GOVERNO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias Coordenao Estadual de Urgncia e Emergncia

Curso Capacitao SAMU 192 - Macrorregional

Antnio Augusto Junho Anastasia Governador do Estado de Minas Gerais Alberto Pinto Coelho Vice Governador do Estado de Minas Gerais Antnio Jorge de Souza Marques Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Breno Henrique Avelar de Pinho Simes Secretrio-Adjunto Maurcio Rodrigues Botelho Subsecretrio de Polticas e Aes de Sade Maria Letcia Duarte Campos Subsecretria de Regulao em Sade Carlos Alberto Pereira Gomes Subsecretrio de Vigilncia e Proteo em Sade Jorge Luiz Vieira Subsecretrio de Inovao e Logstica em Sade Gilberto Jos Rezende dos Santos Subsecretrio de Gesto Regional Marclio Dias Magalhes Superintendente de Redes de Ateno Sade Rita Ana da Silva Lima Diretora de Rede Assistencial Rasvel dos Reis Santos Junior Coordenador de Urgncia e Emergncia Hellen Fernanda Souza Gerente de Projeto da Urgncia e Emergncia

II

ORGANIZAAO DA PRIMEIRA EDIO

Cesar Augusto Soares Nitschke Welfane Cordeiro Jnior Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior Leonardo Lima de Carvalho Cludia Maria Vasconcellos de Magalhes Rosa Aparecida Garcia Fernando Ferreira de Mello Jahir Richard de Oliveira Stefnia Mereciana Gomes Ferreira

REVISO E ATUALIZAO DA SEGUNDA EDIO

Csar Augusto Soares Nitschke Rasvel dos Reis Santos Jnior Hellen Fernanda Souza Yamara Colares Giselle Coutinho dos Santos

AGRADECIMENTO

Agradecemos a todos os que, de uma forma direta ou indireta, ao longo destes vrios anos, vm auxiliando na implantao do SAMU em Minas Gerais e em especial ao Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU de Paris, mestre de todos os profissionais que se dedicaram implantao do SAMU no Brasil.

III

NDICE

Introduo ................................................................................................................. 1
Welfane Cordeiro Jnior

1 Definies Conceituais Iniciais ........................................................................... 3

Cesar Augusto Soares Nitschke

1.1 Urgncia e Emergncia ...................................................................................... 3 1.2 Sistema .............................................................................................................. 4 1.3 Rede .................................................................................................................. 5 1.4 Regulao .......................................................................................................... 5 1.5 Regulao Mdica.............................................................................................. 6 1.6 Regulao Mdica das Urgncias ...................................................................... 7 1.7 Complexo regulador da assistncia.................................................................... 9 1.8 Centrais de regulao .......................................................................................11

2 Sistema nico de Sade .................................................................................... 13

Maria de Ftima Souza Rovaris Cesar Augusto Soares Nitschke

1 Introduo ............................................................................................................13 2 Histrico ...............................................................................................................13 3 Conceito ...............................................................................................................15 4 Objetivos ..............................................................................................................16 5 Por que o Sistema nico de Sade?....................................................................17
5.1 Quem faz parte do SUS ........................................................................................... 17 5.2 Princpios Doutrinrios SUS ..................................................................................... 17 5.3 Regionalizao e Hierarquizao ............................................................................ 19 5.4 Resolubilidade .......................................................................................................... 20 5.5 Descentralizao ...................................................................................................... 20 5.6 Participao dos cidados: O Controle Social ......................................................... 20 5.7 Complementaridade do Setor Privado ..................................................................... 21

6 Principais Leis ......................................................................................................22

6.1 Constituio Federal de 1988 .................................................................................. 22 6.2 Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n.8.080/1990................................................... 22

IV

6.3 Lei n. 8.142/1990 .................................................................................................... 25 6.4 Normas Operacionais Bsicas (NOBs) .................................................................... 26 6.5 Normas Operacionais de Assistncia Sade ( NOAS) ......................................... 28

7 Complexo Regulador............................................................................................30 8 Central de Regulao de Internao Hospitalar ...................................................33

8.1 Objetivos................................................................................................................... 33 8.2 Funes .................................................................................................................... 35

9 Pacto pela Sade .................................................................................................36

Stefnia Mereciana Gomes Ferreira

9.1 Os Consrcios e o Sistema nico de Sade ........................................................... 38 9.2 Canal de comunicao em sade ............................................................................ 40

3 A Ateno s urgncias no cenrio atual ........................................................ 41

Cesar Augusto Soares Nitschke

4 Legislao Nacional e Mineira de Ateno s Urgncias ............................... 46

Cesar Augusto Soares Nitschke Rasvel dos Reis Santos Jnior

1 O regulamento tcnico das urgncias: Portaria GM/MS 2048/02 .........................47 2 A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias: Portaria GM/MS 1863/03: ............48 3 O Componente Pr-Hospitalar Mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias SAMU 192: Portaria GM/MS 1864/03: ............................................................50 4 Diretrizes Tcnicas e Financeiras De Fomento Regionalizao Da Rede Nacional SAMU 192: Portaria GM/MS 2.970/08: ................................................................59 5 Organizao do Componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade (SUS): Portaria GM/MS 2.395/11: ..............................66 6 Normas Gerais para Implantao das Redes Regionais de Urgncia e Emergncia no Estado de Minas Gerais: Resoluo SES N 2.607/10 (Na ntegra): .............................84

5 A Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias em Minas Gerais .............. 97

Welfane Cordeiro Jnior Adriana de Azevedo Mafra

1 Introduo ............................................................................................................97 2 O Acolhimento com Classificao de Risco .........................................................99

2.1 Histrico.................................................................................................................. 100

2.2 Comparao entre os modelos .............................................................................. 100

6 Mudana na gesto das urgncias a partir da Classificao de Risco ....... 102

Welfane Cordeiro Jnior Adriana de Azevedo Mafra

1 As Redes de Ateno no Estado de Minas Gerais .............................................104 2 Os Pontos de Ateno .......................................................................................106

7 Sistema Estadual de Regulao Assistencial ................................................ 123

Maria do Carmo Raush

1 Objetivos ............................................................................................................125 2 Etapas da implantao .......................................................................................125 3 Sistema Operacional Informatizado das Centrais de Regulao ........................129 4 Consideraes ...................................................................................................140

8 Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte Inter-Hospitalar .......................... 144

Cesar Augusto Soares Nitschke

1 Histrico dos Atendimentos Mveis de Urgncia e da Regulao Mdica de Urgncia ...........................................................................................................................144

1.1 No mundo ............................................................................................................... 144 1.2 No Brasil ................................................................................................................. 146 1.3 Modelos ................................................................................................................. 149

9 SAMU em Minas Gerais.................................................................................... 154

Welfane Cordeiro Jnior Cesar Augusto Soares Nitschke

1 Objetivos ............................................................................................................155
1.1 Central de Regulao Mdica de Urgncia ........................................................... 157

2 Acesso a cada central e fluxos para o atendimento ...........................................159

2.1 Acesso a cada central ............................................................................................ 159 2.2 Portas de entrada das solicitaes ........................................................................ 160 2.3 Definio do fluxo ................................................................................................... 161 2.4 Estabelecimento de protocolos operacionais e clnicos inter-institucionais ......... 162 2.5 Transporte inter-hospitalares de pacientes graves ................................................ 162

VI

2.6 Unidades Mveis .................................................................................................... 163 2.7 Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU ................................................... 170 2.8 Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (USA ou UTI Mvel) - SAMU ............ 172

10 Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias .......... 183

Welfane Cordeiro Jnior Cesar Augusto Soares Nitschke

1. Objetivos dos Comits Gestores Estadual e Regionais .....................................185 2. Das atribuies do Comit Gestor .....................................................................186

11 Regulao Mdica de Urgncia ..................................................................... 188

1 Bases ticas ......................................................................................................195
Sandra Caponi

A Classificao de Risco na Regulao Mdica e nos Atendimentos PrCesar Augusto Soares Nitschke Welfane Cordeiro Jnior Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior

Hospitalares .....................................................................................................................204

3 Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador ......................................207

Cesar Augusto Soares Nitschke

4 As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia .............................211

Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

5 Papel do Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica (TARM) no primeiro minuto de um chamado ..........................................................................................................................214
Alain Rozemberg Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

6 A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM ...........................220

Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

7 Passos da Regulao Mdica das Urgncias ....................................................224 8 Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos. .................................245

12 As transferncias inter-hospitalares............................................................. 248

VII

13 Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar ................. 258

1 Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192 ...................................258

14 Capacitao Inicial e Educao Permanente ............................................... 261

Nara Lcia Carvalho da Silva Cesar Augusto Soares Nitschke

15 Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica ........................ 264

16 Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas ............................................................................................................................... 273

1 Conceitos: ..........................................................................................................273 2 Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas .....................283

17 Protocolos de interveno............................................................................. 285

1 Avaliao e procedimentos iniciais nos Casos Traumticos ...............................285
Andr Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira

2 Parada crdio-respiratria e Reanimao Crdiopulmonar (RCP) .....................309

Evandro Luz Maier

3 Asfixia - Manobra de Heimlich ............................................................................328

18 Rotinas bsicas do servio ........................................................................... 332

Rotina de servio nmero 01:................................................................................332 Rotina de servio nmero 02:................................................................................334 Rotina de servio nmero 03:................................................................................336 Rotina de servio nmero 04:................................................................................338 Rotina de servio nmero 05:................................................................................340
Welfane Cordeiro Jnior Maria do Carmo Raush Cesar Augusto Soares Nitschke

Rotina de servio nmero 06:................................................................................343

VIII

Aldinia Walckof

Anexos ..................................................................................................................346 Anexo 1 .................................................................................................................346 Anexo 2 .................................................................................................................349 Anexo 3 .................................................................................................................351

Referncias Bibliogrficas................................................................................... 356

IX

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra Alain Rozemberg Aldinia Walckof Andr Ricardo Moreira Cesar Augusto Soares Nitschke Evandro Luz Maier Jacymir Santos de Oliveira Maria de Ftima Souza Rovaris Miguel Martinez-Almoyna Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior Sandra Caponi Welfane Cordeiro Jnior

INTRODUO
Welfane Cordeiro Jnior

A ateno aos casos de urgncia e emergncia se tornou um dos principais problemas a serem enfrentados pelos sistemas de sade no mundo, sejam eles de natureza pblica ou privada. H um aumento progressivo na procura dos pontos de ateno s urgncias e, apesar de todas as estratgias adotadas na tentativa de reduo do problema, permanece aumentando exponencialmente. O Estado de Minas Gerais vem tentando trabalhar com a concepo da Organizao Mundial de Sade (2003) que divide as doenas em condies crnicas e condies agudas na tentativa de uma melhor organizao da resposta do sistema. Sabemos que devido ao envelhecimento progressivo da populao do mundo h hoje um grande predomnio das condies crnicas, o que dificulta o controle e resposta em sistemas de sade fragmentados ou focados na resposta das condies agudas. A maior parte da procura pelas portas de urgncia se manifesta em situaes de baixa complexidade e agudizaes de condies crnicas o que nos obriga a estruturarmos sistemas integrados de servios de sade, ou redes de ateno sade se quisermos melhorar este cenrio. Tambm na resposta moderna a determinadas situaes agudas(ex: trauma maior) a organizao de redes regionais fator de reduo de mortalidade. O fato que a poltica de implantao do SAMU no pas, como incio de uma poltica nacional de urgncias e sendo este um poderoso instrumento de logstica numa rede nos tem obrigado a algumas reflexes: 1) O investimento isolado numa vertente, seja ela um ponto de ateno(hospital) ou logstico(SAMU) no garante resultados de melhoria na resposta s condies agudas. H necessidade de investirmos em solues mais complexas (redes). 2) H necessidade de coordenao nica nesta rede complexa. Isto nos obriga a uma reflexo profunda a respeito das centrais operativas e de regulao que so o que poderamos chamar de sistema nervoso central desta rede.

3) H necessidade de falarmos uma lngua comum nos vrios pontos desta rede para que as decises sejam compreendidas por todos. 4) Por fim a conexo de pontos de resposta em locais diferentes e com complexidades diferentes nos obriga a regionalizar a assistncia e consequentemente a logstica.

Por isso o Estado de Minas Gerais tem-se proposto a implantar um projeto de estruturao de redes macrorregionais de resposta s urgncias, com reestruturao do papel de diversos hospitais e pontos de ateno (a incluindo a ateno primria), implantao do sistema de classificao de risco de Manchester e investimento para regionalizarmos o SAMU com expanso da funo das centrais de regulao. Estes so os pontos fundamentais deste projeto que tem sido um novo marco na poltica de ateno sade do Estado.

1 DEFINIES CONCEITUAIS INICIAIS

Cesar Augusto Soares Nitschke

1.1 Urgncia e Emergncia

Antes de falarmos nos conceitos de regulao mdica das urgncias, necessitamos inicialmente conceituar urgncia e "emergncia. "Emergncia" o substantivo relativo ao verbo "emergir". Esse deriva do latim "emero, mersi, mersum", significando "sair do mar", "sair da gua" [ex-mare]. Como o que "sai do mar" so mamferos marinhos que vm tona para respirar rapidamente ou peixes que afloram subitamente superfcie, o verbo "emergo" [emergir] relacionou-se idia de algo que aparece ou acontece "subitaneamente", "de sbito", repentinamente. Esse sentido extensivo o que se aplica ao conceito usual de "emergncia". Na lngua portuguesa o adjetivo "emergente" se refere tanto quilo que emerge da gua, como a algo que ocorre de sbito. Para esse segundo sentido usa-se o vocbulo "emergencial".

"Urgncia" vem do verbo latino "urgeo, ursi", com o significado de apertar, premir, seguir de perto, perseguir, acossar. A idia predominante de "premncia". O adjetivo "urgens, entis" significa "aquilo que tem premncia". O advrbio "urgenter" significa "com instncia, instantemente, insistentemente, prementemente, com premncia".

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1451, de 10/03/1995, temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.

Conceito ampliado: Segundo o professor Le Coutour, "o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente. Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a surgir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, com prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto.

Assim, em Minas Gerais e em Santa Catarina, adotamos para fins organizacionais o abaixo exposto: EMERGNCIAS: so situaes que provocam alterao do estado de sade, com risco iminente vida, ou seja, risco iminente de morte. O tempo para resoluo extremamente curto, normalmente quantificado em minutos.

URGNCIAS: so situaes que provocam alterao do estado de sade, porm sem risco iminente vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento mdico com a maior brevidade possvel. Em Minas Gerais, no pr-hospitalar, adotaremos que as urgncias so aquelas situaes que devam ser resolvidas, ou pelo menos atendidas, em um prazo mximo de 4(quatro) horas.

1.2 Sistema

o conjunto de partes integradas com uma finalidade comum. O conceito de sistema traz as relaes entre as partes e o todo, permitindo a compreenso de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constitudos de conjuntos de componentes que se interagem, se inter-relacionam, se transformam e atuam entre si na execuo de um objetivo global. Estes conjuntos pode4

ro ser assumidos como subsistemas ou processos, com funes e objetivos prprios, os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ao de uma parte, necessariamente, provocar uma reao das demais (CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAJO, 1994). Qualquer sistema concebido como um todo unificado, composto de partes interdependentes; sendo que os padres de relaes so o que o estruturam. (Lawrence J. Henderson)

1.3 Rede
A proposta de organizao em rede se coloca quando o Estado assume um papel de coordenador, ordenador das relaes entre os diversos atores que transitam na arena decisria do sistema de sade. A gesto em rede realizada pelos complexos reguladores, visa a integrao e a interligao das centrais de regulao, compatibilizando inteligentemente as demandas com as ofertas disponveis em territrios e fluxos definidos. um termmetro da prestao dos servios assistenciais, que identifica e quantifica as demandas, possibilitando o encaminhamento do paciente ao servio adequado. Para tanto necessrio a organizao de sistemas de informao, com rapidez na sua veiculao e tecnologia para transmisso de dados dentro da rede, bem como a necessidade de reviso do papel do controle e avaliao, diante da premissa bsica de garantir o acesso dos usurios ao tratamento que necessitam. Uma rede integrada de pontos de ateno sade permite prestar uma assistncia contnua a determinada populao - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - e se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a esta populao (Mendes, 2007)

1.4 Regulao

O termo regulao, inicialmente associado apenas ao componente financeiro, e com conotao de controle econmico e financeiro, foi estendido s atividades

mdicas na rea de urgncia na dcada de 60 na Frana e vem sendo trabalhado na rea da sade pblica brasileira principalmente a partir de 1990. Regulao = racionalizao = racionamento REGULAO: Do verbo Regular, significa: que ou que age segundo as regras, as leis, dirigir, acertar, ajustar, regularizar, guiar, orientar (Segundo dicionrio Michaelis) REGULADOR: que regula, pea que ajusta o movimento de uma mquina. No Estado de Minas Gerais conceituou-se Regulao como: O Conjunto de aes e instrumentos para organizar a oferta conforme a necessidade, estabelecendo competncias, fluxos e responsabilidades, visando o acesso a todos os nveis de ateno sade. (Portaria n. 277/SES de 09/04/2002). A regulao da assistncia, como vem sendo denominada o tipo de regulao que tem como prioridade o atendimento s necessidades de sade da populao, alicera-se no conhecimento dos recursos disponveis, uma triagem e classificao de necessidades e uma tomada de deciso para racionalizar os recursos existentes e, atendendo de forma diferenciada e individualizada a cada demanda, de acordo com a necessidade, conferindo equidade ao SUS.

1.5 Regulao Mdica

O termo Regulao Mdica teve origem na reorganizao da ateno s urgncias na Frana, atravs dos SAMU franceses, que comearam pela deteco das urgncias necessitando de cuidados intensivos fora do hospital e que necessitavam, num primeiro momento, uma triagem para avaliar a real necessidade das solicitaes feitas. Alm disto, quando um atendimento era prestado no domiclio ou na via pblica e havia necessidade de remoo para um hospital, no havia, at o advento da regulao mdica de urgncia, quem decidisse para onde encaminhar e nem quem preparasse a recepo do paciente ou vtima na unidade receptora. A regulao mdica de urgncia comeou a realizar esta tarefa, auxiliando as equipes de atendimento externo devido necessidade de organizar os fluxos de encaminhamentos e equilibr-los dentro da rede de sade. Fazia uma prvia constatao dos recursos disponveis, diariamente e, atravs de uma grade de especialidades, 6

hospitais, unidades de sade, mdicos generalistas, etc., auxiliava na tomada de deciso de encaminhamento que atendesse de forma mais adequada e adaptada s necessidades do paciente. Como resposta positiva a esse processo, a populao francesa veio a assumir a conduta de telefonar previamente para um nmero de acesso pblico, buscando orientao e ajuda antes de se dirigir a um servio de urgncia. Dentro dos princpios do Sistema nico de Sade e de maneira a estruturar e operacionalizar os sistemas de urgncia, a Regulao Mdica uma expresso criada para designar uma forma organizada de responder a toda situao de urgncia que necessite de cuidados mdicos, de forma harmnica, proporcional, equnime, de acordo com as diretrizes do SUS, evitando o uso inadequado de recursos".

1.6 Regulao Mdica das Urgncias

Regulao Mdica das Urgncias, baseada na implantao de suas Centrais de Regulao, o elemento ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. As Centrais, estruturadas nos nveis estadual, regional e/ou municipal, organizam a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo de pacientes no Sistema e geram porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de atendimento de urgncia so recebidos, avaliados e hierarquizados. (Portaria 2048/GM)

Regular constitui-se, operacionalmente, no estabelecimento, pelo mdico regulador, de uma estimativa inicial do grau de urgncia de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equnime a cada solicitao, monitorando continuamente a estimativa inicial do grau de urgncia at a finalizao do caso e assegurando a disponibilidade dos meios necessrios para a efetivao da resposta definitiva, de acordo com grades de servios previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalizao e hierarquizao do sistema.

Conforme resoluo do CFM 1529/98 e Portaria MS n 2048/2002, o sistema de atendimento pr-hospitalar trata-se de um servio mdico, sendo assim, sua co7

ordenao, regulao, superviso direta e a distncia deve ser efetuada por mdico. O ato de Regular , fica reconhecido enquanto um ato mdico, que consiste em ajustar, sujeitando a regras, de forma organizada, todas as respostas s situaes de urgncia e emergncia e gerir o fluxo dos pacientes conforme oferta de cuidados disponveis em um municpio ou regio.

Cabe ento a este mdico regulador, ouvir, qualificar, classificar a demanda e designar o recurso mais adaptado as suas necessidades, incluindo endere-la ao servio mais adequado, no momento para a continuidade do tratamento, de forma a respeitar as capacidades operacionais de cada servio e garantir a distribuio racional dos casos nos servios hospitalares disponveis. A esta tarefa chama-se Regulao Mdica que, portanto, apresenta duas dimenses: Uma dimenso tcnica que diz respeito a deciso quanto ao tipo de recurso a ser enviado e a realizao dos procedimentos de suporte bsico e avanado de vida no local da ocorrncia e durante transporte, na ateno pr-hospitalar. Uma outra dimenso, denominada gestora, refere-se ao uso racional do Sistema de sade hierarquizado, estabelecendo qual tipo de servio em determinado momento est mais bem preparado e em melhores condies de receber determinado paciente para que ele possa ser mais bem atendido e dar resolubilidade ao seu problema. Este conceito foi considerado importante na estruturao de Sistemas Brasileiros de ateno s urgncias, por vrias razes, entre elas, porque refora o papel da sade enquanto responsvel pela ateno integral sade do cidado, numa lgica eqitativa, utilizando-se das categorias profissionais existentes para tal fim: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. Segundo, porque se mostra um mecanismo eficiente no sentido de organizar sistemas, reordenar fluxos, e pelo fato de constituir-se numa importante ferramenta de gesto, tornando-se um potencial observatrio da sade, cotidianamente avaliando e reavaliando fluxos e situaes, orientando planejadores para suas aes.

Estes conceitos, aplicados inicialmente nos SAMU(s), materializam-se atravs dos seguintes objetivos:

Garantir uma escuta mdica permanente a toda demanda de atendimento de urgncia; Classificar e priorizar as urgncias; Determinar e desencadear a resposta mais adequada a cada caso, evitando intervenes inteis, hospitalizaes desnecessrias; Assegurar a disponibilidade dos meios de assistncia pblica ou privada adequada ao estado do paciente, levando em conta o respeito de livre escolha, a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema; Gerar o acesso aos servios de urgncia de uma maneira eficiente e equnime; Primar pelo interesse pblico (do cidado); Qualificar e ordenar fluxos oferecendo respostas individualizadas, por necessidade, complexidade disponvel e proximidade segundo critrios de regionalizao;

Se entendermos as necessidades imediatas da populao, ou necessidades agudas ou de urgncia, como pontos de presso por respostas rpidas e tendo em vista seu potencial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando visibilidade aos seus sucessos ou fracassos, poderemos equacionar uma oferta resolutiva para as urgncias que determine a progressiva normalizao da oferta programvel. Ento, as portas de urgncia do sistema, sua real porta de entrada, passariam a acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e direcionando-a aos locais adequados continuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje funcionam como verdadeiros para raios do sistema em placas distribuidoras do mesmo.

1.7 Complexo regulador da assistncia

A Regulao do SUS bastante ampla e complexa. Ela pressupe a aplicao de instrumentos e regras, aes de controle e avaliao do uso dos diferentes servios (protocolares), que vo do controle financeiro at a avaliao de seu desempenho. Dentre todas as diferentes modalidades de regulao, algumas se destacam por serem imprescindveis viabilizao do acesso do cidado ao servio de 9

sade. Este acesso deve ser ordenado de modo a garantir a eficcia do tratamento a ser dispensado, usando como base, entre outros fatores, a gravidade do quadro clnico, bem como a necessidade de ateno urgente ou no. Deste acesso inicial, surge outro aspecto de fundamental importncia, que o contrato financeiro com suas variveis (pactuao de assistncia, tetos fsico-financeiros, alta complexidade e outros). O Complexo Regulador o instrumento ordenador dos fluxos gerais das demandas dos usurios do SUS e garante uma multiplicidade de respostas que atenda suas necessidades, sendo constitudo de diferentes centrais de regulao, que ordenaro os fluxos de necessidades e respostas nas urgncias, nas demandas eletivas de ateno primria, na ateno especializada e nas internaes (central de leitos), entre outras. As centrais de regulao devem ser polivalentes no uso dos seus recursos, prevendo no seu interior as divises de unidades de trabalho especializadas (oncologia, obstetrcia, recursos de alta complexidade etc.). Como exemplo, uma gestante em trabalho de parto necessita um acolhimento integrado entre os fluxos de urgncia, acesso a leitos, exames, ateno primria sade, ou seja, deve ser acolhida por diversas centrais de regulao capazes de dar a melhor resposta, integrada e econmica ao sistema.

Em Minas Gerais, tem-se que o Complexo Regulador o Conjunto de estratgias e aes definidas pelos agentes responsveis pela formulao das polticas e pela produo dos servios de sade necessrios ao atendimento integral ao indivduo. O complexo regulador tem por pressupostos fundamentais a Universalizao do atendimento, a Descentralizao, a Regionalizao e a Hierarquizao (Sinoel, 2000, mimeografado). Essas estratgias e aes so definidas em um plano de regulao assistencial, para todos os nveis do sistema, visando a organizao efetiva de uma rede pblica articulada hierarquicamente, com nveis tecnolgicos crescentes de resoluo, a partir de bases macrorregionais de gesto do sistema. O complexo regulador de competncia do Estado com uma lgica macrorregional e congrega um conjunto de centrais de regulao. De modo geral, compreendem-se quatro preceitos bsicos no aspecto do acesso do paciente ao servio:

10

Identificao da demanda (existncia do paciente, com uma queixa inicial); Diagnstico mdico (gravidade presumida, em casos de regulao mdica de urgncia) o mais precoce possvel, a fim de indicar o tratamento necessrio; Mecanismo de acesso do paciente ao servio mdico (inclui o transporte do mesmo, se necessrio); e Respeitar a complexidade do servio necessrio, a partir dos dados at ento obtidos, viabilizando a continuidade do tratamento.

Tem como resultado de sua operao funcionar como um observatrio privilegiado dos servios de sade, ao trazer a informao da assistncia sade pela tica da necessidade do usurio, ao produzir dados que visem a resolubilidade real, com informaes importantes para subsidiar o planejamento e possibilitar mudanas na prestao dos servios assistenciais. Os dados que o Complexo Regulador produz esto relacionados com a resolubilidade real e no burocrtica do Sistema. Estas informaes so vitais para o planejamento e para a transformao da assistncia (Sinoel Batista, 2000). Em linhas gerais, as funes bsicas de macro regulao do Sistema de Sade podem ser resumidas nos seguintes aspectos (citados apenas os mais relevantes): Viabilizao de acesso: acesso aos servios de urgncia, acesso aos leitos para internao, transferncia de pacientes entre servios mdicos diferentes, acesso assistncia ambulatorial especializada, exames complementares, etc.; Controle financeiro: anlise e interpretao dos processos de pactuao de ateno, processamento de contas (pagamentos) hospitalares e ambulatoriais, etc.; Auditoria, controle e avaliao: nos aspectos mdicos da assistncia, bem como financeiros; Gesto de servios: prprios ou contratados, com mecanismos de anlise de seu desempenho geral perante o sistema.

1.8 Centrais de regulao

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Por definio, uma Central (latu sensu) pressupe determinadas reas fsicas, onde se concentram meios materiais (mobilirio, equipamentos de informtica e comunicao, etc.) e recursos humanos (diferentes categorias de profissionais) cuja finalidade executar aes especficas, programadas, e que de modo geral podem ser orientadas por protocolos adequados s suas finalidades. Exemplos: Centrais de busca de leitos, de atendimento a usurios em situao de risco, de marcao de consultas, etc.

As centrais de regulao desempenham o papel de receber e direcionar a demanda por servios, a partir do conhecimento da capacidade de produo instalada, como tambm identificar os dficits e as falhas do sistema. As centrais de regulao compreendem uma srie de atividades especficas e determinadas de acordo com o perfil epidemiolgico, organizao do modelo assistencial da regio, natureza do que regula e do territrio de sua abrangncia. So exemplos de atividades especficas de uma central de regulao de servios de alta complexidade: oncologia, ressonncia magntica, hemocentros etc. Devero dispor em tempo real de informaes das condies de oferta, haja vista, que a informao atualizada um instrumento fundamental no processo de regulao. uma atividade permanente e dinmica para possibilitar a tomada de decises de forma consistente, eficaz e eficiente. As centrais interligadas entre si constituem o verdadeiro complexo regulador da assistncia, cujo objetivo a garantia do acesso do usurio ao sistema de acordo com princpios de equidade e de racionalizao de recursos.

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2 SISTEMA NICO DE SADE

Maria de Ftima Souza Rovaris Cesar Augusto Soares Nitschke

1 Introduo
Os processos de descentralizao, democratizao, regionalizao e hierarquizao dos servios de sade demandam aes de uma ampla rede de parcerias constituda de usurios, gestores, profissionais de sade, instituies, organizaes no-governamentais; conselheiros de sade e todos aqueles que podem intervir na formulao e fiscalizao do Sistema nico de Sade (SUS). A participao ativa, informada e propositiva, tem encontrado obstculos; as informaes acumuladas no SUS no so democratizadas; falta transparncia nas aes governamentais; h desconhecimento pelos usurios da legislao do SUS e, consequentemente dos prprios direitos.

2 Histrico

Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal no cenrio Nacional esto os fundamentos de uma radical transformao do Sistema de Sade Brasileiro. O SUS o resultado de uma luta que teve incio nos anos 70 e foi chamada de movimento pela reforma sanitria brasileira. A Reforma Sanitria se caracteriza como um movimento que comeou durante a ditadura militar, sendo liderado por vrios segmentos da sociedade, como universitrios, profissionais da sade, centrais sindicais, movimentos populares e, alguns parlamentares. A Reforma Sanitria Brasileira ocorre no mesmo perodo em que o pas encaminha o processo de democratizao poltica e social.

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O movimento se concentrava na busca pela democratizao das polticas de sade, com nfase na descentralizao, universalizao e unificao da assistncia sade. Os esforos que mobilizaram segmentos da sociedade no sentido de democratizar o acesso aos servios de sade comeam a ganhar corpo em maro de 1986, com a realizao da 8 Conferncia Nacional da Sade. Os princpios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria comeam, de fato, a serem implementados (MALIK e SCHIESARI, 1998). O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: Um quadro de doenas de todos os tipos, condicionadas pelo desenvolvimento social e econmico do Pas e que o sistema de sade no conseguia enfrentar; Irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobre-oferta de servios em alguns lugares e ausncia em outros; Excessiva centralizao, levando a decises muitas vezes equivocadas; Recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de atendimento e em comparao com outros pases; Desperdcio de recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente em pelo menos 30%; Baixa cobertura assistencial da populao, com segmentos populacionais excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e nas regies mais carentes; Falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias poltico administrativas do sistema; Desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados; Insatisfao dos profissionais da rea da sade, principalmente devido a baixos salrios e falta de poltica de recursos humanos justa e coerente; Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais; Ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos; Falta de participao da populao na formulao e na gesto das polticas de sade;

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Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios; Imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento sua sade. At a dcada de 80 a organizao sanitria brasileira, se caracterizava por apresentar heterogeneidade na composio das instituies que prestavam servios de sade. No nvel municipal e estadual o foco das atividades se concentrava na ateno bsica, emergncia e nos programas educacionais e de imunizao. J a esfera federal se encarregava de executar o controle dos processos infectoparasitrios de maior prevalncia ou gravidade. No mbito da Previdncia Social priorizavam-se os atendimentos aos segurados no que diz respeito ao atendimento nos nveis secundrio e tercirio (postos de Assistncia Mdica e Hospitais da Previdncia) (CASTELAR et al.,1995, p.38). Os Hospitais Universitrios se responsabilizavam pelo tratamento de patologias mais complexas e de hospitalizaes dos clientes no segurados. As Foras Armadas forneciam atendimento aos familiares e membros do seu corpo funcional. A iniciativa privada atuava com um perfil de atendimentos semelhante ao sistema previdencirio, se configurando em um importante componente do sistema de assistncia sade. Castelar et al. (1995) analisa que, na mesma poca, ocorreu a ascenso do chamado setor de medicina supletiva que surge da formao de empresas que viabilizam o financiamento de seguros-sade. Cabe ressaltar que o fortalecimento da medicina supletiva impulsionado pelos baixos ndices de resolubilidade apresentados na prestao de servios pelas organizaes pblicas. O grande salto na democratizao do acesso sade ocorre em 1988 com a promulgao da Constituio Federal, doutrinariamente definido no artigo nmero 196. (BRASIL, 2000).

3 Conceito
A sade , acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na Declarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988. A efetivao da sade como direito universal ou seja, de 15

todos um desafio que s pode ser alcanado por meio de polticas sociais e econmicas que reduzem as desigualdades sociais e regionais em nosso Pas, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia. O artigo 3 da lei 8080 preconiza que: a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. O SUS uma nova formulao poltica e organizacional, que est em processo de construo, para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988, que em seu artigo 196, assim determina: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. E cabe a este sistema de sade a tarefa de promover e proteger a sade dos cidados, garantindo ateno qualificada e contnua aos indivduos e s coletividades, de forma equitativa .

4 Objetivos
O SUS deve ser entendido em seus objetivos finais, ou seja, prestar assistncia populao baseada no modelo da promoo e recuperao da sade, para que assim, busquem-se os meios, processos, estruturas e mtodos, capazes de alcanar tais objetivos com eficincia e eficcia e, torn-lo efetivo em nosso pas. Estes meios, orientados pelos princpios organizativos da descentralizao, regionalizao, hierarquizao, resolubilidade, participao social e complementaridade do setor privado, devem constituir-se em objetivos estratgicos que dem concretude ao modelo de ateno sade desejada para o Sistema nico de Sade.

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5 Por que o Sistema nico de Sade?

O Sistema nico de Sade (SUS) segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de governo: federal, estadual e municipal, com a participao da sociedade civil. Assim o SUS no um servio ou uma instituio, mas um SISTEMA porque composto por um conjunto de unidades, de servios e aes voltados promoo, proteo e recuperao da sade prestada por rgos e instituies pblicas e privadas contratadas. O SUS NICO porque segue os mesmos princpios e diretrizes em todo o territrio nacional.

5.1 Quem faz parte do SUS O SUS um Sistema Pblico, destinado a toda a populao e financiado com recursos arrecadados atravs dos impostos que so pagos pela mesma. Fazem parte do SUS: Centros e Postos de Sade, Hospitais (incluindo os universitrios), Laboratrios, Hemocentros, Fundaes e Institutos de Pesquisas. O setor privado participa de forma complementar atravs de contratos e de convnios de prestao de servios ao Estado.

5.2 Princpios Doutrinrios SUS Baseado nos preceitos Constitucionais, a construo do SUS se norteia pelos seguintes princpios doutrinrios: Universalidade, Equidade, Integralidade.

Universalidade Todas as pessoas tm direito ao atendimento independente de cor, raa, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e Federal.

Equidade

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Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido conforme as suas necessidades, assegurando aes e servios de todos os nveis, de acordo com a complexidade de cada caso. Os servios de sade devem considerar que em cada populao existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas especficos, tem diferenas no seu modo de organizao social e cultural. Os servios de sade devem trabalhar focados na diminuio de desigualdades existentes e para atender necessidades da populao.

Integralidade

As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para preveno e a cura. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo com um todo, indivisvel e integrante de uma comunidade. O indivduo um ser humano, social, cidado que biologicamente, psicologicamente, e socialmente est sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua sade e no somente para as suas doenas. Isto exige que o atendimento deva ser feito tambm para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar os danos. As aes de promoo, proteo e de recuperao formam um todo indivisvel que no podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de servio com seus diversos graus de complexidade formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral.

Promoo: So aes que buscam eliminar ou controlar as causas das doenas e agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos. Estas aes esto relacionadas a fatores biolgicos (herana gentica como cncer, hipertenso, etc.), psicolgicos (estado emocional) e sociais (condies de vida, como na desnutrio, etc.).

Preveno: so aes especficas para prevenir riscos e exposies s doenas, ou seja, para manter o estado de sade. Como por exemplo: as aes de tratamento da gua para evitar a clera e outras doenas;

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Preveno de complicao da gravidez, parto e do puerprio; Imunizaes. Preveno de doenas transmitidas pelo sexo - DST e AIDS; Preveno da crie dental; Preveno de doenas contradas no trabalho; Preveno de cncer de mama, de prstata, de pulmo; Controle da qualidade do sangue, etc.

Recuperao: so as aes que evitam as mortes das pessoas doentes e as seqelas; so as aes que j atuam sobre os danos. Por exemplo: Atendimento mdico ambulatorial bsico e especializado; Atendimento s urgncias e emergncias; Atendimento odontolgico; Exames diagnsticos; Internaes hospitalares;

Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS Regionalizao e Hierarquizao Resolubilidade Descentralizao Participao dos Cidados: O Controle Social Complementaridade do Setor Privado

5.3 Regionalizao e Hierarquizao A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. O acesso da populao rede deve-se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno, que devem ser estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam servios de sade. Os que no forem resolvidos 19

este nvel devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. a) No Nvel tercirio de ateno sade esto os hospitais de referncia e resolvem os 5% restante dos problemas de sade. b) O nvel secundrio resolve 15% dos problemas de sade - so os Centros de Especialidades. c) Neste nvel se resolve 80% dos problemas - a Unidade Bsica de Sade.

5.4 Resolubilidade a exigncia de que um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel de sua complexidade.

5.5 Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade - a este processo d-se o nome de municipalizao. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao das aes de sade diretamente voltada para os seus cidados. A Lei 8.080 e as NOBS (Norma Operacional Bsica do Ministrio da Sade) que se seguiram definem precisamente o que obrigao de cada esfera de governo.

5.6 Participao dos cidados: O Controle Social a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis desde o federal at o local.

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 dever das instituies oferecerem informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade.

5.7 Complementaridade do Setor Privado O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. A Constituio define que quando, por insuficincia do setor pblico, for necessria a contratao de servios privados, isto se deve dar sob trs condies: A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico; A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do SUS A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do SUS em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos (hospitais Filantrpicos Santas Casas), conforme determina a Constituio. Assim cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao.

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6 Principais Leis

6.1 Constituio Federal de 1988 Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes aos servios para sua promoo, proteo e recuperao. Determina ao Poder Pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, que as aes e os servios da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico; definem suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e, ainda, como deve se dar a participao da iniciativa privada.

6.2 Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n.8.080/1990 Regulamenta, em todo o territrio nacional, as aes do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralizao e detalha as competncias de cada esfera governamental. Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa, por meio da municipalizao dos servios e das aes de sade, com redistribuio de poder, competncia e recursos, em direo aos municpios. Determina como competncia do SUS a definio de critrios, valores e qualidade dos servios. Trata da gesto financeira; define o Plano Municipal de Sade como base das atividades e da programao de cada nvel de direo do SUS e garante a gratuidade das aes e dos servios nos atendimentos pblicos e privados contratados e conveniados.

Municipalizao

A implementao de espaos regionais de pactuao, envolvendo os gestores municipais e estaduais, uma necessidade para o aperfeioamento do SUS. Os espaos regionais devem-se organizar a partir das necessidades e das afinidades especficas em sade existentes nas regies.

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A municipalizao da sade, estabelecida na CF (art.30,VII) e na Lei Federal 8.080 (art.7, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAO dos municpios para assumirem a responsabilidade total pela gesto do sistema de sade em seu territrio, e a DESCENTRALIZAO da gerncia das aes e servios de sade para os municpios. Com a municipalizao da sade, o poder pblico municipal passa a ser o responsvel imediato, porm no o nico, pelas necessidades de sade de seus muncipes. A municipalizao da sade, todavia, no exime os demais poderes pblicos (Unio, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela sade.(CF, art.194,caput). A municipalizao determinada: a) Em nvel federal pela CIT Comisso Intergestores Tripartite, que rene representantes da Unio (MS Ministrio da Sade), dos Estados (CONASS Conselho de Secretrios Estaduais de Sade) e dos Municpios (CONASEMS Conselho Municipal de Secretrios da Sade); b) Em nvel estadual, pela CIB Comisso Intergestores Bipartite, que rene representantes do Estado (SES Secretaria Estadual de Sade) e, c) Em nvel municipal COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade. De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade, atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria. De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade, atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria.

Os municpios que no aderirem ao processo de habilitao permanecem, como simples prestadores de servios, cabendo ao estado a gesto do sistema de

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sade naquele municpio. Assim, embora possa exercer a gerncia dos servios prprios ou descentralizados, o municpio no pode exercer a gesto do sistema de sade.

Atuao dos gestores no SUS

Ao
Formulao de polticas de sade e planejamento estratgico Planejamento do sistema regionalizado Realizao de investimentos e adoo de projetos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades Normatizao e elaborao de instrumentos tcnicos de apoio ao planejamento e gesto Cooperao tcnica e financeira Gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade Controle e avaliao do sistema de sade Controle e avaliao dos servios pblicos e privados

MS
*** ** *** *** *** * *** *

Gestor Estadual
*** *** *** *** *** * *** **

Gestor Municipal
*** ** *** */** - /* *** *** ***

Fonte: SAS/MS, a partir da LOS/90 e NOAS/02.

LEGENDA: Sem responsabilidade: Baixa responsabilidade: * Media Responsabilidade: ** Alta responsabilidade: ***

Atuao dos gestores no SUS - RESPONSABILIDADES DOS GESTORES DE SADE

NVEL MUNICIPAL: Programar, executar e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade. NVEL ESTADUAL - Coordenar as aes de sade do estado; - Elaborar o Plano Estadual de Sade; - Corrigir distores; - Controle e Avaliao; - Executar aes de apoio aos municpios. NVEL FEDERAL: Formular, coordenar e controlar a poltica nacional de sade; Orientar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao da sade;

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6.3 Lei n. 8.142/1990 Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS, sobre as transferncias de recursos financeiros entre Unio, Estados, Distrito Federal e municpios na rea da sade e d outras providncias. Institui as instncias colegiadas e os instrumentos de participao social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos municpios est condicionado existncia de Conselho Municipal de Sade, em funcionamento de acordo com a lei. As Instncias colegiadas so: Conferncia de Sade nas trs esferas de governo so as instncias mximas de deliberao, reuni-se a cada 4 anos, possui representao de forma paritria de segmentos sociais, convocada pelo executivo, pela mesma ou pelo Conselho de Sade. Possui como finalidade avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes. Conselho de Sade: possui carter permanente e deliberativo, composto de forma paritria por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais da sade e usurios.

So atribuies do Conselho de Sade. Atuar na elaborao e controle da execuo da poltica de sade, (aspectos financeiros e tcnico-administrativos); Estabelecer estratgias e mecanismos de coordenao e gesto do SUS, articulando-se com os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade; Aprovar o Plano Municipal de Sade, participando da sua elaborao; Propor a adoo de critrios que proporcionem maior qualidade e resolubilidade das aes e servios do SUS. Participar da organizao e do funcionamento do SUS. Examinar denncias, responder a consultas e apreciar recursos a respeito de deliberaes do Conselho. Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das aes e servios de sade, bem como o comportamento dos indicadores de sade.

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 Apoiar e participar das Conferncias de Sade Fiscalizar movimentao e destinao de recursos repassados Secretaria, atravs do Fundo de Sade, propondo critrios para a programao e execuo oramentria e financeira. Estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS. Estabelecer critrios quanto localizao e ao tipo de unidades prestadoras de servios de sade pblicos e privados, no mbito do SUS, e participar das decises relativas ao seu funcionamento. Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre temas da rea da Sade de interesse para o desenvolvimento do SUS. Inteirar-se da legislao em vigor sobre o Sistema nico de Sade, especialmente das Leis No. 8.080, de setembro/90, e No. 8.142, de dezembro/90. Participar de capacitaes sobre o SUS e o controle social, passando a atuar, posteriormente, como multiplicadores das informaes recebidas. Promover a discusso do tema SUS e controle social nas entidades que representam, repassando-lhes os assuntos discutidos nas reunies do Conselho e, sempre que necessrio, consultando-lhe. Propor mecanismos de monitoramento do grau de satisfao dos usurios dos servios de sade. Estimular a criao de Conselhos Locais de Sade. Contribuir para a democratizao do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade. Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania.

6.4 Normas Operacionais Bsicas (NOBs) Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do SUS atravs das Normas Operacionais Bsicas NOBs, que vem exercendo forte papel indutor no processo de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal centralizao decisria em relao ao financiamento do sistema. Assim, a primeira NOB, editada em 1991, dentro do Governo de Fernando Collor, criou mecanismos de financiamento atravs da transferncia de recursos para o pagamento de faturas constitudas a partir de uma tabela de procedimentos cri26

ada pelo Sistema de Informaes Ambulatorial SIA-SUS, ou a tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Sistema de Informaes Hospitalar SIH-SUS, vlidas para todos os servios de sade, igualando prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala, embora j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do INAMPS, contrariando a nova legislao em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atribuies do nvel estadual no processo de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal avano o envolvimento do nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente inexistente. A NOB/93, do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e municipalizao da sade, conforme determina a Constituio. Esta norma foi lanada com um documento de apresentao denominado: "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", resgatando os princpios da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de um Sistema nico de Sade. Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desencadeando o processo de municipalizao atravs da transferncia automtica de recursos financeiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformem-se em gestores de fato do SUS, prevendo trs formas de gesto: Incipiente, Parcial e Semiplena. Esta ltima significou um importante avano na qualificao das secretarias municipais de sade no papel de gestores do Sistema nico de Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo os prestadores de servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais) e privados. A NOB/93 estimulou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras, responsveis pela operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na implantao da NOB. Ainda em 1993 foi extinto o INAMPS, assumindo a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos a sade passa a ser responsabilidade do Ministrio da Sade.

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A NOB/96 foi resultado de um intenso debate e negociaes que duraram cerca de dois anos. Suas principais diretrizes so a consolidao do pleno exerccio do poder pblico municipal, a caracterizao das atribuies de cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial com forte incentivo ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo, aumentando os repasses fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da ateno bsica e plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica) que passa a financiar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por procedimentos. Vale ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada a Programao Pactuada Integrada (PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada municpio, a fim de garantir o acesso da populao a todos os servios de sade que ela necessita, seja dentro do prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros, sinalizando, assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS. A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao, com a adeso de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto. Ocorre que esta descentralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a devida valorizao da estruturao regional da assistncia.

6.5 Normas Operacionais de Assistncia Sade ( NOAS) As NOAS- SUS 01/2001 surge com o objetivo de dar uma progresso na municipalizao do SUS. Esta foi reeditada em janeiro de 2002, com modificaes resultantes de negociaes na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade A NOAS est estruturada sobre o seguinte trip: Regionalizao e Organizao da Assistncia 1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao; 2. Ampliao da Ateno Bsica (PABA); 3. Qualificao das Microrregies na Assistncia Sade; 4. Organizao da Mdia Complexidade (M1, M2, M3); 5.Poltica para a Alta Complexidade. 28

Fortalecimento da Capacidade de Gesto do SUS 1. Programao da Assistncia 2. Garantia de Acesso da Populao Referenciada 3. Controle, Avaliao e Regulao da Assistncia. 4. Hospitais Pblicos sob Gesto de Outro Nvel de Governo

Reviso de Critrios de Habilitao de Estados e municpios A habilitao de um municpio em uma das condies de gesto definidas na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002 Plena da Ateno Bsica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS Unio, Estado e demais Municpios, e perante a populao sob sua responsabilidade.

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7 Complexo Regulador

O desenho operacional do complexo regulador envolve a criao dos instrumentos para viabilizar o processo de regulao. Cada macrorregio deve identificar a sua dinmica de atendimento de sade, buscando diagnosticar a sua realidade para viabilizar a implantao operacionalizao das centrais de regulao. Assim, cada macrorregio vai organizar o complexo regulador de acordo com a estrutura existente, mas j apontando as necessidades de investimento a curto, mdio e longo prazo, para garantir no s acesso, mas a resolubilidade dos servios.

Cinco fases/aspectos operacionais fazem parte do complexo regulador: 1. Estabelecimento de rede atravs da definio de hierarquias, seguindo PDR e realizando PPI 2. Operacionalizao da regulao assistencial atravs de centrais de regulao 3. Anlise e avaliao dos dados fornecidos pelas centrais de regulao 4. Aes de controle e avaliao e auditoria 5. Readequao das unidades e repactuao da PPI em funo dos dados da regulao assistencial e dos resultados do controle e avaliao

O complexo regulador deve contemplar a concepo de hierarquia e territrio, tanto para a utilizao de procedimentos / internaes, quanto na alocao de Unidades / Centrais de Regulao, assim como aes de avaliao, controle e auditoria, conformando em cada macrorregio um Complexo Regulador que ser articulado em rede por todo o Estado.

Temos como centrais de regulao: Central de Regulao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais De Mdia e Alta Complexidade Objetivos

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Garantir o acesso atravs do referenciamento adequado das solicitaes de consultas e exames especializados de alta e mdia complexidade, de acordo com as normas pactuadas com o complexo regulador; Disponibilizar toda a oferta de consultas e exames especializados pblicos, contratados e conveniados que fazem parte da rede SUS e viabilizar o gerenciamento do agendamento. Estabelecer mecanismos tcnicos (protocolos, critrios de encaminhamento, etc.) padronizados e pactuados nos comits do complexo regulador das macrorregies, visando equidade do atendimento.

Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Marcao de Consultas Estabelecer e normatizar fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade como porta de entrada para o Sistema; Caracterizar os PAMs, policlnicas municipais, ambulatrios de hospitais e clnicas ambulatoriais contratadas e conveniadas interligados s Centrais de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e servios ambulatoriais de alta e mdia complexidade como referncias secundrias rede de servios; Proceder ao agendamento das consultas especializadas na prpria Unidade Bsica onde o usurio atendido; Organizar a marcao de consultas especializadas,de forma a minimizar a perda por desistncias e/ou impedimentos; Cadastrar os profissionais que prestam atendimento especializado, disponibilizando suas agendas para a rede SUS, atravs do Sistema de Marcao; Marcar as consultas definidas para cada municpio de acordo com a pactuao de mecanismos de marcao, distribuindo as consultas, dentro de cotas definidas atravs da PPI 2002; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002; Disponibilizar as agendas com a relao de pacientes marcados, distribudos por especialidade e profissional aos prestadores; Avaliar as solicitaes enviadas pelos profissionais de sade, encaminhadas pelas Unidades de Sade atravs dos municpios e proceder ao agendamento em

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carter prioritrio, agilizando acesso para os pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, a Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das consultas agendadas, realizadas e do absentesmo por municpio; Monitorar o nmero de profissionais inscritos, com destaque sobre o cumprimento das normas para disponibilizao de consultas, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Marcao de Consultas; Subsidiar e acompanhar os convnios e contratos para disponibilizao de ateno especializada em articulao com o controle e avaliao, monitorando a quantidade de consultas e os problemas no referenciamento, buscando resolv-los e levar ao comit do complexo regulador; Listar as especialidades mdicas disponibilizadas, o nmero de profissionais, o nmero de consultas existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies; Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao profissional / exame diagnstico, de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo; A Central de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais de Mdia e Alta Complexidade dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos referentes as maiores demandas de consultas e exames diagnsticos, a partir das solicitaes realizadas, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis; Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Propor capacitao, treinamento dos profissionais da rede de ateno bsica acerca dos casos mais freqentes.

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Elaborar processo de formao continuada para os funcionrios das centrais de regulao.

8 Central de Regulao de Internao Hospitalar 8.1 Objetivos Garantir a alternativa assistencial adequada frente s solicitaes de utilizao de leitos realizadas pelos municpios pertencentes a uma dada macrorregio. Orientar o profissional solicitante sobre as medidas tcnicas a serem efetuadas junto ao paciente, visando minorar o quadro assistencial, enquanto viabiliza-se o processo de transferncia municipal e/ou continuidade de internao no prprio municpio. Estabelecer mecanismos pactuados nas macrorregies, que definam critrios de encaminhamentos, protocolos clnicos e outros que se fizerem necessrios, visando equidade no atendimento. Viabilizar, utilizando os instrumentos legais necessrios, inclusive controlando as AIHs, que todos os leitos componentes da rede SUS sejam acompanhados e gerenciados em sua ocupao pela central de regulao de internao.

Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Internao Estabelecer fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade, PAMs, Policlnicas, Urgncia e Emergncia como porta de entrada para o Sistema; Proceder destinao do paciente no prprio contato com a unidade solicitante; Cadastrar os hospitais que prestam atendimento hospitalar, disponibilizando seus leitos para a rede SUS atravs do sistema de internao; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002, retro-alimentando o processo de planejamento e apresentando os resultados e propostas junto ao Comit do Complexo Regulador; Avaliar as solicitaes enviadas pelas Unidades atravs dos municpios e proceder internao em carter prioritrio, agilizando o acesso dos pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade;

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Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das solicitaes e internaes realizadas pelo municpio; Monitorar o nmero de leitos inscritos, com destaque para o cumprimento das normas de disponibilizao de leitos, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Internao; Subsidiar e acompanhar os convnios para disponibilizao de leitos, monitorando a quantidade de leitos e resolvendo os problemas no referenciamento; Listar os leitos especializados disponibilizados, o nmero de profissionais existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies; Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao leito / procedimento necessrio, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002; A Central de Regulao de Internao dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos a partir das solicitaes realizadas, referentes as maiores demandas de leitos e procedimentos cirrgicos, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis, Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Estabelecer relao cotidiana com os supervisores hospitalares que, dentre vrias funes, verificaro a consistncia entre o laudo emitido e os procedimentos realizados no ambiente hospitalar bem como as possibilidades de agilizao da alta hospitalar; Os supervisores devero fornecer diariamente o nmero de leitos existentes disponveis para a ocupao; Unificar a Central de Regulao de Internao com o SAMU, onde a complexidade da macrorregio permitir, visando otimizar os recursos existentes;

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Avaliar mensalmente, em conjunto com a ateno bsica, os problemas tcnicos das solicitaes realizadas e propor ao Comit do Complexo Regulador processos de atualizao e capacitao dos profissionais dos vrios municpios.

Central de Regulao de Urgncia e Emergncia e Gestao de Alto Risco (Est de acordo com o aprovado no plano diretor de regionalizao do estado de Minas Gerais no ano de 2001)

8.2 Funes 1. Escuta telefnica permanente para urgncia e para as transferncias de pacientes graves Planto permanente durante as 24 horas Mdico regulador 24 horas em conexo com a rede hospitalar e ambulatorial Conexo com servios auxiliares 2. Avaliao de recursos disponveis Avaliao peridica dos recursos prprios disponveis Avaliao peridica de leitos hospitalares disponveis 3. Avaliao do grau de urgncia e da necessidade de atendimento e/ou transporte Avaliao do grau de urgncia e suas prioridades Deciso e organizao da melhor soluo Avaliao da necessidade de transporte UTIM Conferncia do leito para recepo 4. Envio e controle dos servios mveis e equipes Ativar o despacho das unidades ou equipes Zelar pela agilidade de sada como de informaes para as equipes Controlar a localizao e as disponibilidade das unidades mveis Apoiar equipes de atendimento Preparar recepo 5. Operacionalizador e controlador da rede Operacionaliza os protocolos acordados entre os nveis hierrquicos 6. Detecta e aponta os problemas a serem resolvidos em cada regio de atuao 35

9 Pacto pela Sade

Stefnia Mereciana Gomes Ferreira

O Sistema nico de Sade - SUS uma poltica pblica recente, com apenas 20 anos de existncia. No decorrer de sua histria ocorreram muitos avanos e tambm constantes desafios a serem superados. Uma dificuldade no que concerne a implantao e adequada execuo de normas federais no Brasil sua extenso territorial, que contm regies com realidades sociais e culturais distintas. Alm disso, percebeu-se que o processo normativo do SUS encontravase com excessivo detalhamento e significativa complexidade. Os impasses acima mencionados geraram a necessidade de emitir normas federais para regulamentao. Isto ocorreu por meio das seguintes portarias: - Portaria GM/MS n. 399, publicada em fevereiro de 2006, que definiu as diretrizes operacionais do Pacto pela Sade, - Portaria GM/MS n. 699, publicada em abril de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, - Portaria GM/MS n. 698, publicada em abril de 2006, que redefiniu a forma de transferncia dos recursos federais a Estados e Municpios, destinados ao custeio de aes e servios de sade, integradas em cinco grandes blocos de financiamento: * ateno bsica, * mdia e alta complexidade da assistncia, * vigilncia em sade, * assistncia farmacutica, * gesto do SUS. A elaborao do Pacto pela Sade, estruturado em 2006, foi uma tentativa de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto. Este pacto redefiniu as responsabilidades de cada gestor, visando alcanar maior eficincia e qualidade dos projetos e atividades do SUS, adequando as diferenas estaduais e regionais do pas por meio da integrao de aes de promoo sade, de ateno prim-

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ria, de assistncia de mdia e de alta complexidade, de epidemiologia e controle de doenas, de vigilncia sanitria e ambiental. Estas adequaes reafirmaram a importncia das instncias deliberativas das Comisses Intergestoras Bipartites (CIB) e das Comisses Intergestoras Tripartites (CIT) visto estas serem as responsveis pelas pactuaes, com conseqente fortalecimento do controle social. O Pacto pela Sade dever ser revisado com base nos princpios constitucionais do SUS enfatizando as necessidades de sade da populao o que implicar a definio de prioridades articuladas e integradas nos trs componentes do Pacto pela Sade: - Pacto pela Vida, - Pacto em Defesa do SUS, - Pacto de Gesto do SUS. A implantao deste Pacto ocorre por meio da adeso de Municpios, Estados e Unio ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG) que deve ser aprovado pelos respectivos Conselhos de Sade e revisado anualmente no ms de maro. O TCG um documento de fomalizao do Pacto pela Sade, em suas dimenses: - Pacto pela Vida, que contm as metas e objetivos das aes de sade, - Pacto de Gesto, que contm as responsabilidades e atribuies de cada gestor bem como os indicadores de sade e o novo modelo de habilitao dos municpios. A reviso do Pacto pela Sade em 2008 acarretou a Portaria n. 325/GM, de 2008, que estabeleceu como prioridades do Pacto pela Vida para o ano de 2008: - ateno sade do idoso, - controle do cncer de colo de tero e de mama, - reduo da mortalidade infantil e materna, - fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, enfatizando: * a dengue, * a hansenase, * a tuberculose, * a malria,

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* a influenza, * a hepatite, * a aids, - promoo da sade, - fortalecimento da ateno bsica, - sade do trabalhador, - sade mental, - fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia, - ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia, - sade do homem. A organizao do Pacto pela Sade uma tentativa de responder aos desafios atuais da gesto e organizao do sistema, dando respostas concretas s necessidades de sade da populao brasileira. Esse processo contnuo de reviso da pactuao objetiva maior efetividade, eficincia e qualidade na gesto do SUS.

9.1 Os Consrcios e o Sistema nico de Sade

A Constituio Federal, de 1988, no artigo 241, cuja redao foi alterada pela Emenda Constitucional n 19, autoriza a gesto ass ociada de servios pblicos, . bem como a transferncia total ou parcial de encargos, servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos. Este tipo de gesto se realiza por meio de consrcios pblicos (CP) e convnios de cooperao entre entes federados. A Lei n 8.080, de 1990, no artigo 10 instituiu o direito de os municpios cons. titurem CP para desenvolver em conjunto as aes e os servios de sade que sejam de comum interesse; e no artigo 18, inciso VII institui a constituio dos consrcios como competncia da direo municipal do SUS. O CP um instrumento que visa a superar as deficincias organizativas de escalas e/ou disponibilidade de recursos, solucionando problemas para alcanar objetivos comuns, ou seja, a consolidao da hierarquizao e regionalizao da assistncia sade.

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De acordo com a Lei n .11.107, de 2005, os objetiv os dos CP sero determinados pelos entes da Federao que se consorciarem, observados os limites constitucionais. Assim, a Unio somente poder participar de consrcios em que participem todos os Estados, cujos territrios estejam os Municpios consorciados. O CP poder firmar convnios, contratos, acordos de qualquer natureza, receber auxlios, contribuies e subvenes sociais ou econmicas de outras entidades e rgos de governo; ser contratado pela administrao direta ou indireta dos entes da Federao consorciados dispensada a licitao (Lei n 11.107, de 2005) . para que os objetivos dos consorciados sejam atingidos. O instrumento de formalizao de um CP o contrato, que a partir de um protocolo de intenes - documento inicial do consrcio - publicado na Imprensa Oficial, determina as competncias de cada um dos entes federativos que o subscreve.

As clusulas do protocolo para implementar um CP devem conter: - a denominao, - a finalidade, - o prazo de durao, - a sede, - identificao dos entes da Federao consorciados, - o representante legal, - o Chefe do Poder Executivo, - a indicao da rea de atuao do consrcio, - a previso de que o CP associao pblica ou pessoa jurdica de direito privado sem fins econmicos, - os critrios que autorizem o CP a representar os consorciados perante outras esferas do governo, - as normas de convocao e funcionamento da Assembleia Geral, inclusive para: * a elaborao, * a aprovao, * a modificao do estatuto do CP - a previso de que a Assembleia Geral a instncia mxima do CP, - o nmero de votos para as deliberaes da Assembleia Geral,

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- a forma de eleio, - a durao do mandato do representante legal do CP que, obrigatoriamente, dever ser o Chefe do Poder Executivo do ente da Federao consorciado, - o nmero, as formas de provimento e a remunerao dos empregados pblicos, - os casos de contratao por tempo determinado para atender a necessidade temporria, excepcional, de interesse pblico, - as condies para que o CP celebre contrato de gesto ou termo de parceria, - a autorizao para a gesto associada de servios pblicos explicitando, dentre outras: - as competncias do consrcio pblico, - o direito dos consorciados. O protocolo de intenes ratificado por meio de lei e, aps essa ratificao, o protocolo convertido no contrato do CP, cujo estatuto definido em Assemblia Geral, obedecendo s determinaes contratuais.

9.2 Canal de comunicao em sade

Mecanismo de participao e comunicao da populao para identificar necessidades e distores na sade. Alternativa de solues para as manifestaes apresentadas, proporcionando maior controle dos servios e aprimorando o gerenciamento das aes; Possibilidade de identificao e avaliao do grau de satisfao da populao em relao aos servios de sade prestados; www.datasus.gov.br e http://www.saude.mg.gov.br,

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3 A ATENO S URGNCIAS NO CENRIO ATUAL 1

Cesar Augusto Soares Nitschke

Vrios pontos de estrangulamento da ateno s urgncias so detectados:

Baixo investimento em Estratgias de Promoo da Qualidade de Vida e Sade: As portas de urgncia constituem-se em importante observatrio da condio de sade da populao e da atuao do sistema de sade. nelas onde primeiro se mostram os agravos inusitados sade da populao, sendo, portanto, importante fonte de informao em tempo real para as aes de vigilncia em sade. Mas, para alm destas aes sobre agravos inusitados, temos a observao cotidiana de velhos e repetidos agravos que nos mostram falhas na integralidade da ateno e, em especial, uma importante falta de aes articuladas de educao para a sade, proteo contra riscos e agentes agressores conhecidos, preveno de agravos, recuperao e reabilitao da sade das pessoas. Assim, podemos observar uma alta incidncia de atropelamentos ocorridos numa mesma regio, elevado nmero de casos de trabalho de parto prematuro, pacientes com insuficincia renal crnica, com quadros de diabete melitus descompensada, crises asmticas de repetio, ferimentos em crianas e tantos outros, sem que quaisquer atitudes sejam efetivamente tomadas em relao a estes eventos.

Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de servios e no nas necessidades dos cidados: Apesar da mudana na constituio, sendo a sade considerada direito de todos e dever do estado, ainda temos a predominncia do

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de

publicao. Outubro de 2005

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modelo tcno-assistencial implementado, em especial, durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturao das redes de ateno sade est fortemente influenciada por interesses de mercado, marcadamente atravs da oferta de servios de alta densidade tecnolgica, cujo consumo, foi introjetado pela prpria populao.

Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na ateno bsica: De outra parte, porm a ateno bsica tambm permanece influenciada pelo modelo assistencial da sade pblica, voltada para aes preferencialmente preventivas e programticas, em detrimento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de baixa complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar neste nvel de ateno, trazendo como consequncia uma baixa vinculao da clientela que acaba recorrendo sistematicamente s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves prejuzos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, como hipertenso, diabetes, asma e outras.

Insuficincia de portas de entrada para os casos agudos de mdia complexidade: Tendo a rede de ateno se estruturado basicamente sobre os dois modelos extremos j mencionados, com presso de oferta de alta complexidade por um lado e aes pouco resolutivas e de baixa complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande estrangulamento para a ateno integral sade, afetando tambm a ateno s urgncias. Assim, observando-se o territrio nacional, vemos uma rede de unidades de pronto atendimento que, funcionando nas 24 horas, foram montadas apenas para dar vazo demanda reprimida de casos agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela rede bsica, funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos e teraputicos, essenciais ao acolhimento de casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de manuteno da vida.

M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: Por tudo isso, os pacientes acometidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua gravidade/complexidade, acabam buscando socorro nos grandes servios, sobrecarregando

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as portas de entrada de maior complexidade, delineando as j conhecidas filas nos referidos estabelecimentos.

Insuficincia de leitos hospitalares qualificados, especialmente de UTI e retaguarda para as urgncias: Enquanto nos grandes hospitais os pacientes se amontoam em macas por falta de leitos hospitalares para sua internao ou, ainda pior, ocupam as salas de emergncia onde permanecem intubados e em ventilao mecnica, por falta de vagas em leitos de terapia intensiva, nos hospitais de pequeno porte temos taxas de ocupao que, na mdia do territrio nacional, no atingem os 50%.

Deficincias estruturais da rede assistencial: reas fsicas, equipamentos e pessoal: As urgncias tm ocupado historicamente um lugar de marcada marginalidade no sistema de sade. Por esta razo, aqui que as deficincias estruturais do SUS se mostram de maneira mais gritante. Assim, os pronto socorros hospitalares e unidades de urgncia no hospitalares tm suas reas fsicas absolutamente inadequadas e insuficientes, os equipamentos essenciais manuteno da vida ou no existem ou encontram-se sucateados. Alm disso, vale lembrar que a informalidade na contratao de recursos humanos e a organizao vertical do trabalho criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que atrai profissionais com habilitao inadequada para a ateno s urgncias. Assim, nas portas de urgncia se amontoam profissionais recm formados sem a devida qualificao e experincia para este tipo de trabalho, profissionais de idade j avanada que encontram nas portas de urgncia uma das poucas opes de complementao salarial ou profissionais superespecializados que utilizam as portas de urgncia como meio transitrio de subsistncia, at que consigam se estabelecer em suas reas.

Inadequao na estrutura curricular dos aparelhos formadores: A inadequao profissional mencionada acima est diretamente ligada insuficincia da formao destes profissionais, em virtude dos aparelhos formadores obedecerem ainda, majoritariamente, a lgica do mercado, sendo a ateno s urgncias, como j foi mencionado acima, uma rea pouco reconhecida em sua importncia e necessidades estruturais, at pelo prprio setor pblico.

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Baixo investimento na qualificao e educao permanente dos profissionais de sade: Soma-se aos fatos acima mencionados a no implementao do Plano de Cargos, Carreiras e salrios do SUS e o baixssimo investimento em recursos humanos, que geram descompromisso e desqualificao profissional progressivos, sem projetos estruturados de educao permanente para todos os profissionais da sade.

Dificuldades na formao das figuras regionais e fragilidade poltica nas pactuaes: A estruturao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros municpios menos distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a formao de barreiras tcnicas, operacionais e administrativas no sentido de coibir a migrao dos pacientes em busca da ateno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabilizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com financiamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos Federal, Estaduais e Municipais.

Incipincia nos mecanismos de referncia e contra-referncia: Esses sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos de encaminhamento dos pacientes (referncia) aos servios indisponveis em seu municpio/regio, como tambm a garantia de que uma vez atendidas estas necessidades, o paciente seja reencaminhado sua regio de origem (contra-referncia), impedindo, assim, a saturao to comumente observada nos servios especializados.

Escassas aes de controle e avaliao das contratualizaes externas e internas: Os mecanismos hoje implantados atravs da NOAS, como a PPI, o PDR e o PDI, teoricamente contemplam, pelo menos em parte, as novas necessidades estruturais, porm, os mecanismos de avaliao e controle da implementao destas normas ainda incipiente, o que compromete em muito o seu sucesso.

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Falta de Regulao: Apesar da fragilidade dos mecanismos de avaliao e controle, aes de represso de demanda e de ajuste linear a limites financeiros historicamente estabelecidos so bastante frequentes. Neste cenrio, as aes de regulao despontam como ferramenta de defesa do cidado, buscando garantir acesso ao meio mais adequado a suas necessidades, embora sejam ainda muito timidamente desenvolvidas.

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4 LEGISLAO NACIONAL E MINEIRA DE ATENO S URGNCIAS

Cesar Augusto Soares Nitschke Rasvel dos Reis Santos Jnior

As Urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no lograram causar impacto significativo na sua ateno. J em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS 2923, que determinou investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Os recursos destinados implementao desta proposta no foram devidamente utilizados e nenhuma central de regulao ou servio de atendimento pr-hospitalar mvel foi criado. Apenas os recursos destinados capacitao de profissionais foi parcialmente utilizado, na maioria das vezes, para a compra de cursos de grupos privados, com pouca integrao com as necessidades e propostas do SUS e, praticamente, nenhum projeto de continuidade na educao dos trabalhadores das urgncias. Em abril de 1999 foi publicada a Portaria GM/MS 479, que criou uma srie de pr-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-determinada de procedimentos considerados de urgncia. O que se observou e muito se criticou poca foi que os critrios de incluso eram to exigentes que apenas um pequeno nmero de hospitais puderam se beneficiar em todo o pas. Ainda neste perodo foram destinados tambm recursos do REFORSUS para equipamentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias. Aps o IV Congresso Internacional da rede Brasileira de Cooperao em Emergncias, realizado em Goinia em abril de 2000, sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, houve uma aproximao entre tcnicos que estavam na vanguarda desta discusso e o MS, que resultou num processo de avaliao do impacto destes investimentos, quando se concluiu que os recursos foram, na maioria das vezes, destinados aquisio de equipamentos pelas secretarias estaduais de sade, sem o devido planejamento ascendente e parti46

cipao dos gestores municipais e at mesmo dos servios beneficiados, resultando em pulverizao e baixo impacto na qualificao da ateno s urgncias. Junto a este trabalho de avaliao, foi realizado um ciclo de seminrios de discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao. Ainda neste perodo que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma reviso da Portaria GM/MS 824 de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS 814 em junho de 2001 e foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares de Atendimento s urgncias, Transporte Interhospitalar, Grades de Capacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS 2048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002.

1 O regulamento tcnico das urgncias: Portaria GM/MS 2048/02

A Portaria GM/MS 2048/02, que estabelece os princpios e diretrizes dos sistemas de urgncia, define normas, critrios de funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia, determina a criao das Coordenaes do Sistema estadual de Urgncias, composta de 7 captulos onde esto contempladas as seguintes discusses: Captulo I: Estruturao dos sistemas loco-regionais de ateno s urgncias, dentro dos preceitos da NOAS-SUS; Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias; Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do atendimento pr-hospitalar fixo; Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel; Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias; Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar; Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias.

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2 A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias: Portaria GM/MS 1863/03:

Finalmente, no novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS 1863 a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorre a incorporao de novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de todo o pas, a saber: 1 - Garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios); 2 - Consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias, mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno; 3 - Desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a equidade de indivduos e coletividades; 4 - Fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos; 5 - Contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis de gesto; 6 - Integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aper-

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feioando permanentemente a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias promocionais; 7 - Qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade e humanizao. Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: 1. Adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgncias e por meio de aes transsetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; 2. Organizao de redes loco regionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: 2.a - Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e Unidades No-Hospitalares de Atendimento s Urgncias, conforme Portaria GM/MS n. 2048, de 05 de novembro de 2002. 2.b Componente Pr-Hospitalar Mvel: - SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncias e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e com nmero nico nacional para urgncias medicas 192; 2.c Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta s urgncias; 2.d Componente Ps-Hospitalar: modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria;

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3. Instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias, integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS; 4. Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias, normatizados pela Portaria GM/MS 2048/02, so propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos profissionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias. Registra: Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou estadual. 5. Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.

3 O Componente Pr-Hospitalar Mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias SAMU 192: Portaria GM/MS 1864/03:

Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU 192, suas Centrais de Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia, em municpios e regies de todo o territrio brasileiro. Define, ainda, os parmetros de estruturao destes servios, a saber: Um veculo de suporte bsico vida para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes;

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Um veculo de suporte avanado vida para cada 400.000 a 450.000 por habitantes.

Disponibiliza recursos para capacitao de multiplicadores que atuaro junto aos Ncleos de Educao em Urgncias, no valor de at R$ 150.000,00 por Ncleo, considerando, inicialmente, a estruturao de 27 ncleos no pas, um em cada Estado da federao e Distrito federal. Define recursos para a estruturao da rea fsica das Centrais SAMU, na seguinte proporo: Para Municpios com populao at 250.000 habitantes: at R$ 50.000, 00; Para Municpios com populao entre 250.000 e 500.000 habitantes: at R$ 100.000,00; Para Municpios com populao acima de 500.000 habitantes: at R$ 150.000,00. Definir que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilhada, de forma tripartite, entre a Unio, Estados e Municpios, correspondendo Unio 50% do valor estimado para estes custos, conforme se segue: Por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms; Por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms; Por Equipe da Central SAMU 192: R$ 19.000,00 por ms. Prope que o restante dos recursos necessrios para o custeio das equipes ser coberto pelos Estados e Municpios, em conformidade com a pactuao estabelecida em cada Comisso Intergestores Bipartite, e dever estar expresso nos projetos que sero enviados ao Ministrio da Sade, incluindo os mecanismos adotados de repasse destes recursos entre estados e municpios. Esclarece que: Aos SAMU no ser autorizada a apresentao de faturamento de servios com base na tabela SIA-SUS, por intermdio dos procedimentos Trauma I e Trauma II, uma vez que seus custos devem estar previstos no projeto a ser contemplado no mbito do componente da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias institudo nos termos desta portaria. Os Corpos de Bombeiros e Polcia Rodoviria Federal cadastrados no Sistema nico de Sade e que atuam de acordo com as recomendaes previstas na

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Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, devero continuar utilizando os procedimentos Trauma I e Trauma II da Tabela SIA-SUS, para efeitos de registro e faturamento de suas aes. Define, tambm, os pr-requisitos e compromissos necessrios incluso no programa: a) Elaborao, formalizao e apresentao de Planos Municipais ou Regionais de Ateno Integral s Urgncias, articulados ao Plano Estadual de Ateno s Urgncias, aprovados pelos respectivos conselhos de sade e pela Comisso Intergestores Bipartite. Os Planos de Ateno Integral s Urgncias devero explicitar o compromisso de cada uma das unidades e servios que comporo a rede de ateno e o sistema de referncia e contra-referncia, alm da implantao da poltica denominada vaga zero nas portas de urgncia, conforme disposto na Portaria n. 2048/GM, de 5 de dezembro de 2002. Os Planos devero conter as grades de referncia e contra-referncia, por especialidade ou rea de atuao, envolvendo todos os servios do sistema, desde as unidades bsicas de sade (UBS) e unidades sade da famlia, as unidades nohospitalares de ateno s urgncias, prontos socorros hospitalares e demais unidades, considerando seu papel potencial, seja como solicitantes ou receptoras, seja como unidades pblicas ou contratadas ou conveniadas, considerando os termos do Anexo Item E, desta Portaria. Nos casos em que a pactuao aponte a implantao de sistemas regionais, a coordenao do processo de elaborao do Plano Regional ser das Secretarias Estaduais de Sade, com a participao das Secretarias Municipais envolvidas. A coordenao do processo de elaborao do Plano Estadual ser das Secretarias Estaduais de Sade, com a participao dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade. (COSEMS). b) Apresentar projeto de implantao/implementao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU, com sua respectiva Central SAMU-192, de carter local ou regional, com acesso gratuito pelo nmero nacional de urgncias (192), em consonncia com as diretrizes contidas no Regulamento Tcnico de Urgncias (Portaria MS n. 2048, de novembro de 2002). Este projeto deve incluir a planta fsica proposta para a Central SAMU-192 e seu custo respectivo.

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c) Apresentar proposta de implantao/implementao da rea de Educao em Urgncias, com respectiva proposta pedaggica de capacitao dos profissionais de nvel tcnico, superior e agentes sociais que atuam/atuaro no setor, obedecidos os contedos e cargas horrias mnimas contidas no referido Regulamento Tcnico. d) Implantao das Coordenaes Estaduais de Urgncia, das Coordenaes Municipais de Urgncia e das Coordenaes Regionais de Urgncia, quando necessrio. e) Elaborao, formalizao e apresentao de proposta de estruturao e funcionamento do Comit Gestor do Sistema de Ateno s Urgncias, nos mbitos Estadual, Regional e Municipal, conforme estrutura e atribuies constantes no Anexo, Item C, desta Portaria. f) Apresentao de Termo de Adeso ao Plano Municipal ou Regional de Ateno s Urgncias, assinado pelos gestores e pelos diretores / coordenadores dos servios que o compem. Este Termo dever afirmar compromissos e funes dos diferentes agentes polticos, envolvendo-os em um processo de diagnstico / adequao operacional de carter permanente e dinmico; g) Apresentar Termo de Cincia e Compromisso, assinado pelo gestor estadual ou municipal, de que a secretaria municipal ou estadual de sade, aplicar os recursos transferidos pelo Ministrio da Sade, a ttulo de custeio, no desenvolvimento das aes previstas neste projeto; h) Submeter o pleito de qualificao para anlise aprovao: Dos respectivos Comits Gestores do Sistema de Urgncias (municipal, estadual e regional, conforme o caso); Do conselho de sade, comprovando por meio de ata a aprovao do Plano de Ateno s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser apresentadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do Conselho Estadual de Sade. Da Comisso Intergestores Bipartite. i) Os Municpios devero comprovar capacidade de realizar, no mnimo, os procedimentos PABA acrescidos dos procedimentos M1, conforme especificado nos Anexos 2 e 3 da NOAS 01/02, em especial no que tange ateno s urgncias, conforme detalhado no Regulamento Tcnico das Urgncias, editado pela Portaria

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2048/02, Captulo I (itens 1, 2 e 3), Captulo III (itens 1 e 2) e Captulo V, para as Unidades Hospitalares Gerais de Tipo I. j) Apresentao trimestral de indicadores de desempenho do servio, baseados no tempo resposta e seus componentes, casustica de atendimento e taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar, conforme Anexo, Item A. k) Comprovao de que a contratao dos recursos humanos respeita a legislao vigente, no sendo permitida a precariedade de vnculo nas relaes de trabalho. l) Apresentao de planejamento com vistas a ampliar a captao de rgos destinados aos transplantes. m) Disponibilizao do banco de dados dos SAMU para implementar os registros de traumatismos no-intencionais e violncias em geral, traumatismos no trabalho e o controle sobre doenas de notificao compulsria e outras condies de interesse para o desenvolvimento de estratgias promocionais. n) Estabelecimento de parceria com os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia, notificando suspeitas de violncia e negligncias como prev o Estatuto da Criana e do Adolescente. o) Implantao de aes que busquem a humanizao do atendimento em urgncias, com objetivo definido de fortalecer as relaes entre os trabalhadores de sade e destes com o doente e seus acompanhantes. p) Fomento, coordenao e execuo de projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrentes de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos. q) Os Municpios e Estados que atendam os critrios aqui estabelecidos e que j possuam servios de atendimento pr-hospitalar mvel, operativos nos moldes da legislao vigente, podero solicitar complementao dos recursos fsicos e financeiros, fazendo jus, aps aprovao do pleito, ao montante global dos recursos de custeio, includa a parte j existente do servio. Os pleitos de qualificao devem ser submetidos anlise e aprovao:

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a) Dos respectivos Comits Gestores do Sistema de Urgncias (municipal, estadual e regional, quando necessrio); b) Do conselho de sade, comprovando por intermdio de ata a aprovao do Plano de Ateno s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser apresentadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do Conselho Estadual de Sade, e c) Da Comisso Intergestores Bipartite. Ao contrrio do que ficou na impresso das pessoas, por influncia do prprio processo de elaborao e discusso da Portaria, a anlise e seleo dos projetos dever obedecer aos seguintes critrios de prioridade que, com exceo do item a que ser preferencial, no tero carter hierrquico, entre si: a) Municpios j possuidores de servios da rea da sade que realizam ateno integral s urgncias, com atendimento pr-hospitalar mvel regulado por central mdica, acessada 24 horas por nmero telefnico gratuito 192, conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002; b) Municpios habilitados na condio de gesto plena do Sistema Municipal; c) Municpios com maior porte populacional; d) Municpios plos regionais, definidos no PDR. Todos os projetos devero estar em conformidade com os Planos Estaduais de Ateno s Urgncias e, por meio de pactos entre municpios e estado, podero ser implantadas Centrais SAMU192 de abrangncia regional, promovendo a otimizao do investimento e favorecendo as possibilidades de financiamento tripartite. A Portaria relaciona, ainda, como dever se dar o acompanhamento e avaliao das aes, definindo um a lista de indicadores de desempenho a serem sistematicamente produzidos e analisados: Tempo mdio de resposta entre a chamada telefnica e a chegada da equipe no local da ocorrncia. Tempo mdio decorrido no local da ocorrncia. Tempo mdio de transporte at a unidade de referncia. Tempo mdio de resposta total (entre a solicitao telefnica de atendimento e a entrada do paciente no servio hospitalar de referncia). Indicadores de adequao da regulao (% de sadas de veculos de Suporte Avanado aps avaliao realizada pela equipe de Suporte Bsico).

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Taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar. Mortalidade hospitalar imediata dos pacientes transportados (24 horas). Casustica de atendimento de urgncia por causa clnica e as relacionadas s causas externas, considerando localizao das ocorrncias e suas causalidades, idade, sexo, ocupao, condio gestante e no gestante. Embora haja polmicas e questionamentos sobre a atribuio e responsabilidades de cada instncia gestora na estruturao da ateno integral s urgncias, a Portaria as deixa sumariamente delineadas: O Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, estabelecido por intermdio de Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, define a organizao estrutural e funcional dos sistemas, bem como a responsabilidade das trs esferas gestoras da sade pblica brasileira, refletindo as recomendaes da NOAS-SUS 01/02. Na perspectiva acima considerada, reconhece-se o papel fundamental dos municpios na execuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da ateno s urgncias e nos demais elementos do complexo regulador, onde as centrais municipais podero atuar como centrais regionais, notadamente nas reas metropolitanas e junto aos plos macrorregionais, sempre que houver pactuao intermunicipal regional e acordo na Comisso Intergestores Bipartite. Cabe esfera de governo estadual, dentro de suas macro-funes de regulao e cooperao o papel de: -Coordenar a organizao dos instrumentos e mecanismos de regulao, bem como a operacionalizao de aes, de acordo com os pactos estabelecidos; -Assessorar e supervisionar o processo de implementao dos planos municipais e regionais de regulao da assistncia; -Monitorar o cumprimento das pactuaes regionais e estaduais estabelecidas, de forma ordenada, oportuna, qualificada e equnime; -Promover a interlocuo inter e intra-regional; -Monitorar os sistemas de ateno integral s urgncias quanto sua acessibilidade e resolubilidade;

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-Avaliar sistematicamente os fluxos pactuados e os espontneos de pacientes em direo aos servios de urgncia, propondo correes quando necessrio, com base no Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Programao Pactuada Integrada (PPI) e na anlise das necessidades no atendidas; -Compilar, consolidar dados e realizar a anlise epidemiolgica das demandas direcionadas s Centrais SAMU-192, no mbito estadual, identificando lacunas assistenciais e subsidiando aes de planejamento ou investimento e de controle do SUS; -Gerenciar o processo de avaliao das aes e servios de sade. Sendo assim, as macro-funes do Estado, no mbito da organizao da ateno s urgncias, ficam estabelecidas na dimenso da organizao e regulao geral do sistema estadual, garantindo a universalidade, a eqidade e a integralidade da ateno s urgncias. As secretarias estaduais de sade podero, portanto, desde que em acordo com a pactuao estabelecida com os municpios, assumir a gesto do sistema de ateno pr-hospitalar mvel e operacionalizao das centrais SAMU 192. Os Estados devero operar ativamente no sentido da construo e ordenamento dos sistemas regionais, cabendo-lhe no exerccio da regulao estadual, promovendo a mediao entre os gestores municipais da sade, bem como dos fluxos entre as centrais de regulao regionais. D as diretrizes gerais para a estruturao e funcionamento dos comits gestores, nos vrios nveis de governo: As secretarias municipais de sade devero constituir e coordenar Comits Gestores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, garantindo a adequada articulao entre os entes gestores e os executores das aes. Da mesma forma, as Secretarias Estaduais de Sade devero constituir e coordenar os Comits Gestores Estaduais e os Comits Gestores Regionais do Sistema de Ateno s Urgncias; Os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de discusso e implementao das correes necessrias permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias, em suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores envolvidos diretamente na estrutura-

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o da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de pactuao do SUS nos seus vrios nveis; Nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os indicadores devero ser analisados segundo critrios de regionalizao, buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, dificuldades, limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional e local). Este relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia, do Departamento de Ateno Especializada, Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em Braslia, onde compor a base nacional de dados relativa a ateno s urgncias; Recomenda-se que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo COSEMS, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de se incorporarem a eles representantes das Foras Armadas Brasileiras; Sugere-se que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias, sob coordenao estadual e com fluxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio: coordenador Regional do Sistema de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo, coordenadores municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil e dos gestores municipais e estadual da rea de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros; Para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias sugere-se a seguinte composio mnima: Coordenador Municipal do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e

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Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros. Esclarece as diretrizes e expectativas em relao estruturao e responsabilidades dos Ncleos de Educao em Urgncias: Promover profundo processo de capacitao e de educao permanente dos trabalhadores da sade para o adequado atendimento s urgncias, em todos os nveis de ateno do sistema; Estimular a adequao curricular nas instituies formadoras, de forma a atender s necessidades do SUS e da ateno integral s urgncias; Implantar Laboratrios de Ensino de Procedimentos de Sade como parte dos NEU e envolver de forma interinstitucional os rgos formadores e os prestadores, para desenvolver uma abordagem temtica em urgncia no mbito de todos os Ncleos de Educao Permanente (NEPs) em Sade.

