ELEMENTE DE MEDICINĂ PALEATIVĂ

Dr. Ovidiu Popa-Velea Generalităţi În ultimele decenii, asistenţa paleativă a devenit de tot mai mare actualitate, datorită recuperării, graţie mijloacelor tehnologice moderne, a unor bolnavi ce altadată mureau la scurt timp dupa punerea diagnosticului. Creşterea duratei medii de viaţă s-a reflectat printre altele şi într-o creştere a procentului pacienţilor care au boli degenerative, cronice si incurabile. Un studiu al OMS, citat.de H.Pichlmaier (în B.Hontschik, T.von Uexküll, 1999) estimează proporţia celor care suferă de cancer la circa 10%, urmînd ca pînă în anul 2015 ea sa crească la 15%. Odată cu multiplicarea numărului acestor pacienţi se pune problema acută a unei asistenţe medicale şi psihologice de calitate, de natură să le menţină în măsura posibilului un timp cît mai indelungat atît demnitatea de a trăi, cît şi autonomia, şi, mai general, calitatea vieţii. În ce priveşte latura psihologică a asistenţei acestor bolnavi, ea include strategii si demersuri complexe. Grupate sub termenul generic „end-of-life care“, evenimentele ce au loc în ultima parte a vieţii unui bolnav incurabil au generat adesea discuţii şi controverse, cele mai virulente fiind cele pentru sau contra eutanasiei şi morţii asistate. Cu titlu de exemplificare, o succintă enumerare a acestor termeni controversaţi şi a statutului lor legal în SUA cuprinde: Tabel 1 Termen Eutanasia activă cu consimţămînt Eutanasia activă fără consimţămînt Eutanasia pasivă Definiţie Moartea provocată activ de către medic, la cererea şi cu consimţămîntul informat ale pacientului Moartea provocată activ de către medic, fără o cerere explicită din partea pacientului Moartea provocată de către medic, prin retragerea mijloacelor de menţinere în viaţă a pacientului, sau prin suprimarea tratamentului de fond Administrarea de medicamente menite a uşura suferinţa pacientului, dar care îi grăbesc moartea Medicul îî procură pacientului mijloacele necesare pentru a-şi sfîrşi viaţa, la cererea pacientului Statut legal Ilegală Ilegală Legală, cu consimţămîntul informat al pacientului Ilegală Ilegală în majoritatea statelor, dar cu tendinţa la legalizare

“Double effect” Sinuciderea asistată

Problemele psihologice ale bolnavilor incurabili încep uneori cu mult înainte de a se prezenta la medic, uneori ele generînd, via comportamente cu risc (ex. fumatul, consumul excesiv de alcool, droguri, etc.), chiar premizele pentru apariţia bolii, ca atare. Alteori, momentul imediat anterior prezentării la medic sau / şi momentul comunicării diagnosticului sunt cele înzestrate cu o importantă încărcătură emoţională. Fazele prin care poate trece, fără un suport psihologic adecvat, un bolnav incurabil, sunt negarea, revolta, resemnarea, panica, cu posibila oscilaţie haotică între ele. Sarcina de a găsi cea mai bună soluţie pentru ca aflarea diagnosticului de către bolnav să nu devină un veritabil handicap pentru acesta revine medicului, el putînd, la limită, temporiza aflarea adevărului pînă cînd condiţiile necesare sunt create. Dacă o face totuşi, presat de simptome, de dorinţa pacientului / aparţinătorilor de a şti, de neputinţa de a ascunde adevărul, un program psihoterapeutic este, în perioada următoare, imperios necesar, în echipă cu psihologul sau psihiatrul construindu-se o bază solidă, de la care se poate porni in creşterea / menţinerea autonomiei pacientului şi în asumarea, de către acesta, a unei atitudini constructive. Între elementele cărora trebuie să li se acorde atenţie de către medic se află convingerile personale ale pacientului legate de moarte sau incurabilitate, temerile majore conexe, accesibilitatea unor factori furnizori de eventual suport social într-o situaţie-limită de acest tip. Cîteva întrebări-cheie

