BORANG BPS I FORM BPS I

PERMOHONAN PENUBUHAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS)
APPLICATION FOR THE ESTABLISHMENT OF PRIVATE EDUCATIONAL INSTITUTION (PEI)

KEMKEM KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA MINISTRY OF EDUCATION, MALAYSIA BAHAGIAN PENDIDIKAN SWASTA PRIVATE EDUCATION DIVISION ARAS 3, BLOK E2, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 W.P. PUTRAJAYA Tel: 03-8884 9571/9536 Fax: 03-8884 6676/6679

PERINGATAN :
NOTE

 Permohonan yang TIDAK lengkap, tidak akan di proses
Incomplete application will not be processed

 Rujuk garis panduan yang dilampirkan
Please refer to the guidelines attached

 Sertakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi
Attach a separate write-up if space is insufficient

Semua maklumat perlu dilengkapkan. All information must be completed. BAHAGIAN A : KATEGORI INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS) YANG DIPOHON
SECTION A : CATEGORY OF PRIVATE EDUCATIONAL INSTITUTION (PEI)

BIL
No

JENIS
TYPE

TANDA
TICK

(√) 1. 2. 3. 4. Sekolah Rendah
Primary School

BI L
No

JENIS
TYPE

TANDA
TICK

(√) Pusat Bahasa
Language Centre

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Sekolah Menengah
Secondary School

Pusat Komputer
Computer Centre

Sekolah Rendah Agama Islam
Islamic Primary School

Pusat Latihan/Perdagangan
Training/Commerce Centre

Sekolah Menengah Agama Islam
Islamic Secondary School

Pusat Vokasional/Teknikal
Vocational/Technical Centre

5. 6.

Sekolah Antarabangsa
International School

Pusat Perkembangan Minda
Mind Enrichment Centre

Sekolah Ekspatriat
Expatriate School

Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja)
Guidance Centre (Sabah & Sarawak only)

7.

Sekolah Pendidikan Khas
Special Education School

Cawangan (Namakan IPS Induk) 16.
Branch (Name the main PEI) .................................................... .

8.

Tadika
Kindergarten

17.

Lain-lain IPS (Nyatakan) Other PEI (Please state) ..............................................

BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov.my/bps

1

Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. P. Butiran Pemohon Particulars of Applicant a) Nama pemohon seperti di dalam Kad Pengenalan (KP)/Pasport Name of applicant as in the Identity Card (IC)/Passport T T A A M M I I L L A R S A I S L I V U A M / P b) No.com BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.gov. Pusat Tuisyen Tuition Centre Tandakan (√) pada petak berkenaan. d) Alamat surat-menyurat Correspondence Address N E A O M A U S 0 S T 3 3 0 / 1 1 . J T A A L A N N M U M O Poskod Postcode T U I N 8 A T 1 R A M A I N 1 0 0 e) No Telefon Telephone No.BORANG BPS I FORM BPS I 9. Aras 3. 0 f) 1 1 _ 2 6 6 7 2 5 0 9 No. Telefon Bimbit Mobile No. 0 1 6 _ 7 4 5 4 6 4 5 g) No.moe. Kad Pengenalan Identity Card No. Pasport Passport No.my/bps 2 . _ h) E-mel E-mail ptsmi@ymail. Faks Fax No. Kompleks E. 62604 W. Satu permohonan bagi SATU kategori institusi sahaja. √ Tick (√) the relevant box. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. Lama Baru Old New Sertakan salinan Kad Pengenalan/Pasport yang disahkan Attach certified copy of Identity Card/Passport 9 0 0 3 1 1 _ 0 1 _ 6 5 1 4 c) No. . One application for each category BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON SECTION B : APPLICANT’S INFORMATION 1. Blok E2.

Blok E2. Private Limited Company Syarikat Berhad Limited Company ** Bagi IPS kecuali tadika. Aras 3.. Permohonan daripada pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan /koperasi. 6. tuition centre and mind enrichment centre (franchisee). Tick (√) the relevant box. 5. state the following details: a) Entiti pemohon Type of entity BIL No STATUS STATUS TANDA TICK (√) 1. Pertubuhan atau Yayasan sahaja. Kompleks E.gov. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.my/bps 3 . 62604 W.moe.the status of the applicant must be that of Private Limited Company. Organisation or Foundation only. . ** For PEI except kindergarten. J T A A L A N N M U M O Poskod Postcode T U 8 I N 1 A T 1 R A M A I N 0 0 Alamat surat-menyurat Correspondence Address N O 0 3 - 0 1 . Daftar Perniagaan:Tunggal Business Registration: Sole Proprietor Daftar Perniagaan: Perkongsian Business Registration: Partnership Nota: √ Note: Syarikat Sdn. pusat tuisyen dan pusat perkembangan minda (francaisi). 2. Syarikat Berhad. b) Nama pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Name of registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative P I c) U N S T A E T L E T K U I S Y E N S E R I M I N D A Alamat berdaftar pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Address of registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative N E A d) O M A U S 0 S T 3 3 0 / 1 1 . 3. J A L A N M U T I A R A BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. Bhd. pemohon hendaklah berstatus Syarikat Sdn. nyatakan butir-butir berikut : Application from registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative.BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN C : MAKLUMAT PERNIAGAAN SECTION C: BUSINESS INFORMATION 1. Pertubuhan/Persatuan Organisation/Association Yayasan/Koperasi Foundation/Cooperative Tandakan (√) pada petak berkenaan. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. Bhd. 4.

BORANG BPS I FORM BPS I E A M A U S S T I 3 N / 1 .000.moe. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.00 Sertakan salinan terkini Akaun Bank/Laporan Kewangan Tahunan Include a copy of the latest Bank Statement/Annual Financial Report j) Pemegang Saham Shareholders BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. 62604 W. Sumber Source Amaun (RM) Amount (RM) 1 SIMPANAN RM 20. Blok E2. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. No. Aras 3. T A M A N M O Poskod Postcode U 8 N 1 T 1 0 0 e) Tarikh didaftarkan Registration Date (hh) (dd) (bb) (mm) (tttt) (yyyy) f) No. Kompleks E. P. Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Registration No.my/bps 4 . of registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative Sertakan salinan Sijil Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Attach copy of Registration Certificate of business/company/organisation/society/foundation/cooperative g) Modal Terbitan Authorized capital R M h) Modal Berbayar Paid-up capital R M Sertakan salinan Borang 24 Akta Syarikat 1965 dan Laporan Kewangan yang diaudit Include copy of Form 24 of Company Act 1965 and latest audited financial report i) Sumber kewangan institusi (jika perniagaan/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi) Source of Finance (if a business/association/society/foundation/cooperative) Bil.gov.

5.No. 2./Passport) Warganegara Nationality Profesion Semasa Current Profession 1.K.K.BORANG BPS I FORM BPS I Saham Bil. 2. Aras 3.moe. 4. 5.P/Pasport) Warganegara Full Name (I. 5. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. TAMILARASI A/P TAMILSILVUM THANGGAIAH A/L ARUMUGAM MALAYSIA MALAYSIA INDIA INDIA 10. No.C. P. 62604 W.No. 3.00 (%) 51% 49% k) Lembaga Pengarah Syarikat Company’s Board of Directors Bil. 4. No. 3. Nama Penuh (No.00 9./Passport) Nationality Alamat Address Profesion Profession Jawatan Disandang Dalam Pertubuhan/Persatuan/ Yayasan/Koperasi Position Held in Organisation/Association/ Foundation/Cooperative 1./Passport) Warganegara Nationality Bangsa Race Nilai Amount Peratus Percentag e (RM) 1.C. No .gov.800. BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. Sertakan sesalinan M&A dan Borang 49 Akta Syarikat 1965 Include a copy of the M & A and Form 49 of the Company’s Act 1965 l) Senarai Ahli Jawatankuasa (Jika pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi) List of Committee Members (if organisation/association/foundation/cooperative) Bil No Nama Penuh (No.P/Pasport) Full Name (I. Share Nama Penuh (No.C. Blok E2.my/bps 5 .200. Kompleks E.K. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. 4.P/Pasport) Full Name (I. 3. 2.

Kompleks E. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. Blok E2. 2.moe. 62604 W. a letter of support for conducting education activity from the relevant local authority/council Ada Yes BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. surat sokongan bagi mengadakan aktiviti pendidikan oleh Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) For school.gov. P. b) Alamat Premis Address of Premise PUSAT TUISYEN SERI MINDA INTELEK PUSAT TUISYEN MINDA INTELEK PUSAT TUISYEN MINDA JAYA No. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. Jalan Mutiara Emas 3/1. Taman Mount Austin. Aras 3. Maklumat Institusi Particulars of Institution a) Cadangkan tiga nama Suggest 3 names 1.BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN D : MAKLUMAT INSTITUSI YANG AKAN DITUBUHKAN SECTION D : INSTITUTION’S INFORMATION 1.my/bps Tiada No 6 . 03-01. 81100 Johor Bahru. Johor Sertakan peta lokasi Include the location map NOTA : [ Bagi tadika –Kemukakan surat persetujuan jiran-jiran yang terdekat/surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) ] NOTE : [ For Kindergarten –Submit neighbourhood agreement /letter of support from the relevant local authority/council ] c) Bagi sekolah. 3.

. please state .... 3... pihak Kementerian Pelajaran Malaysia (KPM)/Jabatan Pelajaran Negeri (JPN) akan berurusan terus dengan PBT berkenaan) Note: If NO.. 4. 62604 W.... P.... Kompleks E.... Aras 3... Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. 2. 2..... Ministry of Education (MOE)/State Education Department (SED) will liase with the relevant Local Authority d) Sesi Pembelajaran Learning Session Waktu Time Tanda Tick (√ ) Masa Pembelajaran Learning Hours Pagi Morning ______ hingga till ______ 7 mlm 10 mlm Petang Evening Malam Night √ √ 3 ptg 7 mlm hingga till hingga till Tandakan (√) pada petak yang berkenaan dan tuliskan masa pembelajaran Tick (√) the relevant box and state the learning hours e) Mod Pembelajaran Learning Mode Sepenuh Masa Full time √ Separuh Masa Part time Tandakan (√) pada petak berkaitan.....my/bps 7 . Tick (√) the relevant box f) Bahasa Pengantar Medium of Instruction TADIKA KINDERGARTEN IPS LAIN-LAIN OTHER PEI 1.gov. 3. Bahasa Kebangsaan National Language √ Bahasa Inggeris English Language Bahasa Inggeris English Language Bahasa Mandarin Mandarin Lain-lain.. Blok E2....... Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. Bahasa Kebangsaan National Language 1.. Butiran Lembaga Pengelola Particulars of Board of Governors a) Butiran Lembaga Pengelola (LP) (Minima 3 orang untuk Tadika/Pusat Tuisyen) (Minima 5 orang untuk lain-lain) BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta..BORANG BPS I FORM BPS I Sila sertakan surat sokongan tersebut Please include the letter of support √ Nota: (Jika TIADA.... Bahasa Tamil Tamil Tandakan (√) pada petak berkaitan Tick (√) the relevant box BAHAGIAN E : PENGURUSAN SECTION E : MANAGEMENT 1. nyatakan Others..moe..

Pasport Passport No. Blok E2. THANGGAIAH A/L ARUMUGAM KP: 750916-08-5773 AGILEN A/L ARMUGAM KP: 850326-01-6581 PREMALATHA A/P ARUMUGAM KP: 790708-08-5900 YOGAM A/P KATHIR CHELVAM KP: 850825-08-5194 GURU BESAR IPS MALAYSIA MALAYSIA JURUTEKNIK AHLI FARMASI 4. TAMILARASI A/P TAMIL SILVUM KP: 900311-01-6514 Ahli-Ahli Lembaga Pengelola: Members: MALAYSIA PENGURUS 2. VAIRAVAN A/L NAGU KP: 481101-08-5147 MALAYSIA BEKAS GURU BESAR 2. 62604 W. K. Lama Old Baru New 4 8 1 1 0 1 _ 0 8 _ 5 1 4 7 c) No./Passport) Warganegara Citizenship Profesion Semasa Current Profession Pengerusi: Chairman: 1. Kad Pengenalan Identity Card No. MALAYSIA MALAYSIA PENYELIA PEGAWAI CISCO (SINGAPORE) (3 TAHUN PENGALAMAN) 6.P/Pasport) (I. No. 3. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.my/bps 8 . P. Kompleks E.BORANG BPS I FORM BPS I Board of Governors (BoG) Details (Minimum of 3 person for Kindergarten/Tuition Centre) (Minimum of 5 person for others) Nama Penuh Bil Full Name (No. Butiran Pengetua/Guru Besar Details of Principal/Headmaster - Sila lampirkan Curriculum Vitae (CV) Please attach Curriculum Vitae (CV) a) Nama penuh mengikut Kad Pengenalan/Pasport Full name as in Identity Card/Passport V A I R A V A N A / L N A G U b) No. BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.gov. 5.C. Aras 3.

