KUESIONER Dampak Bahaya Merokok Nama

:

a) Ayah b) Ibu c) Kakak/adik 7.Berapa banyak anda merokok dalam sehari a) < 3 batang b) < 6 batang c) > Satu bungkus 8.Faktor apa yang menyebabkan anda merokok a) Diajak teman b) Meniru orangtua/keluarga c) Penasaran ingin mencoba

1.Apa jenis kelamin anda a) Laki – laki b) Wanita 2.Berapa usia anda a) <13 tahun b) >17 tahun c) Lainnya sebutkan .......

3. Pekerjaan anda? Sebutkan....... 3.Apakah anda pernah merokok a) Iya b) Tidak 4.Sejak kapan anda mulai merokok a) SD b) SMP c) Lainnya sebutkan .......................................... ........ 5.Sudah berapa lama anda merokok a) 1-10 tahun b) 1-20 tahun c) > 20 tahun 6.Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok

d) Faktor iklan e) Faktor lainnya sebutkan .......................................... ............. 9. Dimana biasanya anda merokok kalau sedang dirumah a) Didalam rumah b) Diluar rumah 10.Apakah anda sering merokok disaat waktu bersama keluarga a) Iya b) Tidak 11.Jika IYA apakah tindakan yang biasa dilakukan anggota keluarga anda a) Melarang keras b) Hanya menegur c) Membiarkan saja

perokok dan orang di sekitar nya 16. iya b. lain nya. kanker paru 4.tidak tahu 6. penyakit jantung 3.Apakah sebelumnya pernah ada petugas kesehatan yang memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok dilingkugan anda a) Iya b) Tidak 18. merokok berbahaya bagi kesehatan siapa? a.tar 4. Tidak 20. orang yang tidak merokok tapi karena sering berada di sekitar orang perokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut.menurut anda bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh merokok 1.sebutkan 17.benzene 3.menurut anda apakah di dalam rokok terdapat zat yang berbahaya a.Apakah ada keinginan ingin berhenti merokok a) Iya b) Tidak 13. kanker mulut 5. iya b. orang di sekitar perokok c.apakah anda tahu zat kimia yang berbahaya yang ada di rokok a.tidak 19. sebutkan 14. nikotine 2.asma 2. menurut anda apakah nmerokok berbahaya bagi kesehatan? a.lain nya. orang perokok itu sendiri b. perokok pasif b.tidak tahu 5. disebut a.menurut anda zat kimia yang ada dibawah ini yang mana yang dapat berbahaya bagi kesehatan 1. Perokok aktif 15. iya b.12.tidak .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful