SUGESTÃO PARA O ROTEIRO DO EXAME CLÍNICO ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO

Nome, idade, cor, sexo, nacionalidade, naturalidade, estado civil, profissão , residência atual e anteriores, internamento anteriores. QUEIXA PRINCIPAL (breve, usando as palavras do paciente). HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Há quanto tempo está doente? Como começou a doença? Como evoluiu, sintomas atuais, tratamentos anteriores Os sintomas devem ser relacionados cronologicamente, agrupados fisiopatologicamente e assinalada a intensidade e periodicidade e demais dados. INTERROGATÓRIO SÔBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS
Sintomas gerais: Febre, calafrios, sudorese Emagrecimento / aumento do pêso. Astenia Palidez, icterícia, cianose Mialgia. Cabeça: Cefaléia Tontura Vertigens Lipotimia Síncope Convulsões Olhos: Acuidade visual Diplopia Escotomas Dor ocular Ouvidos: Diminuição da acuidade auditiva Zumbidos Dor local Secreção ouvido externo Nariz: Obstrução nasal Coriza, rinorreia Espirros Epistaxe Garganta: Dor local Tórax (aparelho circulatório e respiratório) Dor ventilatório dependente Dor precordial, dor aos esforços Dor relacionada às mudanças de posição Tosse e expectoração Tosse seca Vômica Hemoptise Dispnéia aos esforços Dispnéia de decúbito (ortopnéia) Dispnéia inspiratória, suspirosa Sibilância, “chiadeira” Palpitações Tórax e abdome (aparelho digestivo) Apetite Sialorréia Disfagia, odinofagia Regurgitação Pirose / azia Dor abdominal em cólica Dor abdominal em queimor (urente) Dor abdominal em peso Dor abdominal incaracterística Diarréia Constipação Disenteria Hematêmese Melena Enterorragia Aumento do volume abdominal

Disfonia Halitose

Sintomas relacionados com o sistema nervoso: Insônia Sonolência Paralisias Paresias Parestesias (Hemi, tetra)

Pelvis: Sistema genital feminino leucorréia, prurido Dismenorréia, amenorréia Sistema genital masculino: impotência Dor testicular, alterações volume do escroto Sintomas relacionados com o sistema hemolinfopoiético: Linfonodos (“ínguas”) Sufusões hemorrágicas

HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA: doenças da infância, doenças da puberdade, doenças da vida adulta, doenças venéreas. Operações, acidentes e traumatismos. Choques emocionais e motivos de intranqüilidade. HISTÓTIA MORBIDA FAMILIAR: Pai, Mãe, irmãos, descendentes, conjugue (registrar a origem das informações e o valor das mesmas). HISTÓRIA FISIOLÓGICA E SOCIAL DO PACIENTE: Condições de nascimento e desenvolvimento. Alimentação (quantitativa, qualitativa). Repouso, sono, diversões, atividade física. Puberdade menarca, história sexual; gestações, partos, abortos. Hábitos, álcool, fumo, drogas. Condições de trabalho, riscos profissionais; condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes; condições da habitação. ANAMNESE RACIOCINADA: diagnóstico pela anamnese, hipóteses diagnósticas.

EXAME FÍSICO
INSPECÇÃO GERAL Psiquismo; facies; peso, altura, biótipo. Grau de comprometimento do estado geral. Atitude no leito, em pé e na marcha. Pele e mucosas, tecido subcutâneo; fâneros. PACIENTE SENTADO Primeira tomada da pressão arterial. CABEÇA Crânio; face; olhos, conjuntivas; pupilas; ouvidos externos. Fundoscopia. PESCOÇO E TÓRAX Gânglios; tireoide; laringe; traquéia. Inspecção estática e dinâmica, palpação, percussão e ausculta do tórax. Exame das mamas. PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL Exame do pulso arterial e venoso no pescoço. Inspecção, palpação e ausculta da região precordial. ABDOMEM Ausculta Inspecção, percussão, palpação superficial e profunda (seqüência: colons, estômago, fígado, baço, rins. Orifícios herniários. ORGÃOS GÊNITO URINÁRIOS, ANUS E RETO Inspecção e palpação do pênis e bolsas escrotais; região perianal, anus. Toque retal (na posição adequada). Inspecção da vulva, toque ginecológico, exame com espéculo (na posição adequada). MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Segunda tomada da pressão arterial. Inspecção das veias. Palpação dos pulsos arteriais e gânglios. Manobras para exame da coluna cervical. PACIENTE EM PÉ COLUNA E MEMBROS Postura, curvaturas, musculatura para-vertebral; pregas cutâneas; mobilidade da coluna; inspecção e mensuração dos membros. Palpação e exame das articulações SISTEMA NERVOSO Equilíbrio, manobra de Romberg, marcha; motricidade, força muscular e coordenação dos movimentos, tonus. Reflexos osteotendinosos e masseterino, bicipital, patelar, aquileu. Superficiais, corneano, conjuntivo-palpebral, foto motor e da acomodação, palatino, abdominais, cremastéricos. Plantar, Babinski. Sensibilidade táctil, dolorosa e térmica; pesquisa de noção da posição segmentar e sensibilidade vibratória. Pares cranianos.

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO nome, idade, cor, sexo, nacionalidade, naturalidade, estado civil, profissão , residência atual e anteriores, internamento anteriores. Nome O nome correto do paciente tem fundamental importância na elaboração do prontuário médico, pois será a adequada identificação do paciente no arquivo do hospital. Do ponto de vista legal e para qualquer eventual ato dos Conselhos de Medicina, esta identificação deve constar completa. Também as implicações referentes com a perícia médica e para a Medicina do Trabalho exigem a referida correção. Mas a identificação do paciente por seu nome também é fundamental no relacionamento do médico com o paciente. Chamá-lo por seu próprio nome, saber com quem esta falando. Nada será tão inadequado e mesmo chocante para um paciente como ser referido como “ o caso de estenose mitral do leito 2”.

Idade Os diversos grupos etários apresentam, como é sabido, patologias especiais. Existem patologias que predominam ou mesmo só ocorrem em determinadas faixas etárias, como a infância, "doenças próprias da infância", adolescência, a vida adulta e a senilidade. Portanto a idade do paciente é fundamental para o raciocineo clinico e não apenas um dado de identificação dos pacientes.

Sexo.
O sexo não é assinalado apenas como identificação. Existem diferenças fisiológicas óbvias entre o sexo masculino e feminino. Existem doenças dos órgãos sexuais que são, naturalmente específicas, como os antecedentes que se referem ao útero, vagina, ovários na mulher e ao pênis, testículos, no homem. Também existem diferenças a serem assinaladas, nas doenças endócrinas A Hemofilia – só ocorre no sexo masculino.

Cor (Raça)
A cor da pele é um achado do exame físico. Não achamos adequado identificar este achado como raça. Os pacientes de cor branca são leucodermos ; de cor parda – faiodermos; de cor preta – melanodermos. As diferenças semiológicas entre estes grupos são muito pouco expressivas. Alguns dados podem ser eventualmente relacionados, como a anemia falciforme que e mais freqüente em melanodermos. Estado civil Existe o estado civil legal e o “fisiológico”. Naturalmente com o propósito de identificação, de aspectos trabalhistas e periciais, o médico devera assinalar casado, solteiro, viúvo, divorciado. Mas não poderá deixar de perguntar, do ponto de vista semiológico, principalmente para pacientes do sexo feminino, se tem vida conjugal, pelas implicações com os dados fisiológicos.

Profissão. A profissão do paciente é muito importante na Medicina do Trabalho, no que e conhecido como Saúde Ocupacional. Existem, em muitos casos relação direta entre trabalho e doença. São as chamadas doenças profissionais. Desta forma é muito importante para o raciocínio clínico saber sobre as atividades atuais e anteriores, do paciente. Classicamente se relaciona a atividade dos mineiros com a pneumoconiose. Em muitas oportunidades o ambiente do trabalho empoeirado, enfumaçados, está relacionado com asma brônquica, bronquite crônica e enfisema pulmonar. Alergias podem estar relacionadas com a ocupação do paciente pelo seu contato com substâncias do ambiente, industriais, par as quais e sensível. Também existem acidentes relacionados com o trabalho como : fratura ao cair de um andaime, por exemplo

