Fisiologi menstruasi : Selama menstruasi lapisan superfiscial dan media endometrium, namun lapisan basal atau profunda dipertahankan

. peneglupasan ini terjadi secara tidak teratur, serampangan, beberapa daerah tidak terganggu, beberapa daerah mengalami perbaikan, sedangkan tempat-tempat lain serentak dilepaskan. Endometrium yang dilepaskan bersama dengan cairan, cairan dan darah membentuk koagulum di rongga uterus. Koagulum ini segera dicairkan oleh fibrolisin dan cairan, yang tidak berkoagulasi, ini dikeluarkan melalui servik dengan kontraksi uterus. Jika jumlah darah yang dikeluarkan pada proses ini sangat banyak mungkin fibrolisin tidak mencukupi sehingga wanita ini mengeluarkan bekuan darah dari servik. Pembuluh darah yang menyuplai daerah bawah endometrium yang dilepaskan disumbat dengan sumbat hemostatik yang terbentuk dari agregasi trombosit dan serabut-serabut fibrin yang menginfiltrasi agregat trombosit membentuk plak sumbatan yang stabil, disamping itu juga terjadi vasokontriksi. Kemudian lapisan basal mengalami regenerasi. Fase proliferative Setelah masing-masing daerah pada endometrium mengelupas sewaktu menstruasi, mulai terjadi proses perbaikan regenerative, permukaan endometrium dientuk kembali dengan metaplasia dan dengan pertumbuhan keluar sel-sel epitel kelenjar endometrium. Dalam tiga hari menstruasi berhenti, perbaikan seluruh endometrium sudah selesai. Pada akhir fase proliferasi tebal endometrium 2-3mm Fase Sekresi atau Fase Luteal Perubahan ini terjadi pada 2 hari terakhir fase proliferative, tetapi meningkat secara dramatis pada saat setelah ovulasi. Dan fase ini bergantung pada progesterone yang disekresi oleh korpus luteum. Pada akhir fase sekresi dinding arteri spiralis berkerut yang menyebabkan menutup aliran darah sehingga menyebabkan matinya (nekrosis) dinding dan lapisan endmetrium. Pada saat ini pembuluh darah diatas pengerutan ini pecah dan mulailah terjadinya perdarahan. Fase Menstruasi Bila tidak terjadi pembuahan dan implantasi ovum yang dilepaskan ovarium. Maka korpus luteun secara spontan berhenti berfungsi setelah lebih kurang 14 hari. Kadar estrogen dan progesterone dalam darah cepat menurun. Pada akhir menstruasi, enometrium hamper selalu menipis sampai hanya tersisa lapisan basal. Proliferasi sel-sel kelenjar dan berpindahnya sel-sel tersebut kepermukaan mengawali fase proliferasi.

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

Siklus menstruasi Jumlah rata-rata kehilangan darah pada saat menstruasi 30 ml (rentang 10-80 ml). biasanya menstruasi terjadi dengan selang waktu 22-35 hari ( dihitung dari hari pertaa keluarnya darah menstruasi hingga hari pertama berikutnya) pengeluaran darah menstruasi berlangsung sekitar 1-8 hari

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones) Siklus normal haid Siklus normal haid atau yang dianggap sbg siklus haid klasik adalah 28 hari ditambah atau dikurangi 2 sampai 3 hari ,siklus ini berbeda beda pada perempuan yang normal dan sehat . Pada siklus haid endometrium dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang dibuahi setelah terjadi ovulasi ,dibawah pengaruh secara ritmikhormon2 ovarium yaitu estrogen dan progesteron. siklus haid dikenal 3 masa utama : - masa haid 2 8 hari Waktu itu endometrium dilpas ,sedangkan pengeluaran hormon2 ovarium paling rendah. - masa proliferasi sampai hari ke14 Waktu itu endometrium tumbuh kembali (proliferasi ) Antara hari ke12 dan ke14 terjadi pelepasan ovum dari ovarium(ovulasi ) - masa sekresi Waktu itu korpus rubrum korpus luteum mengeluarkan hormon progesteron Kelenjar endometrium mulai disekresi dan mengeluarkan getah yang mengandung glikogen dan lemak. (ILMU KEBIDANAN ,YBP SP,Edisi ketiga)

AMENORRHEA 1. ETIOLOGI

(harrisons principles of interna medicine, 17th edition) Amenore primer Defek genetic seperti disgenesis gonad Tidak ada uterus Agenesis vagina Septum vagina tranversal Hymen imperforate Terdapat gangguan makanan atau terlalu berat dala berolah raga.

Amenore skunder BB turunanoreksia nervosa

Ovarium polikistik Hipofisis tidak sensitive Hiperprolaktinemia Kagagalan ovarium primer Sindroma asherman Hipotiroidisme.

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

2. KLASIFIKASI Amenorrhea is classified as primary if menstrual bleeding has never occurred in the absence of hormonal treatment or secondary if menstrual periods are absent for 36 months. Oligoamenorrhea is defined as a cycle length >35 days or <10 menses per year. (HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNA MEDICINE, 17TH EDITION) is the absence of menstruation for 3 months or more in women with past menses (secondary amenorrhea) or the absence of menarche by the age of 16 years regardless of the absence or presence of secondary sex characteristics (primary amenorrhea). (CECIL BOOK OF MEDICINE, 23rd edition) 3. PATOGENESIS Gangguan berat badan : Gangguan makan anoreksia nervosa kegagalan hypothalamus melepaskan GnRH gagal stimulus hipofisis anterior sekresi hormone gonadotropinn menurun tidak mengalami menstruasi. Hiperprolactinemia : Sekresi prolactin oleh hipofisis berlebih GnRH di hambat sekresinya penurunan hormone gonadotropin dalam darah ovulasi terhambattidak mengalami menstruasi Hipotiroidisme : Hipotiroid menghambat sekresi dopamine (inhibitor prolactin) prolactin dalam darah meningkat (hiperprolactinemia) tidak menstruasi. Insensitifitas hypothalamus Hypothalamus tidak mensekresi GnRH gonadotropin tidak di sekresi pematangan folikel dan ovulasi terhambat tidak menstruasi. Sindroma ovarium polikistik :

SOP folikel-folikel ovarium kecil sinyal ke hypothalamus berlebihan GnRH berlebihan hipofisis anterior sekresi LH berlebihan dalam darah hipertrofi teka interna peningkatan sekresi androstenedione dan testosterone oleh tubuh berlebih menghambat maturasi oosit ovulasi terhambat tidak mengalami menstruasi. Kelainan uterus Gagal gonade primer : Folikel normal tapi terbentuk suatu autoantibody menutupi folikel hambatan ikatan gonado tropin hormone dengan sel-sel granulose tidak menstruasi. (Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

4. GEJALA KLINIS Dismenore Primer usia lebih muda timbul setelah terjadinya siklus haid yg tertur sering nulipara nyeri sering terasa sebagai kejang uterus dan spastic nyeri timbul mendahului haid dan meningkat pada hari pertama atau kedua haid tidak dijumpai keadaan patologik pelvic sering memberikan respon terhadap pengobatan medikamentosa pemeriksaan pelvic normal sering dijumpai nausea, muntah, diare, kelelahan, dan nyeri kepala Dismenore Sekunder usia lebih tua cenderung timbul setelah 2 tahun siklus haid teratur tidak berhubungan siklus dengan paritas nyeri sering terasa terus-menerus dan tumpul nyeri dimulai saat haid dan meningkat bersamaan dengan keluarnya darah berhubungan dengan kelainan pelvic tidak berhubungan dengan adanya ovulasi seringkali memerlukan tindakan operatif terdapat kelainan pelvic

(Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1 edisi ketiga, FKUI)

5. DIAGNOSIS

Anamnesis Menanyakan tentang kesehatan umum pasien Memastikan apakah dia mengalami gangguan makan dan olah raga Apakah dia ada gangguan psikis atau medis Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan vagina Pemeriksaan pelvic dengan USG Hormone assay : - FSH dan LH diluar rentang labolatorium normal, yang dikonfirmasi dengan pengukuran berulang kali, menunjukan kegagalan ovarium primer. - Prolaktin, peninggian kadar prolaktin dua kali pengukuran atau lebih menunjukan hyperprolaktenemia, hingga wajib dilakukan pemeriksaan hipofisis dengan CT scan - TSH dan T4 serum - 17-beta-estradiol, dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesterone stimulating test - Progesterone stimulating test bertujuan untuk menentukan apakah uterus member respon thdp penarikan progesteron. - Sinar X atau CT Scan (Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones) 6. PENGOBATAN 7. KOMPLIKASI Osteoporosis infertilitas 8. PROGNOSIS antenatal Care 1. Tujuan tujuan umum: menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dua anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas,sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat tujuan khusus: 1. mengenali dan menangani penyulit2 yang mungkin dijumpai dalam kehamilan,persalinan dan nifas 2. mengenali dan mengobati penyakit2 yang mungkin diderita sedini mungkin 3. menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak

4. memberikan nasihat2 tentang cara hidup sehari2 dan keluarga berencana,kehamilan,persalinan,nifas dan laktasi (sinopsis obstetri,Prof.Dr.Rustam mochar,MPH) Tujuan perawatan antenatal adatah mengusahakan agar: - Ibu sampai pada akhir kehamilanan sama sehatnya atau lebih sehat daripada sebelum hamil. - Setiap problem fisik situ psikologikik yang tirnbul semasa kehamilan dapat dideteksi dan diobati. - Setiap komplikasi kehamilan dapat dicegah atau dideteksi secara dini dan diberi penatalaksaan secara adekuat. - Ibu dapat melahirkan anak yang sehat. - Ibu mempunyai kesempatan membahas kecemasan dan ketakutannya tentang kehamilan. - Ibu diberitahu tentang setiap tindak, alasan dilakukan tindakan tersebut dan hasil yang mungkin dicapai. - Pasangan dipersiapkan untuk kelahiran dan membesarkan anak, termasuk mendapatkan informasi mengenai diet, perawatan anak dan keluarga berencana. (Dasar Dasar Obstetri dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewelyn-Jones) 2. Pengelolaan 3. Variable yang harus diketahui pada ANC Kehamilan 1. Tanda Pada wanita hamil terdapat beberapa tanda atau gejala, antara lain sebagai berikut: Amenorea (= tidak dapat haid). Nausea (mual) dan emesis (muntah). Enek terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadangkadang disertai oleh emesis. Sering terjadi pada pagi hari, tetapi tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut morning sickness. Dalam batas-batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hiperemesis gravidarum. Mengidam (mengingini makanan atau minuman tertentu). Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan. Pingsan. Terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan. Hilang sesudah kehamilan 16 minggu. Mammae menjadi tegang dan membesar.

Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli di mamma. Glandula Montgomery tampak lebih jelas. Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi. Sering kencing Terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus vang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke ruang panggul dan menekan kembali kandung kencing. Obstipasi Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid. Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Areolae mammae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (= linea grisea). Pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortiko-steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama. Varises. Sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genitalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang-kadang timbulnya varises merupakan gejala pertama kehamilan muda.

Pada kehamilan muda bisa pula ditemukan: Tanda Hegar Tanda Chadwick Tanda Piscaseck. Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran tersebut. Tanda Braxton-Hicks. Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak ditemukan. Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi terus antara 37,2 sampai 37,8 adalah salah satu tanda akan adanya kehamilan. Gejala ini sering dipakai dalam pemeriksaan kemandulan.

