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Lumbalgias y citicas

Lumbalgias y citicas
Lumbalgias Definicin: dolor lumbar (entre el limite inferior de las costillas y el inferior de las nalgas) con o sin extensin a las piernas. En Atencin Primaria y a efectos de manejo practico, los cuadros clnicos que nos vamos a encontrar son: 1. Lumbalgia inespecfica, comn o simple. 2. Lumbocitica o radiculopata. Lumbalgia con irradiacin del dolor hacia una o ambas miembros inferiores (por debajo de las rodillas) y maniobras radiculares positivas (compromiso neurolgico). 3. Lumbociatalgia. Dolor lumbar extendido a miembro inferior sin seguir un trayecto radicular ni signos de compresin radicular. Anamnesis Se debe interrogar sobre: 1. 2. 3. 4. 5. Episodios previos de lumbalgia. Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumticas. Tipo de actividad laboral habitual. Sntomas de alerta (fiebre, perdida peso, neoplasias, metstasis). Tiempo de evolucin del dolor: o Lumbalgia aguda. Menos de 15 das. o Lumbalgia subaguda. > 15 das e inferior a 3 meses. o Lumbalgia crnica. > 3 m o repeticin de 3 episodios ao. 6. Localizacin del dolor: o Localizado. o Referido a distintos niveles. Interrogar sobre otros sntomas asociados a afecciones renales, ginecolgicas, etc. o Irradiado. Determinar dermatoma afecto, y valorar alteraciones sensitivas (parestesias y disestesias), motora, etc. 7. Tipo de dolor (ritmo). Factores de alivio o empeoramiento: o D. Mecnico. Relacionado con esfuerzo, movimiento o postura, calma con el reposo y en posturas antilgicas. o D. Inflamatorio. Gradual, progresivo, continuo, nocturno, sin relacin con esfuerzo o postura: neoplasias, infecciones. o D. estenosis de canal medular. Claudicacin a la marcha con alteraciones sensitivas y/o motoras, debilidad.

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Exploracin fsica
Inspeccin y palpacin Paciente desvestido y de pie. Ver alineacin y curvas de la columna, posibles asimetras. Palpar apfisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos.

Movilidad Exploracin neurolgica Maniobras con elevacin de la pierna extendida se recomiendan en citicas de adultos jvenes. En mayores pueden ser normales. Evidencia B

Flexin anterior: Prueba de Schober (fig. 1) Flexin lateral: P. de la cuerda de Forrestier (fig.2) Maniobra de Lasgue. Los falsos + aumentan con la
edad (fig.3)

M. Bragard. Si se reproduce el dolor indica afectacin


radicular (fig.4)

M. Lasgue contralateral. Fiabilidad muy alta. M. Lasgue posterior: Signo de Leri. Cruralgia (L4) (fig. M. Kerning (verdadero Lasgue) (fig. 5) Flexin dorsal del 1 dedo y del pie: + afectacin L5.
Equivalente a caminar de talones (fig. 8) caminar de puntillas (fig.9) 6)

Flexin plantar del pie: + afectacin S1. Equivalente a

Raz

Irradiacin

RRo RAq Mpu MTa Lasgue Dficit motor Dficit sensitivo -+ + -+ Atrofia Medial pierna. cudriceps Tibial anterior y glteos. Tibial anterior, Dorso pie, entre posterior. 1 y 2 dedo. Extensor primer dedo pie. Glteo mayor, Taln, planta y Trceps lateral del pie (5 Sural y dedo) gemelos

L4 (Disco Cara anterior del muslo. L3-L4)

L5 (Disco Cara externa del muslo y L4-L5) pierna. Se hace anterior y llega a dedo 1 S1 (Disco Cara posterior muslo y L5-S1) pierna, hasta planta pie y hacia el 5 dedo.

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++

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+++

RRo reflejo rotuliano. RAq aquileo. MP marcha puntillas. MT marcha talones. + conservado -- abolido.

Exploraciones complementarias Laboratorio No est indicado en lumbalgias mecnicas sin sntomas de alarma, salvo mala evolucin, transformacin en crnicas o con ritmo inflamatorio.

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Radiografa simple de columna lumbar Es poco especifica. Proyecciones frente y perfil Oblicua: si sospecha afectacin pedicular o interapofisarias.

Lumbalgia con ritmo inflamatorio. Signo o sntoma de alarma (* ver al final) Lumbalgia aguda primer episodio en paciente de ms de 50

aos o en pacientes con lumbalgias agudas de frecuente repeticin o en Lumbalgia subaguda. Lumbalgia crnica: en un paciente que consulta por primera vez o que refiere cambios en patrn dolor o aparicin de signos o sntomas de alarma.

TAC o RM Lumbalgia mecnica subaguda/crnica + radiografa simple no Tcnicas de eleccin para analizar el diagnstica y sospecha de alteracin estructural o dolor lumbar de canal medular ritmo inflamatorio. Gammagrafa sea Electromiograma (EMG) Lumbalgia de ritmo inflamatorio, s/t si Sospecha de metstasis seas, de afeccin sea infecciosa o aplastamiento vertebral. Dudas sobre afectacin radicular. Determinar races afectadas.

Tratamiento de las lumbalgias mecnicas agudas y subagudas. Tratamiento mdico del dolor lumbar
Reposo Los primeros das si es severo o invalidante. (de 2 a 4 das mximo) Si es en cama: decbito supino con caderas y rodillas flexionadas Gradual incorporacin a las tareas habituales. Cinesiterapia Ejercicios suaves y progresivos para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar ejercicios que provoquen dolor. Evitar flexiones y rotaciones de columna.

Tratamientos fsicos

Termoterapia. Calor superficial o calor profundo, s/t si hay contracturas


musculares. Valorar en caso de lumbalgias por traumatismo. fra, etc.

Crioterapia. Masaje con bolsas fras o de hielo, inmersin en baera de agua


Tratamiento farmacolgico local

Aplicacin tpica (AINE, corticoides). No hay evidencia de la efectividad de


esta va de aplicacin. recomendadas.

Infiltraciones con anestsicos locales y/o corticoides. No estn


Tratamiento farmacolgico sistmico

Analgsicos simples. Paracetamol (1gr/ 6-8h). No antiinflamatorio. AINES como Ibuprofeno (600 mg/6-8h). AINES (COX-2) mejor tolerancia G-I. Posologa ms cmoda. Analgsicos opioides: vlidos a corto plazo. No son ms efectivos que los AINES. Hay que valorar los efectos adversos. Corticoides orales: No recomendados para las lumbalgias agudas. Antidepresivos: No recomendados para las lumbalgias agudas. Relajantes musculares (mejor que placebo).Eficaces si contractura muscular o dolor que impide el sueo o da ansiedad. Diazepam y metocarbamol. No hay beneficios adicionales al combinar con AINES.

(*) Signos o sntomas de alarma

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Criterios de alerta para enfermedad sistmica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Edad < de 20 o > de 50-55 aos. Dolor de ritmo inflamatorio. Sntomas constitucionales: astenia, prdida de peso, fiebre, mal estado general. Antecedentes de cncer, VIH+ o IMD. Uso de corticoides o drogas iv. Dficit neurolgico significativo M. inferior. Deformacin estructural de aparicin reciente. Dolor de predominio nocturno. Dolor torcico acompaante.

10. Traumatismo previo: fractura o aplastamiento vertebral. Criterios de alerta para Con carcter urgente derivacin a ciruga 1. 2. 3. Paresia relevante, progresiva o bilateral Prdida control esfnteres neurolgico Anestesia en silla de montar (posible sndrome de cola de caballo) Dolor intenso > 6 semanas de tratamiento mdico adecuado Sospecha claudicacin intermitente no vascular Persistencia clnica con tratamiento conservados > 6 m y evidencia de estenosis del canal

Valorar actitud quirrgica (en radiculopata)

1. 2.

3.

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Lumbalgias y citicas Figura 1. Exploracin fsica


Fig. 1. T. Schober Fig. 2. P. de la cuerda de Forrestier

Fig. 3. M. Lasegue

Fig. 4. M. Bragard

Fig. 5. M. Kerning

Fig. 6. M. Lasegue Posterior

Fig. 7. M. Neri reforzado

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Fig. 8. Flexin dorsal del 1 dedo y del pie Fig. 9. Flexin plantar del pie Fig. 10. Reflejos Rotuliano y Aquleo

Figura 2. Dermatomos y reas de sensibilidad

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Autores Antonio Fuertes Fortea. Mdico de Familia. Centro de Salud de Alginet. Valencia. Miembro del Grupo de Reumatologa de la SVMFIC. Rosa Saiz Rodrguez. Mdico de Familia. Centro de Salud de Alboraya. Valencia.

Autor para correspondencia Antonio Fuertes Fortea E-mail: an.fuertesf@comv.es

Bibliografa 1. Salazar Vallinas JM, lvarez Vega Jl.Citica. Estenosis del canal raqudeo lumbar. En: Sociedad Espaola de Reumatologa , editores. Manual de enfermedades reumticas. Madrid: Ed. Doyma, 1996:566. 2. Larrea Gayarre A. Garcia Lopez C. Artrosis de la columna vertebral. En J. Paulino Tvar. Reumatologa en Atencin Primaria. 2 Edicin. Edit. Aula Medica, Madrid, 2006; 392-406. 3. Milln Soria J. Fuertes Fortea A. Radiologa Columna Lumbar. En Gua de actuacin en Atencion Primaria. Espinas Boquete J. Barcelona 2006. 4. Muoz J, Collado A. Dolor lumbar crnico incapacitante. Tratamiento multidisciplinario Revista espaola de reumatologa 2002;29(10):479-482. 5. Devogelaer JP, Dreiser RL, Abadie E, Avonac B, Bouvenot G, Carbonell Abello J et al. Guidelines for clinical studies assessing the efficacy of drugs for the management of acute low back pain. Clin Exp Rheumatol 2003 Nov-Dec, 21(6): 691-4. 6. Pea JL, Humbra A. Nuevos conceptos sobre las lumbalgias y guas de prctica clnica. Revista espaola de reumatologa 2002;29(10):489-493.

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