c Cincuenta y Siete

III-457

LItIaSIS IntrahepátIca
rodoLfo mazzarIeLLo
Cirujano Consultor del Servicio de Cirugía General del Hospital Rivadavia de Buenos Aires.

oScar LuIS noVaS
Jefe de la Sección Cirugía Gastroenterología del Hospital Rivadavia de Buenos Aires.

IntroduccIón Para el estudio de esta patología se analizó una importante serie de enfermos enviados de otros centros, desde la década del 60, intervenidos quirúrgicamente pero sin resolver su litiasis intrahepática. Ello resultó útil para deducir la etiopatogenia, las variantes anatómicas y para aconsejar conductas terapéuticas. El aporte de los tratamientos percutáneos resultó fundamental en la solución de este complejo problema64-67-70-72. El análisis actualizado de las publicaciones internacionales que complementaron el estudio coinciden en la aplicación de estos tratamientos, difundiéndose en series con grandes estadísticas, lo cual resultó decisivo en la disminución progresiva de las resecciones quirúrgicas3-8-12-40-9-43-51-54-5783-86-91-98-100 . defInIcIón La hepatolitiasis o litiasis intrahepática (LI) se define como la presencia de cálculos en la vía biliar, desde el carrefour superior hasta las últimas ramas ductales. Estas se dividen según su etiología en: - Primarias - Secundarias Se considera litiasis intrahepática primaria (LIP) a aquellas que se formaron en la vía biliar intrahepática cualquiera sea su origen, a las que corresponde en este capítulo (Fig. 1) Litiasis intrahepática secundaria (LIS) a la que proviene de la vía biliar extrahepática y que por acoplamiento o deslizamiento se ubican en las ramas intrahepáticas. La ubicación dentro de esta clasificación no siempre es fácil. Se ha designado también a la litiasis primaria como orientales y a las secundarias como occidentales por predominar las primeras en los países asiáticos y las segundas en América y Europa.

Fig. 1.Litiasis intrahepatica primitiva (LIP). Clasificación. A) Difusa.. B) Bilateral. C) Segmentaria, D) Alejada. E) Receso yuxtaductal. F) Dilatación cavitaria, Caroli.

etIopatogenIa En la etiología de la LIP se consideran clásicamente tres factores: a) Estenosis b) Infección c) Trastornos metabólicos a) estenosis prelitiasicas

MAZZARIELLO R y NOVAS O;Litiasis intrahepática. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-457, pág. 1-12. 1

Se hallaron con gran frecuencia estenosis que justificarían la rémora, la infección y la litiasis. En cuanto a la naturaleza de estas estructuras, la mayoría de los autores las consideran

áscaris. 2). incidencia de LI se mantiene a pesar del gran descenso de estas parasitosis19-38. Pero aun así la multiplicación de los gérmenes tiene su origen en la rémora por estenosis ductal. Ker Kuo51 menciona la acción de los gérmenes sobre la bilirrubina. Ellas llegan al 85% pero reconociendo que podrían ser mayores porque el 15% restante dejan fuertes indicios de la migración al hepatocolédoco de cálculos hepáticos (Fig. que progresan de un 34 a un 100% desde 1984 a 19965-18-19-43-61-62. En el año 1981 la consideran fundamental65 y se presentaron porcentajes definitivos en 199770. La colangiografía postoperatoria muestra dilatación del conducto hepático izquierdo con imagen arrosariada que corresponde a la primitiva ubicación de los cálculos. como sucede en Japón donde prácticamente ha desaparecido esta patología. si ella es significativa. B. aunque en menor escala. En oriente se ha encontrado relación con las parasitosis complicadas. por lesiones iatrogénicas. por migración de todos los cálculos al colédoco. Los autores consideran el origen congénito de estas estenosis en base a su aspecto anatómico (tabiques y virolas reducidas) a la larga evolución luego del tratamiento y a su constitución histológica en casos que se hicieron biopsias endoductales68-70. Algunas cifras de sus porcentajes corroboran estos aumentos sucesivos en su incidencia. huevos de clonorchis sinensis. En estos casos el origen estenótico de la litiasis es indiscutible1-39-40. Fujui sostiene que las estructuras son congénitas y no secundarias a la presencia de infección o cálculos. el número ha sido muy escaso y su aspecto es generalmente diferente. Una estenosis relativa puede no originar cálculos o contribuir a su formación. dan importancia capital a las estenosis congénitas. Mas bien es secundaria o asociada a la existencia de cálculos63-67.III-457 congénitas36-40-44-51-58-62 en tanto algunos las consideran inflamatorias45-46. Paciente con agenesia vesicular y litiasis coledociana. si se agrega una bilis litogénica y estasis8-9-21-23-36-44-48. los componentes principales de los litos. A. Una estenosis o una bilis litogénica pueden determinar una LIP como única causa. en anastomosis biliodigestivas o en tumores estenosantes. La biopsia endoductal contribuye a descartar casos sospechosos de atipía68. C. opistorchis viverrini. que se transformaría en bilirrubina insoluble formando junto al calcio. ya que encontró un porcentaje significativo de estenosis sin infección o cálculos36. en el origen de la LIP. ya que tiene mayor extensión y anfractuosidades17-20-87-99. b) Infección La infección sería la causa menos directa. aunque no dan cifras. recién en la década del 90. 2. . Desde el comienzo de los tratamientos los autores insisten en esta causa. Los esquemas muestran la interpretación del caso. Se extraen 3 cálculos del colédoco. que provocarían infecciones capaces de originar precipitaciones pigmentarias23-24-28-44-47-80-88 que darían formas de LI más sépticas con mayor repercusión parenquimatosa al estar involucrados los pequeños conductos: colangiohepatitis24-88 Pero otros autores manifiestan que la 2 Fig. donde esta patología es más habitual. Las estenosis pueden ser determinadas. lo mencionan como causa fundamental7-13-36-4548-49-51-52-57-73-81-86 . Los autores orientales. Si bien se han descripto estrudcturas ductales tumorales5676-84-101 . Numerosos autores en sus más recientes trabajos.