Cara khas yang dipakai untuk menentukan adanya human chorionic gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pagi hari. Tanda pasti kehamilan Diagnosis pasti kehamilan dapat dibuat bila: 1) dapat diraba dan kemudian dikenal bagian-bagian janin; 2) dapat dicatat dan didengar bunyi jantung janin dengan beberapa cara; 3) dapat dirasakan gerakan janin dan balotemen; 4) pada pemeriksaan dengan sinar rontgen tampak kerangka janin; 5) dengan ultrasonografi (scanning) dapat diketahui ukuran kantong janin, panjangnya janin (crown-rump), dari diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan, dan selanjutnya dapat dipakai untuk menilai pertumbuhan janin. Pula dapat dipakai bila ada kecurigaan dalam kehamilan mola, blighted ovum, kematian janin intra uterin, anensefali, kehamilan ganda, hidramnion, plasenta previa, dan tumor pelvis. Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada kehamilan 16-18 minggu yang diperkirakan aman memang menjadi pegangan untuk pasien dan dokternya untuk pengawasan kehamilan lebih vakin dan mantap; 6) fetoskopi. (Ilmu Kebidanan, Hanifa Wiknjosastro 1992) 2. Pemeriksaan Tahap Anamnesis Anamnesis : Identitas Nama Alamat Telp atau Hp Umur Lama menikah Batas ideal dan diikuti hamil setelah 2 tahun Hati2 jika jumlah anak melebihi 5 orang Umur anak terkecil diatas 5 tahum Penjabaran Untuk membedakan Umur primigravida kurang dari 16 tahun atau diatas 35 tahun merupakan batas awal dan akhir reproduksi yang sehat Keterangan Untuk menetapkan identitas pasti pasien karena mungkin memiliki nama yang sama dengan alamat dan nomor telepon yang berebeda Banyak terjadi penyulit pada kehamilan dini Tergolong primigravida tua Disebut primigravida tua sekunder jika hamil setelah 5 tahun menikah

Jumlah anak

Pertanyaan tentang persalinan sebelumnya

Persalinan, spontan, aterm dan lahir hidup sangat ideal Riwayat abortus dan persalinan prematuritas Persalinan dengan operasi transvaginal Persalinan dengan seksio sesarea Persalinan letak sungsang

Penyakit keturunan (herediter)

Penyakit herediter : Cacat saat lahir Persalinan kembar

Pertanyaan tentang kehamilan saat ini

Tanggal mestruasi terakhir Masih ada/tidaknya gejala mual dan muntah pada kehamilan muda Pertama kali merasakan gerakan janin Hamil tua : ada atau tidaknya pembekakkan kaki atau muka pada hamil tua Ada tidaknya : Sakit kepala Nyeri epigastrium Mata kabur

Jumlah anak ideal hanya sampai kehamilan ketiga Kehamilan kelima sudah termasuk grandemultipara, harus diwaspadai perdarahan postpartum Umur anak di atas 5 tahun tergolong primigravida tua sekunder Menunjukkan bahwa 3P telah bekerja sama dengan baik Termasuk riwayat kehamilan dan persalinan buruk sehingga kehamilan saat ini perlu diwaspadai Kehamilan ini tergolong kehamilan beresiko tinggi Sikap harus proaktif Jika terjadi kecacatan lahir perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam Hamil kembar sering bersifat menurun Menentukan perkiraan persalinan menurut Naegle Hamil pada trisemester I Kehamilan sudah melampaui 16 minggu Gejala prekalmsia

 Ada atau tidaknya perdarahan : Hamil muda Hamil tua Ada atau tidaknya nyeri pinggang Nyeri/kontraksi pada perut Interval kontraksi perut Kehamilannya saat ini termasuk : Primigravida Multigravida

Gejala impeding eklampsia

Kemungkinan abortus Kemungkinan perdarahan antepartum Mungkin kepala janin mulai masuk PAP Kontraksi Braxton Hicks menandakan janin intrauteri Gejala inpartu/gejala persalinan palsu sebaliknya dipastikan dengan pemeriksaan dalam Persalinan spontan, aterm lahir hidup menunjukkan bahwa 3P mampu melakukan kerjasama dengan baik Beberapa puluh tahun yang lalu,menarche terjadi sekitar 15 tahun Pengaruh aurs komunikasi dan globalisasi menyebabakan menarche makin muda Siklus menstruasi berlangsung 28 hari Mestruasi yang teratur sangat penting untuk mengetahui masa subur Pemakaian pembalut kurang dari 1-2 per hari Pemakaian pembalut

Tentang mestruasi : Umumnya menarche terjadi pada usia 12-13 tahun Umur menarche Kini karena pengaruh panca Pola mestruasi indera dapat terjadi lebih awal Teratur atau tidaknya setiap bulan Masa subur dapat diperhitungkan pada siklus mestruasi yang teratur Siklus menstruasi yang teratur dapat menunjukkan bahwa faal ovarium cukup baik Lamanya mestruasi Lama mestruasi ideal terjadi selama 2-7 hari Perdarahan kurang jika perdarahan sekitar 2-3 hari

