You are on page 1of 20

BED SIDE TEACHING

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin No.MR : By. L : 25 hari : Perempuan : 836622

ALLOANAMNESIS (diberikan oleh ibunya) : Seorang pasien perempuan berumur 25 hari dirawat di Bangsal Perinatologi RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 28 Juli 2013 dengan :

Keluhan Utama : Tidak mau menyusu sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : NBBLC 2900 gram, PBL 48 cm, lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan A/S: langsung menangis kuat Ibu baik, ketuban jernih Batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, berdahak Sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak berbunyi menciut, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. Bayi tidak mau menyusu sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, biasanya bayi menyusu dengan kuat, dengan frekuensi menyusu sekitar 8-12 kali sehari. Muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 1 kali, kuantitas 1 sendok makan yang berisi susu dan tidak menyemprot.
1

-

Bayi demam sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, demamnya tinggi, tidak mengigil dan tidak berkeringat, tidak disertai kejang.

-

Buang air kecil ada, terakhir 3 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah sedikit, warna biasa.

-

Buang air besar dalam jumlah dan warna biasa Riwayat atopi disangkal. Anak masih diberi ASI 8-12 kali sehari dan susu formula dengan frekuensi 1-3 kali per minggu, banyaknya lebih kurang 30cc per kali

-

Bayi

merupakan

kiriman

dari

RSUD

Arosuka

dengan

keterangan

suspek

bronkopneumoni, diare dengan dehidrasi berat. Bayi telah diberikan IVFD RL : D5 Riwayat Kehamilan Ibu Anak pertama, laki-laki, lahir pada tahun 2004, cukup bulan. Ditolong bidan, keadaan sekarang sehat. Ibu pernah hamil tahun 2008 dengan komplikasi kehamilan ektopik Ibu pasien tidak pernah menderita penyakit berat, tidak pernah makan obat-obatan dan tidak pernah mendapat penyinaran selama kehamilan Pemeriksaan kehamilan dilakukan teratur ke bidan Telah mendapat suntikan TT 2 kali selama hamil.

2

diameter 2 mm.sklera tidak ikterik.PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : kurang aktif Tekanan Darah : 90/60 mmHg Frekunsi nadi : 130 x /menit Frekuensi nafas : 70 x / menit Suhu Sianosis Pucat Ikterik Berat Badan Panjang badan Status gizi : 36. pupil isokor.6 0 C : tidak ada : tidak ada : tidak ada : 3500 g : 47 cm : SMK (Sesuai Masa Kehamilan) • Kesan : Status gizi intrauterin cukup Pemeriksaan Sistemik Kepala : bentuk normosefal. simetris. ubun-ubun besar 2 cm x 2 cm. jejas persalinan tidak ada Mata : konjungtiva tidak anemis. reflek cahaya +/+ 3 . ubun-ubun kecil 1 cm x 1 cm.

suprasternal Jantung : irama teratur. kehijauan Umbilikus : perdarahan tali pusat berupa granuloma. S0 Tali Pusat : layu. tampak cairan jernih mengalir dari pinggir umbilikus Genitalia Ekstremitas Kulit Anus : undesensus testis bilateral : akral dingin. wheezing tidak ada.Telinga Hidung Mulut Leher Torak Bentuk : tidak ditemukan kelainan : nafas cuping hidung ada : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : normochest. Blast penuh Kondisi Hati Limpa : lemas : tearab ¼ x ¼ : tidak teraba. bising tidak ada Paru Abdomen : bronkovesikuler. simetris. ptekie pada kulit abdomen : ada Tulang-tulang: tidak ditemukan kelainan Refleks : Moro Rooting  ada  ada Isap Pegang  ada  ada 4 . retaraksi ada  epigastrium. interkostal. refilling kapiler jelek > 3dtk : kulit perut berkerut-kerut. ronkhi tidak ada Permukaan : abdomen membuncit dan melebar ke kiri dan kanan.

0gr % : 11.000 / mm3 TERAPI O2 6L/menit (headbox) IVFD D 10% 60cc/kgBB/hari  8 tetes/menit (mikro) • Ampisilin sulbactam 2 x 175 mg IV • Gentamycin 1 x 16 mg IV • Puasa sementara 5 .Ukuran cm : Lingkaran kepala : 33 cm Panjang lengan : 17 Lingkaran dada cm Lingkaran perut cm Simfisis – kaki : 32 cm Panjang kaki : 15 : 50 cm Kepala – simfisis : 28 : 19 cm PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin : Hb Leukosit :17.200 / mm3 Hitung Jenis : 0 / 0 / 2 / 63 / 33 / 2 Trombosit DIAGNOSIS KERJA : Sindrom Prune Belly CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) : 131.

bising usus menurun & contour (+). blast penuh : akral hangat. sklera ikterik (-) : retraksi epigastrium & interkostal ada : bronkovesikuler.80 C : konjungtiva anemis (-). CTEV (+) dextra 6 .ANJURAN : Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Glukosa & Elektroli darah Pemeriksaan ureum. kreatinin. wheezing (-) : irama teratur. ronkhi (-).bising (-) : distensi (+). protein darah Rontgen thoraks dan abdomen USG Abdomen Konsul Bedah Anak FOLLOW UP (16/11/10) S/     Sesak nafas masih ada Demam tidak ada Muntah tidak ada Kejang tidak ada    Mekonium belum keluar BAK & BAB belum ada Anak masih dipuasakan O/ KU Sakit berat Mata Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstrmitas Ksdr Kurang aktif Nadi 118 x/mnt Nafas 82 x/mnt Suhu 36. perfusi membaik.

36 HCO3 : 14.10.K/ Hemodinamik stabil Balance cairan: Input : • • Peroral Parenteral : 0 ml : 60 ml Output : Urine IWL : 0 ml : 51 ml Balance: .1 cc/kgbb/hari K/ Anuria fisiologis (<24 jam) Hasil Labor: Analisis Gas Darah pH :7.7 pCO2 :26 pO2 : 20.3 g/dl Albumin : 4.2 g/dl K/ dalam batas normal 7 .1 mg/dl K/ dalam batas normal Protein : 5.6 Sat O2 : 100% K/ Asidosis metabolic terkompensasi Hiperoksemia GDR : 48 mg/dl K/ dalam batas normal Ureum : 20 mg/dl Kretinin : 1.1 g/dl Globulin : 1.+ 9 ml Diuresis: 0.9 BE : .

Sistema usus ke lateral.Distensi abdomen .4 mmol/dl K/ dalam batas normal Expertise radiologi: Thoraks : Cavum thoraks berbentuk lonceng (melebar ke bawah). Cor dalam batas normal.Na+ K+ Ca2++ : 143 mg/dl : 5. Udara gaster prominen. Sinus dan diafragma baik. K/ . udara rectum tampak samar. Preperitoneal fat line tegas.2 mg/dl : 7.Massa abdomen suspek Hidronefrosis Kesimpulan: Menyokong kea rah Sindrom Prune Belly Anjuran Radiologi : USG Abdomen & CT Scan Terapi: • • Turunkan O2 jadi 4L/menit (headbox) IVFD D 10% 70cc/kgBB/hr  10 tetes/menit (mikro) • Ampisilin sulbactam 2 x 175 mg IV • Gentamycin 1 x 16 mg IV • Puasa sementara 8 . kulit berlipat-lipat. Corakan vaskuler normal. Tampak perselubungan pada kavum abdomen yang mendesak. thymus (+) Abdomen : Distensi ++.

bising (-) : distensi (+). sklera ikterik (-) : retraksi epigastrium & interkostal ada : bronkovesikuler. wheezing (-) : irama teratur. CTEV (+) dextra K/ Hemodinamik stabil Balance cairan: 9 .bising usus menurun & contour (+).Rencana: • Operasi laparotomi eksplorasi ec. massa kista uracus S/     Sesak nafas masih ada Demam tidak ada Muntah tidak ada Kejang tidak ada    Mekonium belum keluar BAK & BAB belum ada Anak masih dipuasakan O/ KU Sakit berat Mata Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstrmitas Ksdr Kurang aktif Nadi 118 x/mnt Nafas 82 x/mnt Suhu 36. ronkhi (-).80 C : konjungtiva anemis (-). perfusi membaik. blast penuh : akral hangat.

7 pCO2 :26 pO2 : 20.+ 9 ml Diuresis: 0.1 cc/kgbb/hari K/ Anuria fisiologis (<24 jam) Hasil Labor: Analisis Gas Darah pH :7.1 g/dl Globulin : 1.10.9 BE : .36 HCO3 : 14.Input : • • Peroral Parenteral : 0 ml : 60 ml Output : Urine IWL : 0 ml : 51 ml Balance: .1 mg/dl K/ dalam batas normal Protein : 5.6 Sat O2 : 100% K/ Asidosis metabolic terkompensasi Hiperoksemia GDR : 48 mg/dl K/ dalam batas normal Ureum : 20 mg/dl Kretinin : 1.2 g/dl K/ dalam batas normal Na+ : 143 mg/dl 10 .3 g/dl Albumin : 4.

Tampak perselubungan pada kavum abdomen yang mendesak. K/ .2 mg/dl : 7. massa kista uracus 11 .Massa abdomen suspek Hidronefrosis Kesimpulan: Menyokong kea rah Sindrom Prune Belly Anjuran Radiologi : USG Abdomen & CT Scan Terapi: • • Turunkan O2 jadi 4L/menit (headbox) IVFD D 10% 70cc/kgBB/hr  10 tetes/menit (mikro) • Ampisilin sulbactam 2 x 175 mg IV • Gentamycin 1 x 16 mg IV • Puasa sementara Rencana: • Operasi laparotomi eksplorasi ec.Distensi abdomen . thymus (+) Abdomen : Distensi ++. Sistema usus ke lateral. udara rectum tampak samar. Sinus dan diafragma baik. Udara gaster prominen. Preperitoneal fat line tegas. Cor dalam batas normal. Corakan vaskuler normal.K+ Ca2++ : 5.4 mmol/dl K/ dalam batas normal Expertise radiologi: Thoraks : Cavum thoraks berbentuk lonceng (melebar ke bawah). kulit berlipat-lipat.

.protein 9 g/hr .BAK (+) Lingkar perut : 42 cm BB : 9 kg Total kolesterol : p.Sembab (+).MC diet Nefrotik .demam (-) .o .o . batuk.o : 800 cc Input : 800 cc IWL : 270 cc Urin : 600 cc Output : 870 cc Balance : 70cc Diuresis : 2.KCl 3x250 mg p.sesak nafas.mual.e : p.Lasik 2x10 mg p.minum mau .garam 1 g/hr .Keadaan Umum : Urin : p.77 cc/kgBB/Jam 25 Oktober . muntah (-) .Calnic Syr 3x100 mg p.o .Sembab (+) .MC diet Nefritik 1000kkal .o Terapi 532 mg/dl 12 .FOLLOW UP PASIEN : Subjektif Objektif Labor Balance cairan 24 jam 24 Oktober 2010 .e : . pilek (-) .Captopril 3x1 mg p.