Naturalidade. São dados relacionados ao local onde o paciente nasceu, sua residência atual e anteriores. Poderá ter residido em regiões endêmicas de doenças, como as regiões do Pais onde existe a doença de Chagas, a esquistosomose, malaria, etc. Movimentos migratórios e epidemiologia de infecciosas e parasitárias devem ser levados em consideração. Existe uma Geografia médica ou nosogeografia, que trata da distribuição destas doenças, no Pais. O conhecimento adequado,

portanto, dos locais onde o paciente morou, pode ser muito importante para o raciocínio clínico e para o diagnóstico

QUEIXA PRINCIPAL (breve, usando as palavras do paciente se for o caso). Por definição a queixa principal é o que levou o paciente à procurar o médico, Reponde a pergunta inicial: O que sente ? O que lhe traz ao médico ? Poderá ser apenas uma referencia, ou mais de um sintoma. Deve ser assinalada com poucas palavras e se possível com as mesmas expressões utilizadas pelo paciente. Muitas referencias são apresentadas com um termo “ leigo “ mas que pode facilmente ser traduzido pelo termo "científico", como por exemplo, falta de ar por dispnéia, dor no peito por precordialgia, urinar muito por poliúria. Nestes casos o termo semiológico deve ser assinalado. Mas em muitas oportunidades o médico não consegue com exatidão interpretar a palavra citada. Não deve fazer por analogias, será preferível assinalar como o paciente referiu. A continuidade do exame físico poderá trazer uma correta interpretação para o sintoma. Por vezes os pacientes relatam como queixa diagnósticos como "pressão alta" ou "menopausa". Não são adequados como queixa principal, será sempre preferível assinalar os sintomas que estes datados clínicos estão ocasionando e que foram motivadores da consulta. Existe risco em aceitar os "diagnósticos" dos pacientes. A referência de que tem “hemorroidas". Poderá estar relacionada com câncer

retal. Em algumas oportunidades doenças crônicas e já com o diagnóstico estabelecido são referidas como queixa principal. São pacientes asmáticos crônicos, são pacientes diabéticos. Referem que estão consultando por serem portadores destas patologias e sem uma sintomatologia atual

. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Há quanto tempo está doente? Como começou a doença? Como evoluiu a doença, sintomas atuais, tratamentos anteriores. Os sintomas devem ser relacionados cronologicamente, agrupados fisiopatologicamente e assinalada a intensidade e periodicidade e demais dados

As perguntas que visam estabelecer a cronologia da doença são de fundamental importância para o diagnóstico. Existem doenças agudas e doenças sub-agudas e doenças crônicas Embora aparentemente simples, este estabelecimento da história no tempo é muitas vezes complexo e difícil. Inicialmente existe uma memorização deturpada do passar do tempo. Na grande maioria das vezes, os pacientes referem períodos menores do que a realidade. Isto é, falam “no ano passado”, quando o sintoma ocorreu há dois ou três anos. Muito freqüente é o paciente relacionar o início dos sintomas ou algum dado de sua evolução com um acontecimento pessoal, como dizer “foi logo após o casamento da minha filha”. Em todos estes casos deve haver persistência, saber exatamente quantos meses ou anos que a sintomatologia iniciou. Um jargão medico habitual e assinalar, por exemplo: sem antes nada sentir, há dois anos,,, A insuficiência cardíaca, na sua manifestação de insuficiência ventricular esquerda pode ser exemplo adequado. Os sintomas habitualmente iniciam com dispnéia aos esforços maiores. O paciente que antes podia sem desconforto subir três lances de escada, subir aclives, etc., passa a ter desconforto respiratório, dispnéia

aos grandes esforços. Aumento da freqüência dos movimentos respiratórios com diminuição da amplitude dos mesmos. Após, em períodos naturalmente relacionados com a etiologia, grau de comprometimento do coração, a dispnéia passa a ocorrer com esforços médios, como andar apressadamente no plano, subir um lance de escadas e mais recentemente com pequenos esforços, como andar no plano, cuidados próprios, etc. A ortopnéia ou dificuldade em respirar em decúbito dorsal, obrigando a elevação do tórax, “uso de mais de um travesseiro” no repouso noturno, habitualmente ocorre nesta fase em que o paciente nota dispnéia aos médios esforços. Também aparece dispnéia paroxística noturna, como acordar subitamente durante a noite, durante o sono, obrigando à sentar na cama, muitas vezes induzindo o paciente “procurar ar nas janelas do seu quarto”. A tosse seca com os esforços e eventualmente com chiadeira e eliminação de secreção esbranquiçada ocorre mais habitualmente nesta fase das anamneses dos pacientes com insuficiência cardíaca esquerda. Estes sintomas devem, portanto, ao serem descritos e anotados, estarem assinalados com a cronologia, agrupados fisiopatológicamentes. Isto é, sintomas que tem repercussão no mesmo aparelho ou sistema. A dor da insuficiência coronária, angina pectoris, pode também ser exemplo. Deve ser assinalado o primeiro episódio quando ocorreu, quais foram os fatores desencadeantes da dor, a sua localização principal, e as irradiações da dor, o tempo de duração e o alívio. Devem ser pesquisadas as periodicidades das crises, no dia, semana ou mês, até o momento do interrogatório. Deve ser assinalado o eventual efeito dos medicamentos que foram utilizados, como no caso citado de angina pectoris, o alivio com os nitratos, “vasodilatadores” coronários. . Algumas histórias são simples e curtas, poucos sintomas, facilmente dispostos, ordem cronológica. Os pacientes os relatam de forma clara no tempo. Algumas histórias tem os sintomas com “lógica”, isto é, estão referidos como são descritos os quadros clínicos das patologias.

Nem sempre, no entanto, o medico terá facilidade, porque algumas histórias são longas, com inúmeros sintomas. O relato destes sintomas, por vezes não formam sentido na fisiopatologia dos quadros clínicos habituais. Mas em Medicina é insistentemente afirmado que “não existem doenças, existem doentes”. Os quadros clínicos podem se associar, podem alterar quanto as suas expressões semiológicas, por intercorrências ou pela individualidade do paciente. A anamnese difícil, será difícil para todos: o iniciante ou o experiente. Nestas histórias complexas, algumas regras facilitarão o interrogatório. Histórias complicadas são trabalhosas para todos: 1) determine o sintoma-guia; 2) época de seu inicio; 3) use o sintoma-guia como centro da história; 4) avalie as relações com outros sintomas. Devemos sempre lembrar que a história da doença não é o registro direto das informações do doente. Devem ser elaboradas as informações, "digeridas" por assim dizer. Interpretadas com o conhecimento médico. Omissões iniciais são habituais no início de nossas atividades e facilmente justificadas porque ainda faltam conhecimentos dobre as doenças.

Sintomas e sinais Os sintomas são sentidos pelo paciente apenas, não são achados de exame fisco Exemplos: dor, náuseas. Certamente a dor e as náuseas podem ser deduzidas pela expressão e atitudes dos pacientes; mas suas características, suas intensidades só podem ser narradas pelo paciente. Os sinais são reconhecíveis por inspeção, palpação, percussão, ausculta ou meios subsidiários. Exemplos: cianose, palidez. Em algumas oportunidades como a dispnéia, a tosse, são sensações subjetivas e objetivas. Sinal patognomônico é aquele cuja presença sugere, é patognomônico, de uma patologia. Como por exemplo a sensação de tontura giratória e labirintopatia. O sintoma típico se relaciona diretamente à patologia, como a dor constritiva, de

localização retroesternal e desencadeada por esforço e alívio com repouso, pode ser considerado um sintoma típico de doença coronária crônica, angina de esforço. Os sintomas atípicos são pouco característicos, não sugerem diretamente uma etiologia, como sensação dolorosa no tórax, sem fatores desencadeantes ou de alívio. A avaliação dos sintomas requer compreensão da fisiopatológia das doenças. Os mesmos sintomas podem estar relacionados com estas diversas patologias e serem originados em diversos órgãos: como a dispnéia que pode estar relacionada com distúrbios da faringe, laringe, traquéia, brônquios, pulmões, pleura, coração, diafragma e mediastino ou ter origem psicossomática. Sintomas podem ser “orgânicos”, como habitualmente citados como a dor coronária na isquemia miocárdica, dispnéia na congestão pulmonar. Sintomas podem ser “psíquicos”, como tosse nervosa,dispnéia suspirosa na ansiedade. É muito importante que para o paciente está distinção não existe. O paciente sente da mesma forma, são reais Aspectos culturais, sociais e econômicos modificam a interpretação para o paciente. Pessoas cujos hábitos de trabalho ou por outras causas, têm uma período de tempo longo entre as refeições, podem estar mais habituadas à sensação de fome, de eventual dor epigástrica É muito importante valorizar as expressões usadas pelos pacientes. Envolvem maneiras de falar regionais ou individuais. Nestes casos, na impossibilidade de uma interpretação adequada, os sintomas devem ser anotados com as próprias palavras do paciente, enfatizando este fato. É possível que para outro examinador as expressões registradas sejam valiosas para o adequado raciocínio clínico. Esquema básico par análise do sintoma 1. Início a)Época em que o sintoma surgiu e se ocorre episodicamente, o início do primeiro episódio. b)Modo de inicio do sintoma: súbito ou gradativo, fatores ou situações que o desencadearam ou o

acompanharam em seu inicio c)Duração do sintoma 2. Características, quanto à localização, qualidade, intensidade e relações com as funções orgânicas 3. Evolução a)Evolução cronológica da sintomatologia, com as modificações ocorridas e os tratamentos efetuados e as características do sintoma no momento em que está interrogando o paciente. O sintoma-guia em muitas oportunidades pode ser estabelecido e em torno do qual se estrutura a história clínica. Por exemplo, a dispnéia de esforço (definida como a consciência da dificuldade em espirar com esforços) por insuficiência ventricular esquerda como já mencionado.

INTERROGATÓRIO S0BRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS : Sugestão para interrogar sobre os diversos aparelhos e sistemas. O interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS) é um complemento da história da doença atual e indispensável por levantar ainda outras possibilidades, além daquelas sugeridas pela história da doença atual e que auxiliem no diagnóstico ou acrescentem dados para reconhecer outras enfermidades Exemplo: impotência sexual na HDA, com o estabelecimento de disfunção erétil. No ISDAS, o relato, antes não mencionado pelo paciente, de sede excessiva (polidipsia), aumento do volume urinário (poliúria) e emagrecimento. Desta forma uma nova hipótese diagnóstica é acrescida, de diabete. Alguns pacientes fazem omissões pelo medo inconsciente dos diagnósticos e os questionamentos objetivos do ISDAS, podem trazer dados importantes para o diagnóstico clínico. Todas as queixas que surgem neste interrogatório devem ter registro das suas características semiológicas. A melhor maneira para a sistematização do interrogatório, é uma abordagem seguindo os segmentos do corpo. Naturalmente alguns sistemas orgânicos

abrangem mais de um segmento, como o sistema nervoso, o aparelho circulatório. Em cada segmento, os sintomas dos órgãos de diferentes aparelhos, devem ser questionados. Sistemas podem ser investigados em seqüência.

HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA: Devem ser assinaladas as doenças da infância, doenças da puberdade., doenças da vida adulta, doenças venéreas. Operações, acidentes e traumatismos. Choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Vida conjugal e ajustamento familiar, deverá ser perguntada, principalmente os relacionamentos entre pais e filhos, entre irmãos, entre marido e mulher. Certamente existem dificuldades em interrogar a este respeito, o paciente, em muitas oportunidades, tem reservas em expor detalhes de sua vida íntima e das relações familiares. As condições sócio-econômicas são importantes para compor o quadro clínico e mesmo para planejar a terapêutica, em tantas oportunidades muito onerosa para os pacientes. Se houver necessidade de mais informações, perguntar sobre o rendimento mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou instituição. Nos dias atuais vivemos um período de socialização da medicina, onde o atendimento é realizado em muitas oportunidades pelos chamados convênios. O médico deverá conhecer o que estas instituições podem amparar o paciente, quanto aos eventuais exames complementares, se necessários, internações hospitalares, pagamento de eventuais prótese, se for o caso. Também devem ser pesquisadas as condições culturais e o grau de escolaridade. Registro, se for o caso, do nível cultural, que poderá ser assinalado como nível cultural baixo, nível cultural médio, nível cultural elevado. Se é adepto de religião e qual. Em algumas religiões existem fatos que podem motivar o planejamento clínico, como por exemplo, as Testemunhas de Jeová não permitem a transfusão de sangue.

HISTÓTIA MORBIDA FAMILIAR: Pai, Mãe, irmãos, descendentes, conjuge (registrar a origem das informações e o valor das mesmas)

HISTÓRIA FISIOLÓGICA E SOCIAL DO PACIENTE: Condições de nascimento e desenvolvimento. Alimentação (quantitativa, qualitativa) deverá ser pesquisada, os hábitos alimentares do doente. Se a alimentação está adequada em função da idade, sexo e trabalho desempenhado. Perguntar sobre a alimentação habitual, o tipo e a quantidade dos alimentos, no sentido de uma análise quantitativa e qualitativa. Repouso, sono e diversões são dados importantes e em muitas oportunidades relacionados com os sintomas relatados. A falta de atividade física tem sido mais freqüentemente relacionada com risco para diversas enfermidades, ocorrendo maior incidência de doença coronária, infarto do miocárdio nas pessoas sedentárias. Outras relações entre enfermidades e esforços físicos são importantes, como lesões degenerativas da coluna vertebral nos trabalhadores braçais; Trabalho e prática de esportes o médico deve indagar sobre ambos. Puberdade e menarca, história sexual, gestações, partos, abortos, devem ser pesquisados com os necessários detalhes

Hábitos, álcool, fumo, drogas. Alguns vícios são ocultados pelos doentes, pelos familiares, exigindo do médico uma grande habilidade, discrição e perspicácia no interrogatório. Investigar sempre sobre tabagismo, alcoolismo e uso de tóxicos. Fumar, habitualmente não é omitido pelos doentes, mas em alguns casa em que já houve a proibição, pode, esconder do médico. Os malefícios do fumo são indiscutíveis: relação com câncer pulmonar, asma, bronquite e enfisema, insuficiência coronária. Deve-se investigar tempo de duração, a natureza e a quantidade.

A ingestão de bebidas alcoólicas também é socialmente aceita, mas muitas vezes é omitida ou minimizada. Deve ser adequadamente estabelecida por potenciais efeitos graves sobre o fígado, cérebro, nervos periféricos, pâncreas e também coração. O etilismo é uma doença. O tipo de bebida e a quantidade habitualmente ingerida, devem ser avaliados, bem como o grau de dependência ao uso de álcool. Condições de trabalho, riscos profissionais. Ocupação atual e anteriores. Não é a simples citação da profissão, mas os detalhes da natureza do trabalho, substâncias em contato, características do meio ambiente, grau de ajustamento ao trabalho. Existem nítidas relações entre ambiente de trabalho e doença como por exemplo: asma brônquica e ambientes enfumaçado ou empoeirado, inseticidas, pêlos, penas, plumas, algodão, lã, livros velhos e outros antígenos ou irritantes das vias aéreas. As condições domésticas cohabitação com pessoas doentes e as condições da habitação são detalhes obrigatórios em muitas oportunidades. Existem regiões, zonas rurais principalmente, com maior presença de transmissores de doenças infecciosas e parasitárias. Devem ser pesquisados dados da casa e do meio ambiente que a envolve. A casa de pau-a-pique é, há muitos anos, relacionada com a presença dos triatomídeos (barbeiro), inseto transmissor da doença de Chagas. Também são importantes as condições sanitárias, como a ausência de fossa e o uso de água de poço, por se relacionarem com elevada incidência de doenças infecciosas e parasitárias ANAMNESE RACIOCINADA: diagnóstico pela anamnese ; hipóteses diagnósticas.

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