Nomor

Perihal
Lampiran

: bbb/VER/254.02.12/II/2012.
Jakarta, 7 September2012
: Hasil pemeriksaan bedah mayat atas mayat Mr. X.
: -.-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ade Firmansyah Sugiharto SpF, dokterspesialis
forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Polisi SekTro Menteng tanggal 1
September 2012, No. Pol.: 363/VER/XI/2012/Sek.Menteng, dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal satu September tahun dua ribu dua belas, pukul dua belas lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan
pemeriksaan atas mayat dan pada tanggal tujuh September tahun dua ribu dua belas, pukul
Sembilan lebih lima belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat
Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan bedah mayat atas mayat dengan keterangan
sebagai berikut:----------Nama
: Mr. X.-------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------------------------------Umur
: …………----------------------------------------------------------------------------------Warganegara
: …………----------------------------------------------------------------------------------Agama
: …………----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: …………----------------------------------------------------------------------------------Alamat
: …………----------------------------------------------------------------------------------Mayat sudah diidentifikasi dengan sehelai label, terbuat dari karton berwarna merah muda,
bertuliskan terlampir, terletak di samping mayat dan tidak disegel.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------1. Bungkus mayat berupa satu buah kantong mayat, baha parasut, warna oranye, bertuliskan
“DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN
ANGGARAN 2011.-----------------------------------------------------------------------------------------2. Perhiasan mayat:-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pakaian mayat:----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Satu helai kaos lengan panjang warna hitam, pada bagian depan, dan belakang, serta
lengan atas kiri, bertuliskan Jakarta Baru, kombinasi warna merah dan putih, merk
Hansrock, tanpa ukuran----------------------------------------------------------------------b. Satu helai celana panjang, bahan katun, warna hitam, terdapat dua kantong pada
bagian samping kanan dan kiri, dan dua kantong pada bagian belakang, tanpa isi,
tanpa merk dan tanpa ukuran---------------------------------------------------------------------------c. Satu helai celana dalam bahan kaos, warna biru muda, tanpa merk, tanpa ukuran.
d. Sepasang kaos kaki warna putih, merk Reebok, tanpa ukuran.---------------------------------e. Satu buah sepatu boot pendek sisi kanan bahan kulit warna hitam, dan bertali serta
berhak, tanpa merk, ukuran empat puluh dua. ------------------------------------------------------f. Seluruh pakaian mayat teraba basah dan ditutupi oleh lumpur dan dedaunan. ------------4. Benda disamping mayat:----------------------------------------------------------------------------------------a. Label mayat .--------------------------------------------------------------------------------------------b. Sampah dedaunan dan bungkus plastik sabun cuci.----------------------------------------------5. Mayat sudah membusuk lanjut, kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.--------------6. Mayat adalah seorang laki-laki, berumur antara tidak diketahui, warna kulit tidak dapat
dinilai karena kulit ari telah mengelupas, panjang tubuh seratus enam puluh tujuh
sentimeter, berat tubuh enam puluh sembilan kilogram,zakar disunat.-------------7. Identifikasi khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada lengan atas kanan sisi luar, enam belas sentimeter di bawah puncak bahu,
terdapat dua buah tato bergambar tengkorak bertopi dan berpedang, warna merah dan
hitam, serta bendera dengan motif tanda positif. Pada bagian tengah berwaran hitam
masing-masing seluar Sembilan sentimeter kali delapan sentimeter dan sebelas
sentimeter kali delapan setengah sentimeter.--------------------------------------------------------

