Presentasi Kasus

Seorang Laki-laki 22 Tahun dengan Cedera Kepala Berat, Suspek Fraktur Maxillofacial, dan Suspek Close Fraktur Cruris Dekstra

Oleh: Candrika Izzatika P. G99112033

Pembimbing: dr. Dewi Haryanti K, Sp.B, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

A.

ANAMNESA 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat No RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. B : 22 tahun : Laki-laki : Belum Menikah : Islam : Wonosari, Gunung Kidul : 01214526 : 26 Agustus 2013 : 2 September 2013

Ruang perawatan : Mawar 2/4 I

2.

KELUHAN UTAMA Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas.

3.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Lima jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai sepeda motor, pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain dari arah yang berlawanan. Posisi saat jatuh tidak diketahui. Pasien sempat pingsan selama beberapa jam. Tidak didapatkan mual, muntah, maupun kejang. Oleh penolong pasien dibawa ke RSUD Wonosari. Disana pasien didiagnosis dengan cedera kepala berat. Kemudian pasien diberikan injeksi obat-obatan, dipasang infus dan dipasang endotracheal tube. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

4.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

B.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan umum Primary Survey Airway Breathing : penurunan kesadaran GCS E2V1M5 :

: terpasang endotracheal tube : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan dinding dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor / sonor : suara dasar vesikuler (+/+)

Circulation Disability

: Heart Rate: 90x/menit, Tekanan Darah: 120/70 mmhg : GCS E2V1M5, pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), lateralisasi (-) : Suhu 36,7o C, lihat status lokalis. :

Exposure

Secondary survey Kepala Mata

: lihat status lokalis : hematom periorbita ( -- / + ) , pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), lateralisasi (-)

Hidung

: deviasi septum (-), krepitasi (+), bloody rhinorea (+/-), hallo test (-), saddle nose (+), telecanthus (+)

Telinga Mulut Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: othorea (-/-), tragus pain (-/+) : Maloklusi (+) open bite, maxilla goyang (+) : Normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan= kiri : Fremitus raba kanan=kiri : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi Ekstremitas Superior Dx : akral dingin (-), edema (-) Superior Sn : akral dingin (-), edema (-) Inferior Dx Inferior Sn : lihat status lokalis : akral dingin (-), edema (-) : timpani : supel, nyeri tekan (-) defence muscular (-)

C.

STATUS LOKALIS Regio mid fasial: Inspeksi Palpasi : pendataran mallar (+) : krepitasi (+)

Regio Cruris Dekstra: Look Feel Motorik : deformitas (+) : NVD sulit dievaluasi : ROM terbatas karena nyeri

D.

ASSESMENT I Cedera Kepala Berat GCS E2V1M5 Suspek Fraktur Mid Facial Suspek Close Fraktur Cruris Dekstra

E.

PLANNING DIAGNOSTIK I Pemeriksaan darah rutin, foto rontgen cervical AP/Lateral dan CT scan MRS ICU Rujuk bedah plastik,bedah saraf, dan bedah orthopedi

Infus NaCl 0,9% 20 tpm Infus mannitol 100mg/8 jam Injeksi ketorolac 30mg/12 jam Injeksi ranitidine 50mg/12 jam Injeksi piracetam 30mg/8 jam Injeksi metamizole 1g/8 jam

F.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 27 Agustus 2013 Hb Hct AE AL AT GDS HBsAg : 13,2 g/dl : 41 vol% : 4,74 juta/uL : 24,4 ribu/uL : 281 ribu/uL : 186 mg/dl : non reaktif