4 Diretrizes Tcnicas e Financeiras De Fomento Regionalizao Da Rede Nacional SAMU 192: Portaria GM/MS 2.970/08: Fomenta a regionalizao do SAMU 192 a fim de ampliar o acesso ao atendimento pr-hospitalar mvel s populaes dos Municpios em todo o territrio nacional, por meio da adoo de novas diretrizes e parmetros tcnicos definidos pela presente Portaria e em seu Anexo, tendo como complemento o Caderno de Orientaes Tcnicas da Urgncia e Emergncia. 1 Para o planejamento e a implementao da regionalizao, interiorizao e ampliao do acesso aos SAMU j habilitados, e para contemplar novos SAMU a ser implantados, devero ser utilizados, prioritariamente, parmetros de temporesposta e no apenas os parmetros de quantitativos populacionais mnimos para a alocao de ambulncias de suporte bsico e suporte avanado de vida constantes da Portaria n 1.864/GM, de setembro de 2003. 2 Em relao ao tempo-resposta, dever ser ampliado o entendimento atual relativo s intervenes do SAMU em capitais, regies metropolitanas e cidades

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com grande concentrao populacional urbana, considerando-se aceitveis novos parmetros de acesso a quaisquer pontos de ateno da rede, interligados ao SAMU por meio de efetivos sistemas de comunicao. 3 Dessa forma, so considerados pontos de ateno as unidades de sade contempladas com Salas de Estabilizao, as Unidades de Pronto Atendimento e as portas hospitalares de urgncia, todas elas qualificadas pelos esforos convergentes de configurao de redes de ateno integral s urgncias institudos pelas Portarias n 2.922/GM, de 2 de dezembro de 2008, e n 2.972/GM, de 8 de dezembro de 2008, e as unidades mveis do SAMU 192 (ambulncia, ambulancha, motolncia e/ou aeronaves). 4 Todos esses pontos de ateno devero estar integrados por sistemas de informao e comunicao que lhes permita o perfeito entendimento das vrias situaes, o exerccio da Telesade e, conseqentemente, a adequada ateno aos pacientes. 5 Em relao aos parmetros de tempo resposta do SAMU 192 e de tempo de acesso aos pontos de ateno, sob a tica de regionalizao, caber s respectivas coordenaes tcnicas dos servios o estabelecimento de percentuais para cada servio/regio, consideradas as peculiaridades e as especificidades locoregionais, mediante a avaliao da Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade - CGUE/MS. Institui financiamento para investimento e custeio a ttulo de contrapartida federal para a implementao da regionalizao dos SAMU 192 j implantados e para a implantao de novos SAMU regionais, que deve ser complementado pelas demais esferas de gesto do SUS, conforme as caractersticas de cada projeto e as orientaes gerais previstas na presente Portaria. Estabelece que, para a operacionalizao desta Portaria, sero destinados recursos para construo/adaptao de reas fsicas, materiais e mobilirios e equipamentos de informtica e rede. Determina que, a partir da publicao desta Portaria, as Centrais de Regulao Mdica de Urgncias j existentes ou as novas Centrais Regionais que venham a se configurar, para seu adequado funcionamento, devero seguir os quantitativos mnimos de profissionais estabelecidos no quadro abaixo:

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N de Profissionais

Mdicos Reguladores MR

Telefonistas Auxiliares de Regulao Mdica TARM

Rdio Operadores - RO

Nmero Total de Profissionais

Populao

Dia
At 350.000 351.000 a 700.000 701.000 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 2.500.000 2.500.001 a 3.000.000 3.000.001 a 3.750.000 3.750.001 a 4.500.000 4.500.001 a 5.250.000 5.250.001 a 6.000.000 6.000.001 a 7.000.000 7.000.001 a 8.000.000 8.000.001 a 9.000.000 9.000.001 a 10.000.000 10.000.001 a 11.500.000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

Noite
01 02 02 03 04 05 05 06 07 08 09 10 11 11 12

Dia
02 03 05 06 07 08 10 13 15 17 20 23 25 28 31

Noite
01 02 03 05 06 07 07 09 11 13 15 17 20 22 25

Dia
01 01 01 01 02 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Noite
01 01 01 01 01 02 02 03 03 04 05 06 07 07 08

Dia
04 06 09 11 14 16 20 25 29 33 38 43 47 52 57

Noite
03 05 06 09 11 14 14 18 21 25 29 33 38 40 45

Altera o valor do incentivo financeiro repassado s Centrais de Regulao Mdica estabelecido pela Portaria n 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003, de acordo com os novos valores contidos no quadro abaixo, em funo do quantitativo populacional da regio de cobertura de cada Central e com o nmero de profissionais da equipe:

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Populao

M R TARM RO

Custo Mdio Estimado 60.000,00 98.000,00 128.000,00 158.000,00 188.000,00 218.000,00 248.000,00 278.000,00 308.000.00 338.000,00 368.000,00 398.000,00 428.000,00 458.000,00 488.000,00

Repasse MS - 50%

At 350.000 351.000 a 700.000 701.000 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 2.500.000 2.500.001 a 3.000.000 3.000.001 a 3.750.000 3.750.001 a 4.500.000 4.500.001 a 5.250.000 5.250.001 a 6.000.000 6.000.001 a 7.000.000 7.000.001 a 8.000.000 8.000.001 a 9.000.000 9.000.001 a 10.000.000 10.000.001 a 11.500.000

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

02 03 05 06 07 08 10 13 15 17 20 23 25 28 31

01 01 01 01 02 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

30.000,00 49.000,00 64.000,00 79.000,00 94.000,00 109.000,00 124.000,00 139.000,00 154.000,00 169.000,00 184.000,00 199.000,00 214.000,00 229.000,00 244.000,00

1 As Centrais de Regulao Mdica, que atendem populaes acima de 350 mil habitantes, apenas faro jus reviso de custeio somente seguirem rigorosamente os quantitativos de profissionais definidos no quadro que consta do art. 4 desta Portaria. 2 No sero repassados valores correspondentes a fraes ou correes parciais do nmero de postos de trabalho. 3 Se, aps a reviso e correo inicial do nmero de postos de trabalho a Central de Regulao Mdica se expandir ou se regionalizar, o valor correspondente ao novo nmero de postos de trabalho ser revisto e repassado aps habilitao das novas equipes e dentro das diretrizes habituais de planejamento e financiamento de novos servios. 62

 4 Sero mantidos os atuais mecanismos de repasse de valores de custeio e demais recomendaes da Portaria n 1.864/GM, de 2003.

Destina recursos de incentivo financeiro para a adaptao de Centrais j existentes em razo de sua regionalizao ou para a construo de novas Centrais de Regulao Mdica de Urgncias Regionais, conforme definies constantes do quadro abaixo, desde que acatados os nmeros de postos de trabalho especificados acima:

Populao Ate 350.00 350.001 a 1.500.000 1.500.001 a 4.000.000 Acima de 4.000.001

Valor (R$) 100.000,00 150.000,00 175.000,00 200.000,00

Destina recursos financeiros para a aquisio de materiais e mobilirio para as Centrais de Regulao Mdica segundo parmetros do quadro abaixo:

Populao

M R TARM

RO

N Postos Trabalho

Armrios

Incentivo em R$

At 350.000 351.000 a 700.000 701.000 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 2.500.000 2.500.001 a 3.000.000 3.000.001 a 3.750.000 3.750.001 a 4.500.000

01 02 03 04 05 06 07 08

02 03 05 06 07 08 10 13

01 01 01 01 02 02 03 04

04 06 09 11 14 16 20 25

01 01 02 02 02 02 03 03

16.000,00 22.284,00 29.128,00 32.510,00 39.354,00 41.765,00 52.722,00 63.268,00

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4.500.001 a 5.250.000 5.250.001 a 6.000.000 6.000.001 a 7.000.000 7.000.001 a 8.000.000 8.000.001 a 9.000.000 9.000.001 a 10.000.000 10.000.001 a 11.500.000

09 10 11 12 13 14 15

15 17 20 23 25 28 31

05 06 07 08 09 10 11

29 33 38 43 47 52 57

03 03 04 04 04 04 05

69.381,00 76.785,00 88.302,00 97.557,00 103.670,00 114.216,00 124.442,00

Pargrafo nico. Os valores acima referidos sero repassados apenas s Centrais que acatarem o quantitativo de profissionais determinado no quadro que consta do art. 4 desta Portaria.

Destina recursos financeiros para a aquisio de Equipamentos de Tecnologia da Informtica e Rede segundo valores apontados no quadro abaixo:

POPULAO

N de Postos Servidor Valor do Incentivo Tipo 04 06 09 11 14 16 20 25 29 10 01 01 01 01 02 02 02 02 02 03 96.847,21 102.481,21 110.932,21 116.566,21 125.017,21 143.792,21 164.880,70 178.965,70 190.233,70 229.157,70

At 350.000 351.000 a 700.000 701.000 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 2.500.000 2.500.001 a 3.000.000 3.000.001 a 3.750.000 3.750.001 a 4.500.000 4.500.001 a 5.250.000 5.250.001 a 6.000.000

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6.000.001 a 7.000.000 7.000.001 a 8.000.000 8.000.001 a 9.000.000 9.000.001 a 10.000.000 10.000.001 a 11.500.000

38 43 47 52 57

03 03 03 03 03

249.379,15 263.464,15 274.732,15 288.817,15 302.902,15

Define os projetos prioritrios como aqueles: I - de regionalizao do SAMU-192 com proposta de agrupamento de centrais municipais j existentes, a fim de configurar centrais regionais; II - de centrais municipais ou regionais j existentes, com proposta de incorporao de novos Municpios; e III - novos, de carter regional, otimizando em todas as situaes a utilizao de recursos e ampliando a cobertura e o acesso.

Para a elaborao dos projetos de regionalizao da Rede SAMU 192, devero ser observadas as determinaes do Anexo a esta Portaria, bem como as diretrizes e orientaes tcnicas sobre reas fsicas e edificaes, materiais, mobilirio e equipamentos de tecnologia de informtica e de rede contidas no Caderno de Diretrizes Tcnicas - Regionalizao da Rede SAMU 192, disponvel no Portal da Sade: www.saude.gov.br - SAMU.

Todos os projetos devem ser submetidos apreciao do Colegiado de Gesto Regional - CGR, quando houver , e ser aprovados e priorizados nas Comisses Intergestores Bipartite CIB de cada Estado.

As Comisses Intergestores Bipartite - CIB devem enviar ofcio com as devidas priorizaes ao Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada, Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia MS/SAS/DAE/CGUE, para homologao.

Determina que os valores de incentivo de custeio destinados s Centrais de Regulao Mdica de Urgncia contempladas pela presente Portaria sejam subme65

tidos a reviso e, se necessrio, a reajustes anuais, conforme avaliao e definio das instncias tcnicas competentes.

Define que os recursos oramentrios de que trata esta Portaria corram por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o Programa de Trabalho da SAS 10.302.1220.8761 - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU 192.

5 Organizao do Componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade (SUS): Portaria GM/MS 2.395/11:

Art. 1 Esta Portaria organiza o Componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Pargrafo nico. A organizao dar-se- por meio da ampliao e qualificao das Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia, das enfermarias clnicas de retaguarda, das enfermarias de retaguarda de longa permanncia e dos leitos de terapia intensiva, e pela reorganizao das linhas de cuidados prioritrias de traumatologia, cardiovascular e cerebrovascular, de acordo com os critrios estabelecidos nesta Portaria. Art. 2 O Componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias ser estruturado de forma articulada e integrada a todos os outros componentes dessa Rede, a partir do Plano de Ao Regional, conforme Portaria n 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011. CAPTULO I DOS OBJETIVOS E DIRETRIZES DO COMPONENTE HOSPITALAR DA REDE DE ATENO S URGNCIAS Art. 3 So objetivos do Componente Hospitalar da Rede Ateno s Urgncias: I - organizar a ateno s urgncias nos hospitais, de modo que atendam demanda espontnea e/ou referenciada e funcionem como retaguarda para os outros pontos de ateno s urgncias de menor complexidade;

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II - garantir retaguarda de atendimentos de mdia e alta complexidade; procedimentos diagnsticos e leitos clnicos, cirrgicos, de longa permanncia e de terapia intensiva para a rede de ateno s urgncias; e III - garantir a ateno hospitalar nas linhas de cuidado prioritrias, em articulao com os demais pontos de ateno. Art. 4 Constituem diretrizes do Componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias: I - universalidade, equidade e integralidade no atendimento s urgncias; II - humanizao da ateno, garantindo efetivao de um modelo centrado no usurio e baseado nas suas necessidades de sade; III - atendimento priorizado, mediante acolhimento com Classificao de Risco, segundo grau de sofrimento, urgncia e gravidade do caso; IV - regionalizao do atendimento s urgncias, com articulao dos diversos pontos de ateno e acesso regulado aos servios de sade; e V - ateno multiprofissional, instituda por meio de prticas clnicas cuidadoras e baseada na gesto de linhas de cuidado. CAPTULO II DAS PORTAS DE ENTRADA HOSPITALARES DE URGNCIA Art. 5 Para efeito desta Portaria, so Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia os servios instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de demandas espontneas e referenciadas de urgncias clnicas, peditricas, cirrgicas e/ou traumatolgicas. 1 Atendimento ininterrupto aquele que funciona nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana. 2 As Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia, objeto desta Portaria, devem estar instaladas em unidades hospitalares estratgicas para a rede de ateno s urgncias. 3 As Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia de atendimento exclusivo de obstetrcia e psiquiatria no esto includas no conjunto de Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia previstas nesta Portaria. Art. 6 So consideradas unidades hospitalares estratgicas para a Rede de Ateno s Urgncias aquelas que se enquadrarem nos seguintes requisitos:

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I - ser referncia regional, realizando no mnimo 10% (dez por cento) dos atendimentos oriundos de outros Municpios, conforme registro no Sistema de Informao Hospitalar (SIH); II - ter no mnimo 100 (cem) leitos cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos (SCNES); III - estar habilitada em pelo menos uma das seguintes linhas de cuidado: a) cardiovascular; b) neurologia/neurocirurgia; c) pediatria; e d) traumato-ortopedia. 1 As instituies hospitalares que no se enquadrarem estritamente nos requisitos estabelecidos neste artigo, mas que, excepcionalmente, forem consideradas estratgicas para a referncia regional no Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias podero se beneficiar dos investimentos estabelecidos nesta Portaria. 2 A caracterizao de unidades hospitalares como excepcionalmente estratgicas para a referncia regional do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias ser pactuada na Comisso Intergestores Regional (CIR) e na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e avaliada pelo Ministrio da Sade. Art. 7 As Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia localizadas nas unidades hospitalares estratgicas podero apresentar, ao Ministrio da Sade, projeto para readequao fsica e tecnolgica, no valor de at R$ 3.000.000,00 (trs milhes de reais). 1 A readequao fsica pode se dar por reforma ou por ampliao. 2 O objetivo do projeto de readequao fsica e tecnolgica das Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia ser a adequao da ambincia, com vistas a viabilizar a qualificao da assistncia, observados os pressupostos da Poltica Nacional de Humanizao e das normas da Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Art. 8 As Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia localizadas nas unidades hospitalares estratgicas podero receber incentivo de custeio diferenciado de acordo com a tipologia descrita no Anexo II desta Portaria, observados os seguintes limites:

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I - as Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia instaladas em estabelecimentos hospitalares estratgicos classificados como Hospital Geral recebero R$ 100.000,00 (cem mil reais), como incentivo de custeio mensal; II - as Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia instaladas em estabelecimentos hospitalares estratgicos classificados como Hospital Especializado Tipo I recebero R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), como incentivo de custeio mensal; e III - as Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia instaladas em estabelecimentos hospitalares estratgicos classificados como Hospital Especializado Tipo II recebero R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), como incentivo de custeio mensal. Art. 9 O requerimento do incentivo previsto no art. 8 desta Portaria observar o seguinte fluxo: I - apresentao do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias ao Ministrio da Sade, para fins de comprovao do enquadramento da Porta de Entrada Hospitalar de Urgncia e da unidade hospitalar estratgica; e II - deferimento, pelo Ministrio da Sade, do incentivo de custeio diferenciado a ser pago Porta de Entrada Hospitalar de Urgncia; e III - incio do repasse, pelo Ministrio da As de, do incentivo financeiro de custeio diferenciado aos fundos de sade, que repassaro os valores aos prestadores de servio hospitalares. Art. 10. As Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia sero consideradas qualificadas ao se adequarem aos seguintes critrios: I - estabelecimento e adoo de protocolos de classificao de risco, protocolos clnico-assistenciais e de procedimentos administrativos no hospital; II - implantao de processo de Acolhimento com Classificao de Risco, em ambiente especfico, identificando o paciente segundo o grau de sofrimento ou de agravos sade e de risco de morte, priorizando-se aqueles que necessitem de tratamento imediato; III - articulao com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192), Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e com outros servios da rede de ateno sade, construindo fluxos coerentes e efetivos de referncia e contrarreferncia;

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IV - submisso da Porta de Entrada Hospitalar de Urgncia Central Regional de Regulao de Urgncia, qual caber coordenar os fluxos coerentes e efetivos de referncia e contrarreferncia; V - equipe multiprofissional compatvel com o porte da Porta de Entrada Hospitalar de Urgncia; VI - organizao do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, em regime conhecido como "diarista", utilizando- se pronturio nico compartilhado por toda a equipe; VII - implantao de mecanismos de gesto da clnica, visando : a) qualificao do cuidado; b) eficincia de leitos; c) reorganizao dos fluxos e processos de trabalho; d) implantao de equipe de referncia para responsabilizao e acompanhamento dos casos; VIII - garantia de retaguarda s urgncias atendidas pelos outros pontos de ateno de menor complexidade que compem a Rede de Ateno s Urgncias em sua regio, mediante o fornecimento de procedimentos diagnsticos, leitos clnicos, leitos de terapia intensiva e cirurgias, conforme previsto no Plano de Ao Regional; IX - garantia de desenvolvimento de atividades de educao permanente para as equipes, por iniciativa prpria ou por meio de cooperao; e X - realizao do contrarreferenciamento responsvel dos usurios para os servios da rede, fornecendo relatrio adequado, de forma a garantir a continuidade do cuidado pela equipe da ateno bsica ou de referncia. 1 As Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia devero se qualificar em um prazo mximo de 06 (seis) meses aps o incio do repasse do incentivo de custeio diferenciado, previsto pelo art. 8 desta Portaria, ou em um prazo de 12 (doze) meses aps o recebimento do incentivo de investimento para adequao da ambincia, previsto pelo art. 7 desta Portaria. 2 Em caso de inobservncia dos prazos previstos no 1 deste artigo, o repasse do incentivo financeiro ser cancelado, devendo ser restitudo todo o valor recebido.

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 3 Uma vez cancelado o incentivo financeiro, novo pedido somente ser deferido com a qualificao integral, demonstrado o cumprimento de todos os requisitos deste artigo, caso em que o incentivo voltar a ser pago a partir do novo deferimento pelo Ministrio da Sade. 4 O incentivo financeiro de custeio diferenciado de que trata o art. 8 desta Portaria continuar a ser repassado aos fundos de sade e, em seguida, aos prestadores de servio hospitalares, mediante o cumprimento dos critrios de qualificao estabelecidos neste artigo e das metas pactuadas entre os gestores e os prestadores de servios hospitalares, de acordo com as normas estabelecidas no Anexo II desta Portaria. 5 Para a avaliao e o acompanhamento dos critrios de qualificao dispostos neste artigo, ser realizada visita tcnica unidade, em parceria com o Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias. 6 O Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e os representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias faro o acompanhamento e monitoramento semestral do cumprimento dos requisitos e critrios previstos nos artigos 8 e 10 desta Portaria e das metas pactuadas entre o gestor e o prestador dos servios de sade. CAPTULO III DOS LEITOS DE RETAGUARDA Art. 11. O Componente Hospitalar de Ateno s Urgncias dever garantir e organizar a retaguarda de leitos para a Rede de Ateno s Urgncias, por meio da ampliao e qualificao de enfermarias clnicas de retaguarda, enfermarias de retaguarda de longa permanncia e leitos de terapia intensiva. 1 O nmero de novos leitos de retaguarda de enfermarias clnicas e de longa permanncia e de leitos de terapia intensiva (UTI) ser calculado de acordo com parmetros de necessidade, por tipo de leito, conforme definido na Portaria n. 1.101/GM/MS, de 12 de junho de 2002. 2 Os novos leitos de retaguarda podero localizar-se nas unidades hospitalares estratgicas, definidas pelo art. 6 desta Portaria, ou em outros hospitais de

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retaguarda localizados nas regies de sade em que estejam situadas as unidades hospitalares estratgicas. Seo I Das Enfermarias Clnicas de Retaguarda Art. 12. As instituies hospitalares, pblicas ou privadas, que disponibilizarem leitos de retaguarda s Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia, por meio da organizao de enfermarias clnicas, estaro aptas a receber custeio diferenciado, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) por diria do leito novo ou qualificado. Art. 13. Para solicitao do custeio diferenciado para leitos de retaguarda de clnica mdica, descrito no artigo anterior, ser observado o seguinte fluxo: I - apresentao do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias ao Ministrio da Sade, para fins de comprovao da necessidade de abertura dos leitos de clnica mdica de acordo com os parmetros da Portaria n. 1.101/GM/MS, de 12 de junho de 2002; II - solicitao de habilitao dos novos leitos de clnica mdica ou dos leitos j existentes como "leitos de clnica mdica qualificados"; III - deferimento, pelo Ministrio da Sade, do incentivo de custeio diferenciado a ser pago aos novos leitos de clnica mdica ou queles j existentes; e IV - incio do repasse, pelo Ministrio da Sade, do incentivo financeiro de custeio diferenciado aos fundos de sade, que repassaro os valores aos prestadores de servios hospitalares. Art. 14. As enfermarias clnicas de retaguarda sero consideradas qualificadas quando atenderem aos seguintes critrios: I - estabelecimento e adoo de protocolos clnicos, assistenciais e de procedimentos administrativos; II - equipe de mdicos, enfermeiros e tcnicos em enfermagem compatvel com o porte da enfermaria clnica de retaguarda, bem como suporte para especialidades nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana; III - organizao do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, em regime conhecido como "diarista", utilizando- se pronturio nico, compartilhado por toda a equipe; IV - implantao de mecanismos de gesto da clnica visando qualificao do cuidado, eficincia de leitos, reorganizao dos fluxos e processos de trabalho e

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implantao de equipe de referncia para responsabilizao e acompanhamento dos casos; V - articulao com os Servios de Ateno Domiciliar da Regio de Sade, quando couber; VI - garantia de realizao dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios complexidade dos casos; VII - garantia do desenvolvimento de atividades de educao permanente para as equipes, por iniciativa prpria ou por meio de cooperao; VIII - submisso da enfermaria clnica auditoria do gestor local; IX - regulao integral pelas Centrais de Regulao de Leitos; X - taxa de ocupao mdia mnima de 85% (oitenta e cinco por cento); e XI - Mdia de Permanncia de, no mximo, 10 (dez) dias de internao. 1 As enfermarias clnicas de retaguarda devero se qualificar em um prazo mximo de 6 (seis) meses aps o incio dorepasse do incentivo de custeio diferenciado previsto pelo art. 12 desta Portaria. 2 Em caso de inobservncia dos prazos previstos no 1 deste artigo, o repasse do incentivo financeiro ser cancelado, devendo ser restitudo todo o valor recebido. 3 Uma vez cancelado o incentivo financeiro, novo pedido somente ser deferido com a qualificao integral, demonstrado o cumprimento de todos os requisitos deste artigo, caso em que o incentivo voltar a ser pago a partir do novo deferimento pelo Ministrio da Sade. 4 O incentivo financeiro de custeio diferenciado de que trata o art. 12 desta Portaria continuar a ser repassado aos fundos de sade e, em seguida, aos prestadores de servio hospitalares, mediante o cumprimento dos critrios de qualificao estabelecidos neste artigo e das metas pactuadas entre os gestores e os prestadores de servios hospitalares. 5 Para a avaliao e o acompanhamento dos critrios de qualificao dispostos neste artigo, ser realizada visita tcnica unidade, em parceria com o Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias. 6 O Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e os representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias faro o

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acompanhamento e monitoramento semestral do cumprimento dos requisitos e critrios previstos neste artigo e das metas pactuadas entre o gestor e o prestador dos servios de sade. Art. 15. Os leitos de enfermaria clnica j existentes e disponveis para o SUS, especificamente para retaguarda Rede de Ateno s Urgncias, podero ser qualificados, conforme requisitos do art. 14 desta Portaria, para receber o mesmo custeio diferenciado definido para os leitos novos, observada a seguinte proporo: I - nos hospitais pblicos, estaduais, distrital e municipais, ser possvel a qualificao de 1 (um) leito de enfermaria clnica j disponvel para o SUS para cada 2 (dois) leitos novos disponibilizados para o SUS, especificamente para retaguarda Rede de Ateno s Urgncias; e II - nos hospitais privados, conveniados ou contratados pelo SUS, ser possvel a qualificao de 1 (um) leito de enfermaria clnica j disponvel para o SUS para cada 1 (um) leito novo disponibilizado para o SUS, especificamente para retaguarda Rede de Ateno s Urgncias. Seo II Das Enfermarias de Retaguarda de Longa Permanncia Art. 16. As instituies hospitalares, pblicas ou privadas, que disponibilizarem leitos de longa permanncia para retaguarda das Portas de Entradas Hospitalares de Urgncia estaro aptas a receber custeio diferenciado do leito, com diria de R$ 200,00 (duzentos reais) at o 30 dia de internao e R$ 100,00 (cem reais) a partir do 31 dia de internao. Art. 17. Para solicitao do custeio diferenciado para enfermarias de longa permanncia, descrito no artigo anterior, ser observado o seguinte fluxo: I - apresentao do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias ao Ministrio da Sade, para fins de comprovao da necessidade de abertura dos leitos de acordo com os parmetros da Portaria n. 1.101/GM/MS, de 12 de junho de 2002; II - solicitao de habilitao da enfermaria de retaguarda de longa permanncia, de acordo com as normas estabelecidas em Portaria especfica a ser publicada pela SAS/MS; III - deferimento, pelo Ministrio da Sade, do incentivo de custeio diferenciado a ser pago s enfermarias de retaguarda de longa permanncia abertas; e

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IV - incio do repasse, pelo Ministrio da Sade, do incentivo financeiro de custeio diferenciado aos fundos de sade, que repassaro os valores aos prestadores de servios hospitalares. Art. 18. As enfermarias de retaguarda de longa permanncia sero consideradas qualificadas quando atenderem aos seguintes critrios: I - estabelecimento e adoo de protocolos clnicos, assistenciais e de procedimentos administrativos; II - equipe de mdicos, enfermeiros e tcnicos em enfermagem compatvel com o porte da enfermaria de retaguarda de longa permanncia, bem como suporte para especialidades nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana; III - organizao do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, em regime conhecido como "diarista", utilizando- se pronturio nico compartilhado por toda a equipe; IV - implantao de mecanismos de gesto da clnica visando qualificao do cuidado, eficincia de leitos, reorganizao dos fluxos e processos de trabalho, e implantao de equipe de referncia para responsabilizao e acompanhamento dos casos; V - articulao com os Servios de Ateno Domiciliar da sua Regio de Sade, quando couber; VI - garantia de realizao dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios complexidade dos casos, incluindo a reabilitao; VII - garantia do desenvolvimento de atividades de educao permanente para as equipes, por iniciativa prpria ou por meio de cooperao; VIII - submisso auditoria do gestor local; e IX - regulao integral pelas Centrais de Regulao de Leitos. 1 As enfermarias de retaguarda de longa permanncia devero se qualificar em um prazo mximo de 6 (seis) meses aps o incio do repasse do incentivo de custeio diferenciado previsto pelo art. 16 desta Portaria. 2 Em caso de inobservncia do prazo previsto no 1 deste artigo, o repasse do incentivo financeiro ser cancelado, devendo ser restitudo todo o valor recebido.

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 3 Uma vez cancelado o incentivo financeiro, novo pedido somente ser deferido com a qualificao integral, demonstrado o cumprimento de todos os requisitos deste artigo, caso em que o incentivo voltar a ser pago a partir do novo deferimento pelo Ministrio da Sade. 4 O incentivo financeiro de custeio diferenciado de que trata o art. 16 desta Portaria continuar a ser repassado aos fundos de sade e, em seguida, aos prestadores de servios hospitalares, mediante o cumprimento dos critrios de qualificao estabelecidos neste artigo e das metas pactuadas entre os gestores e os prestadores de servios hospitalares. 5 Para a avaliao e o acompanhamento dos critrios de qualificao dispostos neste artigo, ser realizada visita tcnica unidade, em parceria com o Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias. 6 O Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e os representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias faro o acompanhamento e monitoramento semestral do cumprimento dos requisitos e critrios previstos neste artigo e das metas pactuadas entre o gestor e o prestador dos servios de sade. Seo III Dos Leitos de Terapia Intensiva Art. 19. As instituies hospitalares, pblicas ou privadas conveniadas ou contratadas ao SUS, que disponibilizarem leitos de terapia intensiva especficos para retaguarda s Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia podero apresentar ao Ministrio da Sade projeto para adequao fsica e tecnolgica, no valor de at R$ 100.000,00 (cem mil reais) por leito novo. 1 A readequao fsica pode se dar por reforma, ampliao ou aquisio de equipamentos. 2 O objetivo do projeto de readequao fsica e tecnolgica das UTI ser a adequao do ambiente, com vistas qualificao da assistncia, com observncia dos pressupostos da Poltica Nacional de Humanizao e das normas da ANVISA. Art. 20. Para solicitao do recurso de investimento previsto no artigo anterior, ser observado o seguinte fluxo:

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I - apresentao do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias ao Ministrio da Sade, para fins de comprovao da necessidade de abertura de novos leitos de terapia intensiva, de acordo com os parmetros da Portaria n. 1.101/GM/MS, de 12 de junho de 2002; e II - apresentao de proposta no stio eletrnico do Fundo Nacional de Sade, de acordo com as normas de cooperao tcnica e financeira por meio de convnios ou contratos de repasse. Art. 21. As instituies hospitalares que disponibilizarem novos leitos de UTI, especficos para retaguarda s Portas de Entrada Hospitalares de Urgncias, ou que qualificarem os leitos j existentes faro jus a custeio diferenciado do leito de UTI, no valor de R$ 800,00 (oitocentos reais) por diria de leito. Pargrafo nico. A diferena entre o valor real da diria do leito de UTI e o repasse do recurso federal por leito dever ser custeada por Estados e Municpios, na forma pactuada na Comisso Intergestores Regional (CIR) e na Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Art. 22. As instituies hospitalares que possuem Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia e disponibilizarem leitos de UTI j existentes podero qualificar at 80% (oitenta por cento) dos seus leitos de UTI, de acordo com os critrios estabelecidos no art. 25 desta Portaria. Art. 23. As instituies hospitalares que no possuem Portas de entrada Hospitalares de Urgncia e disponibilizarem leitos de UTI j existentes podero qualificar at 70% (setenta por cento) dos seus leitos de UTI, de acordo com os critrios estabelecidos no art. 25 desta Portaria. Art. 24. Para solicitao do custeio diferenciado para leitos de terapia intensiva, novos ou j existentes, descrito no artigo 21 desta Portaria, ser observado o seguinte fluxo: I - apresentao do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias ao Ministrio da Sade, para fins de comprovao da necessidade de abertura dos leitos de terapia intensiva de acordo com os parmetros da Portaria n. 1.101/GM/MS, de 12 de junho de 2002; e/ou II - solicitao de habilitao dos novos leitos de terapia intensiva ou dos leitos j existentes como "leitos de terapia intensiva qualificados"; e

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III - deferimento, pelo Ministrio da Sade, do incentivo de custeio diferenciado a ser pago aos leitos de terapia intensiva novos ou j existentes; e IV - incio do repasse, pelo Ministrio da Sade, do incentivo financeiro de custeio diferenciado aos fundos de sade, que repassaro os valores aos prestadores de servios hospitalares. Art. 25. As UTI sero consideradas qualificadas quando atenderem aos seguintes critrios: I - estabelecimento e adoo de protocolos clnicos, assistenciais e de procedimentos administrativos; II - equipe de UTI Tipo II ou III, bem como suporte para especialidades nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana; III - organizao do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, utilizando-se pronturio nico compartilhado por toda equipe; IV - implantao de mecanismos de gesto da clnica visando qualificao do cuidado, eficincia de leitos, reorganizao dos fluxos e processos de trabalho e a implantao de equipe de referncia para responsabilizao e acompanhamento dos casos; V - garantia de realizao dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios complexidade dos casos; VI - garantia de desenvolvimento de atividades de educao permanente para as equipes, por iniciativa prpria ou por meio de cooperao; VII - submisso auditoria do gestor local; VIII - regulao integral pelas Centrais de Regulao; e IX - taxa de ocupao mdia mensal da unidade de, no mnimo, 90% (noventa por cento). 1 As UTI devero se qualificar em um prazo mximo de 6 (seis) meses aps o incio do repasse do incentivo de custeio diferenciado, previsto pelo art. 21 desta Portaria, ou em um prazo de 12 (doze) meses aps o recebimento do incentivo de investimento para adequao da ambincia, previsto pelo art. 19 desta Portaria. 2 Em caso de inobservncia dos prazos previstos no 1 deste artigo, o repasse do incentivo financeiro ser cancelado, devendo ser restitudo todo o valor recebido.

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 3 Uma vez cancelado o incentivo financeiro, novo pedido somente ser deferido com a qualificao integral, demonstrado o cumprimento de todos os requisitos deste artigo, caso em que o incentivo voltar a ser pago a partir do novo deferimento pelo Ministrio da Sade. 4 O incentivo financeiro de custeio diferenciado de que trata o art. 21 desta Portaria continuar a ser repassado aos fundos de sade e, em seguida, aos prestadores de servios hospitalares, mediante o cumprimento dos critrios de qualificao estabelecidos neste artigo e das metas pactuadas entre os gestores e os prestadores de servios hospitalares. 5 O Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e os representantes do Comit Gestor da Rede Regional de Ateno s Urgncias faro o acompanhamento e o monitoramento semestral dos leitos de UTI qualificados para o recebimento do custeio diferenciado previsto e regulado nesta Seo, visando verificao do cumprimento dos requisitos e critrios previstos neste artigo e das metas pactuadas entre o gestor e o prestador dos servios de sade. CAPTULO IV DO REPASSE DOS RECURSOS FINANCEIROS Art. 26. Os recursos financeiros referentes ao Componente Hospitalar sero repassados seguindo as seguintes modalidades: I - os recursos para reforma das Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia sero repassados de acordo com as normas do Sistema de Contratos e Convnios do Ministrio da Sade (SICONV/ MS) e do Sistema de Gesto Financeira e de Convnios do Ministrio da Sade (GESCON/MS); II - os recursos para a compra de equipamentos e materiais permanentes para as Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia e as unidades de UTI sero repassados fundo a fundo, utilizando-se um dos seguintes sistemas: a) Sistema de Pagamento do Ministrio da Sade (SISPAG/ MS); b) SICONV/MS; ou c) GESCON/MS; e III - os recursos de custeio sero repassados fundo a fundo. 1 Em caso de no aplicao dos recursos ou do descumprimento, por parte do beneficirio, dos compromissos de qualificao assumidos, os recursos de obras,

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reformas e equipamentos e custeio sero imediatamente devolvidos ao FNS, acrescidos da correo monetria prevista em lei. 2 A devoluo de recursos repassados ser determinada nos relatrios de fiscalizao dos rgos de controle interno, includos todos os componentes do Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA), em cada nvel de gesto, e tambm nos relatrios dos rgos de controle externo. CAPTULO V DAS DISPOSIES FINAIS Art. 27. Para garantir a qualidade da gesto das Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia e dos leitos de retaguarda, as instituies hospitalares contempladas por esta Portaria criaro Ncleos de Acesso e Qualidade Hospitalar, compostos por: I - coordenador da Urgncia/Emergncia; II - coordenador da UTI; III - coordenador das Unidades de internao; IV - coordenador da central de internao do hospital; e V - representante do gestor local. Art. 28. Compete aos Ncleos de Acesso e Qualidade Hospitalar: I - garantir o uso dinmico dos leitos hospitalares, promovendo a interface com as Centrais de Regulao de urgncia e internao; II - promover a permanente articulao entre a unidade de urgncia e as unidades de internao; III - monitorar o tempo de espera para atendimento na emergncia e para internao; IV - propor mecanismos de avaliao por meio de indicadores clnicos e administrativos; V - propor e acompanhar a adoo de Protocolos clnicos; VI - acompanhar o processo de cuidado do paciente, visando ao atendimento no local mais adequado s suas necessidades; VII - articular o conjunto das especialidades clnicas e cirrgicas, bem como as equipes multiprofissionais, garantindo a integralidade do cuidado intra-hospitalar; VIII - manter a vigilncia da taxa mdia de ocupao e da mdia de permanncia;

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IX - garantir uso racional, universal e equitativo dos recursos institucionais, por meio do controle sobre os processos de trabalho; X - atuar junto s equipes na responsabilizao pela continuidade do cuidado, por meio da articulao e encaminhamento aos demais servios da rede; XI - monitorar o agendamento cirrgico, com vistas otimizao da utilizao das salas; XII - agilizar a realizao de exames necessrios; XIII - definir critrios de internao e alta; e XIV - responder s demandas do Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias e Comit Gestor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias. Pargrafo nico. Para o alcance dos objetivos estabelecidos neste artigo, cada membro do grupo ter funes especficas cotidianas relativas ao funcionamento do Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar, articuladas entre si e com o conjunto de coordenadores das diversas especialidades, com agenda conjunta peridica para avaliao das atividades desenvolvidas. Art. 29. A SAS/MS publicar portaria especfica com os critrios para a reorganizao das Linhas de Cuidado Prioritrias. Art. 30. Os recursos financeiros para o desenvolvimento das atividades de que tratam esta Portaria so oriundos do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar os seguintes Programas de Trabalho: 10.302.1220.8585 - Ateno Sade da Populao para Procedimentos de Mdia e Alta Complexidade;

10.1302.1220.8535 - Estruturao de Unidades de Ateno Especializada em Sade; e 10.302.1220.8933-Servio de Ateno s Urgncias e Emergncias na Rede Hospitalar. Art. 31. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA ANEXO I MEMRIA DE CLCULO DOS INVESTIMENTOS E CUSTEIO DA REDE DE URGNCIA ENFERMARIAS CLNICAS DE RETAGUARDA I - PARA LEITOS NOVOS I.I - Valor do incentivo anual para o gestor = Nmero de leitos novos X 365 dias X R$300,00 X 0,85 (85%de taxa de ocupao).

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I.II - Incentivo anual para o prestador = Nmero de leitos novos X 365 dias X R$200,00 X 0,85 (85%de taxa de ocupao). Onde R$200,00 = R$300,00 R$100,00 (R$100,00 foi o valor mdio da diria de leitos clnicos de adultos no pas em 2010), e considerando que alm do incentivo, a internao ser faturada e paga via SIH-SUS. II - PARA LEITOS J EXISTENTES II.I - Valor do incentivo anual para o gestor e para o prestador = Nmero de leitos j existentes que esto sendo qualificados X 365 dias X R$200,00 X 0,85% (85% de taxa de ocupao). Onde R$200,00 = R$300,00 - R$100,00 (R$100,00 foi o valor mdio da diria de leitos clnicos de adultos no pas em 2010), e considerando que a internao nestes leitos j faturada e paga, e que o valor de R$100,00 j est incorporado no teto financeiro do gestor contratante do leito. ENFERMARIAS DE RETAGUARDA DE LONGA PERMANNCIA I - Valor do incentivo anual para o gestor e para o prestador = Nmero de leitos de Longa Permanncia X 292 dias X R$200,00 X 0,85% (Taxa de ocupao de 85%). Onde 292 dias significam 80% da utilizao do leito com a diria de R$200,00. Somado a: Nmero de leitos de Longa Permanncia X 73 dias X R$100,00 X 0,85% (Taxa de ocupao de 85%) Onde 73 dias significam 20% da utilizao do leito com a diria de R$100,00. LEITOS DE TERAPIA INTENSIVA I - PARA LEITOS NOVOS I.I - Valor do incentivo anual para o gestor = Nmero de leitos novos X 365 dias X R$800,00 X 0,90 (90%de taxa de ocupao). I.II - Valor do incentivo anual para o prestador = Nmero deleitos novos de UTI X 365 dias X (R$800,00 - valor da diria de UTI tipo II ou tipo III da tabela SUS) X 0,90 (90 % de taxa de ocupao). Para isto, os novos leitos devero preencher as condies previstas em portarias especficas, pleitearem o credenciamento como UTI, e faturar as dirias no SIH- SUS. II - PARA LEITOS J EXISTENTES II.I - Valor do incentivo anual para o gestor e para o prestador = Nmero de leitos de UTI j existentes que esto sendo qualificados X 365 dias X (R$800,00 -

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valor da diria de UTI tipo II ou tipo III da tabela SUS ) X 0,90 (90 % de taxa de ocupao). Considera-se aqui que as dirias destes leitos j esto sendo faturadas e pagas e que o valor da diria da Tabela SUS j est incorporado no teto financeiro do gestor contratante do leito.

ANEXO II TIPOLOGIA DOS HOSPITAIS DA REDE DE ATENO URGNCIA E EMERGNCIA E PROPOSTA DE INCENTIVO FINANCEIRO
Portas de Entrada Tipologia Hospital Especializado Tipo II Hospital de referncia que atenda no mnimo a uma macrorregio, obedecendo aos critrios estabelecidos neste documento e deve ser referncia para uma cobertura populacional a partir de 501 mil habitantes. Critrios de Deve possuir, no mnimo, dois servihabilitao os de referncia, habilitados em alta complexidade, para desempenhar seu papel como Hospital Especializado Tipo I Hospital Geral

Hospital de referncia para uma ou mais regies de Sade conforme PDR. Hospital de referncia para, no mnimo, uma Regio de Com uma cobertura populacional Sa- de conforme Plano de 201 mil a 500 mil Diretor Regional (PDR). habitantes. Com cobertura populacional de at 200 mil habitantes. So estabelecimentos que possuem estrutura para realizar aes de mdia complexidade.

Deve possuir, no mnimo, um servio de referncia, ha- bilitado em alta complexidade, para desempenhar seu pa- pel como neurocineurocirurgia, traumato-ortopedia, rurgia e/ou traumato-ortopedia e/ou cardiologia/cardiovascular, ou como cardiologia/cardiovascular ou como referncia para pedia- tria. referncia para pediatria. Deve contar com equipe 24h, composta por mdicos especiali- zados, cuja composio depende do perfil assistencial do estabe- lecimento, equipe multidisciplinar e equipes para manejo de pa- cientes crticos. Deve contar com equipe 24h, composta por mdicos es- pecializados, cuja composio depende do perfil assisten- cial do estabelecimento, equipe multidisciplinar e equipes para manejo de pacientes crticos.

Recursos Humanos

Deve contar com equipe 24 horas composta por clnico ge- ral, pediatra, cirurgio, anestesiologista, enfermeiros, tcni- cos e equipes para manejo de pacientes crticos.

Incentivo Financeiro Mensal

R$ 300.000,00

R$ 200.000,00

R$ 100.000,00

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6 Normas Gerais para Implantao das Redes Regionais de Urgncia e Emergncia no Estado de Minas Gerais: Resoluo SES N 2.607/10 (Na ntegra):

O SECRETRIO DE ESTADO DE SADE e Gestor do Sistema nico de Sade do Estado de Minas Gerais-SUS/MG, no uso de suas atribuies que lhe confere o 1 do art. 93 da Constituio do Estado e considerando: - a seo II, Captulo II, do Ttulo VIII da Constituio Federal de 1988, que dispe sobre o Sistema nico de Sade SUS; - a Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes; - a Lei Federal n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade/SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade; - a Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002, que aprova o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia; - Portaria GM/MS n 1.828, de 2 de setembro de 2004, que institui incentivo financeiro para adequao da rea fsica das Centrais de Regulao Mdica de Urgncia em estados, municpios e regies de todo o territrio nacional; - a Portaria GM/MS n 1.020, de 13 de maio de 2009, que estabelece diretrizes para a implantao do componente pr-hospitalar fixo para a organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncia; - A resoluo SES n 1.924, de 17 de junho de 2009, que dispe sobre a implantao e implementao das Unidades de Pronto Atendimento/UPA e Salas de Estabilizao/SE no Estado de Minas Gerais, conforme Portaria GM/MS n 1.020, de 13 de maio de 2009, e aprova os projetos de incentivos a serem encaminhados ao Ministrio da Sade; - a Portaria GM/MS n 2.970, de 08 de dezembro de 2008, que institui diretrizes tcnicas e financeiras de fomento regionalizao da Rede Nacional SAMU 192; - a Portaria GM/MS n 2.972, de 09 de dezembro de 2008, que orienta a continuidade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade Programa QualiSUS priorizando a organizao e a qualificao de redes locoregionais de ateno integral s urgncias; - o Plano Diretor de Regionalizao do Estado de Minas Gerais; - a viso sistmica e estratgica do SUS Estadual; - a transparncia e parceria com gestores locais; - a necessidade de implantao da Rede de urgncias e emergncias e de interveno para melhoria dos indicadores de anos potenciais de vida perdidos/ YLL e mortalidade evitvel; - a necessidade de garantir a presena, em vinte e quatro horas por dia, de equipe mnima de profissionais, de acordo com a classificao funcional da unidade de sade, para dar resposta eficiente aos casos de urgncia e emergncia - a necessidade de reforar e desenvolver o Sistema nico de Sade no estado de Minas Gerais; e

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- a Deliberao CIB-SUS/MG n 747, de 7 de dezembro de 2010. RESOLVE: Art. 1 Ficam estabelecidas s normas gerais de Implantao das Redes Regionais de Urgncia e Emergncia no Estado de Minas Gerais. SEO I DA CARACTERIZAO DAS REDES DE URGNCIA E EMERGNCIA NO ESTADO DE MINAS GERAIS Art. 2 A Rede Regional de Urgncia e Emergncia no Estado de Minas Gerais composta por: I Ateno Primria em Sade; II - Unidades de Pronto Atendimento; as quais devero observar, no que couber, as disposies da Portaria GM/MS n1020 de 13 de maio de 2009 e da resoluo SES n1924 de 17 de junho de 2009; III - Pontos de ateno hospitalar classificado de acordo com sua tipologia e funo na Rede, conforme anexo I; IV - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU 192 macrorregional; V - Complexo regulador como instrumento de comando na resposta s demandas de urgncia, sendo que regulao de urgncias do SAMU caber a coordenao das aes apoiada pelas outras centrais de regulao do complexo de acordo com anexo II; e VI Comit Gestor Macrorregional das Urgncias e Emergncias. Pargrafo nico. A rede regional de urgncia e emergncia ter abrangncia macrorregional de acordo com o PDR 2009, podendo apresentar variaes de acordo com especificidades regionais. Art. 3 O modelo de ateno para as condies agudas a classificao de risco. Pargrafo nico. O protocolo de Manchester informatizado, disponibilizado pela SES-MG em cada ponto de ateno da rede regional de urgncia e emergncia ser adotado como linguagem nica na classificao de risco das demandas de cuidado para as condies agudas. Art. 4 Os Hospitais participantes da Rede de Resposta Hospitalar as Urgncias e Emergncias sero definidos, de acordo com classificao e funo na Rede, observados as seguintes tipologias e detalhamento no anexo I: I - Hospital de Urgncia Nvel IV; II - Hospital Geral de Urgncia Nvel III; III - Hospital Geral de Urgncia Nvel II; IV - Hospital de Referncia ao Trauma Nvel I; V - Hospital de Referncia s Doenas Cardiovasculares Nvel I; VI Hospital de Referncia ao Acidente Vascular Cerebral Nvel I; VII Hospital de Urgncia Polivalente Nvel I. Pargrafo nico. O plano regional para definio do quantitativo e da localizao dos hospitais que comporo a rede de urgncia e emergncia ser elaborado em oficinas de trabalho, considerando os seguintes critrios: I - populao adscrita; e 85

II tempo resposta de no mximo 60 (sessenta) minutos, atravs de um ponto fixo ou mvel, para 90% (noventa por cento) da populao da macrorregio. SEO II DOS CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS HOSPITAIS DE REFERNCIA DA REDE Art.5 As instituies hospitalares interessados em integrar a rede macrorregional de urgncias e emergncias devero estar de acordo com o plano de investimentos a ser elaborado nas oficinas de trabalho macrorregionais. Pargrafo nico. As instituies sero classificadas nos tipos I a VII de acordo com anexo I obedecendo ainda os seguintes critrios: I- estar localizado preferencialmente em municpio sede de microrregio; II- aderir s polticas de urgncia e emergncia da SES-MG e do Ministrio da Sade/MS, implementando as diretrizes propostas de organizao da rede hospitalar de Urgncia e Emergncia; III- possuir plantes presenciais e alcanveis nas reas de urgncia de acordo com a tipologia classificada de I a VII, de acordo com o Anexo I; IV- ter os recursos tecnolgicos de acordo com a tipologia do Anexo I; V- ser, preferencialmente, hospital includo no PRO HOSP; VI- firmar Contrato de Credenciamento com o SUS, nos termos desta Resoluo com garantia do efetivo funcionamento durante 24h por dia, todos os dias da semana; VII responder ao Complexo Regulador da Macrorregio de acordo com a rede estabelecida e os fluxos pactuados. SEO III DA IMPLANTAO DO SAMU-192 MACRORREGIONAL Art. 6 A implantao do SAMU-192 macrorregional seguir a diretrizes contidas na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002, n 1.864, de 29 de setembro de 2003, n 2.970, de 8 de dezembro 2008, e a metodologia empregada pela SES - MG que leva em considerao a combinao dos critrios abaixo para garantir a premissa do tempo-resposta (90% da populao a no mximo 60 minutos de um ponto de ateno fixo ou mvel): I o plo da macrorregio sediar a central de regulao de urgncia, integrando o complexo regulador; II o plo da macrorregio dever ter pelo menos uma Unidade de Suporte Avanado (USA); III - o critrio populacional mnimo de 1 (uma) Unidade de Suporte Bsico/USB para cada 100.000 habitantes e 1 (uma) Unidade de Suporte Avanado/USA para cada 450.000 habitantes calculados por municpio, microrregio e macrorregio; IV - o plo da microrregio dever ter pelo menos uma USB; V - a localizao das bases descentralizadas, onde se situar pelo menos uma USB, obedecer ao tempo mdio de resposta entre 20 e 30 minutos. O critrio de raio de ao dessas bases considerar a velocidade mdia das vias de 60Km/h nas reas rurais e rodovias e de 30 Km/h nas reas urbanas com mais de 500.000 habitantes; VI - Os municpios que tero sede das bases descentralizadas devem estar localizados em interseo rodoviria e no em final de rodovias. Preferencialmente, devem conseguir abranger, pelo menos, mais dois municpios;

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VII a base que contiver uma USA dever tambm conter, pelo menos, uma USB; VIII a distribuio geogrfica dever atender princpios de malha viria e dar cobertura em reas onde pelos critrios anteriores permaneceu com um vazio evidente e colocar uma unidade do SAMU no municpio mais populoso desta rea; IX - A proporo do financiamento tripartite ser pactuada na CIB Estadual de acordo com a disponibilidade dos recursos financeiros dos municpios, do Ministrio da Sade e da SES MG; X - O dimensionamento do servio dever obedecer a proposta do plano macrorregional de investimento e ter custeio tripartite; XI O SAMU Regional dever ser gerenciado por um ente pblico regional de natureza jurdica pblica. SEO IV DO COMPLEXO REGULADOR Art. 7 O complexo regulador da assistncia uma estrutura operacional, com representao no comit gestor de urgncia e congrega as instituies e competncias do sistema SAMU e da Poltica Estadual de Regulao Assistencial. Pargrafo nico. O complexo Regulador tem como objetivo principal garantir a resposta, no tempo adequado, para situaes de gravidade com potencial de deteriorao rpida do paciente, conforme disposto no Anexo II. SEO V O CRONOGRAMA DE IMPLANTAO DAS REDES DE URGNCIAS NO ESTADO DE MINAS GERAIS Art. 8 A ordem de implantao das Redes de Urgncias no Estado de Minas Gerais obedecer os resultados do estudo baseados no indicador YLL - years of life lost -, das macrorregies em ordem decrescente, conforme anexo III, de tal forma que a prioridade seja dada s macrorregies com piores ndices. Definida a regio a implantar a rede de urgncia, ser estabelecido na primeira oficina descrita no art. 11, um prazo para adeso dos municpios que a comporo. 1 Em caso de empate sero utilizados sucessivamente os seguintes critrios para implantao das Redes de Urgncias no Estado de Minas Gerais: I - adeso e pactuao dos municpios da macrorregio s caractersticas da Rede, de acordo com Seo I, arts. 2, 3 e 4; II - maior ndice de mortalidade por causas externas; III - maior ndice de mortalidade por doenas cardiovasculares; e IV - maior ndice de mortalidade por doenas cerebrovasculares. 2 O descumprimento dos prazos de adeso a Rede na forma do Art. 8 implicar na alterao da ordem de implantao. 3 A Rede de Urgncia da macrorregio norte de minas foi implantada no ano de 2009, como projeto pioneiro e as Redes de Urgncia das macrorregies Centro, Centro-Sul, Nordeste e Jequitinhonha, j iniciadas, se mantero como prioridades. 4 Para adeso Rede de Urgncia os municpios da macrorregio devero garantir contrapartida financeira municipal para custeio do SAMU, a ser definida em instrumento prprio que descreva tambm a contrapartida financeira estadual e federal para custeio do SAMU e da Rede e dever ser revisado anualmente. SEO VI DAS OFICINAS DE IMPLANTAO DAS REDES DE URGNCIAS NO ESTADO DE MINAS GERAIS

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Art.9 A adeso dos municpios poltica de implantao das Redes de Urgncias no Estado de Minas Gerais dever ser formalizada por oficio e encaminhado ao Secretrio de Estado da Sade, nomeando os representantes para a participao das oficinas de implantao. Art.10 No ato de adeso Rede de Urgncia, os municpios da macrorregio devero garantir contrapartida financeira municipal a ser repassada a um ente pblico de direito pblico para gesto do SAMU macrorregional e do Ncleo de Educao Permanente/NEP. Art. 11 A implantao das Redes de Urgncias no Estado de Minas Gerais dever obedecer metodologia das seguintes oficinas empregadas pela SES na respectiva regio: I - Oficina I Estabelece o conceito de Rede e institui o Comit Gestor Regional das Urgncias de acordo com anexo IV; II - Oficina II Estabelece os pontos e o modelo de ateno da Rede de Urgncia; III - Oficina III Estabelece os fluxos de ateno da Rede de Urgncia e o SAMU-192 Macrorregional; IV - Oficina IV Estabelece o sistema de regulao assistencial; V - Oficina V Estabelece o sistema de Governana e financiamento da Rede de Urgncia; VI - Oficina VI Estabelece a contratualizao dos prestadores, os indicadores e metas da Rede de Urgncia. Pargrafo nico. O custeio da oficina ser responsabilidade da SES/MG, cabendo aos municpios garantir os recursos necessrios para a participao dos tcnicos municipais. SEO VII DO INCENTIVO FINANCEIRO DAS REDES DE RESPOSTA HOSPITALAR AS URGNCIAS E EMERGNCIAS NO ESTADO DE MINAS GERAIS Art.12 Ser definido, junto CIB, incentivo financeiro estadual para os Hospitais participantes da Rede de Resposta Hospitalar as Urgncias para complementar o custeio das equipes de referncia ao trauma, de referncia s doenas cardiovasculares e de referncia s doenas cerebrovasculares, observados os seguintes critrios: I - Complexidade dos servios; II - densidade tecnolgica; III - populao adscrita; IV - equipe de assistncia necessria; e V - disponibilidade oramentria de acordo com o plano de financiamento macrorregional. Pargrafo nico. O Hospital de Referncia ao Trauma de Nvel I ou o Hospital Geral de Urgncia Nvel II que possuir critrios para ser Referncia s doenas cardiovasculares de nvel I e/ou Referncia ao Acidente Vascular Cerebral de nvel I podero fazer jus ao acmulo dos respectivos incentivos de que trata o caput deste artigo, caso integre as redes temticas em questo. Art. 13 As instituies s faro jus ao recebimento do incentivo aps a efetiva implantao da Rede, obedecidos todos os requisitos dispostos no art. 2, atestada pela Coordenao Estadual de Ateno s Urgncias, Emergncias/SAS/SES-MG e pelo Comit Gestor Macrorregional das Urgncias e Emergncias.

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SEO VIII DO REPASSE DO INCENTIVO FINANCEIRO PARA CUSTEIO DA REDE DE URGNCIA E EMERGNCIA Art. 14 A Rede de Urgncia Emergncia ter incentivo do Estado de Minas Gerais a ser repassado do Fundo Estadual de Sade e do Fundo Nacional de Sade, quando for o caso, ao Fundo Municipal de Sade dos municpios, para conta especfica e exclusiva, a ser aberta em nome do Fundo Municipal de Sade Rede de Resposta Hospitalar as Urgncias e Emergncias, mediante assinatura de Termo de Compromisso. Pargrafo nico. Compete aos municpios providenciarem o repasse dos recursos financeiros aos hospitais participantes da Rede de Urgncia e Emergncia. Art. 15 A Superintendncia de Planejamento e Finanas da Secretaria de Estado de Sade/SPF/SES - MG repassar o incentivo financeiro mediante assinatura do Termo de Compromisso ou Termo de Metas e autorizao da Coordenao Estadual de Ateno s Urgncias e Emergncias da Superintendncia de Ateno Sade/SAS/SES-MG. Pargrafo nico. Os recursos financeiros devero ser movimentados em conta bancria exclusiva, em instituio financeira oficial e, na inexistncia, em outra agncia bancria local. Art. 16 A adeso dos Hospitais a Rede de Resposta Hospitalar as Urgncias ser formalizada mediante a assinatura do respectivo termo. Art.17 Todos os repasses mensais ficaro condicionados ao encaminhamento pela CIB Macrorregional do atesto do cumprimento das exigncias estabelecidas nos respectivos Termos celebrados. 1 Para atestar o cumprimento das exigncias a CIB macro se basear no relatrio mensal do Comit Gestor Regional de Urgncias. 2 Nos casos de observao de no conformidades, o pagamento ser suspenso. Caso as inconformidades sejam sanadas em tempo hbil, o restabelecimento do pagamento se dar mediante relatrio do comit gestor, que dever ser aprovado pela CIB macro. SEO IX DO MONITORAMENTO DAS REDES DE URGNCIA E EMERGNCIA Art. 18 O monitoramento das respostas da Rede de Urgncia de responsabilidade: I da Secretaria Municipal de Sade/SMS; II da Coordenao da Urgncia e Emergncia, da SAS/SES-MG; III da Superintendncia de Regulao/SR/SES-MG; IV- das Comisses de Acompanhamento e Avaliao, conforme Resoluo SES n 2.568/2010; V da CIB MACRO; VI - do Comit Gestor Regional das Urgncias. 1 Em cada rede macrorregional implantada ser constitudo um Comit Gestor Macrorregional de Urgncias, sob a coordenao da Secretaria de Estado da Sade, subsidiando a CIB macrorregional no que se refere s questes pertinentes s urgncias da rede instalada. 2 Caber ao Comit Gestor Regional de Urgncias representar o espao formal de discusso e implementao das correes necessrias a permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes esta-

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belecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias Regional e Estadual, em suas instncias de representao institucional. 3 A constituio do Comit Gestor Regional de Urgncias levar em considerao os componentes mnimos estabelecidos no anexo IV. 4 O Comit Gestor Regional das Urgncias emitir relatrio de suas reunies e dever submet-lo homologao da CIB Macrorregional e parecer dos demais membros que exercem o monitoramento e execuo do Programa. 5 A CIB macrorregional dever encaminhar mensalmente o relatrio de observncia dos contratos firmados, baseando-se no relatrio do Comit Gestor Regional de Urgncias, para que os repasses sejam mantidos ou suspensos. SEO X DA COMPETNCIA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE Art. 19 Compete s Secretarias Municipais de Sade/SMS: I - planejar, implantar em conjunto com o Comit Gestor Regional de Urgncias as aes e polticas da Rede de Resposta s Urgncias e Emergncias; II - monitorar as metas e compromissos qualitativos, emitindo relatrio conclusivo ao final da vigncia dos Termos de Compromissos firmados; III - formalizar os Termos de Compromisso com a SES-MG; Art. 20 Compete s SMS sede das equipes da rede de urgncia e emergncia: I formalizar termo com o (s) Hospital (is) participante (s) da Rede; II - repassar os recursos financeiros instituio participante do programa em prazo mximo de 05 (cinco) dias teis a contar do repasse da SES; III - no substituir fonte de financiamento; IV garantir a contrapartida financeira. SEO XI DA COMPETNCIA DA COORDENAO ESTADUAL DE ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS Art. 21 Compete Coordenao Estadual de Ateno s Urgncias, Emergncias, sediada no nvel central da SES-MG: I - planejar, implantar as aes e polticas da Rede de Resposta s Urgncias e emergncias; II - autorizar o repasse dos recursos financeiros aos Fundos Municipais de Sade; III - monitorar as metas e compromissos qualitativos, emitindo relatrio conclusivo ao final da vigncia dos Termos de Compromissos firmados. SEO XII DA COMPETNCIA DA ASSESSORIA DE CONTRATOS ASSISTENCIAIS ACA/SUBSPAS/SES-MG Art. 22 Compete a ACA/SUBSPAS/SES-MG receber, publicar e acompanhar a execuo dos Termos a serem celebrados com os Municpios e Hospitais provenientes desta Resoluo, por meio do Sistema Eletrnico GEICOM, conforme Decreto n 45.468/2010. SEO XIII DA COMPETNCIA DA COMISSO DE ACOMPANHAMENTO Art. 23 Compete s Comisses de Acompanhamento, quadrimestralmente, a verificao e validao do cumprimento das metas qualitativas e quantitativas pactu-

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adas nos Termos, emitindo um Relatrio de Acompanhamento, via Sistema Eletrnico GEICOM, conforme Resoluo SES n 2.568/2010. SEO XIV DA COMPETNCIA DA COMISSO DE AVALIAO Art. 24 Compete s Comisses de Avaliao, anualmente, avaliar os desvios ocorridos em relao s quantidades assistenciais estabelecidas e os indicadores de qualidade pactuados, objetivando a reviso e repactuao anual dos compromissos, emitindo Relatrio Conclusivo de Avaliao, conforme Resoluo SES n 2.568/2010. SEO XV DA COMPETNCIA DO COMIT GESTOR MACRORREGIONAL DAS URGNCIAS E EMERGNCIAS Art. 25 Compete ao Comit Gestor Macrorregional das Urgncias e Emergncias: I - o monitoramento do acesso Urgncia e Emergncia nas 24 (vinte e quatro) horas nos 7 (sete) dias da semana por meio do Complexo Regulador; II - emitir parecer, entre os representantes do Estado e dos Municpios, sobre assuntos referentes Rede de Resposta s Urgncias, a fim de subsidiar as decises da CIB Macro nas discusses da ateno s urgncias e emergncias; Pargrafo nico. Para subsidiar suas decises, o Comit Gestor poder constituir cmaras temticas de acordo com o perfil epidemiolgico da regio ou com as peculiaridades do parecer demandado; III - submeter seus pareceres aprovao da CIB Macrorregional; IV - realizar visitas tcnicas, peridicas, para o acompanhamento e validao da execuo dos compromissos assumidos pelas instituies, emitindo mensalmente relatrio de adequao aos contratos que deve ser homologada pela CIB para encaminhamento Secretaria de Estado da Sade; V - analisar e validar os relatrios mensais apresentados pelas Instituies; Pargrafo nico. A composio do Comit Gestor Macrorregional das Urgncias e Emergncias, bem como seu Regimento Interno sero publicados posteriormente em Resoluo especfica; VI Propor modificaes, alteraes, medidas corretivas, incluses e excluses quanto rede de urgncia. SEO XVI DA PRESTAO DE CONTAS FINANCEIRAS E ASSISTENCIAIS Art. 26 A prestao de contas dos recursos repassados Fundo a Fundo ser realizada ao final da vigncia dos respectivos termos observado o disposto no Decreto Estadual n 45.468, de 13 de setembro de 2010. 1 O Relatrio de Acompanhamento de metas qualitativas e quantitativas dever ser enviado, por meio de Sistema Eletrnico GEICOM, disponibilizado pela SES/MG, conforme Resoluo SES n 2.568/2010. 2 O Comit Gestor Regional das Urgncias emitir parecer acerca do Relatrio do Cumprimento de Metas que ser submetido aprovao da CIB Macrorregional. 3 A anlise do Relatrio de Cumprimento de Metas compreender regularizao de eventuais inconformidades passveis de serem saneadas. Art. 27 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Belo Horizonte, 7 de dezembro de 2010.

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Antnio Jorge de Souza Marques Secretrio de Estado de Sade e Gestor do SUS/MG. ANEXO I DA RESOLUO SES N 2.607, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2010. I) Hospital de Urgncia Nvel IV - Hospitais situados em reas de vazios assistenciais que estejam acima de 60 minutos de uma referncia hospitalar microrregional. I. 1- Planto presencial 24 horas: mdico, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. I. 2-Recursos tecnolgicos presentes no hospital (24 horas): anlises clnicas laboratoriais, eletrocardiografia, radiologia convencional e sala de urgncia equipada com carrinho de emergncia. II) Hospital Geral de Urgncia Nvel III - Hospital Microrregional de referncia populacional acima de 100.000 habitantes. II. 1-Planto presencial 24 horas: Mdicos clnicos, pediatra, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. II. 1.1-Planto mdico alcanvel das especialidades: gineco-obstetra, cirurgio geral, traumatoortopedista e anestesista. II. 2- Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, sala cirrgica disponvel para o ProntoSocorro. III) Hospital Geral de Urgncia Nvel II - Hospital Microrregional de referncia populacional acima de 200.000 habitantes. III. 1-Planto presencial 24 horas: Mdicos clnicos, pediatra, cirurgio geral, traumatoortopedista, gineco-obstetra, anestesista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. III. 1.1-Planto mdico alcanvel das especialidades: cirurgio vascular e neurologista. III. 2- Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica disponvel para o Pronto-Socorro e Terapia Intensiva Geral. IV) Hospital de Referncia ao Trauma Nvel I- Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 1.000.000 habitantes em funcionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana. IV. 1-Planto presencial 24 horas: Mdicos clnicos, pediatria, cirurgio geral do trauma, ginecoobstetra, traumato-ortopedista, neurocirurgio, anestesista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. IV. 1.1-Planto mdico alcanvel das especialidades: cirurgies plsticos, cirurgio vascular, buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades locais e avaliao do comit gestor de urgncia e emergncia da macrorregio, tais como: cirurgia peditrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc. IV. 2-Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia

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transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o Pronto-Socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Especializada, angiografia intervencionista e acesso a heliponto. V) Hospital de Referncia s Doenas Cardiovasculares Nvel I- Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 600.000 habitantes em funcionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana. V.1-Planto presencial 24 horas: mdico clnico, cardiologista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. V.1.1-Planto mdico alcanvel das especialidades: mdico hemodinamicista, anestesista e cirurgio cardiovascular. V.2-Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o Pronto-Socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Geral e Unidade Coronariana, ecocardiografia e hemodinmica. VI Hospital de Referncia ao Acidente Vascular Cerebral Nvel I- Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 600.000 habitantes em funcionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana. VI. 1-Planto presencial 24 horas: mdico clnico, neurologista, neurocirurgio, anestesista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. VI. 1.1-Planto mdico alcanvel das especialidades: mdico hemodinamicista, radiologista intervencionista. VI. 2-Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o Pronto-Socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Geral e especializada, ecocardiografia, hemodinmica, tratamento endovascular, unidade de AVC, ressonncia nuclear magntica e capacidade de orientao de outros centros por telemedicina. VII- Hospital de Urgncia Polivalente - Hospital macrorregional de referncia populacional acima de 1.000.000 habitantes em funcionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana. VII. 1-Planto presencial 24 horas: Mdicos clnicos, pediatria, cirurgio geral do trauma, gineco-obstetra, traumato-ortopedista, neurologista, neurocirurgio, cardiologista, anestesiologista, enfermeiro e equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem. VII. 1.1-Planto mdico alcanvel das especialidades: mdico hemodinamicista, radiologia intervencionista, cirurgio cardiovascular, cirurgio plstica, cirurgio vascular, buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades locais e avaliao do comit gestor de urgncia e emergncia da macrorregio, tais como: cirurgia peditrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc. VII. 2-Recursos tecnolgicos presentes no hospital: anlises clnicas laboratoriais, endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agncia transfusional, sala de ressuscitao com RX mvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada, sala cirrgica de grande porte disponvel para o Pronto-Socorro nas 24 horas, Terapia Intensiva Geral e Especializada, Unidade Coronariana, ecocardiografia, hemodinmica, tratamento endovascular, unidade de AVC, ressonncia

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nuclear magntica, angiografia intervencionista, acesso a heliponto e capacidade de orientao de outros centros por telemedicina. ANEXO II DA RESOLUO SES N 2.607, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2010. O complexo regulador da assistncia uma estrutura de representao da governana (CIB Macro e seu comit gestor de urgncia) da rede que tem como premissa garantir a melhor resposta, no tempo adequado, para situaes de gravidade com potencial de deteriorao rpida, com garantia de escuta mdica ininterrupta e com autoridade delegada pelo poder pblico e pactuada com todos os componentes da rede para a gesto do fluxo mais correto de acordo com linhas-guia, baseando a deciso em 3 princpios: 1) gravidade (risco) estimada, 2) tempo mximo definido para a resposta situao estimada 3) recurso mais adequado Esta estrutura tem como finalidade garantir e coordenar a resposta a uma situao aguda baseada em 3 momentos: Momento 1: Acesso telefnico de algum com risco de sade instalado de forma abrupta, que consiga classificar o risco instalado, definir o local, mobilizar, se necessrio, um recurso mvel mais adequado e identificar a resposta mais apropriada a essa situao, levando em conta as variveis tempo, recurso necessrio e gravidade presumida (risco). O responsvel por isto um mdico, que coordena a resposta e representa no momento deste ato(regulao) a autoridade delegada da gesto desta rede. importante salientar que, quanto mais maduro o sistema de urgncias, maior o nvel de utilizao do acesso por telefone. A meta deveria ser que todos os pacientes em situao de risco agudo fossem coordenados por esta primeira resposta (o acesso de pacientes a estruturas no adequadas que causa o atraso na resposta e conseqentemente aumento de mortalidade). Momento 2: Definidos os riscos (ou diagnstico sindrmico), identificado o meio mais adequado de transporte e o local mais correto de recepo (no necessariamente o mais perto), necessrio preparar a resposta no local, para que a equipe adequada esteja presente no momento em que o paciente entrar na estrutura de atendimento. Esta resposta deve ser monitorada pelo complexo e inclui: Equipe presente no Pronto socorro Equipe disponvel distncia Recursos e estruturas necessrias resposta inicial (ex: Centro de hemodinmica, Sala cirrgica etc..) Responsvel no local dirio pela ativao das equipes. Momento 3: A estrutura de retaguarda (leito resolutivo) tambm deve ser monitorada pelo complexo, que precisa regular os recursos (leitos)para auxlio na deciso.Para isso deve aderir(ou interfacear) ao software de regulao assistencial do estado(SUSFcil) e garantir que os leitos de retaguarda para a rede de urgncia sejam especificados(principalmente nos hospitais que recebem recursos e que foram classificados pela resoluo ,ex: hospitais de trauma maior nvel 1 etc..) . Quando a entrada do paciente se d em um ponto de ateno e que solicita de forma virtual a transferncia para um ponto de ateno mais complexo, a regra de tomada de deciso baseada nos 3 princpios tambm se impe e deve ser usada com base nas linhas-guia pr-definidas O Complexo regulador deve garantir que o recurso da pactuao regional (PPI) siga o paciente e seus relatrios devem servir de base para mudanas nesta.

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O complexo tambm se responsabiliza pela regulao da transferncia de pacientes, sendo o responsvel pela garantia de tranferncia de situaes de maior gravidade e que exijam transporte especializado (ex: UTI mvel, transporte areo etc..) ANEXO III DA RESOLUO SES N 2.607, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2010. I - Macrorregional Nordeste: YLL 136 II - Macrorregional Jequitinhonha: YLL 111 III - Macrorregional Centro Sul: YLL 92 IV- Macrorregional Leste: YLL 91 V- Macrorregional Centro: YLL 87 VI- Macrorregional Sudeste: YLL 87 VII- Macrorregional Triangulo Sul: YLL 87 VIII- Macrorregional Noroeste: YLL 84 IX- Macrorregional Leste do Sul: YLL 83 X- Macrorregional Oeste: YLL 82 XI- Macrorregional Sul: YLL 79 XII- Macrorregional Triangulo do Norte: YLL 79 ANEXO IV DA RESOLUO SES N 2.607, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2010. Da constituio do Comit Gestor Regional de Urgncias e Emergncias O Comit Gestor Regional de urgncias ser constitudo, preferencialmente, pelo: 1 - O Coordenador Estadual do Sistema de Ateno Integral s Urgncias; 2 - Gerentes Regionais de Sade de cada Microrregio de Sade 3 - Coordenador da NAS de cada GRS 4 - Coordenador da Ateno Primria de cada GRS 5 - Coordenador da Central de Regulao Assistencial da Macrorregio 6 - Os Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno Integral s Urgncias; 7 - O Coordenador Mdico da Central de Regulao de Urgncia (SAMU); 8 - Diretores Gerais dos Hospitais de referncia da Rede de U&E da Macrorregio; 9 - Representante da Defesa Civil; 10-Diretores Gerais dos Pronto Atendimentos da Macrorregio; 11-Representante da Vigilncia em Sade do Estado de Minas Gerais; 12-Representante do Conselho de Secretrios Municipais de Sade de cada Regional; 13-Representante do Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais; 14-Representante do Corpo de Bombeiros Militar do Estado de Minas Gerais; 15-Representante da Polcia Militar do Estado de Minas Gerais; 16-Representante da Polcia Rodoviria Federal; 17-Representante do DETRAN do Estado de Minas Gerais; 18-Representante do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais; 19-Representante da Polcia Militar Rodoviria Estadual; 20-Representante da Infraero; 21-Representante das universidades; 22-Representantes dos Conselhos Municipais de Sade dos plos microrregionais de Sade;

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23-Representante de cada Cmara Temtica; 24-Representante dos rgos de trnsito municipais da regio 25-Representante do Consrcio Pblico que administra o SAMU Regional 26-Representante do NEP da Rede de Urgncia da Macrorregio

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5 A REDE DE ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM MINAS GERAIS

Welfane Cordeiro Jnior Adriana de Azevedo Mafra

1 Introduo

A ateno s urgncias e a ateno primria necessitam de maior discusso pelos gestores de sade. H em todos os pases aumento constante na demanda por servios de urgncia e conseqente presso muitas vezes insuportvel sobre estruturas e profissionais. A urgncia a principal causa de insatisfao da populao que utiliza o sistema de servios de sade.

A organizao dos sistemas est razoavelmente bem estabelecida pela experincia e literatura existentes. Existe consenso de que sempre haver uma demanda por servios maior que a necessidade e que o aumento da oferta sempre acarreta em aumento da demanda, criando-se assim um sistema de difcil equilbrio. A soluo de gesto tem sido: racionalizao da oferta, estratgias regulatrias.

A sociedade moderna e sua mudana na demografia, no perfil de consumo, no acesso informao e no constante deslocamento populacional alterou o fluxo de procura dos servios de sade, exigindo nova organizao do processo econmico e do perfil de resposta.

A OMS vem, desde 2003, propondo uma modificao no modelo de classificao de doenas que se adapte s atuais necessidades de resposta e de organizao dos sistemas de sade. Esta diviso sai do foco de classificao em doenas

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infecciosas ou no infecciosas para a classificao em condies agudas e condies crnicas.

A imensa prevalncia das condies crnicas principalmente nos pases desenvolvidos tem gerado uma reengenharia na organizao e no modo de atuar dos sistemas de sade modernos. As estratgias de enfrentamento destes problemas comeam pelo estabelecimento de redes de servios de sade com todos os seus componentes. O conceito de redes atualmente quase que universalizado em todas as reas de organizaes humanas como uma necessidade para o enfrentamento de questes que se tornaram cada vez mais complexas na medida em que ns interligamos todo o mundo (Castells). A organizao de redes passa pela conexo entre estruturas que compartilhem e dividam entre si a responsabilidades e os resultados de uma resposta frente a uma demanda, assumindo em conjunto a responsabilidade pelo resultado final.

O desenvolvimento de sistemas de informaes uma das condies essenciais para a potencializao de estabelecimento de redes integradas de servios. A discusso contempornea de redes, portanto, se tornou quase que uma prcondio para a soluo de problemas sociais e econmicos.

O fracasso dos modelos anteriores de organizao de servios de sade est na crnica incapacidade de organizar os servios de forma sistmica, com manuteno da lgica da resposta em pontos isolados, sem conexo e complementaridade (ausncia de comunicao).

A rede de servios de sade organizada ultrapassa as fronteiras clssicas geopolticas. As estratgias de descentralizao adotadas nas reformas dos sistemas de sade no mundo a partir da dcada de 1970 resultaram em melhor controle do sistema por parte dos usurios, mas no foram suficientes para a soluo de todos os problemas. O modelo brasileiro de descentralizao gradual da gesto at o nvel municipal comprometeu a integralidade e o estabelecimento de redes interligadas de servios.

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Novos modelos de organizao vm sendo propostos. O modelo de regionalizao cooperativa (Mendes) contempla escala, qualidade, estrutura existente e acesso na organizao de uma rede articulada de servios de sade. O Estado de Minas Gerais trabalha o processo de regionalizao usando estas premissas e ainda associa o desenvolvimento de processos de gesto da clnica focado em condies de sade. A base a ateno primria diferenciada que ir estruturar as redes integradas de servios de sade. Na resposta a uma demanda de urgncia, estas premissas so fundamentais para melhor utilizao dos recursos e melhor resultado.

A organizao da rede, entretanto, no determina uma satisfao imediata de quem utiliza estes servios. Os recursos de um sistema de sade so limitados e, numa sociedade de consumo, a questo do desejo um poderoso impulsionador de demandas (Habermas). A organizao de fluxos e estratgias de regulao de acesso, que determinam prioridades e tempos de espera por um procedimento eletivo, pressionam os usurios para as portas de urgncia.

Um estudo recente feito no Canad mostra que a presso dos usurios sobre as portas de urgncia invariavelmente a principal causa de insatisfao dentro de um sistema de sade. O enfrentamento deste problema na organizao do sistema a determinao de uma linguagem que permeie toda a rede estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada demanda. As experincias mundiais vm mostrando que esta estratgia (Classificao de Risco) poderoso instrumento articulador em uma rede de servios de urgncia. H vrios modelos utilizados j validados no mundo, apesar da sua utilizao ser muito recente.

2 O Acolhimento com Classificao de Risco

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2.1 Histrico O conceito de triagem nasceu da concepo militar. Os feridos no campo de batalha eram submetidos a rpida avaliao: aqueles em melhor situao voltavam para a batalha e os outros teriam prioridade no atendimento mdico.

A palavra triar vem do verbo francs trier que remete necessidade de escolha. A triagem nos pontos de ateno sade surge com intensidade na dcada de 1950 por profunda transformao social experimentada aps a ll Guerra Mundial. At ento a ateno sade era feita pelos chamados mdicos de famlia que atendiam casos de urgncias.

A urbanizao acelerada promoveu o surgimento de servios de urgncia ancorados em hospitalais de retaguarda. As pessoas passaram a procurar os servios de urgncia e reduziram a ligao com seu mdico de confiana. Apareceram, ento, problemas de definio de prioridade. Surgiram os primeiros protocolos sistematizados de triagem na tentativa de sistematizao e ordenamento do fluxo dos pacientes que vo aos servios de urgncia.

2.2 Comparao entre os modelos Os modelos de triagem tm grande variao de acordo com as vrias experincias em servios geralmente isolados (sem concepo sistmica). H modelos que utilizam de 2 nveis at 5 nveis de gravidade, sendo os ltimos mais aceitos na atualidade. So cinco os modelos de triagem mais avanados e que passaram a ter uma concepo sistmica, ou seja, so utilizados por uma rede de servios:

Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS) - Foi o pioneiro e usa tempos de espera de acordo com gravidade;

Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale - CTAS) - Muito semelhante ao modelo australiano, muito mais complexo e est em uso em grande parte do sistema canadense;

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Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS) - Trabalha com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cor. Est sistematizado em vrios pases da Europa;

Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um nico algoritmo que foca mais na necessidade de recursos para o atendimento. No usado em todo o pas;

Modelo de Andorra (Model Andorr del Trialge MAT) - Baseia-se em sintomas, discriminantes e algoritmos mas de uso complexo e demorado.

Caracterstica Escala de 5 Nveis Utilizao universal no pas Baseado em categorias de sintomas Baseado em discriminantes chave Baseado em algoritmos clnicos Baseados em escalas de urgncia prdefinidas Formato eletrnico (Informatizado)
Fonte:J.Gimenez :Emergncias 2003;15:165-174

ATS CTAS MTS ESI MAT SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NOSIM NOSIM SIM SIM SIM SIM

NO NO SIM SIM NO SIM

NO NO SIM SIM SIM

NO NOSIM

NO NO SIM

NOSIM

Na comparao entre os modelos observa-se que todos utilizam escalas de 5 nveis, mas os nicos que tm formato eletrnico e se baseiam em algoritmos clnicos so o protocolo de Manchester e o de Andorra. O MTS, alm disso, baseado em categorias de sintomas e no em escalas de urgncia pr-definidas que podem induzir a diagnstico, o que no desejvel num protocolo de classificao de risco.