 Sifat darah Disertai atau tidak dengan dismenore Tanggal mestruasi terakhir

Pendarahan banyak jika mestruasi di atas 7 hari, apalagi disertai gumpalan darah Darah menstruasi encer Warnanya hitam Amis Dismenore dapat bersifat primer yang disebabkan faktor hormonal Tanggal mestruasi terakhir sangatlah penting

Lebih dari 3 buah/hari sampai penuh Darah mestruasi tidak mengandung fibrinogen sehingga bersifat encer Warna hitam karena berasal dari deskuamasi endometrium Kadar prostaglandin yang terlalu tinggi, menimbulkan spasme otot dan terjadi dismenore Dapat disebabkan oleh faktor anatomis

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik Kesadaran Umum Penjabaran Kesadaran penderita sangat penting dinilai, dengan melakukan anamnesis Kesadaran dinilai baik jika dapat menjawab smua pertanyaan Hubungan antara tinggi badan/berat badan seimbang Ikterus Dispnoe/sianosis Dapat terjadi pada muka, kaki dan tangan Refleks lutut paling penting Pada umumnya normal Batas terendah tekanan darah 140/90 mmHg yang merupakan titik awal kemungkinan preklamsia Trisemester pertama, kenaikan BB masih sukar, karena dalam masa emesis gravidarum

Keadaan gizi Kulit/mukosa Jantung/paru Edema Refleks

BB

Tatalaksana Muka Kloasma gravidarum, konjungtiva (anemi atau tidak), edema kelopak mata, Gusi epulis , lidah kotor, naevus pigmentosum Bendungan vena, kelenjar tifoid, pembengkakan limfe Pigmentasi aerola mamae dan papila mamae Kelenjar montgomery tampak Pembuluh darah vena tampak jelas Kolostrum Perut Pembesaran ke atas Perut pendulum Pigmentasi dinding abdomen Bekas luka operasi Vulva Pengeluaran fluor Kondiloma akuminata Tanda Chadmick Luka perineum Tungkai Varises Edema tungkai Sikatriks pada paha Tinggi FU Leopold Auskultasi Menentukan umur kehamilan menurut McDonald Teknik pemeriksaan yang paling lengkap dari sempurna Terdengar suara detak jantung janin menunjukkan bahwa janin hidup

Leher Mamae

(Pengantar Kuliah Obstetri, Ida Bagus Gde Manuaba EGC)

3. Factor penyulit Klimakterium Merupakan fase fisiologis yg terjadi jika fungsi ovarium telah mengalami regresi. Bukan suatu keadaan patologik, melainkan suatu masa peralihan normal, yg berlangsung beberapa tahun sebelum dan beberapa tahun sesudah menopause. Menopause adalah berhentinya siklus perdarahan uterus yg teratur, merupakan satu peristiwa dalam klimakterium. Klimakterium mulai kira2 6 th sebelum menopause berdasarkan keadaan endrokrinologik (kadar estrogen turun dan kadar gonadotropin naik). Klimakterium berakhir kira2 6-7 th sesudah menapause Selama klimakterium, kadar estradiol menurun dan ovarium mengecil dan akhirnya folikel juga menghilang. Menurunnya kadar estradiol dalam sirkulasi meningkatkan sekresi gonadotropin oleh hipofisis melalui umpan balik negatif. Ini menyebabkan produksi FSH yg meningkat dan trus diproduksinya LH selama beberapa tahun setelah awitan menopause Px mikroskopik menunjukan korteks yg menipis dan medula yg relatif menebal akibat bertambahnya jaringan ikat fibrosa. Involusi anatomis dari ovarium disertai penurunan fungsi ovulasi dan fungsi2 endokrinnya Perubahan dan gx pada masa klimaterium sifatnya berbeda-beda menurut waktunya klimakterium. Pada permulaan klimakterium : kesuburan menurun Pada premenapause terjadi kelaian perdarahan Pada pascamenapause terdapat gx vegetatif (rasa panas, keluar keringat malam, jantung berdebar-debar), psikis, dan organis

(PATOFISIOLOGI, SilvyaA Price and LM Wilson)