S45) Inf.

de tract urinar – def, etiol, patog, diag poz Definitie: ITU reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie -importanţă: -morbiditate ↑ -cauză de febră -risc de recurenţă -consecinţe pe termen lung: -HTA -IRC -complicaţii corelate cu naşterea -imperative: -diagnosticare şi tratament precoce înainte de leziuni parenchimatoase renale -identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,RVU cu dilatarea căilor urinare -etiopatogenie: -urina = mediu de cultură -mecanisme de apărare->menţin urina sterilă: • fluxul continuu de urină->secreţia şi drenajul urinii prin intermediul unor căi urinare libere,cu ajutorul peristalticii • golirea completă a vezicii->reziduu < 5 ml • IgA secretorii • mucusul secretat de epiteliul urinar->captează bacteriile • imunitatea generală • flora saprofită periuretrală->previne ataşarea bacteriilor uropatogene: -la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili -fetiţe > 5 ani->E-coli -căi de invazie: 1. cale ascendentă -contaminare cu floră intestinală -prezentă la ambele sexe -circumcizia la băieţi ↓ incidenţa de 10 ori 2. cale hematogenă -nou-născut + sugar->bacteriemie -după 1 an->floră foarte agresivă : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch -factori predispozanţi: 1. vârsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml 2. uretra scurtă la fetiţe->disfuncţia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical 3. obstrucţia fluxului urinar 4. golirea incompletă a vezicii -condiţii favorizante->RVU,duplicaţie ureterală,ureterocel,disfuncţie micţională -argumente pt.disfuncţia micţională: -bacteriemie asimptomatică la fetiţe->reziduu la 50% -ITU cu reziduu->risc de recurenţă de 75% 5. corp străin->cateter,cistoscopie,calcul 6. debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenală 7. constipaţie->golirea incompletă a vezicii 8. frecvenţa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice 1

↓ mecanismelor locale de apărare -↓ producţiei de IgA secretorii -calitate necorespunzătoare a mucusului secretat de celulele epiteliale 10. perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie 11. condiţii favorizante generale->DZ,depleţia K,hipervitaminoza D -etiologie: -frecvent floră intestinală 1. ITU pe aparat urinar indemn -80% E-coli -bacil proteus->30% la ♂ 2. ITU pe fond de uropatie malformativă,calculoză -E-coli,proteus -germeni mai puţin virulenţi->piocianic,Klebsiella,S.aureu sau epidermidis,Enterococ, Streptococ grup B,D;H.influenzae -infecţie polimicrobiană 3. ITU cu recurenţe în prima lună->bacterii rezistente la antibioterapie -factori de virulenţă: -capacitatea de aderenţă->fimbrii;ex.fimbria P la E-coli pielonefritigen -endotoxine->febră,inflamaţie -atg.K->rezistenţă la fagocitoza bacteriană -evaluare: 1. evidenţierea unor factori de risc a) la sexul ♀ -băi prelungite,esp.cu spumă -constipaţie -oxiuraza -golirea rară şi incompletă a vezicii -activitatea sexuală b) la sexul ♂->fimoza = risc de balanită c) la ambele sexe -RVU la fraţi -anomalii urologice -cateterism vezical -vezică neurogenă 2. anamneza->habitus micţional 3. examenul fizic -TA -unghiul costo-vertebral -dureri abdominale sau suprapubiene -tonusul sfincterului rectal -constipaţie -jet urinar -inspecţia organelor genitale->fimoză,vaginită,iritaţie a meatului,aderenţa labiilor -morfogramă -examen neurologic -diagnostic: 1. confirmare a) determinarea bacteriuriei -surse de eroare: 2

9.