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MUDANA NA GESTO DAS URGNCIAS A PARTIR DA

CLASSIFICAO DE RISCO
Welfane Cordeiro Jnior Adriana de Azevedo Mafra

A organizao do fluxo de acesso nos servios de urgncia com a definio de prioridades potente reformulador de seus modelos de gesto. H necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento aps a classificao de risco: Atribuindo tempos de espera para atendimento mdico; Definindo modelos de observao de acordo com a gravidade atribuda; Avaliando a necessidade da estrutura fsica do atendimento; Modificado os fluxos e processos de trabalho; Mensurando resultados obtidos.

A integrao dos servios em rede pode determinar um fluxo pactuado pelos servios. O protocolo de classificao potente ferramenta de comunicao, coresponsabilizao e regulao da rede das condies agudas para: Acompanhar em tempo real os fluxos, Regular o transporte entre os servios.

A organizao da rede de resposta s condies agudas tem como fundamentais critrios: Utilizao de protocolo nico de classificao de risco; Fluxos de encaminhamento aps a classificao de risco desenhados e pactuados internamente por cada instituio e responsabilizados nominalmente pelos respectivos trabalhadores, com descrio e aceitao dos papis propostos; Discusso do fluxo de encaminhamento de responsabilizao coletiva, assinada por todos que se co-responsabilizam pelos servios desta rede; Pactuao dos fluxos de encaminhamento ps-classificao de risco entre todos os atores dos servios (de todos os nveis de ateno), compartilha102

da por uma estrutura reguladora tambm responsvel pelo transporte do paciente, se necessrio, at o destino pactuado; Compartilhamento das regras com as estruturas de logstica (regulao, SAMU, pronturio eletrnico) que se co-responsabilizam pelos resultados; Informatizao dos processos; Comando nico (definir a forma quando for regional).

importante ressaltar que a utilizao de um protocolo de Classificao de Risco seja ele qual for no garante os resultados em uma instituio ou uma rede. Ele apenas uma pea deste mosaico complexo.

A figura mostra um fluxograma de determinantes gerais do protocolo de Manchester. DETERMINANTES GERAIS Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanginante Choque Convulsionando Criana irresponsiva Dor intensa Hemorragia maior incontrolvel Alterao da conscincia Criana febril Hipotermia Dor moderada Hemorragia menor incontrolvel Histria de inconscincia Adulto febril Dor leve recente Febre baixa Evento recente AZUL VERDE AMARELO LARANJA VERMELHO

103

1 As Redes de Ateno no Estado de Minas Gerais

A partir desta sntese foram desenhadas as matrizes das Redes de Ateno, com definio dos pontos de ateno, a competncia ou responsabilidade de cada ponto e a respectiva rea de abrangncia. As matrizes so orientadas por protocolo (Protocolo de Manchester).

NVEL DE ATENO

PONTO DE ATENO

COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO

TERRITRIO SANITRIO

CallCenter, SAMU 192 Domiclio

PRIMRIA

Classificar o risco; orientar; ativar a ambulncia. Identificar sinais de alerta; acionar o 192. 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo Atendimento verde e azul 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo Atendimento vermelho, laranja e amarelo de acordo com protocolos Atendimento amarelo e verde Atendimento azul, fora do horrio da UBS Acolher azul 1 atendimento vermelho e laranja Atendimento amarelo e verde Atendimento azul fora do horrio da UBS Acolher azul 1 atendimento vermelho e laranja Atendimento vermelho e laranja conforme protocolos Atendimento amarelo e verde Acolher azul 1 atendimento para vermelho e laranja Atendimento vermelho e laranja conforme protocolos Atendimento amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo Acolher azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Orientar verde e azul

Municpio Municpio Municpio

Unidade Bsica de Sade/PSF

Hospital de Pequeno Porte

Municpio

Unidade de Urgncia no Hospitalar *

Municpio > 200.000 habitantes

SECUNDRIA

Hospital Microrregional sem UTI

Microrregio

Hospital Microrregional com UTI

Microrregio

SAMU

Microrregio

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SAMU
TERCIRIA

Pronto Socorro Hosp. Macro Hospital Macrorregional

Atendimento a vermelho e laranja Macrorregio Orientar verde e azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregio Acolher verde e azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregio Acolher verde e azul

So princpios a serem contemplados na estruturao dos pontos de ateno: Tempo de acesso, Distribuio regional do recurso, Economia de escala, Qualidade.

O tempo a principal varivel na elasticidade da conformidade de algumas estruturas que devero ter apoio e investimento do Estado na sua estruturao.

A proposta de reorganizao da Rede U&E tem alguns pressupostos fundamentais: Numa regio, 90% da populao deve ter acesso a um dos pontos de ateno da rede com o tempo mximo de 1 hora, seja este ponto de ateno fixo ou mvel; A linha-guia (linguagem) da rede que determina a estruturao e a comunicao dos pontos de ateno, dos pontos de apoio operacional e da logstica; As fronteiras tradicionais se modificam na rede de urgncia e emergncia; Novo modelo de governana e custeio, compartilhados por uma regio vital para sua perenidade.

105

2 Os Pontos de Ateno

AS UNIDADES BSICAS DE SADE (UBS)

As UBSs so tradicionalmente associadas ateno e a procedimentos eletivos, mantendo poltica refratria e insuficiente de atendimento a casos agudos. Decorreu disto que pacientes em condies de urgncia menor ou de urgncia social passaram a ser os principais causadores de fila, causando congestionamento e conseqente menor resolutividade nos servios de urgncia. Exemplo a estatstica de um grande hospital de Milo que utiliza 4 nveis para classificar o risco, sendo o vermelho o mais grave:

Atendimento no Pronto Socorro Ospedale Niguarda C Granda, 2006 86.400 atendimentos Cdigo vermelho Cdigo amarelo Cdigo verde Cdigo branco 2,0% 10,5% 71% 16,5%

Fonte:Ospedale Niguarda C Granda (2006)

O demanda de pacientes que deveriam estar na ateno primria e esto nas portas de urgncia um problema mundial.

Destino dos pacientes aps consultas no Pronto Socorro do Ospedale Niguarda C Granda, 2006 Destino dos pacientes Retorno para mdicos de famlia Internados no hospital Internados em outros hospitais Chegam mortos TOTAL
Fonte: Ospedale Niguarda C Granda (2006)

N 66.371 14.992 301 130 86.435

% 76,8% 17,3% 0,3% 0,2% 5,4% 100,0%

Cidados que voluntariamente voltam pra casa 4.641

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A Ateno Primria se responsabiliza na sua rea de atuao pelos pacientes classificados como verde e azul (pouco urgente e no urgente) pelo protocolo de Manchester. Isto implica em reestruturao da Ateno Primria. Pacientes que chegam UBS em condies graves, em urgncia ou emergncia por demanda espontnea devero ter seu primeiro atendimento neste local. Isto nos obriga a reconfigurar o espao fsico e os fluxos, alm da qualificar a equipe. importante salientar que os doentes graves nunca devem ser encaminhados para estes pontos pelo complexo regulador. O atendimento a doentes graves se dar somente quando estes se apresentarem espontaneamente nestas estruturas.

O HOSPITAL DE SADE DA FAMLIA Predominam no Brasil hospitais de baixa resolutividade e nmero de leitos abaixo do preconizado. Isto se deve a questes de infra-estrutura (malha viria precria), isolamento e pulverizao de municpios incentivada pela constituio de 1988. Esta situao perversa de grande distribuio de pequenos hospitais demonstrada em estudo recente (Mendes e Alfradique): a maioria de suas internaes se d por condies sensveis ateno primria, ou seja, no precisariam estar internados. Agrava-se o fato de que a maioria destes hospitais no conta com mdico nas 24 horas nem nos finais de semana. Conseqncia disto a presso nos pontos de ateno de urgncia dos municpios de maior porte, com transferncias de pacientes sem critrios de transporte adequados e sem regulao.

Na atual proposta, os hospitais com menos de 50 leitos que se localizam em regies em que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora devero ter papel no atendimento de urgncia e emergncia de acordo com os seguintes critrios: Ter mdicos e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; Trabalhar com oramento fixo e no mais com produo (SAI E SIH); Perodo de observao do paciente de no mximo 72 horas; Referncia no Hospital Microrregional (utilizar estruturas de apoio para ganho de escala);

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Suporte Bsico de Vida; No trabalhar com economia de escala para sua referncia. A varivel principal aqui o tempo de acesso; O Estado investir em adequao, custeio, qualificao e educao continuada.

Exemplo de estudo feito na Microrregio de Braslia de Minas.

UNIDADE NO HOSPITALAR DE ATENDIMENTO S URGNCIAS (UPA) As UPAs so estruturas definidas na Portaria 2048 como integrantes do sistema regional de ateno s urgncias. Elas fazem parte da rede de resposta s urgncias de mdia complexidade, mas sem retaguarda hospitalar acordada, o que causa enormes transtornos. A poltica de implantao de UPAs no Brasil se deu principalmente na dcada de 1990 em municpios que assumiram a gesto plena. Foram criadas para serem instrumentos de regulao de acesso s vagas hospitalares, j que os hospitais eram e ainda so figuras proeminentes no sistema. O que se conseguiu, na verdade, foi a desresponsabilizao dos hospitais pelo atendimento de urgncia e o repasse da responsabilidade para estas UPAs, geralmente despre-

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paradas para atendimento de urgncias de mdia complexidade e que precisam de retaguarda final no hospital. No atual projeto, as UPAs serp ligadas por contrato de gesto a um hospital de referncia, com definio clara do papel de cada um, como fez Curitiba.

Estas estruturas podem estar localizadas em municpio plo microrregional ou em municpio plo macrorregional como instrumento de organizao da rede de atendimento sua prpria populao (em geral mais de 1 equipamento).

HOSPITAIS MICRORREGIONAIS So hospitais que devem ser referncia para as urgncias mdico-cirrgicas de mdia complexidade, podendo em alguns casos at ser referncia em procedimentos clnicos mais complexos. Caractersticas importantes: Trabalham com escala mnima de referncia de 100.000 habitantes; Devem ter minimamente plantes na rea de emergncia de adultos e crianas e retaguarda em cirurgia geral e ortopedia (em regies em que a referncia populacional acima de 200.000 habitantes importante a presena contnua do componente cirrgico); Se existir um Pronto Atendimento na regio, este deve ser formalmente referenciado a este(s) hospital (is) como retaguarda para internao e urgncias e emergncias cirrgicas de mdia complexidade; Recomendamos uma interface entre as equipes destas instituies e a do Pronto Atendimento, se houver, por exemplo, direo mdica nica nas duas instituies; Devem evoluir para terem Unidades de Terapia Intensiva Geral A resposta cirrgica para casos de trauma maior tem lgica prpria.

HOSPITAIS MACRORREGIONAIS So hospitais de maior resolutividade e capacidade de resposta a situaes complexas. A organizao da rede se far por especializao da resposta aos dois principais problemas que aumentam os Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP): o trauma maior e a urgncia cardiovascular. A implantao destas redes, assim como a concentrao de recursos tecnolgicos (qualificao de pessoas, estrutura fsica

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adequada e coordenao da resposta) mostrou reduo de mortalidade e fator fundamental na mudana do prognstico.

A partir destas duas situaes, o trauma maior e a urgncia cardiovascular, a rede se organiza de forma mais complexa, concentrando-se em grandes hospitais no plo macrorregional. Alguns dos pontos da rede, entretanto, devem ser descentralizados e especializados, j que a reduo do tempo da resposta inicial tem profunda relao com a sobrevivncia.

O quadro abaixo mostra estudo encomendado pela SES-MG sobre os maiores eventos responsveis por aumento do APVP no Estado: o trauma e as doenas cardiovasculares.

Sistema integrado de resposta ao trauma maior

Trabalhos mostram que a regionalizao da resposta ao trauma maior fator de reduo na mortalidade: Reduo de 50% de mortalidade em alguns estudos; Sistemas maduros reduzem em 15 a 20 % a mortalidade em relao a sistemas incipientes;

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Num estudo comparativo de 50 estados nos EUA a mortalidade reduzida em 8% nos estados que adotam sistemas regionais de atendimento (Guidelines for Essential Trauma Care - WHO 2004);

A mortalidade no trauma maior reduzida se o paciente for atendido na primeira hora num centro equipado de carter regional (escala)(Simon R and cols J.Am Coll Surg.2005),(Boyko V and cols-Arch Surg.2004);

Deve-se adotar estratgia de reduo de danos, porm sem atraso na transferncia para centros de referncia; O aviso pr-hospitalar reduz a mortalidade (Sampalis JS-Surgery-2005); Uma rede regionalizada e articulada de ateno ao trauma reduz em 15% a mortalidade. (Flint L and cols-J Trauma 2006).

Para isso a organizao de um sistema de resposta a esta patologia se baseia em algumas premissas: Gravidade: A gravidade do quadro apresentado separa dois tipos de trauma: trauma maior e trauma menor. O trauma maior aquele que coloca em risco a vida do paciente de forma imediata (podendo ser trauma de um s segmento ou politrauma); Tempo de resposta: O tempo de resposta ao trauma maior deve ser imediato. Quanto maior o tempo de incio do atendimento, maior a mortalidade e as seqelas; Concentrao de recursos (escala): Por ser o trauma maior uma patologia complexa e necessitar de nmero grande de profissionais envolvidos no seu atendimento, h necessidade de se concentrar recursos em hospitais que possibilitem esta resposta adequada. A dificuldade em recursos humanos e o custo elevado da estrutura adequada para esta resposta induz concentrao dos recursos mais nobres em poucos hospitais, cuja escala de referncia populacional se situa em torno de um hospital de referncia a partir de um milho de habitantes; Descentralizao do transporte: O transporte e o resgate de pacientes envolvidos em grandes acidentes tm que ser feito sob uma nica coordenao tanto dos veculos envolvidos quanto dos pontos de ateno da rede de resposta. A varivel tempo fator fundamental e a utilizao dos veculos se ba111

seia no tempo alvo de resposta e na disponibilidade de recursos para o primeiro atendimento; Comando nico: A operacionalizao da resposta a um evento causador de um trauma grave deve ser comandada por uma nica estrutura, que deve: o Identificar o chamado telefnico (nmero nico), o Geoprocessar, o Acompanhar e conhecer a posio dos veculos de resposta, o Acompanhar e comandar o atendimento in loco, o Pr-avisar o ponto de resposta (hospital), o Conhecer a situao do ponto de resposta (ex: se a equipe de cirurgia est presente no pronto socorro ou no), o Coordenar a disponibilidade de leitos aps os procedimentos cirrgicos necessrios. A gesto deste processo feita por mdicos.

A partir desta lgica de resposta adequada ao Trauma Maior, propomos organizar os hospitais em trs nveis de resposta:

HOSPITAIS NVEL 1 Centro Altamente Especializado no Trauma: So hospitais preparados para resoluo de todos os tipos de Trauma Maior, para onde ir a maioria dos casos graves da macrorregio. Deve ter vrias das chamadas alta-complexidade e possuir nmero diferenciado e especializado de leitos de terapia intensiva. o Caractersticas obrigatrias: sala de ressuscitao (vermelha) com Rx mvel e ultra-sonografia, tomografia computadorizada, angiografia intervencionista, sala cirrgica de grande porte, heliponto com acesso exclusivo, equipe cirrgica do trauma: anestesiologia, ortopedia, neurocirurgia, cirurgia vascular, unidade transfusional (capacidade de transfuso)*, sobreaviso de cirurgia torcica, cirurgia cardaca,cirurgia peditrica,plstica, buo-maxilo e reimplante. *essencial

HOSPITAIS NVEL 2 Centro Especializado no Trauma: Em geral esto numa regio em mesmo nmero dos hospitais de nvel 1. A diferena entre eles

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 a ausncia da neurocirurgia e cirurgia vascular (angiografia intervencionista).

HOSPITAIS NVEL 3: Esto em regies mais distantes e se prestam estabilizao dos pacientes com Trauma Maior at transferncia definitiva para o hospital de primeiro ou segundo nvel. o So requisitos mnimos: emergencista, cirurgia geral, radiologia, anestesiologia, centro de transfuso, Terapia intensiva geral.

Recursos

Rede de Assistncia ao Trauma Maior HOSPITAIS NVEL NVEL NVEL 1 2 3

Neurocirurgia Cirurgia vascular Angiografia intervencionista Sobreaviso cirurgias torcica, cardaca, peditrica, plstica, bucomaxilo, reimplante Heliponto com acesso exclusivo Sala de ressuscitao (Rx mvel e US) Sala cirrgica grande porte Tomografia computadorizada Cirurgio do trauma Ortopedista Emergencista Cirurgio geral Anestesiologista Unidade transfusional Unidade Terapia Intensiva

Sistema integrado de resposta s urgncias cardio e cerebrovasculares A maioria dos hospitais que respondem ao Trauma Maior tem capacidade de resposta s urgncias cardiovasculares. A diferenciao no fluxo a partir da coordenao da regulao das urgncias desejvel. Os grandes hospitais macro e mi113

crorregionais respondero s duas principais urgncias elencadas, mas se isto no for possvel pela fragmentao da rede hospitalar e pela baixa escala, pode ser necessria a separao das respostas (hospitais que historicamente se especializaram). H evidncias que apontam para a organizao e especializao da resposta nestes casos com reduo substancial da mortalidade. Para o infarto agudo do miocrdio com supra desnivelamento do segmento ST h vrias consideraes: Reperfuso precoce limita o tamanho do infarto e aumenta a sobrevida (ACC / AHA, 1999); Possveis abordagens iniciais (JACC Vol. 50, No. 16, 2007, October 16, 2007:16126): o Tromboltico (pr-hospitalar) + Unidade Coronariana; o Tromboltico (meia dose, pr-hospitalar) + angioplastia; o Angioplastia primria Se compararmos tromblise e angioplastia primria em 6478 pacientes randomizados (P<0,001), European Heart Journal (2003)24,21-23) o Angioplastia 3241 Morte = 179 (5,5%) Evento cardaco adverso maior = 258 (8%) Vidas salvas adicionais / 1000 pacientes tratados = 23 o Tromblise 3237 Morte = 251 (7,8%) Evento cardaco adverso maior = 454 (14%) Eventos adversos adicionais / 1000 pacientes tratados = 60 Angioplastia s benfica em relao ao tromboltico se tempo porta - balo < 90 min (ACC / AHA, 2004): o Mdicos e sistemas de sade devem trabalhar para minimizar o tempo porta balo; o Tempo porta balo deve ser avaliado ao se considerar angioplastia; o Tempo porta balo indicador de qualidade do servio. (JAMA. 2000;283:2942-2947);

114

Transferncia entre hospital de retaguarda para centro com angioplastia tem risco mnimo e factvel se 1 porta balo < 120 min (Circulation.2007;116;721-8).

No Infarto Agudo do Miocrdio a deciso teraputica se baseia no tempo (J Am Coll Cardiol.2006;47;55-51): o At 30 min de dor: tromboltico e angioplastia primria tm mesma morbimortalidade o Entre a 3 e a 12 h: angioplastia primria superior ao tromboltico; o Porta - agulha < 30 min indica tromboltico; o Porta - balo < 90 min indica angioplastia.

Estratgias para diminuir tempo porta balo (N Engl J Med, oct,18,2007) : o ECG pr-hospitalar o Ativao precoce do laboratrio de angioplastia o Transferncia direta para cateterismo pelo servio de emergncia sem passar pela Sala de Emergncias usando o ECG pr-hospitalar o Protocolo de ativao direta da hemodinmica o ECG precoce na Sala de Emergncia pela avaliao j na Classificao de Risco o Definio por Protocolo o Ativao de Chamada nica o Sistema de alerta para ativao simultnea de toda equipe de hemodinmica o Rpida chegada da equipe (20 a 30min aps contato) o Processo de trabalho: No deixar angioplastias eletivas para o planto Deixar material pronto para o planto Monitoramento contnuo

Estratgias para aumentar acesso angioplastia (Circulation. May2,2006): o Pacientes considerados como PRORIDADE o Cuidado altamente qualificado: seguro, efetivo, em tempo. Incentivos para qualidade: pagamento por: procedimento, valor, qualidade; o Acompanhamento da evoluo;

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o Avaliao da qualidade por uso de linhas-guia; o Avaliao do impacto negativo em hospitais locais que poderiam dificultar o acesso s redes locais. Considerando a Lei de Roemer, a procura de economia de escala e a busca da qualidade, os dados mostram que: o Servios com 200 a 400 angioplastias por ano (Medical Care. 1995;33:502-514) contemplam: Menor mortalidade, Menor incidncia de cirurgia de revascularizao, miocrdica (CRVM) posterior por insucesso, Menor mdia de permanncia hospitalar; o Servios que fazem o dobro de angioplastia comparados com seus pares apresentam (Am J Cardiol. 1999;83:493-7): Reduo de 20% no custo, Menos 50% de CRVM por insucesso; o So recomendaes da Sociedade Brasileira de Cardiologia: Hemodinamicistas com: Mais de 75 exames eletivos por ano, Mais de 11 angioplastias por IAM com supra STs (IAMCSST) por ano; Centros de hemodinmica com: Mais de 400 exames eletivos por ano, Mais de 36 angioplastias por IAMCSST por ano, Bloco de cirurgia cardaca no mesmo prdio;

o Orientaes do Mississipi State Department of Health - CON Certificado de Necessidade de servios de hemodinmica incluem: Qualidade: Capacidade para cirurgia cardaca a cu aberto Escala mnima: ofertar o 300 CATs diagnsticos por ano o 450 CATs diagnsticos e teraputicos por ano Residncia da equipe mdica: morar e trabalhar na rea do hospital 116

Banco de dados disponvel

Necessidade (populao mnima): 100 000 pessoas acima de 20 anos

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FLUXOGRAMA

IAM CSST
Hospital com hemodinmica NO Hospital sem hemodinmica

SIM

Tempo porta-balo < 90 min E Tempo de atraso < 60 min Tempo sintomas < 1h

NO SIM Tempo porta-balo > 90 min OU Tempo de atraso > 60 min Angioplastia SIM Tromboltico UTI ou UCo SIM

SIM

NO

Tempo sintomas 1 - 3h

NO SIM Tempo sintomas > 3h

Tempo transferncia >30 min Tempo transferncia <60 min

NO

SIM Tempo transferncia <30 min

NO

Tempo transferncia >60 min

SIM

SIM Transferncia para angioplastia ou trombolltico

Transferncia para angioplastia

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Para o Acidente vascular cerebral isqumico tambm se devem considerar: Prognstico do evento: o 15% morrem no evento, o 10% alta dependncia, requerem cuidados de enfermagem em casa, o 40% seqelas moderadas a graves, o 25% seqelas mnimas, o 10% recuperam-se quase totalmente; Uso de tromboltico, Ativador do Plasminognio tissular recombinante (rtPA): o Restrito s 3 primeiras horas aps o incio dos sintomas (at o IST-3 International Stroke Trial 3 dar mais subsdios); o Vrios critrios de excluso; o Minoria dos pacientes seriam candidatos a receber o tratamento; o A administrao de rtPA comprovadamente a interveno emergencial mais benfica no AVC I (Stroke.2007;28:1655-1711).

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Dficit neurolgico focal agudo

Chamar 192

Dficit > 3h SIM NO

Hospital nvel 1 ou 2

Dficit < 3h

Avaliao neurolgica

Hospital nvel 1

TC encfalo TC encfalo

AVC isqumico Unidade AVC NO SIM

Contra-indicao tromblise AVC Hemorrgico NO

SIM SIM NO

Ainda < 3h dficit

SIM

Unidade AVC

Tromblise

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A REDE DE URGNCIA E EMERGNCIA DA DOENA CARDIOVASCULAR (IAM E AVC)

Propem-se dividir os nveis dos hospitais por analogia com a Rede do Trauma: Centro Especializado de Doena Cardiovascular (NVEL 1): Escala: um para cada 600 a 800 mil habitantes Estrutura: Equipe de hemodinamicistas disponvel 24 h (IAMCSST), Cirurgio Geral, Sala de Emergncias, Radiologia (tomografia, angiografia), Emergencista, Anestesiologia, Neurocirurgia, Agncia transfusional, Em sobreaviso: cirurgia vascular, torcica, cardaca.

Centro de Doena Cardiovascular (NVEL 2): o Escala: um a dois para cada CEDCV o Estrutura: Equipe hemodinmica oito horas por dia Cirurgio Geral 24 h Sala de Emergncias, Radiologia (tomografia), Bloco Cirrgico 24 h, Emergencista, Anestesista, Laboratrio, Agncia transfusional, Centro de Tratamento Intensivo; Capacidade transfusional.

Competncia dos hospitais conforme nvel:

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o Nvel 1 (DCV): Angioplastia 24 h IAM com supra STs at 12 h de dor

Tromboltico 24h IAM com supra STs at 12 h de dor AVC-I (com TC) at 3 h do dficit

Neurocirurgia p/ AVC - H Demais urgncias e emergncias clnicas e cirrgicas Unidade Coronariana Centro de Tratamento Intensivo Unidade de AVC Leitos de retaguarda (hospitais de reabilitao ou de doenas crnicas) o Nvel 2 (DCV): Angioplastia 12h de dor em horrio de rotina IAM com supra STs at 12 h de dor

Tromboltico 24 h IAM com supra STs at 12 h de or

Demais urgncias e emergncias clnicas e cirrgicas Centro de Tratamento Intensivo Unidade de AVC Leitos de retaguarda (hospitais de reabilitao ou de doenas crnicas) o Nvel 3 (DCV): Tromboltico 24 h IAM com supra STs at 12h de dor

Demais urgncias e emergncias clnicas e cirrgicas Centro de Tratamento Intensivo Leitos de retaguarda (hospitais de reabilitao ou de doenas crnicas).

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7 SISTEMA ESTADUAL DE REGULAO ASSISTENCIAL

Maria do Carmo Raush

A legislao brasileira constitui a sade como um direito de cidadania, que deve ser garantido pelo Estado, considerando como princpios doutrinrios e ticos a universalidade e equidade no acesso aos servios de sade e a integralidade da assistncia. Em consequncia implantao do Sistema nico de Sade (SUS), o pas se viu diante da necessidade de reformular a poltica sanitria, para construir um modelo social tico e equnime norteado pela incluso social e solidariedade humana (Assis et.al, 2003).

Apesar dos 20 anos da legitimao do SUS e os incontestveis resultados obtidos, o sistema convive ainda com contradies e entraves quando se consideram as dimenses scio-culturais, polticas e econmicas nas quais se concretiza (Prado et al., 2007). Dentre os principais entraves encontrados para a consolidao do SUS, podemos destacar: Desenvolvimento histrico dos servios de sade de forma heterog-

nea, no regulada pelo Estado. Ausncia de critrios racionais de distribuio dos equipamentos sani-

trios, gerando um quadro de enorme heterogeneidade e profundas desigualdades nas possibilidades de acesso da populao entre as vrias regies. Assistncia hospitalar com predominncia de estabelecimentos hospi-

talares de pequeno porte, localizados em municpios com menos de 20.000 habitantes, com baixa capacidade de incorporao tecnolgica e de fixao de recursos humanos qualificados. Redes assistenciais fragmentadas e desarticuladas, com fluxo assis-

tencial desorganizado, inclusive nas situaes de urgncia/emergncia, onde a prpria populao busca soluo de seus problemas de sade deslocando-se para os municpios-plo das regies com consequente impacto financeiro e desperdcio de recursos.

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Falhas no processo assistencial ambulatorial gerando um grande n-

mero de internaes sensveis a esse tipo de ateno. Falhas nos mecanismos de regulao do sistema. Sistema de controle e avaliao de servios de sade com foco pre-

dominante no controle das faturas dos servios, remunerados por produo. A superao deste quadro implica na redefinio de diretrizes estruturais para construo de modelos inovadores de ateno sade, a partir de mtodos e instrumentos de planejamento e regulao do sistema, bem como num amplo processo de desenvolvimento das capacidades de gerncia e gesto, na busca da qualidade da assistncia. Nessa perspectiva, faz-se necessrio o desenvolvimento de processos de regulao, para o alcance de eficincia, de eficcia e de efetividade dos sistemas de sade e na garantia de acesso dos usurios aos servios de sade (Brasil, 2005). Deve ser considerado, entretanto, que o processo de regulao se insere dentro de um cenrio de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. A Regulao Assistencial ou regulao do acesso assistncia pode ser definida como: um conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que respondem s necessidades e demandas dos usurios por servios de sade, buscando garantir acesso eqitativo, ordenado, oportuno e qualificado. A Regulao Assistencial ganha destaque no Sistema nico de Sade - SUS, a partir das Normas Operacionais de Assistncia e se configura como um dos eixos estruturantes do Pacto de Gesto, que consolida o processo de descentralizao, com responsabilidades compartilhadas pelos entes federados, de modo a produzir aes integrais de assistncia sade, em funo das necessidades da populao, buscando o cumprimento dos princpios doutrinrios do SUS (Brasil, 2005). Diante desta realidade fica estabelecido como responsabilidade do Gestor Estadual a Regulao Assistencial das referncias intermunicipais atravs da coordenao do processo da Programao Pactuada e Integrada Assistencial (PPI Assistencial), da regionalizao da assistncia e implantao das redes assistenciais.

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1 Objetivos

O Sistema Estadual de Regulao Assistencial de Minas Gerais tem como objetivo maior, garantir de forma equnime o acesso da populao aos servios de sade, buscando a alternativa assistencial adequada e em tempo oportuno, para as necessidades identificadas do cidado usurio do SUS. A Regulao da Assistncia deve funcionar tambm como um observatrio do sistema de sade permitindo integrar e qualificar seus servios, para alcance de seu principal objetivo: atender plenamente os usurios. Os demais objetivos a serem alcanados so: de sade; Padronizar e utilizar protocolos operacionais; Subsidiar o processo de reordenao dos fluxos assistenciais, a partir Fortalecer a cooperao entre os gestores e prestadores de servios

de procedimentos operacionais de regulao e em consonncia com a regionalizao; Permitir o acompanhamento e a avaliao da execuo dos servios,

por meio de relatrios, planilhas e grficos; Identificar as despropores entre as necessidades de servios de sa-

de e a oferta disponvel; Acompanhar o cumprimento dos termos de garantia de acesso, subsina PPI-

diando os processos de readequaes dos pactos intergestores Assistencial.

2 Etapas da implantao O Sistema Estadual de Regulao Assistencial se viabilizou com a implantao das Centrais Macrorregionais de Regulao Assistencial-CR. Estas foram implantadas em 13 municpios plo das macrorregies de sade, no perodo de janeiro/06 a junho/07 (Figura 1). As centrais funcionam de forma ininterrupta, com a pre-

125

sena de mdicos reguladores plantonistas e contam com um mdico coordenador regulador macrorregional. Foi constitudo tambm o Ncleo Estadual de Superviso e Acompanhamento/SES-MG, inicialmente com dois coordenadores estaduais, com funo estratgica de apoiar, monitorar os dados relevantes do sistema, produzir os relatrios estatsticos e informaes importantes para o aprimoramento do processo de regulao assistencial e identificar necessidade de adequaes do sistema operacional informatizado SUSFcilMG, utilizados pelas CR. Todos os profissionais acima passaram por um processo de Seleo Interna e foram dotados de Autoridade Sanitria delegada, por Lei, pelo Gestor Estadual. A equipe da Gerncia de Regulao Assistencial constituda de tcnicos de nvel superior acompanhou e apoiou todo o processo de implantao das Centrais Macrorregionais de Regulao e mantm essas atividades de suporte. Cada Central de Regulao conta ainda, nos turno diurno com no mnimo 5 operadores de nvel mdio, auxiliares de regulao, e 3 nos turnos noturnos.

Consultoria especializada As centrais de regulao congregam consultores especialistas e um conjunto de procedimentos que regulam uma funo especfica do sistema, utilizando os recursos normativos, materiais, humanos e financeiros.

126

Figura 1 - Evoluo da implantao das Centrais Macrorregionais de Regulao Assistencial

127

As etapas do processo de implantao das Centrais podem ser vistas no esquema abaixo:

Figura 2 - Etapas do processo de implantao do Sistema Estadual de Regulao Assistencial.

A Sensibilizao se caracterizou pela realizao de seminrios visando a apresentao do Sistema Estadual de Regulao Assistencial, com a participao de todos os atores os envolvidos, dentre estes, destacaram-se: Gerencias Regionais de Sade, Gestores Municipais, Prestadores do SUS, Ministrio Pblico, Conselhos Estadual e Municipais de Sade, etc. O Mapeamento Unidades Operacionais compreendeu o levantamento, a identificao e a insero dos dados relativos a todas as unidades operacionais integradas Central de Regulao. O Levantamento de Informaes de Oferta de Servios serviu como base para identificar a grade dos servios de referncia, com seus recursos. Todas as unidades prestadoras de servios SUS, Secretarias Municipais de Sade e Operadores e Mdicos das CR, passaram por Treinamento Operacional/Capacitao da Equipe de Regulao para compreenso do processo de regulao assistencial e utilizao adequada do Software. Aps a capacitao inicial, uma equipe de apoio tcnico do Ncleo Estadual (SR/SESMG) e da consultoria permanecia por cerca de dois meses acompanhando o processo de operao de cada central. Este apoio operacional permanece e rea-

128

lizado por telefone ou on-line, tanto pela equipe da SR/SESMG, quanto da consultoria. O suporte remoto ocorre tambm atravs dos operadores macrorregionais, utilizando um chat do sistema, com registro documental das comunicaes. Ocasionalmente e aps a avaliao o grupo tcnico se desloca para as CR para um processo de monitoramento e acompanhamento mais prximo.

3 Sistema Operacional Informatizado das Centrais de Regulao

O software SUSFcilMG apresenta como caractersticas bsicas: Comunicao on line via Internet: agilidade na manuteno e recupera-

o de informaes em tempo real; operacionalizao imediata em qualquer modelo de acesso Internet; informaes; Processamento centralizado: maior desempenho com menor custo; suInterface WEB: simplicidade de uso e aprendizado do sistema; Banco de dados Oracle: robustez e segurana no armazenamento de

porte simplificado.

Este sistema informatizado propicia a integrao entre o ncleo estadual, as 13 CR, as 853 Secretarias Municipais de Sade (SMS), cerca de 490 estabelecimentos hospitalares e 5.200 estabelecimentos ambulatoriais (Figura 3). O Centro de Processamento de Dados Estadual da Regulao Assistencial/SUSfcilMG est instalado na Companhia de Tecnologia da Informao do Estado de Minas Gerais (PRODEMGE), com garantia de segurana, alta disponibilidade, suporte e manuteno em tempo integral.

129

Figura 3 - Modelo tecnolgico do SUSFcilMG. A implantao do sistema seguiu a lgica dos mdulos funcionais descritos abaixo: Mdulo Funcional de Regulao de Internaes de Urgncia e Emer-

gncia e Internaes Eletivas: zados: Captura e manuteno das escalas dos profissionais; Cruzamento da oferta de servios com a PPI-Assistencial; Marcao de consultas e exames a partir das unidades agendamento, Solicitao de internao; Regulao de acesso; Transferncia entre hospitais e entre municpios; Acompanhamento e monitoramento dos servios. Mdulo Funcional de Agendamento de Consultas e Exames Especiali-

localizadas no prprio municpio do paciente, permitindo a marcao nos municpios pactuados; Emisso de boleto de agendamento; Disponibilizao da relao de pacientes agendados para os estabele-

cimentos executantes e gestores municipais; 130

Confirmao de atendimento pelos estabelecimentos; Acompanhamento e monitoramento dos servios.

FLUXOS SISTMICOS BSICOS Abaixo esto apresentados os Fluxos Sistmicos Bsicos orientam o processo de regulao:

1. ESO solicita internao

2. CR avalia e regula a internao, indicando o hospital de destino

3. ESD confirma reserva do leito

6. ESD confirma chegado do paciente

5. CR acompanha a transferncia em curso (quando houver)

4. ESO registra a sada do paciente

CR = Central de Regulao ESO = Estabelecimento de Sade de Origem ESD = Estabelecimento de Sade de Destino

Figura 4 - Fluxo Sistmico Bsico de Internao de Urgncia e Emergncia O primeiro passo do processo de avaliao pela CR da solicitao de internao/transferncia de urgncia e emergncia: de transferncia, busca estabelecer a real necessidade do paciente. Neste momento, pode ser necessria, a obteno de maiores informaes sobre o quadro clinico do paciente, cabendo ao mdico regulador registrar pendncias. O sistema permite ainda a consulta do histrico assistencial do paciente. A partir de um laudo de solicitao de internao/transferncia qualificado, o mdico regulador orienta e supervisiona os operadores na busca de leito. A reserva de leito deve considerar os seguintes critrios: a capacidade tcnica de atendimento (disponibilidade de recursos); a Programao Assistencial (PPI); a disponibilidade de vagas. Ao longo do processo, o hospital de origem deve informar sobre a evoluo do paciente e a Central deve registrar, por meio de ocorrncias, suas atividades de busca e reserva de um leito adequado, bem como outras intercorrncias.

131

Definido o estabelecimento executor, uma solicitao de reserva encaminhada de forma on-line para o mesmo. Caso o estabelecimento negue a reserva de leito, dever apresentar uma justificativa tcnica pertinente e outro estabelecimento ser consultado at que a reserva se concretize. Aps a aceitao de reserva do leito pelo estabelecimento executor, o estabelecimento de origem informado e o paciente encaminhado. O acompanhamento da transferncia em curso inicia-se a partir da aceitao da reserva do leito, sendo que a equipe de regulao acompanha a transferncia do paciente, verificando quando: o estabelecimento de origem registra a sada do paciente; o estabelecimento de destino confirma a chegada do paciente.

1. MO avalia, autoriza a solicitao de acordo com a PPI

2. ME avalia, autoriza a execuo de acordo com a PPI e agenda com o ESD

3. ESD preenche o laudo mdico e envia para CR 12h da internao programada 4. CR autoriza a internao (12h de antecedncia)

5. ESD confirma chegado do paciente

ESD = Estabelecimento de Sade de Destino MO = Municpio de Origem do Paciente ME = Municpio Executor CR = Central de Regulao

Figura 5 - Fluxo Sistmico Bsico de Internao Eletiva

Para a regulao de internaes eletivas, a Central de Regulao, deve considerar os seguintes requisitos operacionais: pactuao e autorizao prvia do municpio executor; leitos vagos na clnica solicitada, dentro do percentual de leitos/dia reservados para eletiva, no perodo previsto para a internao. No futuro prximo, com a implantao das redes assistenciais, prioritariamente a de urgncia/emergncia, as Centrais de Regulao devero integrar-se s Centrais Operativas do SAMU e Transporte Sanitrio Eletivo, na constituio de um complexo regulador.

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RELATRIOS E INDICADORES

Como um instrumento de apoio gerencial, o Sistema Estadual de Regulao Assistencial - SUSFcilMG fornece informao de suporte s decises dos gestores envolvidos (estado e municpios), obtidas principalmente atravs de relatrios e indicadores disponveis no sistema. Destacam-se abaixo alguns indicadores e relatrios disponveis:

Atividade de Regulao das Internaes de Urgncia e Emergncia e Eletivas Percentual de Internaes Reguladas: Razo entre Internaes Regu-

ladas por Total de Internaes. Pacientes residentes em Macrorregies ativas, passveis de regulao. Percentual de Internaes de Populao de Referncia Reguladas:

Razo entre Internaes de Referncia Reguladas por Total de Internaes de Referncia. Pacientes residentes em Macrorregies com Centrais ativas, passveis de regulao. Percentual de Internaes de Populao de Referncia Reguladas e

com Transferncia Intermunicipal: Razo entre Internaes de Referncia Reguladas por Total de Internaes de Referncia. Pacientes residentes em Macrorregies com Centrais ativas, passveis de regulao. Tempo Mdio de Reserva de Leito Para Transferncia Intermunicipal:

Tempo mdio de espera para obteno de reserva de leitos via Central de Regulao em horas. Pacientes residentes em Macros com Centrais ativas, passveis de regulao. Acompanhamento da Programao PPI Assistencial: Percentual de Internao de Referncia Sem Programao por Destino

ou Origem: Razo entre Internaes de Referncia sem Programao por Total de Internaes de Referncia por destino ou origem. So consideradas sem programao, internaes que aconteceram em municpios para onde no havia referncia planejada na PPI.

Atividade Hospitalar

133

Total de Internaes de Populao de Referncia: Total de internaes

de referncia realizadas pelos hospitais acompanhados pelo sistema estadual de regulao. Permanncia Mdia: Permanncia mdia de internao em hospitais

acompanhados pelo sistema estadual de regulao. Taxa de Ocupao de Leitos: Razo entre Quantidade de Pacientes

Dia por Total de leitos Dia. Taxa de Ocupao de Leitos em Municpios Plo de macro e microrre-

gio: Razo entre Quantidade de Pacientes Dia por Total de leitos Dia, considerando somente municpios Plos. Relatrios Ambulatoriais Freqncia de agendamento e confirmao de atendimento de proce-

dimentos ambulatoriais, por cdigo de procedimento. Freqncia de agendamento e confirmao de atendimento de proce-

dimentos ambulatoriais por municpio de origem e destino. Freqncia de agendamento e confirmao de atendimento de proce-

dimentos ambulatoriais por estabelecimento de sade solicitante e executor. Comparao entre agendas disponibilizadas e metas pactuadas, por

cdigo de procedimento. PRIMEIROS RESULTADOS Durante o perodo de janeiro de 2006 a agosto de 2008 foram solicitadas s Centrais de Regulao 987.718 internaes, sendo, 899.847 (91,1%) internaes reguladas e efetivadas. Do total de internaes efetivadas 788.780 (87,7%) foram internaes de urgncia. Para o atendimento da populao de referncia intermunicipal, foram reguladas e efetivadas 290.400 internaes, representando 32,3% das internaes reguladas no perodo (Figura 5).

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ESTADO DE MINAS GERAIS

Perodo: 01/01/2006 31/12/2006 Per

Total de Solicitaes de Internao /Transferncia 78.245 Internaes Reguladas Realizadas 66.847 (84%) Urgncia
54.498 (81,5%)

Solicitaes Canceladas 10.399 (13,1%)

Eletiva
12.349 (18,5%)

Referncia
25.144 (46,1%)

Referncia
4.114 (33,3%)

Prpria
29.354 (53,9%)

Prpria
8.235 (66,7%)

Populao Prpria
37.589 (56,2%)

Populao Referenciada
29.258 (43,8%)

ESTADO DE MINAS GERAIS

Perodo: 01/01/2007 31/12/2007 Per

Total de Solicitaes de Internao /Transferncia 449.304 Internaes Reguladas Realizadas 412.440 (91,8%) Urgncia 362.531 (87,9%) Referncia 113.663 (31,4%) Prpria 248.868 (68,6%) Populao Prpria 280.911 (68,1%) Populao Referenciada 131.529 (31,9%) Eletiva 49.909 (12,1%) Referncia 17.866 (35,8%) Prpria 32.043 (64,2%) Solicitaes Canceladas 31.721 (7,1%)

135

ESTADO DE MINAS GERAIS

Perodo: 01/01/2008 31/08/2008 Per

Total de Solicitaes de Internao /Transferncia 458.839 Internaes Reguladas Realizadas 420.560 (91,4%) Urgncia
371.751 (88,4%)

Solicitaes Canceladas 38.279 (8,8%)

Eletiva
48.771 (11,6%)

Referncia
110.708 (29,8%)

Referncia
18.905 (38,8%)

Prpria
261.043 (70,2%)

Prpria
29.866 (61,2%)

Populao Prpria
290.909 (69,2%)

Populao Referenciada
129.613 (30,8%)

Fonte: SUSFacilMG

Figura 5 - Internaes solicitadas e reguladas pelo SUSFcilMG no perdo de 2006-2008.

Como pode ser observado na Figura 5, ocorreu uma expressiva evoluo no nmero de internaes reguladas e efetivadas quando comparamos os anos de 2006, 2007 e 2008 passando de 66.847 internaes em 2006 (mdia mensal de 5.571), para um total de 412.440 em 2007 (mdia mensal de 34.370). Em 2008, nos primeiros oito meses, 420.560 internaes foram reguladas, com mdia mensal de 52.570, representando um aumento exponencial da mdia mensal de cerca de 10 vezes em relao mdia do primeiro ano de funcionamento das Centrais. No primeiro ms de implantao do SUSFcilMG (janeiro de 2006), foram reguladas ao todo 325 internaes, sendo 116 para a populao prpria dos municpios executores e 209 para a populao referenciada. Em agosto de 2008, foram reguladas ao todo 59.048 internaes, sendo 40.880 para a populao prpria dos municpios executores e 18.168 para a populao referenciada (Figura 6).

136

65000 60000 55000 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 jan/06mar/06mai/06 jul/06 set/06nov/06 jan/07mar/07mai/07 jul/07 set/07nov/07 jan/08 mar/08mai/08 jul/08

Prpria

Referncia

Total
Fonte: SUSFacilMG

Figura 6 Evoluo mensal das internaes reguladas pelo SUSFcilMG, para a populao prpria e referenciada, de janeiro de 2006 a agosto de 2008.

medida que o percentual de internaes reguladas aproxima-se de 100%, a mdia de permanncia hospitalar dos pacientes cai e passa a girar em torno de 4 a 5 dias, indicando uma possvel otimizao do uso do recurso leito hospitalar, levantando a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema (Figura 7).

Dias 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Permanncia Hospitalar Mdia

% de Internaes reguladas
Fonte: SUSFcilMG

137

Figura 7 - Comparativo entre a evoluo do percentual de internaes reguladas pelo SUSFcilMG e a mdia de permanncia hospitalar no perodo de janeiro de 2006 dezembro de 2007.

O acompanhamento do planejamento atravs das metas fsicas pactuadas na PPI Asssistencial, por municpio de destino, mostra distores que giram em torno de 11,4% das metas pactuadas no perodo avaliado (2006-2007), apontando a necessidade de correo e adequao dos pactos intermunicipais, atravs de processo de remanejamento das metas fsicas e tetos financeiros (Figura 8).

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

m ar/06 m ar/07 m ai/06 a go/06 m ai/07 abr/0 6 out/0 6 abr/0 7 s et/0 6 jan/0 6 jun/0 6 n ov /06 d ez /06 a go/07 out/0 7 s et/0 7 jan/0 7 jun/0 7 n ov /07 d ez /07 ju l/06 fe v /06 fe v /07 ju l/07

Fonte: SUSFacilMG

Figura 8 Evoluo do percentual de internao para a populao de referncia intermunicipal sem programao no municpio de destino, no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.

O tempo mdio para reserva de um leito para internao foi de duas (2) horas e quarenta e oito (48) minutos, no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007. Como na ateno s urgncias, o fator tempo um determinante fundamental para a reduo da mortalidade, ainda consideramos a necessidade de uma avaliao mais detalhada, correlacionando o tempo de acesso ao recurso hospitalar diante das necessidades expressas nas solicitaes de regulao (Figura 9).

138

250 200 150 100 50 0

Fonte: SUSFacilMG

Figura 9 Evoluo do tempo mdio de espera para obteno de reserva de leitos via Central de Regulao em minutos, das internaes reguladas pelo SUSFcilMG, no perodo de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.

Os agendamentos de consultas e exames especializados ambulatoriais comearam a ser realizados pelo SUSFcilMG no ms de junho de 2006 (6.020 agendamentos), e mostram uma evoluo at agosto de 2008, quando foram agendados 73.420 procedimentos. Apesar da expressiva evoluo este mdulo funcional ainda necessrio um processo de avano e consolidao, permanecendo como um desafio, uma vez que dependente da capacidade de gesto de cada municpio na construo e disponibilizao das agendas de seus profissionais e servios. Este processo evolutivo pode ser visto abaixo (Figura 10).

80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

139

Figura 10 Evoluo dos procedimentos ambulatoriais agendados pelo SUSFcilMG, no perodo de janeiro de 2006 a agosto de 2008.

4 Consideraes
Dentre as principais contribuies do Sistema Estadual de Regulao Assistencial, pode-se destacar o deslocamento do processo de regulao do acesso para a gesto pblica. Antes, os fluxos de acesso aos servios de sade eram assistemticos, com usurios perambulando em busca de assistncia nas situaes de urgncia e, onde cada prestador regulava sua porta de entrada e seus prprios recursos assistenciais, desconsiderando as necessidades de alguns usurios, em detrimento de outros com demandas menos urgentes. Este comportamento muitas vezes, se dava em razo de questes financeiras, onde o acesso era definido pela possibilidade de maior ganho financeiro do prestador. As relaes de compadrio e clientelismo, tambm permeavam o processo de acesso aos servios de sade, com conseqente privilgio para alguns, sem considerar a prioridade assistencial. Com a implantao das Centrais, as necessidades assistenciais do usurio so analisadas sob a lgica da equidade, visando responder da melhor forma, a quem mais precisa, com decises baseadas na utilizao de protocolos clnicos e operacionais para a tomada de decises assistenciais. Com a regulao prvia das internaes hospitalares, o mdico regulador avalia a capacidade resolutiva do hospital de origem e s decide pela transferncia inter-hospitalar ou intermunicipal, caso os recursos locais sejam insuficientes para o atendimento qualificado ao usurio. O usurio se beneficia com este processo, uma vez que sua transferncia se d de forma adequada e segura, com a garantia de leito e recursos para o seu atendimento. O Sistema Estadual de Regulao, SUSFcilMG, ao atuar tambm como observatrio privilegiado dos servios de sade, armazenando e tratando dados que representam as necessidades dos usurios, relacionando-os com a resolutividade real do servios de sade, fornece informaes vitais e em tempo real, dos vazios assistenciais, possibilitando reordenar o planejamento e alocar os investimentos, buscando a transformao e qualificao da assistncia. 140

O SUSFcilMG, atravs de seus relatrios gerenciais e indicadores tem atuado fortalecendo o monitoramento dos contratos de prestao de servios de sade, em conseqncia dos investimentos realizados pelo Governo de Minas para a qualificao da gesto e da assistncia prestada pelos hospitais micro e macrorregionais, atravs do Pro-Hosp. O sistema trouxe tona a necessidade dos prestadores pblicos e conveniados, disponibilizarem agendas de consultas e exames especializados ambulatoriais, quadro de leitos atualizados e recursos disponveis para as Centrais de Regulao. Assim, criou-se uma relao direta de uso da oferta cadastrada, fazendo com que prestadores, gestores municipais e estadual, responsveis pela manuteno das informaes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), buscassem dinamizar e qualificar a atualizao dos bancos de dados (Fortier, 2008). A Programao Assistencial base da operacionalizao dos fluxos assistenciais eletivos e um norte na definio dos fluxos de usurios em situao de urgncia ou emergncia, no podendo, entretanto, ser fator de excluso para o acesso ao usurio. Neste sentido, visando aumentar a potencia do processo de regulao assistencial, a SES-MG, atravs da CIBSUS-MG pactuou, a criao de uma Cmara de Compensao que garantisse aos municpios executores e prestadores o pagamento dos extrapolamentos do teto financeiro da mdia e alta complexidade, decorrentes do atendimento populao referenciada. Os recursos financeiros so provenientes do Tesouro Estadual. Destaca-se ainda, que distores sistemticas nos fluxos pactuados geram processos peridicos de remanejamento da PPI. O Estado de Minas Gerais com sua extensa rea territorial de 588.383Km2 e com seus 853 municpios, apresenta importantes diferenas e desigualdades socioeconmicas, geogrficas e culturais. A concentrao populacional varia de regio para regio, entretanto pode-se observar um maior desenvolvimento e acmulo de recursos nas macrorregies Centro, Sul, Sudeste, Tringulo do Norte e Tringulo do Sul, sendo que, em oposio a esta situao, nas macrorregies Norte, Nordeste e Noroeste do estado existem ainda reas de extrema pobreza. Essas desigualdades se manifestam na distribuio e na capacidade de respostas aos problemas de sade da populao usuria, com reflexo direto nos indicadores de sade. Esta situao agravada quando se reconhece que grande parte

141

da morbi-mortalidade poderia ser evitada mediante acesso dos usurios aos servios de sade de maneira equnime, ordenada, oportuna e qualificada. A deciso pela implantao de 13 Centrais de Regulao, nos municpios plo macrorregionais, se configura como um avano histrico nos servios de sade no Estado. O paciente deixa de peregrinar em busca de leitos, principalmente nas situaes de urgncia e emergncia, passando a ser responsabilidade do estado, atravs do Sistema Estadual de Regulao Assistencial SUSFcilMG. Alm de buscar a garantia do acesso dos usurios aos servios de sade, funciona tambm como potente fonte de informao, sendo utilizado como ferramenta de anlise e acompanhamento da assistncia sade, facilitando a identificao, pelos gestores estadual e municipal, dos principais pontos de estrangulamento do SUSMG, possibilitando a adoo de mecanismos que visem regular a oferta e identificar em tempo real as necessidades dos cidados. As centrais funcionam tambm, como apoio logstico s redes assistenciais, ordenando fluxos, implementando progressivamente a regionalizao da assistncia, solidria e cooperativa. A presena da Regulao Assistencial em cada uma das Macrorregies de Minas favorece este processo, atravs da atuao e apoio mais prximos, dos mdicos coordenadores e reguladores das Centrais s reas tcnicas das Gerncias Regionais de Sade e aos gestores, em cada regio. Os operadores das centrais tm tambm um papel importante: orientar e dar suporte aos demais operadores das secretarias municipais e dos prestadores de servio da rea de abrangncia de cada Central, quanto utilizao adequada do sistema operacional informatizado. No podemos deixar de mencionar a importncia da padronizao de condutas e processos de trabalho, alm da necessidade de capacitao dos mdicos reguladores, o que vem sendo realizado atravs de definio de Fluxos Sistmicos Bsicos, Notas Tcnicas emitidas pelo Ncleo Estadual e de vdeo conferncias com apresentao de temas assistenciais especficos, alm de suporte remoto ou por telefone, pelos tcnicos do nvel central. O tratamento das ocorrncias registradas no SUSFcilMG realizado sistematicamente pelo Ncleo Central e gera a emisso de Notas Tcnicas para todas os envolvidos diretamente na situao em questo, representando um processo pedaggico de correo e adequao de processos de trabalho.

142

A possibilidade da democratizao das informaes tem sido eficaz para a reviso dos pactos assistenciais entre municpios e regies, visando construo de propostas de correo das distores, pleiteando a garantia da sade como direito do cidado e indicando a necessidade de corrigir as desigualdades e promover equidade. Outro ponto importante e facilitador para superao de obstculos a ser destacado que, as informaes oriundas das atividades de regulao assistencial, so capazes de estimular a integrao e interlocuo entre gestores e as vrias reas de ateno sade, possibilitando ainda, uma resposta mais qualificada a outras entidades, entre elas: o Conselho de Secretrios Municipais de Sade, Conselhos de Sade, Ministrio Pblico, Conselho Regional de Medicina com reflexos no processo de planejamento global e definio das prioridades da poltica de sade, em cada regio e adeso dos atores envolvidos. Destaca-se ainda, que foi necessrio um rduo processo de sensibilizao e negociao em todo estado de Minas Gerais, com todos os envolvidos, para a mudana dos paradigmas vigentes, considerando a regulao de acesso como uma ao complexa atravessada por mltiplos interesses, sendo o maior desafio a compreenso dos diferentes cenrios, sujeitos e aes. A poltica de priorizar o cidado usurio do SUS, garantindo os direitos constitucionais tratados no capitulo da sade, e, tendo claro o papel importantssimo do Estado na definio e execuo da regulao assistencial, em processo de co-gesto com os municpios, tem sido fundamental para que o mercado no produza iniqidades ao acesso aos servios de sade. Esta poltica adotada necessita ser trabalhada de forma contnua, em permanente evoluo, a fim de ganhar cada vez mais credibilidade e confiabilidade, para viabilizar metas mais arrojadas, do ponto de vista da gesto.

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ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR E TRANSPORTE INTER-

HOSPITALAR
Cesar Augusto Soares Nitschke

1 Histrico dos Atendimentos Mveis de Urgncia e da Regulao Mdica de Urgncia

1.1 No mundo

Sculo VI - Imperador Mauricius - Cria um corpo de cavaleiros encarregado da remoo do ferido. Sculo XVIII - Napoleo Bonaparte designa o Baro Dominique-Jean Larrey para desenvolver um sistema de cuidados mdicos para o exrcito francs. Baro Larrey desenvolve todos os preceitos do cuidado mdico de emergncia utilizados atualmente: 1) rpido acesso ao paciente por profissional treinado; 2) tratamento e estabilizao no campo; 3) rpido transporte aos hospitais apropriados; 4) cuidados mdicos durante o transporte. 1859 - H. Dunant, pleiteia o estabelecimento da conveno de Genebra da qual ser originado a Cruz Vermelha. 1864 - Sistema organizado de socorro populao civil (Railway Surgery USA) foi implantado, com o objetivo de prestar cuidados mdicos s vtimas do trauma durante as viagens de trem. 1865 - Servio de ambulncia nos Estados Unidos da Amrica foi institudo pelo Exrcito Americano. 1869 - Criado servio de ambulncia (carruagem puxada por cavalos) em Nova York.

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1870 - Primeiro registro de transporte aero-mdico, por meio de balo de ar quente, pelo exrcito prussiano em Paris. 1899 - Primeira ambulncia motorizada operada pelo Hospital Micheal Reese Hospital de Chicago; alcanava 30 km/hora 1924 - Chefe Cot - Cria o Servio de Emergncia para os Asfixiados, dentro do regimento de Bombeiros de Paris, que o primeiro exemplo de postos de emergncia mvel avanados, distinto dos servios hospitalares. Durante a I e II Grandes Guerras Mundiais, os servios mdicos militares provaram sua eficcia no acesso e manejo precoce das pessoas feridas. Entretanto, embora o sistema militar mdico tornara-se bem desenvolvido, o desenvolvimento do sistema civil estava atrasado. 1956 - Professor Cara em Paris - Cria o primeiro Servio Mvel de Emergncia e Reanimao (SMUR), com a finalidade de assegurar o transporte interhospitalar de pacientes em insuficincia respiratria sria, principalmente no momento da epidemia de poliomielite. Final dos anos 50 - J.D. Farrington, e outros, questionaram quais as lies aprendidas pelos servios mdicos militares poderiam ser aplicadas aos civis para melhorar o cuidado civil. 1962 - Professor Larcan - Abre em Nancy, um servio de emergncia mdica urbano. 1965 - Ministrio de Sade Francs impe a certos centros hospitalares que se dotem de meios mveis de socorro de emergncia. Servios de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU) so criados para administrar as chamadas mdicas que apresentam um carter de emergncia assim como o funcionamento do SMURS (UTI Mveis). Os SAMU, inicialmente centrados nos atendimentos de estrada, estendem seu campo de ao inclusive para intervenes no traumatolgicas, transportes inter-hospitalares e chamadas da populao por ansiedade, quer se trate de uma urgncia vital ou simplesmente sentida como tal. Tendo em conta o grande nmero de intervenes, da diversidade de situaes encontradas e das respostas oferecidas, a realizao de uma coordenao mdica revela-se rapidamente necessria. Assim nasceu o princpio da regulao mdica.

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Para melhorar a organizao e a regulao da emergncia mdica-cirrgica, ao trmino dos anos 1970, cria-se progressivamente o Centro 15 Regional (departamental). 1969 - Comisso sobre EMS (Emergency Medical Service) criada pela Associao Mdica Americana 1970 - Registrado o Treinamento Mdico de Emergncia 1975 - ACLS desenvolvido pela Associao Americana de Cardiologia 1978 - Curso piloto de ATLS desenvolvido em Auburn, Nebraska 1979 - Comit de acreditao em EMT-Paramedic formado 1981 - Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) aprovado 1981 - BTLS desenvolvido por Alabama Chapter 1983 - Curso piloto de PHTLS em Iowa, Connecticut, and Louisiana

1.2 No Brasil

No ano de 1893, o Senado da jovem Repblica Brasileira, aprova a Lei que pretendia estabelecer o socorro mdico de urgncia na via pblica. O Rio de Janeiro, capital do pas, contava na poca com uma populao em torno de 522 mil habitantes (dados de 1890). Em 1904, foram instalados postos de Pronto Socorro e em 1907, o Prefeito Pereira Passos encomendou na Europa vrias ambulncias. O veculo, destinado a transporte de pacientes, havia sido criado em 1792, por Dominique Larrey, o cirurgio chefe da Grande Armada de Napoleo Bonaparte, as ambulncias mveis. Nesta ocasio criou-se tambm a palavra ambulncia (do latim Ambulare deslocar) designando uma ambulncia mvel para ser fixada no campo de batalha, para funcionar como estrutura correspondente a um hospital de campanha. Larrey atendia aos feridos (debaixo do fogo inimigo), iniciando no local o tratamento precoce, com suturas, incises de partes lesadas, imobilizaes e quando necessrias amputaes. Optando pelo tratamento no local, era observada maior chance de sobrevida. No Rio de Janeiro, os servios de urgncia, sempre contaram com grande participao dos estudantes de medicina. Existiam concorridos concursos, para a funo de Acadmicos Bolsistas, que atuavam nos Prontos Socorros, como nas am146

bulncias. No eram apenas as bolsas que atraiam os acadmicos, mas a experincia que vivenciavam e o peso curricular, por terem sido aprovados no concurso. Hoje, o Rio de Janeiro, onde se iniciou no Brasil a primeira organizao de urgncia, vive uma militarizao deste atendimento no que se refere ao socorro mdico de urgncia na via pblica, talvez em funo do caos tanto da rede pblica e privada da sade, como a violncia e a dificuldade civil de acesso. Grande nmero de mdicos foi incorporado carreira do Corpo de Bombeiros. Na assistncia mdica, as ambulncias foram consideradas durante muito tempo, mais como um Sistema de Transporte do que como unidade de atendimento e cuidados precoces, diferente da utilizao que teve principalmente nas guerras. Frequentemente a gerncia das frotas de ambulncias, sequer estavam ligadas diretamente a Servios de Sade, aos Servios Municipais de Transporte, quando no diretamente aos gabinetes do Executivo. Dcada de 50 - "SAMDU" - Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia Podemos considerar, do ponto de vista histrico, esta atividade como um embrio da ateno pr-hospitalar no Brasil. Por uma srie de motivos, incluindo a no introduo do mtodo de regulao mdica das urgncias, esta atividade foi sendo desativada progressivamente e terminou. Dcada de 60 e 70 Vrios Servios privados de atendimento domiciliar de urgncia foram inaugurados no Brasil A partir de 1975, com a Lei 6229, quando o municpio ficou com a responsabilidade do atendimento s urgncias, atravs de servios prprios, conveniados ou transferidos para localidades com recursos, a distribuio de ambulncias transformou-se em moeda poltica, distribuda com grande alarde, pois se constituam em outdoor mvel, com grande identificao do doador e tambm do governante local que a havia conseguido. A profuso de informao exterior era sempre inversamente proporcional aos recursos no seu interior, maca e sirene. Os veculos escolhidos, em sua grande maioria no eram apropriados para o transporte de pacientes em boas condies, pois a altura e o espao fsico, no permitiam sequer que o paciente pudesse fazer uso de soro fisiolgico E.V. ou uso de O2, no caso de paciente crtico. A funo de transporte foi a que cumpria at recentemente, independente do estado do paciente, pois com recurso humano, contava-se apenas, com um motoris-

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ta gil no volante. Fica difcil se ter ideia de quantas vidas foram salvas ou ceifadas no transporte por ambulncia. 1987 _ O primeiro servio de atendimento pr-hospitalar em Minas Gerais, sem a presena de mdico, foi implantado pelo Corpo de Bombeiros da Polcia Militar, em Blumenau, em parceria com outras entidades. Sete anos aps j atuava em 15 cidades catarinenses, contando apenas com a participao de socorristas e sem pessoal mdico. 1990 - Incio do atendimento pr-hospitalar pelos corpos de bombeiros no Brasil 1989 - Cooperao SAMU de Paris-So Paulo para introduo do prhospitalar com incio do SAMU e Paramdicos de So Paulo 1990 - Projeto Pr-Trauma em Minas Gerais e incio do trabalho prhospitalar em Florianpolis 1991 - Incio do SIATE em Curitiba e do 1994 - Incio do Belm 192 urgente 1995 - Incio do SAMU de Porto Alegre e incio da rede 192 1996 - Incio do SAMU de Campinas 1996 - Rede 192 transformada em Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias 1997 - Primeira resoluo sobre pr-hospitalar e transportes sanitrios pelo CREMESC 1998 - Resoluo do CFM 1999 - Portaria Ministerial 824 2001 - Portaria Ministerial 814 1996-2002 - Incio e desenvolvimento de diversos SAMU no Brasil: "SOS Fortaleza", o "SAMU-RESGATE da regio metropolitana de So Paulo, Ribeiro Preto, Araraquara, So Jos do Rio Preto, Santos, regio do Vale do Ribeira, Belo Horizonte, Recife, etc. Atualmente no Brasil, nas grandes cidades, o conceito de ambulncia, deixa de ser o de Sistema de Transporte e Remoo e se incorpora, como parte do Sistema de Sade, com a funo de diminuir o intervalo teraputico nas urgncias.

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2003 Portarias Ministeriais 1863 e 1864 tornam o SAMU 192 um servio nacional. 2003 2008 Vrios SAMUs so inaugurados no Brasil, ultrapassando a cobertura de 100 milhes de cidados brasileiros em junho de 2008.

1.3 Modelos 2

O modelo francs nasceu da necessidade sentida dos mdicos anestesistas reanimadores, responsveis pelo atendimento s urgncias, que comearam a sair nas ambulncias, pois perceberam que tanto nos casos clnicos como no trauma, se medidas teraputicas fossem tomadas no local, as chances de sobrevida e reduo de sequelas aumentavam. Este tem como pilar o mdico, tanto na Regulao do Sistema como no atendimento e monitoramento do paciente, at a recepo hospitalar e um servio ligado ao Sistema de Sade, hierarquizado e regionalizado, sempre ligado aos Centros Hospitalares. O modelo americano trabalha com paramdicos, que tem um programa de formao extenso (3 anos aps o trmino do 2 grau). A guerra do Vietn, resultou em uma grande experincia para os EUA na formao de paramdicos, por ser uma guerra de guerrilha, e ser portanto impossvel contar com profissionais em todas as frentes de combates. Soldados foram treinados no primeiro atendimento, foram delegadas aes at ento exclusivamente mdicas, e equipamentos de fcil transporte tambm foram desenvolvidos. No Brasil, a ateno pr-hospitalar foi exercida de forma incipiente, fragmentada e desvinculada da sade, tradicionalmente pelos profissionais bombeiros, que

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de

publicao. Outubro de 2005

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foram historicamente reconhecidos como responsveis por esta prtica, em decorrncia da inexistncia de poltica pblica da rea da sade nesta rea. Para a populao leiga e infelizmente tambm profissionais de sade, os termos resgate, ambulncia, atendimento pr-hospitalar, socorro, entre muitos outros, so utilizados indiscriminada e aleatoriamente , evidenciando no uma confuso meramente semntica, mas um total desconhecimento sobre como, o que, e quem procurar em determinadas situaes de segurana ou agravos sade. A ao de resgatar, ou seja, de ocupar-se em libertar as pessoas de algo que as prende como acidentes automobilsticos, ou situaes ameaadoras e na preveno de situaes que podem piorar sua segurana individual, assim como aos demais que se encontram a sua volta, exercida de forma constitucional pelos bombeiros, profissionais da segurana pblica, frequentemente confundida com as aes dos profissionais da sade, que trabalham no que diz respeito sade do indivduo e coletividade, sendo o atendimento pr-hospitalar de urgncia/emergncia aquele realizado por profissionais da sade com determinados equipamentos e, capacitados assim como autorizados a realizarem determinados procedimentos, que procuram levar vtima nos primeiros minutos aps ter ocorrido o agravo sua sade, sendo necessrio prestar-lhe atendimento e transporte adequados at um servio de sade que possa dar a continuidade ao atendimento devido. Analisando estas aes, diferenciadas, porm complementares, entendemos que devam atuar de forma integrada em benefcio do cidado, respeitados os distintos papis de cada um. O papel de um Servio de Atendimento Pr-Hospitalar pode ser entendido em duas dimenses: Uma primeira, enquanto Unidade de produo de servios de sade, portanto, num papel assistencial, e uma segunda, enquanto instncia reguladora da assistncia s urgncias, portanto num papel regulatrio, do Sistema de urgncia, abrangendo o conceito de observatrio de sade . Ele tem por misso prestar assistncia pr-hospitalar a pacientes vtimas de agravos agudos sade, de natureza clnica ou traumtica, alm das parturientes, no momento e no local da ocorrncia do agravo, transportando estas vtimas, segundo critrios tcnicos internacionalmente aceitos, de forma segura, at aqueles servios de sade, que possam melhor acolher cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva s suas necessidades, dando continuidade assis-

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tncia. Trata-se, portanto, de uma ateno cuja abordagem individualizada, ou seja, contempla prestao de servios a pacientes assistidos individualmente. Constitui-se num importante elo de ligao entre os diferentes nveis de ateno do Sistema.

Misso

Os Sistemas de Atendimento pr-hospitalar tem por misso, diminuir o intervalo teraputico para os pacientes vtimas do trauma e urgncias clnicas, possibilitando maiores chances de sobrevida, diminuio das seqelas, e garantir a continuidade do tratamento encaminhando os pacientes nos diferentes servios de sade de acordo com a complexidade de cada caso, de forma racional e equnime. Utiliza-se para tal de uma frota de ambulncias devidamente equipadas, com profissionais capacitados capaz de oferecer aos pacientes desde medicaes e imobilizaes at ventilao artificial, pequenas cirurgias, monitoramento cardaco, desfibrilao, que permitam a manuteno da vida at a chegada nos servio de destino, distribuindo os pacientes de forma organizada e equnime dentro do Sistema regionalizado e hierarquizado.

Atividades desenvolvidas pelos servios:

Regulao de todos os fluxos de pacientes vtimas de agravos urgentes sade; do local da ocorrncia at os diferentes servios da rede regionalizada e hierarquizada; Regulao dos fluxos entre os servios existentes no mbito municipal e/ ou regional. Atendimento pr-hospitalar de Urgncia (primrios ou transferncias interhospitalares) Cobertura de Eventos de Risco Elaborao de planos de atendimento e realizao de simulados c/ Defesa Civil, Bombeiros, Infraero e demais parceiros. Capacitao De Recursos Humanos (Participao na estruturao dos Ncleos formadores de urgncia do SUS.)

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Aes Educativas para a Comunidade Participao no desenvolvimento de programas preventivos junto a servios de segurana pblica e controle de trnsito.

Princpios operativos

O mdico regulador responsvel por todos os atendimentos recebidos no SAMU, desde o acionamento-mesmo que abortado durante a ligao at o encerramento do caso. A grande urgncia est em chegar at o paciente. Uma vez no local da ocorrncia, o mdico intervencionista deve utilizar o tempo necessrio para realizar todos os procedimentos que possibilitem estabilizao do doente para um transporte em segurana devido a maior dificuldade tcnica na realizao de procedimentos em trnsito. Nos casos onde exista dvida quanto ao recurso a ser enviado, sempre deve ser enviado o de maior complexidade possvel. Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis filas, o mdico regulador dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder com priorizaes tantas vezes quanto sejam necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao atravs de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre a situao e dando perspectiva quanto ao tempo de espera. Nunca se deve encaminhar um paciente para um servio de destino sem comunicao prvia. Nos casos em que houver dificuldades operacionais para cumprir tal determinao em tempo hbil, o mdico dever entrar em contato com o receptor o mais brevemente possvel, justificando-se. Nem sempre o melhor local para ser encaminhado um paciente num determinado momento aquele que se encontra geograficamente mais prximo ou foi pr-estabelecido como servio de referncia pela grade de regionalizao pactuada. Sempre deve prevalecer a necessidade do paciente em funo da complexidade do caso e a disponibilidade real do recurso mais adequado a esta necessidade.

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Os mdicos plantonistas ao chegarem ao planto, devero imediatamente, interar-se dos recursos internos (viaturas, equipamentos e profissionais) e Recursos externos existentes, inclusive das Centrais de Vagas.

As fichas de regulao e as fichas de atendimento so documentos equivalentes aos pronturios mdicos de qualquer servio de sade. So utilizadas tambm para fins estatsticos, pedidos judiciais, auditorias. Quando devidamente preenchida, serve ainda de proteo ao mdico responsvel pela regulao. Chamamos de Ferramentas de regulao os instrumentos gerenciais que possibilitam o acompanhamento da situao em tempo real de todos os Hospitais, incluindo as Salas de emergncia dos Pronto Socorros e os prprio leitos, atravs da articulao com Centrais de Leitos que instrumentalizam o mdico regulador no processo de trabalho. Esta integrao com as Centrais de Vaga possibilita tambm uma adequada referncia e contra-referncia dos pacientes no Sistema a partir da rede assistencial bsica ou da Rede Hospitalar.

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9 SAMU EM MINAS GERAIS

Welfane Cordeiro Jnior Cesar Augusto Soares Nitschke

O Estado de Minas Gerais (MG) localiza-se na regio sudeste do Brasil. Segundo dados do Censo Demogrfico de 2006, realizado pelo IBGE, o Estado de MG possui uma rea territorial de 586.528,379 Km2, com 853 municpios e uma populao residente de 19.479.355 habitantes, donde se obtm a densidade populacional de 33,21 hab/Km2. O Estado de MG, no mbito da sade, est dividido em 13 macrorregies, segundo diviso do Plano Diretor de Regionalizao aprovado em 2002.

Fonte: Secretaria do Estado de Minas Gerais

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O perfil das causas de mortalidade no Estado de MG vem sofrendo modificaes, que pode ser verificado por meio da Anlise da Situao de Sade de Minas Gerais realizada em 2006 pela Superintendncia de Vigilncia Epidemiolgica. Esta anlise demonstrou uma queda equivalente a quase 28% da mortalidade geral no Estado entre os anos de 1984 e 2004. No entanto, quando se analisa o perfil desta mortalidade, verificam-se importantes alteraes. Enquanto as causas de mortalidade perinatais e por doenas infecciosas e parasitrias sofreram acentuadas redues, houve um aumento nos bitos por neoplasias e uma estabilizao nas mortes por causas externas. Esta anlise evidenciou fatos caractersticos e significativos das causas de bitos nas macrorregies de sade de MG, como por exemplo: I - altas taxas de mortalidade por causas mal definidas nas macrorregies Norte, Nordeste, Jequitinhonha e Leste, que refletem as desigualdades sociais e econmicas, que englobam, tambm, a assistncia mdico-hospitalar, II - a taxa de mortalidade por causas externas se equivale das neoplasias constituindo junto com estas o segundo principal grupo de causas de bitos na macrorregio Centro. Estes fatos demonstram a importncia de um sistema assistencial de urgncia e emergncia bem definido e refletem o grande problema de logstica tanto na rea de informao quanto de transporte em situaes de urgncia e emergncia.

1 Objetivos

O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), de acordo com a Portaria GM/MS 2.048/2002, tem como objetivos:

I - assegurar a escuta mdica permanente para as urgncias, atravs da Central de Regulao Mdica das Urgncias, utilizando nmero exclusivo e gratuito; II - operacionalizar o sistema regionalizado e hierarquizado de sade, no que concerne s urgncias, equilibrando a distribuio da demanda de urgncia e proporcionando resposta adequada e adaptada s necessidades do cidado, atravs de 155

orientao ou pelo envio de equipes, visando atingir todos os municpios da regio de abrangncia; III - realizar a coordenao, a regulao e a superviso mdica, direta ou distncia, de todos os atendimentos pr-hospitalares; IV - realizar o atendimento mdico pr-hospitalar de urgncia, tanto em casos de traumas como em situaes clnicas, prestando os cuidados mdicos de urgncia apropriados ao estado de sade do cidado e, quando se fizer necessrio, transport-lo com segurana e com o acompanhamento de profissionais do sistema at o ambulatrio ou hospital; V - promover a unio dos meios mdicos prprios do SAMU ao dos servios de salvamento e resgate do Corpo de Bombeiros, da Polcia Militar, da Polcia Rodoviria, da Defesa Civil ou das Foras Armadas quando se fizer necessrio; VI - regular e organizar as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves no mbito macrorregional e estadual, ativando equipes apropriadas para as transferncias de pacientes; VII - participar dos planos de organizao de socorros em caso de desastres ou eventos com mltiplas vtimas, tipo acidente areo, ferrovirio, inundaes, terremotos, exploses, intoxicaes coletivas, acidentes qumicos ou de radiaes ionizantes, e demais situaes de catstrofes; VIII - manter, diariamente, informao atualizada dos recursos disponveis para o atendimento s urgncias; IX - prover banco de dados e estatsticas atualizados no que diz respeito a atendimentos de urgncia, a dados mdicos e a dados de situaes de crise e de transferncia inter-hospitalar de pacientes graves, bem como de dados administrativos; X - realizar relatrios mensais e anuais sobre os atendimentos de urgncia, transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e recursos disponveis na rede de sade para o atendimento s urgncias; XI - servir de fonte de pesquisa e extenso a instituies de ensino; XII identificar atravs do banco de dados da Central de Regulao, aes que precisam ser desencadeadas dentro da prpria rea da sade e de outros setores, como trnsito, planejamento urbano, educao dentre outros.

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XIII - participar da educao sanitria, proporcionando cursos de primeiros socorros comunidade e de suporte bsico de vida aos servios e organizaes que atuam em urgncias; XIV - estabelecer regras para o funcionamento das centrais regionais.

Componentes

1.1 Central de Regulao Mdica de Urgncia

A estruturao de uma central reguladora da ateno s urgncias, de abrangncia municipal ou regional, devidamente articulada com as demais centrais existentes, deve prever o acesso de duas categorias de clientela: pacientes e profissionais de sade. Naturalmente, alm da regulao do acesso dos pacientes s urgncias, atravs das centrais de regulao mdica, temos que ter outras centrais que possam operar a sada ordenada destes pacientes. O acesso do usurio em situao de risco, diante de um caso de urgncia (em domiclio, via pblica ou qualquer local da rea pr-estabelecida) deve ser feito por um nmero de acesso gratuito, nos casos de urgncia de sade ou mdicas o nmero 192, nmero este que, ao nvel nacional, ser o nmero de acesso ao SAMU, caracterizando este chamado a necessidade de um atendimento de urgncia (pr-hospitalar mvel ou aconselhamento mdico). Caso o mdico regulador julgue necessrio, ir determinar a liberao de viatura com equipe de sade ou, atravs de protocolos pactuados, equipes de suporte bsico de vida de outros servios (Bombeiros, Polcia, etc.), para efetuar o atendimento no local. Considera-se como nvel pr-hospitalar mvel de urgncia, o atendimento feito aps ter ocorrido o agravo sua sade que possa levar deficincia fsica ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte a um hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade. (Portaria 2048/GM). Este tipo de atendimento chamado tambm de Atendimento Primrio, sendo o atendimento inicial prestado ao paciente.

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O acesso dos profissionais de servios de sade do municpio sede da central ou de outros municpios da regio, que necessitam transferir pacientes para servios de referncia, pode ser feito a partir deste mesmo nmero, sendo as ligaes distribudas internamente em ramais ou podem ser feitas atravs de uma linha telefnica especfica, de conhecimento apenas dos estabelecimentos de sade, mediante protocolos especficos. A esta clientela dever ser oferecido o que chamamos de Atendimento Secundrio, pois j houve um atendimento inicial por um profissional de sade, sendo necessria uma transferncia para um outro servio, dando continuidade ao tratamento.

A estrutura fsica e de apoio a uma Central Reguladora deve ser compatvel com jornadas de trabalho ininterruptas, que contemplem espaos em ambiente reservado para atuao do mdico e da equipe de regulao, respeitando o sigilo profissional. O trabalho na central de regulao mdica das urgncias dever, se possvel, no exceder 6 horas continuadas visto o nvel de exigncia do mesmo. Assim, a Central de Regulao contar minimamente com: I - sistema de telefonia com nmeros suficientes de linhas gratuitas disponveis populao, II - aparelhos telefnicos, linhas diretas para envio e recebimento de FAX, e comunicao com rgos pblicos de reas afins (Bombeiros, Defesa Civil, Secretarias de Sade, Servios de Sade, etc.), III - sistema de radio comunicao entre ambulncias, base e conexes com bombeiros e demais servios integrados, IV - sistema de gravao contnua para o registro de todas as chamadas e do dilogo dos mdicos reguladores com os solicitantes, V - sistema de localizao de chamadas, VI - sistema informatizado para arquivamento dos registros, processamento dos chamados e anlises estatsticas. A composio das equipes seguir o estabelecido pelas portarias do Ministrio da Sade n. 2.048, de 5 de novembro de 2002, n. 1.863, de 29 de setembro de 2003, e n. 1.864 de 29 de setembro de 2003, assim como o estabelecido na Resoluo do Conselho Federal de Medicina n. 1.671, de 9 de julho de 2003.

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A funo de Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica (TARM) ser realizada por tcnico administrativo e/ou tcnico de enfermagem. Quando a funo TARM for realizada por tcnico de enfermagem ele ser alternado com o trabalho nas unidades mveis, melhorando a eficincia da regulao e a integrao entre as equipes e entre os mdicos reguladores e as unidades mveis.

2 Acesso a cada central e fluxos para o atendimento

2.1 Acesso a cada central

Os critrios mnimos para o acesso a cada central seguir os parmetros determinados sendo que toda a regulao pblica de urgncia sanitria ser realizada pelo mdico regulador do SAMU. As centrais da(s) Polcia(s), dos Corpos de Bombeiros remetero para regulao mdica pelo SAMU toda a necessidade de ateno urgente de sade, em que inclui a necessidade de suporte bsico de vida nas situaes traumticas, cabendo somente ao mdico regulador do SAMU dar a resposta adaptada ao caso e solicitar os meios necessrios para o atendimento da situao. Conforme Portaria Ministerial 2.048/2002, os servios de segurana e salvamento, sempre que houver demanda de atendimento de eventos com vtimas ou doentes, devem orientar-se pela deciso do mdico regulador de urgncias. Podem ser estabelecidos protocolos de despacho imediato de recursos de ateno s urgncias por outras corporaes, em situaes excepcionais, mas, em nenhum caso, estes despachos podem ser realizados sem comunicao simultnea com o regulador e transferncia do chamado de atendimento de urgncia para exerccio da regulao mdica. Assim sendo, as trs principais centrais pblicas de chamadas seguiro suas funes e competncias principais, ativando os meios de acordo com os aspectos concernentes, como vemos a seguir: I - Central 192 SAMU - COMPONENTE DE SADE Regulao de Urgncia da Sade Aspectos Mdicos II - Central 190 COMPONENTE POLICIAL

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Central de Chamadas da Polcia - Aspectos Policiais e de Segurana Pblica III - Central 193 COMPONENTE DE SALVAMENTO E RESGATE Central de Chamadas dos Bombeiros Aspectos de Resgate e Segurana Vtima Nos casos traumticos, onde se faz necessrio o acompanhamento pelas centrais e ativao de meios adaptados s trs centrais existir protocolo de alerta triangular, cabendo ao SAMU a regulao e a ativao do meio mvel ou fixo para a execuo da ateno pr-hospitalar com USB ou USA de vida.

Ilustrao 01 Sistema de atendimento s chamadas SAMU 192

2.2 Portas de entrada das solicitaes A entrada da solicitao poder vir de diferentes solicitantes:

1 9 2

A E N T R A D A D A S O L IC I T A O
POP ULAO M D ICO S B O M B EIRO S P O L CIA O UTRO S

A V A L IA O P E L O M D IC O R E G U L A D O R R ESPO ST A

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Ilustrao 02 Definio da porta de entrada

2.3 Definio do fluxo Recebido o chamado, ao TARM caber a funo de identificar o chamador e localizar o evento, sem o qual no poder ser realizado atendimento. O TARM realizar perguntas protocolares, de acordo com a Classificao de Risco de Manchester, para a qualificao de prioridade vermelha. Nestes casos, dever imediatamente avisar o mdico regulador para que o mesmo possa priorizar o chamado em questo. Quando no qualificado como prioridade vermelha e seguindo o fluxo normal, o TARM passa ao mdico regulador, que por meio de anamnese dirigida, utilizando inicialmente ao Classificao de Risco de Manchester, define a prioridade correspondente, classifica o grau de urgncia, e decide qual a resposta mais adequada. O mdico regulador, utilizando a Classificao de Risco de Manchester decidir se o caso trata-se de um cdigo vermelho (atendimento em at 10 minutos), amarelo(atendimento em at 1 hora) ou verde (atendimento em at 4 horas) e repassa ao rdio-operador/controlador de frota a deciso tomada e qual tipo de unidade [(bsica(USB), avanada(USA) ou de ligao medicalizada(VLM)], para que o mesmo possa solicitar que a unidade mais prxima e adequada ao evento se desloque, sendo que o radio-operador igualmente informa a unidade os dados da ocorrncia e acompanha o deslocamento da mesma. Aps comunicar o meio necessrio, a central de regulao faz o acompanhamento do atendimento, e serve de apoio a todas as solicitaes da equipe de interveno, ou seja, prepara a unidade hospitalar para a recepo do paciente/vtima, tentando sempre encaminhar unidade de referncia adequada s necessidades do caso. Alm disso, trabalha na eventualidade de inexistncia de leitos, com o conceito de vaga zero para URGNCIA, isto , em um caso de urgncia o mesmo deve ser prioritariamente atendido, independente da existncia de vaga. A central de regulao encaminha, sempre que possvel, o paciente/ vtima diretamente ao destino de atendimento adequado s necessidades do mesmo. 161

Possveis respostas do Mdico Regulador do SAMU 192

Ilustrao 03 - Tipos de respostas possveis pelo Mdico Regulador do SAMU 192

2.4 Estabelecimento de protocolos operacionais e clnicos inter-institucionais Protocolos operacionais estabelecidos entre os servios de salvamento e resgate e o SAMU, favorecem a atuao conjunta e complementar o que dinamiza a assistncia em caso de urgncia e emergncia. J os Protocolos clnicos de regulao e interveno facilitam a rotina de atendimento e coleta de dados.

