P. 1
97240861-Preeklampsia-berat

97240861-Preeklampsia-berat

|Views: 3|Likes:
Published by Nadhratul Nadhira

More info:

Published by: Nadhratul Nadhira on Sep 08, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/10/2014

pdf

text

original

PENDAHULUAN Hipertensi dalam kehamilan Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu

dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan selain oleh etiologi tidak jelas, juga oleh perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medik dan sistem rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medik baik di pusat maupun di daerah. Isi Faktor risiko Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai berikut. 1. Primigravida, primipaternitas 2. Hiperplasentosis, misalnya: mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar. 3. Umur yang ekstrim. 4. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia 5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil 6. Obesitas Patofisiologi Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah 1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta 2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel. 3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin 4. Teori adaptasi kardiovaskularori genetik 5. Teori defisiensi gizi

 Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg. Retriksi garam tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklampsia. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring. misalnya omega-3 PUFA b. CoQ10. . magnesium. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasar kriteria preeklampsia berat sebagaimana tercantum di bawah ini. Definisi Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 g/24 jam. Hendaknya diet ditambah suplemen yang mengandung: a. Pencegahan dapat dilakukan dengan nonmedikal dan medikal. Preeklampsia adalah suatu sindroma dari proses implantasi sehingga tidak secara keseluruhan dapat dicegah. antioksidan: vitamin C. Elemen logam berat: zinc. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklampsia meskipun tirah baring tidak terbukti mencegah terjadinya preeklampsia dan mencegah persalinan preterm. Pencegahan dengan nonmedikal Pencegahan nonmedikal ialah pencegahan dengan tidak memberikan obat. Preeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut.6. Teori inflamasi Pencegahan Preeklampsia Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklampsia pada perempuan hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklampsia. β-karoten. kalsium Preeklampsia Berat. minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh.  Proteinuria lebih dari 5g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif. N-Asetilsistein. asam lipoik c. Cara yang paling sederhana ialah melakukan tirah baring. vitamin E.

gangguan visus. Selain itu. Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang tanda-tanda klinik berupa: nyeri kepala. nyeri epigastrium.  Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran.  Hemolisis mikroangiopatik  Trombositopenia berat : < 100. nyeri epigastrium. dan pandangan kabur. pengukuran proteinuria. dan kenaikan progrefis tekanan darah. Disebut impending eclampsia bila preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat. perlu dilakukan penimbangan berat badan. pengukuran tekanan darah.000/mm3 atau penurunan trombsit dengan cepat. yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam.  Kenaikan kadar kreatinin plasma.  Edema paru-paru dan sianosis. Perawatan dan pengobatan preeklampsia berat Pengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencakup pencegahan kejang.  Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson). Oliguria. gangguan visus. pemeriksaan laboratorium. skotoma. pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan saat yang tepat untuk persalinan.  Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular): peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase  Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat  Sindrom HELLP Pembagian preeklampsia berat Preeklampsia berat dibagi menjadi : a) preeklampsia berat tanpa impending eclampsia b) preeklampsia berat dengan impending eclampsia. nyeri kepala. dan pemeriksaan USG dan NST. pengobatan hipertensi. dan kenaikan cepat berat badan. muntah-muntah. . Monitoring selama di rumah sakit. pengelolaan cairan.

kerusakan sel endootel. tetapi faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria ialah hipovolemia. Dipasang Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. yaitu pemberian obat-obat atau terapi medisinalis. lemak . Sikap terhadap penyakit: pengobatan medikamentosa. kehamilan diakhiri (terminasi) setiap saat bila keadaan hemodinamika sudah stabil. segera dilakukan tindakan koreksi. Oleh karena itu. rendah karbohidrat . Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Infus dekstrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan infus Ringer laktat (60-125 cc/jam) 500 cc.Manajemen umum perawatan preeklampsia berat Perawatan preeklampsia berat sama halnya dengan perawatan preeklampsia ringan. 5% Ringer-dekstrose atau cairan garam faali jumlah tetesan : < 125 cc/jam atau b. Oliguria terjadi bila produksi urin <30 cc/jam dalam 2-3 jam atau <500 cc/24jam. monitoring input cairan (melalui oral ataupun infus) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut belum jelas. Pemberian obat antikejang -Obat antikejang adalah   MgSO4 Contoh obat-obat lain yang dipakai untuk antikejang:  Diasepam . penurunan gradien tekanan onkotik koloid/pulmonary capillary wedge pressure. Artinya harus dilakukan pengukuran secara tepat berapa jumlah cairan yang dimasukkan dan dikelurakan melalui urin. Bila terjadi tanda-tanda edema paru. Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Cairan yang dapat diberikan dapat berupa: a. vasospasme. Diet yang cukup protein. Sikap terhadap kehamilannya ialah: Aktif: manajemen agresif. dapat menghindari asam lambung yang sangat asam. dan garam. dibagi menjadi dua unsur: Sikap terhadap penyakitnya. Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang.