malformaciones (Caroli). B) Esquema que muestra la forma difusa.44% 15. La serie de los autores es llamativamente la más numerosa de occidente.III-457 Actualmente son muchos los autores que descartan la relación entre la LIP y estas parasitosis5-14-28-36-38-44-51-81. Hubo un solo ejemplo en una mujer relativamente joven (38 años) que padecía de marcada hipercolesterolemia y presentaba LI P recidivante a pesar de una eficiente anastomosis biliodigestiva efectuada por tal motivo. En la Argentina son escasos los trabajos referidos a LI: 322-25-29-22-31-35-86-93 . 53 fueron intrahepáticas (0. 3). C) Pieza de necropsia que muestra gran dilatación central y ótras periféricas. A diferencia de las grandes dilataciones ductales por estenosis. En cambio en oriente este porcentaje va de un 20 a un 52%53-60-80-88-90-92. en que el 14% fueron LI y el 1. y la cantidad de 1 a más de 100. Localización Coincidiendo con publicaciones internacionales. Algunos son de naturaleza mixta.51. ya que es individual y no una recopilación. Esto se explica porque fueron tratadas casi 6000 litiasis residuales.35% 7. Se han descripto algunos casos similares27-59.9%)42. Lógicamente los cálculos eran de colesterol puro. pueden raramente originarse precipitaciones pigmentarias por estancamiento biliar5-9-11-32. . dILatacIoneS congénItaS En dilataciones congénitas. 36 14 21 10 8 40. Enfermedad de Caroli. inflamación. con cálculos negruzcos y barrosos característicos de la LIP. 3). 3) Conforman el síndrome de Caroli porque se agrega modificación epitelial. incluyendo estadísticas y recopilaciones que abarcan muchos años4-6-10-11-17-19-23-26-32-41-42-74-79-85.12% ten deducir mayores conclusiones sobre esta patología. oscuros y blandos en su mayoría (Fig. Huang45-46-94 relata una marcada asociación entre la adicción al opio y la litiasis y otros al bajo nivel socioeconómico y la desnutrición24-38-80-81-96. A) Dilatación bilateral congénita litiásica. Bien diferente a lo común en la LIP en que son de naturaleza pigmentaria. 4 y 5) las dilataciones congénitas requieren resección quirúrgica. y derecho Recesos yuxtaductales y dilatación quísticas frecuencia Es reconocida la rareza de la LIP en occidente. Un estudio multicéntrico que abarca ciudad de Buenos Aires y diferentes zonas del país en 1999. 3. c) trastornos metabólicos La alteración metabólica en procesos hemolíticos y algunas esplenopatías. Los trabajos publicados se limitan a cifras reducidas. (Fig. atrofia parenquimatosa. la localización de 89 casos observados por los autores fue la siguiente: Conducto hepático izquierdo Conducto hepático derecho Difusa y bilateral Alejada. revela que de 5900 litiasis biliares. microabscesos y fibrosis. con su característica barrosa. o recesos yuxtaductales.2% LIP.38 a 17% según los distintos autores occidentales4486-90-96 .15% 13.73% 27. Un estudio en Vietnam mostró infección en el 93% de cultivo de bilis en LI30. izq. En un solo caso de los autores se confirmó una verdadera Enfermedad de Caroli (Fig. que involucionan generalmente hasta la normalidad luego del tratamiento percutáneo (Figs. El tamaño varió de los 3 a 25 mm. que no permi3 a B c Fig. El porcentaje de LI con respecto a la extrahepática varía de un 0. como causa pura de litogénesis es más rara.

Fig. A) LIP difusa. Enferma con cirugías reiterativas. Los autores clasifican (Fig. Litiasis Intrahepática Distal o Alejadas Litiasis Intraquistica (Recesos yuxtaductales o Enf. 1 aB ) Hay una diferencia ostensible entre las bilaterales que generalmente son cálculos no numerosos. con anastomosis hepatoyeyunal inclusive. Se puede objetar a la misma la presencia de demasiados parámetros que dificultan un análisis claro. B) Luego de numerosas sesiones de extracción instrumental. 6.(Figs. Estenosis en carrefour superior. Colangiografía postoperatoria. De Caroli) a . 7. 5. D) Significativa normalización de la via biliar y desaparición de la estenosis. 1) a la LIP en base a conceptos anatómicos según sigue: 4 C) D) Litiasis intrahepática Extendida 1) Litiasis Intrahepática Bilateral 2) Litiasis Intrahepática Difusa. C) Disminución progresiva del calibre ductal. normalización completa de los calibres ductales y gran dilatación de la estenosis. Nakayama en 198275-76 crea una clasificación detallada en siglas.III-457 a B c d Fig. que tiene en cuenta aspectos clínicos y anatómicos.Litiasis intrahepática extendida (fig. para insinuar su terapéutica. Buena evolución a 18 años. A) B) clasificación No hay al presente uniformidad de criterio para establecer una clasificación universal de la LI70. B) Tratamiento percutáneo por via TPH. Grandes cálculos y moldes en conductos muy dilatados. Litiasis Intrahepática Segmentaria Derecha o Izquierda. Extracción de cálculos con pinzas y dilatación de la estenosis. próximos a las desembocaduras de los dos grandes conductos. Colangiografía TPH que revela una dilatación quística del conducto hepático izquierdo. litiasis y estenosis en su desembocadura. A) LIP segmentaria izquierda. 8) . Migración de cálculos pequeños. Pansawaski81 expresa que un congreso internacional debería establecer una clasificación universal. 4. cuyo tratamiento es más simple y las difusas que invaden numerosas ramas ductales secundarias y terciarias con cálculos hasta en los más pequeños conductos. a veces barro y moldes biliares. 4.