-recoltare,transport,conservare inadecvate -antibioterapie anterioară sau concomitent cu recoltarea -tehnici de recoltare: • mijlocul jetului -urina de dimineaţă->contact prelungit cu bacteriile -toaletă,îndepărtarea labiilor,decolare gland -risc de contaminare->20-30% -sunt necesare 2 uroculturi (+) • colector plastic steril -menţinut în poziţie verticală -detaşat imediat după micţiune -risc de contaminare->50% -manevra trebuie repetată dacă nu apare urina în 20-30 minute -necesită confirmare prin puncţie vezicală suprapubiană • cateterism -copil > 1 an,necooperant -dacă se impune de urgenţă antibioterapia -transport,însămânţare: -maxim 20-30 minute -urină păstrată la frigider maxim 3 ore -prelucrare,interpretare: • metode orientative -examen direct : > 10 bacterii/mm3 -frotiu + coloraţie Gram : > 1-2 bacterii/câmp -test nitriţi: -nitraţi->nitrat-reductază->nitriţi -rezultate fals (-)->durată scurtă a contactului,bacterii neproducătoare de reductază -rezultate fals (+)->băieţi mici,floră producătoare de nitriţi la nivelul prepuţiului,urină păstrată -valori predictive->99% la fetiţe,30-50% la sugar,copilul mic • uroculturi cantitative -mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predicţie de 70-80% -conduită: -ITU asimptomatică->repetarea uroculturii -ITU simptomatică->confirmare prin: -puncţie suprapubiană->orice titru -cateterism->orice titru > 10.000/ml -uroculturi fals (-): -antibioterapie -obstrucţie uretrală -anaerobi b) leucociturie -semnificaţie: -sediment : > 5 leucocite/câmp -Addis : > 1000 leucocite/minut -urina nativă : > 10 leucocite/mm3 -ITU fără leucociturie: -50% din ITU la sugar 3

2.

3.

4.

-ITU asimptomatică -ITU recidivantă -leucociturie în absenţa ITU: -SDA -vaginită,balanită,iritaţie meatală -calculoză -apendicită -nefrită interstiţială c) hematurie->esp.la pacienţii cu cistită hemoragică evidenţierea unor factori favorizanţi a) istorie despre micţiuni,tranzit digestiv -nicturie,frecvenţă,urgenţă,poziţie ghemuită -incontinenţă,jet slab sau întrerupt -constipaţie,pierdere de materii fecale b) tehnici imagistice->nu la fetiţele cu un singur episod de ITU sau cu ITU joasă -ultrasonografie->tehnică de triaj->dilatarea căilor urinare,reziduu vezical -Rx pe gol->calculi -UIV->dimensiunile rinichilor,obstacol,cicatrici -cistografie ascendentă->RVU,obstrucţie subvezicală,reziduu precizarea sediului->diagnostic de pielonefrită: -clinic->febră,lombalgii,dureri abdominale -laborator: -cilindri leucocitari->pot fi mascaţi de piurie sau dizolvaţi în mediu alcalin -↓ capacităţii de concentrare -reactanţi de fază acută -excreţie ↑ de β2-microglobulină -imagistică: -↑ în volum a rinichilor -dilatarea căilor urinare -rinichi hiperecogeni -↓ diferenţei corticală-medulară răsunetul asupra parenchimului renal->leziuni/cicatrici -UIV->contur neregulat al rinichilor,↓ dimensiunilor -scintigrafie cu Tc->arii fotopenice (de hipofixare) -leziunile acute dispar în câteva luni -cicatricile persistă

S46) Inf. de tract urinar – diag dif si forme clinice -clinic: 1. după vârstă a) nou-născut->tablou nespecific -alterarea stării generale,instabilitate termică -staţionare în greutate -manifestări dispeptice,meteorism -icter prin hemoliză,retenţie -uneori septicemie,alteori asimptomatică b) sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie c) preşcolar/şcolar -dureri abdominale,lombare (în unghiul costo-vertebral) 4

-polakiurie,disurie,nevoie imperioasă -enurezis secundar 2. ITU asimptomatică -la fetiţe de vârstă şcolară->5% -tulpini cu virulenţă ↓ -lipseşte piuria -poate produce cicatrici -asociază frecvent disfuncţie micţională->cauză sau efect -clasificarea ITU după localizare: 1. cistită->absenţa febrei,disurie,polakiurie,apăsare suprapubiană 2. pielonefrită->febră,frison,dureri lombare 3. localizare nespecificabilă->10-20% -clasificarea ITU după evoluţie: 1. ITU acută 2. ITU recurentă -factori de recurenţă->sex ♀,uropatie obstructivă,RVU -noul episod are altă floră -riscul unor noi cicatrici 3. ITU cronică->diagnosticată doar prin puncţie biopsie renală -morfopatologie: 1. PN acută -macro->zone de inflamaţie triunghiulare ce alternează cu zone normale -micro->infiltrat cu PMN în interstiţiu,uneori microabcese 2. PN subacută 3. PN cronică -macro->rinichi mic,cu suprafaţă neregulată -micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli ↓ în volum şi înconjuraţi de ţesut fibros S47) Inf. de tract urinar – tratam curativ si profilactic -tratament: -obiective->eradicarea infecţiei,prevenirea reinfecţiei 1. regim igieno-dietetic -aport ↑ de lichide -igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea băilor fierbinţi -micţiuni frecvente->la 3 ore în perioada de veghe -micţiune dublă seara -combaterea constipaţiei 2. tratament antiinfecţios -urgenţă esp.în pielonefrită -alegere în funcţie de sensibilitatea regională şi de tratamentul antiinfecţios anterior primit -sterilizare în 24 ore -persistenţa uroculturii (+)->rezistenţă bacteriană,anomalii severe ale tractului urinar -medicamente->ampicilină,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quinolone>rezistenţă la 5-30% -aminoglicozide->cele mai performante->rezistenţă în proporţie de 1% -cale de administrare->parenterală (septicemie,vărsături,pielonefrită) sau orală -clasificarea formelor de boală:

5

boală cu potenţial de gravitate->pielonefrită acută,ITU pe fond obstructiv sau de RVU,ITU la nou-născuţi • boală „benignă”->cistita -terapia de atac: a) ITU cu potenţial de gravitate -varianta I->aminoglicozide,ampicilină sau cefalosporine (monoterapie) -varianta II->ampicilină + aminoglicozide -cale de administrare->parenteral sau oral -urocultura la 48 h (-)->terapia continuă;(+)->antibiogramă -durată->10-14 zile b) ITU benignă -ampicilină sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la 10 zile -monitorizarea eficienţei terapiei: -urocultură la 48 h de la iniţierea tratamentului -urocultură la 48 h după întreruperea tratamentului -dacă este (+)->reluarea tratamentului cu atb. -titru specific->peste 10.000 germeni/ml în timpul tratamentului -bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretică -evoluţie sub tratament: -negativarea uroculturii în 24 h -dispariţia febrei după 2-3 zile -dispariţia piuriei după 3-4 zile -CRP < 2 mg% după 4-5 zile -VSH < 25 mm/h după 2-3 săptămâni -prevenirea recidivelor: -indicaţii: -RVU -uropatii obstructive -ITU recidivante -pielonefrita acută->până la evaluarea Rx la 1 lună după negativarea uroculturii -medicamente->nu trebuie să selecteze bacterii rezistente în colon -nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modifică cel mai puţin flora intestinală -nu este bine tolerat->vărsături -trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleranţă superioară;acţiune prelungită (48 h) -sulfisoxazol 50 mg/kg/zi -pivmecilina 3-5 mg/kg/zi -administrare->doză unică,seara,după golirea vezicii -durata: -RVU,uropatii obstructive->24-36 luni sau până la rezolvarea chirurgicală -celelalte cazuri->6 luni -recurenţa în timpul profilaxiei: -bacterii sensibile->non-complianţă -bacterii rezistente->Klebsiella,S.epidermidis,Enterobacter,Enterococi 6

S48) Glomerulonefrita acuta difuza – def,etiol,patogenie,fiziopat,diag poz si dif Def.Glomerulonefrita acută poststreptococică reprezintă una din cele mai frecvente nefropatii întâlnite la copil, în special în a doua copilărie. -apare deobicei după vârsta de 2 ani,cu frecvenţă maximă la 7-8 ani -etiologie->streptococ grup A -debut precedat de angină streptococică -incidenţă ↑ în epidemii cu streptococ -uneori este identificat streptococul în secreţia faringiană -usu.titru ASLO ↑ -riscul de a dezvolta glomerulonefrită după infecţia streptococică = 1% (10-15% pt.tulpinile nefritigene) -fiziopatologie: -leziuni glomerulare->↓ ratei de filtrare glomerulară->retenţie hidro-salină->↓ spaţiului extracelular ->supraîncărcare volemică + edeme -epurarea incompletă a substanţelor rezultate din catabolism->retenţie azotată -supraîncărcarea volemică + secreţia în exces de renină (ischemie)->HTA -clinic: 1. infecţia streptococică->evidentă la 50% din pacienţi;precede debutul real -angină,amigdalită -sinuzită,otită -pneumonie -piodermită 2. perioada de latenţă (asimptomatică)->7-21 zile -peste 4 săptămâni->dubii asupra etiologiei -sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente 3. debut real i. acut -febră,frison,cefalee,vărsături -dureri lombare,urină tulbure,închisă la culoare,↓ cantităţii -debut rar prin complicaţii->convulsii,amauroză->edem cerebral ii. insidios->paloare,faţă tumefiată,astenie după angină acută 2. perioada de stare i. sdr.hidropigen->retenţie hidro-salină -↑ în greutate -edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+) -usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole -pot fi accentuate ii. sdr.urinar -hematurie->modificarea cea mai caracteristică (boală în activitate) -usu.macroscopică;după câteva zile sau săptămâni poate deveni microscopică -oligurie->manifestarea iniţială şi semnul major al ↓ filtrării glomerulare -densitatea urinară este ↑ sau normală -sediment: 7

-leucocite->dg.diferenţial cu pielonefrita bacteriană (semn predominant + bacteriurie) -celule epiteliale -cilindri->hialini,granuloşi,hematici -proteinurie->98% din cazuri;usu.moderată : 0.3-1 g/l iii. sdr.de retenţie azotată -uree sanguină->valori normale sau uşor ↑ -↑ cretininemia paralel cu ureea iv. sdr.cardio-vascular -HTA: -↑->ameţeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburări vasomotorii periferice -↑↑↑->cefalee violentă,vărsături,dispnee paroxistică,convulsii -durată de la câteva zile până la 1-3 săptămâni -semne de congestie circulatorie->hipervolemie: -hepatomegalie -jugulare turgescente -reflux hepato-jugular -dispnee -dg.diferenţial->insuficienţa cardiacă (este prezentă tahicardia) v. alte semne -paloare->anemie de diluţie,compresiune capilară prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -paraclinic: 1. afectarea glomerulară -sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie -densitatea urinară->normală sau ↑ -clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ în săptămânile 3-4) 2. etiologie streptococică -secreţie faringiană (+) în 10-15% cazuri -ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 săptămâni de la debutul infecţiei până la 26 luni 3. mecanism imun->fracţiunea C3 ↓ prin consum 4. retenţie azotată->uree,creatinină,acid uric ↑ -dg.pozitiv->circumstanţe de apariţie + sdr.caracteristice -dg.diferenţial: 1. GN persistentă şi GN rapid progresivă -nu există infecţie streptococică în antecedente -evoluţie fără tendinţă la ameliorare -GN persistentă->azotemia persistă,semne de insuficienţă renală -GN rapid progresivă->oliguria persistă->deteriorare rapidă a funcţiei renale 2. GN secundară din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schönlein 3. sdr.Alport->anamneză,hipoacuzie 4. nefropatia Berger 5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativă,GN lupică -fracţiunea C3 ↓ după 6 săptămâni

8

S49)Glomerulonefrita acuta difuza – forme clinice,evolutie,tratam,complicatii,progn -tratament: 1. tratament profilactic -tratamentul infecţiilor streptococice->penicilină 1.600.000 UI/zi -nu previne nefrita,↓ intensitatea manifestărilor -monitorizarea contacţilor intrafamiliali: -examen de urină -controlul TA -determinarea fracţiunii C3 2. tratament curativ -internare în spital în caz de edeme marcate,HTA,retenţie azotată i. regim igieno-dietetic -repaus la pat: -absolut->perioada acută (edeme,HTA) -relativ->hematurie,proteinurie -restricţie Na->edeme,HTA -aport proteic ↓->retenţie azotată -aport caloric adecvat pe seama hidraţilor de C ii. tratament antiinfecţios -asanarea focarelor -penicilină 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi iii. tratamentul edemelor şi al congestiei circulatorii -aport hidric = diureză + 200 ml -diuretic->furosemid -detresă cardio-respiratorie->emisie de sânge,dializă peritoneală cu soluţii hipertone iv. tratamentul HTA • HTA moderată/medie -restricţie hidro-salină + repaus -hidralazină (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doză la 6 h iniţial i.m. apoi p.o. • HTA severă->valori > 180/150 mmHg -vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat -blocanţi ai canalelor de Ca->nifedipin -IECA->captopril v. tratamentul hiperpotasemiei -↓ aportului -diuretic -rezine schimbătoare de ioni -monitorizarea pacienţilor: 1. perioada de stare -spitalizare -zilnic->greutate,temperatură,diureză 2. perioada oligo-anurică -zilnic->sumar de urină,uree,creatinină,ionograma serică 3. după perioada acută 9

-timp de 1 an->TA,examen urină -complicaţii: -exacerbarea manifestărilor: -insuficienţă cardiacă -encefalopatie hipertensivă -IRA -↓ rezistenţei organismului->infecţii supraadăugate S50. Sindromul nefrotic – def, etio, evol, clasif, patog, fiziopat -reprezintă un grup de afecţiuni caracterizat prin triada: -proteinurie masivă (> 40 mg/m2/h sau > 2 g/24 h) -hipoalbuminemie (< 2.5 g/dl) -edeme generalizate -clasificare în funcţie de etiologie: 1. SN idiopatic (90% din copiii cu SN) -SN cu leziune minimă (80-85%) -glomeruloscleroză focală (10%) -glomerulonefrită membrano-proliferativă (5%) -glomerulonefrită membranară (< 1%) 2. SN secundar (10% din copiii cu SN) -glomerulonefrită membranară -glomerulonefrită membrano-proliferativă -etiologie: • infecţii -HBV -HIV -sifilis congenital -toxoplasmoză congenitală -boala cu incluzii citomegalice -malarie • boli de colagen -nefrita din purpura Henoch-Schönlein -LES -PAN • neoplazii -leucemii -limfom Hodgkin • boli cardiovasculare -tromboza venelor renale -pericardită constrictivă • toxice -penicilină -trimetadionă -clasificare în funcţie de răspunsul la cortizon: 1. SN corticosensibil -pronostic bun->SN cu leziune minimă în majoritatea cazurilor 2. SN corticorezistent 10

-pronostic rezervat->evoluţie spre insuficienţă renală -PBR se impune dacă: -vârsta de debut este < 2 ani sau > 10 ani -se asociază manifestări de sdr.nefritic->retenţie azotată,proteinurie neselectivă, hematurie,HTA -fiziopatologie: -permeabilitate ↑ a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinară de albumină,transferină, IgG->hipoproteinemie->↑ compensatorie a sintezei hepatice de albumină + hipoalbuminemie -hipoalbuminemie->alterarea balanţei oncotice/hidrostatice la nivelul peretelui capilar->”fuga” lichidului intravascular (hipovolemie) în interstiţiu (edem) -hipoalbuminemie->↓ presiunii în arteriola aferentă glomerulară->activarea sistemului renină angiotensină + ↑ secreţiei de factor III natriuretic->↑ reabsorbţiei de Na în tubul contort distal->retenţie de Na (edeme) -hiperlipemia,hiper β-lipoproteinemia şi hipercolesterolemia sunt secundare hipoproteinemiei -lipidele circulă legate de β-globuline->α-lipoproteine -↓ lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de β-lipoproteine S51. Sindromul nefrotic pur – dg+, dg dif, trat , complic -incidenţa = 2-4/100.000 copii/an;♂/♀ = 2/1;vârsta de elecţie->1-5 ani -etiologie->necunoscută -morfopatologie: -microscopie optică + fluorescenţă->glomeruli normali -microscopie electronică->fuzionarea pedicelelor podocitare (comună proteinuriilor masive)->95% steroid sensibile -fiziopatologie: -permeabilitate ↑ a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinară de albumină,transferină, IgG->hipoproteinemie->↑ compensatorie a sintezei hepatice de albumină + hipoalbuminemie -hipoalbuminemie->alterarea balanţei oncotice/hidrostatice la nivelul peretelui capilar->”fuga” lichidului intravascular (hipovolemie) în interstiţiu (edem) -hipoalbuminemie->↓ presiunii în arteriola aferentă glomerulară->activarea sistemului renină angiotensină + ↑ secreţiei de factor III natriuretic->↑ reabsorbţiei de Na în tubul contort distal->retenţie de Na (edeme) -hiperlipemia,hiper β-lipoproteinemia şi hipercolesterolemia sunt secundare hipoproteinemiei -lipidele circulă legate de β-globuline->α-lipoproteine -↓ lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de β-lipoproteine -clinic: -edeme renale +/- anasarcă -edeme la nivelul feţei,pleoapei,moi,pufoase,matinale,declive,lasă godeu -♂->edem scrotal -oligurie -V.N. diureză = [1500 * suprafaţa corporală (cm2)]/1.73 -suprafaţa corporală = (4*G +7)/(90+G) -paloare -TA = normală paraclinic: 11

1. în urină -proteinurie selectivă > 2 g/24 h -↓ Na urinar -↑ K urinar 2. în sânge -hipoproteinemie->3-5 g/dl -hipoalbuminemie->2-3 g/dl -disproteinemie->hiper α2-globulinemie,hiper β-globulinemie (moleculele mari nu se pierd), hipo γ-globulinemie (se pierd) -hiperlipemie-> peste 700 g/dl -anemie->diluţie + pierdere de transferină -VSH accelerată->disproteinemie -uree,acid uric,creatinină = normale -clearance creatininic = normal -complement seric = normal -complicaţii: -ITU -infecţii sistemice->peritonita pneumococică -tromboze venoase sau arteriale -retard în creştere->datorită corticoterapiei -complicaţii psihologice -tratament: 1. igieno-dietetic -restricţie de Na (1-2 g/zi)->edeme,prednison -regim uşor hiperproteic (3-4 g/zi),normoglucidic,normolipidic 2. medicamentos -diuretice->numai în edeme masive (furosemid 1-2 mg/kg/zi,spironolactonă 3 mg/kg/zi) + plasma-expanderi (manitol,albumină 10% 2-3 ml/kg) -prednison: -60 mg/m2 zilnic 4 săptămâni -40 mg/m2 la 2 zile,matinal,4 săptămâni -răspunsul la cortizon: • vindecare după prima cură->rar • recăderi rare->la primele 3 recăderi se reia prednisonul ca la primul episod;se continuă în doza minim eficientă 6 luni,în cură alternativă,cu ↓ progresivă a dozelor • recăderi frecvente (3 sau mai multe / an);corticodependenţă;corticorezistenţă -imunosupresive: -ciclofosfamidă 2.5-3 mg/kg + prednison 60 mg/m2 în regim alternativ 8-12 săptămâni -ciclosoprină 5 mg/kg/zi->acţionează pe LT,inhibă IL2 -vaccin antipneumococic,antiHemophillus în perioada remisiei cortizonului

12