TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Mati Mendadak 2.1.1.

Definisi Mati Mendadak Definisi WHO untuk kematian mendadak adalah kematian yang terjadi pada 24 jam sejak gejala-gejala timbul, namun pada kasus-kasus forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala pertama timbul. Kematian mendadak tidak selalu tidak terduga, dan kematian yang tak diduga tidak selalu terjadi mendadak, namun amat sering keduanya ada bersamaan pada suatu kasus (Gresham, 1975). Kematian adalah suatu proses yang dapat dikenal secara klinis pada seseorang melalui pengamatan terhadap perubahan yang terjadi pada tubuh mayat. Perubahan itu akan terjadi dari mulai terhentinya suplai oksigen. Manifestasinya akan dapat dilihat setelah beberapa menit, jam, dan seterusnya. Setelah beberapa waktu, timbul perubahan pascamati yang jelas memungkinkan diagnosis kematian lebih pasti (Simpson, 1985). Sedangkan mendadak merupakan kata yang berkaitan dengan waktu yang cepat atau seketika terhadap munculnya suatu kejadian atau peristiwa. Mendadak kaitannya dengan kematian dapat bersifat mutlak ataupun relatif. Dilihat dari perjalanan waktu kata mendadak dapat diartikan seketika, saat itu juga. Mendadak juga dapat dirasakan bagi orang yang sempat bertemu dengan korban saat masih sehat dan sangat terkesan dengan pertemuan tersebut (Perdanakusuma, 1984). Pengertian mati mendadak sebenarnya berasal dari sudden unexpected natural death yang didalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu natural (alamiah, wajar). Terminologi kematian mendadak dibatasi pada suatu kematian alamiah yang terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak, mensinonimkan kematian mendadak dengan terminologi “sudden natural unexpected death”(Hakim, 2010). Sedangkan menurut Baradero (2008), mati mendadak mengandung pengertian kematian yang

Universitas Sumatera Utara

tidak terduga, dalam kurun waktu kurang dari satu jam atau dalam waktu dua puluh empat jam. Sering mati mendadak terjadi dalam beberapa menit, sehingga tidak ada yang menyaksikan atau tidak sempat mendapat pertolongan sama sekali Simpson (1985) dalam bukunya “Forensic Medicine” menulis dua alternatif definisi, yaitu: 1) Sudden death adalah kematian yang tidak terduga, non traumatis, non self inflicted fatality, yang terjadi dalam 24 jam sejak onset gejala. 2) Definisi yang lebih tegas adalah kematian yang terjadi dalam satu jam sejak timbulnya gejala. Definisi dari mati mendadak adalah kematian terjadi tanpa diperkirakan sebelumnya, tanpa gejala yang nyata sebelumnya atau gejalanya hanya dalam waktu yang singkat (menit atau jam), nontraumatis, tidak mengandung unsur kesengajaan (Chung, 1995). Definisi Simpson tersebut menyebutkan suatu keadaan yang tidak diperkirakan sebelumnya (unexpectedly). Suatu kematian yang tidak diperkirakan sebelumnya, tentu tidak akan menjadi masalah dan tidak menimbulkan kecurigaan, karena sudah diketahui akan menyebabkan kematian yang cepat. Misalnya, orang yang dihukum gantung atau orang yang sedang dalam keadaan sakaratul maut (terminal stage). Simpson juga menyebutkan adanya syarat bahwa gejala yang ada sebelumnya tidak nyata atau gejala yang ada hanya dalam waktu pendek (Chung, 1995). Dari uraian tersebut maka mati mendadak mengandung pengertian kematian yang tidak terduga, tidak ada unsur trauma dan keracunan, tidak ada tindakan yang dilakukan sendiri yang dapat menyebabkan kematian dan kematian tersebut disebabkan oleh penyakit dengan gejala yang tidak jelas atau gejalanya muncul dalam waktu yang mendadak kemudian korban mati. Chung (1995) mengatakan bahwa mati mendadak adalah kematian yang tidak disangka dalam waktu kurang dari satu jam (very sudden death) atau dalam waktu dua puluh empat jam. Sering mati mendadak terjadi dalam beberapa menit, sehingga

Universitas Sumatera Utara

sistem haemopoietik dan sistem endokrin. Kejadian ini dapat terjadi di lapangan olah raga. 2.9% (1975) menjadi 9. yaitu sistem susunan saraf pusat. sistem gastrointestinal. Sistem Kardiovaskular Mati mendadak adalah kematian yang tidak terduga.tidak ada yang menyaksikan atau tidak sempat mendapat pertolongan sama sekali. seperti yang dilaporkan Badan Litbang Departemen Kesehatan RI. yang paling banyak menjadi penyebab kematian adalah sistem kardiovaskular.2. sistem kardiovaskular.1. nontraumatis.2.0% (1995) (Hakim.2. sistem pernapasan. dan sesuai dengan kecenderungan kematian mendadak pada laki-laki yang lebih besar. 2. dan menjadi 1:1 setelah perempuan menopause. Penyebab Mati Mendadak Penyebab mati mendadak dapat diklasifikasikan menurut sistem tubuh. Berdasarkan definisi ini maka penyakit jantung (sudden cardiac death) merupakan 60 % dari keseluruhan kasus. penyakit jantung dan pembuluh darah juga memiliki kecenderungan yang sama. Penyakit pada jantung dan pembuluh darah menduduki urutan pertama dalam penyebab kematian mendadak.0% (1986) dan 19. Universitas Sumatera Utara . dalam hal ini penyakit jantung (Perdanakusuma. 1984). yang terjadi dalam waktu 24 jam sejak awal gejala. persentase kematian akibat penyakit ini meningkat dari 5. Penyakit jantung dan pembuluh darah secara umum menyerang laki-laki lebih sering disbanding dengan perempuan dengan perbandingan 7:1 sebelum menopause.1% (1981). 2.1. non self inslicted fatality. Epidemiologi Mati Mendadak Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan pada perempuan. kantor. 2010). 16. pasar atau di jalan. Di Indonesia. Dari sistem-sistem tersebut.

Lesi tampak sebagai bercak kuning putih (lipidosis) yang mula-mula terdapat di intima. 1975). ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit (Gresham. 1995). stress psikis. kebiasaan merokok. yang didahului dengan gejala maupun tanpa gejala yang terjadi 1 jam sebelumnya (Chung. 2001). jenis kelamin. diabetes mellitus. Lebih dari 50% penyakit kardiovaskular adalah penyakit jantung iskemik akibat sklerosis koroner. Sumbatan pada pembuluh darah koroner merupakan awal dari munculnya berbagai penyakit kardiovaskular yang dapat menyebabkan kematian. Terjadinya sklerosis koroner dipengaruhi oleh faktor-faktor makanan (lemak). maka sudden cardiac death merupakan 91% dari semua kasus mati mendadak (Baradero. kemudian menyebar keluar lapisan yang lebih dalam. Kematian lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. sinkope vasovagal. 2008). hipertensi. dan pada ramus sirkumfleksa arteri koronaria sisnistra. Adanya sklerosis dengan lumen menyempit hingga pin point sudah cukup untuk menegakkan diagnosis iskemik. kelainan katup. hipersensitivitas karotid. dan lain-lain (Suyono. 1975). a) Penyakit jantung iskemik Penyakit arteri koronaria merupakan penyebab paling banyak kematian mendadak. pada lengkung arteri koronaria dekstra.Jika yang dianggap mati mendadak adalah kematian yang terjadi satu jam sejak timbulnya gejala. karena pada kenyataannya tidak semua kematian koroner disertai kelainan otot jantung (Gresham. Kemungkinan kelanjutan dari sumbatan pembuluh darah koroner adalah : Universitas Sumatera Utara . Sklerosis ini sering terjadi pada ramus descendens arteri koronaria sisnistra. Penyempitan dan oklusi koroner oleh atheroma adalah yang paling sering ditemukan. refleks viserovagal. Kadang-kadang dijumpai perdarahan subintima atau ke dalam lumen. Urutan berikutnya adalah miokarditis. ras. Sudden Cardiac Death adalah kematian tidak terduga karena penyakit jantung. usia. genetik.

Sedangkan infark pada dinding belakang bilik kiri disebabkan oleh sumbatan bagian arteria koronaria dekstra. Suatu lesi katup spesifik yang terjadi pada kelompok usia lanjut adalah stenosis aorta kalsifikasi (sklerosis anular). Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam awal atau hari setelah infark dan penyebab segeranya adalah fibrilasi ventrikel. Insufisiensi terjadi karena spasme atau sumbatan akibat sklerosis dan thrombosis. apeks. 2008). Gangguan pada ramus sirkumfleksa arteria koronaria sinistra hanya menyebabkan infark di samping belakang dinding bilik kiri. Penyebab lain dari kematian mendadak setelah onset dari infark adalah ruptur dinding ventrikel pada daerah infark dan kematian akibat tamponade jantung (Baradero. Sedangkan infark yang lama tampak berwarna kuning padat (Baradero. dan bagian depan pada dinding bilik kiri. 2008). Sumbatan pada ramus descendent arteria koronaria sinistra dapat menyebabkan infark di daerah septum bilik bagian depan. Suatu infark yang bersifat dini akan bermanifestasi sebagai daerah yang berwarna gelap atau hemoragik. 2008).(1) Mati mendadak yang dapat terjadi sesaat dengan sumbatan arteri atau setiap saat sesudah terjadi. (2) Fibrilasi ventrikel yang disebabkan oleh kerusakan jaringan nodus atau kerusakan sistem konduksi. yang tampak sebagai degenerasi atheromatosa daun Universitas Sumatera Utara . (3) Komplikasi-komplikasi lain. b) Infark miokard Infark miokard adalah nekrosis jaringan otot jantung akibat insufisiensi aliran darah. Infark miokard adalah patologik (gejala klinisnya bervariasi. c) Penyakit Katup Jantung Lesi katup sering ditemukan pada kasus-kasus kematian mendadak dan tampak pada banyak kasus dapat ditoleransi dengan baik hingga akhir hidup. sedangkan infark miokard akut adalah pengertian klinis (dengan gejala diagnosis tertentu) (Baradero. bahkan kadang tanpa gejala apapun).

sklerosis pembuluh perifer serebral status lakunaris pada ganglia basalis. Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi. penyakit katup jantung. Hipertrofi miokardium dapat terjadi pada hipertensi. nekrosis. Kematian mendadak dapat terjadi akibat ruptur valvula. plasmosit dan histiosit tampak jelas (Baradero. sklerosis arteria folikularis limpa dan asrteriosklerosis ginjal. Kematian mendadak dapat juga terjadi pada stenosis aorta kalsifikasi (calcific aortal stenosis). Otot jantung harus diambil sebanyak dua puluh potongan dari dua puluh lokasi yang berbeda untuk pemeriksaan ini. d) Miokarditis Miokarditis adalah radang pada miokardium yang ditandai dengan adanya proses eksudasi dan bukan sel radang. edema. kasus ini disebabkan oleh penyakit degenerasi dan bukan karditis reumatik. 2008). 2008). degenerasi otot hingga miolisis. 2008). Miokarditis biasanya tidak menunjukkan gejala dan sering terjadi pada dewasa muda. e) Hipertoni Hipertoni ditegakkan dengan adanya hipertrofi otot jantung disertai dengan tanda-tanda lain seperti pembendungan atau tanda-tanda dekompensasi. Satu atau kedua sisi jantung (Baradero. Miokarditis akut dapat berupa miokarditis akut purulenta yang merupakan komplikasi dari septikemia atau abses miokard (Baradero. 2008). 2008). Penyakit ini lebih banyak pada pria dibanding wanita dan timbul pada usia sekitar 60 tahun atau lebih (Baradero. perlemakan. Universitas Sumatera Utara . Pada pemeriksaan histopatologik tampak peradangan interstisial atau parenkim. Penyakit katup jantung biasanya mempunyai riwayat yang panjang.katup dan cincinnya dan bukan suatu akibat dari penyakit jantung rematik pada usia muda (Baradero. Infiltrasi leukosit berinti tunggal. penyakit paru-paru yang kronik atau oleh karena keadaan yang disebut kardiomiopati atau idiopati kardiomegali.

