Tugas Infeksi

LEPTOSPIROSIS PADA ANAK

Oleh: Nurul Fitri Syarifah Wella Manovia Cherelia Dinar P. A Nursanti Setianadewi Novita Fadlia G99112117/G.11.2013 G99112141/G.12.2013 G99112036/G.24.2013 G99112116/G.26.2013 G99112054/H.01.2013

Pembimbing: H. Rustam Siregar,dr.,Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013
1

BAB I PENDAHULUAN
Leptospirosis telah dikenal sebagai masalah penting dalam kesehatan masyarakat global karena proporsinya sebagai epidemi dan meningkatnya insidennya baik di negara maju maupun di negara berkembang. Leptospirosis adalah infeksi bakteri akut yang disebabkan oleh spirochetes, dengan berbagai spesies berbeda dari genus Leptospira. Leptospirosis memiliki distribusi geografis yang luas dan terjadi pada zona tropis, subtropis dan 4 musim. Di negara-negara maju, insiden penyakit ini menurun dan sebagian kasus berhubungan dengan perjalanan rekreasi di air yang terkontaminasi. Sebaliknya, insidennya meningkat di negara-negara berkembang. Sebagian besar negara-negara di kawasan Asia Tenggara adalah endemik leptospira. Leptospira berkembang di alam dengan perantara berbagai macam binatang, baik binatang liar maupun peliharaan. Leptospira terdapat dalam urine binatang perantara dan dapat bertahan di lingkungan dalam waktu yang cukup lama. Sumber infeksi leptospira pada manusia adalah urine binatang yang terinfeksi. Sehingga pada umumnya bergantung pada faktor risiko dan perilaku yang menghubungkan manusia dengan hewan perantara atau lingkungan yang terkontaminasi. Kontak dengan berbagai spesies binatang, jaringan binatang, urine binatang dan lingkungan yang tidak sehat serta pekerjaan dan rekreasi yang memapar tubuh dengan air yang terkontaminasi diduga menjadi faktor risiko.1

BAB II LEPTOSPIROSIS
A. Sejarah Penelitian tentang Leptospirosis pertama dilakukan oleh Adolf Weil pada tahun 1886. Dia melaporkan adanya penyakit tersebut pada manusia dengan gambaran klinis demam, pembesaran hati dan limpa, ikterus dan ada tanda-tanda kerusakan pada ginjal. Penyakit-penyakit dengan gejala tersebut disebut sebagai "Weil's Disease" dan pada tahun 1915 Inada berhasil membuktikan bahwa Weil's Disease disebabkan oleh bakteri Leptospira icterohemorrhagiae. Sejak itu beberapa jenis Leptospira dapat diisolasi baik dari hewan maupun manusia. Beberapa tahun kemudian organisme penyebab penyakit ini juga ditemukan di hewan. Setelah tahun 1948 pengetahuan kita tentang epidemiologis leptospirosis makin bertambah karena adanya epidemi penyakit ini pada manusia yang dapat dihubungkan dengan terjadinya wabah pada sapi, anjing dan babi yang terinfeksi dengan tipe lain dari Leptospira. Leptospirosis selain disebut sebagai Weil's Disease juga disebut redwater desease (of calves) pada ternak sapi atau penyakit canine typhus (pada anjing) atau penyakit menular non virus (non-virus infectious jaundice). Beberapa penyakit juga dikenali dengan etiologi Leptospiral, termasuk nanukayami atau demam tujuh hari Jepang, akiyami demam saat panen, dan yang lebih terbaru adalah Demam Andaman/Andaman Haemorrhagic Fever (AHF).1

B. Epidemiologi Leptospira dikenal sebagai masalah kesehatan masyarakat di seluruh pelosok dunia. Insiden leptospirosis pertahun meningkat dari 0,3 kasus per 100.000 penduduk (tahun 1982-1995) menjadi 3,3 per 100.000 penduduk (tahun 1997-1998) di Thailand. Investigasi di India menemukan jumlah leptospirosis sekitar 12,7 % dari seluruh jumlah kasus demam akut yang dilaporkan oleh Rumah Sakit. Di samping itu leptospirosis adalah penyebab yang cukup signifikan untuk kasus-kasus jaundice non hepatitis A dan E, penyakit demam non malaria dan non DHF (Dengue Haemorrhogic Fever) di Asia Tenggara. Beberapa kasus dilaporkan terjadi di Kepulauan Andaman, India sejak 1998.2
3

Leptospira juga berperan menyebabkan demam akut yang berhubungan dengan perdarahan paru yang banyak terjadi setelah banjir di Nikaragua pada tahun 1995. Selama periode 6 bulan pada tahun 1996 sistem surveilen mendeteksi 326 kasus Leptospirosis di antara 2 juta populasi di Elsavador. Kasus lainnya juga dilaporkan pada tahun yang sama di Rio de Jeneiro mengikuti musim hujan yang lebat. Kurang lebih 14% dari subyek yang diteliti menderita demam dan pemeriksaan serologi leptospira positif di Orissa setelah terjadinya angin ribut. Prevalensi serologi positif yang tinggi juga terjadi pada kawasan subtropik. Penelitian epidemiologi serologis dari kawasan timur laut Alpin, Itali ditemukan 10%-12% serologis leptospira di antara petani dan pekerja hutan, sementara penelitian di Negara bagian Yukatan, meksiko yang terletak di sabuk intertropis dilaporkan 14,25% (57/400 sero sitif dari subyek yang dipilih secara acak).1 Pada peradaban di sebagian besar negara, kehidupan manusia banyak tergantung pada binatang untuk membantu pemenuhan kebutuhan hidupnya sehari-hari. Oleh karena itu, bukan hal mustahil bila sering terjadi penularan dan pengalihan infeksi di antara keduanya. Peristiwa yang paling sering terjadi adalah penularan penyakit dari binatang ke manusia yang sampai saat ini terhitung sebanyak 1415 infeksi patogen, dan 62% di antaranya diketahui sebagai infeksi zoonosis. Leptospirosis dikenal sebagai infeksi zoonosis yang paling sering terjadi di dunia 26. Selain pada daerah tropis, kasus leptospirosis lebih sering muncul pada cuaca yang hangat dan lembab, seperti akhir musim panas, awal musim gugur dan selama masa curah hujan tinggi, dimana keadaan lingkungan mendukung leptospira bertahan hidup30.

C. Etiologi Bakteri Leptospira sebagai penyebab Leptospirosis berbentuk spiral termasuk ke dalam divisi Gracillicutes, kelas Scotobakteria, Ordo Spirochaetales, famili

Leptospiraceae yang memiliki 3 genus : 1. Leptospira 2. Leptonema 3. Turneria. 1,3 Bentuk spiral dengan pilinan yang rapat dan ujung-ujungnya yang bengkok, seperti kait dari bakteri Leptospria menyebabkan gerakan Leptospira sangat aktif, baik
4

gerakan berputar sepanjang sumbunya, maju mundur, maupun melengkung, karena ukurannya yang sangat kecil. Bentuk lain bakteri ini berbentuk benang berplintiran (filament) yang ujungnya seperti kait, berukura panjang 6-20 mikrometer dan diameter 0,1-0,2 mikrometer. Bakteri ini dapat bergerak maju mundur memutar sepanjang sumbunya. Leptospira hanya dapat dilihat dengan mikroskop medan gelap atau mikroskop fase kontras . Sebanyak 268 macam leptospira yang berbeda dari segi aspek antigeniknya (yang disebut serovars) telah ditemukan. Antar serovars ini hanya terjadi kekebalan silang secara moderat saja, sedangkan infeksi oleh dua atau bahkan lebih serovars seringkali ditemukan. Serovar yang paling terakhir ditemukan adalah serovar Sichvan, Hurstbridge dan Port Blairi.1 Leptospira menyukai tinggal di permukaan air dalam waktu lama dan siap menginfeksi calon korbannya apabila kontak dengannya, karena itu Leptospirosis sering pula disebut sebagai penyakit yang timbul dari air (water born desease).4,5 Serovars yang pernah berhasil diisolasi dari ternak sapi yatu: 1. L. hardjo 2. L. pomona 3. L. grippotyphosa 4. L. canicola 5. L.icterohaemorrhagiae Dua yang disebutkan terakhir umumnya juga menyerang anjing.6 Klasifikasi dan nomenklatur Leptospira itu komplek. Ada dua sistem

klasifikasi yang berbeda, salah satu berdasarkan pada sifat fenotif dan yang lain berdasarkan homolog genotif. Pada klasifikasi yang berdasarkan fenotif, ada dua spesies yaitu L. interrogans (patogenik) dan L. biflexa (non patogenik). Kedua spesies ini mempunyai beberapa serovar dan serovar merupakan dasar taksonomi yang digambarkan pada dasar permukaan antigen. Dua strain dikatakan memiliki serovar yang berbeda jika setelah perkawinan silang dengan sejumlah antigen heterolog lebih dari 10% titer homolog menunjukkan hasil tetap pada satu dari dua antisera pada tes yang diulang. Serovar dibagi dalam beberapa serogroup. Beberapa penanda serogroup tidak mempunyai laboratorium.sistem klasifikasi.
7

status taksonomi dan

Leptospira peka terhadap asam dan dapat hidup di dalam air tawar selama kurang lebih satu bulan, tetapi dalam air laut, air selokan dan air kemih yang tidak diencerkan akan cepat mati. Hewan-hewan yang menjadi sumber penularan Leptospirosis8 ialah: 1. Tikus 2. Babi 3. Sapi 4. Kambing 5. Domba 6. Kuda 7. Anjing 8. Kucing 9. Insektivora (landak, kelelawar, tupai) 10. Rubah dapat menjadi karier leptospira Manusia terinfeksi Leptospira melalui kontak dengan air, tanah (lumpur), tanaman yang telah dikotori oleh air seni hewan penderita Leptospirosis. Bakteri Leptospira masuk ke dalam tubuh melaui selaput lendir (mukosa) mata, hidung atau kulit yang lecet dan kadang-kadang melalui saluran pencernaan dari makanan yang terkontaminasi oleh urin tikus yang terinfeksi Leptospira. Masa inkubasi Leptospirosis 4-19 hari, rata-rata 10 hari.2 Sistem klasifikasi terbaru, berdasarkan homologi DNA membagi genus ini menjadi 12 spesies, 4 spesies yang belum dinamai, dan 2 genera tambahan30. 1. Leptospira interrogans 2. Leptospira weilii 3. Leptospira santarosai 4. Leptospira noguchi 5. Leptospira borgpetersenii 6. Leptospira kirschner 7. Leptospira alexanderi 8. Leptospira inadai (patogenisitas belum jelas) 9. Leptospira fainei (patogenisitas belum jelas) 10. Leptospira meyeri (patogenisitas belum jelas) 11. L biflexa (saprophytes)
6