ale unei anamneze „sui-generis“. legate de moarte?“ „Care sunt cele mai puternice temeri ale Dvs. întrucît de multe ori rolurile lor social sunt reduse.. sau de a se teme de abandonul venit din partea terapeutului). inclusiv sănătatea“. în care există soluţii-miracol. 1972). poate duce la exagerarea percepţiei bolii. dar cu o calitate a vieţii satisfăcătoare?“ „Aţi avut contact pînă acum cu persoane care sufereau de boli incurabile?“ „Dacă da. cum au schimbat aceste experienţe convingerile / atitudinile Dvs. şi la momentul oportun. caracteristicile socioeconomice ale pacientului şi familiei pot determina. de exemplu la o mamă tînără cu copii. marii anxioşi. la centrarea excesivă pe simptom (este cazul hipocondriacilor. antecedentele psihologice ale pacientului (de exemplu cei care în copilărie au avut anxietate de separaţie sunt mult mai susceptibili de a nu accepta într-un mod realist diagnosticul. aţi dori să fiţi resuscitat într-o situaţie critică?“ „Dacă aţi fi incapabil să vă hrăniţi pe cale naturală. oamenii în vîrstă acceptă în general mai uşor fatalitatea bolii. tipul de personalitate (eventual dizarmonică) a pacientului. poate duce la resemnare. etc. într-o astfel de situaţie? Să fiţi menţinut în viaţă. Un element-critic este reprezentat de profilul psihologic al bolnavului. la un astfel de bolnav. în urma unei boli incurabile?“ „Există lucruri pe care le-aţi face neapărat înainte de a muri?“ „Ce părere aveţi despre moartea la spital. interpretativi si instabili în acţiunile pe care le întreprind în rolul de bolnavi.cunoştinţele (medicale.fumatul) . în timp ce. Dintre aceştia amintim : . să apeleze la mai mulţi terapeuţi (inclusiv aparţinînd medicinii alternative) şi / sau să menţină comportamente nocive (de ex. datorită surplusului de informaţii. . La polul opus. centrarea pe emoţia (negativă) produsa de boală (la depresivi. la polul opus.?“ „Cine ar fi persoana căreia i-aţi încredinţa responsabilitatea de a lua decizii în locul Dvs. etc. şi. aţi accepta ca să fiţi menţinut în viaţă pe cale artificială?“ „Dacă ar fi să alegeţi. minimalizînd importanţa tratamentului şi / sau a măsurilor de prevenire a răspîndirii bolii (în cazul entităţilor nosologice contagioase) . de a se refugia intr-o lume fantasmatică. care se simte responsabilă de - - - . de factorii care influenţează modul în care este perceput diagnosticul de boală incurabilă. cei de-o vîrstă cu ei au decedat sau nu fac parte din anturajul foarte apropiat. mai general. de la bun început. cu moderaţia necesară. mergînd pe ideea că „totul se poate cumpăra.. sau chiar refuzul tratamentului. unii pacienţi sunt prea puţin conştienţi de gravitatea bolii de care suferă. cei cu posibilităţi financiare ridicate sunt susceptibili. de cultură generală) ale pacientului şi familiei acestuia : este un fapt de notorietate acela că medicii / lucrătorii din sectorul sanitar sunt în general greu de tratat. obsesivilor) sau dimpotrivă. dacă aţi fi pus în imposibilitatea de a face acest lucru. 1997) următoarele: Tabel 2 Mijloace de resuscitare Puncte-critice în anamneza pacientului incurabil „Cunoaşteţi ce înseamnă termenul de resuscitare cardio-respiratorie? Dacă aţi avea o boală incurabilă.Balint et al. de exemplu. copiii sunt independenţi sau nu manifestă nevoia de contact. care-i fac să fie anxioşi.?“ „Dacă aţi fi mult prea bolnav pentru a vă îngriji singur. în comparaţie cu cea acasă?“ Credinţe personale Suport social Toate aceste întrebări trebuie puse desigur.) . specificul rolurilor sociale şi interacţiunilor familiale pe care le are pacientul. din motive financiare. în contrast. numai dacă este cazul. legate de moarte?“ „Cum vă imaginaţi cea mai bună moarte pentru Dvs. sunt (după Feldman şi Christensen. sau să trăiţi mai puţin. abandon. noncomplianţa la tratament. cine ar avea grijă de Dvs. După observaţia lui Green (în M. ce ar fi mai important pentru Dvs. paranoizilor. impactul e maximal la o persoană bine inserată social. cu orice preţ.