meskipun biasanya berakibat terjadinya ruptur dan deseksi. Ditemukannya mati mendadak Universitas Sumatera Utara . Aneurisma paling sering terjadi di aorta thoracalis dan aneurisma atheromatous pada aorta abdominalis. Dua penyebab lainnya tidak biasa ditemukan. Gejala atau keluhan yang paling sering muncul pada umumnya adalah rasa sakit (Eddy. bronkus. Efek toksik langsung terhadap miokard merupakan penyebab yang paling umum. Pertama bersama dengan obat psikotropik. yang biasanya terjadi pada laki-laki berusia di atas lima puluh tahun. Alkohol dapat menyebabkan mati medadak melalui dua cara. sehingga mudah ruptur. juga vitamin. Ruptur mungkin ke arah rongga retroperitoneal atau kadang-kadang sekitar kantung kencing dan diagnosis baru dapat diketahui setelah autopsi. Jika ruptur terjadi pada aneurisma aorta ascenden. rongga pleura. dan esophagus. bahkan trakhea.f) Penyakit Arteri Sebagai penyebab kematian mendadak. Kematian terjadi beberapa jam atau hari setelah gejala muncul. Perdarahan biasanya retroperitoneal dan kolaps mendadak bisa terjadi. Kardiomiopati alkoholik akibat langsung dari: (1) Efek toksik langsung pada miokard. Kedua efeknya terhadap jantung. maka ruptur akan terjadi di sekitar pembuluh darah tersebut. g) Kardiomiopati Alkoholik Kardiomiopati alkoholik mungkin lebih banyak terjadi daripada kenyataan yang ada. satu-satunya penyakit arteri yang penting adalah yang dapat menjadi aneurisma. medistinum. Selain ruptur aneurisma. maka mungkin akan masuk ke dalam paru-paru. (2) Defisiensi nutrisi secara umum. Ruptur pada aorta thoracalis pars descendent biasanya selalu ruptur ke cavum pleura. 2008). Jika aneurisma juga melibatkan arteri-arteri iliaca. Akibat dari ruptur aneurisma tergantung pada lokasi ruptur. (3) Penyakit jantung beri-beri. Pada aorta pars abdominalis ruptur biasanya terjadi sedikit di atas bifucartio. mati mendadak karena kelainan aorta juga disebabkan oleh koarktasio aorta.

dan atau pneumothoraks. dan sebagainya. dan arteria koronaria relatif bebas dari atheroma serta riwayat tekanan darah normal (Baradero. misalnya akibat pecahnya pembuluh vena tuberkulosis. aspirasi darah atau tersedak (Sanusi. Sebelum timbulnya tamponade. Penderita mengalami gangguan pernapasan yang berat selama menghirup udara. 2. Sistem Respirasi Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan. yang biasanya terjadi pada dua ventrikel. dan dapat juga menyebabkan kematian (Chung. 2008).2. abses. dan menyebabkan ventrikel jantung tidak terisi dengan sempurna. Sedangkan asfiksia terjadi pada pneumonia. penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada. 1975).2. yakni karena perdarahan yang cukup banyak Universitas Sumatera Utara . vena-vena di leher membengkak (Chung. neoplasma bronkus. asfiksia. kanker paru. Penyebab utama dari sistem ini adalah perdarahan. Kematian dapat terjadi disebabkan karena perdarahan yang masuk ke dalam saluran pernapasan. Tamponade jantung dapat terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan yang terkumpul secara cepat sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. dan penyakit paru obstruktif kronis. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dalam jantung. Perdarahan dapat terjadi pada tuberkulosis paru. a) Perdarahan saluran napas Mati mendadak yang terjadi pada orang yang tampak sehat akibat sistem pernapasan jarang ditemukan. syok. atau abses paru-paru. asma. bronkiektasis. sehingga hasilnya adalah pemompaan darah menjadi tidak efektif. 1986). h) Tamponade cordis Tamponade cordis keadaan gawat darurat di mana cairan terakumulasi di pericardium. 1975).karena kardiomiopati alkoholik didukung dengan hipertrofi ventrikel. bronkiektasis. yang akan bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak. spasme saluran napas.

b) Bronkiektasis Bronkiektasis adalah pelebaran dari lumen bronkus. 2001). Perdarahan yang lain dapat berasal dari karsinoma di daerah esophagus atau jaringan sekitarnya. Gambaran fisik muncul akibat adanya hipoksia dan perdarahan yang tampak pada hemoptisis. basil fusiform. 1986). dan infark paruparu yang terinfeksi. Macam-macam organisme tersebut misalnya kuman kokus (streptococcus. basil anaerob dan aerob. Beberapa kasus dapat juga berasal dari arteri carotis. staphylococcus). Jadi. 2001). Ektasis terjadi akibat adanya kerusakan dinding bronkus. Karena penyebab terbanyak adalah infeksi. Abses dapat timbul akibat luka karena trauma paru. Di dalam autopsi akan ditemukan adanya darah. Aneurisma aorta dapat juga ruptur ke arah bronkus atau esophagus (Sanusi. perluasan abses subdiafragma. hidung. bronkiektasis bukan merupakan suatu penyakit yang berdiri sendiri. Kerusakan dinding tersebut dapat disebabkan oleh penyakit paru-paru. Universitas Sumatera Utara . dan saluran napas. 1986). c) Abses paru Abses paru adalah lesi paru yang berupa supurasi dan nekrosis jaringan. spyrochaeta. Pelebaran dinding bronkus diikuti dengan peningkatan pembuluh darah dan pelebaran pembuluh darah. proteus dan lain sebagainya (Suyono. Penting untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi jaringan paru-paru untuk memastikan diagnosis adanya bronkiektasis pada kasus mati mendadak yang dicurigai karena perdarahan paru-paru (Suyono. maka mikroorganisme yang menyebabkan abses merupakan organisme yang terdapat di dalam mulut. atau saluran napas yang lebih dalam lagi (Sanusi. Perdarahan dapat muncul dari lesi inflamasi pada daerah nasopharing. Ulserasi dari dinding ektasis akan menimbulkan perdarahan ke dalam lumen bronkus yang dapat berakibat kematian.atau masuknya perdarahan ke dalam paru-paru. bronkus. Biasanya lokal dan permanen. melainkan merupakan suatu akibat dari penyakit paru-paru. trachea.