shifting dullness (+).MB diet Nefrotik 1000kkal .Captopril 3x1 mg p. perfusi baik .1)x0. -thorak : irama jantung normal. ronchi dan wheezing (-).Nafas : 28 x/menit .udem pretibia +/+ Ks/ Udem bertambah. 07 cc/kgBB/jam 1000kkal .kesadaran : sadar .BAK (+) sedang .TD : 90/60 mmHg . konjungtiva (-) anemis.BB : 9. pilek (-) . sclera (-) ikterik.demam (-) . muntah (-) .o .5 g/dl Albumin : 1.Nadi : 116x/menit .Lasik 2x10 mg p. pemeriksaan Esbach. Albumin 20% 95 cc = 12 tetes/menit (makro) Rencana : Cek urinalisis dan mantoux test. pilek (-) .Suhu : 37ºC .koreksi albumin : (3.5=19 gr.garam 1 g/hr . batuk.7 kg Darah : Total protein : 3.mual.o .2010 meningkat .5 .protein 18 g/hr . Suara nafas bronkovesikular.BB : 9.ekstremitas : akral hangat. Mikroskopis : Leukosit : + Eritrosit:+++ 200/LPB Silinder : Kristal : Epitel : gepeng (+) Kimia : protein : +++ glukosa : bilirubin : urobilinogen : + 100- p.Nadi : 110x/menit .minum mau .7 kg .KCl 3x250 mg p.o : 680 cc Input :680 cc IWL : 291 cc .o .7 g/dl p. tidak ada bising.Nafas : 36x/menit .Lingkar perut : 45 cm . .8x9.abdomen : distensi (-).mata : edem palpebra +/+.Sembab (+) .sesak nafas.garam 1 g/hr .protein 18 g/hr 13 .e : p.o : 625 cc Input : 625 cc IWL : 291 cc Urin : 250 cc Output : 641 cc Balance : 16cc Diuresis : 1.demam (-) . batuk.TD : 85/50 mmHg . bising usus (+) normal. . 26 Oktober 2010 .sesak nafas.

warna keruh .BAK (+) .8 g/dl Ks/:hipoalbuminemia Urin : Mikroskopis : Leukosit : + Eritrosit : 1-2/ LPB Silinder : Kristal : Epitel : gepeng (+) Kimia : Protein : ++ Glukosa : Bilirubin : Urobilinogen : - Urin : 250 cc Output : 641 cc Balance : +39 cc Diuresis :1. muntah (-) . .o : 1088 cc Input :1088 cc IWL : 300 cc Urin : 780 cc Output :1080 cc Balance : +8 cc Diuresis : 3.5 mg 27 Oktober 2010 . sclera (-) ikterik.Lingkar perut : 45 cm .demam (-) .mual. jumlah cukup. Suara nafas bronkovesikular.protein 18 g/hr .. belum berkurang .BB : 10 kg .Prednison 2-2-1 tablet 14 . muntah (-) .Lasik 2x10 mg p.o .udem palpebra +/+ .o . tidak ada bising.minum mau . konjungtiva (-) anemis.spironolactone 2x10 mg .minum mau .mata : edem palpebra +/+.o .sesak nafas.nadi : 110x/menit .o .konjungtiva (-) anemis.lingkar perut : 44cm .25 cc/kgBB/Jam . Globulin : 1. batuk.abdomen : distensi p.BAK (+).MB diet Nefrotik 1000kkal .nafas : 30x/menit .Captopril 3x1 mg p.Sembab (+).Captopril 3x1 mg p. ronchi dan wheezing (-). pilek (-) .mual.07 cc/kgBB/Jam .spironolactone 2x4.Lasik 2x10 mg p.e : p. -thorak : irama jantung normal.garam 1 g/hr . sclera (-) ikterik.

spironolactone 2x10 mg .5 cc/kgBB/Jam . konjungtiva (-) anemis.garam 1 g/hr Urobilinogen : + Urin : Mikroskopis : Leukosit : 2-3/LPB Eritrosit : 1-2/ LPB Silinder : Kristal : Epitel : gepeng (+) Kimia : Protein : + Glukosa : p.5ºC . bising usus (+) normal.o : 1300 cc . .Calnic Syr 3x1/2 cth .minum mau .Lasik 2x20 mg p. bising usus (+) normal.Captopril 3x1 mg p. Bilirubin : -thorak : irama jantung normal. shifting dullness (+).abdomen : distensi (-).BB : 10 kg .lingkar perut : 47cm . tidak ada bising. menurun .(-). sclera (-) ikterik.nafas : 32x/menit . Udem masih ada 29 Oktober 2010 .ambroxol 3x5mg 15 .TD : 90/60mmHg .e : p.demam (-) .o : 1500 cc Input :1500 cc IWL : 300 cc Urin : 1100 cc Output :1400 cc Balance : +100 cc Diuresis : 4. Suara nafas bronkovesikular. pilek (-).nadi : 116x/menit p.mual.suhu : 36.Sembab (+) .e : p.demam (-) . shifting dullness (+).MB diet Nefrotik 1000kkal .MB diet Nefrotik 1000kkal .TD : 90/60mmHg .Sembab (+).ekstremitas : akral hangat.ekstremitas : akral hangat. perfusi baik 28 Oktober 2010 . ronchi dan wheezing (-). .mata : edem palpebra +/+. perfusi baik.protein 18 g/hr .o . .BAK (+) .garam 1 g/hr . muntah (-) .Prednison 2-2-1 tablet . batuk (+) .sesak nafas.nadi : 110x/menit .o .

o .ekstremitas : udem pretibial +/+. tidak ada bising.o : 950 cc Input :950 cc IWL : 240 cc Urin : 1230 cc Output :1470 cc . Udem masih ada.BB : 8 kg p.suhu : 36. berkurang . bising usus (+) normal.makan dan minum mau.Captopril 3x1 mg p.MB diet Nefrotik 1000kkal . . perfusi baik.BB : 10 kg .Lasik 2x10 mg p.Captopril 3x1 mg p.. shifting dullness (+). Input :1300 cc IWL : 300 cc Urin : 1200 cc Output :1500 cc Balance : -200 cc Diuresis : 5 cc/kgBB/Jam . pilek (-).BAK (+).sesak nafas. pilek (-).o .Lasik 2x20 mg p.nafas : 30x/menit .bintik-bintik merah di perut . . akral hangat. muntah (-) .Sembab (+).Lingkar perut : 48 cm .spironolactone 2x20 mg .nafas : 30x/menit .mual.o .TD : 90/60mmHg . sclera (-) ikterik.garam 1 g/hr .9ºC .spironolactone 3x10 16 .abdomen : distensi (-). ronchi dan wheezing (-).protein 18 g/hr . -thorak : irama jantung normal. batuk (-) . 30 Oktober 2010 . batuk (+) berkurang .protein 18 g/hr .Prednison 2-2-1 tablet . sesuai porsi.Keadaan umum : sedang -kesadaran : sadar . konjungtiva (-) anemis.demam (-) .mata : edem palpebra +/+.e : p.nadi : 120x/menit . cukup .sesak nafas. .o . berkurang dari sebelumnya.Calnic Syr 3x1/2 cth -ambroxol di stop. Suara nafas bronkovesikular.

perfusi baik.bintik-bintik merah di perut .nadi : 123x/menit .o .sesak nafas. bintik merah diduga gigitan nyamuk.. tidak ada bising.BAK (+).nafas : 28x/menit .spironolactone 3x10 mg . pilek (-).lingkar perut : 50 cm . Suara nafas bronkovesikular.4 cc/kgBB/Jam mg . muntah (-) . akral hangat.protein 18 g/hr . .demam (-) . berkurang .Lasik 2x10 mg p. Balance : -520 cc Diuresis : 6.Captopril 3x1 mg p.mual. sclera (-) ikterik.prednisone 2-2-1 tablet 17 . -thorak : irama jantung normal.o : 770 cc Input :770 cc IWL : 300 cc Urin : 1700 cc Output :2000 cc Balance : 1220 cc Diuresis : 7 .mual.MB diet Nefrotik 1000kkal . ronchi dan wheezing (-).Sembab (+).lingkar perut : 49 cm .e : p.Keadaan umum : sedang -kesadaran : sadar . Udem masih ada. konjungtiva (-) anemis. muntah (-) . .garam 1 g/hr .prednisone 2-2-1 tablet 31 Oktober 2010 .BB :10 kg . batuk (-) . shifting dullness (+).TD : 90/70mmHg .abdomen : distensi (-). bising usus (+) normal.ekstremitas : udem pretibial +/+.o .mata : edem p. cukup .makan dan .mata : edem palpebra +/+ berkurang.makan dan minum mau .

prednisone : 2-2-1 tablet 18 . cukup palpebra +/+ berkurang. konjungtiva (-) anemis.Keadaan umum : sedang -kesadaran : sadar .makan dan minum mau .ekstremitas : udem pretibial +/+.demam (-) .o . tidak ada bising.sesak nafas. konjungtiva (-) anemis.Lasik 2x20 mg p. 37ºC .BB :9. berkurang .abdomen : distensi (-).MB diet Nefrotik 1000kkal .protein 18 g/hr .Captopril 3x1 mg p.TD : 90/65mmHg .2 cc/kgBB/Jam . muntah (-) . . -thorak : irama jantung normal.garam 1 g/hr .suhu . bising usus (+) normal.mata : edem palpebra +/+ berkurang.e : p.lingkar perut : 47 cm .BAK (+). Udem masih ada. . batuk (-) . sclera (-) Urin : Mikroskopis : Leukosit : ++ 1020/LPB Eritrosit : + Silinder : Kristal : Epitel : gepeng (+) Kimia : Protein : Glukosa : Bilirubin : Urobilinogen : + p. cc/kgBB/Jam 1 November 2010 .BAK (+). sclera (-) ikterik.minum mau .o .nadi : 110x/menit .Sembab (+). perfusi baik.mual.5 kg . shifting dullness (+). pilek (-). Suara nafas bronkovesikular.spironolactone 2x10 mg . cukup .nafas : 30x/menit .o : 1000 cc Input :1000 cc IWL : 285 cc Urin : 750 cc Output :1035 cc Balance : -35 cc Diuresis : 3. akral hangat. ronchi dan wheezing (-).

makan dan minum mau . sclera (-) ikterik. bising usus (+) normal.13 cc/kgBB/Jam .mata : edem palpebra +/+ berkurang. shifting dullness (+).abdomen : distensi (-).o .Keadaan umum : sedang -kesadaran : sadar . -thorak : irama jantung normal.demam (-) .o : 600 cc Input :600 cc IWL : 294 cc Urin : 500 cc Output :794 cc Balance : -194 cc Diuresis : 2. perfusi baik.ikterik. 36. akral hangat.prednisone : 2-2-1 tablet 19 .8ºC .nafas : 30x/menit . 2 November 2010 . konjungtiva (-) anemis.BAK (+).BB :9. cukup .e : p. . tidak ada bising.suhu . Suara nafas bronkovesikular.8 kg . Kesan : perbaikan minimal.sesak nafas. -thorak : irama Urin : Mikroskopis : Leukosit : + Eritrosit : 2-3/LPB Silinder : Kristal : Epitel : gepeng (+) Kimia : Protein : +++ Glukosa : Bilirubin : Urobilinogen : + p.ekstremitas : udem pretibial +/+.lingkar perut : 45.5 cm .garam 1 g/hr . ronchi dan wheezing (-). pilek (-).protein 18 g/hr .perut masih tampak besar . .Captopril 3x1 mg p.TD : 90/60mmHg .Lasik 2x20 mg p.spironolactone 2x10 mg .MB diet Nefrotik 1000kkal . batuk (-) . muntah (-) .nadi : 108x/menit . berkurang .Sembab (+).mual.o .

Suara nafas bronkovesikular. ronchi dan wheezing (-).abdomen : distensi (-). 20 . . tidak ada bising. akral hangat. bising usus (+) normal. Kesan : perbaikan minimal.jantung normal. perfusi baik.ekstremitas : udem pretibial +/+. shifting dullness (+). .