este puternic integrată într-o reţea densă de roluri şi statuturi sociale. specificul relaţiei Dr-pacient. . formată şi consolidată în ani de experienţă. Această heterogenitate se datorează nu numai background-ului cultural. poate doar de intensitatea trăirilor pacientului respectiv. în astfel de situaţii. cît şi medicul – pot face obiectul unui proces psihoterapeutic. insomnia. De exemplu. în cardiologie sau ATI. În unele culturi şi şcoli medicale. funcţie de scopul urmărit (după Baines. ea putînd semnifica şi durerea unei separări neanticipate altfel. care trebuie diferenţiat de depresie. cele două avînd în comun simptome ca oboseala. ca episod patologic major. apetitul sexual scăzut. sau opiniei dominante a medicilor clinicii. Dacă scopul este prelungirea vieţii. pentru că atitudinea terapeutică. retragerea. inclusiv spiritual. 1996) Scopul terapiei Paleativ (boală incurabilă) Prelungirea vieţii Majore-moderate „luptă“ Da Da ± ± O moarte decentă Minore (deloc) „acceptă“ Da Da Frecvent Frecventă Radical (condiţii normale (boala poate fi vindecată)) Reacţii adverse acceptabile ale terapiei Montajul psihologic recomandat bolnavului Suport pentru familie Planificarea în amănunt a terapiei Suport psihologic contra depresiei Colaborarea cu psihiatrul Majore „cîştigător“ ± Da Rar ± Uneori opţiunea pentru una sau alta este mai dificilă decît pare. atît pacientul (şi familia acestuia). Este motivul pentru care ambele părţi aflate în relaţie . în timp ce în altele e considerată culpă medicală. Distincţia nu este uşor de realizat în practică. scăderea puterii de concentrare.. odată mai mult. decelarea între reacţia normală şi cea patologică a cuiva pus în situaţia de a face faţă unei boli incurabile nu este întotdeauna o sarcină uşoară: tristeţea este o reacţie comună. ca fenomen foarte frecvent. accentul va cădea pe terapiile ce urmăresc creşterea încrederii în sine şi autonomiei. în diferite specialităţi. ca impact psihologic. caracteristicile şi credinţele personale ale clinicianului respectiv influenţează marcat atitudinile pacientului şi medicului faţă de boala incurabilă. Dacă gravitatea bolii oferă doar un obiectiv mai puţin ambiţios (o moarte decentă) accentul va cădea pe o terapie suportivă şi oferirea unui minim de confort. inclusiv abordarea medicamentoasă. se relevă. dar şi letalităţii serviciului în care are loc internarea. pierderea interesului. cît şi riscurile sale. atitudinea DNR este acceptată / încurajată la bolnavii incurabili terminali. întrecute. este diferită în cele două cazuri. Particularităţi ale asistenţei psihologice acordate bolnavului incurabil O prima regulă avută în vedere este adecvarea scopului terapiei (pe cît se poate de clar şi realist) la terapia de fond. atît complexitatea deciziei terapeutice. Tabel 3 Exigenţe terapeutice .creşterea şi educaţia lor. Doar intensitatea mare a acestor simptome. În această enumerare succintă de factori. faţă de pneumologie sau reumatologie). Se poate vorbi. A. de rolurile sociale şi de activităţile generatoare de satisfacţii din viaţa pacientului. în faţa inevitabilului. În unele specialităţi. deciziile de tip DNR (“do-not-resuscitate”) sunt luate mai greu (de exemplu. Geldron et al. de un adevărat “doliu anticipator”. pot pleda pentru episodul depresiv major. ca şi rezistenţa / agravarea lor pe parcurs.