Maklumat Staf Bukan Akademik Particulars of Non Academic Staff BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. 62604 W. 2. 2 Tahun 3 Tahun 3 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 4. (Math) STPM B. P. Acct. 2. Shamalan En.my/bps 9 . 4. Agilen Cik. 3. Tamilarasan En.) Warga negara Citizenship Kelayakan Akademik Academic Qualification Kelayakan Ikhtisas Profesional Qualification Pengalaman Bekerja (tahun) Years of Work Experience 1. f) Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan Experience in the Field of Education i) Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan Experience in the Field of Management Bil No Jawatan Position Tempoh Duration Bil 1.C/Passport No. Aras 3. K.moe. Kompleks E.P / Pasport) Full Name (I. 2. Cik.gov. PENGURUSAN & KEPIMPINAN PEND.BORANG BPS I FORM BPS I Sertakan salinan kad pengenalan/pasport yang disahkan. Attach certified copy of Identity Card/Passport d) Warganegara Citizenship e) Bangsa Race MALAYSIA e) Kelulusan Akademik Academic Qualification INDIA g) Kelulusan Ikhtisas Profesional Qualification SIJIL AM PELAJARAN Sertakan salinan sijil-sijil yang disahkan.Pharm BA. Jawatan Position Tempoh Duration 1. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. Leela M’sia M’sia M’sia M’sia M’sia BA (Tamil) B. Maklumat Guru Particulars of Teachers Bil Nama Penuh (No. Bawani En. V. Guru Besar 15 Tahun 3. 4. 4. Attach certified copies of certificates DIP. Blok E2. 3. 5.Ed. 3.

Islamic Primary/Secondary School Borang 5B Form 5B Sekolah Antarabangsa/Ekspatriat International/Expatriate School Borang 5C Form 5C Sekolah Pendidikan Khas Special Education School Borang 5D Form 5D Tadika Kindergarten Borang 5E Form 5E Pusat Tuisyen Tuition Centre Borang 5F Form 5F Pusat Bahasa/Komputer/Latihan/Perdagangan/Vokasional/Teknikal Language/Computer/Training/Commerce/Vocational/Technical Centre Borang 5G Form 5G Pusat Perkembangan Minda Mind Enrichment Centre Borang 5H Form 5H Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja) Guidance Centre (for Sabah & Sarawak only) Sertakan silibus kursus kecuali bagi Tadika. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.moe. Blok E2. NAGESWARY A/P M.gov. Kompleks E.Pasport I. 3. Sekolah dan Pusat Tuisyen yang menggunakan Kurikulum Kebangsaan. Warganegara Citizenship Kelulusan Qualification Pengalaman Bekerja (tahun) Years of Work Experience 1. Kurikulum/Kursus/Program/Latihan dan Yuran Curriculum/Course/Programme/Training and Fee Structure Lengkapkan borang yang berkaitan : Complete the relevant form : - Borang 5A Form 5A - Sekolah Rendah/Menengah. Suratcara Pengelolaan Instrument of Governance Ada Yes BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.Sekolah Rendah/Menengah Agama Islam Primary/Secondary School.my/bps Tiada No 10 . School and Tuition Centre which is using the National Curriculum 6.C/Passport No. Aras 3. P. Attach course syllabus except for Kindergarten.RAMOO 640914-08-6492 MALAYSIAN PMR 20 tahun 5. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. K. 2. 62604 W.BORANG BPS I FORM BPS I Bil No Nama Penuh Full Name No.P/ No.

