; - NST la 48 ore; - scor biofizic fetal. Depirea termenului de 42 sptmni impune o atitudine activ: - declanarea naterii - cnd colul este matur, nu exist suferin fetal i alte elemente supraadugate obstetricale. - operaie cezarian - cnd coiul nu este maturizat, prezentaia este pelvian, exist suferin fetal i alte elemente supraadugate (distocie osoas, sarcin dup sterilitate tratat, etc.)
286 Obstetrica
Conduita intrapartum Trebuie avute n vedere i corectate: - anomaliile de travaliu foarte frecvente cu perioad de dilataie lung, expulzie prelungit; - suferina fetal. Excesul de volum fetal expune la traumatisme fetale. Detresa respiratorie a nou - nscutului apare frecvent datorit suferinei fetale intrapartum, hipotrofiei fetale i a sindromului de aspiraie de meconiu. ntre mijloacele de declanare artificial a travaliului se enumera: a. Mijloace farmaco - dinamice: - estrogenoterapia pentru sensibilizarea fibrei miometriale la aciunea ocitocinei, urmat de perfuzie ocitocic; - prostaglandinele. b. Mijloacele mecanice - decolarea digital a membranelor de la nivelul polului ovular inferior; - amniotomia.
IZOIMUNIZARILE FETO - MATERNE
Obiective
* Cunoaterea fiziologiei i importanei izoinnunizriiRli; * Diagnosticul afectrii fetale n aceast patologie; * Atitudine terapeutic.
Definiie
Incompatibilitatea de grup sau Rh, din punct de vedere obstetrical este o situaie particular a unor perechi de genitori care pot procrea avnd ansa s realizeze o situaie patologic imun proprie aproape n exclusivitate omului, numit izoimunizare. Izoimunizarea materno-fetal este o patologie imun a sarcinii n cadrul creia femeia gravid sensibilizat la anumii antigeni (Atg), de obicei de origine fetal, produce anticorpi (Atc), respectiv izoanticorpi fa de acelai Atg. Exist diferite tipuri de izoimunizare materno-fetal n funcie de antigenul eritrocitar care genereaz rspunsul imunitar matern. Cele mai frecvente izoimunizari apar fa de complexul Rh i antigenele grupului ABO. Pe lng complexul Rh exist nc o serie de antigene similare cu acesta, cum ar fi antigenele Weinstein, KeeI, Kidd, Duffy, MNS, Diego, Lutheran, Vel, Cellano, Tj i Xg, care pe lng raritatea lor produce o izoimunizare mai puin grav. Complexul Rh - dup nomenclatura Fisher-Race prezint 3 locusuri genetice pe membrana eritrocitar, locusurile fiind formate din perechi de gene aleomorfe. Genele pot fi dominante (C, D, E) sau recesive (c, d, e). Gena dominant a complexului Rh este D, care prin prezena sa determin varietatea Rh pozitiv, ceea ce face ca acesta s poat fi doar homozigot (dd). Cea mai frecvent izoimunizare apare fa de Atg D, dar mai rar i mai puin grav poate aprea i fa de Atg C i E.
Obstetrica 287
n sistemul grupelor de snge ABO coexist att antigene eritrocitare ct i anticorpi preformai de tip IgM serici, numii aglutinine. Astfel: Sistemul ABO - grupa sanguin (gp) O nu are Ag, are aglutinine (anticorpi preformai tip Ig M) alfa i beta; - gp A (II) - are Ag A i aglutinin beta; - gp B (III) - are Ag B i aglutinin alfa; - gp AB (IV) - are Ag A i B, nu are aglutinine. Frecvena izoimunizrii materno-fetale este relativ sczut. Dei 85% din populaia Romniei este Rh pozitiv i 15% Rh negativ, doar n 10% din cupluri se constat incompatibilitatea, n 5% se va declana izoimunizarea i doarn 0,5% ea devine manifest la natere. n sistemul ABO izoimunizarea apare doar la 2% din sarcini i de o graviditate redus datorit faptului c anticorpii ajuni n circulaia fetal vor fi "reinui" i de antigenele de la alte nivele celulare, n special pe mucoasele fetale. Etiopatogenie Izoimunizarea materno-fetal este o boal a binomului mam-ft, care pentru a deveni manifest necesit prezena unor factori declanatori care la rndul lor posed mecanisme de autoreglare. A. Factorii declanatori sunt reprezentai de factorii etiologici C3xe nu pot aciona dect cu concursul unor factori favorizani. a) Factorii etiologici'\x\ izoimunizarea Rh sunt reprezentai de antigenele eritrocitare sau tisulare ale complexului Rh, cel mai pregnant rol revenindu-i genei D. Izoimunizarea de grup ABO este realizat de anticorpii preformai serici, respectiv de aglutinine i grupa cea mai vulnerabil n acest sens este grupa 0(1). b) Factorii favorizani suu\ acele situaii n care stimulul antigenic ptrunde n circulaia femeii vulnerabile (grup 0(1) i/sau Rh negativ). n perioada preconcepional sistemul antigenic tisular ajunge n organismul femeii prin grefe de esuturi sau organe incompatibile iar stimulul antigenic eritrocitar prin transfuzii incompatibile, ceea ce n zilele noastre este o probabilitate extrem de redus. n timpul sarcinii cnd exist incompatibilitate de grup sau Rh n cadrul binomului mam-ft, ptrunderea stimulului eritrocitar are urmtoarele dou anse: 1. Microtrasfuzla feto-maten este mecanismul pv\nc\pal de declanare al izoimunizrii. Momentul producerii acestei microtransfuzii poate fi oricnd n decursul unei sarcini intrauterine riscul fiind crescut n timpul avortului i naterii. Excepional poate surveni i la o sarcin extrauterin. Riscul microtransfuziei n cursul sarcinii este de aproximativ 5% n trimestrul I, 15-16% n trimestrul II, n trimestrul III ajungnd la 20-30%. La natere, cu precdere n expulzie i delivren crete pn la o medie de 47%. Riscul microtransfuziei la avort depinde de felul acestuia: * 13,4% la un avort spontan; * 19% la un avort la cerere sau terapeutic; * > 20-25% la un avort provocat prin mijloace intrauterine.
288 Obstetrica
Riscul microtransfuziei la naterea spontan este de aproximativ 36% i crete la 58% dac se utilizeaz perfuzia ocitocic sau dac s-au folosit manevre obstetricele (versiune, forceps, extracie pelvian). n timpul delivrenei riscul crete i ajunge pn la 70,8% fiind influenat de dezlipirea cu extracia manual a placentei i de seciunea cezarian. Gravitatea izoimunizrii este n funcie de volumul microtransfuziei. Acest volum al microtransfuziei feto materne poate fi demonstra prin testul KIeinhauer-Betcke, test prin care pot fi identificate hematiile fetale n circulaia matern. Dacla 100 hematii materne gsim 7 hematii fetale, nseamn c s-a transfuzat aproximativ 1 ml de snge fetal. Testul are importan i n stabilirea dozei de imunoglobin necesar profilaxiei. 2.Transfuzia materno-fetal n realizarea izoimunizrii Rh este extrem de rar i este cunoscut sub denumirea "sindromul bunicii buclucae". Realizarea sindromului presupune intrarea n joc a 3 generaii incompatibile: bunica Rh pozitiv + mama Rh negativ i prezena unui ft Rh pozitiv. Cu ocazia sarcinii bunicii, mama Rh negativ prin transfuzie materno-fetal este imunizat. Acest tip de imunizare poart denumirea de imunizare congenital i ea va trece neobservat. Cu ocazia sarcinii ftul Rh pozitiv reactiveaz procesul imunololgic, el reprezentnd o verig foarte important n realizarea patogeniei izoimunizrii. B. Mecanisme de realizare a izoimunizrii n sistemul ABO i Rh. n sistemul ABO vulnerabile pentru izoimunizare sunt gravidele de grup 0(1) purttoare de anticorpi serici preformai alfa i beta, care sunt IgG-uri cu greutate molecular mic, trec bariera placentar i se pot fixa pe situsurile antigenice fetale A i/sau B. Deoarece situsurile antigenice sunt att eritrocitare ct i tisulare (n special pe epiteliile mucoaselor) impactul hemolitic este mai redus. Hiperbilirubinemia consecutiv este de obicei moderat, iar eritroblastoza excepional, apare doar prin alterarea clearance-ului placentar. n sistemul Rh lipsa anticorpilor preformai n realizarea izoimunizrii impune ptrunderea obligatorie n circulaia matern a stimulului antigenic. Volumul minim al microtransfuziei feto-materne care poate declana rspunsul imunitar este de 0,05-0,1 ml, iar izoimunizarea este direct proporional cu cantitatea sngelui transfuzat. Stimulul antigenic - n esen hematia fetal transfuzat - n primele 72 ore circul liber n sngele matern (moment optim al profilaxiei). Sistemul imunitar fagociteaz prticelele non-self i dup un interval cuprins ntre 6 i 26 de sptmni va ncepe eliberarea de anticorpi. Primii anticorpi vor fi Atc complei tip IgM cu greutate molecular mare, fr pasaj transplacentar. Ulterior, acetia vor fi nlocuii cu anticorpi incomplei tip IgG ce traverseaz placenta, se fixeaz de locusurile antigenice hematice i mpreun cu un complex seric vor genera hemoliza. Iniierea formrii anticorpilor tip IgG nu mai poate fi oprit, dar se supune unor mecanisme de autoreglare. C. Mecanismele de reglare a sintezei de anticorpi n izoimunizarea Rh au la baz situaia imunologic particular a sarcinii ce permite tolerarea produsului de concepie; o heterogref n sens imunologic. Sinteza i eliberarea anticorpilor n circulaie este iniial relativ lent, dar orice repetare a stimulului antigenic va determina o puternic reactivare a procesului, cunoscut sub denumirea de reacie amnestic. ntre procesul de eliberare i nivelul anticorpilor circulani exist o relaie de feedback prin care acest nivel se auto-regleaz. Scderea nivelului Atc circulani cel mai probabil prin pasaj transplacentar va avea efect feed back pozitiv, iar creterea acestuia
Obstetrica 289
va duce la blocarea produciei (probabil prin epuizarea metaboliilor) deci apare feedback-ul negativ. Izoimunizarea Rh de cele mai multe ori se realizeaz pe gena antigenic D. Dac n izoimunizare intr i gena C sau E, procesul imun se disperseaz i are efect limitator ducnd la o afectare mai uoar. Chiar dac izoimunizarea n sistemul ABO are o agresivitate fetal redus, totui este un proces care domin izoimunizarea Rh i coexistena celor dou entiti reduce agresivitatea asupra ftului, ducnd la apariia unor tablouri clinice mai blnde. Tabloul clinic A. Clinica IzolmunIzrII materne este extrem de redus din cauza efectelor patogenetice minime. Semnele sunt absente, rareori poate s se instaleze un tablou minor de disgravidie tardiv ce are la baz probabil leziunile vasculare placentare. Dup 30 de sptmni datorit hidramniosului acut la mam putem ntlnii: tegumente lucioase; circulaie colateral; tulburri respiratorii. B. Clinica IzolmunIzrII produsului de concepie: 1. n timpul sarcinii, atacul imunologic matern va determina o hemoliz ce va avea ca rezultat o anemie hemolitic i hiperbilirubinemia. Anemia progresiv duce la o eritropoez activ ce va degenera ntr-o eritroblastoz, aceasta, datorit activrii focarelor extramedulare va induce hepatosplanomegalia. Cercul vicios se nchide i se agraveaz, anemia sever trepat va determina insuficiena cardiac cu edeme generalizate inclusiv ascit, ascit ce se datoreaz i hipertensiunii portale din hepatosplanomegalie. Transformarea ficatului n organ hematoformator, hipertensiunea portal, suprasolicitarea hepatocitului pentru conjugarea bilirubinei i depozitele de hemosiderin tezaurizat vor duce la instalarea insuficineei hepatice cu hipoproteinemie, tulburri de coagulare, hipoprotrombinemie. Hidramniosul este rezultatul insuficienei hepato-celulare care a determinat hipertensiune din circulaia ombilical. Hipertensiunea din circulaia ombilical precum i hipoxia fetal cronic determin apariia edemului placentar. Creterea compensatorie n volum a placentei duce n final la o insuficien placentar metabolic, hormonal i circulatorie. Tulburrile circulatorii, insuficiena placentar hepatic i cardiac vor avea ca finalitate anasarca feto placentari moartea ftului intrauterin. 2. Postnatai, ftul agresat de izoimunizare, poate prezenta o anemie hemolitic moderat sau una din formele grave de izoimunizare: - anemia congenital grav (boala Ecklin); - icterul grav congenital (boala Pfamenstiel); Bilirubina, predominant prin componenta liber, substan hiposolubol, extrem de toxic se tezaurizeaz n nucleii bazali ai creierului. Hipoproteinemia agraveaz toxicitatea bilirubinei libere pe care nu o reine n circulaie i nu o transport spre organele de excreie (o protein poate lega i transporta 2 molecule de bilirubina liber). Pe lng centri nervoi lezai, insuficiena pluriorganic (hepatic, cardiac) la un ft de obicei hipotrofic cu tendin la hemoragii, poate crea un tablou clinic polimorf, de cele mai multe ori dominat de icter i hepatosplenomegalie.
290 Obstetrica
Diagnosticul izoimunizrii trebuie s parcurg etapele obinuite: i. Anamnez trebuie s aduc date despre incompatibilitatea genitorilor i anumite antecedente ale femeii, care pot reprezenta factori favorizani sau agravani pentru izoimunizare. 1. Incompatibilitatea genitorilor - pentru grupul ABO poate genera izoimunizare doar dac femeile sunt de grup 0(1) i partenerii de grup A(ll), B(lll) sau AB(IV). Incompatibilitatea n sistemul Rh poate genera izoimunizare doar dac femeia este Rh negativ, indiferent din grupa ABO. Factor de gravitate: - ambii parteneri de acelai grup ABO, soul Rh pozitiv; - soul Rh pozitiv homozigot. 2. Antecedentele personale - vom cuta evenimente care au putut favoriza sensibilizarea: transfuzii de snge, avorturi, nateri, sarcin extrauterin, grefe de esuturi sau organe. Factor de gravitate: - sarcini anterioare cu titru crescut de anticorpi antlRh - nou-nscutul dintr-o sarcin antrioar cu icter neonatalal precoce. - sarcin survenit la un interval mai mic de 2-3 ani, timp n care reacia imunologic avea ansa de a se stinge. Factor favorabil:- coexistena a izoimunizrii de grup i de Rh (din cauza dominaiei izoimunizrii de grup cu evoluie mai puin grav), - coexistena izoimunizrii i a altor gene (C, E) n afara genei D, are ansa s dea o evoluie mai puin grav fenomenului. II. Diagnosticul clinic se bazeaz pe: 1. Gravida cu izoimunizare nu prezint nici un semn clinic n primul i al doilea trimestru de sarcin. n ultimul trimestru poate aprea o form uoar de disgravidie tardiv dac izoimunizarea este medie. Forma grav de izoimunizare se poate manifesta: prin hidramnios, instalat acut sau cronic, nsoit de: crete tonusul uterin, prezentaii vicioase, BCF-uri greu perceptibile din cauza distanei fa de peretele uterin i abdominal. 2. Diagnosticul clinic al izoimunizrii la ft. Este grefat de o suferin fetal polimorf. Anemia hemolitic n primul rnd se va compensa printr-o tahicardie pn la instalarea suferinei cardiace, cnd apare bradiaritmia, bradicardia sau mcar un traseu de monitorizare fr variabilitate. Treptat, insuficiena placentar i hepatic vor instala hipotrofia fetal i odat cu hepatospienomegalia sau anasarca fetoplacentara, ftul nu se mai supune legilor acomodrii, adoptnd atitudini i poziii nefiziologice. Perioada postnatal permite o examinare clinic mult mai minuioas a ftului, dect perioada intrauterin. Din punct de vedere clinic, aspectul ftului se poate ncadra de la forme cu hipotrofie i anemie hemolitic uoar, pn la forma cea mai grav de izoimunizare de ansarc fetal, dar care de cele mai multe ori se asociaz cu deces perinatal. ntre aceste limite pot exista diferite grade de gravitate a tabloului clinic, printre care se descriu clasic dou forme majore: - anemia congenital grav (boala Ecklin); - icterul grav congenital (boala Pfamenstiel). De menionat c evoluia n primele zile din viaa perinatal poate lua turnuri din cele mai neateptate prin suprapunerea icterului "fiziologic" i a posibilelor tulburri de coagulare..
Obstetrica 291
III. Diagnosticul paraclinic 1. Testele imunologice folosite n diagnosticul izoimunizrii sunt: a) determinarea titrului de anticorpi anti Rh se face prin teste de hemaglutinare, unele calitative, altele cantitative, unele pentru Atc tip IgG, altele pentru Atc tip IgM i IgG. - sub titrul de 1/16, afectarea fetal este puin probabil; - titrul de 1/64 se consider nivelul critic, peste care afectarea fetal este cert. Se consider periculoas creterea treptat dar constant a titrului de anticorpi iar scderea brusc a titrului de Atc este un semn de alarm nsemnnd un pasaj transplacentar. b) Testul Coombs direct se folosete la nou-nscut pentru evidenierea Atc fixai pe hematiile fetale. c) Testul Coombs indirect se folosete la mam pentru evidenierea n circulaia matern a Atc tip IgG. 2. Examenul ecografic urmrete: - biometria placentar (grosimea maxim peste 30 de sptmni de sarcin este acceptat fiziologic < 5 cm); - aprecierea ftului prin ecografie are n vedere o biometrie fetal (raportul DBP/DAT dau CC/CA ce trebuie s fie sub 0,88) pentru diagnosticarea hepatosplanomegaliei. Se caut lichidul asciticn abdomenul fetal, edemul generalizat prin conturul dublu al craniului fetal, poziia lui Buddha, micrile spontane lente, hidrotorax sau hidropericard; - aprecierea calitativ sau cantitativ a lichidului amniotic. n 1980 Wiener a cuantificat modificrile ecografice fetale n funcie de gravitatea izoimunizrii. * forma uoar i medie prezint hepatosplanomegalia redus i hidramnios moderat; * forma grav este marcat de ansarca fetoplacentar i tulburrilor legate de insuficiena cardiac (tafiicardie, bradicardie, bradiaritmie). 3. Amniocenteza este cea de-a treia metod de explorare paraclinic esenial n diagnosticul izoimunizrii severe. Prin amniocenteza se recolteaz o mostr de LA din care se determin nivelul hemoglobinei (VN = 1,67 mg%) i a bilirubinei (VN = 0,42 mg%), care cresc proporional n afectarea fetal. ncadrnd nivelul de bilirubin n diagrama Liley sau Robertson, se poate adopta conduita cea mai corect pentru vrsta sarcinii i situaia fetal existent. Amniocenteza poate avea i rol terapeutic n evacuarea unui hidramnios acut. 4. Amnioscopia vizualizeaz coloraia LA n gama cuprins de la incolor la galben intens. Exist un paralelism ntre modificarea culorii LA i intensitatea hemolizei. 5. Monitorizarea cardiotocografic permite diagnosticul suferinei fetale prin aprecierea modificri lor frecvenei de baza i bit a bit a cordului fetal.Traseul plat sinusoidal este caractgeristic pentru suferina fetal grav din cadrul anemiei fetale. 6. Amniografia poate evidenia excesul de LA, grosimea placentei, poziia ftului, de asemenea poate vizualiza permeabilitatea tubului digestiv, metoda nu se mai utilizeaz astzi.
292 Obstetrica
7. Biopsia placentareste o metod invaziv, de rezerv n diagnosticul diferenial de ansarc fetal de natur imun sau non-imun. Metoda nu se mai utilizeaz astzi. 8. Determinriie de laborator la nou-nscut urmresc urmtoarele direcii: - determinarea grupei i Rh-ului; - determinarea gradului de anemie (h, Ht, Hb, reticulocite); - determinarea bilirubinei totale, conjugate i libere) - probe de coagulare (timpul de protrombin); - testul Coombs direct.
Conduita n sarcinile din genitori incompatibili