12). A) LIP difusa. Colangiografía operatoria normal. 11). Esta eventualidad es mucho menos probable en las localizaciones segmentarias o distales. 1 c) SIntomatoLogía Puede ser exclusivamente del conducto hepático derecho o izquierdo. Fig.III-457 a B a B c d c d Fig. 9. Lleva 28 años de tratada en perfecto estado. ictericia. en un caso con operaciones reiterativas.Litiasis intrahepática intraquísticas. Paciente de 18 años. operada por sindrome coledociano. Las formas difusas son las que se manifiestan más asiduamente por cuadros colangíticos. que a veces llega al tabicamiento. luego de extraer cálculos coledocianos migrados. Vesícula y colédoco alitiásicos. En ellas. (Figs. infecciones repetidas o prolongadas llegan a complicarse con cirrosis. Se extraen los cálculos y se ubica un tubo de Kehr tutorizando con rama corta. 10. c. La colangiografía bloqueada (balonada). Se realizó esfinteropapilotomía endoscópica profiláctica. D) Colangiografía TPH luego de 10 años de tratada a raiz de un cólico con posible pasaje de algún resto litiásico. Buena evolución a 4 años. lo que agregaría la sintomatología de la misma. 13) B. comunmente alejados de la desembocadura de los grandes conductos (Fig.Litiasis intrahepática segmentaria (fig. La litiasis del hepático izquierdo es la más común por su disposición anatómica. 5 . 1 d) En general corresponden a litiasis localizada en conductos biliares terciarios. en forma arrosariada o verdaderos quistes ductales (Caroli) (Fig.Litiasis intrahepática distal o alejada (fig. (fig. 6. pero los cálculos pueden permanecer mucho tiempo asintomáticos. hipocolia y coluria. Las formas intraquísticas congénitas suelen originar infecciones serias que llegan a la microabscedación. 7. B) Colangiografía postoperatoria. dolor. B) Se van extrayendo los cálculos en sesiones semanales y se sigue dilatando la estenosis con sondas y balones. Lógicamente. fiebre por colangitis. C) Resultado final luego de 8 meses de tratamiento. Se dilata intraoperatoriamente.3) y recesos yuxtaductales (Fig. En la cirugía se detecta una estenosis hiliar. Es conocido que su "horizontalización". domina la escena el cuadro obstructivo biliar. C) Con tratamiento transfistular y lavajes van descendiendo todos los cálculos.A) LIP difusa. D) Resultado final. e influye en el retardo evacuatorio. revela estenosis en la desembocadura de dos conductos terciarios que tambien se dilatan. 5. 1 e f) Son raras y se localizan en conductos dilatados congénitamente. Impregnación generalizada de conductos. d. mayormente los ubicados en ramas alejadas y hasta mantener infecciones subclínicas.

A) LIP segmentaria izquierda. siendo la más precisa la colangiografía transparietohepática (CTPH). Al efectuar colangiografías operatorias o postoperatorias dudosas es importante a veces inyectar con cierta presión para lograr el lleno total del árbol biliar. . 16). Resto de la vía biliar normal. durante o después del acto quirúrgico. Se abordó por vía TPH. Lapso prolongado postcolecistectomía. a saber: 12346 dIagnóStIco El diagnóstico. Se le realizó operación de Hepp Couinaud que se estenosó y evolucionó con varios cuadros de colangitis. Agenesia vesicular. puede efectuarse precozmente. Aunque mejoró de la cirrosis. primeros indicios (Fig. 9. Estenosis en la desembocadura del conducto hepático izquierdo dilatado y cálculo único supraestrictural. B) Se realiza la dilatación y extracción con pinzas. C) Finalmente se ubicó una prótesis autoexpandible que permitió la involución completa del cuadro obstructivo. Hay condiciones anatómicas y radiológicas que hacen sospechar el diagnóstico de LIP. La ecografía puede dar los Estenosis prelitiásica. c Fig. mucho más definido con los métodos de detección actuales. C) Amplia dilatación de la estenosis. Paciente operado 15 años antes por una lesión de vias biliares. que la llevaron a una cirrosis biliar. A) LIP difusa. 15). falleció a 8 años por cuadro hemorrágico. 14). 17 y 18). la colangiografía endoscópica simple o bloqueada. 8. B) Se consiguió la limpieza de toda la vía biliar y la posterior dilatación de la estenosis. colangioresonancia nuclear magnética (CRNM) (Fig. Vesícula alitiásica. Son de valor la tomografía axial computada (TAC) (Fig.III-457 a a B B c d Fig. Se siguió con dilatación. El mismo objetivo se busca con la colangiografía bloqueada en que el contraste a presión llega a sobrepasar estenosis (Figs.

Dilatación definitiva de la estenosis y limpieza del conducto. B) En la colangiografía postoperatoria. Al menos dos de los parámetros se hallaron en cada uno de los casos de la serie estudiada63-64-65-66-67. Dilatación de un solo conducto secundario. C) Extracción con pinzas por vía TPH. 11. Litiasis en conducto terciario.III-457 a a B c B Fig. Imagen de amputación de conducto en colangiografías. Zonas intrahepáticas "mudas" en colangiografías. Cirugía reiterativa. Se deja catéter transcístico por antecedentes de colangitis. observando un cálculo alejado en conducto hepático derecho con desembocadura anómala. Anastomosis colédoco duodenal inoperante. Buena evolución a 12 años 56789101112- Vía biliar extrahepática alitiásica. Colangiografía operatoria luego de colecistectomía. B) Tratamiento transfistular. Características de los cálculos Grandes cavidades ductales. que revela vias biliares aparentemente normales y finas. Buena evolución a 8 años. Ubicación aislada o alejada de los cálculos. A) LIP segmentaria derecha. A) LIP segmentaria. Franca estenosis en su desembocadura. d Fig. Vía biliar extrahepática no dilatada. 7 . 10.

Hace diagnóstico preciso de litiasis intrahepática segmentaria derecha. LIP alejada del conducto hepático izquierdo. B) Representación gráfica de la placa radiográfica. 16. con cuadro de colangitis a repetición. uno de ellos desplazado al conducto hepático comun. l7. Paciente eliminadora de cálculos. 15. Fig. Colangioresonancia nuclear magnética que muestra litiasis intrahepática. A) Colangiografía transparieto hepática (CTPH). Fig. 12. Ultrasonografía que muestra litiasis intrahepática Fig. realizada con sonda de Foley a través de un trayecto dejado por tubo de Kehr. Tomografía axial computada que muestra litiasis intrahepática.III-457 Fig. Colangiografía retrógrada. Fig. 8 . 13. B) Representación gráfica de la placa radiográfica. 14. Receso sacciforme lleno de pequeños cálculos. a B Fig.

1 Evolución y Complicaciones migración a colédoco Colangitis a repetición Dilatación ductal Total Parcial Cirrosis Absceso Cuadro Nro. Burhenne10 describe un caso en que el tratamiento le insumió casi dos años.. Amarol. previa a dilataciones de las estenosis. que generalmente se logra con facilidad. Son importantes los repetidos lavajes. Con menores recursos hospitalarios se utilizan las pinzas 9 Fig. con vesícula y vias biliares extrahepáticas alitiásicas. Puede complementarse en el postoperatorio con acceso TPH. dependiendo de cada situación. 18. tiene una casuística altamente efectiva4-34-44-56. Es de hacer notar que a veces estos tratamientos son prolongados.III-457 En base a esta experiencia se deduce que si el diagnóstico es de LIP segmentaria o bilateral d'emble. Es necesario recalcar que una vez dilatadas estas estenosis no recidivan66-71 pero no se puede decir lo mismo de las estenosis iatrogénicas o de las anastomosis biliodigestivas. Como todo cálculo ductal puede originar colangitis a repetición. 13 y 9). Respecto a estas últimas se recurre. en un caso requirió 8 meses de sesiones periódicas (Fig. 1. la CTPH y CPRE permiten determinar la localización. es mas común que queden los de mayor tamaño. Estos últimos fueron descriptos en el capítulo correspondiente. Actualmente con estudios específicos como la CRNM. 7 y 4)) a través de la fístula dejada por el tubo de Kehr. Raramente migran en su totalidad82. 8 y 5). Generalmente requiere un acceso quirúrgico por via coledociana. Litiasis segmentaria izquierda eVoLucIón y compLIcacIoneS Los cálculos pueden vencer la zona de estenosis. b) Dilatación con balón luego de la extracción percutánea. En esta serie se ha empleado con éxito en dos ocasiones. a: a) Reanastomosis luego de la extracción quirúrgica de cálculos. en el acceso coledociano debe tratarse primariamente la estenosis. En solamente dos casos los cálculos fueron evacuados solamente con la cirugía. en caso de cálculos grandes3-38-40. cantidad y tamaño de los cálculos. . Un suplemento a utilizar por algunos autores es la aplicación de ondas de choque extra o intracorpóreas. Cuadro Nro. 6). llegando a la cirrosis o a la dilatación quística ductal y o abscedación (Figs. Esto explica la existencia de LI y extrahepática concomitante) (Figs. El acceso con fibroscopios15-16-18-37-39-40-47-95-101 No se considera indispensable y los simples instrumentos de extracción de cálculos fueron efectivos. realizada en el postoperatorio. c) Ubicación de stent autoexpandible. Por supuesto a la inversa que en los tratamientos TPH.Evolución y complicaciones de la LIP tratamIento La cirugía más los tratamientos percutáneos fue el procedimiento realizado en casi todos los casos. puede tratarse por via percutánea exclusivamente. en Italia. con o sin colocación de sedales. El acceso TPH puede ser uni o bilateral dependiendo de la complejidad del caso. Por supuesto luego de la extracción de los cálculos se seguirá con la dilatación de la estenosis con sondas y alones. 6. Lo más común es la extracción transfistular (Kehr).Colangiografía endoscópica bloqueada. Si se ha dejado referida el asa yeyunal de una anastomosis biliodigestiva. puede resolverse a través del ostoma cutáneo repermeabilizado. ubicando una rama corta dilatando la estenosis. que explora mejor los conductos desde abajo hacia arriba y trata más efectivamente las estenosis primarias y secundarias (Figs. El contraste vence la zona de franca estenosis. por tratarse generalmente de tabicamientos muy limitados. en casos de estenosis recidivadas d) Instrumentación a través de abocamiento cutaneoyeyunal El tratamiento de las LIP difusas es más complejo.