12. Leptospira wolbachi (saprophytes) 13. Unnamed Genomospecies 1 (patogenisitas belum jelas), 3 (saprophytes), 4, and 5 (saprophytes) 14. Turneria parva (dulu Leptospira parva, saprophytes) 15. Leptonema illini (saprophytes) Sistem klasifikasi yang baru ini dapat membingungkan klinisi karena baik serogrup atau serotipe patogen maupun nonpatogen dapat muncul pada spesies yang sama dan satu serogrup atau serotipe dapat muncul pada lebih dari satu spesies. Oleh karena itu, laboratorium klinis masih sering menggunakan klasifikasi yang terdahulu30.

D. PATOGENESIS Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lender, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara seluler maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenese leptospirosis : invasi bakteri langsung, factor inflamasi non spesifik, dan reaksi imunologi 28 Infeksi oleh Leptospira umumnya didapat karena kontak kulit atau selaput lendir (mucous membrane) misalnya, konjungtiva (mata), selaput lendir vagina atau lecet-lecet kulit dengan urin atau cemaran oleh keluaran urogenitalis lainnya atau mengkonsumsi makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri tersebut. Apabila korban terinfeksi
7

bakteri Leptospira ini, maka segeralah mikroorganisme ini masuk ke dalam jaringan tubuh penderita. Keguguran oleh infeksi L. hardjo atau L. pomona umunya terjadi 3-10 minggu setelah terjadi infeksi. Keguguran ini sering kali disertai oleh rentensi atau (ketinggalan) dari fetal membran, yang dapat menyebabkan gangguan fertilitas dikemudian hari. Masuknya kuman Leptospirosis pada tubuh hospes melalui selaput lendir, luka-luka lecet maupun melalui kulit menjadi lebih lunak karena terkena air. Kemudian, kuman akan dibawa ke berbagai bagian tubuh dan memperbanyak diri terutama di dalam hati, ginjal, kelenjar mamae dan selaput otak. Kuman tersebut dapat ditemukan di dalam atau di luar sel-sel jaringan yang terkena. Fase Leptospiremia, yang biasanya terjadi pada minggu pertama setelah infeksi. Beberapa servoar menghasilkan endotoksin, sedangkan servoar lainnya menghasilkan hemolisin, yang mampu merusak dinding kapiler pembuluh darah. Pada proses infeksi yang berkepanjangan reaksi imunologik yang timbul dapat memperburuk keadaan hingga kerusakan jaringan makin parah. Berbeda dengan infeksi oleh kuman-kuman lain, pada Leptospirosis tidak dibebaskan eksotoksin oleh kuman Leptospira. Leptospira hidup dengan baik didalam tubulus kontortus ginjal. Kemungkinan kuman tersebut akan dibebaskan melalui air kemih untuk jangka waktu yang lama, meskipun kadar antibodi penderita cukup tinggi dan banyak sel-sel penghasil zat kebal dapat ditemukan di tempat-tempat yang mengalamai infeksi. Sampai sekarang tidak ada uraian yang dapat menjelaskan kejadian tersebut. Kematian terjadi karena septimia, anemia hemolitika, kerusakan hati karena terjadinya uremia. keparahan penderita bervariasi tergantung pada umur serta servoar Leptospira penyebab infeksi. Dalam organ ginjal penderita terjadi lesi dalam bentuk kepucatan/kematian sebagai daerah (infark) merah atau putih yang menyebabakan (mottleing) pada bagian kortek. Hati menjadi membengkak dan disana sini terjadi kematian jaringan (nekrosis). Angka kematian akibat penyakit Leptospirosis termasuk tinggi, bisa mencapai 2,5-16,45% (ratarata 7,1%). Pada usia lebih dari 50 tahun kematian akan lebih tinggi.9 malah kematian bisa sampai 56%. penderita

Leptospirosis yang disertai selaput mata berwarna kuning (kerusakan jaringan hati), resiko

E. PATOFISIOLOGI Kuman Leptospira masuk melalui tubuh pejamu melalui luka iris atau luka abrasi pada kulit, konjunctiva atau mukosa utuh yang melapisi mulut, faring, esophagus, bronkus, alveolus dan dapat masuk melalui inhalasi droplet infeksius dan juga minum air yang terkontaminasi30 Gagal ginjal merupakan penyebab kematian yang penting pada leptospirosis. Pada kasus yang meninggal pada minggu pertama perjalanan penyakit, terlihat adanya pembengkaan atau nekrosis dari sel epitel tublus ginjal. Pada kasus yang meninggal pada minggu ke dua, terlihat banyak fokus nekrosis pada sel epithel tubulus ginjal. Sedangkan yang meninggal setelah hari ke duabelas, ditemukan sel radang yang menginfiltrasi seluruh ginjal (medulla dan korteks). Penurunan fungsi ginjal disebabkan oleh karena hipotensi, hipovolemi dan kegagalan sirkulasi. Gangguan aliran darah ke ginjal menyebabkan nefropati pada leptospirosis. Kadang-kadang dapat terjadi insufisiensi adrenal karena terjadi perdarahan pada kelenjar adrenal. Dan aritmia dapat menyebabkan hipoperfusi pada leptospirosis. Gangguan jantung ini terjadi sekunder karena hipotensi, gangguan elektrolit, hipovolemia atau uremia. Mialgia merupakan keluhan umum pada penderita leptospirosis, hal ini disebabkan oleh karena vakuolisasi dari sitoplasma pada myofibril. Keadaan lain yang mungkin terjadi antara lain adalah pneumonia hemoragik akut, hemoptisis, meningitis, meningoensefalitis, encefalitis, radikulitis, mielitis, dan neuritis periver27 Peningkatan titer antibody di dalam serum tidak disertai dengan peningkatan antibodi leptospira (hampir tidak ada) di dalam cairan bola mata, sehingga Leptospira masih dapat bertahan hidup di serambi depan mata selama berbulan-bulan. Hal ini penting dalam terjadinya uveitis rekurens, kronik ataupun laten pada kasus leptospirosis. Conjunctiva suffusion khususnya perikorneal, terjadi karena dilatasi pembuluh darah. Kelainan ini sering dijumpai pada stadium dini30

BAB III DIAGNOSIS

Diagnosis tidak hanya didasarkan kepada gejala dan klinik saja, melainkan juga harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan laboratorium. A. Anamnesis Pasien seringnya mengeluh demam, nyeri kepala, nyeri otot, dan muntah. Gejala ini berlangsung selama empat sampai tujuh hari. Kemudian pasien tidak mengeluhkan adanya gejala selama satu sampai tiga hari diikuti munculnya demam lagi. Gejala klinis dari Leptospirosis bisa dibedakan menjadi tiga stadium, yaitu: 1. Stadium pertama : a. Demam Penelitian yang dilakukan dengan retrospektif dan prospektif dari tahun 19982000 menunjukkan hasil bahwa dari 30 kasus, 29 kasus menunjukkan gejala demam, dengan selama sekitar 9.5+4.2 hari, dengan 65% demam tinggi dan sisanya demam yang tidak terlalu tinggi. b. Sakit kepala c. Malaise d. Muntah e. Konjungtivis Pemeriksaan pada konjungtiva bulbi menunjukkan bahwa konjungtiva ikterik terjadi pada 45.2% pasien, konjungtiva hemoragi 22.5% f. Rasa nyeri pada otot terutama otot betis dan punggung. Gejala-gejala tersebut akan tampak antara 4-9 hari.10 Gejala-gejala khas sebagai berikut : a. Konjungtivis tanpa disertai eksudat serous/purulent b. Kemerahan pada mata c. Rasa nyeri pada otot-otot
10

Gejala ini biasanya terjadi pada hari ketiga sampai keempat setelah penyakit tersebut muncul. 2. Stadium kedua Pada stadium ini biasanya telah terbentuk antibodi di dalam tubuh penderita. Gejala-gejala yang tampak pada stadium ini lebih bervariasi dibanding pada stadium pertama antara lain: a. Ikterus (kekuningan) b. Apabila demam dan gejala-gejala lain timbul lagi, besar kemungkinan akan terjadi meningitis Biasanya stadium ini terjadi antara minggu kedua dan keempat 3. Stadium ketiga Penyakit ini juga dapat menunjukkan gejala klinis pada stadium ketiga (konvalesen phase). Komplikasi leptospirosis dapat menimbulkan gejala-gejala berikut11 : a. Ginjal Merupakan hal yang sering terjadi pada pasien dengan leptospirosis akut, bisa pula diikuti hipokalemi dan leukositosis. Pada beberapa pasien bisa juga terjadi leukopeni. Pada beberapa penelitian kejadian trombositopeni ada hubungannya dengan pengaruh endotoksin Leptospira dan sering berhubungan dengan kejadian gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut bahkan dapat menyebabkan kematian. b. Mata Konjungtiva yang tertutup menggambarkan fase septikemi yang erat hubungannya dengan keadaan fotobia dan konjungtiva hemoragi. Kejadian munculnya tanda pada mata yang terjadi selama fase akut ini berkisar antara 2%-90%. Selama fase ini mungkin juga terlihat kongesti konjungtiva tanpa disertai sekret, kemosis, dan perdarahan subkonjungtiva. Sklera ikterik dan kongesti di sekitar kornea merupakan tanda khas pada Leptospirosis berat. Selain itu, juga terdapat tanda oedem pada diskus optikus, vaskulitis retina dan perdarahan retina. Uveitis adalah penyakit inflamasi yang potensial. Uveitis Leptospira ini pertama kali dilaporkan oleh Weil pada tahun 1886. Insidensi uveitis karena leptospira sistemik ini tidak diketahui dan range nya berkisar antara 3%-92%. Uveitis Leptospira ini merupakan 10% dari semua kasus uveitis.
11