ascunderea adevărului cu privire la boală. relaţiile familiale se pot restructura haotic. sentimentul invalidităţii şi al lipsei de speranţă . terapie care poate atenua impactul psihologic important al recăderii. Modele Modelul tradiţional al terapiei bolilor incurabile este un model care păcătuieşte prin veritabila „fractură“ între faza diagnostică şi cea de recurenţă / agravare pîna la deces a bolii : Faza de diagnostic Faza de recurenţă Faza preterminalădeces Tratament curativ Tratament paleativ si controlul simptomelor importante (ex. etc. Totul are loc ca şi cum s-ar fi exclus cu totul posibilitatea recăderii. Prevenirea unor derapări ale familiei de la rolul său adjuvant pozitiv se poate face prin întrevederi regulate ale membrilor familiei şi ale pacientului cu psihoterapeutul. cel absent induce depresie si neputinţă („hopelessness – helplessness“). care rămîne la un nivel formal). mai general.durerea) Asistenţă psihologică (± pentru asumarea deznodămîntului fatal) Suport familial Suport psihologic adresat familiei bolnavului (terapia de doliu) model care aduce în prim-plan două idei : . iar aceasta ia pe nepregătite pe toată lumea. . Suportul exagerat alimentează dependenţa.suportul familial. încercarea de a transfera bolnavul într-un alt serviciu. psihoterapia poate continua cu membrii familiei. şi nu numai în stadiile ireversibile ale bolii. să fie un aliat al terapeutului pe tot parcursul terapiei. încercarea (±neîndemînatică) a membrilor familiei de a păstra aparenţele. extins pe tot parcursul bolii : se porneşte de la ideea că în circumstanţe atît de speciale. odată ce incurabilitatea a fost documentată. Se desprinde astfel ideea unei terapii psihologice precoce.Alternative terapeutice. pînă la reechilibrarea rezonabilă a stării lor psihologice. Familia trebuie. şi nu în direcţia dorită de medic. Un model alternativ ar putea fi figurat în schema: Faza de Faza diagnostic Faza de recurenţă Faza preterminală deces post-deces Tratament curativ Tratament paleativ si controlul simptomelor importante (ex.durerea) Asistenţă psihologică (± pentru asumarea deznodămîntului fatal) Acest tip de raportare la boală se corelează cu ceea ce observăm adesori în practică : retragerea brusca a suportului (inclusiv medical. Dacă se produce decesul.

empatia. Acestor pacienţi nu le mai rămîne. inoperantă acum (pentru că medicul nu poate oferi vindecarea) pot accentua aceste tendinţe. aflaţi în situaţia de a li se comunica un diagnostic cu prognostic “im faust”. Modelul eclectic al terapiei bolnavului critic ar trebui aşadar să cuprindă. după ce atît medicina clasică. a fost dovedită de nenumărate ori. în astfel de situaţii. spre exemplu. Faza preterminală -deces Faza post-deces . reacţii susceptibile de a genera contratransfer negativ.sau noncompliant. unii medici sunt prea puţin conştienţi de acest lucru. sau reprezenta fundalul pentru exprimarea unor îndelung refulate reacţii. ca cea reprezentată de o boală incurabilă. La un astfel de bolnav. ca şi un comportament modulat în antecedente (aproape) exclusiv de motivaţia de tip extrinsec (recompensă/pedeapsă).. uneori este imposibil de abordat cu ajutorul psihotropelor (din cauza reacţiilor adverse ale unora din ele.