You are on page 1of 1

PUSAT SUKAN DAN REKREASI UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU 21030 KUALA TERENGGANU Tel : 09-6683424 Faks : 09-6683256 Emel

: psr@umt.edu.my

BORANG PINJAMAN PERALATAN SUKAN


1. MAKLUMAT PEMOHON (HURUF BESAR) NAMA PENUH JANTINA NO KAD PENGENALAN/MATRIK NO TELEFON KEGUNAAN TUJUAN PINJAMAN TARIKH PINJAMAN TARIKH HANTAR KELAB PERSATUA N PERSENDIRIA N LELAKI / PEREMPUAN PTJ / PROGRAM

BIL

PERALATAN SUKAN/JENIS

KUANTITI

CATATAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. PENGAKUAN /PENGESAHAN Saya bersetuju mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan dan memulangkan kembali peralatan pada tarikh yang ditetapkan dan peralatan dalam keadaan baik/bersih sebagaimana yang diterima. Sekiranya gagal, saya bersetuju membayar tuntutan di atas kehilangan/kerosakan peralatan tersebut. A) Tandangan peminjam Tarikh : KEGUNAAN PEJABAT Catatan : Permohonan diluluskan / tidak diluluskan . T/Tgn Staf & Cop Tarikh :

PEMULANGAN A) Tandangan peminjam Tarikh : KEGUNAAN PEJABAT Catatan : Tarikh Terimaan : . T/Tgn Staf Sukan & Cop