You are on page 1of 7

ILUSTRASI AIA Family First Protection

M2013.6/PREMIUM DRIVEN/062447
DATA POLIS
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan Polis

RINGKASAN MANFAAT
Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis

Nama Tertanggung Umur / Jenis Kelamin Tertanggung Mata Uang Polis Masa Pembayaran Premi

: : : :

RONALDO DWI SAPUTRO 13 tahun / Pria Rupiah 86 tahun
Masa Asuransi (tahun)

Nama Pemegang Polis (PP) Umur / Jenis Kelamin PP Periode Pembayaran

: : :

SUGIARTI 39 tahun / Wanita Tahunan

AIA Family First Protection Manfaat Meninggal :

Jika Tertanggung meninggal dunia selama Polis masih berlaku, maka akan dibayarkan Manfaat Meninggal sebesar Uang Pertanggungan
Manfaat Investasi berupa Nilai Akun ( jika ada ), akan dibayarkan dalam hal :

Jenis Perlindungan Asuransi

Masa Pembayaran Biaya Asuransi (tahun)

Uang Pertanggungan/ Manfaat Asuransi (Rupiah)

Biaya Asuransi Bulanan (Rupiah)

Premi (Rupiah)

- Tertanggung meninggal dunia pada saat Polis masih berlaku. - Polis menjadi batal dalam Masa Asuransi. - Tertanggung mencapai Umur 99 tahun pada ulang tahun Polis.
ASURANSI TAMBAHAN

Asuransi Dasar: AIA Family First Protection Asuransi Tambahan: Hospital Income Personal Accident Risiko A Kelas 2

86

86

275.000.000

41.250

a.

Hospital Income

52 57

52 57

500.000 100.000.000

29.010 5.000

Jika Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan, jika ada, direkomendasikan Dokter untuk menjalani Rawat Inap akibat Penyakit atau Cidera selama Asuransi Tambahan berlaku, akan dibayarkan manfaat Santunan Tunai Harian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Personal Accident Risiko A

Jika Tertanggung meninggal dunia akibat Kecelakaan selama Asuransi Tambahan berlaku, akan dibayarkan Uang Pertanggungan Personal Accident sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Premi Proteksi

3.000.000

Premi Top Up Berkala Premi Berkala Yang Direncanakan Alokasi Dana Investasi Awal Premi Proteksi Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund Persentase (%)

0 3.000.000

IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR China-India-Indonesia Equity Fund

0 100 0 0

Jenis Investasi IDR Money Market Fund IDR Balanced Fund

Persentase (%)

IDR Dana Berkah Fund

0 0 0

Alokasi Dana Investasi Awal Premi Top Up Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund

Persentase (%) 0

Jenis Investasi IDR Money Market Fund

Persentase (%) 0

IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR China-India-Indonesia Equity Fund

0 0 0

IDR Balanced Fund IDR Dana Berkah Fund

0 0

Catatan Penting: 1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis. 2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.

Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar

: IMAM S / 172748 : ABDD

Tanggal Proses Versi

: 06/09/2013 : M2013.6

Pukul

: 14:56:23

Tanda Tangan Calon PP Tanda Tangan Petugas Pemasar

: :

Halaman 1 dari 7

Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut.499 Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) -* -* 243 2.709 19.487 .261 .470 Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .297 2.019 1.907 1.219 34.831 12.623.104 50.753 4.812 22.831 588.000 3.232 22. perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi .073 78.267.412 42.739.235 388.000 3.024 13..568 9.014.680 236.053 4.603 28.405.000 3. 6) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.651. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .567 43.592 60.815 6.841 47. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -* -* 133 1. sehingga Polis menjadi batal.107 48. 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 88 93 98 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .808 Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) -* -* 187 1.362 5.000 3.375 1.043 36. 5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan PT.163.701 630.311 4..492 99.581 2.000 3.513 1.000 3.000 3. penarikan Nilai Akun.110 8.722 11.000 3. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 3.408 334.874 10.289. Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar : IMAM S / 172748 : ABDD Tanggal Proses Versi : 06/09/2013 : M2013.6/PREMIUM DRIVEN/062447 Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi 100% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.781 39.000 3. 3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah. Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar dan/atau PT.595 14.700 17.627 33. 2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.528 27.856 240.000 3.353 71.000 3.735 6.944.578 84.379 16.236 36. namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee.000 3.10.630 .191 140. 80.723 503. 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 86 Umur Premi Berkala Yang Direncanakan (Rupiah) 3.000 3.193.000 Premi Top-Up Tunggal (Rupiah) Penarikan Nilai Akun (Rupiah) Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 .000 3. AIA FINANCIAL.720.000 .984.000 3.161 26.374 29.360.420 20.874 286.000 3.277 23.000 3.603 405. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.925.647 174.000 3.000 3.646 17. 4) Asumsi nilai tukar..535.436 272. 10%.929 9.837..358 133...461 1.708 3.857 641.000 3.. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis. 48.470 158. tingkat investasi.414 7.693 332.000 3.108 318.043 220.000 3.876 3. sedang. * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul. 3. 15%) Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000) Tahun Polis ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 .276 26.000 3.000 3..197 472.000 3.206 14.794 526. ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .755 18. tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih.677 42.585.482. maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal. dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis..634.. 135.303 544.618 10.135 6.000 3.600.000 3.352 71.6 Pukul : 14:56:23 Tanda Tangan Calon PP Tanda Tangan Petugas Pemasar : : Halaman 2 dari 7 .000.138.ILUSTRASI AIA Family First Protection M2013.482 31.270.656.. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar.(Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).000 3..437.000 3.370 55.

709 19.420 295.193.043 36.808 Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) 275.753 4.000 3.000 275.722 286.831 287. 6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan PT.646 292.. Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar : IMAM S / 172748 : ABDD Tanggal Proses Versi : 06/09/2013 : M2013.815 6. sedang. namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee.781 39.810.163.303 819.420 20.019 1.929 9.024 288.492 374.375 1.857 641.618 10.412 42.723 503.603 405.379 16.375 1.592 60.499 Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) 275.578 359.708 3.270.808 Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) -* -* 187 1.000 3.405.677 317.483.646 17. 3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.024 13.461 1.709 19.236 311.259.138.677 42.944. 410.438.200.812 297.311 4. maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.110 8.108 318.567 43.413.043 311.219.206 289.187 276.000 3. 5) Asumsi nilai tukar.739.352 346..468.470 158.104 50.595 289.482..353 346. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut. 355. * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul.701 905.528 27.831 863.408 609.374 29.995.408 334.358 408. 135.874 286.000 3.600.043 495.019 1. 15%) Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000) Tahun Polis ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 . Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.014.470 Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 275.680 236.000 3..931.781 39.10.720.289.492 99.581 2.235 663. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.000 3..235 388.108 319.191 415.722 11.592 335. tingkat investasi.535.000 3.303 544.261 .043 220.470 158.635.630 .219 309.374 304.000 275.627 33.412 317.000 275.277 298.000 3.6 Pukul : 14:56:23 Tanda Tangan Calon PP Tanda Tangan Petugas Pemasar : : Halaman 3 dari 7 . AIA FINANCIAL.104 325.206 14.107 48.630 .708 278.735 6.693 607.000 3.232 22. Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar dan/atau PT.926.437.311 4.585.700 292. 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 88 93 98 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 7) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.693 332.680 511.053 279.436 547.414 7.000 3.499 Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) -* -* 243 2.000 . penarikan Nilai Akun. 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 86 Umur Premi Berkala Yang Direncanakan (Rupiah) 3.014.000 Premi Top-Up Tunggal (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .860.000 3.000 3.837.907 1. 2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar.874 285.794 526.627 308. 323.984.289.831 12.647 449.841 47.794 801.528 27.276 26.297 2.656.. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -* -* 133 1.618 10.815 6.000 3.812 22.487 .925.191 140.243 277.073 79.647 174.755 293.112.568 9.000 3. 80.219 34.436 272.161 26.753 5.ILUSTRASI AIA Family First Protection M2013.513 1.370 55.831 588.857 641.701 630.876 278.000 3.414 282. 4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah.370 330.000 275.567 43.352 71.000 3..135 6.545.700 17..000 3.353 71.581 2.236 36.135 281.000 3.000 3. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.875.595 14. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Penarikan Nilai Akun (Rupiah) Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 .232 297.276 301.000 3.000 3.513 1. 3.578 84..362 5.907 1.000 3.623.680.461 1. ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul.603 680. 10%.723 778.603 28.876 3. sehingga Polis menjadi batal.000 3.634.482 306.379 17.358 133.000 3. 48.197 472.6/PREMIUM DRIVEN/062447 Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi 100% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%.487 .000 275.000 3..110 283.000 3.000 3.712.053 4.000.856 515.000 3.360.133 276.735 281. tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih.603 303.909.(Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).073 78.000 3.261 .856 240.107 323.267.000 275.841 47.197 747.277 23.000 3..297 2.929 9.568 284.161 301. perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis.755 18.470 1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1..898.289.874 10.874 561.362 280.651.482 31.542.

578 69.. 25.755 18. tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.ILUSTRASI AIA Family First Protection M2013. 10%.876 3.256 Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .487 52.015.(Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).967 20. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 .568 9.155 .025 12.323 22.. 15%) Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000) Tahun Polis ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 .449 223.598. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.359 11.10.831 36.. 2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.940 13.000 0 0 0 0 0 0 0 .024 13. sedang.708 3.603 24.321 6.948 26.053 4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .362 5.. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut.740. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .700 14.124 . sehingga Polis menjadi batal.448 59. AIA FINANCIAL.611 13.733 3. dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.000 3.000 3. maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.933 845. penarikan Nilai Akun.6/PREMIUM DRIVEN/062447 Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 10 tahun ) 100% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%. 6) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.594 50.412 491. 7.668.442 45.785 1.646 17.950 427. tingkat investasi.030 29.722 11.926 10. 3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah.770.358 106.. 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 86 Umur Premi Berkala Yang Direncanakan (Rupiah) 3.000 3.928 32. Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar dan/atau PT.874 10.000 3. 63.181 213. 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 88 93 98 99 -* -* 133 1. 5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan PT.505 68. * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul..964 ..203 431.387 40.613 21. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar.660 10. 4) Asumsi nilai tukar.405.735 6. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.812 22.310.446 1.191. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun Polis Premi Top-Up Tunggal (Rupiah) Penarikan Nilai Akun (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 3..000 3.135 6.110 8.414 7.401 23.333 19. ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul.831 12.260 60..000 3. namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi .169 13.000 3.595 14..371 40..104 22.232 18.206 14.6 Pukul : 14:56:23 Tanda Tangan Calon PP Tanda Tangan Petugas Pemasar : : Halaman 4 dari 7 .662 27.. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .125.208 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) -* -* 187 1.753 32.000 3.913.649 117.756 19.000. Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar : IMAM S / 172748 : ABDD Tanggal Proses Versi : 06/09/2013 : M2013.671 0** 0** 0** 0** 0** 0** Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) -* -* 243 2.

831 12.124 .874 10.913.124 .940 13.10.568 9.191.243 277.735 281. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.203 706.646 292. AIA FINANCIAL.000 3.756 19.024 288.598.323 22.045.412 492.025 12.948 26.722 11.208 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** 0** Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) -* -* 187 1.133 276.359 11.290.6 Pukul : 14:56:23 Tanda Tangan Calon PP Tanda Tangan Petugas Pemasar : : Halaman 5 dari 7 .933 1.000 3.000 3. 338.053 279..700 14.000 275. ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul.933 845.333 294.594 50. 63.943.755 18.876 3. sehingga Polis menjadi batal.940 13.873.611 288.000 3..660 10.755 293. tingkat investasi. 15%) Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000) Tahun Polis ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 . 6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan PT.649 117.187 276.831 287.321 6.449 498.831 311. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.000 3.024 13.740.662 27.660 285. maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Premi Top-Up Tunggal (Rupiah) Penarikan Nilai Akun (Rupiah) Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul.110 8.232 18.181 213.400.025 287..603 299.812 22.206 289.448 59.030 29.000 3.446 276.000 275.876 278. 25.362 280.964 . 3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.333 19.401 23.753 32.104 22.169 13..371 315.613 296.155 .466.181 213.387 315.053 4.926 10..708 3.649 392.208 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Sedang (Rupiah) 275.926 285.188.(Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).948 26.359 286.662 302.708 278.594 325. 7. 2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar.401 298.321 6. 4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah. penarikan Nilai Akun.000 275.. sedang.000 275.568 284.371 40.964 .595 289.928 307.505 343.203 431. 300.831 36.785 1.950 428.812 297.000 3. 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 86 Umur Premi Berkala Yang Direncanakan (Rupiah) 3. Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar dan/atau PT.323 297.753 307. 5) Asumsi nilai tukar..603 24..206 14.613 21.611 13.256 1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.874 285.362 5.442 320. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -* -* 133 1.358 106.387 40...120.015.668.310.446 1.578 344.680.585.000 275.967 295.671 0** 0** 0** 0** 0** 0** Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) -* -* 243 2.928 32. 282.125.671 0 0 0 0 0 0 Tingkat Investasi Tinggi (Rupiah) 275.487 52.722 286.733 3.155 .169 288.442 45.733 3.735 6.000 275.950 427.358 106. tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih.135 6. Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar : IMAM S / 172748 : ABDD Tanggal Proses Versi : 06/09/2013 : M2013.030 304.449 223.756 294.104 297.505 68.000 3.015.967 20.414 282.232 293..260 60.646 17.ILUSTRASI AIA Family First Protection M2013.785 1.412 491.110 283..260 335.595 14. 7) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.414 7. 10%. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.700 289.578 69.000.256 Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis Tingkat Investasi Rendah (Rupiah) 275.000 3.770.487 53.6/PREMIUM DRIVEN/062447 Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 10 tahun ) 100% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut.135 281.405. perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis. 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 88 93 98 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 0 0 0 0 0 0 0 .448 334. namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee.

33 % 3.6 Pukul : 14:56:23 Tanda Tangan Calon PP Tanda Tangan Petugas Pemasar : : Halaman 6 dari 7 .6/PREMIUM DRIVEN/062447 Ilustrasi Pertumbuhan Nilai Akun Masa Pembayaran Premi selama 86 tahun Rencana Masa Pembayaran Premi selama 10 Tahun Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Sedang Tingkat Investasi Tinggi Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Sedang Tingkat Investasi Tinggi Kinerja Investasi per Desember 2011 Jenis Investasi Sejak diluncurkan 1 Tahun Terakhir (Juli 2011 .54 % 11. Kinerja investasi di atas merupakan kinerja investasi masa lampau dan tidak mencerminkan kinerja investasi di masa yang akan datang.76 % 9.73 % -2.ILUSTRASI AIA Family First Protection M2013. mengikuti perkembangan pasar.Juli 2012) 6.65 % 9.12 % 4.98 % 23.81 % 4.21 % (inception)* .Juli 2012 7.49 % 9.04 % 4.25 % -0. Kinerja investasi di masa yang akan datang dapat berubah lebih tinggi atau lebih rendah.88 % USD Fixed Income Fund IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund IDR Money Market Fund IDR Dana Berkah Fund IDR China India Indonesia Equity Fund IDR Balanced Fund *) Terhitung sejak jenis investasi tersebut dipasarkan dengan perhitungan disetahunkan. Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar : IMAM S / 172748 : ABDD Tanggal Proses Versi : 06/09/2013 : M2013.18 % 5.

10. Saya mengerti dan menyetujui bahwa terdapat biaya-biaya yang dikenakan sehubungan dengan produk asuransi yang ditawarkan dan biaya-biaya tersebut sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini adalah biaya-biaya yang berlaku pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan dapat berubah setiap saat sesuai kebijakan PT.. Diskon Biaya Asuransi Dasar (COI) Diskon Biaya Asuransi Dasar akan diberikan sejak Tahun Polis ke-11 apabila: • Anda membayar penuh Premi Proteksi secara terus menerus dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis. jika ada. yang bertandatangan di bawah ini. 7.. Biaya Pengelolaan Investasi : biaya yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan Dana Investasi maksimum 2.. Free Look Period untuk produk AIA Family First Protection adalah 30 hari sejak tanggal penerbitan Polis... 9. Selama Free Look Period. 7. maka Polis menjadi batal. maka Polis Saya secara otomatis akan menjadi batal. kecuali secara tegas dinyatakan sebaliknya. • Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar.. Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar Kantor Pemasar : : IMAM S / 172748 ABDD Tanggal Proses Versi : 06/09/2013 : M2013. risiko perubahan nilai ekuitas dan risiko perubahan nilai tukar mata uang merupakan tanggung jawab Saya.6 Pukul : 14:56:23 Halaman 7 dari 7 . dan d.. dan telah mengerti atas penjelasan yang disampaikan tersebut..per bulan dibebankan sejak Tahun Polis ke-2 b... 3. Besarnya diskon Biaya Asuransi Dasar adalah sebagai berikut: • Tahun Polis ke-11 sampai dengan Tahun Polis ke-30 sebesar 20%. b. Biaya Administrasi : Rp.. risiko perubahan peraturan pemerintah atau perundang-undangan lainnya. Tanggal Bulan Tahun Tanda tangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis Tanda tangan dan nama lengkap Petugas Pemasar MOHON UNTUK TIDAK MENANDATANGANI ILUSTRASI UNITLINK INI JIKA ANDA BELUM MEMAHAMINYA SECARA RINCI.. Dalam masa Cuti Premi Otomatis.. 8.. Ketentuan "No Lapse Guarantee" Dalam 10 Tahun Polis pertama.ILUSTRASI AIA Family First Protection M2013. Biaya tersebut wajib dibayar dan akan dibebankan sejak ulang tahun Polis ke-2 melalui pemotongan unit setiap bulan yang akan dilakukan selama 12 bulan.. telah mendapatkan penjelasan secara rinci dari Petugas Pemasar mengenai produk AIA Family First Protection yang ditawarkan dan hal-hal yang tercantum pada ilustrasi. maka biaya-biaya tersebut akan dikenakan pada saat Nilai Akun Premi Proteksi mencukupi untuk membayar biaya-biaya tersebut. mulai bulan ke-13 hingga bulan ke-24.6/PREMIUM DRIVEN/062447 CATATAN Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis. maka biaya-biaya tersebut akan dikenakan pada Nilai Akun Premi Top-Up.. Saya mengerti dan menyetujui bahwa segala resiko sehubungan dengan jenis investasi yang Saya pilih termasuk namun tidak terbatas pada risiko politik. tingkat investasi. 2. AIA FINANCIAL dan bukan merupakan bagian dari Polis. Dalam hal ini ditempatkan pada jenis investasi IDR Money Market Fund. Dalam 10 Tahun Polis pertama apabila ketentuan "No Lapse Guarantee" terpenuhi. AIA FINANCIAL. dan • Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan.. Polis akan tetap berlaku walaupun Nilai Akun Premi Proteksi tidak cukup untuk membayar biaya-biaya yang timbul selama: a. Setelah Free Look Period berakhir..5% per tahun pada masing-masing jenis investasi yang dipilih. Masa Asuransi untuk AIA Family First Protection adalah sampai Tertanggung berumur 99 tahun dengan memperhatikan ketentuan Polis.. maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan umur yang berlaku di PT. syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis 1. akan dialokasikan pada jenis investasi yang dipilih oleh PT.. sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa. c. PT. • Tahun Polis ke-31 dan seterusnya sebesar 40%. 2. risiko kredit. risiko perubahan tingkat suku bunga. maka Polis menjadi batal.. Apabila Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang berlaku. AIA FINANCIAL. Namun apabila Nilai Akun Premi Top-Up juga tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya tersebut.. Saya telah membaca ilustrasi yang disampaikan. jika ada.. Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul.. Saya mengerti dan menyetujui bahwa jika dalam masa Cuti Premi Otomatis.. Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dalam 10 Tahun Polis pertama. 5.500. Ditandatangani di: . berikut hasilnya. Anda membayar penuh Premi Proteksi untuk 10 Tahun Polis pertama dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis. maka biaya-biaya yang timbul akan dikenakan pada Nilai Akun Premi Proteksi dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul. Biaya Top-Up : 5% x Premi Top Up d.. Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan dan mulai berlaku sejak Tanggal Berlaku Polis. Nilai Akun Premi Proteksi. Besar Manfaat Meninggal adalah sebagai berikut: Umur Tertanggung pada saat meninggal Manfaat Meninggal yang akan diterima PERNYATAAN Saya. c. AIA FINANCIAL akan mengenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia. 6. 4. < 1 tahun 1 tahun s/d < 2 tahun 2 tahun s/d < 3 tahun 3 tahun s/d < 4 tahun > 4 tahun 3. AIA FINANCIAL. Cuti Premi Otomatis akan berlaku apabila Pemegang Polis tidak membayar Premi Proteksi mulai Tahun Polis ketiga. risiko likuiditas. 6. Saya mengerti dan menyetujui bahwa semua perhitungan yang tercantum dalam ilustrasi ini termasuk tapi tidak terbatas pada nilai tukar. menyatakan : 1. Dana Investasi dari Premi Proteksi dan Premi Top Up.. 11.. maka seluruh Dana Investasi dari Premi Proteksi dan Premi Top Up.. Pada saat “No Lapse Guarantee” tidak berlaku dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul. jika ada. Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan umur.. Ilustrasi ini sudah memperhitungkan biaya-biaya : a. 5. akan dialokasikan sesuai dengan jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis. Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan dalam 10 Tahun Polis pertama.. Tidak ada penarikan Nilai Akun Premi Proteksi dalam 10 Tahun Polis pertama.. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk umur yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan umur. Biaya Asuransi yang terjadi di Tahun ke-1 akan dihutangkan.. biaya-biaya yang timbul akan tetap dikurangi dari Nilai Akun setiap bulan. 27. Alokasi Premi Proteksi / Biaya Akuisisi Premi Proteksi Tahun 1 Alokasi Biaya Akuisisi 100% Tahun 2 Alokasi Biaya Akuisisi 55% Tahun 3 Alokasi Biaya Akuisisi 30% 20% Uang Pertanggungan 40% Uang Pertanggungan 60% Uang Pertanggungan 80% Uang Pertanggungan 100% Uang Pertanggungan Tahun 4 Alokasi Biaya Akuisisi 10% Tahun 5 Alokasi Biaya Akuisisi 10% Tahun 6 + Alokasi Biaya Akuisisi 0% 0% 45% 70% 90% 90% 100% 4. Saya membeli produk asuransi yang ditawarkan dengan jenis investasi sebagaimana tercantum dalam Data Polis pada halaman 1 tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan bersedia untuk memenuhi kewajiban yang timbul sebagaimana tercantum dalam Polis. • Tidak ada penarikan dari Nilai Akun Premi Proteksi.. Nilai Akun Premi Top-Up Berkala dan/atau Manfaat Asuransi (sebagaimana berlaku) hanya merupakan suatu ilustrasi semata dan bukan merupakan janji/jaminan dari Petugas Pemasar dan/atau PT. jika ada.