BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

ELECTROCARDIOGRAMA 1. Scopul lucrării Constă în înregistrarea şi interpretarea unei electrocardiograme. 2. Principiul lucrării Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a activităţii electrice a muşchiului cardiac. În timpul unui ciclu cardiac, fibrele musculare ce compun cei doi atrii şi cei doi ventriculi sunt activate într-o manieră specifică, ordonată, ce are ca rezultat funcţionarea normală a inimii. În fiecare moment, activităţile electrice ale tuturor acestor fibre se compun vectorial şi dau ca rezultantă vectorul cardiac, ce caracterizează activitatea miocardului din momentul respectiv. Înregistrarea electrocardiografică a acestui vector rezultant este foarte importantă din punct de vedere medical, deoarece poate da informaţii despre: - orientarea anatomică a cordului, - dimensiunea relativă a atriilor şi a ventriculilor, - tulburări de conducere şi de ritm cardiac, - prezenţa şi localizarea ischemiei miocardului, - efecte datorate concentraţiei modificate a electroliţilor, - influenţa anumitor medicamente. Activitatea electrică a cordului poate fi înregistrată, ca orice semnal electric, cu ajutorul electrozilor. Aceşti electrozi se plasează pe suprafaţa corpului şi înregistrează la nivelul tegumentelor variaţiile câmpului electric creat de miocard. Prin urmare, electrocardiograma va reprezenta înregistrarea proiecţiei vectorului rezultant pe anumite drepte de referinţă (axe de derivaţie), determinate de poziţia electrozilor respectivi. Aparatul utilizat pentru înscrierea electrocardiogramei se numeşte electrocardiograf. Odată cu construirea primului electrocardiograf, în 1903, Einthoven a stabilt primul sistem de derivaţii. El a realizat cel mai simplu circuit închis, un triunghi echilateral (triunghiul lui Einthoven), plasând electrozii pe umărul drept, pe umărul stâng şi în regiunea pubiană (fig. 1a). În acest circuit închis se poate considera că centrul electric cardiac se află în centrul triunghiului şi că cei trei electrozi sunt plasaţi la distanţă egală de cord. Acest sistem de electrozi înregistrează proiecţia în plan frontal a vectorului câmp electric, iar diferenţa de potenţial dintre doi electrozi reprezintă proiecţia acestui vector pe linia ce uneşte cei doi

1

ELECTROCARDIOGRAMA

electrozi. Astfel, au fost introduse cele trei derivaţii standard, care delimitează triunghiul lui Einthoven: D1, D2 şi D3. Ele sunt numite derivaţii bipolare deoarece fiecare utilizează câte doi electrozi cu pondere egală, aflaţi la distanţă egală de cord. Convenţional, D 1 înregistrează diferenţa de potenţial B-A, D2 înregistrează diferenţa de potenţial C-A şi D3 înregistrează diferenţa de potenţial C-B (fig. 1b). Cum suma diferenţelor de potenţial între punctele A, B şi C trebuie să fie egală cu zero (conform legii a doua a lui Kirchhoff), rezultă că: D1 + D3 = D2 relaţie cunoscută sub numele de legea lui Einthoven. (11.1)

A

B

A

D1

+
B

D2
C

D3

+
C

+

a

b

Fig. 11.1. a) Poziţia electrozilor ce formează triunghiul lui Einthoven. b) Definirea celor trei derivaţii standard şi a polarităţii lor.

ANALIZA SCALARĂ A ELECTROCARDIOGRAMEI Electrocardiograma scalară reprezintă înregistrarea în timp a diferenţei de potenţial dintre doi electrozi. Ea este caracterizată de segmente, deflexiuni şi intervale (fig. 2). Atunci când cei doi electrozi au acelaşi potenţial, pe electrocardiogramă va apărea un segment (o linie izoelectrică). Când depolarizarea cardiacă se deplasează către electrodul pozitiv, pe electrocardiogramă se va înregistra o deflexie în sus (o undă pozitivă), iar când vectorul depolarizare este orientat către electrodul negativ, pe electrocardiogramă se va înregistra o

2

BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

deflexie în jos (o undă negativă). Intervalele reprezintă durata acestor deflexiuni şi segmente. Activarea miocardului este realizată de stimulul produs de nodul sinusal. Acesta este situat la joncţiunea dintre atriul drept şi vena cavă superioară şi este constituit din celule diferite de cele ale miocardului, dotate cu cel mai înalt automatism. Aceste celule se depolarizează spontan periodic (aproximativ 70/minut) şi generează potenţiale de acţiune, după care se repolarizează la valorile iniţiale. Potenţialele astfel generate se propagă în masa atriului drept prin fasciculele internodale James, producând depolarizarea şi contracţia acestuia. Totodată, stimulul avansează către atriul stâng prin fasciculul interatrial Bachman. Datorită vitezei mari cu care este transmisă excitaţia electrică (0,8-1 m/s), cele două atrii sunt activate aproape simultan. Depolarizării atriale îi corespunde pe electrocardiogramă unda P. Ea este, în mod normal, monofazică, având o formă rotunjită, o durată de 0,08 - 0,11 s şi o amplitudine de 0,1 - 0,25 mV. Schimbări ale acestor parametri pot semnala stări patologice. O undă P bifidă, cu o durată mai mare, se întâlneşte în cazul hipertrofiei atriale stângi, iar o undă P ascuţită, cu o amplitudine crescută dar cu o durată normală, se întâlneşte în cazul hipertrofiei atriale drepte. Depolarizarea atriilor este urmată de repolarizare. Spre deosebire de depolarizare, însă, repolarizarea atriilor, lipsită de energia imprimată de stimul, se desfăşoară lent şi generează potenţiale electrice foarte slabe. Aceste potenţiale nu se înregistrează practic pe electrocardiogramă decât sub forma unei linii izoelectrice. După străbaterea atriilor, excitaţia electrică ajunge la nodul atrioventricular. Acesta este situat între orificiul sinusului coronarian, septul membranos şi inserţia valvulei septale a tricuspidei. Celulele acestui nod acţionează, de asemenea, ca un generator spontan de potenţiale electrice, însă cu o frecvenţă mai mică (aproximativ 40/minut). Centrul cu frecvenţa mai mare (nodul sinusal) îl depolarizează pe cel cu frecvenţa mai mică (nodul atrioventricular), impunându-i propria frecvenţă. De la nivelul nodului atrioventricular, depolarizarea este transmisă prin intermediul fasciculului His şi apoi răspândită foarte rapid prin reţeaua Purkinje în masa celor doi ventriculi, producând contracţia simultană a acestora. Intervalul PQ este delimitat de începutul undei P şi începutul undei Q, reprezentând timpul necesar ca stimulul pornit de la nodul sinusal să străbată cele două atrii, să ajungă la nodul atrioventricular şi să-l depolarizeze. Durata sa este în mod normal de 0,12-0,20s. O

3

ELECTROCARDIOGRAMA

prelungire a acestui interval se întâlneşte în cazul unor tulburări de conducere (blocaj atrioventricular etc.). Procesului de activare ventriculară îi corespunde pe electrocardiogramă complexul QRS. Acesta este alcătuit dintr-o succesiune de trei unde de formă triunghiulară, cu pante abrupte şi unghiuri ascuţite: unda Q (negativă), unda R (pozitivă) şi unda S (negativă). Complexul QRS are tipic o durată de 0,06-0,10s. Modificarea formei complexului QRS poate indica prezenţa unor tulburări de conducere (bloc intraventricular), iar mărirea amplitudinii sau a duratei lui sunt întâlnite în cazul unor hipertrofii ventriculare. Segmentul ST este delimitat de sfârşitul undei S şi începutul undei T. El reprezintă o combinaţie de potenţiale finale de depolarizare şi iniţiale de repolarizare ventriculară, care se anulează prin însumare, determinând o linie izoelectrică. Durata normală a intervalului ST este de aproximativ 0,15 s. Procesul de repolarizare ventriculară se desfăşoară lent, comparativ cu cel de depolarizare. Sensul de orientare al vectorului electric corespunzător repolarizării ventriculare este acelaşi ca în cazul depolarizării ventriculare (de la endocard spre epicard). Din această cauză, unda T care este înregistrată pe electrocardiogramă în timpul repolarizării ventriculare este o deflexie pozitivă. Ea are o formă rotunjită şi o durată de 0,15 - 0,30 s. În anumite stări patologice apare supradenivelarea segmentului ST şi o undă T negativă (infarctul miocardic).

R

T P ST PQ Q S QRS T

Fig. 11. 2. Aspectul electrocardiogramei normale, ilustrând cele mai importante deflexiuni, segmente şi intervale.

4

BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

ANALIZA VECTORIALĂ A ELECTROCARDIOGRAMEI Datorită faptului că activitatea electrică a cordului este o mărime vectorială, simpla înregistrare electrocardiografică a diferenţelor de potenţial dintre electrozi nu este suficientă pentru determinarea acestui vector. Pe fiecare din cele trei derivaţii ce constituie triunghiul lui Einthoven se va obţine o electrocardiogramă. Aceste electrocardiograme vor reprezenta proiecţiile vectorului cardiac pe cele trei derivaţii (Fig. 11. 3) şi vor fi, evident, diferite între ele (de exemplu depolarizarea ventriculară determină complexul QRS în D1, dar numai undele R şi S sunt înregistrate în D2 şi D3, cu unda R cea mai amplă în D2). Determinarea vectorului cardiac, atât ca modul dar mai ales ca direcţie (axa electrică), este extrem de importantă. În practica medicală se calculează: - pentru depolarizarea atrială (reprezentată prin unda P), vectorul mediu rezultant (P) şi axa electrică electrică medie a activării atriale (αP), - pentru depolarizarea ventriculară (reprezentată prin complexul QRS), vectorul mediu rezultant (QRS) şi axa electrică electrică medie a activării ventriculare (αQRS), - pentru repolarizarea ventriculară (reprezentată prin unda T), vectorul mediu rezultant (T) şi axa electrică electrică medie a repolarizării ventriculare (αT).

Fig. 11.3 Proiecţiile vectorului cardiac pe cele trei derivaţii

Pentru obţinerea unor informaţii cât mai precise despre funcţionarea cordului, în practică se mai utilizează şi alte derivaţii, cum ar fi derivaţiile unipolare ale membrelor, derivaţiile unipolare ale planului orizontal (precordiale) etc.

5

ELECTROCARDIOGRAMA

A

D1

B

D2

D3

C
Fig. 11. 4. Vectorul cardiac şi proiecţiile lui pe cele trei derivaţii bipolare ce delimitează triunghiul lui Einthoven.

3. Mod de lucru Înregistrarea electrocardiogramei se va face cu ajutorul unei interfeţe conectate la computer. Această interfaţă permite achiziţionarea de către computer a semnalelor electrice provenite de la electrozi şi afişarea electrocardiogramei pe cele trei derivaţii standard. În loc de modul de conectare a electrozilor descris de Einthoven, pentru comoditate, în practică se preferă plasarea electrozilor pe membre (braţul drept, braţul stâng şi piciorul stâng). De asemenea, se utilizează şi unui alt electrod, legat la pământ (plasat pe piciorul drept), pentru eliminarea curenţilor paraziţi, proveniţi de la surse de tensiune exterioare organismului. După electrocardiogramei,
D2 D3

înregistrarea se calculează

vectorul mediu rezultant şi axa electrică medie pentru depolarizarea atrială, ventriculară
αQRS

D1

O

QRS1

şi

repolarizarea

QRS3

ventriculară. Figura 5 reprezintă un exemplu de astfel de calcul pentru depolarizarea ventriculară. Întâi se aria

QRS

calculează proiecţia vectorului QRS pe fiecare derivaţie, măsurând suprafeţei delimitată de complexul QRS. Această arie poate fi determinată

Fig. 11. 5. Construirea vectorului mediu QRS din proiecţiile lui pe D1 şi D3 şi măsurarea modulului său şi a unghiului αQRS.

cu ajutorul unor programe de computer (în practica medicală, electrocardiografele moderne

