BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. B : 21 tahun Tanggal pemeriksaan : 11-01-2009

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Mahasiswa dan Karyawan PT Coca Cola

Suku Bangsa : Minang Alamat : Siteba

ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berumur 21 tahun dirawat di bangsal THT RSUP DR M.Djamil Padang pada tanggal 10 Januari 2009 dengan :

Keluhan Utama : Nyeri dan perubahan bentuk pada hidung sejak 6 hari Sebelum Masuk RS

1

di tangani oleh Dr jaga THT. dirasakan terutama ketika posisi telentang Gangguan penciuman tidak ada Nyeri dan rasa penuh di pipi.Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dan perubahan bentuk pada hidung sejak 6 hari sebelum masuk RS. tidak terlalu tinggi. puncak kepala.pasien lalu di bawa ke IGD RSUP.Pasien di anjurkan kontrol poli THT 3 hari berikutnya Perdarahan minimal atau sedikit dari daerah trauma Darah keluar dari lubang hidung tidak ada Cairan putih keluar dari lubang hidnug tidak ada Rasa cairan mengalir di tenggorokan ada Bengkak didaerah trauma ada.analgetik.Dr M Djamil. sekitar mata tidak ada Riwayat bersin-bersin pagi hari tidak ada Nyeri di telinga tidak ada Rasa penuh ditelinga tidak ada Gangguan pendengaran tidak ada Telinga berdenging tidak ada Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada 2 .luka d bersihkan dan di beri obat anti biotik. awalnya pasien tertimpa troli besi dari arah sebelah kanan atas. dahi. dirasakan selama 3 hari setelah tertimpa troli Demam ada. tidak berkeringat dan tidak menggigil selama 3 hari setelah tertimpa RS Riwayat hidung tersumbat ada terutama dirasakan di lubang hidung bagian kiri.

Ekonomi.- Rasa Pusing berputar tidak ada Nyeri menelan tidak ada Sulit menelan tidak ada Tenggorokan kering tidak ada Batuk tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada yang penting Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang penting Riwayat Pekerjaan. dan Kebiasaan: Pasien seorang Mahasiswa yang juga bekerja sebagai karyawan PT. Sosial. Coca cola bagian pengantar barang Pasien punya kebiasaan merokok PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : CMC 3 .

Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Edema Massa Bau Warna Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kuning Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kuning Daun Telinga Dinding liang telinga Sekret / 4 . Kongenital Trauma Radang Kel. edema (-) STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel.80C Pemeriksaan sistemik Kepala Muka Mata : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : Konjungtiva : tidak anemis Sklera Toraks Jantung Abdomen Extremitas : tidak ikterik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Hepar dan lien tidak teraba : tidak ditemukan kelainan.Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 120/70 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36.

Jumlah Jenis Serumen Membran Timpani Utuh Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Jenis Kwadran Pinggir Sedikit Kering Putih Mengkilat + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sedikit Kering Putih mengkilat + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Perforasi Gambar Mastoid Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Weber Kesimpulan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Positif Sama dengan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Positif Sama dengan Tes Garpu tala Audiometri Hidung Pemeriksaan Hidung luar Kelainan Deformitas Kelainan congenital Trauma Radang Massa pemeriksa pemeriksa Tidak ada lateralisasi AD dan AS normal Tidak dilakukan pemeriksaan Dextra Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinus Paranasal Inspeksi 5 .

Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Rinoskopi Anterior Vestibulum Kavum nasi Sekret Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Konka inferior Konka inferior Konka media Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor Ada Tidak ada Cukup lapang _ _ _ _ _ _ Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Deviasi ke kiri Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Cukup lapang _ _ _ _ _ _ Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Septum Massa Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 6 .

Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Koana Mukosa Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edema Jaringan granulasi Ukuran Warna Permukaan Edema Ada/tidak Tertutup secret Edema mukosa Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan Ada/tidak Jenis Dekstra Cukup lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Sukar dinilai Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Cukup lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Sukar dinilai Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada - Konkha superior Adenoid Muara tuba eustachius Massa Post Nasal Drip Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Dinding Faring Tonsil Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dg pilar Dekstra Sinistra Simetris Simetris Merah muda Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Merah muda Licin Licin T1 T1 Merah muda Merah muda Rata Rata Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 7 .

Plak banyak Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Hygiene kurang. Plak banyak Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Gigi Lidah Laringoskopi Indirek Pemeriksaan Epiglotis Kelainan Bentuk Warna Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Edema Massa Gerakan Warna Edema Massa Warna Gerakan Pinggir medial Massa Massa Sekret ada/tidak Massa Sekret Massa Sekret (jenisnya) Dekstra seperti kubah merah muda Tidak ada rata Tidak ada Sukar Dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sinistra seperti kubah merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Sukar Dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai - Aritenoid Ventrikular Band Plika Vokalis Subglotis/trachea Sinus piriformis Valekule 8 .Peritonsil Tumor Warna Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hygiene kurang.

awalnya pasien tertimpa troli besi dari arah sebelah kanan atas 6 hari sebelum masuk RS Perdarahan minimal atau sedikit dari daerah trauma Darah keluar dari lubang hidung tidak ada Rasa cairan mengalir di tenggorokan ada Bengkak didaerah trauma ada. dirasakan terutama ketika posisi telentang Pemeriksaan Fisik • Hidung : : Deformitas (+). RESUME Anamnesis: Nyeri dan perubahan bentuk pada hidung sejak 6 hari sebelum masuk RS. Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher. tidak berkeringat dan tidak menggigil selama 3 hari setelah tertimpa RS Riwayat hidung tersumbat ada terutama dirasakan di lubang hidung bagian kiri. deviasi septum ke kiri 9 . dirasakan selama 3 hari setelah tertimpa troli Demam ada.Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher • • Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher. tidak terlalu tinggi.

CT Scan Terapi : Antibiotik : Amoxicillin 3 x 500 mg Analgetik : Asam Mefenamat 3 x 500 mg Terapi anjuran : Reposisi os nasal Prognosis :   Quo ad Vitam : bonam Quo ad Sanam : bonam Nasehat : • • • • Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi Istirahat yang cukup Jangan memencet-mencet batang hidung Kontrol ke poli THT RSUP DR.Diagnosis Kerja Diagnosis Banding : : Fraktur Os Nasal Pemeriksaan Anjuran : Rontgen Tulang Hidung posisi AP. Lateral.M Djamil 10 .

Perdarahan minimal atau sedikit dari daerah trauma. Untuk mencegah terjadinya infeksi diberikan antibiotik. tidak berkeringat dan tidak menggigil selama 3 hari setelah tertimpa RS. dirasakan selama 3 hari setelah tertimpa troli. dirasakan terutama ketika posisi telentang. Demam ada. Darah keluar dari lubang hidung tidak ada. Dari pemeriksaan fisik hidung didapatkan Deformitas (+). Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan Nyeri dan perubahan bentuk pada hidung sejak 6 hari sebelum masuk RS. Dari pemeriksaan foto rontgen posisi lateral tampak . Berdasarkan pemeriksaan diatas ditegakkan diagnosis kerja fraktur os nasal tertutup. diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. Rasa cairan mengalir di tenggorokan ada. Riwayat hidung tersumbat ada terutama dirasakan di lubang hidung bagian kiri. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini adalah analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri. 11 .. Pada pasien ini diberikan edukasi untuk menghindari memencet-mencet batang hidung. Untuk penatalaksanaan lanjutan disarankan menjalani reposisi tertutup. deviasi septum ke kiri .DISKUSI Pada kasus di atas. pemeriksaan fisik. tidak terlalu tinggi. dan pemeriksaan penunjang. awalnya pasien tertimpa troli besi dari arah sebelah kanan atas 6 hari sebelum masuk RS. Bengkak didaerah trauma ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful