P. 1
Curs 17

Curs 17

5.0

|Views: 311|Likes:
Published by Vali

More info:

Published by: Vali on Jun 23, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/28/2013

pdf

text

original

Curs 17 Pediatrie

Simptome şi sindroame în bolile rinichiului şi ale căilor urinare
retenţia acută de urină = imposibilitatea instalată brusc a eliminării urinii vezicale -nou-născut: -obstrucţia meatului uretral cu detritusuri epiteliale -obstrucţia meatului uretral cu uraţi -obstrucţia uretrei posterioare -dg.diferenţial cu anuria din agenezia renală,şocul neo-natal,deshidratarea acută -copil: -ulceraţie a meatului cu crustă obstructivă -constipaţie + distensie rectală -corp străin uretral -prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical -proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformaţii uretrale 2. incontinenţa de urină i. incontinenţa nocturnă necomplicată->enurezis nocturn ii. incontinenţa imperioasă -infecţiile tractului urinar -stress -IRC + poliurie,DZ,diabet insipid iii. incontinenţă + scurgere de urină cu „picătura” -retenţie cronică -ureter ectopic -vezică neurogenă iv. incontinenţă la efort -ureterocel -vezică neurogenă -enurezis = micţiuni involuntare,frecvent noaptea,peste vârsta de 4 ani -clasificare etiologică: i. enurezis funcţional (primar,idiopatic) -predispoziţie ereditară -frecvenţă maximă->5-6 ani -capacitate vezicală ↓ -uneori legătură cu tulburările emoţionale ii. enurezis organic • anomalii ale tractului urinar (+/- ITU) -stenoza meatului urinar extern -uretrite -valvă uretrală posterioară -diverticuli -stenoză de col vezical -reflux vezico-ureteral • ITU • IRC->poliurie • boli endocrine->DZ,diabet insipid • afecţiuni ale SNC->epilepsie,patologie rahi-medulară -paraclinic: -puncţie renală -funcţie tubulară -examen neuropsihiatric 3. polakiuria = micţiuni frecvente,în cantitate mică -patogenie: -poliurie->postprandială,diabet,IRC
1.

4.

5.
6.

7.

8.

-↓ capacităţii vezicale->malformaţii,compresiune prin tumori pelvine -stază vezicală->malformaţii -iritaţia mucoasei vezicale->cistită,litiază,corpi străini -urină patologică->cristalurie marcată,piurie -cauze psihice (emoţii) + endocrine (hipertiroidie) proteinuria = eliminare patologică de proteine prin urină -etiologie: i. funcţională->febră,frig,efort fizic intens ii. ortostatică -apare la 3-5 % din adolescenţi -< 0.5 g/24 h -determinată de lordoza accentuată şi ortostatism cu durata de 20 minute -usu.nu are semnificaţie patologică iii. glomerulonefrite acute->GNA postinfecţioasă,sdr.nefrotic iv. glomerulonefrite cronice v. nefropatii ereditare sau congenitale -sdr.Alport -nefroftizia -rinichi polichistic vi. tubulopatii congenitale sau dobândite vii. boli sistemice -purpura Henoch-Schönlein -LES hematuria -dg.diferenţial cu o falsă hematurie -dg.diferenţial hematurie glomerulară/hematurie non-glomerulară piuria = aspect tulbure al urinii ce persistă după încălzire sau proba cu acid acetic -determinată de prezenţa leucocitelor alterate -etiologie: -ITU joase/înalte -malformaţii: -hidronefroză->sdr.de joncţiune -reflux vezico-ureteral -ureterocel ectopic -obstrucţii ale tractului urinar inferior durerea i. durere ce ţine de parenchimul renal -infecţii acute,inflamaţii -tulburări vasculare->tromboze ii. durerea din afecţiunile tractului urinar -bazinet + calice->durere lombară -uretere->durere în lombă,în flanc,descendentă,iradiază în regiunea inghinală şi la nivelul organelor genitale -vezica urinară->durere în hipogastru -uretră->durere la micţiune iii. durere lombară,localizată->hidronefroză disuria = micţiune dureroasă,de durată mare şi cu efort -etiologie: -obstrucţia tractului urinar inferior -obstacol cervico-ureteral -calculi,corpi străini -ureterocel -maladia colului vezical -ITU joase -vezica neurogenă

9. ↑ în volum a rinichilor i. la naştere -rinichi polichistic -hidronefroză->sdr.de joncţiune -tumori ii. la 1-6 luni -rinichi polichistic -hidronefroză iii. la 6 luni-4 ani -tumoră Wilms,neuroblastom -infiltrat inflamator leucemic -hidronefroză -abces perinefritic iv. după 4 ani -tumoră Wilms -hidronefroză -pionefroză -abces renal 10. HTA -insuficienţă renală -glomerulopatii -infecţie urinară -pielonefrită,glomerulonefrită -sdr.hemolitico-uremic -rinichi polichistic -hipoplazie renală -stenoza arterei renale

Examinări paraclinice în patologia aparatului reno-urinar
1) examenul biochimic şi citologic al urinii a) determinarea pH->hârtie-test îmbibată cu nitrazină -usu.pH acid -pH alcalin->infecţii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal) -pH neutru sau uşor acid->acidoză tubulară renală de tip distal (+ aciditate sistemică) -pH acid + alcaloză sanguină->hiperpotasemie b) determinarea densităţii->urodensimetru->100 ml urină -urina recoltată dimineaţa are usu.densitatea > 1024 c) proteinurie -determinare calitativă->hârtie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic -determinare cantitativă->metode gravimetrice (Esbach) d) studiul elementelor figurate în sediment -V.N. = hematii 0-2/câmp;leucocite 0-5/câmp -proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri < 10/minut e) examen bacteriologic • urocultură cantitativă -germeni < 104 colonii/ml->nu există infecţie -104-105 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii ->105,repetat în 2 uroculturi->diagnostic de ITU • identificarea germenilor • antibiogramă 2) examenul biochimic sanguin a) uree -V.N. = 15-40 mg% -BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree -nu este un indicator fidel al alterării incipiente a funcţiei renale -rămâne relativ normală dacă filtrarea glomerulară > 50%

-depinde de aportul proteic ↑,stările hipercatabolice,HDS -interferenţe->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilaţi b) creatinină -nu este influenţată de regimul alimentar -depinde de masa musculară -V.N. = 0.8-1.3 mg% c) acid uric -rezultatul catabolismului purinelor -V.N. = 2-6 mg% -↑->guta primară,IRC în cadrul retenţiei azotate d) amoniemie -V.N. = 80-110 γ% -↑->insuficienţă hepato-renală acută e) ionogramă serică • Na -↓ în limitarea funcţiei renale,aport inadecvat de lichide în raport cu diureza sau în caz de pierdere prin urină->nefrita cu „pierdere de sare” • K->↑ în caz de eliminare glomerulare ↓,↓ filtrării glomerulare • P usu.↑ • bicarbonat usu.↓->acidoză metabolică • Ca ↓ în bolile renale avansate f) probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR 3) explorări funcţionale renale a) clearance-ul creatininei endogene -V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m2 -↓ = semn de insuficienţă renală precoce b) explorările funcţiei tubulare -timpul de transport maxim al glucozei şi al aminoacizilor -excreţia acidului paraaminohipuric (PAH) -capacitatea de concentrare: -eustenurie = eliminarea unei cantităţi de urină cu densitatea de cel puţin 1027 -hipostenurie->densitate < 1024 -izostenurie->densitatea urinară = densitatea plasmatică (1009-1011) -contraindicaţii->HTA,insuficienţă cardiacă,insuficienţă renală avansată,edeme mari 4) explorare imagistică renală a) urografie i.v. -mărimea,forma,sediul rinichilor -prezenţa/absenţa funcţiei renale->rinichi mut urografic -anomalii anatomice -funcţia căilor urinare -calculi radio-opaci -limite->morfologia şi funcţia vezicii urinare şi a uretrei -contraindicaţii: -stare de deshidratare,şoc,insuficienţă cardiacă -reacţii adverse anterioare la substanţe iodate -grade avansate de insuficienţă renală b) ureterocistografie micţională -indicaţii: -UIV cu rezultate patologice -UIV normale + argumente clinice de reflux vezico-ureteral -informaţii asupra vezicii urinare: -capacitate funcţională -puterea de contracţie -timp de golire -contur -prezenţa/absenţa reziduului post-micţional

c) echografie -mărimea rinichilor şi a ureterelor -sediul şi mărimea rinichiului mut urografic -depistarea tumorilor d) examinare radioizotopică • nefroscintigramă -anomalii constituţionale->aplazie/hipoplazie,rinichi în potcoavă,duplicaţie ureterală, rinichi ectopic -inomogenitate de fixare->chiste,tumori • nefrogramă izotopică -suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale -diagnostic diferenţial al anuriei postrenale/prerenale -aprecierea permeabilităţii căilor urinare superioare -rolul factorului reno-vascular în producerea HTA -capacitatea funcţională restantă în bolile renale cronice 5) puncţia-biopsie renală -indicaţii: -hematurie/proteinurie persistentă sau neexplicată -SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic -LES -glomerulonefrită persistentă -HTA neelucidată etiologic -contraindicaţii: -rinichi unic -rinichi foarte mici,scleroşi -HTA severă -pielonefrită acută -suspiciune de abces perinefritic -hidronefroză marcată -diateze hemoragice

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică
-apare usu.după vârsta de 2 ani,cu frecvenţă maximă la 7-8 ani -etiologie->streptococ grup A -debut precedat de angină streptococică -incidenţă ↑ în epidemii cu streptococ -uneori este identificat streptococul în secreţia faringiană -usu.titru ASLO ↑ -riscul de a dezvolta glomerulonefrită după infecţia streptococică = 1% (10-15% pt.tulpinile nefritigene) -fiziopatologie: -leziuni glomerulare->↓ ratei de filtrare glomerulară->retenţie hidro-salină->↓ spaţiului extracelular ->supraîncărcare volemică + edeme -epurarea incompletă a substanţelor rezultate din catabolism->retenţie azotată -supraîncărcarea volemică + secreţia în exces de renină (ischemie)->HTA -clinic: 1. infecţia streptococică->evidentă la 50% din pacienţi;precede debutul real -angină,amigdalită -sinuzită,otită -pneumonie -piodermită 2. perioada de latenţă (asimptomatică)->7-21 zile -peste 4 săptămâni->dubii asupra etiologiei -sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente 3. debut real i. acut -febră,frison,cefalee,vărsături

-dureri lombare,urină tulbure,închisă la culoare,↓ cantităţii -debut rar prin complicaţii->convulsii,amauroză->edem cerebral ii. insidios->paloare,faţă tumefiată,astenie după angină acută 4. perioada de stare i. sdr.hidropigen->retenţie hidro-salină -↑ în greutate -edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+) -usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole -pot fi accentuate ii. sdr.urinar -hematurie->modificarea cea mai caracteristică (boală în activitate) -usu.macroscopică;după câteva zile sau săptămâni poate deveni microscopică -oligurie->manifestarea iniţială şi semnul major al ↓ filtrării glomerulare -densitatea urinară este ↑ sau normală -sediment: -leucocite->dg.diferenţial cu pielonefrita bacteriană (semn predominant + bacteriurie) -celule epiteliale -cilindri->hialini,granuloşi,hematici -proteinurie->98% din cazuri;usu.moderată : 0.3-1 g/l iii. sdr.de retenţie azotată -uree sanguină->valori normale sau uşor ↑ -↑ cretininemia paralel cu ureea iv. sdr.cardio-vascular -HTA: -↑->ameţeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburări vasomotorii periferice -↑↑↑->cefalee violentă,vărsături,dispnee paroxistică,convulsii -durată de la câteva zile până la 1-3 săptămâni -semne de congestie circulatorie->hipervolemie: -hepatomegalie -jugulare turgescente -reflux hepato-jugular -dispnee -dg.diferenţial->insuficienţa cardiacă (este prezentă tahicardia) v. alte semne -paloare->anemie de diluţie,compresiune capilară prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -complicaţii: -exacerbarea manifestărilor: -insuficienţă cardiacă -encefalopatie hipertensivă -IRA -↓ rezistenţei organismului->infecţii supraadăugate -paraclinic: 1. afectarea glomerulară -sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie -densitatea urinară->normală sau ↑ -clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ în săptămânile 3-4) 2. etiologie streptococică -secreţie faringiană (+) în 10-15% cazuri -ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 săptămâni de la debutul infecţiei până la 2-6 luni 3. mecanism imun->fracţiunea C3 ↓ prin consum 4. retenţie azotată->uree,creatinină,acid uric ↑ -dg.pozitiv->circumstanţe de apariţie + sdr.caracteristice

-dg.diferenţial: 1. GN persistentă şi GN rapid progresivă -nu există infecţie streptococică în antecedente -evoluţie fără tendinţă la ameliorare -GN persistentă->azotemia persistă,semne de insuficienţă renală -GN rapid progresivă->oliguria persistă->deteriorare rapidă a funcţiei renale 2. GN secundară din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schönlein 3. sdr.Alport->anamneză,hipoacuzie 4. nefropatia Berger 5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativă,GN lupică -fracţiunea C3 ↓ după 6 săptămâni -tratament: 1. tratament profilactic -tratamentul infecţiilor streptococice->penicilină 1.600.000 UI/zi -nu previne nefrita,↓ intensitatea manifestărilor -monitorizarea contacţilor intrafamiliali: -examen de urină -controlul TA -determinarea fracţiunii C3 2. tratament curativ -internare în spital în caz de edeme marcate,HTA,retenţie azotată i. regim igieno-dietetic -repaus la pat: -absolut->perioada acută (edeme,HTA) -relativ->hematurie,proteinurie -restricţie Na->edeme,HTA -aport proteic ↓->retenţie azotată -aport caloric adecvat pe seama hidraţilor de C ii. tratament antiinfecţios -asanarea focarelor -penicilină 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi iii. tratamentul edemelor şi al congestiei circulatorii -aport hidric = diureză + 200 ml -diuretic->furosemid -detresă cardio-respiratorie->emisie de sânge,dializă peritoneală cu soluţii hipertone iv. tratamentul HTA • HTA moderată/medie -restricţie hidro-salină + repaus -hidralazină (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doză la 6 h iniţial i.m. apoi p.o. • HTA severă->valori > 180/150 mmHg -vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat -blocanţi ai canalelor de Ca->nifedipin -IECA->captopril v. tratamentul hiperpotasemiei -↓ aportului -diuretic -rezine schimbătoare de ioni -monitorizarea pacienţilor: 1. perioada de stare -spitalizare -zilnic->greutate,temperatură,diureză 2. perioada oligo-anurică -zilnic->sumar de urină,uree,creatinină,ionograma serică 3. după perioada acută -timp de 1 an->TA,examen urină

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->