Aras 3. 62604 W. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.my/bps . Kompleks E. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.gov.BORANG BPS I FORM BPS I Sertakan draf Suratcara Pengelolaan tersebut.moe. Maklumat Premis Information of Premise a) Lokasi Premis Location of premise Bandar Town √ Luar Bandar Rural Tandakan (√) pada petak berkenaan. P. Tick (√) the relevant box BAHAGIAN F : PREMIS DAN KEMUDAHAN SECTION E : PREMISE AND AMENITIES 1. Attach a draft of the Instrument of Governance √ Tandakan (√) pada petak berkenaan. Tick (√) the relevant box b) Jenis Premis Types of Premise Kampus Campus Balai Raya/Dewan Orang Ramai Community/Multipurpose Hall Bangunan Institusi Pendidikan Education Institutional Building Rumah Kedai Shoplot √ Kompleks Pejabat (selain sekolah dan tadika) Office Complex (other than school & kindergarten) Rumah Kediaman (Tadika sahaja) Landed Residential Property (for Kindergarten only) Kompleks Membeli-belah Shopping Complex Rumah Ibadat House of Worship Lain-lain: (Nyatakan) Others: (Please state) Tandakan (√) pada petak berkenaan. Blok E2. Tick (√) the relevant box c) Pemilikan Ownership Milik Sendiri Self Own Sewaan/Pajakan Rent/Lease √ 11 BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.

P. 0 0 Sertakan Perjanjian Sewaan/Surat Perakuan Sewaan Premis/Surat Tawaran Sewaan/Surat Pajakan – jika ada. Sertakan salinan tapak premis-jika berkenaan Attach a copy of the Land/Built-up plan if applicable g) Butiran Premis: Details of Premise: Bil.my/bps 12 . . Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.BORANG BPS I FORM BPS I Tanda(√) pada petak berkenaan. 5. of Units Luas Lantai (Kaki/Meter persegi) Floor Area (Square Feet/Metres) 1. Bilik Darjah/Tutorial Classroom /Tutorial 3 1) 10’ x 20’ 2) 10’ x 20’ 3) 10’ x 20’ 2. Aras 3. Perpustakaan Library Bilik Sumber Resource Room 1 10’ x 10’ Makmal Sains Science Laboratory Makmal Komputer BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. (g1) Kemudahan Pengajaran & Pembelajaran Teaching & Learning Facilities Bilangan Unit No. Kompleks E.moe.gov. Sertakan salinan surat perjanjian jual beli Tick (√) the relevant box Attach a copy of Sales and Purchase Agreement d) Sewaan Rental Sewaan Sebulan Monthly Rental R M 1 0 0 0 . 0 0 4 1 4 7 0 8 8 4 Ekar Acres Hektar Hectares . 3 2 7 4 3 8 Kaki Persegi Square feet Meter metres Persegi Square Sertakan salinan pelan lantai premis. 62604 W. Attach a copy of Rental Agreement/Letter of Acknowlegdement on Rental of Premise/Offer letter of intent to rent/Letter of Leasehold (if available) e) Luas Lantai Premis Floor Area of Premise Luas Lantai Premis Floor Area 8 1 0 7 8 x . Attach a copy of the floor plan f) Luas Tapak Premis Land/Built-up Area of Premise Luas Tapak Premis Land/Built-up Area 0 0 . Blok E2. 4. 3. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.. 3....... 62604 W. 4... 3.. Aras 3. Bil....my/bps 13 ....... Bilik Pentadbiran/Pejabat Administration Room/Office 1 1 12. 8.... 6. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www....... of Units Luas Lantai (Kaki/Meter persegi) Floor Area (Square Feet/Metres) 1..... 7... (g3) Kemudahan Kokurikulum Co-curricular Facilities Bilangan Unit No.5’ x 20’ 14’ x 22’ Bilik Guru Besar/Pengetua Head of School/Principal Bilik Guru Teacher’s Room Bilik Kaunseling Counselling Room Bilik Mesyuarat Meeting Room Dewan Hall Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (please state) . 6.. Bengkel Kemahiran Hidup Living Skills Workshop Auditorium Auditorium Bilik Tarian Dancing Room Bilik Media Media Room Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (please state) ....BORANG BPS I FORM BPS I Computer Laboratory 6... 2. Bil.... of Units Luas Lantai (Kaki/Meter persegi) Floor Area (Square Feet/Metres) 1. 5. Tapak Permainan Playground Gimnasium Gymnasium Padang Bola Sepak/Hoki Football/Hockey Field Gelanggang Badminton Badminton Court Gelanggang Tenis Tennis Court Gelanggang Sepak Takraw Sepak Takraw Court BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.......gov.. 4.... (g2) Kemudahan Pentadbiran Administration Facilities Bilangan Unit No.. Kompleks E....... 10....... 9. Blok E2. 5..moe.... 2. 7. P...

3.....gov. 5......my/bps 14 ........... 2. 62604 W. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan...... Kemudahan Keselamatan & Kesihatan Security & Health Facilities Bilangan Unit No... (g5)... 14... 5....... P... 8. 10. of Units Luas Lantai (Kaki/Meter persegi) Floor Area (Square Feet/Metres) 1. of Units Luas Lantai (Kaki/Meter persegi) Floor Area (Square Feet/Metres) 1. 2... 11. Bil. 4..BORANG BPS I FORM BPS I 7....... Tandas Lelaki Gens Toilet 1 1 3’ x 8’ 3’ x 8’ Tandas Perempuan Ladies Toilet Bilik Penyediaan Makanan Food Preparation Room Tempat Makan/Kafeteria Pantry/Cafeteria Surau Prayer Room (Muslim) Tempat Menunggu Bas Bus Stop BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.. Aras 3..... Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. Kompleks E.. 9.. 13. Bil.... Blok E2......... Kemudahan-Kemudahan Lain Other Facilities Bilangan Unit No. 3.. 4. Pondok Pengawal Keselamatan Security Guard Booth Bilik Sakit Sick Bay Bilik Rawatan Treatment Room CCTV Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (please state) 8 . 6..moe.. (g4)..... Gelanggang Bola Keranjang Basketball Court Gelanggang Bola Tampar Volleyball Court Gelanggang Skuasy Squash Court Balapan Track Gelanggang Futsal Futsal Court Bilik Persalinan Changing Room Kolam Renang Swimming Pool Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (please state) . 12.

BORANG BPS I FORM BPS I 7.... 62604 W.moe.. g) Sekiranya tanah adalah milik sendiri. Please state reasons for establishment. P. nyatakan kos tanah.. Estimated cost of building and fittings. If land is of self ownership. b. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. BAHAGIAN H : LAIN-LAIN KELULUSAN SECTION H :OTHER APPROVED EDUCATIONAL INSTITUTION 1. c. 8. Kompleks E.. melalui pusat akademik intelektual ini.. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. Antara rasional yang diketengahkan untuk penubuhan Pusat Tuiyen Seri Minda Intelek ialah untuk meningkatkan mutu kecemerlangan anak bangsa kita dalam peperiksaan awam yang diadakan oleh Lembaga Peperiksaan Awam.... Blok E2.. R M . Tempat Letak Kereta Parking Area Kemudahan lain (nyatakan) Other Facilities (please state) ...gov. Tambahan pula. Attach architect drawing – for schools only. state cost of land. 0 0 BAHAGIAN G : RASIONAL PENUBUHAN SECTION G : RATIONALE FOR ESTABLISHMENT Nyatakan sebab-sebab penubuhan. Sertakan peta lukisan arkitek – untuk sekolah sahaja.. R M .... Pusat Tuisyen Seri Minda Intelek dapat menjana modal insan yang lebih komprehensif dan kompetetif analogi dengan seruan kerajaan Malaysia dalam Dasar Pendidikan Negara.....my/bps 15 . Nyatakan kelulusan lain-lain IPS dan IPTS yang telah diberikan kepada pemohon di bawah Akta Pendidikan 1996 (Akta 550) dan Akta Institusi Pendidikan Tinggi Swasta (Akta 555)..... Aras 3.. Selain itu. 0 0 h) Anggaran kos pembinaan bangunan dan kelengkapan........ Please state other PEI or PHEI that have been approved to the applicant under the Education Act 1996 (Act 550) and Private Higher Educational Institution Act 1996 (Act 555) a... pelajar – pelajar dapat meningkatkan keupayaan dan keyakinan mereka dalam proses pembelajaran demi memperkukuhkan lagi kecemerlangan akademik mereka..