Una din primele obligaii medicale la luarea n eviden a unei gravide este determinarea grupei i Rh-ului genitorilor. n cazul incompatibilitii de grup nu sunt necesare atitudini speciale n dispensarizare, izoimunizarea de grup aprnd doar n perioada neonatal i de o afectare fetal nu prea sever, niciodat insurmontabil. Incompatibilitatea de Rh n cazul unei gravide Rh negativ, automat o include n categoria de risc i anamnez iniial necesit evaluarea factorilor favorizani i/sau agravani: conduita variaz n cursul sarcinii, travaliului i n postpartum. A. Conduita n timpul sarcinii Cea mai important metod paraclinic utilizat n dispensarizare este determinarea titrului de anticorpi, care prima dat se face la sfritul trimestrului I. Un titru negativ nseamn lipsa imunizrii anterioare, iar determinrile ulterioare se fac la 28 (eventual la 32) i 36 de sptmni de sarcin. Dac la o determinare (fie la sfritul primului trimestru, fie mai trziu) apare un titru pozitiv de anticorpi, determinrile jiterioare se repet lunar, asociindu-se cu dispensarizarea ecografic. Titrurile crescute oeste pragul critic necesit atitudini terapeutice n funcie de vrsta sarcinii, travaliu sau oost partum. n timpul sarcinii, maturaia pulmonar ce survine ntre 35-37 sptmni orienteaz opiunea pentru o anumit atitudine terapeutic conservatoare sau agresiv. Conduita agresiv nseamn ntreruperea cursului sarcinii care se impune la sfritul primului trimestru (dac titru! de anticorpi este de 1/32-1/64) n trimestrul II conduita agresiv se impune doar n cazul decesului intrauterin, n rest amniocenteza n 'epetiie, dispensarizarea ecografic i metodele terapeutice adjuvante vor permite stabilirea momentului i felului cel mai oportun de extragere a ftului: natere natural, declanat sau cezarian. Atitudinile terapeutice conservatoare sunt alctuite din mijloace medicamentoase 51 intervenionale. Mijloacele medicamentoase: - prometazina administrat n doze de 100-300 mg/zi, scade hemoliza i crete conjugarea bilirubinei; - corticoterapia care totodat i grbete maturaia pulmonar probabil prin imunosupresie, duce la scderea hemolizei; - fenobarbitalul induce glicuranoconjugarea bilirubinei i reduce riscul icterului nuclear.
Obstetrica 293
Metode conservatoare nemedicamentoase: - metoda eritrocitelor Rh pozitive liofilizate administrate per os, are scopul transferul conflictului imunologic la nivel intestinal, unde intervin anticorpi de tip IgA scznd reacia imunologic la nivel eritrocitar fetal prin lipsa sintezei de IgG; - plasmafereza este o metod salutar, dar costisitoare, care filtreaz sptmnal ntre 2,5-7 I de plasm matern extrgnd anticorpii circulani dar nu blocheaz sinteza de anticorpi i nici hemoliza. Metodele intervenioninale: - transfuzia intrauterin introduce n organismul fetal eritrocite Rh negative indestructibile pentru anticorpi cu scopul corectrii anemiei. Introducerea se face ecoghidat fie n ascita fetal fie intravascular n vena ombilical; - exanguinotransfuzia este o metod eroic: sub ecoghidaj se cateterizeaz vena ombilical i se nlocuiete sngele fetal cu snge izogrup Rh negativ. Exanguinotransfuzia este repetibil dar nu pe termen lung. B. Conduita n timpul travaliului i a naterii La sarcinile incompatibile, dar fr izoimunizare se ateapt termenul i declanarea spontan a naterii. Se recomand abinerea de la folosirea ocitocicelor a manevrelor obstetricale i a extraciei manuale de placent. Dup expulzia ftului se penseaz (ct de precoce este posibil) cordonul ombilical. Se recolteaz de la mam snge pentru testul KIeihauer-Beteke. La sarcinile cu izoimunizare dar fr afectare fetal, atitudinea la natere este similar, dar n caz de izoimunizare ea trebuie s fie agresiv ducnd la natere prematur, fie indus, fie prin seciune cezarian. C. Conduita dup natere la sarcinile cu incompatibilitate Rh, dar fr izoimunizare se determin grupa i Rh-ul copilului, titrul anticorpilor materni (test Coombs indirect) iar n caz c exist indicaia se recurge la profilaxia specific n funcie de rezultatul testului KIeihauer-Beteke. Dac sarcina a decurs cu izoimunizare Rh sau este posibil incompatibilitatea de grup i respectiv izoimunizarea, atunci se va determina ct mai precoce grupa i Rh-ul, se va doza hemoglobina i bilirubina i se va face testul Coombs direct la ft. Atitudinea terapeutic depinde de rezultatele acestor examinri i constau n fototerapie, administrare de fenobarbital i n special exanguinotransfuzie la nou-nscut. Prognosticul izoimunizrii ABO este bun att pentru mam, ct i pentru ft. La izoimunizarea Rh, prognosticul matern este bun, n schimb uneori pentru ft rmne rezervat cu toate mijloacele moderne terapeutice, n afara msurilor profilactice care reuesc s scad mortalitatea perinatal prin aceast patologie de la 50% la 8%. Profilaxia izoimunizrii Rh este cea mai eficace metod de influenare a prognosticului fetal. Profilaxia general este suma msurilor de evitare a condiiilor care pot duce la izoimunizarea ftului unui cuplu incompatibil sau care pot agrava evoluia ulterioar a izoimunizrii.
294 Obstetrica
Stamattan i colaboratorii
a) Permanent - evitarea grefelor i administrrii preparatelor de snge incompatibil la femeia Rh negativ. b) Prenupial - educarea femeilor Rh negative pentru folosirea celor mai sigure metode contraceptive cu scopul prevenirii avortului la cerere. c) Pregestaional - educarea femeilor Rh negative pentru meninerea primei sarcini; - spaierea sarcinilor la peste 3 ani pentru a se stinge reactivarea imunoiogic i a nu trezi reacia amnestic. d) Intragestaional - contientizarea riscului izoimunizrii i obinerea colaborrii la dispensarizarea specific i la nevoie la profilaxia special. e) La naterea femeii neimunizate: - se va evita folosirea ocitocicelor i a manevrelor obstethcale precum i a extraciei manuale de placent; - se impune determinarea grupei i Rh-ului ftului, testul Coombs direct la ft i indirect la mam, testul KIeihauer-Betcke la mam pentrustabilirea necesitii i dozei profilaxiei speciale; - la femeia imunizat, naterea de obicei se declaneaz prematur, se monitorizeaz continuu i n scop vital fetal se indic cu larghee seciunea cezarian la orice semn de suferin; - pensarea ct mai precoce posibil a cordonului ombilical. Profilaxia special a izoimunizrii Rh se face prin administrarea imunoglobulinei anti D la femeia neimunizat (fr Atc) la care ar fi putut nterveni transfuzia feto-matern (avort, natere, SEU, erori transfuzionale sau amniocenteza transplacentara). Administrarea este oportun doar dac ftul este Rh pozitiv i mama i ftul sunt compatibili n sistemul ABO: Administrarea se face n ptimele 72 de ore dup natere sau avort, cnd hematiile fetale circul liber. Se administreaz intra muscular dup un avort de prim trimestru o doz de 50 mg imunoglobulin anti D, iar din trimestrul II se utilizeaz doza standard de 250-300 mg. Aceast doz este utilizat i postnatal i asigur anihilarea efectului unei microtransfuzii feto-materne de 15-25 ml. Dac microtransfuzia depete aceast cantitate, doza se poate repeta ia 12 ore, maxim de 4 ori. Contraindicaii ale administrrii constau n: - coexistena incompatibilitii n sistemul ABO; - izoimunizarea prezent. Dup coala de obstetric autohton n timpul sarcinii se va administra munoglobulina doar la amniocenteza transplacentara i atunci doar doz minim de 50 mg. n statele unite ns, la sarcinile neimunizate se administreaz profilactic o doz standard dup sptmna a 28-a, ceea ce se va repeta i postpartum dac nu au aprut anticorpi. Izoimunizrile feto - materne sunt stri patologice n care femeia gravid este sensibilizat la antigeni (Ag) hematiei fetali i produce izoanticorpi fa de aceti Ag. Cele mai frecvente izoimunizri feto - materne apar fa de Ag sistemului Rh i -30. dar sunt descrise i fa de alte antigene sanguine fetale.
Obstetrica 295
DIABETUL ZAHARAT l SARCINA