Lamanya waktu bebas symptom sistemik dan manifestasi pada mata menyebabkan oftalmologis sulit endiagnosis uvetis akibat Leptospira. Uveitis Leptospira biasanya terjadi pada remaja dan usia pertengahan, laki-laki lebih sering daripada wanita. Lokasi anatomis inflamasi biasanya pad segmen anterior, tapi bias juga terjadi baik pada segen anterior, tengah, maupun posterior.5,14 Renal leptospirosis merupakan kombinasi dari kerusakan akut tubulus dan nefritis interstitial.13 c. Hepar Jaundice ini terjadi pada hari keempat dan keenam dengan adanya pembesaran hati dan konsistensi lunak. Disfungsi hepar pada Leptospirosis biasanya ringan. Meskipun hepar bukan target utama pada spirochaeta, kenaikan dari bilirubin serum dan enzim transaminase lebih tinggi dari pada kejadian hepatitis akut. d. Jantung Padapat terjadi aritmia, dilatasi jantung dan kegagalan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak. Secara klinis dapat terjadi miokarditis, perubahan gelombang T yang panjang, dan aritmia. Miokarditis berhubungan erat denan beratnya gejala pulmoner. Pasien Leptospirosis dengan bradikardi 40-55 kali/ menit dan gagal ginjal akut memounyai respon yang bagus terhadap penicillin. e. Pulmo Pada pulmo terjadi hemorrhagic pneumonitis. Manifestasi pada paru ini terdiri dari : batuk, dipsneu, hemoptisis, respiratory distress, sianosis, dan nyeri dada. Gangguan hemodinamik, serum kreatinin > 265,2 mol/L dan serum Kalium > 4 mol/L merupakan tanda prediksi kematian pada perdarahan pulmo akibat leptospirosis.15 Foto thorax dada menunjukkan adanya infiltrat pada kedua pulmo. Pemberian Penicillin intravena dianjurkan segera diberikan pada pasien ini. Pemberian antibiotik sedini mungkin efektif mengurangi perdarahan pulmo dan menurunkan kematian. f. Perdarahan karena adanya kerusakan pembuluh darah (vascular damage) dari saluran pernapasan, saluran pencernaan, ginjal dan saluran genitalia g. Infeksi pada kehamilan menyebabkan abortus, lahir mati, premature, kecacatan pada bayi, HELLP syndrome (hemolisis, peningkatan enzim hepar, menurunnya jumlah trombosit) dan AFLP (Acute Fatty Liver of Pregnancy) yang sepesifik untuk kehamilan.16
12
3

h. Meningitis aseptik Meningitis aseptik bisa ditemukan pada 25% pasien leptospirosis terutama pada anak. Meskipun demikian ada beberapa pasien dewasa dengan gejala panas tinggi, migrain dan nyeri pinggang, meskipun CT scan dan lumbal pungsinya tidak menunjukkan ke arah meningitis bakterial, pemeriksaan Ig M menunjukkan reaksi positif kuat terhadap Leptospira. Setelah diberikan doksisiklin keluhan pasien tersebut berkurang.

Gejala lain yang ditimbulkan oleh Leptospirosis yaitu: a. Stadium awal Manusia yang terserang mengalami demam tinggi, badan menggigil seolah kedinginan, lesu, dan perut mual, muntah, radang mata seperti iritasi, dan rasa nyeri pada otot betis. Gejala itu akan tampak antara empat sampai sepuluh hari setelah tertular. b. Stadium kedua Parasit ini membentuk antibodi dalam tubuh penderita, dengan indikasi klinis yang lebih berat dari pada stadium awal. Stadium ini terjadi antara minggu kedua dan keempat. Apabila semakin parah efeknya akan ke mana-mana seperti pada ginjal (akan mengakibatkan gagal ginjal), jantung yang terkena akan berdebar tidak teratur, membengkak dan gagal jantung. Pembuluh darah mengalami kebocoran dan akibatnya di saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan saluran genitilia terjadi pendarahan. Reservoir atau pembawa leptospira adalah tikus. Mereka hidup di saluran kencing tikus dan terbuang digenangan. Leptospira ini tidak berbahaya bagi vektor (hewan pembawa) tetapi bisa jadi mematikan untuk manusia. Penularan di tempat kering kemungkinannya kecil terjadi, juga penularan langsung dari manusia ke manusia lain jarang sekali terjadi. Bebeberapa hewan lain, seperti babi, anjing, kambing, kuda, kucing, kelelawar dan jenis serangga tertentu juga bisa menjadi reservoir. Leptospira paling mudah masuk melalui permukaan tubuh yang terbuka, terutama luka. Leptospira masuk karena kulit yang terendam lama jadi lembek, lunak sehingga menjadi mudah masuk. Manusia bisa terinfeksi Leptospira melalui kontak dengan air tanah atau tanaman yang telah dikotori air seni hewan. Masa inkubasinya
13

relatif cepat anatara empat sampai sepuluh hari. Cepat tidaknya penularan tergantung tiga faktor yaitu hause atau orangnya, kemudian agennya (kuman) dan lingkungannya sendiri. Orang yang dalam kondisi lemah, perut lapar, stres akan mudah terkena penyakit apalagi lingkungan yang tidak bersih dan memungkinkan penyakit ini berada.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Konjungtiva ikterus, konjungtiva hemoragik 2. Hepatomegali 3. Splenomegali 4. Penurunan indra sensorik 5. Penurunan kesadaran bisa sopor sampai koma 6. Sistem saraf : Bells palsy, hemiparesis, kaku leher

C. Pemeriksaan Laboratorium 1. Laboratorium Darah a. Leukosit : Jumlah leukosit : leukositosis, Hitung jenis : neutropenia b. Trombosit Jumlah normal yaitu: 1,6-3,4.105 c. Fungsi renal Ureum, kreatinin, kalium d. Liver Fungtion Test Enzim transaminase meningkat Urin Urin (yang baru dikoleksi) yang telah disentrifuse dapat diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap (darkfield microscope). Leptospira dikeluarkan oleh penderita secara intermiten, maka apabila pemeriksaan pertama negatif, sebaiknya dilakukan lagi pemeriksaan ulang. Pemeriksaan labotorium dapat pula dilakukan dengan melakukan seksi jaringan ginjal atau hati yang diwarnai dengan metode levaditi (silver-impreg nation method levaditi) atau teknik Warhhim-Stary.
14

2. Lumbal pungsi a. Jumlah sel < 5 (normal/ turun) b. Limfositik pleositosis c. Netrofilik d. Protein meningkat/ turun e. Glukosa meningkat 3. Pemeriksaan Serologik Serologik akan terjadi peningkatan titer dalam serum penderita. Pertama ketika penyakit datang berjalan akut, Kemudian ketika penyakit sudah berjalan 7-10 hari. Uji serologik dilakukan dengan cara uji agultinasi mikroskopik (microscopic

agglutination test) atau uji agultinasi mikrotiter (microtiter agglutination test/ MAT). Uji lain dilakukan dengan Elisa dan uji fikasi komplemen (complement fixation test). Di laboratorium yang mempunyai fasilitas, dilakukan pula uji biologik dengan menyuntikan 0,5 ml darah tersangka (diambil secara aseptik) kepada hewan percobaan atau media laboratorium lainnya. MAT dilakukan sebagai metode standar. MAT dilakukan dengan

menggunakan sample dari strain lokal, seperti di Royal Tropical Institute, Amsterdam. Ini dianggap bahwa serogroup yang sama menyebabkan penyakit klinis yang akan menyebabkan infeksi subklinis pada komunitas. Contoh serogroup yang dites antara lain : 1. Grippotyphosa 2. Australis 3. Autumnalis 4. Lousiana 5. Pomona 6. Sarmin 7. Panama 8. Sejroe 9. Icterohaemorrhagie 10. Patoc 11. Pyrogene 12. Ballum,

15

MAT ini positif anti serum Leptospira antibody. Jadi pada pemeriksaan untuk mengetahui Ig M dan Ig G. Ig G berada di darah selama beberapa tahun dan memberikan perlindungan spesifik. Vaksin polivalen yang dibuat dari antigen yang berasal dari serogroup lokal akan memberikan perlindungan dari penyakit berat.2,7,17 4. PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini lebih baik dan lebih sensitif karena bisa mengeliminasi false positif.

D. Diagnosis Banding Diagnosis banding leptospirosis tergantung dari epidemiologi penyakit demam akut pada daerah tertentu. Diagnosis leptospirosis harus dipertimbangkan seperti: 1. Ketika seseorang datang dengan gejala demam akut, sakit kepala dan mialgia. Namun, pada daerah-daerah dimana juga merupakan daerah endemik demam berdarah dan malaria, penentuan diagnosis menjadi sulit karena manifestasi klinis yang serupa. Pemeriksaan laboratorium menjadi sangat penting terutama jika penyakit ini terjadi secara bersamaan pada musim hujan. 2. Jika seseorang datang dengan kondisi ikterik selama atau sesudah penyakit demam akut, diagnosis leptospirosis harus dapat dibedakan dengan penyakit demam kuning yang lain seperti malaria, hepatitis karena alkohol dan hepatitis tifus.18 Kondisi lain yang harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding antara lain18 adalah: 1. Influenza, 2. Meningitis atau ensefalitis, 3. Virus hepatitis 4. Rickettsiosi 5. Demam tifoid 6. Toksoplasmosis.

16

BAB IV TATA LAKSANA

A. Terapi Terapi antibiotika harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan dan harus dilanjutkan sampai dosis terapi tercapai. Perawatan dini telah terbukti memberikan hasil klinis yang terbaik.19 1. Penisilin dan tetrasiklin menunjukkan aktivitas antileptospiral Enam juta unit setiap hari penisilin secara intravena adalah obat pilihan bagi pasien dengan leptospirosis yang berat dan sangat efektif jika diberikan pada empat hari pertama seseorang terkena leptospirosis. Total durasi terapi harus berkisar antara 10 sampai dengan 14 hari.18,20 2. Amoksisilin dan eritromisin juga efektif bagi pasien dengan leptospirosis yang berat. Pasien harus terus dipantau selama pengobatan untuk mendeteksi dini kejadian gagal ginjal, dan diberikan terapi, jika perlu dengan hemodialisa.18 Pada anak-anak kurang dari 6 tahun dapat diberikan Amoksisilin 30 - 50 mg/kgBB/hari.21 3. Doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 7 hari, efektif bagi pasien dengan leptospirosis ringan sampai sedang. Doksisiklin 200 mg oral sekali seminggu efektif untuk profilaksis seseorang yang mempunyai resiko tinggi terkena leptospirosis.18 Tetrasiklin merupakan antibiotik pilihan bagi penanganan leptospirosis. Hal ini karena tetrasiklin efektif untuk sebagian besar strain leptospirosis yang digunakan dalam penelitian dalam waktu singkat setelah inokulasi. Kelima strain22 itu adalah: 1. Leptospira canicola 2. Leptospira icterohaemorragiae 3. Leptospira hardjo Prajitno 4. Leptospira australis 5. Leptospira pomona. Namun yang perlu diperhatikan adalah tetrasiklin mempunyai kontraindikasi pada pasien-pasien dengan insufiensi ginjal dan wanita hamil.1 Beberapa studi in vivo yang telah dilakukan menunjukkan bahwa streptomisin lebih efektif daripada antibiotik yang lain dalam menghilangkan leptospirosis secara total dari jaringan. Meskipun penisilin dan tetrasiklin juga efektif sebagai pengobatan
17

leptospirosis, namun sejumlah kecil leptospira kadang-kadang masih tetap berada di hati dan ginjal. Ampisilin dosis tinggi dapat digunakan untuk memberantas leptospira dari tubuh host kecuali pada hati dan ginjal dimana leptospira masih ada pada hari ke enam.23

B. Pencegahan Hewan penderita harus dijauhkan dari sumber-sumber air yang mengenang karena lapstopira tumbuh dengan baik di permukaan air. Tikus biasanya bersarang di selokan sedangkan tikus adalah hewan pembawa mikroorganisme ini, maka diupayakan agar selokan selokan tidak menjadi sarang tikus dan agar air mengalir lancar sedemikian rupa sehingga selokan selalu kering, jangan biarkan air menggenang di dalamnya.8 Langka-langkah penanggulangan leptospirosis.1 Pencegahan leptospirosis dapat dilakukan dengan cara: 1. Penyuluhan kesehatan mengenai bahaya dan cara menular penyakit, berperan dalam upaya pencegahan penyakit leptospirosis 2. Mencuci kaki, tangan dan bagian tubuh lainnya dengan sabun setelah bekerja di sawah 3. Pembersihan tempat-tempat air dan kolam-kolam renang sangat membantu dalam usaha mencegah penyakit leptospirosis 4. Melindungi pekerja-pekerja yang pekerjaannya mempunyai risiko tinggi terhadap leptospirosis dengan penggunaan sepatu bot dan sarung tangan serta pakaian pelindung 5. Vaksinasi terhadap hewan-hewan peliharaan dan hewan ternak dengan vaksin strain lokal 6. Mengisolasi hewan-hewan sakit untuk melindungi masyarakat, rumah penduduk serta daerah-daerah wisata dari urin hewan-hewan tersebut 7. Pengamatan terhadap hewan pengerat yang ada di sekitar penduduk, terutama di desa dengan melakukan penangkapan tikus untuk diperiksa terhadap kuman leptospirosis 8. Kewaspadaan terhadap leptospirosis pada keadaan banjir 9. Pemberantasan hewan pengerat (tikus) dengan peracunan atau cara lain 10. Penggunaan antibiotik yang bersifat short term sebelum memasuki daerah endemik leptospirosis misalnya doksisiklin 200 mg sekali dalam seminggu. Dapat diganti juga dengan ampicillin21

18

BAB V PROGNOSIS
Prognosis leptospirosis tergantung dari jenis penyakit dan komplikasi yang menyertainya. Leptospirosis tanpa ikterik selalu mempunyai prognosis yang baik. Leptospirosis tanpa disertai ikterik tidak pernah terjadi kefatalan meskipun perdarahan paru yang fatal dan miocarditis pernah dilaporkan terjadi juga pada kasus leptospirosis tanpa ikterik. Rata-rata kefatalan kasus leptospirosis berkisar antara 15-40% dan bertambah tinggi untuk pasien berusia lebih dari 60 tahun.18 Rata-rata kematian untuk pasien dengan leptospirosis sedang berkisar 10%. Untuk pasien tanpa perawatan ICU mempunyai kemungkinan kematian lebih tinggi. Kebanyakan kematian pasien leptospirosis disebabkan oleh gagal ginjal, perdarahan yang masif atau karena sindrom gagal napas akut (ARDS).24,25 Secara umum, penderita leptospirosis mengalami sedikit morbiditas jangka panjang, tergantung dari beratnya penyakit. Fungsi hepar dan ginjal kembali normal, setelah mengalami gangguan selama masa akut, membaik seiring perbaikan fungsi dialisis. Kemungkinan sepertiga dari pasien yang mengalami meningitis aseptik akan terus mengeluhkan sakit kepala yang periodik.24 Beberapa pasien dengan riwayat leptospiral uveitis mengalami kehilangan penglihatan akut yang persisten (disebabkan oleh pigmentasi lensa yang menyertai uveitis anterior) dan penglihatan kabur (seiring dengan keratitis dan presipitat pada bilik depan mata).24

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Cerquire TH, Athanazio DA, Stambovsky A, Seguro AC, 2008. Renal Involvement in Leptospirosis New Insight into Pathophysiology and Treatment. The Brazilian Journal of Infection Disease 2008 12 (3) p 248-252. 2. Prabhu N, Puspha Innocent DJ, Periyasamy C, 2010. Retrospective analysis of Leptospirosis among children clinico-microbiological and therapeutic aspects for the cases. Clinical Reviews and Opinions Vol 2 (3) p 31-34. 3. Al shere, Amilasan T, Ujiie M, Suzuki M, Salva E, Cecilia M, Koizumi N, Yoshimatsu K, Schmidt WP, Marte S, Dimaano EM, Villarama JB, Ariyoshi K, 2012. Outbreak of Leptospirosis after flood, the Philipines, 2009. Emerging Infectious Diseases Vol 18 No 1. 4. Rizvi M, Azam M, Shukia I, Malik A, Ajmal MR, 2011. Leptospirosis: an emerging disease in cryptogenic hepatitis patients in North India. Biology and Medicine 3 (2) p 98-105. 5. Villumsen S, Pedersen R, Krogfelt KA, Jensen JS, 2010. Expanding the Diagnostic Use of PCR in Leptospirosis: Improved Method for DNA Extraction from Blood Cultures. Departement of Microbiological Surveillance and Research, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark. 6. Trivedi Trupti H, Kamath Sandhya A, 2010. Leptospirosis: Tropical to Subtropical India. Departement Medicine Collage and General Hospital, Sion, Mumbai. 7. Koizumi N, Nakajima C, Harunari T, Tanikawa T, Tokiwa T, Uchimura E, Furuya T, Mingala CN, Villaneuva MA, Ohnishi M, Suzuki Y, 2012. A New Loop-Mediated Isothermal Amplification Method for Rapid, Simple, and Sensitive Detection of Leptospira spp in Urine. Journal of Clinical Microbiology 50 (6): 2072. 8. Maroun E, Kushawaka A, El-Charabaty E, Mobarakai N, El-Sayegh S, 2011. Fulminant Leptospirosis (Weils disease) in an urban setting as an overlooked cause of multiorgan failure: a case report. Journal of Medical Case Report. 9. Libraty DH, Myint KS, Murray CK, Gibbons RV, Mammen P, Endy TP, Li W, Vaughn DW, Nisalak A, Kalayanaro S, Hospental DR, Green S, Rothman AL, Ennis F, 2007. A Comparative Study of Leptospirosis and Dengue in Thai Children. PloS Negl Trop Dis 1 (3).
20

10. Wang L, Jackie Wang C, Huang S, Chao H, Lin S, Chang J, Ho Yu-huai, 2012. Leptospirosis with transient paraparesis and thrombocytopenia: A case report. Journal of Microbiology Immunology and Infection p 1684-1182. 11. Jha Sanjeev, Mohd Khateebullah Ansari, 2010. Leptospirosis presenting as acute meningoencephalitis. J Infection Dev Countries 4 (3) p 179-182. 12. Charan Jaykaran, Saxena D, Summaiya Mulla, 2012. Prophylaxis and Treatment for Leptospirosis: Where are the Evidences. National Journal of Physiology, Pharmacy & Pharmacology volume 2 p 78-83. 13. Thungag, Mallayasamy SR, Mangasuli S, Bhat R, 2008. A Case report of Leptospirosis Induced Acute Pancreatitis. Journal of Clinical and Diagnostic Research (2) p 1100-1102. 14. SA Khan, P Dutta, J Borah, P Chowdhury, R Topno, M Baishya, J Mahanta, 2012. Leptospirosis presenting as acute encephalitis syndrome in Assam India. Asian Pasific Journal of Tropical Medicine. 15. Assimina Zavitsanou, Fotoula Babatsikou, 2008. Leptospirosis: Epidemiology and Preventif Measures. Health Science Journal volume 2 issue 2 (2008). 16. Richarson F, Battaglia FC, 2013. Central Nervous System Sequelae in A Child Following Aseptic Meningitis Associated With Leptospiral Infection. Journal of American Academy of Pediatrics 30 p 803. 17. Hugh A Carithers, 2013. Pets in home: Incidence and Significance. Journal of American Academy of Pediatrics 21 p 840. 18. James H Steele, 2013. Epidemiologic Aspecrs of Leptospirosis. Journal of American Academy of Pediatrics 22 p 387. 19. Emilie Chow, Jaime Deville, Jarlath Nally, Michael Lovett, Karin NS, 2012. Prolonged Leptospira Urinary Shedding in a 10-Year Old-Girl. Case Report in Pediatrics volume 2012. 20. Milind S Tullu, Karande Sunil, 2009. Laptospirosis in children: A Review for family physicians. Departement of Pediatrics Hospital Mumbai India. 21. Milind S Tullu, Sunil Karande, 2009. Leptospirosis in children: A Review For Family Physicians. Indian J Med Sci Vol 63. 22. Biswas A, Kumar R, Chaterjee A, Pan A, 2012. A case of leptospirosis in a child with unusual clinical manifestation. Journal of College of Medical Sciences Nepal volume 8 no 2 p 37-41.
21

23. Garcia Laura S, Cruz CM, Lugo IZ, Sanchez BR, Castrejon OV, Espinosa JN, 2013. Fatal Leptospirosis Case in Pediatric Patient: Clinical Case. Open Journal of Medical Microbiology 3 p 12-17. 24. Paul N. Levett, David A. Haake, 2010. Leptospira species in Infectious Disease and Their Etiologic Agents. Elsevier Journal.

22