6

BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

fac automat aceste calcule). Sistemul de axe utilizat este realizat prin translaţia celor trei derivaţii standard într-o origine comună. Apoi se reprezintă grafic pe fiecare derivaţie valoarea ariei respective, exprimată în unităţi corespunzătoare (μVs). Vectorul mediu se construieşte utilizând două proiecţii şi ridicând perpendiculare pe axele respective. Locul de întâlnire al acestor perpendiculare, împreună cu originea axelor, determină vectorul mediu, a cărui mărime se măsoară pe grafic. De asemenea, se determină axa electrică medie măsurând unghiul αQRS dintre vectorul QRS şi derivaţia D1. Remarcăm faptul că utilizarea oricăror două proiecţii este suficientă pentru aflarea parametrilor amintiţi, cea de-a treia proiecţie furnizând aceleaşi rezultate. Pentru efectuarea determinărilor experimentale, aveţi de urmat următoarele etape: Se verifică conectarea interfeţei la computer şi se porneşte computerul. După încărcarea sistemului de operare (MS-DOS), computerul va cere identificarea utilizatorului. Pentru “username” se tastează “stud1” şi <ENTER>, iar pentru “password” se tastează “stud” şi <ENTER>. Computerul se va conecta la serverul pe care se află programele ce vor fi utilizate. În caz că această conectare eşuează, se va tasta “ login” şi <ENTER> şi se vor reintroduce datele de mai sus. Programul de înregistrare a electrocardiogramei se găseşte în directorul D:\CASSY şi se numeşte “ecg.exe”. Aşadar, se tastează “D:” şi <ENTER>, apoi se foloseşte comanda “cd cassy” şi <ENTER>. Cu ajutorul comenzilor “dir/w” sau “dir/p” se poate afişa conţinutul directorului curent. Se tastează “ecg” şi <ENTER> şi astfel se lansează în execuţie programul respectiv. După afişarea mesajelor de întâmpinare, cu tasta <ESC> se intră în meniul principal. Diferitele opţiuni se pot activa cu ajutorul tastelor <F1>-<F9> sau cu ajutorul tastelor cu săgeţi urmate de <ENTER>. Tasta <F10> (“Help”) afişează descrierea tuturor acestor opţiuni. Directorul în care vor fi salvate rezultatele măsurătorilor se stabileşte în felul următor: se selectează din meniul principal opţiunea <F8> (“Disk operation”), apoi “Change path name” şi se înlocuieşte directorul D:\CASSY\FILES cu D:\STUD1, apoi se revine cu tasta <ESC>. Cele patru benzi elastice se fixează strâns în jurul braţelor şi gambelor, astfel încât

7

ELECTROCARDIOGRAMA

electrozii să realizeze un contact bun cu partea ventrală a braţelor şi partea dorsală a gambelor. Cele patru cabluri se fixează astfel: - conectorul roşu la braţul drept, - conectorul galben la braţul stâng, - conectorul verde la gamba stângă, - conectorul negru la gamba dreaptă. În meniul principal, se poate modifica durata înregistrării cu <F3> (“Select measurement time”), iar amplitudinea înregistrării se poate modifica prin schimbarea scalei cu <F2> (“Select measurement range”). După tastarea <F1> (“Start

measurement”) este afişat meniul “Select measurement quantities”, din care se poate selecta înregistrarea electrocardiogramei pe câte una din derivaţiile standard (“ECGI”, “ECGII”, “ECGIII”) (“ECG sau I-III”). pe toate Tasta trei <F1> concomitent

(“Automatic”) porneşte înregistrarea, ce va decurge până când se tastează din nou <F1> (“Stop”). Tasta <F2> (“Start”) realizează o
Fig. 11.6 Conectarea pacientului la electrocardiograf

înregistrare numai pe durata programată, oprirea făcându-se automat la sfârşitul

acesteia. Este important ca în timpul măsurătorilor să se limiteze mişcările pentru a evita artefactele. După terminarea înregistrării electrocardiogramei, se revine în meniul principal cu tasta <ESC>. Măsurătorile pot fi salvate în directorul D:\STUD1 selectând din meniul <F8> (“Disk operation”) opţiunea “Save measurement”. Comanda <F6> (“Evaluate in graph”) afişează curbele înregistrate. Tasta <F10> (“Help”) afişează detalii despre operaţiunile ce pot fi efectuate. Se observă undele şi segmentele principale ale electrocardiogramei. Se măsoară duratele acestora precum şi duratele intervalelor PQ, QT şi ST. Se măsoară amplitudinile

8

BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

undelor P, R şi T şi se notează dependenţa acestor amplitudini de derivaţia pe care au fost înregistrate. Pentru analiza vectorială a electrocardiogramei, se pot importa curbele înregistrate într-un program care să măsoare aria suprafeţelor delimitate de undele respective. Un exemplu este programul de osciloscop din “lhh.exe”. El permite analizarea curbelor înregistrate. Utilizarea acestui program este foarte asemănătoare cu cea a programului “ecg.exe”. Din meniul principal, cu comanda <F6> (“Evaluate in graph”) se afişează curbele respective şi apoi se trece în modul cursor cu <F9>. Tastele cu săgeţi permit deplasarea cursorului iar tastele <CTRL> <←> şi <CTRL> <→> realizează fixarea la stânga şi la dreapta, respectiv, a limitei suprafeţei ce urmează a fi măsurată. Comanda <F5> marchează aria de sub curbă şi comanda <ALT> <F5> calculează această arie. Tasta <CTRL> <F5> calculează valoarea absolută a ariei. Valorile ariilor se reprezintă grafic pe hârtie milimetrică şi se construiesc vectorii P, QRS şi T din proiecţiile respective. Se măsoară mărimile acestor vectori precum şi unghiurile αP, αQRS şi αT.

9