Jenggot berwarna hitam beruban. ---------Tulang dada dan iga-iga utuh. Luka-luka:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------a. terdapa tato motif abstrak. d.--------------------------------------------------------------13. pada seluruh tubuh tampak pelebaran pembuluh darah bawah kulit berwarna hijau kehitaman menyerupai gambaran jaring laba-laba. sepuluh sentimeter di bawah puncak bahu tampak beberapa daerah yang lebih kemerahan seluas duabelas kali tigabelas sentimeter d. Mayat sudah membusuk lanjut bibir dan lidah tampak mencucu.02. panjang nol koma enam sentimeter dan bulu mata berwarna hitam. Seluruh pakaian korban tampak basah dan dipenuhi potongan rumput dan dedaunan. Seluruh kulit ari tubuh. tercukur. ukuran duabelas sentimeter kali sepuluh sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------10. lidah terjulur lima puluh milimeter dari ujung lidah dan tidak tergigit.--Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke empat dan kiri setinggi iga ke lima. terdapat tato bergambar salib.-----------------------------------------------------------9. telinga berbentuk oval. Otot-otot berwarna merahkecoklatan.--------------------------------------------------------------------------------Dalam rongga dada kanan……… . Pada lengan bawah kiri sisi depan. tiga puluh satu sentimeter di bawah puncak bahu terdapatjaringan parut lebih terang sekitarnya ukuran tiga sentimeter kali tiga setengah sentimeter. daerah dada setebal satu sentimeter dan daerah perut setebal dua sentimeter. Dari lubang mulut keluar cairan kemerahan. 11. selaput bening mata keruh. Pada lengan atas kiri sisi luar sepuluh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat tato bergamabar kalajengking berwarna hitam. Lain-lain:------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter. Pada paha kanan sisi dalam duabelas sentimeter di atas lutut. Gigi-geligi:----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi geraham belakang ketiga tidak ada------------------------------------------------------------------------Pada rahang bawah kanan gigi geraham belakang ke dua tidak ada. Pada lengan bawah kiri sisi belakang. lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan.----------------------------------------------12. dua puluh satu sentimeter di bawah puncak bahu.12/II/2012. ukuran tujuh belas kali enam belas sentimeter f. e. Hidung berukuran sedang. panjang lima millimeter.---------------Alis mata hitam. 8. Bahu kiri. Pada punggung sisi kiri. sepuluh sentimeter di bawah lipat siku.-----------Pada rahang atas kiri gigi seri pertama dan gigi geraham belakang ke tiga tidak ada. Kumis berwarna hitam beruban. Pada rahang bawah kiri gigi geraham belakang ke satu dan ke dua tidak ada----------------------------------Gigi geligi lainnya utuh sebanyak dua puluh enam buah. c. selaput kelopak mata tampak kemerahan. Pada dada sisi kanan.Lanjutan visum et repertum Nomor: bbb/VER/254. Rambut berwarna hitam beruban. tumbuh tebal. teleng mata dan warna tirai mata tidak bisa dinilai. Tidak ditemukan luka-luka dan tanda kekerasan lainnya 14.------------------------------------------------------Mulut terbuka tiga puluh lima milimeter. Pada seluruh tubuh dan persendian teraba derik udara. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning. Kulit ari daerah telapak kaki tampak keriput. Sembilan sentimeter di bawah siku. Zakar dan kantong buah zakar tampak menggembung. panjang satu sentimeter. warna hitam. Halaman ke 2 dari 4 halaman b. tumbuh lentik. terdapat tato bertuliskan “Ahmad Romadon” berwarna hitam. tampak daerah yang lebih gelap. kecuali daerah kedua telapak tangan dan kaki tampak terkelupas. lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan. PEMERIKSAAN DALAM :-------------------------------------------------------------------------------------------15. selaput bola mata tampak merah. berukuran Sembilan sentimeter kali tujuh sentimeter.-------------------------------------Dari lubang hidung keluar cairan kemerahan -----------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar tempayak-----------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan kemerahan--------------------------------------------------------Dari lubang pelepasan keluar tempayak. Mata kanan dan kiri tertutup. Pada seluruh tubuh tampak menggembung. tiga sentimeter dari garis pertengahan depan. b. panjang nol koma enam sentimeter. terdapat tato bertuliskan “ Lensi Mawar B” g. tumbuh jarang. seluas Sembilan sentimeter kali enam sentimeter c. tumbuhnya keriting. Pada dada sisi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan depan. panjang lima millimeter. cukup tebal.

19. permukaan licin. 22. pada pengikisan jaringan terikut. penampang berwarna coklat kemerahan.---------------------------------------------------------------------------------------------Paru kiri terdiri atas dua baga. warna coklat kemerahan. 24. selaput lendir warna hijau kemerahan. gambaran hati kurang jelas. warna ungu kemerahan disertai bercak kehitaman. perabaan kenyal. pada pemijatan keluar lendir warna merah disertai bercak kehitaman. berat kelenjar gondok sepuluh gram.---------------------------------Tulang lidah. gambaran kelenjar tidak jelas..-----------------------------------------------Otot dinding perut berwarna coklat merah. perabaan lunak. penampang berwarna ungu kemerahan. perabaan kenyal.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Kerongkongan pada bagian pangkal berisi serpihan batang sayuran.---------------------------------------------------------Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan. Halaman ke 3 dari 4 halaman 16. tepi tajam. penampang berwarna merah kecoklatan. selaput lendir warna coklat kelabu dan terdapat gelembung-gelembung berisi udara. berat lima puluh gram.----------------------------------------------------------------Lidah berwarna kelabu. penampang berwarna ungu kemerahan.----------------------------------------------------------------Kelenjar liur perut berwarna coklat kemerahan. perabaan kenyal. Dalam rongga dada kanan berisi cairan encer warna merah kehitaman sebanyak delapan puluh sentimeter kubik dan dalam rongga dada kiri berisi cairan warna coklat kemerahan sebanyak empat puluh sentimeter kubik. berat enam ratus lima puluh gram. pembuluh nadi paru enam sentimeter dan batang nadi lima sentimeter. selaput lendir warna merah kecoklatan. 17.--------------------------------------Usus dua belas jari berisi cairan encer warna coklat.--------------------Limpa berwarna ungu kehitaman.----------Selaput dinding perut berwarna kelabu. rawan cincin utuh.----------Jantung berukuran sebesar satu setengah kali tinju kanan mayat. penampang berwarna merah kehitaman.----------------------------------------------Dalam rongga perut tidak terdapat cairan. 20. 21. perabaan kenyal dan terdapat derik udara. . cukup tebal. Ukuran lingkaran katub serambi kanan sepuluh sentimeter. berat paru kiri tiga ratus gram. tidak berisi cairan/darah. gambaran limpa tidak jelas.------------------------------------------------------------------------------------------------Kelenjar getah bening disekitar batang tenggorok tampak membesar.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kandung empedu berisi sedikit lendir kental wrna kuning kehijauan. warna ungu kemerahan disertai bercak kehitaman. 25. penampang kedua baga terdapat rongga-rongga berisi cairan wrena merah kehitaman.---------Jaringan ikat bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah. sekat jantung berwarna coklat merata.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lambung berisi lendir kental warna coklat disertai biji rambutan. perabaan kenyal dan terdapat derik udara. kiri sembilan sentimeter. pada pemijatan keluar sedikit lendir warna merah. berat paru kanan tiga ratus sepuluh gram. berat jantung dua ratus tiga puluh gram. saluran empedu tidak tersumbat.02. permukaan licin. berat enam puluh gram. 23.12/II/2012. warna hitam. penampang berwarna merah kecoklatan.---Paru kanan terdiri atas tiga baga. 18. perabaan lunak.------------------------------------------------------Usus halus bagian atas………. perabaan licin.-----------------------------------------------------------------------------------------------Batang tenggorok pada cabang kiri berisi serpihan batang sayuran. permukaan licin dan terdapat gelembung berisi udara. selaput lendir seperti beludru. selaput lendir warna coklat kemerahan dan terdapat gelembung-gelembung berisi udara.Lanjutan visum et repertum Nomor: bbb/VER/254. rawan gondok. Tebal otot bilik kanan nol koma tiga sentimeter dan kiri satu sentimeter. Pembuluh nadi jantung tampak menebal dengan sisa lubang sekitar sembilan puluh lima persen.--------------------------------------------Hati berwarna coklat kehitaman.------------------------------------------------------------------Kandung jantung tampak seluruhnya diantara kedua paru.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Berat seluruh jaringan otak seribu lima puluh gram. tidak bersegmen. berat ginjal kanan seratus gram.------------------------------------------------------------ KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHAP.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Usus besar berisi tinja warna hijau kecoklatan. mulut rahim berbentuk garis.------3.-------------------------------Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk seperti bulan sabit. permukaan ginjal licin. usus halus dan usus besar tampak menggelembung berisi udara. berat kurang dari sepuluh gram.02. bentuk bulat.Lanjutan visum et repertum Nomor: bbb/VER/254. selaput lendir warna coklat kelabu.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada permukaan belakang ginjal kanan terdapat rongga berukuran sembilan koma lima sentimeter kali satu sentimeter. berat ginjal kiri sembilan puluh gram. selaput lendir berwarna coklat kelabu.------------------------------------------------------------------------------Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal. simpai ginjal mudah dilepas. 31. selaput lendir warna coklat kelabu. warna coklat kekuningan.-------------------------------------------------------------------------------Indung telur kiri berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter kali dua sentimeter. warna coklat kemerahan. 27. mudah digerakkan. 29. kesimpulan: tanda intravital positif pada kulit. diameter satu koma dua sentimeter. batang otak sudah membubur.------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk seperti trapesium. Organ lain autolisis (membusuk lanjut).----------Usus dua belas jari. penampang berwarna coklat kemerahan. Sediaan kulit menunjukkan migrasi sel perisit setempat. 28.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahim berukuran sepuluh sentimeter kali sembilan sentimeter kali empat sentimeter. gambaran ginjal kurangjelas. . penampang berlapis. warna coklat kemerahan. pada dinding belakang rahim terdapat massa kenyal. berat kurang dari sepuluh gram. kesimpulan : edema paru. piala ginjal kosong.----------------------------------------------------------------------------------------Selaput keras otak utuh.----------------------------------------------------------------------------------------2. piala ginjal kosong.-----------------------------------------------------------------------Indung telur kanan berupa massa keras berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter kali dua sentimeter. Sediaan dari paru menunjukkan secret intraalveoler. selaput lendir warna merah muda dan terdapat gelembung-gelembung berisi udara.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Kandung kemih tidak berisi cairan. penampang berlapis. otak kecil.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Kulit kepala bagian dalam tidak terdapat resapan darah. penampang berwarna merah keunguan.----------------------------------------------------Pemeriksaan laboratorium:------------------------------------------------------------------------------------a. simpai ginjal mudah dilepas. gambaran ginjal tidak jelas. tebal otot rahim satu koma lima sentimeter. Usus halus bagian atas berisi cairan kental warna coklat.-----------------------------------------------Ginjal kanan simpai lemak cukup tebal.---------------------------------------------Tulang tengkorak utuh.12/II/2012. warna coklat kekuningan. Halaman ke 4 dari 4 halaman 26. permukaan ginjal licin.---------------------------------------------------------------------------------------Selaput lunak otak dan seluruh jaringan otak besar. Pemeriksaan histopatologi forensik:-------------------------------------------------------------------1. bagian bawah berisi massa lunak warna coklat kehitaman. saluran kemih tidak tersumbat.-----Dua puluh sentimeter dari pangkal usus halus ditemukan cacing berwarna coklat. saluran kemih tidak tersumbat. 30. ukuran enam sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.

(dr. 198108272010121002 .Dokter tersebut diatas. Ade Firmansyah Sugiharto SpF) NIP.