Pada pemberian magnesium sulfat. Obat antikejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah magnesium sulfat (MgSO47H2O). 3 menit. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi pilihan pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia. sehingga alirang rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium). Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit. Pemberian magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibanding fenitoin. yang melibatkan 896 penderita eklampsia.  Dosis terapeutik dan toksis MgSO4 . bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1 g (10% dalam 10 cc) diberikan i. Refleks patella (+) kuat. Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengen menghambat transmisi neuromuskular. tidak ada tanda-tanda distres napas. cepat masuk jaringan otak dan efek antikejang terjadi 3 menit setelah injeksi intravena. Fenitoin sodium diberikan dalam dosis 15m/kg berat badan dengan pemberian intravena 50 mg/menit.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i. Pengalaman pemakaian Fenitoin di beberapa senter di dunia masih sedikit. atau diberikan 4 atau 5 gram i. Hasilnya tidak lebih baik dari magnesium sulfat. magnesium akan menggeser kalsium. (40 % dalam 10 cc) selama 15 menit. Fenitoin sodium mempunyai khasiat stabilisasi membran neuron. Banyak cara pemberian Magnesium sulfat.v. berdasar Cochrane Review terhadap enam uji klinik. Maintenance dose Diberikan infus 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam. Kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat kerja magnesium sulfat. Beberapa peneliti telah memakai bermacam-macam regimen. Magnesium sulfat dihentikan bila:  Ada tanda-tanda intoksikasi  Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir. Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps.  Syarat-syarat pemberian MgSO4: o o o  Harus tersedia antidotum MgSO4. Cara pemberian: Magnesium sulfat regimen   Loading dose: initial dose 4 gram MgSO4: intravena.m tiap 4-6 jam. Fenitoin Difenihidantoin obat anti kejang untuk epilepsi telah banyak dicoba pada penderita eklampsia.

797 perempuan hamil dengan preeklampsia. maka diberikan salah satu obat berikut: tiopental sodium. Ini berarti hingga sekarang belum ada antihipertensi yang terbaik untuk pengobatan hipertensi dalam kehamilan. kecuali bila ada edema paru-paru. Soetomo Surabaya batas tekanan darah pemberian antihipertensi ialah apabila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg dan/atau tekanan diastolik ≥ 110 mmHg. dan magnesium sulfat. dan menurunkan berat janin.  Diuretikum tidak diberikan secara rutin. Jenis antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi. Di RSU Dr. ketanserin. nimodipin. Pemberian Magnesium sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas). Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakaii adalah ≥160/110 dan MAP ≥126 mmHg. sodium amobarbital. Pemberian diuretikum dapat merugikan. menimbulkan dehidrasi pada janin . maka pemberian jenis antihipertensi. sebagai antihipertensi.o o o o Dosis terapeutik Hilangnya refleks tendon Terhentinya pernapasan Terhentinya jantung 4-7 mEq/liter 10 mEq/liter 15 mEq/liter >30 mEq/liter 4. memperburuk perfusi utero-plasenta. Di sisi lain Hendorson. payah jantung kongestif atau anasarka. Duley menyimpulkan. atau fenitoin. Berdasarkan Cochrane Review atas 40 studi evaluasi yang melibatkan 3. Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut off) tekanan darah. yang tergantung pengalaman dan pengenalan dengan obat tersebut. bahwa pemberian antihipertensi pada preeklampsia ringan maupun preeklampsia berat tidak jelas kegunaannya.  Pemberian antihipertensi.8-8. untuk pemberian antihipertensi.949 ibu dengan hipertensi dalam kehamilan. Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4. juga meneliti 24 uji klinik yang melibatkan 2. dalam Cochrane Review. diasepam. ialah pemberian diazokside. -Antihipertensi lini pertama Nifedipin .4 mg/dl 12 mg/dl 18mg/dl >36 mg/dl. yaitu memperberat hipovolemia. Diuretikum yang dipakai ialah Furosemida. meningkatkan hemokonsentrasi. diserahkan kepada para klinikus masing-masing. Namun yang harus dihindari secara mutlak. yaitu penurunan awal 25 % dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125. menyimpulkan bahwa sampai didapatkan bukti yang lebih teruji. Tekanan darah diturunkan secara bertahap.