Obiective
* Cunoaterea noiunii de diabet gestaional; * Cunoaterea interrelaiei negative n aceast asociere; * Atitudinea obstetrical i terapeutic.
Diabetul zaharat la gravide reprezint o patologie "modern". nainte de descoperirea insulinei mortalitatea era foarte mare i de asemenea multe dintre femeile diabetice netratate prezentau infertilitate sau sterilitate. Astzi, prognosticul matern este nemodificat (n cazul unui tratament adecvat) n schimb mortalitatea perinatal este de 7-8%. Diabetul depistat cu ocazia unei sarcini se numete diabet gestaional i reprezint 90% din cazuri. Frecven 2,5-3% din sarcini. Rziologie n timpul sarcinii se realizeaz un nou echilibru al metabolismului glucidic: - crete secreia de insulina datorit hiperplaziei celulelor beta pancreatice; - scade sensibilitatea periferic la insulina; - necesarul de insulina este maxim n sptmnile 36-40; - cresc hormonii diabetogeni: estrogeni, glucocorticoizi, hormonul lactogen; placentar, hormonii tiroidieni, somatotropii. Influena sarcinii asupra diabetului. - ameliorare - 10% din cazuri, datorit secreiei fetale de insulina; - staionar - 25%; - agravare - 65%. n primul trimestru de sarcin apare tendina la hipoglicemie datorit vrsturilor i a scderii apetitului. n a doua jumtate a sarcinii apare tendin la hipergiicemie. n timpul travaliului i postpartum datorit consumului energetic i eliminrii placentei apare riscul hipoglicemiei. Influena diabetului asupra sarcinii. Trebuie precizat c frecvena sterilitii i infertilitii este mai mare la femeile diabetice. - risc de avort spontan 25%; - risc de natere prematur de 5-6 ori mai ridicat (datorit patologiei vasculare i hiperdistensiei uterului); - predispoziie la hidramnios (prezent la 19-25% din gravidele diabetice); - risc de apariie a HTA de sarcin (23-25%); - creterea n volum a placentei.
296 Obstetrica
Influena diabetului asupra ftului - macrosomia fetal (50-70% din cazuri): desemneaz un ft cu greutatea mai mare cu cel puin 550g dect media. Se datoreaz adipozitii, edemelor i splahnomegaliei fetale i este cauzat de hiperinsulinism; - hipotrofia fetal: se datoreaz patologiei vasculare cauzate de diabet; - malformaiile congenitale fetale sunt de 3 ori mai frecvente; - moartea intrauterin este cauzat de insuficiena placentar datorat modificrilor vasculare: - 3% pn n sptmna 25-a; - 25% pn n sptmna 40-a. - ftul prezint riscul de a moteni diabetul zaharat; - postpartum nou-nscutul prezint mai frecvent: * detres respiratorie datorit maturrii pulmonare mai trzii (n jur de 37 sptmni); * hipoglicemie (47%); * infecii respiratorii; * hipocalcemia nou-nscutului (10-22%); hiperbilirubinemie precoce (33%); edeme, sufuziuni; datorit macrosomiei fetale traumatismele obstetricale materne i fetale sunt mai frecvente;
Diagnostic Se bazeaz pe mijloacele cunoscute: glicemie, glicozurie, testul de toleran la glucoza oral (TTGO), dozarea hemoglobinei glicozilate. Curba de hipergiicemie provocat dup administrarea a 100 g glucoza per os efectuat dup luna lll-a de sarcin are urmtoarele valori limit:
e venos mg% Glicemia a jeun TTGO - 1 or TTGO - 2 ore TTGO - 3 ore Snge capilar mg%
105 190 165 145
90 170 145 125
90 170 145 125
R g . 1 0 4 Valori glicemice limit la testul de toleran la glucoza oral.
Modificarea a dou valori semnific un diabet gestaional. n general se consider c nu exist glicozurie "fiziologic" n sarcin, aceasta semnalnd prezena unei stri prediabetice. Conduit Conduit profilactic. Femeia diabetic trebuie informat asupra riscurilor suplimentare care pot s apar n cazul unei sarcini comparativ cu o gravid sntoas. Sarcina este contraindicat diabeticelor care prezint complicaii majore ale acestei boli (nefropatie, retinopatie, micro- sau macroangiopatie). Dac sarcina a aprut la aceast categorie de paciente se recomand avortul terapeutic n primele 3 luni de sarcin.
Obstetrica 297
Supravegherea sarcinii la femeile diabetice. Urmrirea femeii diabetice gravide se va face n colaborare de ctre obstetrician i diabetolog. Ritmul controalelor obstetricale este acela al unei sarcini cu risc crescut, iar n jur de 36-37 sptmni se recomand internarea profilactic a gravidei. Gravidei I se va recomanda un regim alimentar care s asigure un necesar de 30 kcal/kgcorp/zi. Creterea n greutate trebuie s fie n limite fiziologice: - 0,5 kg/lun n trimestrul I; -1 kg/lun n trimestrul II; -1,5 kg/lun n trimestrul III; Tratamentul diabetului zaharat se va face numai cu Insulina (antidiabeticele orale sunt teratogene). Glicemia a Jeun de la care se ncepe tratamentul cu Insulina este de 130 mg%. Se evit n primele 3 luni de sarcin hipoglicemia (necesiti sczute de insulina prin tendina natural la hipoglicemie) i n ultimul trimestru hipergiicemia (tendin natural la hipergiicemie cu necesiti crescute de insulina). Glicozuria nu trebuie s depeasc 5 g/l. n postpartum necesarul de insulina scade din nou prin eliminarea placentei. Schemele de tratament insulinic le va stabili diabetologul pe baza profilului glicemic. Tratamentul complicaiilor (cetoacidoz, disgravidie precoce, preeclampsie) se face n echip: diabetolog, internist, obstetrician. Supravegherea intermitent urmrete: - vitalitatea ftului; - creterea i dezvoltarea acestuia; - vrsta sarcinii; - maturitatea fetal (pulmonar). Mijloace: - ecografia
- biometrie fetal; - scor biofizic; - aprecierea cantitii de lichid amniotic; - dozarea estriolului (pentru funcia placentar); - teste de maturaie pulmonar; - recoltarea de lichid amniotic prin amniocentez i determinarea raportului lecitin/sfingomielin; - non-stress test i testul la stress - monitorizarea micrilor fetale de ctre mam
Un moment delicat l constituie stabilirea momentului naterii, deoarece riscul de suferin i deces fetal crete dup 30 de sptmni, fiind maxim n ultimele 4 sptmni. Dac nu sunt complicaii materne i suferin fetal sarcina este lsat s evolueze pn n sptmna 38-a (pentru a evita prematuritatea i lipsa de maturare pulomonar sau riscul morii fetale dup 38 sptmni). Pacientele cu diabet gestaional. n schimb, cu urmrirea atent a echilibrului metabolic i monitorizare fetal, pot nate la termen. Naterea ideal este pe ci naturale, declanat spontan. Indicaiile operaie cezariene sunte reprezentate de clasa diabetului asociat cu sarcina i de indicaiile obstetricale.
298 Obstetrica
Travaliul crete nevoia de glucoza (care se acoper prin perfuzie glucozat) i se reduce necesarul de insulina la jumtate din doza obinuit. Dup natere doza de insulina rmne mai mic 1-3 zile (glicemia se dozeaz de 2-3 oh/zi n primele dou zile, ulterior o dat/zi). Alptarea este permis la diabetice, dar cu o raie caloric crescut cu 600-800 kcal/zi i doza de insulina modificat n consecin. Nou-nscutul intr n ngrijirea special a neonatologului prin dozarea glicemiei la 30 minute de la natere, investigarea echilibrului acido-bazic, a calciului, magneziului, bilirubinemiei, hematocritului, etc. Nou-nscutul se introduce n incubator pentru a evita hipotermia i se alimenteaz ct mai precoce pentru a evita hipoglicemia. Prognosticul matern s-a mbuntit prin introducerea insulinei, prognosticul fetal a fost mbuntit i el, dar nu n aceiai msur.
BOULE ASOCIATE SARCINII
I. BOLILE CARDIOVASCULARE l SARCINA Frecven Bolile cardiovasculare afecteaz ntre 1% i 4% din femeile gravide, cauzele fiind aproximativ egale mprite ntre anomaliile congenitale i sechelele cardiace ale reumatismului articular acut. Fiziologie Adaptarea cardiovascular n sarcin. n cursul sarcinii se produc o serie de modificri adaptative la nivelul aparatului cardiovascular al gravidei: Cordul: - se orizontaiizeaz; - crete debitul cardiac.
Sistemul circulator: - are loc lrgirea patului vascular; - crete volumul sangvin cu 40%; - scade vscozitatea sngelui; - crete presiunea venoas; - scade viteza circulaiei venoase; - apare untul arterio-venos placentar. Toate aceste modificri duc la creterea solicitrii funciei miocardice i a consumului de oxigen (mai ales n travaliu). De asemenea apar modificri specifice pe "nregistrarea EKG.
Obstetrica 299
Date generale n general sarcina agraveaz cardiopatia i nu invers. * Sarcina este permis cardiopatelor cu rezerv cardiac ncadrate n grupele I i II NYHA. * Sarcina crete cu un grad ncadrarea NYHA. * Gravitate major prezint leziunile vaivulare stenotice. * Cele mai frecvente leziuni sunt cele mitrale. * Decompensrile cele mai frecvente sunt de tip pulmonar (edem pulmonar acut, dispnee paroxistic nocturn). * Tratamentul medicamentos al cardiopatiei este de prim intenie. * Factorul important al aprecierii gravitii cardiopatiei este starea funcional cardiac, dat de rezerva cardiac (clasificarea NYHA a cardiopatiilor): - Stadiul I: la efort obinuit nu apar semne de decompensare, cardiopatia este bine tolerat, capacitatea de munc se menine normal; - Stadiul II: la efort moderat cardiopatia este bine tolerat, activitatea este uor limitat (depinde de efort); - Stadiul III: la efort redus activitatea este limitat prin dispnee (de decubit); tulburrile sunt accentuate; - Stadiul IV: ch\ar m repaus apar tulburri importante, incapacitate de munc, chiar decompensare cardiac. Influena sarcinii asupra afeciunii cardiace (prototip stenoza mitral). Complicaiile posibile sunt: - dispneea paroxistic nocturn/ edemul pulmonar acut; - hemoptiziile datorate edemului pulmonar, trombozelor, emboliilor; - insuficiena cardiac global; - tulburri de ritm; - embolii arteriale; - recurena reumatismului articular acut. Riscurile: - sunt mai crescute n ultimul trimestru; - n timpul i imediat dup expulzie (debitul cardiac crete cu 25%). Influena afeciunilor cardiace asupra ftului n general ftul este puin influenat de prezena cardiopatiei materne. Complicaiile fetale (hipotrofie fetal, moarte "in utero") sunt prezente numai dac apare acidoza pulmonar. Travaliul se poate declana prematur (fiind favorizat de prezena hipoxiei). n delivren pot s apar tulburri hemodinamice pn la oc cardiogen. Postpartum i n luzie sunt mai frecvente complicaiile tromembolice.
300 Obstetrica
Atitudine obstetrical A. In sarcin: - supraveghere ca i sarcin cu risc crescut; - evaluarea cardiovascular se va face de ctre specialistul cardiolog; -n clasele III i IV NYHA sarcina se contraindic sau dac apare se recomand avortul terapeutic; - regim igieno-dietetic: repaus, regim hiposodat, hipocaloric; - prevenirea infeciilor (a recurenei reumatisamului) prin administrare de penicilin retard; - profilaxia/tratamentul anemiilor; - insuficiena cardiac se trateaz prin administrarea de digitalice; diureticele se administreaz cu pruden; - tulburrile de ritm (care sunt n general de tip supraventricular) se trateaz prin: a. digitalizare rapid (0,25-0,50 mg Digoxin i.v.); b. propranolol 10-40 mg per os; c. cardioconversie electric; - prevenirea tromembolismului se face cu heparinice; - internare profilactic cu 2-4 sptmni nainte de data probabil a naterii. B. n travaliu i expulzie: - se prefer n general naterea pe ci naturale i reducerea efortului expulziv prin aplicaii de forceps. Operaia cezarian este riscant datorit complicaiilor anestezice i decompresiunii uterine brute n momentul extragerii ftului; - travaliul va fi corectat cu ocitocice; - utilizarea analgeziei obstetricale (de tipul anestezie peridural continu); - ruperea membranelor se va face cu pruden pentru a evita decompresiunea brusc; - expulzia: a. spontan la multipare; b. aplicare de forceps + epiziotomie la primipare; - pre-, intra- i postpartum: penicilinoterapie profilactic; - alptarea se contraindic cardiopatelor din clasele III i IV NYHA.
II. BOULE RENALE l SARCINA n sarcina se produc modificri: 1. anatomice: - creterea n volum a rinichilor; - dilatarea cilor renale (mai ales pe dreapta). 2. funcionale: - crete filtrarea glomerular; - scad valorile sangvine ale ureei i creatininei; - crete extracia de acid uric, proteine, glucoza. Clasificare: A. Boli renale legate de sarcin: - bacteriuria asimptomatic; - infecia urinar simptomatic; - litiaza reno-ureteral; - insuficiena renal acut.
Obstetrica 301
B. Boli renale preexistente sarcinii: - glomerulonefrita cronic; - nefropatie glomerular secundar (lupic, diabetic); - nefropatii interstiiale (pielonefrit cronic); - rinichiul unic chirurgical. A. Infeciile urinare n sarcin - Apar n special n trimestrul II de sarcin. Frecvena: 4-7% din gravide. Etioiogle: - circa 90% sunt cauzate de germeni Gram negativi: E Coli; - 10% sunt cauzate de germeni Gram pozitivi: stafilococ;
Clasificare: - asimptomatice (70%); - simptomatice (30%). Condiii favorizante: toleran imunitar sczut; uretra scurt; malformaii renale; activitatea sexual; dilatarea i hipotonia cilor urinare.
Localizare: - cel mai frecvent cile urinare inferioare (cistite); - rar infecii nalte (pielonefrit). Evoluie: - 40% din bacteriuriile asimptomatice evolueaz spre infecii urinare acute manifeste; - 15-20% recidiveaz sub tratament. - 1-2% din gravide prezint infecii urinare manifeste clinic; - frecvena maxim este n lunile V-VI de sarcin; - tabloul clinic este cel al: - cistitei acute; - pielonefritei acute.
Clinic:
Diagnostic: - prezena n sumarul de urin a piuriei; -n sediment: leucociturie, hematurie, cilindri leucocitari,flor microbiana; - urocultur: peste 100.000 germeni/ml. Consecine: - n general fr influen asupra sarcinii; - n formele grave de pielonefrite pot s apar: - natere prematur (25%); - preeclampsie; - hipotrofie fetal. * La gravid: - IRA n formele grave de pielonefrit; - IRC n cazul recidivelor frecvente. Tratament: - n infeciile joase (cistite) nu este n general necesar internarea, aceasta indicndu-se n cazul pielonefritelor acute.
302 Obstetrica
Tratament etiologic antibiotic conform antibiogramei: - se va efectua parenteral; - cu doze crescute de antibiotic; - de prim intenie: Colistin inj. i.m. 3 x 1 mii./zi - 5 zile sau Ampicilin2 x 2 gr./zi. Tratament simptomatic: - antipiretice; - antispastice; - analgezice. Tratament ctiirurgicai - urologic: n cazul obstruciilor ureterale deviaii interne sau externe urinare. B. Bolile renale preexistente sarcinii Frecven: ^n jur de 2% din sarcini. Etiologie: este variat: glomerulonefrit streptococic, giomerulonefritele cronice (anhipertensive sau hipertensive), nefropatia lupic, rinichiul polichistic, etc. Influena sarcinii asupra bolii renale: Este dependent de gradul rezervei funcionale renale i mai puin de cauz (tip lezional). Se consider c dac tensiunea arterial este sub 140/90 mm Hg i creatinina sub 1,9 mg% sarcina nu influeneaz boala renal. n schimb dac TA este peste 140/ 90 mm Hg i creatinina peste 2 mg% de obicei sarcina nu apare, iar dac apare evoluia bolii se face spre insuficien renal. n cea de-a doua situaie se indic avortul terapeutic. Influena bolii renale asupra sarcinii: Cea mai frecvent complicaie este reprezentat de apariia sau agravarea hipertensiunii i a proteinurie, cu evoluie spre preeclampsie. Complicaiile fetale sunt reprezentate de: - prematuritate (35%); - hipotrofie; - mortalitate intrauterin sau perinatal (25% n formele hipertensive). Conduit l tratament Indicaiile de limitare sau ntrerupere a sarcinii. - nefropatii inflamatorii; - nefropatii cronice cu scderea sub 50% a funciei renale; - sindrom nefrotic ce necesit tratament cortizonic; - glomeruloscleroza diabetic; - HTA malign de cauz renal. Tratament. - regim igieno-dietetic: repaus fizic, regim alimentar hiperproteic, modera hiposodat (dac exist hipertensiune arterial); - tratament antibiotic conform antibiogramei (dac exist infecie); - tratamentul HTA: Metildopa, Hidralazin, beta-blocante; - din punct de vedere obstetrical se va face supraveghere ca o sarcin cu risc crescut, cu urmrire atent a parametrilor de biometrie (pentru diagnosticul hipotrofiei fetale) i a metodelor de diagnostic a suferinei fetale cronice (non-stress test, scor biofizic); - declanarea naterii se va face n jur de 38 de sptmni, ulterior crescnd riscul de deces intrauterin prin insuficien placentar.
Obstetrica 303
III. BOLILE INFECIOASE l SARCINA Frecven: 5% din femeile gravide; Importan: - dau 30% din mortalitatea neonatal; - pot determina malformaii. Mod de infectare: - transplacentar; - intrapartum: din canalul genital sau pe cale hematic; - ascendent - corioamniotit (membrane rupte). Factori favorizani - igiena defectuoas a sarcinii; - aciunile iatrogene: * amniocentez; * anestezie local. - predispoziia la infecii din sarcin; - scderea aprrii nespecifice: - scad opsoninele; - scade properdina; - scade interferonul; - scad ionii de calciu. - scderea aprrii specifice: - scderea imunitii celulare (explic frecvena infeciilor virale); - scderea imunitii umorale - scad IgG-urile prin creterea catabolismului i transfer la ft. Influena bolii infecioase asupra ftului - tendin la agravare i generalizare a bolii infecioase n special n ultimul trimestru de sarcin; - gripa ia forme toxice, cu pneumonie i bronho-pneumonie; - scarlatina se complic cu nefrit; - rujeola se complic cu pneumonie i bronho-pneumonie, ce pot da pn la 45% mortalitate matern; - luzia de asemenea agraveaz bolile infecioase, anergiei de sarcin adugndu-se cea dat de travaliu. Aciunea bolii infecioase asupra sarcinii: - este foarte diferit: - infeciile severe duc la avort sau natere prematur datorit morii fetale prin: - hipertermie; - aciunea toxinelor; - septicemie; - hipoxie. Ex.: febra recurent duce n 30% din cazuri la avort. - naterea decurge n general normal, uneori mai rapid datorit hipoxiei ce favorizeaz CUD; - n luzie se pot produce hemoragii abundente; de asemenea pot s apar infecii puerperale.
304 Obstetrica
Aciunea bolii infecioase asupra ftuiui: Mecanisme de aciune: 1. Transferul transplacentar al germenilor cu infectarea ftului (mecanism valabil pentru toate virusurile, majoritatea bacteriilor i a toxinelor). - este posibil datorit senescenei placentare ce apare dup luna V-a de sarcin; - este necesar bacteriemie/viremie; - placenta are i rol de distrugere activ a germenilor patogeni; - ftul poseda imunitate: - activ - proprie; - pasiv - datorat pasajului transplacentar a IgG (prezent i n primele 3 luni dup natere). 2. Afectarea placentei i a caducei cu infiltrri, hemoragii, dezlipiri pariale. 3. Infectare intra- i postpartum din secreiile genitale, snge. Consecinele infeciei. - moarte intrauterin; - avort; - natere prematur; - aciune distrofiant; - aciune malformativ- complexul TORCH; - infecii ale nou-nscutului.
Aciunea boiii infecioase asupra iuziei: Bolile infecioase n luzie pot s duc la infecii genitale, n special uterine, cu febr puerperal. Aciunea boiii infecioase asupra iactaiei: - instalarea Iactaiei se face mai trziu; - majoritatea germenilor trec i n lapte, de aceea lactaia este n general contraindicat. Complexul TORCH TOXOPLASMOZA Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi, rezervorul de infecie fiind reprezentat de animalele domestice (pisici). Complicaiile fetale apar n cazul infeciei acute la gravid i principala consecin este reprezentat de malformaiile fetale. Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin (65% afectare fetal). Malformaiile aprute sunt n special cerebrale i retiniene (hidrocefaiie, calcifieri cerebrale, corioretinite). Toi feii afectai vor prezenta retard mintal grav. Tratament - msuri profilactice de igien; - administrare de Spiramicin 3 gr/zi.
Obstetrica 305
RUBEOLA Este o afeciune benign pentru gravid (manifestat prin febr, adenopatie i erupie eritemato-papuloasa), dar cu aciune malformativa asupra ftului (cataract, glaucom, corioretinit, microcefalie). Riscul malformativ depinde de vrsta sarcinii: - risc de aproape 100% n primele 11 sptmni; - 35% n sptmnile 11-16; - 0-5% ulterior. Diagnostic, se face pe seama semnelor clinice prezente la gravid i paraclinic - imunologie, prin dozarea anticorpilor (IgM pozitiv sau creterea titrului IgG de 4 ori la un interval de 2 sptmni) Conduit-, - vaccinare profilactic; - n cazul contactului infectant - administrarea de imunoglobulin uman 0,3-0,5 mg/kg corp n primele 72 de ore; - apariia infeciei n primele 11 sptmni - avort terapeutic; - ulterior informarea gravidei asupra gradului de risc, aceasta lund singur decizia. CITOMEGALOVIROZA Este o infecie specific uman i reprezint principalul agent viral malformativ la om. Afecteaz n jur de 0,5% din sarcini. Majoritatea infeciilor sunt asimptomatice la natere, ulterior determin sugarului deficiene nervoase, auditive, vizuale. Alteori infecia nou-nscutului este manifest la natere prin microcefalie, atrofie optic, microftalmie, hepato-splenomegalie, calcifieri intracraniene, hepatit. Nu exist tratament specific. HERPES SIMPLEX Infectarea nou-nscutului se petrece la parcurgerea canalului de natere (herpes neonatal) sau transplacentar cnd determin microcefalie, corioretinit, microftalmie, herpes generalizat. La gravidele cu leziuni genitale active se indic naterea prin operaie cezarian (la declanarea travaliului sau la maxim 6 ore dup ruperea prematur a membranelor). Tratamentul antibiotic n cursul sarcinii Datorit creterii volumului plasmatic i al clearence-ului renal al antibioticelor dozele trebuiesc crescute cu 30-50%. Exist trei categorii de antibiotice: 1. Medicaie utilizat fr restricii: - penicilinele; - carbenicilina; - cefalosporinele; - colimicina; - nitrofurantoinul. 2. iVIedicaie utiiizat cu unele restricii: - Gentamicina - d oto- i nefrotoxicitate la ft; - Biseptolul (risc teratogen n primul trimestru; icter nuclear); - Acidul nalidixic - interfereaz cu sinteza AND n trimestrul I;
306 Obstetrica
3. Medicaie contraindicat: - Streptomicina, Kanamicina - leziuni ale nervului VIII, micromelie, anomalii scheletale; - Tetraciclinele - sindactilie, micromelie, colorarea dinilor; - Cloramfenicolul - sindrom cenuiu, moarte fetal.
IV. BOLILE RESPIRATORII l SARCINA

Pneumonia i bronho-pneumonia Reprezint cauza a 20% din decesele materne neobstetricale (locul II dup cardiopatii). Formele grave evolueaz cu hipertermie i pot determina contracii uterine, conducnd la ntreruperea prematur a sarcinii, moarte fetal. Tratament: - spitalizare; - antibiotice de prim intenie (Ampicilina 2-4 g/zi, Eritromicin 2 g/zi. Penicilin 2-8 milioane/zi); - ulterior antibiotice conform antibiogramei din examenul sputei; - cefalosporinele au o larg utilizare; - mucolitice, expectorante, antitermice; - prevenirea avortului sau a naterii premature: beta-mimetice, antispastice. Astmul bronic Afeciunea are o evoluie imprevizibil n cursul sarcinii (mbuntire sau agravare). Formele severe cresc riscul mortalitii perinatale de dou ori, prin existena hipoxemiei i hipercapniei care ar fi responsabile de hipotrofie fetal, prematuritate, complicaii n travaliu. Tratament * spitalizare; * bronhodilatatoare: - inhibitori de foasfodiesteraz (Miofilin, Teofilin); - beta-2 stimulante (Terbutalin, Salbutamol); * corticoizi: - n primele luni sunt teratogeni; - n doze mari determin insuficien corticosuprarenal la ft. Criza de astm bronic n travaiii/. - administrare de Miofilin i.v.; - HHC i.v.; - oxigenoterapie pe masc; - nu se administreaz beta - 2 mimetice ce cupeaz travaliul sau prostaglandine ce determin spasm bronic; - n starea de ru astmatic se indic cezarian cu intubaie orotraheal cu halotan; Avortul terapeutic este indicat n astmul sever cu agravare la sarcinile anterioare. TBC pulmonar Afecteaz 1% din gravide, de aceea este obligatorie efectuarea IDR la tuberculin naterea i luzia pot agrava un focar inactiv). Cnd B.K. este pozitiv n sput i sarcina este dorit se urmeaz tratament tuberculostatic dup una din schemele clascice. Alptatul este interzis. Cu tratament corect prognosticul este favorabil.
Obstetrica 307
V. BOLILE DIGESTIVE i SARCINA \))ceru) gastric sau uoena\ Se asociaz rar cu sarcina pentru c aceasta constituie un factor protector. Tratament: - antiacide; - pansamente gastrice, n complicaii (hemoragii digestive superioare, perforaii) se impune tratament chirurgical de urgen. Ocluziile intestinale Sunt favorizate de scderea peristaltismului intestinal prin progesteron. Odat diagnosticate, ocluziile mecanice impun intervenie chirurgical de urgen (sarcina continu s evolueze). Apendicita acut n primul trimestru de sarcin impune diagnostic diferenial cu sarcina extrauterin, torsiunea de anex. n trimestrele ll-lll diagnosticul e dificil prin modificarea poziiei apendicelui (ascensionarea sa prin mrirea volumului uterului), nct durerea este resimit n flanc i hipocondrul drept. Diagnostic difereniai: - pielonefrita dreapt; - colecistita, fals travaliu. Leucocitoza de sarcin (fiziologic) poate induce n eroare. Tratament: intervenie chirurgical sub protectoare de sarcin. Icterele n sarcin Se mpart n dou categorii: - ictere date de boli specifice sarcinii; - ictere date de patologia general. Ictereie specifice sarcinii: 1. ictere din disgravidia precoce - form grav; 2. ictere din disgravidia tardiv cu preeclampsie; 3. steatoz acut gravidic a ficatului; 4. statoz hepatic prin tetracicline; 5. colestaza hepatic gravidic: * apare la 0,2% din gravide, n ultimele luni de sarcin; * are tendin la recidiv la urmtoarele sarcini. Patogenia: incomplet elucidat: posibil o sensibilitate crescut a ficatului la estrogeni (confirmat i de apariia icterului la unele femei ce folosesc anticoncepionale orale). Ciinic: - prurit ce precede icterul cu 1-2 sptmni; - icter; - hepato-splenomegalie moderat; - greuri, vrsturi; - toate simptomele dispar dup natere; - n 33% din cazuri se nregistreaz nateri premature.
308 Obstetrica
Paraclinic: cresc bilirubina direct, enzimele de colestaz, transaminazele; tymolul este normal. Prognostic: favorabil. Tratament: numai simptomatic.
VI BOLILE HEMATOLOGICE SI SARCINA Anemiile Sunt afeciuni foarte frecvente induse de sarcin sau preexistente sarcinii i agravate de aceasta (Hb < l l g % , Ht < 35%). Complicaih - Hb < 6 g% - insuficien cardiac, suferin fetal, moarte fetal; - Hb 6-11 g% -hemoragii postpartum, dezlipire prematur de placent normal inserat, avort, natere prematur. Anemia feripriv Apare n condiiile unui necesar de Fe crescut, cu scderea depozitelor de Fe (aport sczut, pierderi crescute). Deficitul de Fe apare progresiv: - scad depozitele de Fe; - scade Fe plasmatic; - apare anemia normocrom, normocitar (Hb < l l g % , Ht < 35%); - apare anemia hipocrom, microcitar (Hb < 10g%, Ht < 33%); Tratament: - profilactic: 1 tb/zi Glubifer; - curativ: 3 x 1 tb/zi Glubifer timp de 3 luni; - la Hb < 8 g% - transfuzii cu mas eritrocitar; - tratamentul parenteral cu Fe este contraindicat n sarcin. Anemii megaiobiastice - prin deficit de acid folie - prin deficit de vitamin B12. a. Prin deficit de acid folie. Acidul folie nu se sintetizeaz n organism, astfel nct aportul deficitar i necesarul crescut n sarcin conduc la un deficit de folai manifest din sptmna 16 de gestaie. Tratament: acid folie 3 x 1 drj/zi a la long. b. Prin deficit de vitamin B12: Anemia Biermer, prin deficit de vitamina B12 este rar, pentru c rezervele sunt mari (scad n anaciditate, ileitele terminale). Tratament: 250 mg/lun vitamina 812 i.m.
Obstetrica 309
MOARTEA FTULUI IN UTERO
Obiective
* Cunoaterea cauzelor acestui accident obstetrica! nnajor; * Cunoaterea metodelor de diagnostic precoce i de certitudine; * Cunoaterea complicaiilor materne n caz de M.F.I.U., ceea ce impune o conduit prudent.
Definiie * MFIU se definete prin oprirea evoluiei unei sarcini dup 12 S.A. * n funcie de momentul n care survine acest accident obstetrical major se disting: 1. Ftul mort antepartum - n afara travaliului: - moarte precoce - 12 - 20 S.A.; - moarte intermediar 21 - 28 S.A.; - moarte tardiv 29 - 40 S.A. 2. Ftul mort intrapartum - n timpul travaliului Mortalitatea tardiv + Mortalitatea intrapartum = Mortinataiitatea n cazurile de MFIU obstetricianul este confruntat cu trei mari dificulti: - de ordin etiologic - cauzele necunoscute fiind frecvente (5 - privind diagnosticul de certitudine; - privind atitudinea terapeutic, care trebuie s fie prudent Frecven Frecvena variaz n funcie de statistici, fiind n medie de 4,l%o nateri. Etiologie 1. Cauzele previzibile - care apar la sarcinile cu risc obstetrical: a. Cauze materne: - HTA indus de sarcin; - colestaza gravidic; - boli asociate sarcinii: HTA cronic, cardiopatii, boli renale, diabet zaharat, etc. b. Cauze fetale: - anomalii fetale letale. c. Cauze materno - fetale: - incompatibilitile sangvine materno - fetale. d. Cauze ovulare: - placenta praevia; - sarcina gemelar; - sarcina prelungit.
310 Obstetrica
2. Cauzele accidentale - reprezint 40 - 50% din cazuri: a. Cauze materne: - Infecii acute sau latente - citomegalovirus; - toxoplasma; - hepatita viral. b. Cauze fetale: - malformaii fetale majore: cardiovasculare, anencefalia. c. Cauze ovulare: - anomalii ale cordonului ombilical: circulare, noduri adevrate, torsiuni, aplazii ale arterelor ombilicale; -RPM - hemangiom placentar; - hematom retroplacentar. 3. Cauze inexplicabile: - reprezint 5 - 30% din cauze. Anatomie patologic Necropsia ftului i a anexelor este obligatorie pentru identificarea unor leziuni responsabile de MFIU.
Macroscopic
Modificrile histo - patologice fetale se produc ntr-o anumit ordine cronologic, afectnd pielea, oasele craniului, globii oculari, putndu-se stabili n acest fel momentul MFIU; Modificri ale anexelor fetale: - cordonul ombilical devine veted, hipoton, brun dup 5 zile; - LA diminua cantitativ i devine verde, apoi rou - brun, vscos; - placenta poate fi infarctizat cu depuneri calcare; - membranele amniotice devin fiabile. Microscopic Modificrile placentei variaz n funcie de etiologia MFIU. Se constat: - modificri vasculare, tromboze; - dispariia capilarelor vilozitare; - edem vilozitar; - proliferare i scleroz stromal. Diagnostic Semne subiective - lipsa perceperii MF active; - dispariia tensiunii mamare i prezena secreiei lactate. Examenui clinic - oprirea creterii volumului uterin, ulterior scderea lui; - modificri n consistena corpului i colului uterin; - lipsa perceperii MF i BCF.
Obstetrica 311
Examinri paraciinice 1. Ecografia - evidenierea cavitilor cardiace, fr activitate; - poate furniza informaii etiologice ale MFIU; - dublu contur cranian prin edemul scalpului; - nclecarea oaselor craniene. 2. nregistrarea electronic fetal - absena BCF. 3. Investigaii radiologice: - dislocarea i nclecarea oaselor craniene - semnul Spalding; - halou precranian prin edem - semnul Deuel; - bule gazoase n corpul fetal - semnul Roberts; - angularea coloanei vertebrale i a trunchiului fetal "poziia de Buda". Toate aceste semne pot fi decelate i ecografic. 4. Dozri hormonale - scderea estrioluriei, scderea HPL, frotiul cito - vaginal de tip regresiv - i-au pierdut importana n diagnostic. 5. Amnioscopia, amniocenteza - evideniaz LA rou sangvinolent. 6. Investigaii necesare pentru precizarea etiologiei: - hemoculturi; - bilan metabolic matern; - consult genetic. Evoluie, complicaii * Durata reteniei ftului variaz de la 1 - 2 zile la cteva sptmni. Aproximativ 20 - 30% din fei sunt expulzai spontan n primele 48 de ore iar 70 - 8Cf/o n primele 2 sptmni. * Particularitile travaliului: - tendina la travaliu hipoton, hipokinetic cu dilatare cervical dificil; - pung amniotic, piriform cu risc de rupere precoce a membranelor; - complicaii hemoragice n perioadele III i IV. * Complicaii - infecii corioamniotice; - tulburri ale echilibrului fluido - coagulant - coagulopatii de consum - n special dup retenii prelungite de ft mort. Se impune explorarea echilibrului fluido - coagulant (fibrinogen, trombocii, TS, TC, TQ, TH, trombelastograma) la 2 - 3 zile interval.
Conduit - internarea gravidei ntr-o unitate spitaliceasc adecvat; - o prim atitudine - expectativ n ideea expulzrii spontane; - declanarea avortului sau naterii prin diferite metode: * Metode farmacodinamice: - prostaglandine F^ alfa, E^ pentru maturarea colului; - perfuzie ocitocic. * Metode mecanice - baionete intracervicale. * Injectarea intraamniotic de soluie NaCI 20%. Prognostic matern Tulburri ale echilibrului fluido - coagulant; Cauzele materne care au determinat MFIU.
312 Obstetrica
EXPLORRI IN OBSTETRICA AMINIOSCOPIA Amnioscopia este o metod de supraveghere a ftului n sarciniile cu risc obstetrical crescut, n sarcina suprapurtata, n general n toate situaiile care pot genera suferin fetal acut sau cronic.
Fig. 1 0 4 Trusa de amnioscopie
Metoda a fost pus la punct de Saling n 1962 i const n studierea lichidului amniotic transmembranal. Se ptrunde n canalul cervical cu un sistem optic pn la atingerea polului inferior al oului i datorit transparenei membranelor se poate studia lichidul amniotic. Tehnica este relativ simpl. Femeia este aezat n poziie ginecologic i dup o dezinfecie vulvo-vaginal se apreciaz prin tueu vaginal gradul de permeabilitate al colului. Cu ajutorul unui specul sau di rect de-a lungul degetului lsat n vagin se introduce n colul uterin amnioscopul, un tub conic care are un mandren care obstrueaz extremitatea sa. (Fig. 105). La atingerea polului inferior al oului se extrage mandrenul astfel orificiul intern al tubului rmne n contact cu membranele. Se fixeaz o surs luminoas la cealalt extremitate i prin transiluminare va face posibil studierea lichidului amniotic. Exist trei mrimi ale amnioscopului respectiv 12, 16 i 20 mm, alegndu-se dimensiunea n funcie de gradul de deschidere al canalului cervical.
S^
Fig. 105
Obstetrica 313
1. Indicaii * Este o explorare simpl, nedureroas i este indicat ori de cte ori se suspicioneaz o suferin fetal; * Principala indicaie este sarcina prelungit. n acest caz ea va fi repetat la interval de 48 de ore; * Sunt autori care indic amnioscopia la toate femeile n momentul debutului de travaliu dac membranele sunt ntregi i colul nu este dilatat. 2. Contraindicaii * Vrst gestaional sub 37 de sptmni; * Infecii vaginale; * Placent praevia - datorit riscului hemoragie; * Ft mort intrauterin - riscul de ruptur prematur de membrane i de declanare a unei amniotite grave; * Prezentaia pelvian (contraindicaie relativ) - ruptura prematur de membrane modific conduita obstetrical. 3. incidente, accidente * frecvent * * * Imposibilitatea efecturii aminioscopiei: col insuficient dilatat, situaie ntlnit la primipare; Ruptura prematur de membrane; Infecia - accident rar dac se respect condiiile de asepsie; Declanarea travaliului.
4. Interpretare * Aspect normal - lichidul amniotic n mod normal este clar, uor opalecent, cu cteva flocoane de vernix care plutesc n el. Adesea se poate vizualiza i prul fetal; * Aspectul lichidului amniotic este considerat anormal cnd: - este clar dar uor glbui - este semnul unei suferine fetale cronice vechi; - este verde vscos - semnul unei suferine acute recente (eliberare de meconiu recent); - lipsa flocoanelor de vernix i scderea cantitativ de lichid amniotic este un semn de sarcin suprapurtat; - lichidul amniotic galben n sarcinile cu izoimunizare Rh - este un semn de suferin fetal iar culoarea lui galben se datoreaz concentraiei mari n bilirubin. n concluzie amnioscopia este o metod simpl i repetabil, interpretarea sa ns este delicat. Dac prezena meconiului trebuie s alarmeze obstetricianul, aceasta nu este ns un simptom suficient pentru a lua o decizie. Cazul va trebui analizat n contextul rezultatelor obinute prin nregistrrile cardiotocografice, ecografie standard, ecografie Doppier, etc.
314 Obstetrica
ECOGRAFIA N OBSTETRIC Diagnosticul cu ajutorul ultrasunetelor este n prezent o metod din ce n ce mai rspndit pentru urmrirea dezvoltrii sarcinii. ntr-un interval de timp relativ scurt (40 de ani) ecografia i-a ctigat un loc de onoare n ierarhia metodelor de investigaie, n obstetric i ginecologie, dovedindu-se un mijloc de diagnostic rapid, eficace, elegant, nedureros i neagresiv, fa de binomul mam - ft, care a devenit dintr-odat transpar ent pentru obstetrician. Indicaii A. Confirmarea sarcinii Pregtirea necesar - vezica urinar plin; - ndeprtarea pilozitii suprapubiene. Rezultatele - vizualizarea sacului gestaional cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie; - vizualizarea extremitii cefalice la 12 sptmni de gestaie; - determinarea cu exactitate a vrstei gestaionale; - identificarea unor anomalii ale sacului gestaional i/sau ale coninutului su; - diagnosticarea viabilitii sarcinii. B. Determinarea vrstei gestaionale Pregtirea necesar - vezica urinar plin. Elementele de apreciere - LCP, dimensiunile sacului ovular, DBP, LF, DTT, DAT. Rezultatele - se msoar diveri parametri n funcie de vrsta gestaional; rezultate mai exacte se obin folosind mai muli parametri i raporturile existente ntre acetia. C. Prezentaia fetal Pregtirea - nu necest pregtire prealabil. Rezultatele - identificnd polul cefalic i coloana vertebral, ca i poziia lor intrauterin, se certific prezentaia (cefalic, pelvian sau transvers); - la sarcinile la termen i n travaliu se stabilete i varietatea de poziie a prezentaie. D. Sarcina multipl Pregtirea - vezica urinar plin. Rezultatele - se determin numrul i poziia feilor; - dac sarcina este mono- sau bivitelin; - se stabilete vasta gestaional; - se apreciaz cantitatea LA; - se localizeaz placenta. E. Sarcina (uterul) mai mare dect amenoreea Pregtirea - vezica urinar plin.
Obstetrica 315
Rezultatele - se determin numrul feilor; - se stabilete vrsta gestaional; - se obiectiveaz un hidramnios; - se identific eventuale anomalii fetale ; - sau un hidrops fetal, n caz de Izoimunizare Rh sau diabet matern; - se diagnostic o sarcin molar. F. Anomalii fetale (malformaii) Pregtirea - nu necesit pregtiri speciale; Rezultatele - hidrocefalia i microcefaiia: prin aprecierea structurilor intracraniene, msurarea DPB i compararea acestui parametru cu DTT i LF; - anencefalia: prin lipsa ecoului bolii craniene; - menigocelul: necesit o examinare atent; - diagnosticarea hidropsului sau a ascitei fetale; - anomalii renale: rinichi polichistic, megavezic urinar, hidronefroz; - malformaii ale membrelor i ale sistemului osos. Moartea fetal Pregtirea - vezica urinar. Rezultatele - configuraie, tonicitate i/sau loc de implantaie a sacului gestaional anormale; - modificri ale conturului capului fetal; - dublu contur cranian (poate aprea i la feii vii cu anasarc n cadrul izoimunizrii Rh sau diabet matern); - lipsa MF i a MCF; - scderea diametrelor fetale de la o examinare la alta; - reducerea LA. H. Suspicionarea unei sarcini molare Pregtirea - vezica urinar plin. Rezultatele - uter mai mare dect amenoreea, plin cu ecouri anormale (de tip placentar); - prezena chisturilor luteinice. lizarea placentar igtirea - vezica urinar plin. ndeprtarea pilozitii suprapubiene; eventual, aezarea gravidei n poziie Trendelenburg. determinarea cu exactitate a locului de implantare i limitelor âsei placentare; ;sticarea placentei praevia cu varietile sale; T^ "^ eviden la examinri repetate a fenomenului de p-centar: s:'-::jrii placentei, respectiv a gradului de
DPPNI Pregtierea Rezultatele
vezica urinar plin. stabilirea locului de implantare a placentei; localizarea hematomului retroplacentar i aprecierea dimensiunilor sale; stabilirea viabilitii ftului.
ECOGRAFIA IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN aspecte normale Primul trimestru de graviditate se caracterizeaz printr-o evoluie dinamic, exploziv a embrionului, care prezint o importan primordial n dezvoltarea sarcinii. n aceast perioad, clinicianul nu dispune practic de nici un fel de informaii asupra aspectului anatomic i morfologic al structurii ovulare vii. n acest moment, aportul investigaiilor ecografice este deosebit, aducnd informaii despre criteriile obiective al vitalitii embrionului: activitate cardiac, micri embrionare. Dezvoltarea rapid a embrionului antreneaz schimbri continui ale imaginilor ecografice i numai o examinare periodic la intervale scurte (de exemplu bilunar) poate conduce la o monitorizare precoce i precis (corect).
/. UTERUL n general, uterul negravid este ascuns n spatele simfizei pubiene. Reperul cel mai important pentru identificarea organelor genitale interne este vezica urinar plin, care apare suprasimfizar sub forma unei mase rotunjite, net delimitat i fr ecouri Interne. Uterul, n seciune longitudinal, se vizualizeaz ca o mas piriform alungit, cu polul mai voluminos situat cranian i oval (n seciune transversal). Conturul su extern este marcat de o zon puternic ecogen datorit diferenei mari de impedan acustic dintre muchiul uterin i esuturile nvecinate. Colul i canalul cervical pot fi identificate n prelungirea canalului vaginal. Uneori, n poriunea median a corpului uterin se poate observa cavitatea uterin virtual sub forma unei linii mai mult sau mai puin groas, n funcie de perioada ciclului menstrual. Sarcina n dezvoltarea sa duce la modificri evidente ale corpului uterin, care treptat iese din pelvis i astfel este mai accesibil examenului ecografic. Dac la 6 sptmni de gestaie el este nc piriform, la 7 - 8 sptmni devine globulos, cavitatea sa nceteaz de a mai fi virtual, n centrul ei conturndu-se sacul ovular.
FIg. 1 0 6 Uter de volum normal. Secine longitudinal Obstetrica 317
Fig. 1 0 7 Uter de volum normal. Imagine obinut prin examinare cu sonda vaginal
//. SACUL OVULAR Primul semn indiscutabil de sarcin este vizualizarea n cadrul ariei uterine a unei zone inelare, rotund sau uor ovalar, cu circumferina bine delimitat printr-o structur relativ puternic ecogen. Toat aceast arie este lipsit iniial de ecouri i ofer un contrast pregnant i patognomonic pentru o sarcin iniial. Aspectul inelar intrauterin corespunde sacului ovular ce poate fi vizualizat de la 4 sptmni i trebuie s fie prezent la 100% din cazuri la 6 sptmni. iniial, celomul extraembrionar i cavitatea amniotic nu pot fi distinse una de alta. Treptat ns, apar ecourile embrionare ce se gsesc mai frecvent deasupra unei zone ngroate a "corionului frondusum". Sacul ovular rmne foarte bine vizibil pn la aproximativ 11 sptmni de gestaie, dup care se vizualizeaz din ce n ce mai puin pn la a nu mai putea fi observat dup 13 - 14 sptmni de gestaie. Aspectul sacului este suficient de caracteristic pentru diferitele perioade de evoluie pentru o evaluare aproximativ a vrstei de gestaie. Se poate afirma c diametrul su n centrimetri este egal cu numrul de sptmni scurse de la concepie.
///. PLACENTATIA Observarea atent a sacului ovular la 7 - 8 sptmni de gestaie permite constatarea unei poriuni ngroate a corionului frondusum. Un ochi experimentat poate identifica, de cele mai multe ori, la acest nivel, locul de inserie a placentei n cavitatea uterin. La o amplitudine joas se constat o zon fr ecouri, care, odat cu creterea amplitudinii, se umple cu ecouri liniare de mrime variabil. Fiecare din aceste ecouri corespunde vilozitailor care se scald n lacurile sanguine nconjurtoare i constituie interfee reflectorizante. Din punct de vedere cronologic, dezvoltarea ecografic a placentei are urmtoarea configuraie: - ntre 5 i 10 sptmni de gestaie, trofoblastul i caduca formeaz un inel albicios, mai mult sau mai puin gros, care tapeteaz miometrul i nconjoar sacul gestaional; - ntre 10 i 12 sptmni de gestaie, zona placentar se individualizeaz i ia un aspect uniform, granular; - ntre 15 i 18 sptmni de gestaie volumul placentei crete, aspectul rmne omogen, iar placa corial devine clar vizibil datorit ngrorii.
318 Obstetrica
IV. EMBRIONUL De la 6 sptmni de amenoree, n interiorul sacului ovular apare o mic pat omogen, ecoul embrionar. n cadrul acestei structuri, situat adesea puin excentric ncepnd cu a 8-a sptmn, se individualizeaz corpul i extremitatea cefalic. La 9 - 10 sptmni de gestaie, polul cefalic ia un aspect rotunjit i este inomogen ecografic. Odat cu formarea ventriculilor laterali cerebrali (12 -13 sptmni de gestaie) apare ecoul median i implicit diametrele sale devin msurabile. Trunchiul, ovoid la nceput, pe parcursul dezvoltrii sale ia o form curb i treptat diferitele sale structuri interne se dezvluie examinatorului. Folosind o aparatur cu o nalt rezoluie, ncepnd cu sptmnile 9 - 10 se vizualizeaz i prile mici embrionare.
Fig. 1 0 8 Sarcin sptmna 9-a. Se pot identifica: embrionul, celomul extra embrionar, vezicula vitelin, membrana amniotic, ecrana trofoblastic i zona de placentaie
V. ANEXELE EMBRIONARE a. Vezicula vitelin Formaiune perfect sferic, apare uneori naintea embrionului, situat ntre amnios i corion. Uneori este foarte aproape de embrion reprezentnd o surs de eroare n msurarea lungimii craniu-pelvis. Variaiile ei n dimensiuni pot s fie semne pentru un prognostic nefavorabil. O vezicul prea voluminoas (Boog) sau una cu contur neregulat i de volum mic (Rudigoz) pot s semnaleze o sarcin oprit n evoluie, de cele mai multe ori fiind vorba de o anomalie cromozomial. b. Cordonul ombilical Este vizualizabil de la 8 sptmni (ecografie endo - vaginal), el este scurt i prezint pulsaii ritmice. c. Corpul galben gestaional - formaiune anecogen latero-uterin; - formaiunea prezint o ntrire (hiperecogenitate) a peretelui posterior; - este un chist funcional; - dispare n general ntre 12 i 16 S.A.; - n medie are un diametru de 15 - 20 mm; - dimensiuni > de 60 mm pot aprea n urma ovulaiilor induse dar este un motiv pentru supravegherea ecografic a formaiunii.
Obstetrica 319
VI. VITALITATEA EMBRIONAR * Elemente indirecte - forma sacului gestaional, tonic, regulat; - creterea sa n dimensiuni la dou examinri succesive; - aspectul omogen al trofoblastului, fr zone de clivaj vizibile ntre caduc i trofoblast; - vascularizaie trofoblastic i peritrofoblastic intens (vizualizat prin Doppier color); - vezicul vitelin vizibil, sferic de dimensiuni normale (3 - 4 mm). * Elemente de certitudine - vizualizarea activitii cardiace la 5 - 6 S.A., iniial ritmul cardiac este lent dar crete relativ repede la 7 S.A. fiind de aproximativ 180 bt./min.; - micri embrionare, vizibile de la 6 S.A., ele sunt saltatorii i antreneaz tot corpul embrionar.
Fig. 1 0 9 Examinare ecografic n modul B i n TIVI. Se pot identifica: embrionul care are caracterele morfologice corespunztoare vrstei de 9 sptmni (se vizualizeaz extremitatea cefalic i mugurii membrelor superioare). Imaginea n TM obiectiveaz activitatea cardiac.
VII. EVALUAREA VRSTEI GESTAIONALE a. Criterii descriptive - apariia sacului gestaional la 4 1/2 - 5 S.A.; - apariia veziculei viteline la 5 S.A.; - apariia embrionului la 5 1/2 - 6 S.A.; - apariia polului cefalic la 9 S.A. b. Evaluri biometrice - msurarea lungimii craniu - pelvis ntre 6 i 11 S.A. ( cel mai precis criteriu de evaluare a vrstei gestaionale; - msurarea diametrului biparietal dup 12 S.A.
VIU. DEPISTAREA SITUAIILOR PATOLOGICE LATENTE a. Depistarea sarcinii multiple. b. Identificarea unor patologii uterine: - fibrom uterin; - uter malformat. c. Vizualizarea unui defect de acolare a membranelor. d. Depistarea unei insuficiene cervico-istmice: - lungimea normal a colului 35,5 +/- 2,6 mm; - grosimea normal a peretelui anterior la nivelul istmului 9,8 +/- 1.6 mm
320 Obstetrica
IX. STUDIUL MORFOLOGIC AL EMBRIONULUI Datorit n special ecografici vaginale se poate face un studiu morfologic amnunit a embrionului putnd aprecia astfel vrsta real morfologic: * Extremitatea cefalic este vizibil de la 7 - 8 S.A. prezentnd un singur ventricol, la 9 -10 S.A. doi ventricoli iar la 13 S.A. are deja o morfologie exact a ventricolilor i se vizulizeaz plexurile coroide; * Coloana vertebral este vizibil de la 9 S.A. (tubul neural) devenind apoi din ce n ce mai net prin apariia ecourilor vertebrale; * Inima - prezint dou caviti la 9 S.A. i patru caviti la 12 S.A.; * Membrele - muguri la 7 S.A.; - vizualizare uoar cu punerea n eviden a trei segmente la 9 S.A.; - vizualizarea degetelor la 12 S.A. * Stomacul este vizibil sub forma unei lacune anecogene, excentrice de la 10 S.A.; * Peretele abdominal - bine vizibil la 9 - 10 S.A.; * Vezica urinar: - formaiune anecogen situat la polul caudal median vizibil de la 11 -12 S.A.; * Rinichii - vizibili de la 10 - 12 S.A. ECOGRAFIAN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN aspecte patologice A SARCINA OPRIT N EVOLUIE Definiie:- este o anomalie de durat i de vitalitate a sarcinii. Ea este precoce n primul trimestru a sarcinii (ceea ce o difereneaz de avortul tardiv sau de trimestrul II a crui fiziopatologie este diferit). Este o anomalie spontan (ceea ce o difereneaz de ntreruperea la cerere sau terapeutic a sarcinii). Frecvena : Este dificil de apreciat i probabil este subestimat. Exist un mare numr de avorturi precoce care au loc la data cnd este ateptat menstruaia (avorturi menstruale). n aceast situaie frecvena este apreciat la aproximativ 20 %. Riscul apariiei unui avort sau a unei sarcini oprite n evoluie este mai mare dup un prim accident astfel: este de 15 % dup primul accident, de 25 % dup al doilea, de 30 % dup al treilea i de 40 % dup al patrulea accident. Anomalii ecografice a. Sacul ovular Anomaliile ecografice pot interesa volumul sacului gestaional care este mai mic dect normalul, aplatizat cu contur neregulat sau chiar absent. Un sac ovular mare, sferic i destins care ocup n totalitate cavitatea uterin, evoc un hidramnios precoce sau o alt patologie, oul clar genetic. Localizarea sacului embrionar - o localizare joas a sacului, n regiunea istmic, este de prost augur, evoluia ei ulterioar putnd duce la avort spontan sau la oprire n evoluie. b. Anomalii embrionare Sarcina oprit n evoluie se poate afirma n urmtoarele situaii: - absena embrionului la 6 S.A.; - ecoul embrionar destructuralizat, imagine ce evoc o liz a structurilor; - absena btilor cardiace i a micrilor embrionare; - dimensiunile embrionului mai mici dect normalul.
Obstetrica 321
c. Alte anomalii - decolarea precoce a trofoblastului - este o imagine fr ecou ce apare ntre trofoblast i uter. Coninutul ei este hematie. - dispariia precoce a veziculei viteline. Aspectele descrise mai sus sunt caracteristice sarcinii oprite n evoluie pn la 10 S.A. Dup 12 - 14 S.A. este vorba de ft mort intrauterin n cazul opririi evoluie sarcinii. n afar de absena micrilor fetale active i a btilor cordului fetal se mai poate constata: un contur dublu al craniului i toracelui, care apare la 3 - 5 zile dup decesul fetal; toracele i craniu prezint deformri, ntreruperi i discontinuiti ale conturului; diametrele fetale stagneaz la controale repetate; cantitatea de L.A. se reduce; imaginea ecografic este mai neclar, datorit modificrii ecogenitii structurilor intrauterine.
Fig. 110 Anomalii ecografice

a. Sarcin oprit n evoluie. Sacul ovular este slab conturat, contur neregulat, ennbrion absent (ou clar Tn resorpie). b. Ou clar genetic. Sac ovular tonic, bine conturat, corespunde cu amenoreea, embrion absent. c. Decolare a sacului ovular cu drenarea sngelui prin canalul cervical d. Decolarea sacului ovularn zona opus locului de placentaie. Colecia nu se dreneaz deci nu are expresie clinic. e. Hematom extins i cu deformarea sacului ovular. Imaginea sugereaz un prognostic rezervat. f. Hematom mare dar situatnafara zonei de placentaie, sarcina are anse s fie salvat. 322 Obstetrica
II. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC N SARCINA EXTRAUTERIN Diagonostic foarte dificil n obstetric i de aceea este recomandabil ca medicul care a efectuat anamnez s fac i examenul clinic i ecografia. Pot fi ntlnite trei situaii: a. Ecografia infirm diagnosticul de sarcin extrauterin (SEU) Punerea n eviden a unei sarcini intrauterine exclude n principiu existena unei sarcini extrauterine. Totui asocierea SEU - SIU este posibil mai ales dup tratamentele cu inductori de ovulaie i dup fecundaia in vitro. Frecvena acestei asociaii este de una la 10 000. b. Ecografia stabilete cu certitudine diagnosticul de SEU n 6 % din cazuri se vizualizeaz un sac gestaional extrauterin, respectiv o formaiune rotund sau ovalar avnd un diametru de 20 - 30 mm, coninnd un embrion ce are activitate cardiac i este nconjurat de o coroan dens - trofoblastul. c. Examenul ecografic aduce doar elemente de prezumie - uter mrit de volum (semnul nu are nici o valoare). - cavitate uterin goal (semn ce trebuie interpretat cu pruden). Semnul ctig n valoare dac examinarea este fcut dup 6 S.A. i avem reacie de sarcin pozitiv. - pseudosacul gestaional - corespunde unei ngrori a mucoasei uterine nsoit de o discret hematometrie; - colecie lichidian n Douglas - este expresia ecografic a unui hemoperitoneu. - mas latero-uterin heterogen bine conturat - ea poate fi imaginea unui hematocel organizat sau a unui hematosalpinx. Confruntarea acestor imagini ecografice cu examenul clinic i dozarea beta - HCG poate crete precizia diagnosticului pn la 96 %.
Fig. 1 1 1 Sarcin ectopic. a. Pseudo sac ovular. b. Sac ovular situat nafara cavitii uterine (S.O.), i pseudo sac ovular (PSO)
Obstetrica 323
III. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL BOLII TROFOBLASTICE Boala trofoblastic regrupez toate entitile patologice legate de proliferarea veziculara a trofoblastului (mola hidatiform neinvaziv, mola embrionat, mola invaziv i coriocarcinomul). a. Mola hidatiform total Este caracteristic prezena ecourilor de tip placentar care umplu n totalitate sau n cea mai mare parte cavitatea uterin. Aceste ecouri placentare nu prezint delimitarea net, clar, dat de corionul placentei normale. Ecourile sunt ns mai vii, mai puternice i sunt datorate pereilor microchisturilor veziculelor molare. Uneori n regiunea fundului uterin, dar i n plin mas molar pot fi vizualizate zone rotunde sau ovalare de aspect chistic, slab delimitate, fr ecouri, care conin fie snge, fie L.A., dnd impresia unui sac amniotic rudimentar.
Fig. 1 1 2
Sarcin molar total
b. Mola embrionat Diagnosticul ecografic se bazeaz pe coexistena unui embrion sau a unui ft cu o transformare veziculara a placentei. Diagnosticul de mol ne este sugerat de disproporia major dintre volumul trofoblastic sau placentar i volumul embrionar. Moartea fetal este precoce, se constat foarte rar o sarcin evolutiv n trimestrul II. c. Mola invaziv Ecografia poate aduce argumente n favoarea unei mole invazive atunci cnd se demonstreaz prezena unui esut anormal n miometru. Pentru stabilirea acestui diag nostic este util ecografia Doppier color. IV. FIBROMUL UTERIN SI SARCINA
f
Asociaia fibrom - sarcin este relativ frecvent (0,5 %). Existena fibromului poate fi cunoscut sau poate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unei prime ecografii care va preciza volumul, localizarea i aspectul acestuia. Impregnarea edematoas a uterului gravid modific i caracteristicile ecografice ale fibromului a crui ecogenitate scade. O imagine discontinu cu apariia unor zone lichidiene n interiorul fibronului
324 Obstetrica
sugereaz o necrobioza aseptic. Prognosticul asociaiei fibronn - sarcin variaz n funcie de localizarea placentei; dac placentaia are loc n zona fibronnului riscul apariiei unui hennatonn retroplacentar este dublu.
Fig. 1 1 3
a. Sarcin sptmna 9-a, fibronn uterin cu localizare istmic posterior b. Sarcin i cliist ovarian ( corp galben chistizat)
V. TUMORILE OVARIENE SI SARCINA Cel mai adesea suntem n faa unui chist funcional - corp galben chistizat formaiune cu perei fini, coninut omogen i a crei dimensiuni nu depete 6 cm. Aceste chist dispare spontan dup sptmna a 10-a. Persistena lui dup 16 S.A. exclude caracterul su funcional i aduce n discuie intervenia chirurgical mai ales datorit posibilitii apariiei complicaiilor (torsiune, hemoragie). O mas anexial mai mare de 6 cm i heterogen indic o supraveghere ecografic mult mai atent (posibilitatea asocierii unei tumori maligne cu sarcina). VI. DEPISTAREA ECOGRAFIC A INSUFICIENEI CERVICO-ISTMICE Dilataia anormal a canalului cervico-istmic, ndeosebi a orificiului intern al cervixului uterin, de etiologie variat are ca urmare avorturi spontane i repetate n al doilea trimestru al graviditii sau nateri premature. Ecografia permite msurarea lungimii colului uterin (normal 30 - 40 mm) i aprecierea aspectului canalului cervical cu cele dou orificii ale sale, indiferent de vrsta de gestaie, ncepnd de la 14 sptmni dar mai ales n trimestrul II. Un col uterin cu o lungime de sub 20 mm i o deschidere a orificiului intern ce depete 15 mm denot un col insuficient. Prezena de lichid amniotic n canalul cervical vine s ntreasc i prognosticul devine mai rezervat.
Fig. 1 1 4 Sarcin sptmna 14-a, insuficien cervico - istmic (OCI = orificiul cevical intern). Obstetrica 325
ECOGRAFIA N TRIMESTRU II i III DE SARCIN aspecte normale n al doilea trimestru de gestaie imaginea ecografic este mult mai bun, datorit creterii volumului LA. Structurile fetale, anatomia fetal apar foarte net pe ecran. Craniul fetal este ovalar cu ecoul central identificabil cu uurin, sub forma unei linii continue sau punctate. La acest nivel se msoar diametrul biparietal (DBP). Craniul fetal este unit de corp prin gt care se identific cu uurin ecografic. Corpul fetal, respectiv toracele i abdomenul apar acum bine reliefate. n orientare pe ecran ne conduce ecoul sub form de linii paralele dat de coloana vertebral. ntre cele dou linii paralele se constat un spaiu transsonic, care corespunde canalului verte bral. Acesta este aspectul ecografic al coloanei vertebrale ntr-o seciune longitudinal (LS), iar ntr-o seciune transversal (TS) coloana se prezint ca un ecou compact, foarte net, de form aproximativ triunghiular. Datorit ecogenitii ridicate pe care o are, coloana vertebral umbrete esuturile fetale situate n spatele ei. Efectund seciuni longitudinale la dreapta sau la stnga coloanei vertebrale, ne apare tot conturul corpului fetal ca desenat, prin ecouri nete.
FIg. 1 1 5
Sarcin sptmna 20, se vizualizeaz coloana vertebral: a. S.L. ; b. S.T.
I. STUDIUL MORFOLOGIC FETAL Ecografia efectuat la 20 S.A. este deci o ecografie important pentru studiul morfologic. Ea permite diagnosticul precoce al malformaiilor. Pentru a putea depista malformaiile trebuie ns s cunoatem aspectele normale. a. Faa Sunt necesare mai multe seciuni pentru a vizualiza ansamblu dar i unele elemente componente ca: - un profil; - o vedere anterioar cu vizulizarea buzelor, maxilarelor i mentonului, o seciune oblic prin orbite cu vizulizarea cristalinului. Faa uman poate fi vizualizat pe o seciune frontal de la 12 - 13 S.A. Se vor recunoate orbitele, gura, pleoapele. Dup 20 S.A. se obine imaginea caracteristic cu recunoaterea nasului, gurii, buzelor, mentonului. Avnd mult rbdare putem surprinde deglutiia.
326 Obstetrica
Fig. 1 1 6 . Sarcin sptmna 24. Masivul facial fetal.
b. Encefalul Dup 17 S.G. ventricolii laterali ncep s se separe de cortex care va crete rapid n volum. Plexurile coroide umplu aproape n totalitate cavitile ventricolare. La aceast vrst de gestaie o seciune transversal la nivelul mastoidelor ne permite identificarea a mai multor structuri (cavitatea septului pelucid - ventricolul III, pedunculii cerebrali, hipotalamusul, cerebelul, coarnele ventricolilor laterali) toate aceste elemente fiind aezate n jurul ecoului median, o linie hiperecogen ce este dat de coasa creierului. Prezena elementelor descrise ne certific corectitudinea seciunii, ea fiind ideal pentru msurarea DBP.
0.0.
Fig. 1 1 7
Seciune transversal prin craniu fetal la nivelul unde se msoar DBP. 1.
c. Toracele El este tronconic i elementul su principal care trebuie studiat este cordul. Se va cuta o seciune transversal - seciunea celor patru caviti. Ea permite vizualizarea cordului situat n hemitoracele stng i aprecierea integritii celor dou atrii, celor doi ventricul! care sunt mai mari, celor dou valve, mitrala i tricuspida, integritatea septului interventricular. Plecnd de la aceast seciune i orientnd sonda la dreapta i la stnga este posibil vizualizarea emergenei marilor trunchiuri vasculare. Examinarea se va termina cu o seciune longitudinal care permite vizualizarea crosei aortice i a emergenei arterelor carotidiene. Al doilea element toracic care trebuie examinat este reprezentat de masa pulmonar, este vorba de dou zone puin ecogene, dar mai ecogene dect ficatul, diferen de ecogenitate ce permite vizualizarea cupolei diafragmatice. D. Abdomenul n abdomenul fetal, imediat caudal ecourilor inimii ftului se poate constata o zon rotund fr ecouri care corespunde stomacului fetal plin. Stomacul gol nu poate fi individualizat de numeroasele ecouri intestinale ce apar sub form de linii mici ntrerupte, separate de mici zone fr ecouri, care umplu difuz tot spaiul cuprins de la polul
Obstetrica 327
inferior al inimii pn la regiunea pelvian a ftului. n partea superioar a abdomenului se distinge clar blocul hepato-splenic. Trebuie subliniat aici c pe tot parcursul sarcinii raportul ecogenitii ntre diferitele organe rmne acelai, adic rinichii sunt ntotdeauna mai hipoecogeni dect ficatul i ficatul este ntotdeauna mai hipoecogen dect plmnii. La polul inferior al ftului se constat uneori o zon ovalar alungit, bine delimitat, transsonica ce corespunde vezicii urinare pline. Uneori putem avea ansa s asistm la golirea ei spontan, semn c ftul urineaz. De o parte i de alta a coloanei vertebrale, sub baza toracelui pot fi vizualizai rinichii fetali, ca zone ovalare cu densitate ecogen omogen i de slab intensitate.
Fig. 1 1 8 Seciune transversal prin abdomenul fetal la nivelul creia se msoar circumferina abdominal (CA). SE vizualizeaz: stomacul, vena ombilical, vezicula biliar.
In interiorul abdomenului se poate constata n LS existena unui vas pulsatil, destul de voluminos, paralel cu coloana vertebral i care strbate corpul fetal de la baza inimii nspre polul fetal. Este aorta fetal. Examinarea n TS ntr-un plan care trece imediat caudal bazei inimii, vizualizaeaz deasemenea un vas mare nepulsatil, ce apare sub forma a dou linii paralele, cu o lungime de 1 - 2 cm, separate ntre ele printr-o zon fr ecouri, situate la polul opus coloanei vertebrale i corespunznd venei ombilicale.
Fig. 1 1 9 Circulaia fetal. a: Aorta si bifurcarea ei n vasele iliace; b: Vena ombilical i bifurcarea ei n Canalul venos i ramura stng a Venei porte.
E Membrele fetale n trimestrul al doilea de sarcin pot fi vizualizate cu uurin membrele ftului. De cele mai multe ori acestea apar sub form de ecouri rotunde, dense, reprezentnd o seciune transversal la un anumit nivel al acestora. Uneori poate fi surprins imaginea n plan longitudinal a unui membru ntreg, situaie n care pot fi observate foarte bine i ecourile oaselor lungi ale membrelor inferioare i superioare, ecourile palmei i degetelor. Ecourile membrelor fetale pot fi observate de obicei de partea opus spatelui fetal. Umrul fetal anterior se vizualizeaz deseori sub forma unui ecou rotund, mai dens la periferie dect central, situat imediat caudal fa de ecoul gtului.
328 Obstetrica
Fig. 1 2 0 Imaginea ecografic a membrelor fetale: a: regiune plantar b: regiune palmar.
Micrile fetale pot fi mult mai bine studiate n al doilea trimestru de sarcin. Ele pot cuprinde corpul n ntregime sau numai extremitile. Reinold deosebete dou tipuri de micri spontane: unele vioaie, care modific poziia ftului n ntregime i la care particip ntreg corpul i altele lenee, caracterizate prin modificarea lent i parial a unor pri din corp sau numai a extremitilor. Pe parcursul evoluiei sarcinii caracteristicile micrilor fetale se modific, aceste caractere fiind diferite i de la un ft la altul. f. Determinarea sexului fetai Un aspect particular ecografic este posibilitatea identificrii sexului fetal ncepnd de la 24 - 28 S.A., aceasta depinznd i de experiena examinatorului. Ieind din conturul polului pelvian, se pot vizualiza n anumite poziii fetale, organele genitale externe ale feilor de sex masculin. Le Lann descrie o imagine ecografic caracteristic pentru sexul feminin: figura triunghiular cu vrful intrafetal i baza biconvex, corespunznd reliefului labiilor mari.
Fig. 1 2 1 Imaginea ecografic a sexului fetal: a - sexul masculin; b - sexul femunin
g. Piacenta Stabilirea locului inseriei placentare poate fi fcut cu siguran la 14 S.A., cnd placenta este suficient de mare ca s poat consemna corect sediul inseriei, grosimea, forma i raporturile pe care le are cu orificiul intern al colului. Ecografic placenta apare ca o zon neomogen, cu ecouri de slab Intensitate,
Obstetrica 329
diseminate pe o suprafa delimitat foarte net i clar de LA, prin placa corial care ofer un ecou linear puternic i mai puin net de peretele uterin.
Fig. 1 2 2 Insercia placentei: a - pe peretele posterior b - pe peretele anterior
Inseria anterioar a placentei este cea mai frecvent i mai uor de recunoscut, pe cnd cea posterioar poate fi de multe ori greu de identificat. n localizrile posterioare, placenta poate fi mai mult sau mai puin mascat de elemente dense fetale care in n "umbr" placenta. n aprecierea localizrii placentare trebuie s se in seama de fenomenul "migraie placentar". Aceast migraie const n modificarea sediului inseriei placentare odat cu creterea vrstei sarcinii, placenta suferind o ascensiune datorat formrii segmentului inferior i creterii miometrului mai ales n sens cranian.
//. BIOMETRIA PETALA INTRAUTERINA Progresele realizate n tehnologia ecografic au permis o apropiere mai precis de anatomia fetal i descrierea a numeroi parametri de biometrie. Interesul fa de aceti parametri rezid din utilizarea lor n determinarea vrstei gestaionale, depistarea tulburrilor de cretere fetal i n identificarea malformaiilor fetale. Principalii parametri utilizai n mod curent sunt: a. Diametrul biparietal (DBP) Majoritatea autorilor msoar DBP folosind tehnica descris i modificat de Campbell n 1977 folosind o seciune orizontal ce trece la nivelul talamusului i corespunde cu cel mai mare diametru transvers i occipito - frontal. DBP este msurabil de la 11 - 12 S.A. Curba de cretere avnd dou faze; o cretere mai rapid n trimestrul II i o cretere mai lent ctre sfritul sarcinii. Creterea sptmnal a DBP este de 3,7 mm nainte de 20 S.A. i de 1,3 mm dup sptmna 38 (Boog). Este de preferat ca fiecare serviciu s foloseasc o curb proprie n concordan cu grupul de populaie pe care l deservete. b. Diametrul fronto - occipital (DFO) Se msoar n acelai plan ca DBP-ul de-a lungul ecoului median de la o tblie osoas la alta. c. Raportul diametrul biparietal - diametrul fronto - occipital Cunoscut i sub numele de index cefalic el este foarte constant (0,80 +/- 0,05). Acest index, n prezena unui DBP anormal, permite un diagnostic diferenial ntre o modelare cranian fiziologic i o varietate morfologic ca brahicefalia sau dolicocefalia.
330 Obstetrica
d. Biometria cerebelului Pe o seciune transversal subtalamic la nivelul fosei posterioare dupl6 S.A. este uor de recunoscut cerebelul. Diametrul transversal al emisferelor cerebeloase este considerat ca un foarte bun criteriu de apreciere a vrstei gestaionale, aceasta fiind egal cu dimensiunea n milimetri a acestuia.
FIg. 1 2 3 Secine ce permite biometria cerebelului i a fosei posterioare
e. Diametrul abdominal transvers (DAT) Acest diametru se msoar pe o seciune ce are ca reper vena ombilical vizualizat pe traiectul su intrahepatic. Planul de seciune ideal vizualizeaz poriunea dorsal a venei ombilicale, ramura stng a venei porte, aorta i o parte din stomac. Curba de cretere abdominal este linear pn la termen. Dup 36 S.A. valorile DAT depesc pe cele ale DBP. f.Circumferina abdominal (CA), suprafaa abdominal (SA) aceti doi parametri sunt utilizai mai ales pentru identificarea hipotrofiei fetale i pentru estimarea greutii fetale. g. Lungimea femurului (LF) Femurul este segmentul osos cel mai uor msurabil i a crui morfologie este cel mai uor de recunoscut: structur liniar foarte ecogen nainte de 22 S.A. i o structur cu aspect de "cros de golf" dup 22 S.A. Majoritatea autorilor l consider ca un parametru foarte important n determinarea vrstei gestaionale. El are o cretere sptmnal de 2,4 mm pn la 30 S. A. i de 1,8 mm de la aceast vrst pn la termen. n serviciile specializate se folosesc i o mulime de ali parametri, n principiu toat lumea fiind de acord c o coroborare ntre ct mai muli parametri duce la obinerea unor date mult mai aproape de realitate. ECOGRAFIA IN TRIMESTRU II i III DE SARCIN aspecte patologice /. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL PLACENTEI PRAEVIA Ecografia este deosebit de important n diagnosticul diferenial al hemoragiilor din trimestrul II i III de sarcin prin precizarea sediului inseriei placentare. Placentele inserate pe segmentul uterin pot fi vizualizate ns n condiii bune numai n cazul efecturii ecografiilor cu vezica urinar plin. Prin acest artificiu de tehnic pot fi apreciate cu exactitate de pn la 100% raporturile placentei cu orificiul intern al colului i individualizate astfel tipurile de placent praevia central, marginal, lateral.
Obstetrica 331
Numai 1/10 din placentele nidate pe segmentul inferior al uterului rmn pn la termen placente praevia datorit fenomenului de "migraie" placentar. //. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL DECOLRII PREMATURE DE PLACENT NORMAL INSERA T Formarea unui hematom retro pi ace ntar se manifest prin urmtoarele semne ecografice: - prezena unei zone fr ecouri n spatele placentei; - grosimea placentei este crescut pe o zon limitat la aria de dezlipire; - aspect de pseudochist retroplacentar (n hematoamele recente). ///. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL HIPOTROHEIFETALE Ecografia permite supravegherea direct a creterii ftului intrauterin prin examinri biometrice succesive la toate gravidele i n special la cele cu risc. La cazurile cu hipotrifie fetal se constat o ntrziere n cretere a tuturor diametrelor fetale (hipotrofie simetric) dar n majoritatea cazurilor se manifest mai timpuriu i mai marcat la diametrele toracice i abdominale (hipotrofie asimetric). (Vezi cap. ntrzierea de cretere intrauterin; Suferina fetal cronic) n hipotrofii se poate constata existena unei subieri placentare - insuficien placentar. Datorit subnutriiei cronice fetale, funcia renal a ftului este redus, ceea ce contribuie la instalarea unui oligoamnios. IV. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC IN HIPERTROHA FETAL (Vezi cap Diabetul zaharat) V. PRINCIPALELE ASPECTE ECOGRAFICE PA TOLOGICE IN IZOIMUNIZAREA RH N ORDINEA APARIIEI LOR * * * * * * Diminuarea simetric a DBP, DTT, CA, LF (hipotrofie fetal simetric); Hepatosplenomegalie; Hipertrofie placentar; Exces LA; Ascit fetal; Hidrops fetal generalizat.
VL DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL MALFORMAIILOR FETALE Malformaiile constituie pentru patologia uman, n general i pentru patologia obstetrical n special, un capitol de o importan deosebit datorit ponderii tot mai mari pe care acestea o au n mortinatalitate, n mortalitatea precoce, n mortalitatea perinatal, n mortalitatea infantil i prin consecinele funcionale uneori destul de grave ntlnite la persoanele cu malformaii compatibile cu viaa. Din copiii nscui dup 28 S.G., vii sau mori, 1,5 - 3 % sunt purttori ai unei malformaii congenitale. Diagnosticul precoce permite eliminarea produilor de concepie tarai, care ncalc
332 Obstetrica
Statisticile demografice. Nu trebuie neglijat deloc factorul psihic la cuplurile care au avut un copil tarat congenital i pentru care diagnosticul prenatal reprezint singura speran pe drumul plin de angoas a unei noi sarcini. Contribuia ecografiei la diagnosticul prenatal al malformaiilor fetale poate fi direct - prin simplu examen ecografic - sau indirect - facilitnd efectuarea unor tehnici complementare de diagnostic cum sunt: amniocenteza, amniografia, fetografia, fetoscopia. Unele malformaii fetale pot fi diagnosticate prin semne directe, clare, vizualiznduse ecografic o malformaie grosolan ca anencefalia, hidrocefalia, omfalocelul, microcefalia, etc. Alte malformaii ofer ns la examenul ecografic numai semne indirecte: hidramnios (asociat n 50% din cazuri), sau din contr, oligoamnios, potenial de cretere sczut al ftului, DBP anormal, LF, DAT anormal de mici (n 11% din cazuri) sau anormal de mari (n 17% din cazuri). a. Malformaiile sistemului nervos central * Diagnosticul de anecefalie are o fiabilitate de 100% i poate fi realizat nc de la 12 S.G., caracteristica lui fiind lipsa ecoului bolii craniene.
Fig. 1 2 4 Anencefalie. a: sarcin sptmna 16; b: sarcin sptmna 22
* Hidrocefalia se recunoate foarte uor ecografic, craniul fetal fiind disproporionat de mare fa de torace pentru o anumit vrst a sarcinii. Craniul are o form globuloasa, mai mult rotund dect oval, ecoul central poate fi deplasat, iar ventriculii laterali sunt lrgii. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine dup 24 S.G. * Microcefalia 3.m un aspect ecografic contrar hidrocefaliei. Dimensiunile craniului i raporturile dintre craniu i torace sunt prea mici pentru vrsta sarcinii. * Meningocelulcery\c3\ i lombar se prezint ecografic sub forma unei formaiuni tumorale chistice care iese din conturul regulat al canalului neural. Anumite imagini pot necesita investigaii complementare, de preferat prelevare de snge fetal, pentru a cuta o infecie parazitar sau viral n caz de caicificri cerebrale, porencefalie sau hemoragie cerebral.
Obstetrica 333
* Spina bifida. Dintre toate malformaiile mduvei spinrii, spina bifida este cea mai des ntlnit, frecvena ei fiind de 1 - 1,5: 1 000 de nou-nscui vii. Ea se caracterizeaz prin lipsa de coalecen a arcurilor vertebrale i, totodat dezvoltarea deficitar a substanei nervoase medulare. Imaginea caracteristic a spinei bifide este o soluie de continuitate n traseul arcului neural (SL) sau o imagine "n farfurioar" n ST.
WEROMICft J9n. ANENCEFftLIE
'"jvi' * %M
OBST GIHEC
D STANCft" CtOi NAPOCA
Fig. 1 2 5 Spina bifida - ST - (a); Spina Bifida - SL - l nneningocel cervical.
Fg. 1 2 6 Spina Bifida cervical i mielo-meningocel occipital
Dou malformaii sunt foarte frecvent asociate anomaliilor cromozomiale: microcefalia (50%) i holoprosencefalia (40 - 60%). Chistele plexurilor coroide dispar n mod normal la 28 S.G.; uneori ns ele sunt un semn de apel pentru cutarea unei trisomii 18 (9% din cazuri) i n aceast situaie ele fac parte dintr-un sindrom polimalformativ sunt bilaterale i de dimensiuni mari. Tot un semn de apel pentru trisomia 18 este i lrgirea fosei posterioare i hipoplazia cerebeloas. b. Aparatul digestiv * Omfalocelul a fost cel mai frecvent diagnosticat sub forma unei zone ecogene, evaginate pe partea ventral a ftului, bine conturat. Coninutul este format din ecouri difuze caracteristice anselor intestinale, a cror apartenen la ft este important de precizat.
334 Obstetrica
Fig. 1 2 7
Omfalocel
R g . 1 2 8 Laparoschizis cu exteriorizarea ficatului
* Atreziile tubului digestiv pot fi diagnosticate ecografic datorit formrii unor spaii pline cu lichid, situate proximal de obstacol. Aspectul ecografic difer cu localizarea stenozei, zona chistic, septat, datorat anselor dilatate putnd fi situat ntre baza toracelui i polul pelvian. - n atrezia esofagian, unde diagnosticul se bazeaz pe lipsa de vizualizare a bulei stomacului, exist rezultate fals pozitive (2%) datorate unui defect de deglutiie fetal i rezultate fals negative (67%) datorate unei secreii gastrice n aval de stenoza sau fistula traheo - esofagian; - atreziaJejunal, imaginea tipic este o dilatare n form de trifoi; - atrezia duodenai poate fi diagnosticat ecografic datorit apariiei a dou zone chistice, fr ecouri, relativ bine conturate reprezentate de duoden i stomac. Afeciunea este asociat n 30% din cazuri cu trisomia 2 1 ; - ileusui meconial este caracterizat prin apariia n abdomen a unor mase hiperecogene acompaniate sau nu de un con de umbr acustic, de ascit sau de peritonit meconial.
Fig 1 2 9 Atrezie jejunal Fig. 1 3 0 Peritonit meconial
c. Malformaiile cardiace Dup 24 S.G. sunt accesibile diagnosticului ecografic malformaiile care modific semnificativ arhitectura cardiac. Vizualizarea celor patru caviti de volum normal ex clude malformaiile grave. Principalele malformaii diagnosticate n perioada antenatal sunt datorate aberaiilor cromozomiale ele fiind reprezentate de defecte septale, hipoplazia inimii stngi i atreziile mitrale i aortice.
Obstetrica 335
d. Malformaiile aparatului urinar Uropatiile sunt diagnosticate cu att mai precoce cu ct anomalia este mai grav. Totui ageneziile renale sunt diagnosticate relativ tardiv datorit imaginii false date de hiperplazia suprarenalelor. Dac suntem n faa unei uropatii obstructive ecografia trebuie s precizeze dou aspecte: 1. S determine nivelul obstacolului (vizualizarea eventual a ureterului i diagnosticul pozitiv sau negativ de megavezic). 2. Evaluarea prognosticului funcional renal n funcie de cantitatea lichidului amniotic i aspectul parenchimului renal (anamnios i hiperecogenitate renal duc la un prognostic rezervat). 7% din malformaiile renale se datoresc unei aberaii cromozomiale. Decizia terapeutic se ia n funcie de cariotipul fetal i n funcie de constantele biochimice urinare. Urina fetal se obine prin puncie ecoghidat. e. Anomaliile cromozomiale Imagini ecografice particulare sau parametri de biometrie anormali obinui n diferite perioade ale sarcinii pot duce la suspicionarea unei aberaii cromozomiale. * n primul trimestru de sarcin aspecte ecografice de tipul ou clar, ntrziere de cretere embrionar, hipertrofie placentar sunt semne indirecte pentru triploidii. * n trimestrul II i III de sarcin semnele de alarm sunt: - anomalii de volum ale lichidului amniotic; - anomalii ale cordonului ombilical, n special artera ombilical unic i pseudo-chistele de cordon (trisomia 18); - ntrzierea de cretere intrauterin; - femurul scurt (trisomia 21); - grosime anormal a cefei (mai mare de 6 mm). Asocierea ceaf groas femur scurt este foarte evocatoare pentru trisomia 2 1 ; - hygroma chistic a gtului (monosomie X); - anasarca feto-placentar neimun; - anomalii ale feei: fant labial, hipotelorism, microretrognatism (trisomia 13), hipertelorism (boala crie du chat); - anomalii ale extremitilor: polidactilie, sindactilie, mn i picior crispat. Prezena malformaiilor multiple crete riscul ca ftul s fie purttorul unei aberaii cromozomiale (27,5% fa de 10,5% n caz de anomalie izolat).
Fig. 1 3 1 336 Obstetrica
Hidronefroz fetal.
Fig. 1 3 2 Megavezic (valv posterioar).
Fig. 1 3 3 Rinichi polichistic.
Fig. 1 3 4 Msurarea pliului cutanat cervical.
Fig, 1 3 5 Osteo genez inperfect.
Fig. 1 3 6 Higroma chistic.
AIVINIOCENTEZA Definiie: prelevarea de lichid amniotic prin puncionarea sacului amniotic. Teiinic: - se pune pacienta n poziie culcat cu vizualizarea abdomenului; - prin examen ecografic se localizeaz placenta i se alege punctul cel mai favorabil pentru introducerea acului, evitnd astfel att placenta ct i ftul; - se dezinfecteaz abdomenul cu alcool iodat; - sub control ecografic se introduce acul, fr a-i scoate mandrenul, pn n cavitatea amniotic; - se scoate mandrenul i cu o sering de plastic steril se extrag 10 -20 ml lichid amniotic care va fi trimis pentru examinri de laborator. Riscuri: a. Materne: - hemoragie uterin; - sensibilizare imunologic; - infecii; - traumatizare accidental a structurilor abdominale (vezic, anse intestinale, etc). b. Fetale: - traumatism direct i hemoragie fetal; - infecia; - inducerea unui avort sau a unei nateri premature.
Obstetrica 337
Incidena complicaiilor materne i fetale datorate amniocentezei este foarte redus (n jur de 1%). Vrsta gestaional la care se efectueaz amniocenteza: - pentru diagnosticul precoce al bolilor genetice vrsta gestaional cea mai indicat este de 14 -18 S.G.; - n izoimunizarea Rh se efectueaz controale seriate ntre 26 - 36 S.G.; - pentru evaluarea gradului de maturitate fetal i strii de sntate fetal n general se efectueaz dup 34 SG. n funcie de vrsta gestaional la care se execut amniocenteza poate fi definit ca precoce i tardiv. /. Amniocenteza precoce Amniocenteza precoce reprezint fr ndoial cel mai important mijloc de investigaie n diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale fetale. Pentru o utilizare corect este ns necesar o selecionare atent a cazurilor pe baza unor indicaii precise, o prelevare a lichidului amniotic n condiii de maxim sterilitate i dup o localizare ecografic a punctului optim de puncie. Indicaiile amniocentezei precoce: 1. Cromozomiale - vrst matern avansat (dup 35 de ani); - anomalii cromozomiale cu transmitere ereditar; - mozaicism sau aneuploidie la genitori; - naterea unui copil cu anomalie cromozomial n antecedente; - boli genetice legate de sex. 2. Biochimice - boli autosomal recesive legate de sex care pot fi diagnosticate prenatal; - sarcini cu risc de a prezenta malformaii SNC (dozarea alfa-feto-proteine). 3. Psiiioiogice - anxietatea genitorilor. 4. Aite indicaii - infecii cu virui teratogeni; - posibil expunere la factori mutageni; - boala abortiv. Protocol de monitorizare ai sarcinilor care necesit amniocenteza 1. Prima consultaie (8 -12 S.G.) a. Discuie avut cu cuplul i evaluarea strii psihologice a gravidei; b. Efectuarea urmtoarelor analize de laborator: - grup sanguin, Rh; - examene serologice pentru bolile din grupul TORCH; - dozri hormonale (estradiol, HCG); - cariotip al genitorilor. c. Ecografie: - evaluarea vrstei gestaionale exacte, a morfologiei i a implantrii sacului ovular; - LCP, activitate cardiac, activitate motorie.
338 Obstetrica
2. A doua consultaie (14 16 S G ) a. b. c. d. Ecografic: localizare placentar, DBP, BCF, activitate motorie. Amniocentez. Eventual imunoprofilaxie anti D. Ecografie: controlul BCF, activitate motorie.
3. A treia consultaie (o sptmn dup amniocentez) a. Ecografie: BCF, DBP, activitate motorie, structur placentar. 4. A patra consultaie (dou sptmni dup amniocentez) a. Comunicarea rezultatelor; b. Discutarea rezultatelor; c. Stabilirea conduitei. Sarcina va fi monitorizat ca o sarcin cu risc obstetricai crescut.
Principale teste efectuate din iichidul amniotic extras A. Alfa-feto-proteina Este o microprotein produs n special la nivelul ficatului fetal i prezent n fluidele fetale (ser, lichid cefalo-rahidian, etc). Din serul fetal alfa-feto-proteina trece n lichidul amniotic unde atinge o concentraie maxim n jurul sptmnii a 14-a. Prezena alfa-porteinei n lichidul amniotic n concentraii net superioare normalului indic existena unei malformaii SNC deschise (90% din cazuri). Se pot totui ntlni valori crescute ale alfa-feto-proteinei i n alte circumstane: * Ou mort i reinut sau ft mort intrauterin; * Izoimunizare Rh; * Sarcin gemelar; * Alte malformaii fetale (nefroz congenital, omfalocel, atrezie esofagian, sindrom Turner, etc). Contaminarea lichidului amniotic cu snge fetal poate duce la rezultate false prin creterea concentraiei alfa-feto-proteine amniotice. B. Malformaiile bolilor metabolice ereditare n prezent se cunosc peste 2 300 boli genetice datorate unor anomalii biochimice, frecvena lor fiind apreciat la aproximativ 1 la 100 de nateri cu copii vii. Teoretic antenatal este posibil diagnosticarea defectelor enzimatice i metabolice primare ceea ce nsemn 150 de afeciuni. Dintre acestea amintim: muco-polizaharidoza (efect de alfa-Liduronidaz), glicogenoza tip II (defect de alfa - 1,4 - glucozidaz), boala Ty-Sachs (defect de Esosaminidaz A), aciduria alginino-succininic (defect de alginil - succinaz), etc.
Obstetrica 339
C. Diagnosticul aberaiilor cromozomlale I Bolile datorate aberaiilor cromozomlale au o inciden general de aproximativ 1 la 180 de nateri. Toate anomaliile cromozomlale, att numerice ct l structurale, pot fi recunoscute prin investigarea citogenetlc a celulelor lichidului amniotic deci pot fi diagnosticate prenatal.
TIPUL ANOMALIEI
Anomalii ale cromozomilor sexuali Sex masculin 47,XY 47,XXY Sex feminin 45, X Incidena principalelor anomalii cromozomlale 45, XXX Trisomii autosomale (dup Hamertom) 47, 21+ 47, 18+ 47, 13+ Anomalii structurale Balansate Nebalansate Total
%
0,21 0,25 0,10 0,09 0,14 0,01 0,10 0,12 0,10 0,01 0,007 0,18 0,04 0,56
INCIDEN
1:500 1:400 1 : 700 1:800
1:600 1 : 2 500 1 : 178
//. Amniocenteza tardiv Principalele investigaii biochimice ce pot fi executate din lichidul amniotic obinut printr-o amniocenteza efectuat n trimestrul III de sarcin sunt: determinarea concentraiei bilirubinel, cortlzolului, a creatlnlnei i evaluarea raportului lecitln/sfingomlelin. Bilirubina permite stabilirea gravitii afectrii fetalen caz de izolmunizare celelalte sunt utile pentru stabilirea gradului de maturare fetal, mai ales la nivel pulmonar, ceea ce permite prevenirea sindromului de insuficien respiratorie (boala membranelor hialine) l care este responsabil n cea mai mare parte de mortalitatea neonatala precoce la prematuri. Indicaii: - Izolmunizarea Rh; - diabetul; - iminena de natere prematur; - anamnez obstetrical nefavorabil care Implic decizia de Inducere a naterii; - diagnostic diferenial ntre imaturltate i ntrzierea de cretere intrauterin; - amniocenteza n scop diagnostic l terapeutic n circumstane particulare (oligoamnios, hidramnios acut sau cronic, infecii ale lichidului amniotic, ntreruperea terapeutic a sarcinii). Principale teste efectuate din lichidul amniotic extras 1. Determinarea concentraiei bilirubinel Bilirubina este un produs de catabolism al hemoglobinei fetale eliberat n lichidul amniotic prin mucoasa tubului digestiv, a arborelui respirator i a cordonului ombilical. n condiii normale bilirubina este prezent n lichidul amniotic dup 12 S.G., ea
340 Obstetrica
atingnd concentraii maxime ntre 16 i 30 S.G. perioad dup care scade treptat pn la valori nedetectabile n ultima sptmn de gestaie. Bilirubina din LA ne permite evaluarea gradului de suferin fetal i stabilirea unei conduite terapeutice (necesitatea transfuziei intrauterine sau a declanrii naterii). 2. Determinarea raportului iecitin - sfingomieiin Lecitina i sfingomieiin sunt fosfolipide ce au rol n formarea factorului tensioactiv pulmonar fetal. n timpul vieii intrauterine cile respiratorii fetale sunt n contact direct cu lichidul amniotic rezult deci c concentraia de fosfolipide amniotice este egal cu cea din alveolele pulmonare. Concentraia lecitinei n LA crete cu vrsta gestaional n schimb cea de sfingomieiin scade dup 30 S.G. Din acest motiv raportul L/S n lichidul amniotic este cu att mai mare cu ct maturarea pulmonar este mai avansat. Raportul L/S este un indice diagnostic destul de exact pentru maturitatea fetal i se interpreteaz astfel: L/S > 2 = maturitate pulmonar; L/S > 1,5 < 2 = rezultat dubios; L/S < 1,5 = imaturitate pulmonar. 3. Determinarea concentraiei de cortizon Cortizonul este un steroid, produs de glandele suprarenale fetale i mateme i are un rol important n procesul maturrii pulmonare. Concentraia sa n lichidul amniotic este comparabil cu cea din sngele ombilical de unde se poate deduce c cortizonul este n marea lui majoritate de origine fetal. n timpul sarcinii concentraia de cortizon crete treptat de la 5 ngr./ml la 10 -15 S.G. la aproximativ 10 ngr./ml la 20 S.G. i pn la valori de peste 20 ngr./ml ntre 35 i 40 S.G. Cortizonul este un indicator al maturri pulmonare asemntor cu L/S dar mai valoros n recunoaterea cazurilor de imaturitate pulmonar. Din acest motiv dozarea lui se face mai ales atunci cnd L/S are valori ntre 1,5 i 2. Sunt autori care indic dozarea cortizonului pentru recunoaterea sarcinii suprapurtate, moment n care concentraia lui este foarte mare. 4. Determinarea creatininei amniotice Creatinina este un produs al catabolismului proteic fetal i este excretat prin urin. Concentraia sa n lichidul amniotic crete progresiv cu creterea diurezei fetale ajungnd la valori de peste 2 ml % dup 36 S.G. Ea este un indicator al maturitii funcionale renale i este n corelaie i cu masa muscular fetal. Utilizarea sa diagnostic este limitat datorit dependenei ei de diveri factori astfel: n caz de diabet cu vasculopatie matern i preeclampsie, valorile ei vor fi mai crescute dect cele normale, n schimb n izoimunizarea Rh cu ntrziere de cretere fetal concentraia n creatinina este sub limitele normalului.
FETOSCOPIA Fetoscopia este vizualizarea direct a ftului obinut prin introducerea unui in strument cu fibre optice n cavitatea amniotic prin peretele abdominal matern i uterin. Sub control fetoscopic se pot preleva probe tegumentare i snge fetal. Perioada optim de efectuare este ntre 18 i 20 S.G.
Obstetrica 341
Indicaii: - hemopatii ereditare; - alte boli ereditare n care pentru diagnostic! avem nevoie de biopsie fetal (distrofia muscular Duchenne); - malformaii fetale majore (mielomeningocel, focomelie, etc.) Riscuri: - hemoragia intraamniotic; - transfuzia feto-matern; - avortul i moartea intrauterin a ftului; - infecia intraamniotic. Tehnica necesit o mare experien din partea operatorului dar ea deschide noi perspective n medicina perinatal.
ALTE EXAMINRI IN MEDICINA PERINATAL Radiografia, amniografia, fetografia sunt examinri care treptat i-au pierdut din importan odat cu perfecionarea aparatelor ecografice. Se folosesc astzi, din ce n ce mai mult, diverse dozri biochimice, hormonale i citologice din sngele matern: - Dozarea alfa-feto-proteinei; - Dozare HCG, HPL i a estriolului; - Dozarea unor metabolii fetali (acidul metil malonic); - Studiul cromatinei X i Y n limfociii fetali prezeni n circulaia matern. Indicaii: - Diagnosticul - Diagnosticul - Diagnosticul - Diagnosticul malformaiilor SNC; suferinei fetale cronice; aciduriei metil-malonice; sexului fetal.
CARDIOTOCOGRARA Supravegherea continu a frecvenei inimii fetale (FIF) constituie de mult vreme o dorin a obstrecianului, informaiile discontinui obinute cu stetoscopul obinuit fiind pe de o parte incomplete, pe de alt parte supuse unui grad de subiectivism legat de asculttor. FIF intrauterin poate fi nregistrat sub forma unor modificri ale potenialului elec tric, electrocardiografa {ECG), sub forma unor modificri sonore caracteristice, captate cu microfoane, fonocardiografia {FCG) i cu ajutorul ultrasunetelor prin procesul Doppler, ultrasonocardiografla {USCG). USCG dezvoltat n obstetric de Moier i Bishop se bazeaz pe captararea ecourilor produse prin reflecia ultrasunetelor emise de un emitor pe pereii inimii fetale n micare (efectul Doppier). Ecourile captate pot fi apoi trasformate n poteniale electrice, iar acestea n impulsuri sonore sau luminoase. Cardiotocografia (CTC) permite pe de o parte nregistrarea FIF (grafic, sonor, vizual, semnal luminos i pe ecranul cardiotahografului), iar pe de alt parte permite constatarea modificrilor inimii ftului sub influena dinamicii uterine msurat cu ajutorul unui tocograf cu preluare intern (intraamnial) sau extern.
342 Obstetrica
Studiul modificrilor FIF n funcie de contracia uterin, care determin o hipoxie fetal trectoare prin reducerea circulaiei utero-placentare permite tragerea unor importante concluzii asupra capacitii de "rezerv fetal i placentar". n acest mod ftul devine un subiect supus direct observaiei noastre, iar terapia necesar reanimrii intrauterine primete o documentare concret. USCG se folosete n special n cadrul CTG antepartum, unde ofer cele mai bune nregistrri ale inimii fetale. n CTG intrapartum se prefer ECG, care necesit ns existena unor condiii obstetricale speciale i anume, membranele trebuie s fie rupte i colul s aib o dilatare care s permit inseria electrodului. Cunotinele actuale de cardiotocografie se bazeaz pe lucrrile lui CaldeyroBarcia, Ron i Ramecher, lucrri ntregite i confirmate de numeroi ali autori. n interpretarea CTG trebuie urmrite dou elemente principale: - modificrile frecvenei bazale a inimii fetale i - modificri de scurt durat ale FIF sub influena contraciilor uterine, modificri cunoscute sub denumirea de acceleraii i deceleraii. Frecvena bazal a inimii ftului este definit drept frecvena inimii timp de 10 minute n cazul n care nu exist modificri ale ei, sau ca frecvena inimii ftului ntre dou modificri de scurt durat. n funcie de frecvena bazal a inimii fetale pot s existe: - normocardie ntre 120 i 160 bti/minut; - bradicardie uoar mtre 100 i 119 bti/minut; - brahicardie sever sub 100 bti/ min.; - tahicardie moderat mtre 160 - 180 bti/min.; - tahicardie sever peste 1 8 1 bti/minut.
T^
1
' -
4
1
18(^
Normal 32 Sap tm ani
tioai
-H^
1
/ALAJU ^ JA
120 1 100^
. 'LI 1 \^ 1 ^ Normal 38 Sapit ^ anijêsl aie

Cd v/^ L_A
>i^
JT"
Fig. 1 3 7 Maturizarea trzie a parasimpaticului explic creterea frecvenei bazale i descreterea varlabilitii la feii prematuri.
FIg. 1 3 8 Frecvena cardiac fetal nu este aceiai de la o btaie la alta. Obstetrica 343
Au fost descrise de asemenea "variaii ale frecvenei de baz", care reprezint variabilitatea de la btaie la btaie i care arat echilibrul existent ntre tonusul simpatic / i parasimpatic ntr-un moment dat, echilibru care la rndul su traduce excitaia sau inhibiia central. n funcie de amplitudinea lor, variaii ale frecvenei de baz au fost mprite n: - variaii silenioase, cu amplitudinea sub 5 bti/minut; - variaii uor onduiatorii, ntre 5 i 10 bti/minut; - variaii onduiatorii, ntre 10 i 25 bti/minut; - variaii saitatorii peste 25 bti/minut. n afar de mrimea oscilaiilor, au importan diagnostic i viteza de modificare a FIF de la o btaie la alta i numrul trecerilor prin punctul 0. O frecven a trecerilor prin punctul O (linia bazal) mai mic de 2/minut este de ru augur. Oscilaiile ondulatorii sunt normale, iar celelalte categorii reprezint diferite aspecte de patologie fetal pe care nu le aprofundam aici. Modificrile de scurt durat ale FIF pot fi sub forma unei creteri a frecvenei i se numesc acceieraii, sau sub forma unei scderi a frecvenei i poart numele de deceieraii. Acceleraiile i deceleraiile pot s survin periodic sau sporadic, iar persistena lor determin modificarea frecvenei bazale a inimii fetale i apariia tahicardiei sau a bradicardiei, cu care nu trebuie confundate. * Acceieraiiie sporadice pot surveni spontan sau sub influena unor manopere executate asupra mamei i ftului. Ele pot fi privite ca semnalele unei reacii normale a sistemului cardio-vascular fetal n condiiile mediului intrauterin. * Acceieraiiie periodice suxy\x\ n majoritatea cazurilor legate de contracia uterin i sunt martorele unei excitaii simpatice. Acceleraiile periodice survin destul de rar izolat i mult mai des asociate cu deceieraii, fie c le preced, fie le preced i le urmeaz (cnd poart denumirea de "acceleraie compensatorie"). Micrile fetale determin de asemenea modificri ale frecvenei inimii fetale iar absena acceleraiilor ntr-un interval de 10 minute reprezint un semn CTG de ru augur pentru starea fetal n cadrul "non stress test"-ului. ~~~~ ~~~'^?Q ':^V^: io
12a 80 60 200
r :^ H --
foo
illi
Fig. 139
-10-
iiiii
Deceieraiiie se definesc ca modificri de scurt durat ale FIF care pot s survin sporadic, mai rar, sau periodic, mai frecvent, ultimele fiind n strns legtur cu contracia uterin. Deceleraiile sunt tranzitorii, caracterizate printr-o scdere de o amploare mai mic sau mai mare a FIF, de scurt durat, dup care FIF revine la nivelurile anterioare sau n apropierea acestora, situaie n care se stabilete o nou frecven bazal.
344 Obstetrica
* Deceleraiile sporadice pot s survm n legtur cu micrile fetale constituind "Dipsurile O" (Hammcher, 1968) i avnd semnificaia unei alterri a circulaiei sangvine la cordonul ombilical, datorit unor compresiuni, circulare sau noduri ale cordonului.
Fig. 1 4 0 Deceleraii uniforme i neuniforme.
* Deceleraiile periodice survin ntr-o dependen strns, legat de timp, cu contraciile uterine, iar analizele formei lor permite clasificarea lor n deceleraii uniforme i neuniforme. Deceleraiile uniforme se aseamn foarte mult ntre ele i n funcie de momentul n care survin n raport cu contracia uterin pot fi mprite n: - concomitente cu contracia uterin, fiind aproape o imagine n oglind a curbei contraciei, ncepnd o dat cu contracia, atingnd un maximum odat cu vrful contraciei i sfrindu-se o dat cu ea. Acestea sunt Dips I sau Dips tip I sau deceleraii precoce, nu au semnificaie patologic, ci se datoresc unei compresiuni a capului fetal, care prin creterea presiunii intracraniene determin o excitaie vagai; - consecutive contraciei uterine, de aspectul "unor psri care zboar", ncepnd dup debutul contraciei, atingnd un maximum dup vrful contraciei i terminndu-se dup aceasta. Deceleraiile acestea se numesc Dips II, Dips tip II sau deceleraii tardive. Ele au totdeauna o semnificaie patologic, avnd o genez hipoxic i fiind martorele cardiotocografice ale unei insuficiene placentare. * Deceleraiile neuniforme nu se aseamn ntre ele nici din punctul de vedere al formei i nici prin momentul apariiei lor n funcie de contracia uterin, uneori fiind concomitent cu aceasta, alteori precednd-o sau succednd-o. O alt caracteristic este durata lor foarte scurt. Aceste deceleraii poart numele de deceleraii variabile sau combinaii variabile de Dips I i II sau combinaii variabile de Dips tip I i II. * Deceleraiile variabile sunt cele mai frecvente forme de deceleraii nregistrate pe CTG. Semnificaia lor este existena unei patologii de cordon sau formarea unor compresiuni, circulare, noduri etc. Deceleraiile uniforme i neuniforme pot surveni izolate sau asociate. Diferenierea formelor de deceleraii poate fi foarte uoar, dar uneori poate s pun probleme deosebit de dificile. Cu ajutorul CTG se pot efectua unele teste simple dar deosebit de utile pentru explorarea mai aprofundat a strii ftului intrauterin, a funciei placentare i a rezistenei fetale la stresul travaliului. Aceste teste sunt: "non-stress test", testul la atropin i testul de ncrcare la oxistin, a cror detaliere nu o considerm oportun n acest material.
Obstetrica 345
/ BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
AUBRY MC, AUBRY JP, DOMMERGUES M. SonographIc prenatal diagnosis of central nervous system abnormalitles. Chiids Nerv Syst. 2003 Aug 6 BAYOT D. - Schemas de consultation en gynecologie, Ed. Prodim, Paris, 1989. BALDERSTON KD, TOWERS CV, RUIVINEY PJ, MONTGOMERY D. - Isthe incidence of fetal-to-maternal hemorrhage increased in patients with third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188 (6): 1615-8; BANGSGAARD N, LUND CO, OTTESEN B, NILAS L. - Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG. 2003 Aug;110(8):765-70. BENSON R. C. - "M anuale di Obstetrcia e Ginecologia", Piccin, Padova, 1986. BHATLA N, U\L S, BEHERA G, KRIPLANI A, MIHAL S, AGARWAL N, TALWAR KK. - Cardiac disease in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Aug;82(2): 153-9. BIANCA S. - Drug use during pregnancy: are risk classifications more dangerous than the drugs? Lancet. 2003 JuI 26;362(9380):329. BOOG G., DUMEZ Y., NISAND I.. - "Echographie des malfornnations foetales", Ed. Vigot, Paris, 1990. BRENT RL. - Imnnunization of pregnant women: reproductive, medical and societal risks. Vaccine. 2003 JuI 28;21(24):3413-21. CANDIANl G. B., DANESINO V., GASTALDl A. - "La clinica obstetrica e ginecologia", Ed. Masson, Milano, 1992. CAREY JC, KLEBANOFF MA; NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What have we learned about vaginal infections and preterm birth? Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):212-6. CHENG X, BIAN X, LANG J, GAI M, LIU X, ZHANG J, LIU M. - Papanicolaou test in pregnancy, Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2000 Apr;22(2):174-6. Chinese CHUANG J, CHOU CT. CHENG WC, HUANG LW, HWANG JL, TSAI YL. - Spontaneous fetal heart rate deceleration: an ominous sign for fetal outcome. Arch Gynecol Obstet. 2003 JuI 30 CHRISTIANSON LM, BOVBJERG VE, MCDAVIH EC, HULLFISH KL. - Riskfactors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(l):25560. CREASY K. R., RESMIR R. - "Maternal - Fetal Medicine", W. B. Saunders Company, London, 1994. D'ERCOLE C, SHOJAI R, DESBRIERE R, CHAU C, BRETELLE F, PIECHON L, BOUBLI L. - Prenatal screening: invasive diagnostic approaches. Chiids Nerv Syst. 2003 Aug 8 DUGOFF L, HOBBINS JC. Invasive procedures to evaluate the fetus. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):1039-53. 346 Obstetrica
DUNCOMBE GJ, DICKINSON JE, EVANS SF. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated bytwin-twintransfusion syndrome. Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1190-6. EXALTO N., ROLLAND R., ESKES T. K. A. B., VOOIJS G. P. - "EarI pregnancy", Ed. Boehringer Ingelheim, Haarlem, 1983. FLEISCHER A. C, ROMERO R., MANNING F. A., JEANTY PH., EVERETTE A. J., Jr.- "The principles and practice of ultrasonography in Obstetrics and Gynecology", Appleton & Lange, 1991. FREEMAN RK. - The evolution of antepartum fetal testing methods. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(l):310 GILBERT WM, DANIELSEN B. - Pregnancy outcomes associated with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1596-9; discussion 1599-601. GOLDENBERG RL, lAMS JD, MERCER BM, MEIS P, MOAWAD A, DAS A, COPPER R, JOHNSON F; NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What we have learned about the predictors of preterm birth. Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):18593. GRANDONE E, COLAIZZO D, MARTINELLI P, PAVONE G, ERRICO M, VECCHIONE G, MARGAGLIONE M. - Does endothelial nitric oxide synthase gene variation play a role in the occurrence of hypertension in pregnancy? Hypertens Pregnancy. 2003;22(2):14955. GREER IA. - Hypercoagulable states and pregnancy. CurrHematol Rep. 2002 Sep;l(l):56-62. GRUYTER de W. - "Dizionario Pschyrembel di Ginecologia ed Obstetricia", Ed. Walter de Gruyter & Co., New York, 1990. HOHLFELD P., MARTY F., De GRANDI P., TISSOT D. J., BOSSART - "Le livre de l'interne obstetrique", Flammarion Medicine - Sciences, Paris 1993. lAMS JD, MERCER BM; NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. - What we have learned about antenatal prediction of neonatal morbidity and mortality. Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):247-52. lAMS JD, MERCER BM; NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL MEDICINE UNITS NETWORK. -What have we learned about uterine contractions and preterm birth? The HUAM Prediction Study. Semin Perinatol. 2003Jun;27(3):204-ll. IFFY L, DJORDJEVIC MM, APUZZIO JJ, MARTIN JD, SAMA JC- Diabetes, hypertension and birth injuries: a complex interrelationship. Med Law. 2003;22(2):207-19. KELSEN SG. - Asthma and pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2003 Aug;112(2):268-70. KIENTZ E. - Fetal infant mortality. Okla Nurse. 2003Jun-Aug;48(2):24. KRUCHKOVICH J, BLICKSTEIN 1. - Autoimmune hepatitis during pregnancy Harefuah. 2003 Jul;142(7):503-7, 567. Hebrew.

Obstretica Ginecologie

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Obstretica Ginecologie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Cuprins volumulIi volumulII

43 49 52 53 59 60 61 66 71 77 80 84 88 90 94 97 107 109 115 121 122 123 125 129 132

IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV.

133 136 139 146

XXIII. XXIV. XXV.

313 315 337 341 342 342 346

412 412 412 417 426

chistice polichistice stromale

LIII. IV. LV.

ORGANELOR GENITALE FEMININE

Tubercul Muller ^ Sinus urogenital

Dezvoltarea cilor genitale

3 sptmni Tubercul genital

7 sptmni Plici labioscrotale>* Labil mari Plici urogenitale Labil mici

12 sptmni ,Mons pubis Clitoris Orificiul u retri Himen Anus

Membrana, urogenital Proeminena cloacala' y^^ Membrana/^ ^ cloacala ^Membrana anal

Captul caudal al duetului Muller A Sinus ^ urogenital v

Uretr Resorbie (tunelizare) Tubercul Muller Bulb sinovaginal Himen

Fig. 4 Dezvoltarea uterului, colului i vaginului.

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

FIg, 7 Anatomia organelor genitale interne

Strat bazai Miometru

Fig. 10 Structura mucoasei uterine.

Fig. 11 Irigaia arterial a ovarului i uterului.

Dup ifrim, 1984

Umionod lllae exto/n Umfonod saetat Uvnfonoci ittae tntom

Limfaticele aparatului genital femenin

Fig. 15 structura glandei mamare

Fig. 16 Limfaticele mamelei

Diametrul bicret Diametrul bispinos Diametrul bitrohanterian Conjugata extern

Fig 20 Diametrele strmtorii superioare. Obstetrica 27

- bazinul ginecoid, rotunjit;

Uterul Fundul de sac vaginal lateral

Col (intra-vaginal) Himen

Labil mari Fig. 24 Anatomia pelvisului ( seciune frontal

' Menstruaie Faza proliferativ

ziua 14-a - 16-a imediat dup ovulaie

Fg.27 Aspectul microscopic al endometrului n faza secretorie (Bayot 1989) a.

CICLUL MENSTRUAL OVARIAN

multiplicarea celulelor granuloase l

follcul "I antral _f

confluarea cavitilor + organizarea tecilor

Ovocit umulus oophorus Antnim

corp albicans dup 14 zile

FOLICUk.PE.CALE DE MATURARE FOLtCUL .ANTRAL LICUL GRAAF OVUUIE

CORP ALBICANS CORP GALBEN

stocare de FSH In Follcul

Fg. 32 Structura colesterolului i a hormonilor sexuali endogeni.

Extra celular Intracelular y Nucleu

Hormon sexual OH Receptor

Complex Hormon Receptor

3. Se formeaz complexul hormon - receptor;

4. Complexul hormon - receptor la nivel ge netic induce sinteza m ARN lui;

Fig. 33 Mecanismul celular de aciune al hormonilor sexuali. ( Schulz 1996)

Excrle sub foma de glicuronid l\sau sulfai

E x c r e i sub forma d e glicuronid l \ s a u s u l f a t

ELEMENTELE SEXUALE l DEZVOLTAREA OULUI GAMETOGENEZA

Ovar Ovocit primar 46, XX

Ovocit primar 46, XX

Ovocit primar 46, XX

Primul globul polar

blB9tolll0fiC1l pnimv C. TMobiiat

Dezvoltare H. Entoderm I. Amnios J. Sistem vitos