You are on page 1of 47

ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA

ISCHEMIA
- este expresia unei hipoxii moderate, ce altereaz doar procesul repolarizrii rapide (unda T), depolarizarea se desfoar normal -la nivelul zonei afectate repolarizarea este ntrziat, se formeaz vectorul de ischemie, orientat dinspre zona ischemic (electronegativ) spre zonele normale din jur (devenite electropozitive prin repolarizare).
-Ischemia subendocardic vector orientat spre epicard

unda T pozitiv electrodul situat n faa zonei de ischemie.


-Ischemie subepicardic vector orientat spre endocard

unda T negativ - electrodul situat n faa zonei de ischemie.

ISCHEMIA
- n ischemie se modific aspectul undei T - devine simetric. - Vectorul de ischemie se sumeaz cu celelalte componente

ale repolarizrii rezultnd deviaia axei undei T. - ischemia n teritorii ntinse creeaz vectori patologici de sens opus, care se anuleaz, aspectul electrocardiografic fiind normal!

Ischemie

LEZIUNEA
-este expresia unei hipoxii severe - altereaza ambele

componente ale electrogenezei ( depolarizarea i repolarizarea)

- miocardul normal se depolarizeaz devenind electronegativ, n timp ce zona de leziune se depolarizeaz incomplet, devenind mai puin electronegativ - curent sistolic de leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de leziune. subepicardic determin Leziunea leziune subendocardic supradenivelarea, iar subdenivelarea segmentului ST

Leziune

NECROZA

-este expresia suprimrii aportului de oxigen ntr-un


teritoriu miocardic, la nivelul cruia procesele electrogenetice nceteaz. -pe EKG se nscrie unda Q patologic (profunzime mai mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex i durat crescut peste 0,04 sec.) - Necroza exclude din electrogenez teritorul afectat vectorul de depolarizare se ndeprteaz de zona de necroz - rezult i modificri de ax electric (QRS).

Necroza

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBEPICARDIC i TRANSMURAL


Este un sindrom intermediar preinfarct sau angin

instabil.

- corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune

este situat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturile miocardice (ischemie-leziune transmural).

-nu se produc fenomene de necroz (fr modificarea

aspectului QRS), dar modificri ale fazei terminale (ST - T): imagine direct: -ST supradenivelat -T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T coronarian)

imagine invers:

- ST subdenivelat - T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect normal


modificrile complexului ST-T au o evoluie n

dinamic, asemntoare cu cea din infarctul miocardic: - primele 2 zile supradenivelare n dom a segmentului ST - revenire la linia izoelectric n 5-7 zile - persist negativarea undei T (aspect coronarian)

Leziunea subepicardic supradenivelarea segmentului ST i und T negativ

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBENDOCARDIC


-corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune intereseaz jumtatea intern a peretelui ventricular.

Leziunea subendocardic subdenivelarea segmentului ST

Caracterisicile sindromului EKG de ischemie-leziune acut subendocardic


1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor din sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic -imagine direct: -ST subdenivelat -T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat -imagine invers: -ST supradenivelat -T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu 3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiar cteva sptmni

EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA

IMA transmural prezint n centru zona de necroz, n

jurul zonei de necroz o zon de hipoxie sever (aspect de leziune), iar spre periferia leziunii hipoxie moderat (aspect de ischemie). Cele trei semne de ischemie, leziune, necroz nu se regsesc invariabil asociate n toate formele de infarct. Cu ct vrsta infarctului este mai mic cu att semnele de leziune, ischemie subepicardic sunt mai pregnante.

EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA

Foarte rar, n primele minute, pn la prima jumtate de or de la debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar semnele de ischemie, reprezentate prin apariia unor unde T hiperacute, ascuite, hipervoltate, simetrice. (ischemie incipient subepicardic sau subendocardic)

STADIUL I (PRECOCE)
- primele 24 de ore de la debutul IMA
- iniial (primele 2 ore) domin aspectul de leziune

subepicardic, tradus prin supradenivelare de segment ST, care poate lua natere aproape sau chiar din vrful undei R (marea und monofazic).

- n orele urmtoare apar primele semne de necroz (und Q) complex n dom - stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T

IMA stadiul I

STADIUL II (INTERMEDIAR)
- prima sptmn de evoluie ECG a IMA - dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia izoelectric (sfritul primei sptmni) - aspectul EKG caracteristic este format din : complex QR, segment ST nc supradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit (complex Pardee) - dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10 zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA -anevrismul ventricular

IMA stadiul II

STADIUL III (TARDIV)

-corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3 sptmni de la debutul IMA


- Numai semne de necroz i ischemie (leziunea este

absent).

- Unda Q patologic poate s-i reduc amplitudinea

raportat la stadiul anterior, deoarece unele fibre miocardice au prezentat doar necroz electric, nu i biologic.

-aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T negativ, ascuit, hipervoltat

IMA stadiul III

STADIUL IV (SECHELAR)

-se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii


-aspect EKG: und Q stabilizat, ST izoelectric, unda T poate prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic)

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL IMA


-Poriunea de miocard care se infarctizeaz poate avea diferite localizri i extinderi n pereii ventriculari. -n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n rest imagini indiferente. -Formele topografice de IMA corespund n general infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i unei anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare exactitate din cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i a teritoriilor aferente.

Distribuia arterelor coronare:

Artera stng descendent anterioar (LAD) sau artera interventricular anterioar


-este ramura principal a arterei coronare stngi -irig: -cea mai mare parte a feei anterioare a VS -versantul anterior al feei laterale -vrful inimii -o mic fie din peretele anterior al VD -2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular) - ramura dreapt a fasciculului His i fasciculul anterosuperior stng -infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite anterioare, antero-septale i antero-laterale

Artera circumflex stng (CX)


-cealalt ramur important a coronarei stngi

-irig: - perete postero-lateral VS - la 40% din populaie i NSA

-infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale

Artera coronar dreapt (ACD)


-irig: -peretele liber al VD -partea posterioar i inferioar a VS -treimea postero-inferioar a SIV - NSA i NAV, trunchi fascicul His, ram postero-inferior stang

-infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioare i inferioare

Infarctul anterior ntins


- Frecvent ntlnit cuprinde perete antero-lateral stng,

zon mic paraseptal a VD, o partea anterioar a septului i vf inimii.


- Vector de necroz de la stnga la dreapta, spre

posterior, spre caudal.


-

semne directe de necroz leziune n V1-V2 V3, DI, aVL, iar cele de ischemie subepicardic mai pronunate n V5-V6.

Infarctul anterior localizat


- Ocluzii ale unor ramuri ale LAD perete anterior stng,

mai ales n dreptul treimii medii a septului vector spre posterior, aproape perpendicular pe planul frontal
- Imagine direct n V2 V4 - In plan frontal imagini aproape indiferente.

Infarctul postero-inferior (diafragmatic)


- Ocluzii ale arterei interventriculare posterioare (ram al

arterei coronariene drepte) vector spre anterior, spre stnga, spre cranial
- Imagine direct n DII, DIII, avF. - Imagine indirect V2-V4

Infarctul posterior
- Ocluzii ale arterei interventriculare posterioare, teritoriu

deasupra diafragmului vector spre anterior, perpendicular pe plan frontal.


- Diagnosticul se suspicioneaz pe seama semnelor

indirecte din V1-V2 (raport R/S > 1, ST subdenivelat, T pozitiv)

Infarctul postero-lateral jos


- Ocluzii ale arterei circumflexe stangi vector spre

dreapta, spre anterior, caudo-cranial


- Semne directe DII, DIII, aVF, V5-V6, semne indirecte V1-

V2.

Infarctul postero-lateral nalt


- Ocluzii ale segmentului terminal al arterei circumflexe

stangi vector spre dreapta, spre anterior, craniocaudal.


- Semne directe DI, aVL, semne indirecte V1-V2.

Artera coronar
ACD 80% ACD proximal ACD CX CX ACD-rr.laterale ACD, ramuri laterale CX LAD LAD CX ACD

Localizarea IMA
IMA inferior
IMA inferior i de VD IMA infero-posterior IMA infero-lateral IMA infero-postero-lateral

II, III, aVF

II, III, aVF plus V1, V4R

II, II, aVF plus STD n V1-V4

II, III, aVF plus I, aVL i/sau V5,V6

II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I, aVL i STD n oricare din V1-V6

V2-V4

IMA anterior IMA lateral


IMA VD

I, aVL,V5 i /sau V6

V1V1-V3, uneori pn la V5, V5, cu V1>V2>V3>V4>V5

V1RV1R-V6R, mai ales V4R

V1-V4

LAD LAD proximal CX, ACD

IMA antero-septal IMA antero-septal-lateral

V1-V6, I, aVL

V1-V4

IMA posterior

IMA ANTERIOR

IMA INFERIOR

IMA INFERIOR

IMA LATERAL

IMA SEPTAL

Infarct inferior, BRD i Flutter atrial

IMA postero-inferior

IMA postero-inferior

IMA antero-septal

BRS

Deoarece BRS poate s nu permita diagnosticul de IMA, n prezent American College of Cardiology/American Heart Association recomand terapie de reperfuzie tuturor pacientilor cu BRS i simptomatologie sugestiv de IMA.