- controlul simptomelor importante. cu rezonanţă psihologică negativă. capabile a înrăutăţi starea de fond: ex. medicina alternativă racolează o bună parte din pacienţii care. sunt nu numai dezamăgiţi. dînd astfel un “vot negativ” medicinii clasice. în disperare de cauză. dar şi abandonaţi de reprezentanţii medicinii alopate. de recădere. un rezultat al eşecurilor metodelor anterioare de tratament şi al sentimentului de abandon. este hipo. mai ales dacă speranţa nu este absolut nerealistă. medicul care preia în final un astfel de pacient. decît să se îndrepte spre forme de terapie incerte sau chiar extreme de discutabile. terminale. pacientul să primească acel dram de respect pe care îl merită. Bolnavul abandonat: Speranţa în medicină este un element critic şi valoarea ei terapeutică. tocmai pentru că vindecarea este atît de problematică şi de incertă. de tipul “după mine. în timpul asistenţei unui bolnav incurabil. Tendinţele cele mai moderne în „end-of-life care“ reformulează chiar şi modelul de mai sus. Medicul trebuie să fie conştient că o situaţie-limită. În această din urmă concepţie. dar şi de nivelul extrem de scăzut al aşteptărilor acestuia. În practică. Din păcate însă. indiferent de faza bolii. pentru ca. următoarele : Faza de diagnostic Faza de recurenţă Terapii propriu-zise adresate bolii Controlul simptomelor critice (fizice si psihice) Asistenţă psihologică (inclusiv pentru asumarea deznodămîntului fatal) familial pentru bolnav Suport psihologic pentru familia bolnavului Suport psihologic adresat familiei bolnavului (terapia de doliu) Cazuri speciale Bolnavul dificil: se caracterizează prin faptul că are reacţii ostile faţă de membrii echipei medicale sau alţi pacienţi. În fiecare an. Lipsa unui suport social adecvat. aflat adesea în stadiul terminal al suferinţei sale. cît şi “remediulminune” nu şi-au făcut datoria. rămîn decisive. poate “îngroşa” anumite tare caracteriale. făcînd o alegere “anti”. trebuie să fie conştient nu numai de suferinţele atroce pe care acesta din urmă le îndură. „preţul ce trebuie plătit“ pentru vindecare. ca şi colaborarea venită din partea familiei. acceptată ca un rău necesar. 1996) că moartea poate surveni intempestiv. potopul”. se porneşte de la ideea. încă din stadiul diagnostic: durerea nu mai este. căruia îi reproşează diviziunea formală a stadiilor terapeutice în stadii curative. măcar în al doisprezecelea ceas. dar şi realismul. anumite anxiolitice la un bolnav în insuficienţă respiratorie). empatia. Se cer cultivate. veşnic nemulţumit de calitatea serviciilor medicale. cu susţinere faptică (Lynn et al.

cît şi psihic al acestuia. în măsura în care acesta doreşte acest lucru. dar este şi necesară. 7. de exemplu însuşirea unor tehnici de relaxare. Un continuum al prestaţiilor medicale. în cazul în care sănătatea psihică a medicului respectiv este mai serios zdruncinată. în doua direcţii: . Dintre tehnicile recomandate le putem cita aici pe cele mai simple. agresivitatea arătate constant pacientului. 8. Buckingham (1996)) susţin faptul că presupunerea că aceştia nu bănuiesc ce li se întimplă este profund greşită de cele mai multe ori. în special în plan emoţional. Asistenţa psihologică a cadrelor medicale din serviciile cu letalitate ridicată Medicii aflaţi în serviciile cu letalitate ridicată sunt expuşi riscului extrem de serios al unor traume psihologice. particularităţile individuale de reacţie la stress.Copilul incurabil: instabilitatea psihologică a părinţilor. aşa cum o arată şi numele. preocupare atît pentru starea de bine fizic. 10. cultivarea dependenţei pacientului faţă de medic. pentru menţinerea la un nivel înalt şi pe termen lung. poate cuprinde următoarele tipuri de comportamente: 1. Dacă plasarea în scală la nivelul valorilor inferioare (1-3) este “per se” condamnabilă (ea venind în directă contradicţie cu Jurămîntul lui Hippocrate). 1994) un instrument practic de autoestimare a nivelului calitativ al asistenţei medicale acordată bolnavului. preocupare doar pentru binele de ordin fizic al pacientului. gradul variabil de dezvoltare emoţională şi intelectuală a copilului.Abandonul: retragerea voluntară a asistenţei sau abuzul activ asupra pacientului. 6. 5.Supraimplicare “eroică”: încercări disperate din partea medicului de satisfacere a tuturor nevoilor pacientului. asistenţa psihologică a medicilor ce lucrează în astfel de servicii nu este doar dezirabilă. Majoritatea studiilor (ex.Detaşarea/indiferenţa: acordarea unei asistenţe medicale pur formale. fac ca decizia referitoare la cînd şi cît trebuie spus unui copil care suferă de o boală incurabilă să fie extreme de problematică.Neglijarea: îngăduirea situaţiilor ameninţătoare de viaţă sau răceala. îndreptate. Strategia recomandată este discutarea temerilor şi neliniştilor copilului. şi poate duce la neglijarea stărilor lor de anxietate şi teamă.Empatie exprimată: capacitatea alter-egocentrică. ea fiind sursa unor veritabile probleme de ordin psihologic şi chiar fizic pentru terapeut. şi în cele din urmă. s-a imaginat (J. De aceea. de dedublare şi împărtăşire reală a suferinţei exprimate de pacient. Factorii capabili de a eroda sănătatea medicului aflat în astfel de servicii sunt supraimplicarea şi supraresponsabilizarea. notat convenţional între 1 şi 10. şi la un nivel adecvat gradului său de maturizare. fără implicare emoţională. Stevens (1993). dar şi pe cele mai elaborate (de esenţă psihanalitică).Supraimplicare ocazională: încercări periodice de ajutor din partea medicului. Smith et al. a motivaţiei şi competenţei profesionale. O alternativă practică sunt terapiile cognitiv-comportamentale. Bradley. 3.Atitudinea de support: voluntară.Fuziunea personalităţilor: abandonarea oricăror nevoi ale medicului în relaţia cu pacientul. exprimarea liberă a sentimentelor de către pacient şi abţinerea de la formularea de judecăţi de valoare de către medic. însoţită de căldură şi respect pentru bolnav. chiar fără să existe o cerere expresă din partea pacientului. În acest sens. 9. încălcarea ocazională a neutralităţii afective.Simpatie: exprimarea simpatiei faţă de pacient. 2.J. 4.Supraimplicare permanentă: pacientul – privit ca obiect al unor sarcini ce trebuie neapărat efectuate (fără o cerere expresă din partea pacientului). (1993). atitudinea diametral opusă (nivelurile 7-10) este în egală măsură contraproductivă. B. reprimarea oricăror tentative de autonomie. nu întotdeauna uşor de decelat. la subminarea încrederii în medic. Kliegman (1994). antrenamentul autogen. ţelul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de moment ale pacientului.

. R. H. B. London. încercare adresată în primul rînd factorilor cauzali care au generat problema respectivă.). în Hontschik. Acest ajutor colectiv (grupurile Balint) sau individual (diverse forme de psihoterapie) poate fi completat de atitudini active. Adevărate şcoli de comunicare. J. Kliegman.. Lindstedt. Stuttgart. B.N. New York: Prometheus Books. grupurile Balint îşi propun în primul rînd nu analiza atitudinii terapeutice ca atare. Washington. cotidiene ale medicilor ce lucrează în servicii cu letalitate ridicată. 87 Suppl 22:40-1. Philip Hopkins Ed. – „Psychosomatik in der Chirurgie . Buckingham. ---------------------------------------------------------------------------- BIBLIOGRAFIE • Baines. Gendron. J.. The Conference on End-of-Life Health Care in Managed Care Systems. McCormick. IOM Committee for a Feasibility Study on Care at the End of Life (M. – (1994) “Inappropriate personal involvement between doctors and their patients”. „sine ira et studio“.. von Uexküll. J. mai generali. B. R. R. – (1995) “Patients' Perspectives on Dying and on the Care of Dying Patients”.“The Handbook of Hospice Care”. al încrederii in sine. 1996. R.G. – (1999) “Palliative Medizin im operativen Fach”. calităţile empatice. D. Western Journal of Medicine 163(3):236—243..supracompensat prin muncă.M. testîndu-se într-un interval relativ scurt (45 minute – 1 oră) reacţia participanţilor cît şi a medicului implicat în relaţia terapeutică respectivă. în Balint. Med. Pichlmaier. and Appropriate Care”. Regional Doctors Publications Ltd. în “Summary of Committee Views and Workshop Examining the Feasibility of an Institute of Medicine Study of Dying. – “The doctor-patient relationship during terminal illness”. Feldman. Pot fi astfel diminuate sau înlăturate agresivitatea şi iritabilitatea excesive. – (1996) “The Care Options Program: Providing Appropriate End-of-Life Care for the Non-Hospice Terminally Ill Patient”. pe această cale. Green. dar şi unor factori psihocomportamentali de risc (frecvenţi la chirurgi) şi generatori de epuizare precoce („burn-out syndrome“). Center for Biomedical Ethics. M. psihologi) ajungîndu-se la detensionarea unor situaţii problematice şi la un veritabil catharsis emoţional. Lange Medical Books/Mc Graw-Hil. comportamente menite a le păstra pe termen cît mai lung echilibrul psihic.a) conştientizarea problemei specifice. modalitate prin care se face o analiză colectivă.Integrierte Chirurgie: Theorie und Therapie“. comportamente nocive ca fumatul şi consumul excesiv de cafea. a modului in care a fost gestionat un caz-problemă. 1972. and Conley. – “Patientcentered medicine”. R..: Institute of Medicine. M. Field. Principiul general este acela că fiecare terapeut poate învăţa din experienţa proprie şi a celorlalţi.. 1997. –“Behavioral Medicine in Primary Care: A Practical Guide”. motivaţia profesională.F. ci a interacţiunii medic-pacient. Decisionmaking. et al. fiecare participant îşi poate spune părerea despre modul în care a fost tratat pacientul respectiv. University of Minnesota. B. Christensen.. • • • • • • • . şi b) încercarea de schimbare a unui stil comportamental dizadaptativ. Bradley. T. New York. ed. Schattauer Verlag. O menţiune specială trebuie adresată grupurilor Balint. Soc. Deşi formal există un lider ad-hoc. ca de exemplu nivelul autostimei.J. “Bioethical Perspectives for Pediatric Patients”. stilul de viaţă dezordonat. . care mediază dezbaterile.A.J. prin discuţii libere între participanţi (medici.R. etc. T. 1994.W. dar şi a altor parametri.J. Amherst. Minneapolis.C.

M. Rosenfeld. în I.C.• • Popa-Velea. MacDonald. Doyle. 1993.. Archives of Internal Medicine. Hemisphere Publishing. Stevens. Smith. Joseph.S.V. – (1996) “Putting Advance-Care Planning into Action”.Iamandescu – “Psihologie medicală”.M. Personal Death Perspective and Psychosocial Distress Among Cancer Patients: An Initial Investigation”. 156:1558— 1564. Bucureşti. H. Corr. Hanks.).W. H. and Lynn. J. Journal of Clinical Ethics. Wass. 11(3) : 89—103. • • • • . Wass and C. N. Childhood and Death. K. eds. – (1996) “Problemele psihologice ale asistenţei muribundului”. Teno. E.. Oxford: Oxford University Press. 7(3):100—107. . – “Psychological Adaptation of the Dying Child” (pg. N. eds. – (1993) “Spiritual Awareness. O. Ed..A. M. – (1984) “Concepts of Death: A Developmental Perspective”.B. M. et al. Wenger. Stefanek. G. 699—707) în “Oxford Textbook of Palliative Medicine” (D.. Washington.Infomedica. – (1996) “Factors Associated with Change in Resuscitation Preference of Seriously Ill Patients”. J..E.E. Journal of Psychosocial Oncology.