como complemento de otros tratamientos3. coledocotomía quirúrgica exclusivamente en 2.Fallecen durante tratamiento . Distintos autores2-30-33-46-54-98-100 sostienen que estarían indicadas en: a) lóbulo hepático atrófico b) enfermedad de Caroli con grave infección. Deben complementarse con esfinteropapilotomía endoscópica o recurrir a la sonda nasobiliar3-89. sobre todo en lóbulo izquierdo c) cuando hay sospecha de estenosis tumorales y/o ante el fracaso del tratamiento percutáneo d) estaría mas indicada en LIP oriental por ser más graves y porque cursan con colangiohepatitis e infección localizada importante2-30-33-46-51. La segunda presentaba una LIP recidivada localizada en una rama alejada del conducto hepático izquierdo.percutáneo n = 89 . No se justifican las operaciones plásticas sobre las estricturas45-51. Si bien los tratamientos fueron a veces prolongados. 3). Las anastomosis biliodigestivas y la esfinteropapiloplastia no resuelven el problema. Las complicaciones en los 80 casos que completaron el tratamiento fueron 18 (20. si es que se logra normalizar el cuadro clínico94-95 (Fig. 17). hubo dos recidivas. En definitiva. 10 . En la experiencia de los autores se utilizó en un caso de microlitiasis en una pequeña dilatación ductal inaccesible con buen resultado. microabscesos. por eso se designa tipo Caroli a las dilataciones con el aspecto de esta enfermedad pero sin los demás elementos agravantes. Ambas se resolvieron por vía TPH. Ello permite el tratamiento percutáneo. Por otra parte las ondas de choque tienen sus indicaciones precisas y no resuelven las estenosis prelitiásicas. vía transfistular y TPH combinada en 1 y acceso cutaneoyeyunal en 2. en 56 casos. La mortalidad fue de 3 casos (3. LIP Tratamiento cirugía . cálculos múltiples y diseminados.Resolución . dado que las estenosis congénitas curan con dilatación.Completan tratamiento . sus indicaciones precisas se encuentran en constante revisión. si bien se trata de una solución ampliamente difundida. En un seguimiento de 1 a 28 años. También se ha administrado el ácido ursodesoxicólico. Se consiguió buen resultado en uno con ursoterapia. reSeccIoneS quIrúrgIcaS Respecto a las resecciones quirúrgicas. En caso de estenosis de anastomosis biliodigestivas el criterio adoptado es similar al empleado por casi todos los autores. dependiendo de cada situación se recurre a: reSuLtadoS de LoS tratamIentoS percutaneoS en LIp Los procedimientos percutáneos descriptos fueron muy efectivos en esta patología rara y compleja. aunque son factibles los tratamientos combinados con la extracción TPH44 (Fig. salvo en un caso. ya que los drenajes se mantenían cerrados entre sesiones y fueron justificados por los buenos resultados. coindicidiendo con los resultados de otros autores8-10-12-14-16-19-22-40-43-77-83-97.8% 96.2%.7%) que presentaban LIP difusa con grandes impregnaciones ductales y sepsis grave falleciendo durante el tratamiento y luego de liberaciones parciales.2% 4. Una a los 16 meses y la segunda a los 5 meses del tratamiento implementado. se resolvió la patología en un 96. sin observarse recidivas63-66-67.No indicado el tratamiento .5% Cuadro Nro. Cabe destacar que en ninguno de los pacientes de la serie de los autores fue necesario recurrir a hepatectomías. No serían atribuibles al procedimiento en sí. No tenían indicación para estos tratamientos 4 casos de pequeñas dilataciones inaccesibles. ni están indicadas en las LIP múltiples. El problema se plantea en casos graves con cálculos diseminados y dilataciones congénitas bilaterales en que últimamente se ha llegado ha recurrir al trasplante hepático. no impidieron la vida normal de los pacientes. En esta serie no se ha observado esta severa patología. 2.2%) prevaleciendo la causa infecciosa (16 casos). Exitos . La primera paciente presentaba una hepatoyeyunoanastomosis estonasada luego de una extracción de cálculos por vía TPH y dilatación.5% 3. la vía transparietohepática en 12.No completa tratamiento 80 77 4 3 2 - 89.7% 2.III-457 litotritoras que consiguieron fragmentar cálculos de hasta 25 mm. sino a las graves condiciones en que se realizaba un tratamiento de salvataje. solamente ayudaran si se espera el descenso de cálculos1-7-39. La endoscopía es útil para el diagnóstico pero difícil para el tratamiento. Se utilizó la vía transfistular (Kehr) postcoledocotomía en 57 casos. No se observó diferencia significativa en el empleo de la vía fistular y TPH. Tratamiento y evolución en litiasis intrahepática.

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