v./kg/menit.15mg/cc. Obat ini juga diberikan pada sindrom HELLP. diulangi 30 menit bila perlu. -Antihipertensi lini kedua Sodium nitroprusside: 0.sehingga memperbaiki perfusi utero-plasenta.v. diulangi setelah 30 menit. terdiri atas 133 ibu dengan preeklampsia berat hamil preterm.Dosis 10-20 mg per oral.  Edema paru Pada preeklampsia berat. . nimodipin. Obat-obat antihipertensi yang tersedia dalam bentuk suntikan di Indonesia ialah klonidin (Catapres).v. ditingkatkan 0. Satu ampull mengandung 0. -Antihipertensi sedang dalam ppenelitian Calcium channel blockers: isradipin. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam.25 µg i. Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah: Nifedipin Dosis awal: 10-20 mg. infus. peningkatan cardiac output .serin. non selektif βblokker. suatu α1 bloker. Serotonin reseptor antagonis: ketan. suatu vasodilator langsung pada arteriole yang menimbulkan refleks takikardia./kg/5 menit. Obat antihipertensi lain adalah labetalol injeksi. Berdasar Cochrane Review. dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah jantung ventrikel kiri akibat peningkatan afterload) atau non-kardiogenik (akibat kerusakan sel endotel pembuluh darah kapiler paru). sehingga hanya boleh diberikan per oral. Klonidine 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau larutan air untuk suntikan. 2 x 24 jam.25 µg i. Diberikan pada kehamilan 32-34 minggu. Sikap terhadap kehamilannya Penelitian Duley. infus 10 mg/menit/dititrasi. Diazokside: 30-60 mgi. terhadap dua uji klinik. menyimpulkan bahwa belum ada cukup data untuk memberi rekomendasi tentang sikap terhadap kehamilannya pada kehamilan preterm.v. atau i. Prognosis preeklampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oliguria.  Glukokortikoid Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu./5 menit. Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Amerika adalah hidralazin (apresoline) injeksi ( di Indonesia tidak ada). maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat.

pada perawatan konservatif preeklampsia. Lockwood dan Paidas mengambil batasan umur kehamilan > 37 minggu untuk preeklampsia ringan dan batasan umur kehamilan ≥ 37 minggu untuk preeklampsia berat. apakah sudah inpartu atau belum. atau pendarahan. maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi: 1. Aktif (aggresive management): berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama perawatan.  Janin Adanya tanda-tanda fetal distress Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR) NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal. yaitu : keadaan klinik dan laboratorik memburuk Diduga terjadi solusio plasenta Timbul onset persalinan. Perawatan Aktif(agresif): sambil memberi pengobatan.Berdasar Williams Obstetrics. ketuban pecah. Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini:  Ibu Umur kehamilan ≥ 37 minggu. Konservatif (ekspetatif): berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. 2. Diberi pengobatan yang sama dengan pengobatan medikammentosa pada pengelolaan secara aktif. . kehamilan diakhiri. Adanya tanda-tanda/gejala-gejala Impending Eclampsia Kegagalan terapi pada perawatan konservatif. Soetomo Surabaya. Perawatan konservatif Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm ≤ 37 minggu tanpa disertai tandatanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik.  Laboratorik Adanya tanda-tanda “Sindroma HELLP” khususnya trombosit dengan cepat. Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan) dilakukan berdasar keadaan obstetrik pada waktu itu. Di Bagian Kebidanan RSU Dr. Terjadinya olighidramnion.

dan trombositopenia. ruptur kapsul hepar. makular atau retina detachment dan kebutaan korteks. Hematologik: DIC. Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia ringan. peningkatan enzim hepar. sikap terhadap kehamilannya ialah hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif. edema serebri. Lain-lain: asites. cerebral palsy. hipertensi yang tidak terkendalikan. pernapasan. depresi atau arrest. Penyulit janin Penyulit yang dapat terjadi pada janin ialah intrauterine fetal growth restriction. sindroma distres napas. Selama perawatan konservatif. Penyulit ibu Sistem saraf pusat:Pendarahan intrakranial. edema laring. nekrosis tubular akut. hipertensi ensefalopati. edema retina. solusio plasenta. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan . Sindroma HELLP Definisi klinik Sindroma HELLP ialah preeclampsia-eklampsia disertai timbulnya hemolisis. sepsis. Ginjal: gagal ginjal akut. nercrotizing enterocolitis. kardiak arrest¸ iskemia miokardium. prematuritas. trombosis vena sentral. H: Hemolysis EL: Elevated Liver Enzyme LP: Low Platelets Count Diagnosis . kehamilan tidak diakhiri. Gastrointestinal-hepatik: subskapular hematoma hepar. kematian janin intrauterin. kematian neonatal pendarahan intraventrikular. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke gejala-gejala atau tanda-tanda preeklampsia ringan.loading dose MgSO4 tidak diberikan secara iv. trombositopenia dan hematoma luka operasi. Kardiopulmonar: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik. disfungsi hepar. selambatlambatnya dalam waktu 24 jam. keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. cukup im saja.

Berdasar kadar trombosit darah. Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar: kenaikan ALT.000 ≤ 150. mual. dan kenaikan bilirubin indirect.000/ml LDH ≥ 600 IU/l AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/l Diagnosa banding preeklampsia-sindroma HELLP      Trombotik angiopati Kelainan konsumtif fibrinogen. lemah. misalnya: Acute fatty liver of pregnancy Hipovolemia berat/ pendarahan berat Sepsis . muntah (semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus) Adanya tanda dan gejala preeclampsia Tanda-tanda hemolisis intravascular. khususnya kenaikan LDH. AST. tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeclampsia. maka sindroma HELLP diklasifikasi dengan nama “Klasifikasi Missisippi”. Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Mississippi.000/ml Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen. harus dipertimbangkan sindroma HELLP. LDH Trombositopenia Trombosit ≤150. o Klas 1: Kadar trombosit : ≤ 50. AST. nyeri kepala.       Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise.000/ml LDH ≥ 600 IU/l AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/l o Klas 3: Kadar trombosit > 100.000/ml LDH ≥ 600 IU/l AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/l o Klas 2: Kadar trombosit : ≥ 50.

bila telah terjadi perbaikan laboratorium. yaitu trombosit > 100. Bila trombosit < 50. Dapat dipertimbangkan pemberian transfusi trombosit. maka harus diperiksa waktu protrombin. nyeri epigastrium. Kematian ibu dan janin Kematian ibu bersalin pada Sindroma HELLP cukup tinggi yaitu 24%.000/ml dan penurunan LDH serta perbaikan tanda dan gejala-gejala klinik preeklampsia-eklampsia. ruptur hepar. pendarahan otak. pada antepartum diberikan dalam bentuk double strength dexamethasone (double dose) . Pemberian dexamethasone rescue. Pengelolaan Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit yang mirip dengan Sindroma HELLP. terutama disebabkan oleh persalinan preterm. bila kadar trombosit < 50.000/ml dan antioksidan. tiap 12 jam 2 kali. Demikian juga kematian perinatal pada sindroma HELLP cukup tinggi. maka diberikan deksametason 10 mg iv tiap 12 jam. Penyebab kematian dapat berupa kegagalan kardiopulmonar. Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau perabdominam. Jika didapatkan kadar trombosit < 100.  Kelainan jaringan ikat:SLE Penyakit ginjal primer Terapi medikamentosa Mengikuti terapi medikamentosa preeklampsia-eklampsia dengan melakukan monitoring kadar trombosit tiap 12 jam. hipertensi berat.000-150.000/ml atau trombosit 100. yaitu kehamilan diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan. dan kegagalan otak multipel. Pengobatan sindroma HELLP juga harus memperhatikan cara-cara perawatan . Pada postpartum deksametason diberikan 10 mg iv. gangguan pembeukan darah. kemudian diikuti 5 mg iv tiap 12 jam 2 kali. Terapi deksametason dihentikan.000/ml dengan disertai tanda-tanda eklampsia. waktu tromboplastin parsialm dan fibrinogen. Sikap pengelolaan obstetrik Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif.

maka perlu diberi transfusi trombosit. Cetakan ketiga. Angsar MD. DAFTAR PUSTAKA 1. dalam buku ilmu kebidanan.000/ml. Pemberian cairan intravena harus sangat hati-hati karena sudah terjadi vasospasme dan kerusakan sel endotel. Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo.Jakarta.dan pengobatan pada preeklampsia dan eklampsia. Cairan yang diberikan adalah RD 5 % bergantian RL 5 % dengan kecepatan 100 ml/jam dengan produksi urin dipertahankan sekurang-kurangnya 20 ml/jam. hal 530-561. Bila hendak dilakukan seksio sesarea dan bila trombosit < 50. 2010 . Edisi keempat. Hipertensi dalam kehamilan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->