2001). termasuk jantung. Meluasnya tuberkulosis paru dalam tubuh penderita dapat melalui berbagai cara : (1) Penyebaran perkontinuitatum atau langsung ke jaringan sekitarnya. Angka kematian mencapai tiga juta pertahun. dan bronkhitis kronis. Data WHO terdapat 10-12 juta penderita TB paru yang mampu menularkan. sehingga pus dan jaringan nekrotik dapat keluar ke rongga pleura. Dapat terjadi perluasan ke pleura. tekanan intrapleural meningkat sangat tinggi. e) Tuberkulosa Paru (TB Paru) Merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Penyebaran umumnya di negara berkembang dengan sosial ekonomi rendah. 2008). terjadi kolaps paru dan penekanan pada mediastinum. Spontan pneumothoraks dapat terjadi sebagai penyebab kematian. emfisema. Penyakit dasar penyebab pneumothoraks adalah tuberkulosis paru. Gonzales (1975) menjelaskan patologi terjadinya abses diawali dengan kuman yang teraspirasi ke dalam saluran napas sampai di bronkus dan bronkiolus. sekitar usia 40 tahun dan lebih banyak terjadi pada pria dibanding wanita. venous return juga terganggu. d) Pneumothoraks Pneumothoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleura. Terjadi pembentukan jaringan granulasi yang mengelilingi lokasi infeksi. Kemudian infeksi menyebar ke parenkim paru. Abses tanpa pengobatan yang kuat dapat menjadi kronis. Pneumothoraks juga dapat terjadi akibat pecahnya kaverna sehingga berfungsi sebagai pentil udara (ventil pneumothoraks). Umunya terjadi karena ruptur daru bulla emfisema. Akibatnya selain terjadi gangguan pernapasan juga terjadi gangguan pada sirkulasi jantung yang berakibat pada kematian (Suyono. Universitas Sumatera Utara . Pneumothoraks berulang dengan menstruasi pada wanita disebabkan oleh adanya pleura endometrosis (katamenial pneumothoraks) (Baradero.Masih dalam bukunya. Banyak terjadi pada dewasa tua. Penderita menderita sesak napas yang berat.

dan dinding thoraks). Pada autopsi. (4) Penyebaran hematogen. meskipun penyakit tersebut tampak tidak serius Universitas Sumatera Utara . Infeksi ini biasanya memerlukan waktu beberapa jam atau hari dan terdapat dua macam penyakit atau lebih sebelum terjadi kematian akibat infeksi tractus respiratorius (Isselbacher. ini. penderita asma bronkial yang meninggal. h) Asma Bronkial Mati mendadak dapat juga terjadi pada saat serangan asma bronkial. g) Obstruksi Saluran Napas Obstruksi respiratori akut dari laring dapat disebabkan oleh neoplasma. atau peradangan lokal (streptococcal atau staphylococcal inflammatory glottis oedema). 2010) f) Infeksi Non TB Paru Infeksi tractus respiratorius jarang menyebabkan mati mendadak dan kematian tidak terduga. tulang belakang. didapatkan perubahanperubahan sebagai berikut: (1) Perubahan patologis. Patogenesis dari asma bronkial yang khas adalah adanya penyempitan sampai obstruksi dari bronkus kecil pada tahap inspirasi dan ekspirasi. Penyempitan itu disebabkan oleh : (1) Spasme otot polos bronkus.(2) Penyebaran melalui saluran napas. (3) Penyebaran melalui saluran limfa (pleura. (3) Sekresi kelenjar bronkus meningkat. (2) Edema mukosa bronkus. (a) Overdistensi dari kedua paru.et al 1999). edema glotis akut yang disebabkan oleh alergi (angioneurotic inflammatory edema). Gambaran klinis paling awal dan sering adalah batuk dahak mula-mula sedikit dan mukoid. juga dapat disebabkan oleh laryngitis difteri (Isselbacher.et al 1999). (Hakim.

kemudian bahan radioaktif. (f) Infiltrasi eosinofil dalam dinding bronkus. (e) Penebalan nyata dari membran basalis. (2) Perubahan histopatologis. Universitas Sumatera Utara . Karsinoma bronkogenik mempunyai prognosis buruk sehingga mortalitasnya pun sangat tinggi (Suyono. (b) Edema mukosa bronki. sehingga kadar karbondioksida dalam peredaran darah meningkat. (d) Kerusakan epitel permukaan mukosa.et al 1999). Dari pathogenesis terjadinya serangan asma tersebut maka kepastian mati mendadak akibat serangan asma memerlukan pemeriksaan histologi dan biokimia (toksikologi) dengan baik (Isselbacher. Karsinogenik lain yang berhubungan dengan dengan karsinoma bronkogenik adalah abses.(b) Paru tidak kolaps waktu cavum pleura dibuka. Sebaliknya terjadi resistensi karbondioksida.4 –benzypyrene. Karsinogen dalam kasus karsinoma bronkogenik yang banyak disorot adalah rokok. i) Karsinoma Bronkogenik Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas primer yang berasal dari saluran napas. (c) Dalam bronkus sampai bronkus terminalis didapatkan gumpalan eksudat yang menyerupai gelatin. Hal ini menyebabkan rangsangan pada pusat pernapasan sehingga terjadi hiperventilasi. Bahan aktif yang dianggap karsinogen dalam asap rokok adalah polonium 210 dan 3. 2001). (a) Hispertrofi otot bronkus. Akibat lanjut dari sumbatan saluran napas pada asma bronkial adalah menurunnya tekanan parsial oksigen di alveoli. Perokok dalam jangka waktu 10-20 tahun mempunyai resiko kanker ini. (c) Kerusakan epitel permukaan mukosa. sehingga oksigen dalam peredaran darah juga menurun (hipoksemia).

3. amyloidosis hepatika) menyebabkan sirkulasi portal dalam hepar terbendung sehingga tidak lancar.2. Sistem Pencernaan a) Penyakit pada esofagus dan lambung Kematian dapat cepat terjadi pada kasus perdarahan akibat gastritis kronis atau ulkus duodeni. Pada penderita sirosis hati dekompensata terjadi hipertensi portal dan timbul varises esophagi yang sewaktu-waktu dapat pecah sehingga timbul perdarahan masif. dekompensasi kordis. trombosis vena hepatika. Kematian terjadi akibat pecahnya varises esophagus sehingga terjadi perdarahan ke dalam gastrointestinal. Perdarahan fatal akibat tumor jarang terjadi dan jika terjadi dikarenakan karsinoma atau leiomioma. Mekanisme terjadinya adalah akibat dari hipertensi portal. kompresi pada vena. sehingga kebanyakan ditemukan pada sepertiga sebelah distal esophagus. Hipertensi portal sendiri dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatal (virus hepatitis. Varises esophagus sering merupakan komplikasi dari sirosis hepatis. submukosa. tumor primer maupun metastatic hepar. dan sebagai kompensasi maka aliran portal tersebut melalui pembuluh vena lain untuk dapat masuk ke dalam sirkulasi darah (Suyono. Pada pemeriksaan dalam perlu diperiksa isi lambung dan usus serta dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikan adanya darah. Kelainan ekstrahepatal dapat disebabkan oleh stenosis vena porta. 2002 ). juga pemeriksaan patologi anatomi esofagus dan hepar (Hadi. Ulkus peptikum bisa menyebabkan kematian mendadak. 2001). Ulkus peptikum merupakan ulkus yang terjadi di mukosa. bahkan kadang bisa mencapai lapisan muskuler dari tractus gastrointestinal yang selalu berhubungan dengan asam Universitas Sumatera Utara .2. sirosis portal. Lokasi dimulainya varises adalah batas esofagogastrik merembet ke atas. dan penyebab lain yang tidak diketahui. Ruptur spontan dari lambung tidak biasa sebagai penyebab mati mendadak Kematian mendadak juga dapat disebabkan oleh varises esophagus. sirosis bilier. perikarditis konstriktiva. thrombosis vena.

Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan. Kematian pada megakolon toksik cukup tinggi. Untuk autopsi kematian mendadak oleh karena kasus perdarahan rongga abdomen yang tidak jelas penyebabnya perlu dilakukan pemeriksaan lambung dan usus dengan hati-hati. hernia umbilikalis. dan volvulus. b) Penyakit pada usus halus. tetapi dapat menyebabkan kematian tak terduga pada orang tua dan remaja (Hadi. Luka pada daerah lambung lebih sering menyebabkan hematemesis. 2008). 2002). lambung. Sedangkan luka pada duodenum akan menyebabkan melena. Perdarahan yang sedikit tidak banyak memberikan keluhan dan hanya bermanifestasi klinis menjadi anemia pernisiosa. disentri basiler. perforasi. dan duodenum bagian atas (Baradero. jika perdarahannya banyak. Kondisi lain yang mungkin menyebabkan kematian seperti strangulasi hernia inguinalis. dan obstruksi. usus besar dan pankreas Setiap tahun ada komplikasi dari peritonitis dan gangrene usus yang menyebabkan kematian. Megakolon toksik merupakan komplikasi dari setiap inflamasi berat pada kolon. Lokasi ulkus mulai dari bawah esophagus. Namun. 2002). Hal ini dilaporkan oleh Suyono (2001) bahwa kematian akibat Universitas Sumatera Utara . kolera. 2008). hernia femoralis. enterokolitis iskemik. colitis granulomatosa (Chron’s disease). infiltrasi limfoma pada kolon.lambung atau asam klorida. tifus abdominalis. Gastroenteritis akut meskipun jarang menyebabkan mati mendadak pada orang dewasa sehat. Hematemesis dan melena sendiri akan memicu timbulnya syok hipovolemik dan dapat berujung pada kematian (Baradero. Kematian mendadak juga dapat terjadi pada perforasi megakolon toksik. untuk mencari kemungkinan disebabkan oleh adanya perforasi akibat ulkus peptikum (Hadi. colitis amubikakolitis pseudomembranosa. seperti : colitis ulseratif. colitis karena clostridium dan campylobacter. maka akan menimbulkan hematemesis dan melena. Megakolon toksik adalah dilatasi semua bagian dari kolon sampai dengan diameter enam sentimeter disertai toksisitas sistemik. colitis salmonella.

Keluhannya berupa nyeri dada bagian kiri. maupun koma hepatikum. hemophilia. Abses yang terjadi pada lobus kiri hati dapat menyebabkan perforasi sehingga dapat masuk ke rongga pericardium (intrakardial). 2002). c) Penyakit pada Hati Penyakit pada hati sedikit sekali yang menyebabkan kematian mendadak. Perdarahan akibat ruptur tumor hepar jarang menyebabkan kematian atau kolaps mendadak. Rupturnya abses/kista dapat terjadi spontan atau karena trauma. tanda-tanda tamponade kordis tampak semakin jelas dan pasien dapat meninggal mendadak oleh karena tamponade kordis (Hadi. Hasil autopsi pada kematian karena emboli lemak merupakan tanda bahwa telah terjadi perlemakan hati yang parah (Hadi. bila ini terjadi maka prognosisnya jelek. Penyebab kematian pada karsinoma hati adalah komplikasinya yang mengakibatkan hematemesis.4. malaria. Sistem Hematopoietik a) Limpa Ruptur dari limpa dapat menyebabkan kolaps dan mati mendadak dengan cepat.2. leukemia. 2002). melena. typhoid. penderita lebih enak tidur dengan bantal yang tinggi.megakolon toksik mencapai tiga puluh persen dari total penderita dan meningkat menjadi 82 % jika terjadi perforasi (Hadi. Universitas Sumatera Utara . 2002). Limpa terjadi karena ruptur secara spontan atau karena trauma. atau leishmaniasis (Schwartz. Infeksi parasit pada hati yang dapat menyebabkan kolaps atau mati mendadak adalah abses amuba dan kista hidatida yang dapat menimbulkan demam. yaitu infeksi mononukleosa. Hal ini terjadi jika limpa terlibat dalam penyakit yang cukup berat. Hepatitis virus yang luas dapat menyebabkan nekrosis luas dan kolaps mendadak serta mati dalam beberapa jam kemudian. Keadaaan ini perlu diagnosis banding dengan kasus keracunan (Hadi. 2. 2000). 2002).