Cap Rasmi Official Stamp ________________________________ (Tandatangan Pemohon) (Signature of Applicant) Nama Name : : TAMILARASI A/P TAMIL SILVUM 900311 – 01 – 6514 No. The signature and the name undersigned is mine. BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.gov. P. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. dan I declare in full belief that all of the information given is true and in accordance to the Statutory Act 1960 (revised 1969).moe. The statements mentioned in the application form and the documents attached are true to my knowledge and belief.6514 Identification Card No. c) Saya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan yang maklumat-maklumat yang diberi adalah benar dan menurut kandungan Akta Akuan Berkanun 1960 (disemak 1969). 62604 W.BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN I : PERAKUAN PEMOHON SECTION I : DECLARATION BY APPLICANT Saya: TAMILARASI A/P TAMILSILVUM (Nama pemohon dengan huruf besar) (Applicant’s name in block letters) No. declare that: a) Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumendokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Kad Pengenalan: 900311 – 01 . Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www. Any information found to be untrue or misleading in this application may result in the application not to be given due consideration. Kad Pengenalan Identification Card No. Dengan sesungguhnya mengaku bahawa: Hereby. Blok E2. Kompleks E. Aras 3.my/bps 16 . b) Tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah nama dan tulisan tangan saya yang sebenarnya. and d) Maklumat yang tidak benar/mengelirukan boleh menyebabkan permohonan ini tidak dipertimbangkan.

Kurikulum Curriculum Kurikulum Kebangsaan: National Curriculum KBSR /KSSR KBSR KBSM / KSSM BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta. P. Aras 3. Blok E2. Kompleks E.gov. No.BORANG BPS I FORM BPS I Tarikh Date : 29 Jan 2013 Permohonan atas talian On-line application PERHATIAN : ATTENTION: Kemukakan borang asal yang telah dicetak berserta dengan salinan dokumen sokongan yang disahkan. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan. Perkara Subject Kenyataan Statement 1. Malaysia Borang 5E Form 5E Pusat Tuisyen Tuition Centre Tandakan (√) pada petak berkenaan. Blok E2.moe. ditandatangani dan dihantar kepada: Submit a duly completed application form (printed version) attached together with certified copies of supporting documents to the: Pengarah Director Bahagian Pendidikan Swasta Private Education Division Kementerian Pelajaran Malaysia Ministry of Education. Malaysia Aras 3. 62604 W. Kompleks E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 WP Putrajaya. Tick (√) the relevant box Bil.my/bps 17 . Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.

....... Tahap pengajian Level of studies ………………………………………………….... nyatakan International/Expatriate Curriculum... please state 2.. P...my/bps 18 .. please state 3............ Bahasa Kebangsaan National Curriculum Bahasa Inggeris English Matematik Mathematics Matematik Tambahan Additional Mathematics Sains Am General Science Biologi Biology Kimia Chemistry Fizik Physics Sejarah Subject Geografi Subject Bahasa Cina Mandarin Bahasa Tamil Tamil Bahasa Arab Arabic Lain-lain. Kurikulum Kebangsaan: National Curriculum Tahun 6 Year 6 Tingkatan 3 Form 3 Tingkatan 5 Form 5 Tingkatan 6 BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta.............gov...... Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www........ nyatakan Others ...... Aras 3... Blok E2..BORANG BPS I FORM BPS I KBSM Kurikulum Antarabangsa/Ekspatriat.. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan......... 62604 W...moe. Matapelajaran Subjects .. Kompleks E..

..BORANG BPS I FORM BPS I Form 6 Kurikulum Antarabangsa/Ekspatriat: International/Expatriate Curriculum: Tahap rendah Primary level Tahap menengah Secondary level Tahap menengah atas Upper Secondary level 4......... Yuran Asas Basic Fees Pendaftaran (sekali sahaja) Registration (once only) RM RM 30.....00 BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta..00 200.........................00 Pengajian (sebulan) Deposit (once only and refundable )MAKSIMUM Lain-lain yuran...........moe................... P........ Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www................................. Aras 3..... Bahasa pengantar Medium of instruction Lain-lain.......... nyatakan Other fees.. please state BUKU LATIHAN ..... 62604 W... Nisbah Kelas: Murid Class: Pupils Ratio 1 : 15 1 : 20 1 : 25 Bahasa Kebangsaan National Language 5...... please state . KENDERAAN .......... RM RM 30.........gov............................................... Yuran Fees 1.....my/bps 19 ................................00 50. Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan.............................. Blok E2........ Kompleks E.. nyatakan Others ....................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful