LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi Nama Jenis Kelamin Usia Alamat : : Tn. S : Laki-laki : 58 tahun Tebing Tinggi RT 6 RW 3 Kelurahan Lubuk Buntak Kecamatan Dempo Selatan Pagaralam Pekerjaan Status Warga Negara Agama Ruang No. Reg RS MRS : Petani : Kawin : Indonesia : Islam : RA 5/5 : 613803 : 23 April 2012

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis 24 April 2012) Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 bulan SMRS Os mengeluh nyeri ulu hati, seperti ditusuk-tusuk, mual (+), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, BAB cair tidak ada, mencret (-). Os berobat ke Puskesmas dan dikatakan sakit mag, diberi obat (os lupa namanya), tetapi keluhan tidak berkurang. ± 2 minggu SMRS Os mengeluh perut terasa membesar, os merasa mudah kenyang, demam (-), nyeri (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, mual (+), muntah (-), BAK warna teh tua (+), BAB cair tidak ada. ± 1 minggu SMRS. Os mengeluh nyeri perut kanan atas, demam(+), menggigil, mual (+), muntah (-), BAK teh tua (+), diare (-), nafsu makan menurun tidak ada, os berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga tidak ada.Riwayat Penyakit Dahulu    Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat transfusi darah disangkal Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok ada sejak usia 17 tahun ± 1 bungkus sehari (12 batang). Riwayat Pribadi Hobi Olahraga Kebiasaan makan Merokok Minum alkohol/jamu Hubungan seks Penggunaan obat-obatan Riwayat alergi (-) Riwayat imunisasi (-) : (-) : (-) : (-) : sejak ± 40 tahun yang lalu : (-) : seks bebas (-) : (-) Anamnesis Umum Kulit Kepala dan leher Mata Telinga Hidung Mulut dan tenggorokan Pernapasan Payudara Jantung/paru-paru Vaskuler Abdomen : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : perut membesar . Os mengatakan telah berhenti merokok sejak mulai sakit 1 bulan yang lalu (Agustus 2010).

Frekuensi . sekret (-) : Tidak ada kelainan : : : : : : : : : : 20 kali/menit reguler.Deskripsi Temperatur Gizi Tinggi badan Berat badan IMT Keadaan spesifik Kulit Kepala Mata : Sianosis (-).8 ºC Cukup 165 cm 50 kg 18.Frekuensi . konjungtiva palpebra pucat(-). ikterik (-) : Normocephali : Edema palpebra(-).36 ( Gizi Baik) 89x/menit Reguler.Deskripsi Pernapasan . isi dan tegangan cukup : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 mmHg .3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Keadaan Sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi . sklera ikterik(-). thoracoabdominal 37. Hidung Telinga : Epistaksis (-).Alat kelamin Ginjal dan saluran kemih Hematologi Endokrin/metabolik Muskuloskeletal Sistem syaraf Emosi / status psikologis : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan 2.

Ronki (-). barrel chest (-). tepi tajam. : linea midclavicularis sinistra ICS 5. simetris kanan dan kiri. gallop (-) : statis dan dinamis. Lien tidak teraba. JVP (5-2) cmH2O. : ICS II : HR= 89 kali/menit. venektasi (-).Mulut dan tenggorokan : Gusi berdarah (-). : Ictus cordis tidak teraba. murmur (-). stomatitis (-). Ludwig sign (+) Perkusi Auskultasi Genital Ekstremitas Rektum Neurologi : timpani. konsistensi keras. : linea sternalis dextra. wheezing (-). retraksi (-) : stem fremitus kanan sama dengan kiri. atrofi papil (-). spider nevi (-) : Lemas. : Venektasi (-). permukaan berdungkul-dungkul. shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal : Tidak diperiksa : Edema pretibial (-)/(-) : tidak diperiksa : tidak ada kelainan . hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae. bau pernapasan khas(-). krepitasi (-) : sonor di kedua lapangan paru : vesikuler (+) normal. rhagaden (-). faring hiperemis (-) Leher Thoraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-). nyeri tekan(-). lidah kotor (-). : datar. spider nevi (-) : Ictus cordis tidak terlihat.

2. 6.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Hematologi (24 April 2012) No. 5. Hasil Foto Thoraks .5 g/dl 437 u/l 141 mmol/l 4 mmol/l 160-320 u/l 135-155 mmol/l 3.5 – 5. 9. Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis Hasil 10.6-1. 6. 4.9-1.8 g/dl 3.0 g/dl Pemeriksaan Radiologis Foto Thoraks (Rontgen) Kesan : peninggian diafragma kanan dan inspirasi kurang dalam Gambar 1. 7. 4.1 g/dl 1. 1.5 mmol/l Nilai Normal L: 3.1 P:2.8 29 vol% 18600 /mm³ 92 mm/jam 68000/ mm³ 0/1/1/82/6/10 Nilai Normal L: 14-18 g/dl L: 40-48 vol% 5000-10000 /mm³ L: <10mm/jam 200000-500000/ mm³ 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (12 April 2012) No. 2. Pemeriksaan Uric Acid Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin LDH Natrium Kalium Hasil 66 mg/dl 40 mg/dl ?? 0.5-5.6 g/dl 3. 3.0 mg/dl 6. 8. 1. 5.6-6.5-7. 3.0 – 7.7 mg/dl 5.3 P: 0. 2.0 mg/dl 15-39 mg/dl L:0.

batas cortex-medula jelas Vesica urinaria: batu (-) Kesan Saran : abses hepar : aspirasi Pemeriksaan aspirasi cairan abses hepar (2 Mei 2012) Aspirasi cairan serosanguinis 600 cc 2. batas cortex-medula jelas Ginjal kiri : ukuran normal. permukaan rata.5 Diagnosis Sementara Abses hepar 2.7 Rencana Terapi Non Farmakologi  Istirahat . tepi tajam.Pemeriksaan USG Gambar 2. dinding menebal (-) : KGB (-) Ginjal kanan : Ukuran normal. tampak striktur : ukuran normal.6 Diagnosis Banding Kista hepar terinfeksi 2. parenkim halus homogen : ukuran normal. Hasil USG Hepar Lien Gall bladder Aorta : Ukuran membesar. isi kosong. parenkim halus.

murmur (-). ronki (-). sesak napas Sense O TD T Mata : Leher: compos mentis 110/70 mmHg 36. lemas.9 Perkembangan Selama Perawatan Follow up pasien 25 April 2012 S Sakit ulu hati. gallop (-) Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning Pulmo : vesikuler (+). lien tidak teraba. wheezing (-) Datar. hepar 4 jbac. bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD/ kista hepar terinfeksi Istirahat Diet hati III IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram N RR 82 kali/menit 22 kali/menit . B12 3x1 Omeprazol 4x500 mg 2. sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-). B6. B1.8 0C Konjungtiva palpebra pucat -/-. Diet hati III Farmakologi IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gr Metronidazol 4x500 Injeksi tramadol 2x500 Vit. JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit.8 Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2.

ronki (-). B12 3x1 N RR 80 kali/menit 22 kali/menit Follow up 27 april 2012 S O Perut sakit (↓). B6.5 0C Konjungtiva palpebra pucat -/-. gallop (-) Thorax : Abdomen : Pulmo : vesikuler (+). demam (+) Sense TD compos mentis 120/70 mmHg N RR 82 kali/menit 24 kali/menit . sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-). lemas. murmur (-). fluktuasi (+). konsistensi kenyal. sesak napas. bising usus (+) Ekstremitas: Assessment Planning Edema pretibial -/Abses hepar DD kista hepar terinfeksi Istirahat Diet TKTP IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1. wheezing (-) Datar. permukaan rata. nyeri tekan (+). lien tidak teraba. JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit.Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1. B12 3x1 Follow up 26 April 2012 S Perut kencang. B6. sesak napas Sense O TD T Mata : Leher: compos mentis 120/70 mmHg 36. hepar 4 jbac.

B12 3x1 Follow Up 28 April 2012 S Sakit ulu hati (↓) . sesak napas (↓) Sense O TD T Mata : Leher: compos mentis 110/70 mmHg 37. sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-). hepar 4 jbac. murmur (-). bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD kista hepar terinfeksi hepar Istirahat Diet hati III IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1. bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD kista hepar terinfeksi Istirahat Diet hati III N RR 82 kali/menit 22 kali/menit . sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-). JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit. lemas. ronki(-). gallop (-) Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning Pulmo : vesikuler (+). wheezing (-) Datar. ronki(-).2 0C Konjungtiva palpebra pucat -/-. lien tidak teraba. JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit.8 0C Konjungtiva palpebra pucat -/-. murmur (-). gallop (-) Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning Pulmo : vesikuler (+). B6. lien tidak teraba. wheezing (-) Datar. hepar 4 jbac. lemas.T Mata : Leher: 38.

lien tidak teraba. B12 3x1 Follow up 30 April 2012 S Nyeri perut (↓) Sense O TD T Mata : Leher: compos mentis 110/80 mmHg 36. murmur (-). sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-). JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit. lemas. gallop (-) Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning Pulmo : vesikuler (+).4 0C N RR BB 88 kali/menit 23 kali/menit Kg Konjungtiva palpebra pucat -/-. hepar 4 jbac. bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD/ kista hepar terinfeksi. B6. hipoalbuminemia Istirahat Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein IVFD RL gtt xx/menit Infus human albumin 1x1 Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Omeprazol 1x20 mg OBH sirup . ronki (-). wheezing (-) Datar.IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1.

B6. B12 3x1 Omeprazol 1x20 mg Curcuma 3x20 mg Aspirin 1 Aspirasi cairan serosanguinis 600 cc N RR 82 kali/menit 22 kali/menit . bising usus (+) Edema pretibial -/Abses hepar DD/ kista hepar terinfeksi Istirahat Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein IVFD RL gtt xx/menit Injeksi ceftriaxon 1x2 gram Metronidazol 3x500 mg Injeksi tramadol 2x500 mg Vitamin B1. hepar 4 jbac. lemas. murmur (-).Follow up 2 Mei 2012 S Sakit ulu hati (+) Sense O TD T Mata : Leher: compos mentis 110/70 mmHg 36. sklera ikterik -/Pembesaran KGB (-). gallop (-) Thorax : Abdomen : Ekstremitas: Assessment Planning Pulmo : vesikuler (+). JVP (5-2) cmH2O Cor : HR 80 kali /menit. lien tidak teraba. wheezing (-) Datar. ronki(-).8 0C Konjungtiva palpebra pucat -/-.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful