You are on page 1of 14

DAFTAR ISI TOPIK Pendahuluan Epidemiologi Definisi Etiologi & Patogenesis Gambaran klinis Histopatologi Diagnosis Diagnosa Banding

Penatalaksanaan Prognosis Kesimpulan HALAMAN 1 1 2 2 4 6 7 7 8 10 11

DERMATITIS HERPETIFORMIS
PENDAHULUAN Dermatitis Herpetiformis(DH) adalah suatu penyakit vesikulobulosa yang jarang dijumpai. Penyakit ini ditandai dengan erupsi papulovesikel yang tersusun berkelompok, sangat gatal denga distribusi simetris pada permukaan ekstensor seperti lutut, siku dan bokong. Pada tahun 1884 Louis Duhring pertama kali menjelaskan gambaran klinis dan sejarah dari suatu kelainan polimorfik yang sangat gatal, yang disebutnya dermatitis herpetiformis. Beberapa literature menyebut kelainan ini sebagai penyakit Duhring untuk menghormatinya. Pada tahun 1888 Brocq menjelaskan penderita dengan kelainan yang sangat mirip dan disebutnya dermatite polymorphe prurigineuse. Pada tahun 1940 Costello memperlihatkan kemanjuran dari sulfapiridin dalam pengobatan DH. Pierard, Whimster, Mac Vicak dkk. Pada awal tahun 1960 menemukan bahwa lesi dini DH ditandai dengan mikroabses netrofil pada papilla dermis. Pada tahun 1967 Cormane menemukan bahwa kulit DH mengandung deposit immunoglobulin pada ujing papilla dermis dan pada tahun 1969 Van der Meer melanjutkan penelititan ini dan menemukan immunoglobulin tersebut adalah IgA. Penyakit ini berhubungan dengan gangguan gastrointestinal. Hubungan antara DH dan kelainan usus pertama kali diamati oleh Marks dkk. Pada tahun 1966, kemudian Fry dkk dan Shuster dkk menyebut kelainan tersebut sebagai gluten Senstivie Enteropathy.

EPIDEMIOLOGI Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. Jarang terjadi pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. Berdasarkan studi di Finlandia (1978), tingkat prevalensi DH adalah 10,4/100.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1,3/100.000 orang. Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun, tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. DH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Rasio pria : wanita adalah 2:1. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. Dari 1979 sampai 1996, insidensi familial DH

di Finlandia dipelajari secara prospektif. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10,5% pada satu atau lebih keturunan pertama. Pada tahun 1987, studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi yang ditemukan adalah 11,2/100.000 orang, menggambarkan lebih dominan terjadi pada keturunan Eropa Utara. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0,98/100.000 orang per tahun. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40,1 tahun dan wanita 36,2 tahun. Rasio pria : wanita adalah 1,44:1. Pada studi banding lain di Utah, prevalensi DH lebih tinggi didapatkan pada keturunan pertama yang diketahui pasien DH. Temuan ini berhubungan dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten. DH dilaporkan lebih sering pada orang Eropa dan jarang pada orang Asia dan Afroamerika. Prevelansi di Eropa sekitar 1,2-39,2 per 100,000.

DEFINISI Dermatitis Herpetiormis adalah penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik, terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetris serta disertai rasa sangat gatal.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Etiologi DH belum diketahui secara pasti. Terdapt predisposisi genetik berupa ditemukannya HLA B8 pada 58-87%, HLA DR3 90-95% dan HLA DQ2 95-100%Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun terhadap berbagai antigen termasuk self. DH merupakan akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah. Pathogenesis DH berhubungan dengan Gluten Sensitive Enteropathy(GSE). GSE adalah kelainan gastrointestinal yang disebabkan oleh gluten. Gluten adalah suatu protein yang terdapat pada gandum. Pada lebih dari 90% kasus DH didapati enteropati sensitive terhadap gluten pada jejenum dan ileum. Kelainan yang terjadi bervariasi dari atopi vili yang minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Gluten-sensitive enteropathy (GSE) Pada biopsi usus kecil, lebih dari 90% pasien DH menunjukkan gambaran GSE. Kelainan usus yang muncul disebabkan oleh gluten, suatu protein yang terdapat dalam gandum dan hibrida dari biji-bijian. Gliadin adalah fraksi alkohol
3

yang larut dalam gluten dan diyakini sebagai komponen antigenik. Spektrum keterlibatan usus pada GSE mulai dari atrofi minimal dari jejunum dengan infiltrasi limfositik intraepitel sampai pada atrofi total vili dari usus kecil. Enteropati ini sering tidak merata dan mungkin memerlukan beberapa sampel usus kecil untuk diagnosis. Malabsorpsi simtomatik terjadi pada 20% pasien dengan DH.

Gandum diproses oleh enzim pencernaan menjadi peptide gliadin, yang kemudian diangkut secara utuh melintasi epitel mukosa. Dalam lamina propria, jaringan transglutaminase (TG2) melakukan deamidasi residu glutamin dalam peptida gliadin dan menjadi kovalen cross-linked untuk peptida gliadin melalui obligasi isopeptidyl (terbentuk antara glutamin-gliadin dan residu lisin TG2). Sel T helper (CD4+) dalam lamina propria mengenali peptida gliadin deamidasi dibawa oleh molekul HLA-DQ2 atau -DQ8 pada antigen-presenting sel, yang mengakibatkan diproduksinya sitokin Th1 dan matrix metaloproteinase yang menyebabkan kerusakan sel epitel mukosa dan remodeling jaringan. Selain itu, sel B TG2-spesifik mengambil kompleks TG2-gliadin dan mempresentasikan pada sel T helper gliadin-spesifik, yang merangsang sel B untuk memproduksi IgA anti-TG2. IgA anti-TG2 yang melintas dalam sirkulasi bereaksi dengan transglutaminase epidermis (TG3) dan membentuk kompleks imun. Deposisi kompleks imun IgA-TG3 di papila dermis kulit menyebabkan kemotaksis neutrofil, pembelahan proteolitik dari lamina lucida, dan timbulnya lesi subepidermal.

GAMBARAN KLINIS Keadaan umum penderita biasanya baik. Keluhannya sangat gatal, seperti rasa terbakar atau rasa tersengat tetapi bisa junga asimptomatik walaupun jarang. Ruam berupa eritema, papulo vesikel, vesikel/bula yang berkelompok. Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh sebab itu disebut juga herpetiformis yang berarti seperti Herpes Zoster atau Herpes Simpleks. Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding vesikel/bula tegang. Bula jarang dijumpai. Dapat juga dijumpai erosi atau krusta jika vesikel atau bula pecah. Distribusi lesi biasanya simetris pada permukaan ekstensor seperti siku, lutut, sakrum, bokong, punggung. Lesi jarang terjadi pada mukosa mulut, telapak tangan dan kaki. Penderita biasanya dapat memperkirakan tempat timbulnya lesi baru 8-12jam sebelumnya karena daerah tersebut terasa sangat tersengat atau terbakar atau gatal.

Gambar 1- menunjukkan lesi awal pada DH seperti papula, vesikel berkelompok dan krusta pada siku

Gambar 2- menunjukkan gejala klinis DH pada bagian punggung dan bokong. Terdapat papul berkelompok, vesikel kecil, krusta dan erosi pada dasar yang eritema dan juga terdapat hipo dan hiperpigmentasi pasca inflamasi

Gambar 3 : lokasi distribusi lesi yang paling sering pada DH

HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi DH yang khas paling terlihat pada daerah eritem disekitar vesikel yang baru muncul. Pada daerah ini terdapat akumulasi netrofil dan beberapa eosinophil pada ujung papilla dermis yang semakin lama semakin bertambah besar membentuk mikorabses. Pembentukan mikroabses mengakibatkan pemisah antara ujung papilla dermis dan epidermis sehingga terbentuk vesikel. Pada awalnya interpapilary ridges epidermis tetap melekat pada dermis sehingga vesikel yang terbentuk adalah multiokular dan masih terlalu kecil untuk dilihat secara klinis. Dalam 1-2 hari rete ridges ini akan terlepas dari dermis dan terbentuk vesikel unilokuler yang akan tampak secara klinis. Pada saat ini mungkin masih terlihat mikroabses pada tepi vesikel. Karena itu biopsy pada tepi vesikel sangat berguna. Pada pemeriksaan dengan mikroskopik electron terlihat bula subepidermal di bawah lamina basalis. Pada daerah lesi, lamina basalis rusak atau hilang dan pada kulit di dekat lesi, lamina basalis menjadi tipis.

Gambar 4&5 menunjukkan gambaran histologis pada DH yang menunjukkan adaanya sebukan netrofil di papilla dermis yang akan membentuk mikroabses.12 IMMUNOFLOURESENSI

Pada pemeriksaan immunoflouresensi direk memperlihatkan timbunan IgA dalam bentuk granular pada ujung papilla dermis di kulit sekitar lesi dan kulit normal dengan jarak tidak lebih dari 3mm dari lesi. Ini merupakan kriteria standard untuk diagnosis. Pada pemeriksaan immunoflurosensi indirek, tidak ditemukan antibody terhadap basement membrane zone (BMZ)

DIAGNOSIS Diagnosis DH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas, yaitu adanya lesi kulit yang sangat gatal berupa vesikel berkelompok dengan distribusi simetris pada permukaan ekstensor siku, lutut, sakrum, bokong, punggung. Vesikel biasanya berdinding tegang. Dapat juga dijumpai bula.

Pemeriksaan histopatologis menunjukan adanya mikroabses oleh karena akumulasi netrofil dan eosinophil pada ujing papilla dermis dan terbentuknya bula supepidermal. Pemeriksaan immunoflurosensi direk menunjukkan timbunan IgA granular pada ujung papilla dermis.

DIAGNOSIS BANDING Sebagai diagnosis banding adalah pemphigus Vulgaris(PV). Pemfigoid Bulosa (PB) dan chronic bulous Disease of Childhood(CDBC) Pada PV keadaan umumnya buruk, tidak gatal, kelainan utama adalah bula yang berdinding kendur, generalisata dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologi terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgA di stratum spinosum. PB berbeda dengan DH karena ruam utama adalah bula, tidak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imnunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. CBDC terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tidak begitu gatal, eritema tidak selalu ada dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.

Pemfigus vulgaris Pemfigoid bulosa Etiologi Usia Keluhan Kelainan kulit Tanda nikolski Tempat predileksi Autoimun 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Bula berdinding kendur, krusta bertahan lama + Biasanya generalisata Disangka albumin Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Bula berdinding tegang Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial 10-40%

Dermatitits herpetiformis Belum jelas Anak atau dewasa Sangat gatal Vesikel berkelompok, berdinding tegang Simetrik: tengkuk, bahu, lipat ketiak, posterior, lengan ekstensor, daerah skrotum, bokong jarang

Kelainan mukosa mulut

60%

histopatologi

Bula intraepidermal, akantolisis

Immunofluorensensi langsung enteropati Peka gluten HLA terapi

IgG dan komplemen di epidermis Kortikosteroid (prednisone 60150mg sehari), sitostatik

Celah di taut dermalepidermal, bula di subdermal, terutama eosinophil IgG seperti pita di membrane basal + Kortikosteroid (prednisone) 4060mg sehari

Celah subepidermal, terutama netrofil

IgA granular di papilla dermis + + B8, DQw2 B8, DQw2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200300mg sehari

PENATALAKSANAAN 1. MEDIKAMENTOSA A. DAPSON Dapson dan sulfapiridin merupakan obat yang efektif untuk menghilangkan gejala dan menekan pembentukkan ruam pada DH pada anak dan dewasa. Obat ini menyebabkan respon yang dramatis dalam waktu 24 hingga 48 jam, sehingga membantu dalam mendiagnosis DH11 Dapson untuk anak-anak dapat diberikan mulai dengan dosis 2mg/kgbb/hari, dosis dapat ditingkatkan tergantung respons klinis dan efek samping dari terapi yang mungkin timbul. Jika tidak terjadi efek samping dosis dapat ditingkatkan hingga mencapai maksimal 400mg/hr, namun dosis yang dibutuhkan berkisar 50mg tiga kali sehari. Jika sudah ada perbaikan dosis dapat diturunkan perlahan-lahan 25 sampai 50mg/hr sampai mencapai level minimum.

Efek samping Dapson adalah agranulositosis, anemia hemolitik, methemoglobinemia, neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Harus dilakukan pemeriksaan kadar Hb, jumlah lekosit dan hitung jenis sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan lbaratorium. Jika terdapat defisiensi G6PD maka merupakan kontra-indikasi karena dapat menyebabkan anemia hemolitik.

10

B. SULFAPIRIDIN

Dosis awal sulfapiridin untuk anak biasanya 100 sampai 200mg/kgbb/hari, dibagi menjadi 4 dosis, dengan dosis maksimal 2 sampai 4 gram perhari. Jika sudah ada perbaikan dosis dapat diturunkan setiap minggu hingga dosis pemeliharaan 500mg/hari atau kurang.

Efek samping sulfapiridin adalah anorexia, sakit kepala, demam, leukopenia, agranulositosis, anemia hemolitik. Harus dilakukan pemeriksaan G6PD sebelum dilakukan terapi dan pemeriksaan darah tepi setiap bulan. Obat ini kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nephrolithiasis karena sukar larut dalam air sehingga pasien dianjurkan minum banyak.

Untuk pasien yang tidak dapat diberikan sulfapiridin atau dapson dapat diberikan kortikosteroid sistemik walaupun tidak efektif. Pernah dilaporkan keberhasilan pengobatan dengan tetrasiklin atau minosiklin dan nikotinamid. Penhentian nikotainamid atau minosiklin menyebabkan ruam DH timbul kembali. C. PENGOBATAN TOPIKAL Dapat diberikan krim kortikosteroid atau bedak kocok seperti calamine dengan menthol untuk mengurangi rasa gatal.

NON MEDIKAMENTOSA DIET BEBAS GLUTEN Diet ini harus dilakukan secara ketat, perbaikan pada kulit tampak setelah beberapa minggu. Dengan diet bebas gluten dapat mengontrol lesi kulit pada 80% penderita. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan, sedang dengan obat-oba

11

kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan. Dengan diet ini penggunaan obat dapat ditidakan atau dosisnya dapat dikurangi.

PROGNOSIS Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif, biasanya berlangsung seumur hidup. Remisi spontan terjadi pada 10-15% kasus.6,7

KESIMPULAN

1. Dermatitis Herpetiform adalah penyakit kulit vesikulobulosa yang bersifat kronis dan residif, ruamnya bersifat polimorfik terutama berupa vesikel

12

yang tersusun berkelompok dan simetris pada permukaan ekstensor disertai rasa gatal.

2. Etiologi dan pathogenesis DH yang belum pasti jelas, sebagai dasar genetic DH dihubungkan dengan HLA B8, HLA DR3 dan HLA DQw2. Gluten sangat berperan pada pathogenesis DH.

3. Diagnosis DH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas dan pemeriksaan histopatologis di mana terdapat akumulasi netrofil pada ujung papilla dermis yang membentuk mikro abses, kemudian terbentuk celah subepidermal dan vesikel multi/unilokuler pada subepidermal. Pemeriksaan immunofluoresensi menunjukkan timbunan IgA dalam bentuk granular pada ujung papilla dermis.

4. Pengobatan DH adalah Dapson yang dibarengi dengan diet bebas gluten pada makanan.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Leonard JN. Dermatitis Herpetiform In: Harper J. Oranje A, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology. 1st edition London. Blackwell Science Ltd. 2000: 724-9 2. Katz SI. Dermatitis Herpetiform. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, eds. Dermatology in General Medicine. 6th edition. Vol II. New York. Mc Graw-Hil Inc. 2009: 636-40 3. Sams HH. Dermatitis Herpetiform. Available at http://www.emedicine.com>specialties>dermatology>bullousdisease. Accessed on 14th June 2013 :

4. Wiryadi BE. Dermatitis Vesikobulosa Kronik. Dalam: Djuanda A. Hamzah M. Aisah S, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011: 211-13 5. Gambaran histologis pada DH. Available on http://www.dermaamin.com/site/histopathology-of-the-skin. Accessed on 14th June 2013 6. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit: Edisi II. Jakarta. EGC. 2004: 196-8.

14