2000). Infeksi ringan juga dapat muncul sebagai pemicu terjadinya kematian pada beberapa keadaan anemia. di bawah hati dan limpa. Tingginya tingkat kreatinin menunjukkan jatuh laju filtrasi glomerulus dan sebagai akibat penurunan kemampuan ginjal mengekskresikan produk limbah. Ketidakseimbangan elektrolit juga dapat menjadi penyebab mati mendadak dengan gambaran klinis seperti kasus emboli paru (Schwartz. Pasein meninggal dalam kondisi kritis karena hemolisis massif dari eritrosit (Schwartz. Hal tersebut juga dapat terjadi pada pasien leukemia (Schwartz. Bagian dari sistem ini bermanfaat untuk menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. Ginjal tersebut terletak di kanan dan kiri tulang belakang. Ginjal adalah organ ekskresi yang bentuknya seperti kacang.2. Ada beberapa kondisi yaitu pada pasien dengan uremia fase terminal (dengan koma atau kejang) dapat terjadi mati mendadak.5. Penyakit pada ginjal dan sistem urinaria yang lebih dikenal penyakit gagal ginjal jarang menyebabkan mati mendadak. Hanya satu kelompok hemoglobinopati yang mungkin berhubungan dengan kematian yang tak terduga dan ini biasanya disebabkan oleh sickle sel anemia. 2000). Adapun beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal antara lain: Universitas Sumatera Utara . Pada umumnya terdapat sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang diderita oleh tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Sistem Urogenital Dalam sistem urogenital memiliki bagian tubuh yang mempunyai fungsi vital yaitu ginjal. 2000). Penyakit gagal ginjal diidentifikasikan oleh tes darah untuk kreatinin. 2.b) Darah Kematian mendadak tak terduga dilaporkan dalam kasus megaloblastik anemia.

2000). sifilis. Hubungan intim bisa mengakibatkan terbawanya udara yang masuk melalui pembuluh darah yang terbuka sampai ke jantung. dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu sendiri (polycystic kidney disease) 7) Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak dari penyakit darah tinggi. luka bakar). tumor. banyak pembuluh darah yang terbuka. penyempitan/stiktur) 4) Kelainan autoimun. Universitas Sumatera Utara . Sistem genital pada wanita memiliki bagian alat reproduksi. malaria. Ini berbahaya dan bisa menyebabkan kematian (Schwartz. Hal terburuk yang terjadi adalah sudden death atau kematian mendadak. eritematosus sistemik 5) Menderita penyakit kanker (cancer) 6) Kelainan ginjal. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis (Schwartz. Salah satu penyebab kematian mendadak adalah dimana kondisi seseorang sedang menstruasi melakukan hubungan intim dengan lawan jenis. Pada saat menstruasi. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan ke arah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya (Schwartz. infeksi dan penyakit-penyakit tertentu. misalnya lupus Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah kehilangan cairan yang banyak secara mendadak (perdarahan. Kematangan alat reproduksi ditandai dengan datangnya menstruasi. 2000). preeklamsia. obat-obatan dan amiloidosis. Sistem genital pada wanita saat kehamilan peka terhadap trauma.1) Penyakit tekanan darh tinggi (hypertension) 2) Penyakit diabetes mellitus 3) Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu. hepatitis. 2000). 2000). serta penyakit lainnya seperti paru . Eklamsia dan toxemia saat kehamilan dapat menyebabkan kolaps dan mati mendadak (Schwartz.

2.6. Sistem Endokrin Universitas Sumatera Utara .2.

Hipoglikemia merupakan sebab kematian dapat terjadi karena tumor pankreas atau overdosis pemberian insulin (Schwartz. yang masih dapat diketahui lokasinya bila pemeriksaan atas pembuluh darah otak (circulus willisi) dikerjakan dengan teliti. lima puluh persen mati mendadak dan tidak terduga. Universitas Sumatera Utara .2. Pankreas juga seperti kelenjar endokrin yang lain jarang berhubungan dengan kasus mati mendadak. Tiroid hiperfungsi maupun hipofungsi dapat menyebabkan mati mendadak karena efeknya terhadap jantung. Perdarahan yang besar adenoma tiroid dapat menyebabkan mati mendadak karena sumbatan akut dari trakea (Schwartz. Sistem Saraf Pusat Masalah mati mendadak yang berhubungan dengan penyakit sistem saraf pusat biasanya akibat perdarahan yang dapat terjadi pada subarakhnoid atau intraserebral. Kalaupun ada. Pasien tirotoksikosis. kontraksi sel-sel mioepitel yang mengelilingi alveoli susu. di mana pemeriksaan akan ditandai dengan subarachnoid (Perdanakusuma. biasanya berhubungan dengan adanya kelainan pada organ lain. Nekrosis akut dari kelenjar hipofisis dapat menyebabkan kolaps dan hipotensi berat. 2000). Biasanya terletak pada sirkulus willisi tetapi kadang juga di tempat lain dari arteri serebral.7. 2000). tapi ruptur biasanya akibat degenerasi atheromatous. 2.Penyakit pada sistem endokrin jarang berhubungan dengan kematian mendadak. Perdarahan subarachnoid berhubungan dengan ruptur aneurisma. 2000). Pada dewasa muda kematian mendadak karena ada kelainan pada susunan saraf pusat yaitu pecahnya aneurisma serebri. Pada umumnya ruptur arteri karena adanya kelainan congenital pada dinding pembuluh darah. 1984). Sebagaimana telah diketahui bahwa oksitosin dan vasopressin adalah produk dari hipofisis yang mempunyai fungsi : kontraksi otot polos uterus. Aksinya terhadap ginjal mencegah kehilangan air berlebihan (efek anti diuretik) dan kontraksi otot polos dalam dinding pembuluh darah (pengaruh vasopresor) (Schwartz. tanpa adanya kelainan infark miokard atau emboli pulmo.

influenza. liver. daerah subkortikal maupun kortikal. Akut poliomyelitis dan ensefalitis dapat menyebabkan kematian cepat jika juga mengenai batang otak. pasien tampak kembali baik kemudian akhirnya kolaps. Stroke merupakan salah satu manifestasi defisit neurologis. Mati mendadak juga dapat terjadi pada kasus epilepsi. Kematian terjadi setelah beberapa jam. Lesi vaskuler tersebut dapat berupa tersumbatnya pembuluh darah (stroke iskemik) maupun dapat karena karena pecahnya pembuluh darah (stroke hemoragik). dan limpa. adalah : Universitas Sumatera Utara . Diagnosis postmortem dapat diketahui dengan ditemukannya pigmen malaria pada otak dan organ lain seperti ginjal. walaupun tidak umum. Defisit neurologis tersebut dapat berupa hemiparesis. kaku kuduk beberapa hari atau minggu sebelum ruptur yang mematikan tersebut. Multipel aneurisma mungkin terjadi. Pada umumnya perdarahan bersifat terbungkus dan jarang menyebabkan kematian dengan segera. hemipestesia. diplegia. dan kematian yang cepat berhubungan dengan meningitis (pneumokokus. Harsono (2005) mendefinisikan stroke adalah suatu sindroma akibat lesi vaskuler regional yang terjadi di daerah batang otak. Beberapa kondisi yang perlu juga diperhatikan pada korban yang mati mendadak dengan dugaan stroke. disfasia. meskipun ada abses serebral yang ruptur. Mati mendadak atau kematian beberapa jam sejak onset gejala dapat terjadi pada malaria. Perdarahan intraserebral dapat ditemukan pada kapsula interna atau pada substansi otak. Kolaps mendadak berhubungan dengan ruptur dari ventrikel lateral (Baradero. Mati mendadak jarang terjadi pada infeksi. Kematian dapat terjadi akibat asfiksia karena sufokasi. afasia. tuberkulosa). 2008). Pada otopsi ditemukan jendalan darah atau lokal-lokal perdarahan pada bagian bawah otak dan lokasi aneurisma sering sukar untuk ditemukan. Kematian yang berkaitan dengan fungsi otak adalah kekacauan dari batang otak dalam mengatur jantung dan pernapasan (Baradero. serebelum atau pons. dan paestesia. meningokokus.Perdarahan subarachnoid dapat menyebabkan kolaps mendadak dan kematian yang cepat. 2008). Tanda-tanda yang muncul seperti sakit kepala.

b) Hipertensi. Berdasarkan tujuannya. Korban dengan riwayat tekanan diastolik > 90 mmHg perlu diwaspadai. Jika usia semakin tua lebih memungkinkan mengidap stroke. Orang yang mempunyai faktor keturunan untuk mengembangkan ateroma (aterogemik). Stenosis/insufisiensi mitral. congestive heart failure. Autopsi Autopsi adalah pemeriksaan terhadap tubuh mayat. Merupakan faktor resiko yang dapat terjadi pada orang tua maupun muda. Efek merokok terhadap stroke tidak begitu nyata dibanding terhadap penyakit jantung koroner. Untuk autopsi ini diperlukan izin keluarga terdekat mayat tersebut. tujuannya untuk menentukan penyebab kematian yang pasti. menganalisis kesesuaian antara diagnosis klinis dengan diagnosis postmortem. melakukan interpretasi atas penemuan-penemuan tersebut. Misalnya orang dengan hiperlipidemia atau orang dengan hiperurikasidemia. 2. Merupakan faktor risiko bagi wanita (Harsono. penyakit jantung rematik. d) Aterogenik. menerangkan penyebab kematian serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian. f) Perokok. Orang yang diobati dengan insulin lebih mempunyai resiko untuk mengidap stroke daripada mereka yang tidak menggunakan insulin.a) Umur. patogenesis penyakit dan sebagainya. dengan tujuan merumuskan proses penyakit dan atau adanya cedera. 2005). e) Penyakit jantung.3. penyakit jantung koroner. c) Diabetes mellitus. autopsi terbagi atas : 1. Universitas Sumatera Utara . faktor risiko ini pada umumnya akan menimbulkan sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepaskan gumpalan darah atau sel-sel atau jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. yang meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun dalam. Autopsi klinik Dilakukan terhadap mayat seorang yang diduga terjadi akibat suatu penyakit. g) Obat antihamil.

Autopsi forensik/medikolegal Dilakukan terhadap mayat seseorang yang diduga meninggal akibat suatu sebab yang tidak wajar seperti pada kasus kecelakaan. jika dalam 2 x 24 jam seorang jenazah tidak ada keluarganya maka tubuhnya dapat dimanfaatkan untuk autopsi anatomi (Mansjoer dkk. Persiapan Sebelum Autopsi Forensik Sebelum dilakukan autopsi forensik yang perlu diperhatikan adalah hal-hal sebagai berikut : 1. Tujuan pemeriksaan ini adalah : a. 2. 2. Melengkapi surat-surat yang berkaitan dengan autopsi yang akan dilakukan termasuk izin keluarga. Menentukan sebab pasti kematian. pembunuhan maupun bunuh diri.1. namun dalam keadaan amat memaksa dapat dilakukan juga autopsi partial atau needle terhadap organ tertentu meskipun kedua keadaan tersebut kesimpulannya sangat tidak akurat. oleh mahasiswa kedokteran dalam rangka belajar mengenai anatomi manusia. mekanisme kematian dan saat kematian c.3. Autopsi Anatomi Dilakukan terhadap mayat korban meninggal akibat penyakit. Membantu penentuan identitas mayat b.Sebaiknya autopsi klinik dilakukan secara lengkap. oleh dokter sendiri dan seteliti mungkin. 2000). lengkap. 3. surat permintaan pemeriksaan/pembuatan visum et repertum Universitas Sumatera Utara . Dalam keadaan darurat. Mengumpulkan dan memeriksa benda bukti untuk penentuan identitas benda penyebab dan pelaku kejahatan d. Untuk autopsi ini diperlukan izin dari korban (sebelum meninggal) atau keluarganya. Membuat laporan tertulis yang objektif berdasarkan fakta dalam bentuk visum et repertum Autopsi forensik harus dilakukan sedini mungkin.

Teknik Autopsi Forensik Dalam autopsi forensik ada 2 teknik yang dilakukan yaitu teknik pemeriksaan luar dan teknik pemeriksaan dalam. limpa. benda yang ada disamping mayat. 1. hati.3. 2. alat kelamin dalam (genitalia interna) (Mansjoer dkk. kerongkongan (eofagus). anak ginjal (kelenjar suprarenalis). otak kecil. Teknik pemeriksaan dalam Dalam teknik pemeriksaan dalam organ tubuh yang diperiksa dimulai dari lidah. 2. perubahan tanatologi. bagian wajah. Teknik pemeriksaan luar Dalam teknik pemeriksaan luar yang diperiksa adalah bagian luar mayat seperti pakaian yang dipakai. tanda-tanda kekerasan/luka.2. batang tenggorok (trakea). 2. aorta torakalis. Memastikan mayat yang akan diautopsi adalah mayat yang dimaksud dalam surat tersebut. rawan gondok (kartilago tiroidea). Sehingga Universitas Sumatera Utara . Memastikan alat-alat yang diperlukan telah tersedia (Mansjoer dkk. jantung.3. batang otak. mata. tonsil. kandung empedu. rawan cincin (kartilago krikoidea). ginjal. ras.3. identitas mayat. Kepentingan Autopsi Forensik Mati mendadak sampai saat ini mungkin masih dianggap sebagai peristiwa yang wajar. tulang lidah. lambung. 3.2. kelenjar getah bening. ureter. usus halus. usus besar. baik oleh masyarakat maupun pihak penyidik atau kepolisian. warna kulit. paru-paru. perhiasan. tanda-tanda khusus. aorta abdominalis. kelenjar kacangan (timus). kelenjar liur perut. 2000). alat kelamin. Mengumpulkan keterangan yang berhubungan dengan terjadinya kematian selengkap mungkin membantu memberi petunjuk pemeriksaan dan jenis pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan 4. kelenjar gondok. otak besar. perkiraan umur. kandung kencing. 2000). arteri karotis interna. rambut.

Kasus mati mendadak yang tidak terduga sering menimbulkan pertanyaan. Keadaan lingkungan tempat kejadian perkara juga harus diperhatikan. Hal-hal yang perlu diperhatikan : (1) Kematian terjadi pada saat seseorang melakukan aktivitas fisik maupun emosional dan disaksikan oleh orang lain. sangat perlu mendapat perhatian keadaan korban sebelum kematian. misalnya korban tanpa kelainan apa-apa dengan dengan pakaian rapi ditemukan meninggal. melakukan interpretasi atas penemuan-penemuan tersebut. Berbagai pertanyaan muncul dalam benak masingmasing orang tentang korban yang mati mendadak tersebut. Prakoso (1992) mengutip pernyataan Gonzales yang menyebutkan beberapa kondisi yang mendukung untuk dilakukannya autopsi pada kasus mati mendadak. melakukan ujian. seperti ditemukan adanya tanda kekerasan. atau meninggal di tempat tidur sendirian. 1992). yaitu: 1. Jika jenazah ditemukan dalam keadaaan yang mencurigakan. misalnya sedang berolahraga. dengan tujuan menemukan proses penyakit dan atau adanya cedera. (2) Jenazah dalam keadaan mencurigakan. Pada kasus kematian mendadak. menerangkan penyebab kematian serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian (Mansjoer dkk. Kadang kematian mendadak yang disebabkan penyakit Universitas Sumatera Utara . Kondisi tersebut sangat merugikan. Kecurigaan adanya ketidakwajaran sering muncul dalam pikiran orang. atau sewaktu istirahat sehabis melakukan aktivitas. Apakah korban baru menjalankan aktivitas. 2000). Autopsi adalah pemeriksaan terhadap tubuh mayat. yang meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun dalam. atau kematian tersebut berhubungan dengan kelalaian perbuatan orang lain (Prakoso. dan lain sebagainya.kasus mati medadak tidak dimintakan autopsi. mengingat kemungkinan kematian mendadak tersebut terdapat unsur kriminalnya.

Baru jika penyidik merasa ada kecurigaan atau tidak mampu untuk menentukan adanya kecurigaan mati tidak wajar. Universitas Sumatera Utara . jadi kecurigaan adanya unsur kriminal perlu lebih diperhatikan dibanding pada orang tua. 3. Mati mendadak jarang terjadi pada usia muda. 2. Kematian mendadak yang tidak mendatangkan kecurigaan pada prinsipnya tidak perlu dilakukan autopsi. penegakan sebab mati menjadi kurang tajam (Simpson.dapat dipacu oleh adanya kekerasan yang disengaja tanpa meninggalkan tanda pada tubuh korban. apakah korban perlu dilakukan autopsi atau tidak. Autopsi dilakukan untuk kepentingan asuransi. Tanpa pemeriksaan toksikologi. Pada autopsi kasus yang diduga kematian mendadak. 1985). Umur korban juga memegang peranan penting dalam menentukan. maka dokter sebetulnya mutlak untuk melakukan pemeriksaan di tempat kejadian yang sebenarnya (Prakoso. 1992). Autopsi dilakukan atas permintaan keluarga. hampir selalu pemeriksaan toksikologi harus dilakukan. yang ingin mengetahui sebab kematian korban.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.