2.5 Transporte inter-hospitalares de pacientes graves O Transporte inter-hospitalar de pacientes graves realizado por meio das USA de Vida (UTI Mveis) do SAMU. As USA sero acionadas para transportar pacientes graves internados em unidades hospitalares que no dispem de atendimento adequado ao caso, seja do ponto de vista tecnolgico ou de recursos humanos, para uma unidade de referncia mais prxima.

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A Central de Regulao seguir protocolo especfico para a avaliao da gravidade e realizao dos transportes de pacientes graves, em USA.

2.6 Unidades Mveis

O SAMU trabalha na lgica de um sistema organizado regionalmente dentro do Estado, onde dispe de unidades prprias e atua em conjunto com outras instituies para o atendimento s urgncias. Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. Conforme a Portaria do Ministrio da Sade 2.048/2002 h vrios tipos de ambulncias e outras unidades mveis componentes para atender o servio de urgncia. As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da ABNT NBR 14561, de julho de 2000. As Ambulncias so classificadas em: TIPO A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. TIPO B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino. TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre aqutico e em alturas). TIPO D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.

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TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil - DAC.

TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

VECULOS DE LIGAO MEDICALIZADA (VLM) ou de INTERVENO RPIDA: veculos, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F.

OUTROS VECULOS: veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crnicos) que no se caracterizem como veculos tipo lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica.

Definio dos Materiais e Equipamentos das Ambulncias As ambulncias devero dispor, no mnimo, dos seguintes materiais e equipamentos ou similares com eficcia equivalente: AMBULNCIA PARA TRANSPORTE (Tipo A): sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao em contato permanente com a central reguladora; maca com rodas; suporte para soro e oxignio medicinal. AMBULNCIA DE SUPORTE BSICO (Tipo B): sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao fixo e mvel; maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla (a- alimentao do respirador; b- fluxmetro e umidificador de oxignio e c - aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de urgncia contendo: estetoscpio adulto e infantil, ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas orofarngeas de tamanhos variados, luvas descartveis, te-

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soura reta com ponta romba, esparadrapo, esfigmomanmetro adulto/infantil, ataduras de 15 cm, compressas cirrgicas estreis, pacotes de gaze estril, protetores para queimados ou eviscerados, cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas, clamps umbilicais, estilete estril para corte do cordo, saco plstico para placenta, cobertor, compressas cirrgicas e gazes estreis, braceletes de identificao; suporte para soro; prancha curta e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico e ringer lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo e maletas com medicaes a serem definidas em protocolos, pelos servios. As ambulncias para suporte bsico que realizam tambm aes de salvamento devero conter o material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas, maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 kg, fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas, devendo contar, ainda com compartimento isolado para a sua guarda, garantindo um salo de atendimento s vtimas de, no mnimo, 8 metros cbicos. AMBULNCIA PARA RESGATE (Tipo C): sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao fixo e mvel; prancha curta e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo; material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas.

Quando realizarem tambm o suporte bsico de vida, as ambulncias para resgate devero ter uma configurao que garanta um salo de atendimento s vtimas de, no mnimo 8 metros cbicos, alm de compartimento isolado para a guarda de equipamentos de salvamento e devero estar equipadas com: maca articulada e com rodas; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla (a - alimen-

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tao do respirador; b - fluxmetro e umidificador de oxignio e c - aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de emergncia contendo: estetoscpio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, luvas descartveis; cnulas orofarngeas de tamanhos variados; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; protetores para queimados ou eviscerados; cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; cobertor; compressas cirrgicas e gazes estreis; braceletes de identificao; AMBULNCIA DE SUPORTE AVANADO (Tipo D): sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixo e mvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a quantidade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas); respirador mecnico de transporte; oxmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo no-invasivo); bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adulto/infantil com reservatrio; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios-guia para Intubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torcica; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco de vei-

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as, tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso de 3 vias; frascos de soro fisiolgico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipo para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna. Para o atendimento a neonatos dever haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada do veculo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia e conter respirador e equipamentos adequados para recm natos. AERONAVE PARA TRANSPORTE (Tipo E): Aeronaves de Asas Rotativas (Helicpteros) para atendimento pr-hospitalar mvel primrio:- Conjunto aeromdico (homologado pelo Departamento de Aviao Civil DAC): maca ou incubadora; cilindro de ar comprimido e oxignio com autonomia de pelo menos 2 horas; rgua tripla para transporte; suporte para fixao de equipamentos mdicos; -Equipamentos fixos: respirador mecnico; monitor cardioversor com bateria; oxmetro porttil; bomba de infuso; prancha longa para imobilizao de coluna; -Equipamentos mveis: maleta de vias areas contendo: conjunto de cnulas orofarngeas; cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20 ml; ressuscitador manual adulto/infantil completo; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas curvas e retas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; fios; fios-guia para Intubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem de trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de

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brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos, incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco de veias tamanhos adulto/infantil; tesoura; pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso polivias; frascos de soluo salina, ringer lactato, e glicosada para infuso venosa; caixa de pequena cirurgia; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; absorvente higinico grande; cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis, pacotes de gases estreis e braceletes de identificao; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipos para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas. -Outros: colete imobilizador dorsal; cilindro de oxignio porttil com vlvula; manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; bandagens triangulares; talas para imobilizao de membros; coletes reflexivos para a tripulao; lanterna de mo; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas. AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS (Helicpteros) PARA ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR SECUNDRIO OU TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR: Conjunto aeromdico (homologado pelo Departamento de Aviao Civil DAC): maca ou incubadora; cilindro de ar comprimido e oxignio com autonomia de pelo menos 4 horas; rgua tripla para transporte; suporte para fixao de equipamentos.-Equipamentos fixos: respirador mecnico; monitor cardioversor com bateria com marca-passo externo no-invasivo; oxmetro porttil; monitor de presso no-invasiva; bomba de infuso; prancha longa para imobilizao de coluna; capngrafo;-Equipamentos mveis: maleta de vias areas contendo: cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de

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aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20 ml; ressuscitador manual adulto/infantil completo; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas curvas e retas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios; fios-guia para intubao; pina de Magyl; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem de trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao, luvas estreis, recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos, incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco de veias tamanhos adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso polivias; frascos de soluo salina, ringer lactato e glicosada para infuso venosa; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta, absorvente higinico grande; cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gases estreis e braceletes de identificao; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipos para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas.

Definio dos Medicamentos das Ambulncias Os medicamentos obrigatrios nas USA, seja nos veculos terrestres, aquticos e nas aeronaves ou naves para transporte (Classes D, E F) so: Lidocana sem vasoconstritor; adrenalina, epinefrina, atropina; dopamina; aminofilina; dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%;

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Soros: glicosado 5%; fisiolgico 0,9%; ringer lactato; Psicotrpicos: hidantona; meperidina; diazepan; midazolan; Medicamentos para analgesia e anestesia: fentanil, ketalar, quelicin; Outros: gua destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina; dinitrato de isossorbitol; furosemide; amiodarona; lanatosideo C.

Tripulao das ambulncias Para atender s necessidades do SAMU a tripulao dos diversos tipos de ambulncia se difere quanto especialidade profissional. AMBULNCIA TIPO A: 2 profissionais, sendo um o motorista e o outro um Tcnico ou Auxiliar de enfermagem. AMBULNCIA TIPO B: 2 profissionais, sendo um o motorista e um tcnico ou auxiliar de enfermagem. AMBULNCIA TIPO C: 3 profissionais militares, policiais rodovirios, bombeiros militares, e/ou outros profissionais reconhecidos pelo gestor pblico, sendo um motorista e os outros dois profissionais com capacitao e certificao em salvamento e suporte bsico de vida. AMBULNCIA TIPO D: 3 profissionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um mdico. AERONAVES: o atendimento feito por aeronaves deve ser sempre considerado como de suporte avanado de vida. - Para os casos de atendimento pr-hospitalar mvel primrio no traumtico e secundrio, deve contar com o piloto, um mdico, e um enfermeiro; - Para o atendimento a urgncias traumticas em que sejam necessrios procedimentos de salvamento, indispensvel a presena de profissional capacitado para tal.

2.7 Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU Definio: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido que, no entanto, no apresente potencial necessidade de interveno mdica no local ou durante o transporte. O envio da ambulncia de suporte bsico de vida deciso do mdico regulador.

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Composio da equipe: a equipe de suporte bsico de vida constituda por um tcnico de enfermagem e um motorista-socorrista, que devero ser capaz de: Reconhecer sinais precoces de disfuno respiratria; Aferir FC, PA, P,T, glicemia e saturao de O2; Iniciar medidas de manuteno da vida; Manejar equipamentos de suporte ventilatrio; Realizar prescrio mdica sob superviso do enfermeiro, dominar tcnicas de administrao de medicamentos; Reconhecer sinais precoces de doenas circulatrias agudas; Realizar monitorizao cardaca e eletrocardiogrfica; Ser capaz de avaliar o politraumatizado grave; Estar habilitado a auxiliar o trabalho de parto normal; Reconhecer e manejar adequadamente o TCE, TRM, queimados, traumas na gestante e na criana, entre outros traumas; Ter conhecimento e habilidade para realizar aes de salvamento aqutico, terrestre e em altura, com produtos perigosos. Fases do Atendimento de Suporte Bsico de Vida: I - recebimento, identificao e localizao do pedido de atendimento de urgncia pelo TARM (Tcnico auxiliar de regulao mdica); II - avaliao pelo mdico regulador do risco do evento; III - deciso de enviar uma equipe de suporte bsico de vida ao local; IV - o atendimento no local: - Realizar a avaliao inicial do paciente, reportar via rdio ao mdico regulador. A equipe de suporte bsico deve repassar via rdio para o regulador todas as informaes obtidas, para subsidiar a deciso mdica sobre intervenes possveis de serem realizadas para estabilizao e indicao do servio de sade mais adequado resoluo do problema seguindo a grade hierarquizada e regionalizada. - Transporte ao servio de sade indicado pelo mdico regulador. - Passagem do caso equipe do servio receptor. - Encerramento do caso junto Central do SAMU.

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2.8 Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (USA ou UTI Mvel) - SAMU Definio: Veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes com alto risco em urgncias pr-hospitalares ou transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados mdicos intensivos. Dispe de equipamentos e materiais para realizao de procedimentos complexos e avanados de reanimao e estabilizao, realizados por mdico e enfermeiro Segundo o parmetro populacional calcula-se uma ambulncia SAV para 400.000hab. Composio da equipe: A equipe do SAV composta por mdico, enfermeiro e condutor. O Trabalho nestas unidades (UTI Mveis e Veculos de Ligao Medicalizada) dever ser realizado em regime de planto de 12 horas. Fases do Atendimento de Suporte Avanado de Vida: I - recebimento, identificao e localizao do pedido de atendimento de urgncia pelo TARM (Tcnico auxiliar de regulao mdica); II - avaliao pelo mdico regulador do risco presumido do evento; III - em situaes de alto risco/gravidade, envio de equipe de suporte avanado de vida; IV - atendimento no local: - Realiza-se a avaliao do paciente e/ou os procedimentos necessrios estabilizao e manuteno de sua vida, confirmando ou no a gravidade presumida pelo mdico regulador que, de posse destas informaes indica o servio de sade mais adequado continuidade do atendimento, segundo a grade de referncia hierarquizada e regionalizada disponvel, combinada avaliao dinmica que o mdico re-

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gulador deve fazer das portas de urgnciaTransporte ao servio de sade indicado pelo mdico regulador. - Passagem do caso equipe do servio receptor. - Encerramento do caso junto Central do SAMU

A Equipe Profissional do SAMU Equipe da rea da Sade Conforme a Portaria Ministerial 2.048/2002, a equipe de profissionais oriundos da rea da sade deve ser composta por: I - coordenador do servio: profissional oriundo da rea da sade, com experincia e conhecimento comprovados na atividade de atendimento pr-hospitalar s urgncias e de gerenciamento de servios e sistemas; II - responsvel tcnico: mdico responsvel pelas atividades mdicas do servio; III - responsvel de enfermagem: enfermeiro responsvel pelas atividades de enfermagem; IV - mdicos reguladores: mdicos que, com base nas informaes colhidas dos usurios, quando estes acionam a central de regulao, so os responsveis pelo gerenciamento, definio e operacionalizao dos meios disponveis e necessrios para responder a tais solicitaes, utilizando-se de protocolos tcnicos e da faculdade de arbitrar sobre os equipamentos de sade do sistema necessrios ao adequado atendimento do paciente;

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V - mdicos intervencionistas: mdicos responsveis pelo atendimento necessrio para a reanimao e estabilizao do paciente, no local do evento e durante o transporte; VI - enfermeiros assistenciais: enfermeiros responsveis pelo atendimento de enfermagem necessrio para a reanimao e estabilizao do paciente, no local do evento e durante o transporte; VII - tcnicos de enfermagem: atuao sob superviso imediata do profissional enfermeiro; OBS: As responsabilidades tcnicas podero ser assumidas por profissionais da equipe de interveno, sempre que a demanda ou o porte do servio assim o permitirem. Alm desta equipe de sade, em situaes de atendimento s urgncias relacionadas s causas externas ou pacientes em locais de difcil acesso, dever ocorrer ao pactuada, complementar e integrada de outros profissionais no oriundos da sade, como bombeiros militares, policiais militares e rodovirios, formalmente reconhecidos pelo gestor pblico para o desempenho das aes de segurana, socorro pblico e salvamento. tais como: sinalizao do local, estabilizao de veculos acidentados, reconhecimento e gerenciamento de riscos potenciais (incndio, materiais energizados, produtos perigosos) obteno de acesso ao paciente e suporte bsico de vida. Perfil dos Profissionais Oriundos da rea da Sade para o SAMU da macrorregio Norte de MG e respectivas Competncias/Atribuies: I - Mdico: profissional de nvel superior titular de Diploma de Mdico, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio, habilitado ao exerccio da medicina pr-hospitalar. Atuar nas reas de regulao mdica, suporte avanado de vida, em todos os cenrios de atuao do pr-hospitalar e nas ambulncias, assim como na gerncia do sistema. * Requisitos Gerais: equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade fsica e mental para a atividade; iniciativa e facilidade de comunicao; destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao de acordo com o Ncleo de Educao em Urgncia (NEU), conforme preconiza a Portaria 2.048/2002 do Ministrio da Sade.

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* Competncias/Atribuies: exercer a regulao mdica do sistema; conhecer a rede de servios da regio; manter uma viso global e permanentemente atualizada dos meios disponveis para o atendimento pr-hospitalar e das portas de urgncia, checando periodicamente sua capacidade operacional; recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor resposta), acompanhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao telefnica; manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema; prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando indicado, realizando os atos mdicos possveis e necessrios ao nvel pr-hospitalar; exercer o controle operacional da equipe assistencial; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; avaliar o desempenho da equipe e subsidiar os responsveis pelo programa de educao continuada do servio; obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; preencher os documentos inerentes atividade do mdico regulador e de assistncia pr-hospitalar; garantir a continuidade da ateno mdica ao paciente grave, at a sua recepo por outro mdico nos servios de urgncia; obedecer ao cdigo de tica mdica. II - Enfermeiro: profissional de nvel superior titular do diploma de Enfermeiro, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio, habilitado para aes de enfermagem no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel. Alm de aes assistenciais, prestar servios administrativos e operacionais em sistemas de atendimento pr-hospitalar. * Requisitos Gerais: disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; capacidade fsica e mental para a atividade; disposio para cumprir aes orientadas; experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; iniciativa e facilidade de comunicao; condicionamento fsico para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao de acordo com o Ncleo de Educao em Urgncia (NEU), conforme preconiza a Portaria 2048 do Ministrio da Sade. * Competncias/Atribuies: supervisionar e avaliar as aes de enfermagem da equipe no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel; executar prescries mdicas por telemedicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica a pa-

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cientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; prestar a assistncia de enfermagem gestante, a parturiente e ao recm nato; realizar partos sem distcia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade em urgncias, particularmente nos programas de educao continuada; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; obedecer a Lei do Exerccio Profissional e o Cdigo de tica de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extrao manual de vtimas. III - Tcnico de Enfermagem: profissional com Ensino Mdio completo e curso regular de Tcnico de Enfermagem, titular do certificado ou diploma de Tcnico de Enfermagem, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio. Exerce atividades auxiliares, de nvel tcnico, sendo habilitado para o atendimento Pr-Hospitalar Mvel, integrando sua equipe e participar da equipe da Central de Regulao, por meio da funo de TARM e/ou nos Rdios Operativos e Controle de Frota. Alm da interveno conservadora no atendimento do paciente, habilitado a realizar procedimentos a ele delegados, sob superviso do profissional Enfermeiro, dentro do mbito de sua qualificao profissional. * Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; capacidade fsica e mental para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; disponibilidade para re-certificao peridica; experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao de acordo com o Ncleo de Educao em Urgncia (NEU), conforme preconiza a Portaria 2048 do Ministrio da Sade. * Competncias/Atribuies: assistir ao enfermeiro no planejamento, programao, orientao e superviso das atividades de assistncia de enfermagem; prestar cuidados diretos de enfermagem a pacientes em estado grave, sob superviso direta ou distncia do profissional enfermeiro; participar de programas de treinamento e aprimoramento profissional especialmente em urgncias/emergncias; realizar manobras de extrao manual de vtimas. Realizar funo de TARM, Controle de Frotas da Central de Regulao e Rdios Operativos.

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Equipe de Profissionais No Oriundos da Sade, Perfis e Respectivas Competncias/Atribuies: A equipe de profissionais no oriundos da rea da sade deve ser composta por, com os seguintes perfis e competncias/atribuies: IV - Tcnico Auxiliar de Regulao: profissional telefonista, que poder ser o tcnico de enfermagem ou tcnico administrativo, habilitado a prestar atendimento telefnico s solicitaes de auxlio provenientes da populao, nas centrais de regulao mdica, devendo anotar dados bsicos sobre o chamado (localizao, identificao do solicitante, natureza da ocorrncia) e prestar informaes gerais. Sua atuao supervisionada diretamente e permanentemente pelo mdico regulador. Sua capacitao e atuao seguem os padres previstos na Portaria Ministerial 2048/2002. * Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; ser tcnico de enfermagem ou tcnico administrativo, disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade de manter sigilo profissional; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII da Portaria GM/MS 2048/2002. * Competncias/Atribuies: atender solicitaes telefnicas da populao; anotar informaes colhidas do solicitante, segundo questionrio prprio; prestar informaes gerais ao solicitante; estabelecer contato radiofnico com ambulncias e/ou veculos de atendimento pr-hospitalar; estabelecer contato com hospitais e servios de sade de referncia a fim de colher dados e trocar informaes; anotar dados e preencher planilhas e formulrios especficos do servio; obedecer aos protocolos de servio; atender s determinaes do mdico regulador. V - Rdio-Operador / Controlador de Frota: profissional de nvel mdio, ser tcnico de enfermagem ou tcnico administrativo, habilitado a operar sistemas de radiocomunicao e realizar o controle operacional de uma frota de veculos de emergncia, obedecendo aos padres de capacitao previstos na GM/MS 2048/2002. * Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; disponibilidade para re-certificao peridica; capacidade de trabalhar em equipe;

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disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII da Portaria GM/MS 2048/2002. * Competncias/Atribuies: operar o sistema de radiocomunicao e telefonia nas Centrais de Regulao; exercer o controle operacional da frota de veculos do sistema de atendimento pr-hospitalar mvel; manter a equipe de regulao atualizada a respeito da situao operacional de cada veculo da frota; conhecer a malha viria e as principais vias de acesso de todo o territrio abrangido pelo servio de atendimento pr-hospitalar mvel. VI - Condutor de Veculos de Urgncia Motorista-Socorrista: * Veculos Terrestres: profissional de nvel bsico, habilitado a conduzir veculos de urgncia padronizados pelo cdigo sanitrio e pelo e pela Portaria GM/MS 2048/2002; obedecer aos padres de capacitao e atuao previstos no Regulamento citado acima. * Requisitos Gerais: maior de vinte e um anos; possuir carteira de habilitao D; possuir 6 meses de experincia de atuao profissional, conforme preconizado no edital do processo seletivo; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; habilitao profissional como motorista de veculos de transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor (Cdigo Nacional de Trnsito); capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao, bem como para a re-certificao peridica. * Competncias/Atribuies: conduzir veculo terrestre de urgncia destinado ao atendimento e transporte de pacientes; conhecer integralmente o veculo e realizar manuteno bsica do mesmo; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e seguir suas orientaes; conhecer a malha viria local; conhecer a localizao de todos os estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial local, auxiliar a equipe de sade nos gestos bsicos de suporte vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar medidas reanimao cardiorrespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existentes nos veculos de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade.

* Veculos Areos: profissional habilitado operao de aeronaves, segundo as normas e regulamentos vigentes do Comando da Aeronutica/Cdigo Brasileiro

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de Aeronutica/Departamento de Aviao Civil, para atuao em aes de atendimento pr-hospitalar mvel e transporte inter-hospitalar sob a orientao do mdico da aeronave, respeitando as prerrogativas legais de segurana de vo, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos no Regulamento GM/MS 2048/2002. * Requisitos Gerais: de acordo com a legislao vigente no pas (Lei n. 7.183, de 5 de abril de 1984; Lei n. 7.565, de 19 de dezembro de 1986; e Portaria n. 3.016, de 5 de fevereiro de 1988 do Comando da Aeronutica), alm de disposio pessoal para a atividade, equilbrio emocional e autocontrole, disposio para cumprir aes orientadas, capacidade de trabalhar em equipe e disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. * Competncias/Atribuies: cumprir as normas e rotinas operacionais vigentes no servio a que est vinculado, bem como a legislao especfica em vigor; conduzir veculo areo destinado ao atendimento de urgncia e transporte de pacientes; acatar as orientaes da equipe de sade da aeronave; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e seguir suas orientaes; conhecer a localizao dos estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves; auxiliar a equipe de sade nos gestos bsicos de suporte vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar medidas reanimao cardiorrespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existentes nas aeronaves de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade. VII - Profissionais Responsveis pela Segurana: * Policiais militares, rodovirios ou outros profissionais, todos com nvel mdio, reconhecidos pelo gestor pblico da sade para o desempenho destas atividades, em servios normatizados pelo SUS, regulados e orientados pelas Centrais Pblicas de Regulao Mdica das Urgncias. Atuam na identificao de situaes de risco, exercendo a proteo das vtimas e dos profissionais envolvidos no atendimento. Fazem resgate de vtimas de locais ou situaes que impossibilitam o acesso da equipe de sade. Podem realizar suporte bsico de vida, com aes no invasivas, sob superviso mdica direta ou distncia, sempre que a vtima esteja em situao que impossibilite o acesso e manuseio pela equipe de sade, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos neste Regulamento;

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* Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal e capacidade fsica e mental para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacitao especfica por meio dos Ncleos de Educao em Urgncias, conforme contedo estabelecido pelo Regulamento GM/MS 2048/2002; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII da Portaria citada acima. * Competncias/Atribuies: comunicar imediatamente a existncia da ocorrncia Central de Regulao Mdica de Urgncias; avaliar a cena do evento, identificando as circunstncias da ocorrncia e reportando-as ao mdico regulador ou equipe de sade por ele designada; identificar e gerenciar situaes de risco na cena do acidente, estabelecer a segurana da rea de operao e orientar a movimentao da equipe de sade; realizar manobras de suporte bsico de vida sob orientao do mdico regulador; remover as vtimas para local seguro onde possa receber o atendimento da equipe de sade; estabilizar veculos acidentados; realizar manobras de desencarceramento e extrao manual ou com emprego de equipamentos prprios; avaliar as condies da vtima, observando e comunicando ao mdico regulador as condies de respirao, pulso e conscincia; transmitir, via rdio, ao mdico regulador, a correta descrio da vtima e da cena; conhecer as tcnicas de transporte do paciente traumatizado; manter vias areas prvias com manobras manuais e no invasivas, administrar oxignio e realizar ventilao artificial; realizar circulao artificial pela tcnica de compresso torcica externa; controlar sangramento externo por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizando curativos e bandagens; mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna vertebral, utilizando pranchas e outros equipamentos de imobilizao e transporte; aplicar curativos e bandagens; imobilizar fraturas, utilizando os equipamentos disponveis em seus veculos; dar assistncia ao parto normal em perodo expulsivo e realizar manobras bsicas ao recm nato e parturiente; prestar primeiro atendimento intoxicaes, sob orientao do mdico regulador; conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes ao veculo de atendimento; conhecer e usar os equipamentos de bioproteo individual; preencher os formulrios e registros obrigatrios do sistema de ateno s urgncias e do servio; manter-se em contato com a Central de Regulao, repassando os informes sobre a situao da cena e do paciente ao mdico regulador, para deciso e monitoramento do atendimento pelo

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mesmo; repassar as informaes do atendimento equipe de sade designada pelo mdico regulador para atuar no local do evento. * Bombeiros Militares: profissionais Bombeiros Militares, reconhecidos pelo gestor pblico da sade para o desempenho destas atividades, em servios normatizados pelo SUS, regulados e orientados pelas Centrais de Regulao. Atuam na identificao de situaes de risco e comando das aes de proteo ambiental, da vtima e dos profissionais envolvidos no seu atendimento, fazem o resgate de vtimas de locais ou situaes que impossibilitam o acesso da equipe de sade. Podem realizar suporte bsico de vida, com aes no invasivas, sob superviso mdica direta ou distncia, obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos na Portaria GM/MS 2048/2002. * Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal e capacidade fsica e mental para a atividade, equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacitao especfica por meio dos Ncleos de Educao em Urgncias, conforme contedo estabelecido pela Portaria GM/MS 2048/2002; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao. * Competncias/Atribuies: comunicar imediatamente a existncia de ocorrncia com potencial de vtimas ou demandas de sade Central de Regulao Mdica de Urgncias; avaliar a cena do evento, identificando as circunstncias da ocorrncia e reportando-as ao mdico regulador ou equipe de sade por ele designada; identificar e gerenciar situaes de risco na cena do acidente, estabelecer a rea de operao e orientar a movimentao da equipe de sade; realizar manobras de suporte bsico de vida, sob orientao do mdico regulador; obter acesso e remover a(as) vtima(as) para local seguro onde possam receber o atendimento adequado pela equipe de sade e se solicitado pela mesma ou designado pelo mdico regulador, transportar as vtimas ao servio de sade determinado pela regulao mdica; estabilizar veculos acidentados; realizar manobras de desencarceramento e extrao manual ou com emprego de equipamentos especializados de bombeiro; avaliar as condies da vtima, identificando e informando ao mdico regulador as condies de respirao, pulso e conscincia, assim como uma descrio geral da sua situao e das circunstncias da ocorrncia, incluindo informaes de testemunhas; transmitir, ao mdico regulador a correta descrio da cena da urgncia e do paciente; conhecer as tcnicas de transporte do paciente traumatizado; manter vias areas

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prvias com manobras manuais e no invasivas, administrar oxignio e realizar ventilao artificial; realizar circulao artificial por meio da tcnica de compresso torcica externa; controlar sangramento externo, por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizando curativos e bandagens; mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna vertebral, utilizando colares cervicais, pranchas e outros equipamentos de imobilizao e transporte; aplicar curativos e bandagens; imobilizar fraturas utilizando os equipamentos disponveis; prestar o primeiro atendimento intoxicaes, de acordo com protocolos estabelecidos ou por orientao do mdico regulador; dar assistncia ao parto normal em perodo expulsivo e realizar manobras bsicas ao recm nato e parturiente; manter-se em contato com a central de regulao mdica repassando os informes iniciais e subseqentes sobre a situao da cena e do(s) paciente(s) para deciso e monitoramento do atendimento pelo mdico regulador; conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes a veculo de atendimento; repassar as informaes do atendimento equipe de sade designada pelo mdico regulador para atuar no local do evento; conhecer e usar equipamentos de bioproteo individual; preencher os formulrios e registros obrigatrios do sistema de ateno s urgncias e do servio; realizar triagem de mltiplas vtimas, quando necessrio ou quando solicitado pela equipe de sade; participar dos programas de treinamento e educao continuada.

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10 COMITS GESTORES ESTADUAL E REGIONAIS DE ATENO S URGNCIAS

Welfane Cordeiro Jnior Cesar Augusto Soares Nitschke

Conforme determinado pela Portaria Ministerial 1864 de 2003, os Comits gestores devem ser formados em nvel Estadual e no caso de Minas Gerais igualmente no mbito regional e constituir-se como uma instncia participativa das Secretarias de Sade, dedicada aos debates, elaborao de proposies e pactuaes sobre as polticas de organizao e a operao do Sistema de Ateno Integral s Urgncias no Estado de Minas Gerais (Comit Estadual) ou na Regio (Comit Regional), funcionando como rgo Consultivo do Gestor Estadual ou Regional de Sade:

Os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de discusso e implementao das correes necessrias permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias, em suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores envolvidos diretamente na estruturao da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de pactuao do SUS nos seus vrios nveis; Nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os indicadores devero ser analisados segundo critrios de regionalizao, buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, dificuldades, limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional e local). Este relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia, do Departamento de Ateno Especializada, Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em Braslia, onde compor a base nacional de dados relativa a ateno s urgncias;

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Conforme apontado na referida Portaria 1864, recomendado que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias,Coordenador Estadual do SAMU, pelo COSEMS, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de se incorporarem a eles representantes das Foras Armadas Brasileiras; Conforme igualmente referido na referida Portaria 1864, recomendado que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias, sob coordenao estadual e com fluxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio: coordenador Regional do Sistema de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo,Coordenadores regionais do SAMU, coordenadores municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil e dos gestores municipais e estadual da rea de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros; Para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias sugerido a seguinte composio mnima: Coordenador Municipal do Sistema de Ateno s Urgncias, Coordenador Municipal do SAMU se houver, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros.

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1. Objetivos dos Comits Gestores Estadual e Regionais a)constituir-se como uma instncia participativa das Secretarias de Sade, dedicada aos debates, elaborao de proposies e pactuaes sobre as polticas de organizao e a operao do Sistema de Ateno Integral s Urgncias do Estado de Minas Gerais, funcionando como rgo Consultivo do Gestor Estadual de Sade e do Gestor Regional (Macrorregional). b)cumprir e fazer cumprir o Termo de Adeso ao Sistema SAMU, buscando a garantia do cumprimento das determinaes do mdico regulador das urgncias por parte de todos os servios, discutindo as dificuldades no mbito deste Comit Gestor. c)cumprir e fazer cumprir as normas do Conselho Federal de Medicina, Conselho Federal de Enfermagem, Ministrio da Sade, Secretaria Estadual e Municipais da Sade, Conselhos de Sade ou outras instncias normativas da rea de urgncias. d)encaminhar suas recomendaes para discusso nos Conselhos Municipal, Regional ou Estadual de Sade, conforme a natureza dos temas tratados. e)ser rgo de assessoria para o tema de urgncias e junto aos Conselhos de Sade, participando da elaborao de projetos e pareceres por demanda dos Conselhos de Sade ou pelos gestores do SUS. f)ser instncia de avaliao e deliberao dos planos de ateno mdica aos desastres no mbito estadual e regional respectivamente; g)Viabilizar o sistema integrado e com regulao mdica da ateno s urgncias e emergncias, conforme os seguintes termos legais: Resoluo CREMESC 027/97, Resoluo CREMESC 028/97 Resoluo 1529/98 do Conselho Federal de Medicina, a Portaria Ministerial da Sade GM / MS 95/01, Portaria Ministerial da Sade GM / MS 2048/02, Portaria Ministerial da Sade GM/MS 1863 e a Portaria Ministerial da Sade GM/MS 1864. h)fiscalizar, realizar atividades e estudos de avaliao do cumprimento das normas relativas ao sistema e aos seus servios e do seguimento das resolues adotadas pelo Comit Gestor, em articulao com a vigilncia em sade, as comisses dos conselhos de sade e comisses de fiscalizao do exerccio profissional, incluindo os servios estatais e privados.

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i)potencializar a formao de recursos humanos, atravs do Ncleo de Educao em Urgncias NEU e dos Ncleos de Educao Permanente (NEPs). k) divulgar e atualizar o conhecimento sobre os membros e objetivos do Comit Gestor, junto aos locais de interesse. l) discutir e apoiar a implantao do Sistema em todas as regies do Estado de Minas Gerais quanto ao Comit Estadual e em todos os Municpios, quanto ao Comit Regional. m) propor a aplicao de instrumentos para avaliao das condies de atendimento das instituies conveniadas. n)viabilizar a aplicao dos instrumentos para avaliao das condies de atendimento da rede de servios. o)avaliar regularmente o plano de operaes do Sistema de Ateno s Urgncias e seu funcionamento. p)discutir a elaborao de normas e protocolos de atendimento dos componentes pr-hospitalares, hospitalar e ps-hospitalar, assim como das estratgias de promoo.

2. Das atribuies do Comit Gestor a) elaborar, discutir, pactuar e recomendar as diretrizes bsicas e as guias operacionais do atendimento integral s urgncias no seu mbito de responsabilidade, em consonncia com as diretrizes nacionais e estaduais; b) avaliar o perfil de atendimento s emergncias das instituies, considerando a vocao e peculiaridades de cada servio, hierarquizando e territorializando os servios e afirmando as reas tcnicas de sua responsabilidade. c) acompanhar as condies de atendimento das instituies conveniadas visando assegurar a constncia de princpios e propsitos expressas no Termo de Adeso; d) garantir o pleno exerccio da regulao mdica das urgncias do SAMU192, nos termos da Portaria 2048/02 e Portaria 1864/03 e outras normatizaes que venham a ocorrer;

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e) atuar junto aos rgos pblicos, iniciativa privada e populao em geral, no sentido de buscar a participao e contribuio para implementao do Sistema; f) desenvolver pesquisas operacionais e campanhas de esclarecimento e promoo da sade e preveno; g) discutir questes oramentrias para a rea de urgncias e encaminhar propostas s Secretarias de Sade correspondentes, para discusso e deliberao nos Conselhos de Sade; h) mediar as relaes estabelecidas entre os membros do Comit Gestor; i) os membros do Comit Gestor devem ser o veculo representante da sua instituio no Comit Gestor, e do Comit Gestor na sua instituio; j) apoiar o desenvolvimento dos recursos humanos para as urgncias, atravs das atividades do NEU e dos Ncleos de Educao Permanente (NEPs).

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11 REGULAO MDICA DE URGNCIA

A Portaria GM/MS 2657/04 afirma que: Quando tomamos a regulao das necessidades imediatas como referncia, estamos considerando o seu potencial organizador sobre o funcionamento geral do sistema e sua visibilidade junto aos usurios como marcadoras de sucesso ou fracasso do SUS. A Regulao Mdica das Urgncias, operacionalizada atravs das Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, um processo de trabalho atravs do qual se garante escuta permanente pelo Mdico Regulador, com acolhimento de todos os pedidos de socorro que acorrem central e o estabelecimento de uma estimativa inicial do grau da urgncia de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equnime a cada solicitao, monitorando continuamente a estimativa inicial do grau de urgncia at a finalizao do caso e assegurando a disponibilidade dos meios necessrios para a efetivao da resposta definitiva, de acordo com grades de servios previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalizao e hierarquizao do sistema. importante lembrar que, a fim de garantir resposta efetiva s especificidades das demandas de urgncia, as grades de referncia devem ser suficientemente detalhadas, levando em conta quantidades, tipos e horrios dos procedimentos ofertados, bem como a especialidade de cada servio. Alm disto necessita-se da compreenso da organizao da rede, com a devida hierarquizao, para fins de estabelecermos a identidade entre as necessidades dos pacientes atendidos pelo SAMU192 e a oferta da ateno necessria em cada momento. As grades de ateno devero mostrar, a cada instante, a condio de capacidade instalada do sistema regionalizado e suas circunstncias momentneas. As Centrais SAMU-192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, devem prover acesso a usurios, por intermdio do nmero pblico gratuito nacional 192, exclusivo para as urgncias mdicas, bem como aos profissionais de sade, em qualquer nvel do sistema, funcionando como importante porta de entrada do sistema de sade. Esta porta de entrada necessita, portanto, de portas de sada qualificadas e organizadas, que tambm devem estar pactuadas e acessveis, por

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meio das demais centrais do complexo regulador da ateno, garantindo acesso rede bsica de sade, rede de servios especializados (consultas mdicas, exames subsidirios e procedimentos teraputicos), rede hospitalar (internaes em leitos gerais, especializados, de terapia intensiva e outros), assistncia e transporte social e outras que se faam necessrias. Vale salientar que, nos casos em que a solicitao seja oriunda de um servio de sade que no possui a hierarquia tcnica requerida pelo caso, mesmo que o paciente j tenha recebido um atendimento inicial, consideramos que este paciente ainda se encontra em situao de urgncia e, nesse caso ele dever ser adequadamente acolhido e priorizado pela Central de Regulao de Urgncias, como se fosse um atendimento em domiclio ou em via publica. Por outro lado, se esse paciente j estiver fora da situao de urgncia e precisar de outros recursos para a adequada continuidade do tratamento (portas de sada), a solicitao deve ser redirecionada para outras centrais do complexo regulador, de acordo com a necessidade observada. Esses fluxos e atribuies dos vrios nveis de ateno e suas respectivas unidades de execuo devem ser pactuados previamente, com o devido detalhamento nas grades de oferta regionais. As Centrais de Regulao de Urgncias Centrais SAMU-192 constituem-se em observatrio privilegiado da sade, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada e em tempo real, todo o funcionamento do Sistema de Sade, devendo gerar informes regulares para a melhoria imediata e mediata do sistema de ateno s urgncias e da sade em geral. Os princpios constitucionais de respeito dignidade da pessoa humana, de cidadania e de promoo do bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao, devem presidir todas as aes da Regulao Mdica das Urgncias.

A Portaria GM/MS 2048/02 define que:

Ao mdico regulador devem ser oferecidos os meios necessrios, tanto de recursos humanos, como de equipamentos, para o bom exerccio de sua funo, includa toda a gama de respostas pr-hospitalares previstas nesta Portaria e portas de

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entrada de urgncias com hierarquia resolutiva previamente definida e pactuada, com atribuio formal de responsabilidades.

A Portaria GM/MS 2657/04 aponta as seguintes atribuies gerais para a Regulao Mdica das Urgncias:

Atribuies Gerais:

I - ser instncia operacional onde se processa a funo reguladora, em casos de urgncias clnicas, peditricas, cirrgicas, traumticas, obsttricas e psiquitricas; II - ser polivalente na utilizao dos recursos; III - ser capaz de refletir a relao entre a oferta disponvel e as necessidades demandadas; IV - subsidiar o planejamento das correes necessrias para adequar a relao acima mencionada, sempre que se observar deficincia de oferta no exerccio cotidiano da regulao mdica das urgncias; V - articular aes harmonizadoras e ordenadoras buscando a resposta mais eqitativa possvel frente s necessidades expressas e devidamente hierarquizadas; VI - estar articulada com os Servios de Controle, Avaliao, Auditoria e Vigilncia em Sade, permitindo a utilizao dos recursos do sistema de forma harmnica, de acordo com uma hierarquia de necessidades; VII - nortear-se por pactos estabelecidos entre as instncias gestoras do Sistema e demais atores envolvidos no processo assistencial; VIII - facilitar a execuo de programas e projetos estratgicos e prioritrios de ateno sade, formulados junto a instituies parceiras ou com misses semelhantes e aprovados pelo respectivo Comit Gestor de Ateno s Urgncias; IX - identificar e divulgar os fatores condicionantes das situaes e agravos de urgncia atendidos, notificando os diferentes setores envolvidos por intermdio do Comit Gestor; X - pactuar aes conjuntas com outros atores envolvidos na ateno integral s urgncias, como a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros, a Policia Militar, a Polcia Rodoviria, os Departamentos de Trnsito, as Concessionrias de Rodovias, as Empresas Privadas de Transporte e Atendimento de Urgncia, entre outros;

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XI - avaliar permanentemente o desempenho das parcerias com os demais atores e notificar o Comit Gestor de Urgncias, fornecendo elementos para a implementao e otimizao das aes conjuntas; XII - participar da formulao dos Planos de Sade, de Ateno Integral s Urgncias e de Ateno a Eventos com Mltiplas Vtimas e Desastres, do municpio ou regio de sua rea de abrangncia, fornecendo dados epidemiolgicos, contextualizando os agravos atendidos e identificando os fatores facilitadores e de estrangulamento das aes.

Define ainda suas atribuies especficas:

Atribuies especficas:

I - manter escuta mdica permanente e qualificada para este fim, nas 24 horas do dia, todos os dias da semana, pelo nmero gratuito nacional das urgncias mdicas: 192; II - identificar necessidades, por meio da utilizao de metodologia adequada, e classificar os pedidos de socorro oriundos da populao em geral, a partir de seus domiclios ou de vias e lugares pblicos; III - identificar, qualificar e classificar os pedidos de socorro oriundos de unidades de sade, julgar sua pertinncia e exercer a telemedicina sempre que necessrio. Discernir sobre a urgncia, a gravidade e o risco de todas as solicitaes; IV - hierarquizar necessidades; V - decidir sobre a resposta mais adequada para cada demanda; VI - garantir os meios necessrios para a operacionalizao de todas as respostas necessrias; VII - monitorar e orientar o atendimento feito pelas equipes de Suporte Bsico e Suporte Avanado de Vida; VIII - providenciar os recursos auxiliares de diferentes naturezas necessrios para complementar a assistncia, sempre que necessrio; IX - notificar as unidades que iro receber pacientes, informando s equipes mdicas receptoras as condies clnicas dos pacientes e possveis recursos necessrios;

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X - permear o ato mdico de regular por um conceito ampliado de urgncia, acolhendo a necessidade expressa por cada cidado, definindo para cada um a melhor resposta, no se limitando apenas a conceitos mdicos pr-estabelecidos ou protocolos disponveis; XI - constituir-se em observatrio privilegiado da sade e do sistema, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada, e em tempo real, todo o seu funcionamento; XII - respeitar os preceitos constitucionais do Pas, a legislao do SUS, as leis do exerccio profissional mdico, o Cdigo de tica Mdica, bem como toda a legislao correlata existente.

A Portaria GM/MS 2048/02 destaca as competncias tcnica e gestora do mdico regulador, entre outras diretrizes, conforme se l abaixo:

A competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar, discernindo o grau presumido de urgncia e prioridade de cada caso, segundo as informaes disponveis, fazendo ainda o enlace entre os diversos nveis assistenciais do sistema, visando dar a melhor resposta possvel para as necessidades dos pacientes.

... Como a atividade do mdico regulador envolve o exerccio da telemedicina, impe-se a gravao contnua das comunicaes, o correto preenchimento das fichas mdicas de regulao, das fichas de atendimento mdico e de enfermagem, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que definam os passos e as bases para a deciso do regulador;

... Tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis devendo possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento:

... Decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia dis-

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ponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada vaga zero para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia.

Em suma, o regulador responde como autoridade sanitria e pode lanar mo dos meios necessrios para garantir o adequado atendimento do paciente. A gravao dos chamados d respaldo a todos: solicitante, regulador e receptor, no sentido do registro correto e claro das informaes, bem como da manuteno e observncia de pactos e posturas ticas no trato dos pacientes acometidos por urgncias que, pela gravidade do caso, perdem o direito a escolha e so submetidos a tratamentos cuja autorizao a sociedade delegou ao mdico. por esta, entre outras razes, que este paciente deve ter garantido seu direito de acesso a um atendimento qualificado e adequado sua necessidade. O aumento da violncia e a privatizao das estradas fizeram surgir no pas, no eixo das grandes cidades, inmeros servios privados de atendimento prhospitalar mvel. Sobre estes tambm legisla a Portaria 2048, ao afirmar que a empresa privada de atendimento pr-hospitalar:

... Devem contar, obrigatoriamente, com Centrais de Regulao Mdica, mdicos reguladores e de interveno, equipe de enfermagem e assistncia tcnica farmacutica. Estas Centrais Reguladoras privadas devem ser submetidas regulao pblica, sempre que suas aes ultrapassarem os limites estritos das instituies particulares no conveniadas ao Sistema nico de Sade - SUS, inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no urgente.

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Para dirimir uma srie de conflitos de poder observados na ateno prhospitalar mvel entre mdicos reguladores e comandos de bombeiros, a Portaria 2048 deixa claro ainda que:

... Corpos de Bombeiros Militares (includas as Corporaes de Bombeiros Independentes e as vinculadas as Polcias Militares), Polcias Rodovirias e outras organizaes da rea da Segurana Pblica devero seguir os critrios e os fluxos definidos pela regulao mdica das urgncias do SUS, conforme os termos desta portaria. A portaria estabelece, ainda, os requisitos gerais e competncias de todos os profissionais envolvidos no pr-hospitalar, os tipos de viaturas, seus equipamentos e medicamentos.

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1 Bases ticas
Sandra Caponi

Expem-se alguns conceitos e reflexes, para que se possa reorganizar as idias dentro do campo tico, e com isso, mudar a prtica cotidiana. O poder do mdico vem do direito comum: ele necessita de regras ticas. Os mdicos so dotados de regras morais profissionais que lhes do as indicaes para que seus comportamentos estejam no sentido do bem, originando-se dos mais velhos Cdigos de Deontologia. A Medicina uma profisso liberal, duas palavras que esto aqui em seu sentido literal, reforando-se uma na outra e que proclamam que a medicina deve ser livre para decidir de seus cuidados, de acordo com suas regras profissionais e submetida, neste domnio, apenas censura de seus pares. Lembrese que pela tradio hipocrtica a medicina uma arte que mais freqente digna de admirao, mas que por vezes se desvia encaminhando-se em prticas as mais humilhantes, desde que a medicina no esteja submetida a nenhuma penalidade salvo a desonra. Estas regras so freqentemente consideradas como arcaicas, e verdade na forma, o Juramento de Hipcrates guarda o velho texto h mais de dois mil anos e os futuros mdicos continuam a jurar aplic-lo durante toda sua vida. O mdico tem o direito de fazer coisas interditadas aos outros. Mesmo se este poder lhe conferido no interesse geral, muitos se preocupam quando a sociedade lhes delega funes de controle social cada vez mais amplas. Normalmente o mdico no faz seu cuidado a no ser para queles que lhes pedem e que estabelecem de fato um contrato tcito com ele. necessrio reconhecer, como Foucault bem reconhece, que as solues mdicas a certos problemas sociais so freqentemente mais eficazes e a um menor custo, e que a tendncia super-medicalizao da existncia e da sociedade perigosa para a Autonomia, que o direito fundamental do homem.

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O direito na urgncia um direito derrogatrio de exceo, sendo necessrio regras ticas. Declarar como Urgncia tambm se apossar do direito de exceo para fazer coisas que normalmente so interditadas e mesmo perigosas sob pretexto de "fora maior" e em circunstncias de crise onde a incerteza reina e a morte uma ameaa presente. O prprio mdico em condies de Urgncia deve cuidar de um cliente sem um "contrato de cuidados" que ele exige habitualmente, pois ele no foi escolhido pelo paciente, no h nem "pedido" nem "aceitao" de quem "incapaz" e, por outro lado, a pessoa tem "necessidade" de cuidados, que o profissional poderia teoricamente recusar sob pretexto de ter qualidades medocres para o seu exerccio nestas condies de trabalho. Um artigo do cdigo de Deontologia aponta que ele tem o dever de faz-lo. O direito exercido pelo mdico "regulador" e pelos mdicos dos Servios de Urgncia, pois so os que devem "triar" e "classificar", baseia-se no argumento delegado pela sociedade para faz-lo: "A quem delegamos o poder absoluto, mas queremos exigir que o exera bem". No plano tico ns devemos ter as regras para travar a fora que nos levou a deslizar naturalmente para os racionalismos estratgicos de favorecer a todos aqueles que aumentam o espao de respeito autonomia e do dilogo, mesmo na assistncia ou ajuda mdica aos pacientes com afeces vitais. Por causa do poder delegado a aquele que socorre ou trata e particularmente ao mdico dos Servios de Urgncia, a autonomia dos pacientes particularmente ameaada nestes servios. Ns devemos analisar em particular a questo das prioridades de cuidados entre pacientes nos casos em que os recursos so escassos. A noo de "valor social" que parece intervir de uma maneira oculta para classificar as prioridades de um paciente em relao a outro supe um terapeuta que se v delegado na "Capacidade e Direito" de decidir com os meios que ele sabe, subjetivos e pouco confiveis, sem poder fazer participar nas decises os diferentes pacientes, e se achando no dever de gerenciar as desigualdades diante da doena. A autonomia dos pacientes forosamente ameaada nos relatos de cuidados, que so particularmente assimtricos nos Servios de Urgncia onde a livre escolha impossvel e onde o terapeuta pode ir at a deciso de uma verdadeira

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supresso das liberdades.

Por outro lado nos Servios de Urgncia onde, bem entendido, podemos esperar obter os melhores cuidados, ns podemos e devemos exigir que, na medida do possvel, ao menos a liberdade, a confidencialidade e o pudor sejam respeitados, e que seja sempre respondida solicitao, qualquer que seja a ajuda oferecida. Aqui se torna difcil a interface com os Servios de Socorro (que so antes de tudo servios que mantm a ordem) tratando sob pretexto dos aspectos obrigatrios do Socorro. Estes servios so mantidos como informantes da autoridade e da justia e argumentam que tem o dever prioritrio da Segurana Pblica, antes mesmo da autonomia do indivduo. Este conflito entre a tica do Socorro e da Segurana Pblica e queles dos Cuidados Mdicos devido ao fato que estes Servios so freqentemente utilizados como os sucedneos dos Servios de Cuidado, por carncia destes ltimos na etapa pr-hospitalar, que devida a uma organizao inadequada e a uma confuso de papis. Os riscos de desvio para uma amlgama de uma polcia sanitria e social muito potente se multiplicam se pensarmos em estender a organizao para as "Urgncias Sociais" onde os limites da urgncia so ainda muito vagos.

A melhoria da qualidade e no da quantidade de vida: outro eixo da tica dos servios de sade. A qualidade de vida do paciente e a eficincia dos cuidados so os melhores conceitos, mais que a qualidade tcnica dos cuidados nos servios de sade. Os profissionais tm a tendncia natural, como distribuidores de seus cuidados, em dar prioridade na valorizao de sua ao qualidade tcnica para os pacientes e a prolongar a sobrevida dos pacientes. necessrio preferir, dentre outros, o argumento da qualidade de autonomia do paciente e de favorecer a melhor qualidade de vida e no somente a durao. Aumentar a qualidade de vida dos outros, doando-lhes as partes de seu corpo, um comportamento altamente moral e que deve ser favorecido com todas as precaues possveis pelos Servios de Sade, pois aqui a mnima falha tica destruir toda a confiana na estrutura. A luta contra a iatrogenia dos cuidados urgentes deve ser uma obsesso tica dos terapeutas. Os Servios de Urgncia podem, como os outros locais de cuidados,

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gerar uma iatrogenia mdica, e mesmo social, que necessrio advertir-se, ou estaria aqui somente para prevenir o risco. Um Sistema de Sade que no est sob regulao mdica cria um hbito de assistncia; fica mais vulnervel visto no se responsabilizar, e sua comunidade no assistida. Um Mdico Regulador que no regula, dilapida os recursos da coletividade entrando em coeso com aqueles que abusam do Sistema. Por fim, fragiliza o sistema de cuidados tanto dentro do prprio subsistema de urgncias como dentro dos subsistemas de cuidados programados.

Distribuir os recursos comunitrios com equidade: ltimo objetivo tico dos Servios de Sade. A teoria da justia nos d as armas para melhor fazer esta nova funo mdica de regulao da demanda dos Servios de Sade. Ela estabelece que as desigualdades sociais e econmicas so inevitveis, sendo isto particularmente prprio no campo das urgncias, mas que para serem aceitveis elas devem satisfazer a duas condies: Se elas esto associadas a cargos e posies abertas a todos igualmente; Se os menos favorecidos podem se beneficiar ao mximo. No plano pragmtico, a Regulao Mdica dever ser instrumento para aumentar a justia assim como a eqidade. O dever moral de ser eqitativo muito importante para o mdico encarregado da regulao, j que ele deve classificar e estratificar as demandas por grau de prioridade e necessidade. Isto lhe permite lutar muito eficazmente contra o desvio que poderia aportar o fator de ponderao social da urgncia que joga mesmo inconscientemente, como j falamos anteriormente. Isto lhe permite mais facilmente explicar queles que protestam sobre estas decises, ou se sentem prejudicados em relao a outros. Ns devemos por outro lado, sobre o plano terico, questionarmos ainda sobre quais bases ticas estas decises devem ser tomadas pelo mdico regulador. No que concerne equidade de acesso ao Sistema, as autoridades polticas devem zelar ao menos para facilitar a equidade de acesso para todos, por meio das telecomunicaes. De fato certo que ns no poderemos jamais ser iguais diante de patologias urgentes.No seria tambm no plano geogrfico: aquele que se acha "longe" dos recursos no tem as mesmas chances de tratamento daquele que se

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encontra em um Centro Urbano, mesmo que lhe demos ao menos a possibilidade de chamar ao telefone. Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente. O mdico, em condies de urgncia, vai trabalhar sem um pedido e uma aceitao do paciente, que por sua vez tem necessidade de atendimento. Vai tambm exercer o poder supremo de decidir quais sero atendidos e quais sero relegados, o que pode ser monstruoso. A sociedade delega este poder, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Do ponto de vista do mdico regulador, ou de quem atende a urgncia, poderamos resumir os cuidados ticos com a deciso a ser tomada em dois princpios bsicos, vlidos para apenas para situaes de urgncias iguais, que seriam o princpio de direito e da ordem .

Princpio de direito: Primeiro a chegar, primeiro a ser atendido. Princpio da ordem: Terminar o primeiro antes de comear o segundo. Estes dois princpios, utilizados h tanto tempo, contradizem a equidade. A regulao mdica vem alterar esta lgica, comeando a utilizar o conceito da necessidade de cada caso, tentando garantir o atendimento primeiro de quem mais necessita, e no necessariamente de quem primeiro chega, diminuindo assim o tempo de espera para os casos mais graves, que muitas vezes ficavam aguardando em filas e tendo o risco maximizado. Adotamos como princpios ticos no exerccio da Regulao mdica, as recomendaes propostas na II Jornada de Emergncia Mdica aprovada por unanimidade pelos participantes em 7 de Dezembro de 1990 em Lisboa, registradas como DECLARAO DE LISBOA SOBRE A TICA DA URGNCIA MEDICA com vistas a que os Sistemas de Ajuda Mdica Urgente, na Europa e no Mundo, obedeam a alguns princpios fundamentais dos Direitos do Homem e o mdico regulador e intervencionista tome suas decises em plena liberdade para poder aplicar quatro princpios ticos que seriam:

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Primeiro princpio: RESPEITAR DE FORMA ABSOLUTA A AUTONOMIA DA PESSOA HUMANA, ISTO , AUMENTAR A AUTONOMIA DO DOENTE, RESPEITANDO A SUA LIBERDADE, MESMO EM CASO DE URGNCIA. Os cuidados prestados pelos mdicos devem trazer aos doentes mais autonomia, quer no sentido fsico, quer no psicolgico e social. Todo o cidado, mesmo doente, tem o direito ao respeito pela sua autonomia no sentido da sua liberdade de escolha, da sua teraputica, mesmo quando mais vulnervel, ou seja, na situao de urgncia mdica. 0 pessoal dos servios de urgncia deve respeitar este direito fundamental do doente e aceitar que possa recusar os seus cuidados, mesmo quando julgados indispensveis. Todavia a liberdade de escolha do doente em relao ao prestador de cuidados mdicos quase sempre impraticvel em caso de urgncia mdica e particularmente quando se encontra numa unidade de cuidados intensivos. 0 direito confidencialidade tambm resultante dessa mesma liberdade. Por sua vez, os servios mdicos de urgncia no devem permitir erros na rea da difuso de informaes populao sobre a sade e a vida privada dos seus doentes a pretexto da sua urgncia devendo ainda fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam respeitados.

Segundo princpio: OFERECER O MXIMO DE BENEFCIO DE SADE, OU SEJA, OBTER A MELHOR QUALIDADE DOS CUIDADOS A PRESTAR DOS CUIDADOS DE URGNCIA DEVEM TER QUALIDADE PROFISSIONAL. O doente deve receber o maior beneficio possvel como consequncia da melhor qualidade dos cuidados prestados, levando a um menor custo, mesmo sendo de urgncia. Por principio, qualquer Estado deve garantir a segurana dos cidados, o que implica a implementao de atendimento de urgncia mdico adequado. A Sade Pblica e os profissionais de cuidados de sade devem providenciar no sentido de assegurar real qualidade deste cuidados de urgncia, com a ajuda dos Servios Hospitalares, Servios Mveis de Urgncia e Unidades de Cuidados Intensivos, assegurando uma permanncia operacional necessria e suficiente durante 24 horas / dia. Este princpio engloba alem das teraputicas clnicas, a ajuda psicolgica, a fim

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de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida.

Terceiro princpio: PRODUZIR O MENOR PREJUZO POSSVEL, ISTO COMO RESULTANTE DE PROCEDIMENTOS IMPOSTOS PELA NECESSIDADE DA URGNCIA. A demora do diagnstico e do tratamento so fatores de agravamento nas patologias agudas e em situaes vitais, impondo aos servios de sade uma organizao de forma a evitar os prejuzos conseqentes da demora de atuao. Os procedimentos de urgncia so mais arriscados que os normais, dependendo particularmente da deciso pessoal, mas sofrendo constrangimentos e restries de recursos e de tempo. Os mdicos e as autoridades sanitrias, como todo o resto da organizao dos cuidados, devem preocupar-se em diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais.Este princpio de no prejuzo ao doente impe ao mdico a recusa em tratar sob presso e condies precrias de urgncia os doentes que no tenham necessidade de cuidados mdicos urgentes e a orient-los para procedimentos e organizaes de cuidados normais, sempre que possvel.

Quarto princpio: DISTRIBUIR A AJUDA DA COLETIVIDADE COM CRITRIO DE JUSTIA, PRESTANDO OS CUIDADOS IGUALMENTE A TODOS OS QUE DELES CAREAM. A igualdade de direitos entre os cidados exige que se faa beneficiar do mximo de cuidados de urgncia o maior nmero de doentes que deles tenham necessidade e isto com qualidade. Por motivos de justia e equidade na distribuio dos recursos comunitrios de Sade, os mdicos dos servios de urgncia so responsveis, no exerccio da sua atividade na urgncia, pela gesto econmica desse recursos de Sade, sem duvida escassos e caros. Os profissionais encarregados da regulao das urgncias devem estabelecer prioridades, no podendo seguir o principio habitual de primeiro chegado, primeiro

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tratado. Ao contrrio, na prtica de urgncia, e particularmente em caso de afluxo de doentes, devem estabelecer com justia as prioridades no atendimento ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. No havendo critrios tcnicos de escolha, devem tratar-se primeiro aqueles que sofrerem de patologia que se agrava mais rapidamente.

ASPECTOS COMPLEMENTARES:

Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as circunstncias que envolveram a ocorrncia, so relatadas rapidamente, se contriburem para o atendimento. Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe desencadear os rituais do luto. Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu responsvel. A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80, gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que envolvem o atendimento s urgncias.

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Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico no processo de triagem e atendimento das urgncias.

Declarao de Lisboa-(1989)

1. AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados. 2. BENEFCIO DE TODOS: Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida. 3. O MENOR PREJUZO POSSVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais. 4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais urgentes sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os mdicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a classificao da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente.

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2 A Classificao de Risco na Regulao Mdica e nos Atendimen-

tos Pr-Hospitalares
Cesar Augusto Soares Nitschke Welfane Cordeiro Jnior Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior

A Classificao de Risco de Manchester ser utilizada em Minas Gerais como auxiliar do processo de Regulao Mdica das Urgncias tentando objetivar e diminuir o tempo-resposta da tomada de deciso. A tomada de deciso pelo Mdico Regulador poder ser respaldada apenas com a utilizao da Classificao de Risco ou quando o mesmo julgar procedente mudanas quanto deciso ou avanar no processo regulatrio, caber ao mesmo execut-las, permanecendo assim a liberdade da utilizao do discernimento clnico para as situaes de urgncia. Utilizar-se- trs nveis de cores para a regulao mdica das urgncias: Vermelho, Amarelo e Verde. Assim sendo, para fins de regulao mdica do SAMU, atribuiremos como prioridade vermelha (emergncia) todas as situaes que correspondam s cores vermelha e laranja do protocolo de Manchester, ou seja situaes que exijam atendimento imediato como comprometimento de via area, respirao ineficaz, hemorragia exanguinante, convulso atual, choque, hipoglicemia, etc; e situaes que tenham dez minutos como tempo alvo como dor severa, mecanismo de leso, histria significativa de incidente, grande hemorragia incontrolvel, alterao do estado de conscincia, dor precordial, etc. Isto perfeitamente compreensvel, pois o tempo mximo para o atendimento dos pacientes que se encaixam nestes nveis de prioridade de dez minutos e precisamos levar em considerao o tempo de deslocamento da equipe do SAMU, ou seja, o tempo resposta.

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Em relao s demais urgncias, utilizaremos as cores amarelas, conforme preconizado pela Classificao de Risco de Manchester e por fim a cor Verde, sendo que nesta ltima engloba-se as situaes Verdes e Azuis da Classificao de Risco de Manchester. As urgncias amarelas devero ser priorizadas em relao s verdes, sendo que, em nenhuma hiptese as verdes podero exceder, para fins de tratamento como urgncias, o tempo final de quatro horas para seu atendimento/resoluo/destino final.

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TABELA RELACIONANDO MANCHESTER E SAMU

Discriminadores gerais Obstruo de vias areas Respirao inadequada Hemorragia exanginante Choque Convulsionando Criana irresponsiva Dor intensa Hemorragia maior incontrolvel Alterao da conscincia Criana febril Hipotermia Dor moderada Hemorragia menor incontrolvel Histria de inconscincia Adulto febril Dor leve recente Febre baixa Evento recente Prioridade pelo Manchester Tipo de cdigo pelo SAMU Tempo alvo em minutos 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 60 60 60 60 120 120 120 240

No problema recente

Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Laranja Laranja Laranja Laranja Laranja Amarelo Amarelo Amarelo Amarelo Verde Verde Verde Azul

Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Vermelho Amarelo Amarelo Amarelo Amarelo Verde Verde Verde Verde

No atendimento pr-hospitalar, pelas unidades mveis, a Classificao de Risco de Manchester, em sua forma original, dever ser utilizada como primeira abordagem ao paciente/vtima, priorizando aes a serem tomadas assim como facilitando a interface de comunicao com a Central de Regulao Mdica das Urgncias do SAMU assim como com as Unidades de Sade que recebero o paciente/vtima.

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3 Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador3

Cesar Augusto Soares Nitschke

O MDICO REGULADOR

O Mdico Regulador desenvolve vrias atividades concomitantemente e apresenta uma multiplicidade de responsabilidades. responsvel pela racionalizao e distribuio dentro do sistema, controlando a demanda dos pedidos, triando, classificando, detectando, distribuindo, prescrevendo e orientando, despachando e enfim agindo verdadeiramente como um zelador ou porteiro que se encarrega de cuidar quem pode entrar e que o sistema funcione adequadamente.

O Perfil de um Mdico Regulador:

O mdico regulador deve preferencialmente ser um mdico que tenha experincia hospitalar, nvel de urgncia, e que tenha uma formao prpria dentro do SAMU. Com o objetivo de melhorar seu desempenho, o mdico regulador deve, dentro do SAMU, no somente exercer as funes de regulador mas igualmente atuar como mdico executor(intervencionista) dentro das ambulncias. Com isto consegue ter uma viso completa de todos os passos do atendimento e agiliza a avaliao e

Extrado e modificado de JANNIERE, R.; MARTINEZ-ALMOYNA, M.; NITSCHKE, C. A. S. -

O mdico regulador, competncia e deveres. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU)

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envio de recursos do SAMU. Alm disto, evita que, quando assuma a posio de mdico regulador, torne-se apenas um despachador de unidades mveis.

Papis do Mdico Regulador

Como autoridade: um chefe de equipe com responsabilidade delegada pelas autoridades de sade pblica (Secretrio Municipal ou Estadual de Sade no Brasil). Dentro da central de regulao o responsvel por todos os atos desenvolvidos.

Como Gestor: - Verifica os recursos para realizar uma regulao. - Verifica os leitos e ambulncias disponveis para o atendimento Antes de iniciar seu trabalho deve certificar-se que todos os recursos materiais e humanos para realizar uma regulao mdica esto em dia e ao seu alcance. Caso ocorra a falta de qualquer item deve, como autoridade, obter estes recursos. - Avalia e Racionaliza o sistema a autoridade que tem como papel racionalizar o sistema atravs da avaliao das necessidades e da oferta disponvel, coordenando o fluxo das aes.

Como Tcnico (Mdico): - Usa de seu saber de sade nos demais papis que desempenha. Como mdico, usa seus conhecimentos para oferecer a melhor resposta as necessidades de atendimento mdico de urgncia, atuando como moderador das atividades e priorizando os meios a serem oferecidos. - Responde a todos os pedidos de atendimento mdico de urgncia. Tem o papel de responder, direta ou indiretamente, a todos os pedidos de atendimento mdico de urgncia e responsvel pela qualidade de sua resposta.

Tarefas do Mdico Regulador

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Em uma regulao, o mdico deve estar apto a realizar a deteco das necessidades de atendimento mdico de urgncia de uma maneira rpida, geralmente em menos de 1 minuto, estabelecendo rapidamente as prioridades e escolhendo os meios que sero enviados pessoa que necessita. Em Minas Gerais utilizaremos a Classificao de Risco de Manchester, adaptada ao pr-hospitalar, para auxlio na deteco de risco e auxlio na escolha da resposta mais adaptada. Seguindo-se uma ordem de tarefas, podemos colocar que o mdico regulador faz:

1. Deteco de Sndromes Operacionais de Regulao (SOR) Ele utiliza os meios que quer para detectar a necessidade de atendimento mdico de urgncia: interrogatrio, ouvir barulhos de respirao, etc., que chamaremos de sOR(Sinais Operacionais de Regulao).

2. Estabelecimento do Diagnstico Sindrmico o responsvel pela realizao do diagnstico das sndromes e faz neste item:

A - Triagem a seleo e separao em grandes grupos, inicialmente feita pelo TARM em relaao quantificao de prioridade vermelha com a utilizao da Classificao de Risco de Manchester e seguida pelo mdico regulador.

B - Classificao de Prioridades Distribui em classes de prioridades, seguindo critrio de maior necessidade de atendimento mdico de urgncia, utilizando-se para isto a Classificao de Risco de Manchester e, atravs dela, ordenando qual a maior necessidade de atendimento mdico de urgncia.

C - Hiptese diagnstica

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Faz, logo aps a expresso do pedido de atendimento mdico de urgncia, a suposio de modo provisrio sobre a possvel diagnstico sindrmico (sOR2).

3. Tomada de Deciso Teraputica A - Orienta Indica o rumo ao qual a pessoa que pede o atendimento mdico de urgncia deve seguir, norteando o tratamento.

B - Prescreve Receita o tratamento a ser seguido para a resoluo da sndrome

C - Despacha Expede meios disponveis tanto no SAMU como outros.

D - Distribui meios Dirige os meios disponveis para o atendimento do paciente que necessito atendimento mdico de urgncia, repartindo de acordo com sua prioridade.

4. Controlador Fiscaliza a execuo da resposta, para a manuteno da qualidade e agilizao dos recursos que possam eventualmente se fazerem adicionalmente necessrios.

5. Apoiador Ampara os mdicos executores em quaisquer necessidades externas.

6. Preparador da recepo Prepara a recepo mdica e hospitalar.

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4 As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia4

Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

As entradas dos pedidos de atendimento se fazem atravs da rede de telecomunicaes pblica.

1. As entradas diretas se fazem atravs de vrios canais rdio telefnicos. O Nmero Nacional de Urgncia Mdica (15 na Frana, 061 na Espanha, 192 no Brasil, etc.), especficos e protegidos pela tripla legislao das telecomunicaes para os pedidos de Atendimento Mdico de Urgncia dos Servios Pblicos responde s exigncias do Segredo Mdico. As outras linhas so nmeros de telefone normais que pertencem ao SAMU por linhas em nmero suficiente para o fluxo.

2. As entradas indiretas transitam atravs de outras centrais radiotelefnicas. Rede de telefonia via rdio-operadores de telecomunicaes (centrais de informaes), nmero nacional de chamada da polcia, dos bombeiros ou da defesa civil. Certas redes podem retransmitir um alerta por uma linha especfica (metr, trens, avies, navios, auto-estradas, alarmes para cegos, surdos-mudos e deficientes, etc.).

Extrado e modificado de MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C. A. S. - Vias de en-

trada dos pedidos de ajuda mdica urgente e seu fluxo. Os diferentes solicitantes e pedidos de Auxlio Mdico Urgente. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU)

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Tipologia da primeira expresso do chamado

A expresso do pedido inicial pode ser um desejo ou uma ordem (eu quero ou o uso do imperativo), que utiliza as modalidades cognitivas lingsticas para que o interlocutor obedea. Esta estratgia dos requisitantes deve ser recusada e devemos repreender a pessoa que chama com uma mensagem que leva argumentos semiolgicos e/ou etiolgicos para poder avaliar a quantidade da urgncia .Devemos diferenciar suas necessidades. O SAMU deve responder a todos os chamados (mesmo atravs de uma recusa justificada), mas a resposta deve ser em funo da necessidade objetiva avaliada pelo SAMU. A melhor expresso do pedido para acelerar a resposta aquela que associa os dois conjuntos de informaes necessrias para a tomada da deciso: a localizao e a descrio em linguagem simples da semiologia sentida. este o tipo de contedo de alarme ao SAMU que necessrio ensinar ao pblico e s escolas.

Tipologia da pessoa que pede Atendimento Mdico Urgente (solicitante, localizao, expresso da semiologia, da etiologia).

As

pessoas

que

pedem

no

so

forosamente

as

necessita-

das(pacientes/vtimas) e nunca o so quando a pessoa est incapaz. necessrio, na medida do possvel, tentar que a pessoa necessitada(paciente/vtima) se expresse por si prprio. Toda etapa e conexo suplementar na transmisso da informao diminui sua eficincia. Os terceiros(acompanhantes), que fazem chamados mais ricos em informaes, so teoricamente aqueles que esto mais prximos e que podem senti-lo, vlo, ampar-lo psicologicamente assim como aqueles que podem falar ao beneficirio e lhe tocar. Dentro da ordem familiar de qualidade, o familiar que simptico ou que est mais calmo o melhor e aquele que obrigado a alertar, e que no viu o paciente, o pior. De fato, a crise que se manifesta em torno do paciente traz uma srie de dificuldades de codificao onde os rudos prejudicam a comunicao com o mdico regulador. A equipe de regulao deve utilizar o interlocutor como um ins-

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trumento de recolhimento de sinais aos quais ele pede para pesquisar por ordens motivadas e especficas. As entradas dos pedidos podem vir de vrias pessoas e profissionais e, na tentativa de ordenarmos, as melhores informaes podem ser obtidas: 1) Do paciente/vtima quando lcido, que aquele que melhor pode informar o motivo do pedido e o seu estado; 2) Do simples cidado que se exprime em linguagem popular(vernacular) e que no perdeu todo os seu controle e lucidez. Dos cidados com este controle e lucidez, aquele mais prximo ao paciente/vtima poder obter informaes mais detalhadas e poder ser orientado. 3) Dos socorristas profissionais dos Servios de Bombeiros e de Segurana, que solicitam atendimento do SAMU, mas podem ter um comportamento que tende mais ao ordenamento que o de fornecer a informao para a tomada de uma deciso mdica. 4) Dos mdicos, que tem um discurso de seu pedido, habituados a ordenar ou a manipular os outros, so origens mais pobres que ns podemos atender.

Quando a informao semiolgica para uma criana, o solicitante que melhor informa a me ou a enfermeira; para um parto fora do hospital o apelante feminino o mais eficiente. Quando a demanda vem de um centro de cuidados so os profissionais que devem chamar o SAMU, exclusivamente.

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5 Papel do Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica (TARM) no primeiro minuto de um chamado5

Alain Rozemberg Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

O TARM exerce trs de suas principais funes de auxiliar do mdico regulador durante esta fase de tratamento da chamada.

1. Funo operacional de administrao Como secretrio do SAMU ele gere, recolhe e registra as informaes necessrias ao trabalho da regulao. Ele utiliza para isto diferentes meios de comunicao (telefone, rdio, fax, telex...). Ele procura os operadores do sistema e segue os relatos dos diferentes trabalhos.

2. Funo operacional tcnica Como radio-telefonista do SAMU ele sabe utilizar todos os meios de transmisso e tratar as panes elementares. Estabelece conexes necessrias dentro da rede entre os operadores. 3. Funo operacional paramdica Como auxiliar do Mdico Regulador ele forma uma dupla ergonmica com aquele dentro da sala de regulao. Assume os chamados e parte do trabalho mdi-

Extrado e modificado de ROZENBERG, A.; MARTINEZ-ALMOYNA, M.; NITSCHKE, C. A.

S. - Como o TARM trata o pedido de ajuda mdica urgente dentro do primeiro minuto. In: MartinezAlmoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).

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co, notavelmente a identificao e a localizao(endereo) da pessoa que chama e do paciente, participando na elaborao de um diagnstico e, no caso de Minas Gerais, utilizando a Classificao de Risco de Manchester para a excluso inicial de uma prioridade vermelha. Caso confirmado prioridade vermelha, dever imediatamente avisar ao mdico regulador, inclusive interrompendo-o se necessrio, para que ele assuma a chamada o mais rapidamente possvel. Certos pr-requisitos so necessrios para que o operador seja capaz de executar as tarefas, que so amplamente mais complexas que aquelas de um telefonista, radio-operador ou recepcionista de outras centrais de despacho de urgncia/emergncia. Um nvel tcnico ideal para atender pelo menos as capacidades de verbalizao necessrias a um trabalho interativo com as pessoas que chamam via telefone.

Tratamento de uma chamada

O pedido inicial

O pedido chega inicialmente ao TARM, essencialmente por telefone, mas tambm por rdio, telex ou fax. Pode ser originado de diferentes solicitantes: polcia, bombeiro, mdico, enfermeiro, particular....

O tratamento inicial: Aps o contato telefnico obtido com o SAMU, o solicitante escuta uma gravao que confirma a conexo com o Servio de Urgncia Mdica. Esta gravao pode eventualmente ser informativa daquilo que vai ser exigido do solicitante: localizao e resposta s questes.

Ergonomia da anlise de tarefas:

O TARM se apresenta e pede que o solicitante exprima seu pedido/necessidade. Depois, um dilogo dirigido para questes de resposta forosamen-

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te precisas, inicialmente afastando uma Prioridade Vermelha da Classificao de Risco de Manchester, obrigatoriamente tenta obter dois conjuntos informativos: - Inicialmente a localizao temporal e geogrfica dos acontecimentos e das pessoas. Isto uma condio sine qua non e, assim, obrigatria; - Em seguida, a intensidade e a cintica dos sinais ou das causas da patologia.

Este interrogatrio deve ser o mais rpido possvel, sem passar um(1) minuto de trocas verbais. H concomitantemente uma ao sobre o solicitante para acalmar seu nervosismo ou sua excitao informando-lhe o avano das solues que vamos lhe proporcionar. A firmeza e a preciso, mas tambm, a delicadeza e a calma, devem guiar o TARM nesta fase crucial. No plano cognitivo esta fase comporta (alm das tarefas de registro de informaes no pronturio que so fundamentais), duas tarefas do tipo diagnstico que esto intrincadas: - Inicialmente, a partir de uma sntese de informaes, o TARM deve decidir: se trata de uma solicitao a si mesmo (tarefas de conexo ou tarefas de informao) se o pedido deve ser avisado ao mdico regulador; se deve conectar diretamente o solicitante com o mdico regulador - Em seguida, a partir de informaes recolhidas, ele deve avaliar(pr-avaliar) o grau de urgncia (ver outros fatores de avaliao que permitem a classificao quanto ao grau de prioridade e a orientao ou a triagem para uma soluo que dever ser expressa pela mensagem verbal e visual transmitida ao mdico regulador). Simplificamos isto sob a forma de algoritmo, todas estas diferentes tarefas que so em realidade freqentemente esquecidas. No plano psicolingustico existe, durante este perodo, trocas muito intensas. O TARM se encontra em posio de emissor e de receptor de mensagens, por vezes ao solicitante, outras vezes ao mdico regulador. - de um lado ele recebe o solicitante que exprime com dificuldades uma mensagem cheia de angstia (ele fala de um solicitante referenciado que lhe d medo). O canal de comunicao mais pobre pois unicamente auditivo (as trocas telefnicas se fazem alternar por rudos de interferncia)

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- de outro lado, ele se comunica com o mdico regulador pela voz e pela viso onde h um canal muito eficiente. Entretanto pode existir neste nvel um conflito de papis e de poder, caso o receptor seja um superior hierrquico. No plano legal, o TARM um auxiliar mdico sob as ordens do Mdico Regulador. Mesmo se o TARM decide na prtica uma soluo, ela sempre legalmente de responsabilidade do mdico regulador, no que tange as decises operacionais. O Mdico Diretor do SAMU deve, no plano de regimento interno, precisar quais so as tarefas que podem ser delegadas continuamente ao TARM. O TARM responsvel por tarefas que so prprias a sua funo (como as conexes, a informao do mdico regulador e o registro de informaes teis para a gesto administrativa e operacional) mas tambm de tarefas que lhe so delegadas.

O final da etapa inicial de regulao de um chamado a resposta direcionada s necessidades (necessidade de atendimento mdico de urgncia -NAMU; necessidade de informao mdica de urgncia - NIMU ou necessidade de conexo) O tratamento do chamado feito seja por telefone (telemedicina: conselho mdico, informao), seja pelo envio de um executor mvel: ambulncia, mdico ou os dois(Unidade Mvel Hospitalar). A resposta oferecida ao pedido depois de uma anlise objetiva da necessidade pela dupla ergonmica TARM / Mdico Regulador termina esta fase da regulao. Inicia-se a fase da gesto dos meios mveis de cuidados ativados.

O tratamento simultneo de mltiplos processos (chamadas, pronturios)

Chamamos processos os pronturios mdicos abertos para um paciente. Em mdia, h mais de 4 comunicaes telefnicas por processo. A primeira comunicao a solicitao de atendimento mdico de urgncia que inicia o pronturio do processo; as outras comunicaes, que fazem parte das etapas da soluo do processo, se fazem entre a equipe de regulao mdica e quer seja os solicitantes, seja os executores no local, seja os servios que vo receber o paciente. A prioridade entre diferentes processos na fase inicial de seu tratamento.

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Se dois processos comeam por duas solicitaes simultneas ao TARM ele deve fazer quase que simultaneamente as tarefas de localizao e deteco do NAMU e no tratar um processo depois do outro.

Conflito entre tarefas simultneas Mesmo dentro do SAMU que tem fluxos de processos pouco importantes, os processos andam no tempo e h conflitos entre tarefas e sub-tarefas dos diferentes estgios do tratamento de cada processo. Aqui ainda o TARM e o Mdico Regulador devem dar a prioridade de tratamento de acordo com a prioridade da tarefa. Assim, a localizao de um solicitante ou a anlise de um NAMU so prioritrios a um relatrio de atividade de uma ambulncia em fim de misso, por exemplo.

O esgotamento(sobrecarga) do sistema e os procedimentos incompletos (imprecisos)

Se a equipe de regulao est esgotada(sobrecarregada) por excesso de tarefas ela deve, sob imposio do Mdico Regulador, passar a procedimentos simplificados, que terminam em qualidade de tratamento incompletos ou tem tendncia seja a supervalorizar e a apressar os executores mveis, para se proteger de subvalorizar e temporizar o que pouco inquietante. Em casos de procedimentos incompletos devido a crise, as equipes que marcham melhor so aquelas onde a dupla ergonmica trabalha em bom entendimento e onde o TARM tem a confiana do Mdico Regulador.

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Figura 1 Fluxo de entrada e resposta aos pedidos de atendimento mdico de urgncia

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6 A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM 6

Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

Como em toda dupla ergonmica e particularmente no caso da dupla MdicoAuxiliar, existe uma delegao de poder de profissional para profissional. O fluxo desta delegao leva forosamente a conflitos, sobretudo se o meio no est formalizado ou no tem pelo menos regras fundamentais. De fato os mdicos reguladores se sucedem no tempo diante do TARM, que por sua vez tambm troca e que podem ter comportamentos diferentes em relao a estas delegaes. Podemos ver os mesmos conflitos entre o mdico e o auxiliar dentro das enfermarias hospitalares, onde os profissionais paramdicos existem h longa data e portanto so dotados de regras e status. Estas tenses se ajustam no contexto da tarefa. A incerteza de tarefas a realizar uma das razes da fadiga. As sndromes de esgotamento so freqentes nestes servios. A insensibilidade (Burn out) se autoagrava quando o sujeito agressor aquele com o qual ele trabalha.

O TARM executa funes delegadas pelo Mdico Regulador que seu chefe operacional direto.

As funes do TARM podem ir, de acordo com o caso, do nvel decisrio mnimo de telefonista que conecta cegamente os interlocutores queles que tomam as decises mdicas, de acordo com o nvel de delegao e de liberdade que ele tem

Extrado na ntegra de MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C. A. S. - As tarefas que

so divididas no grupo ergonmico Mdico-TARM. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).

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de seu mdico regulador. Esta delegao e o grau de diviso de tarefas dependem do nvel operacional do TARM mas tambm da confiana que ele inspira ao mdico. A dupla ergonmica pode ter permanentemente relaes flexveis ou rgidas mas tambm variaes devidas intensidade do trabalho e de conflitos de empatia e de fadiga. O nvel de delegao que depende sobretudo do Mdico Regulador, decide a direo do trabalho e no deve esquecer seus deveres de chefe. A manuteno da qualidade dos relatos da dupla ergonmica muito importante para a qualidade da regulao mdica. Devemos prestar ateno, ao nvel da Direo, que os dois operadores conheam bem seus papis respectivos, principalmente para a escolha de prioridades de execuo e de diviso de tarefas e sub-tarefas quando esto tratando simultaneamente.

A comunicao verbal e no verbal entre o TARM e o M.R.

Idealmente, ela se faz tanto pela comunicao verbal como pela comunicao no verbal. Os dois se enxergam e se escutam diretamente. Eles esto em frente um do outro, a uma distncia de convivncia separada somente por uma mesa de trabalho. A comunicao no verbal desta forma constante nos casos mais simples de um mdico e um auxiliar. O porte de fones de ouvido e a multiplicao de TARMs e de Mdicos Reguladores pode tornar esta comunicao difcil.

Tarefas e funes exclusivas do TARM

Secretariado e Informante operacional do mdico regulador Registro dos dados Conexo e encaminhamento das comunicaes via meios a sua disposio Localizao dos solicitantes Deteco inicial das afeces vitais (graves) Prioridade Vermelha Priorizao das intervenes do mdico regulador Verificaes Informaes ao pblico Reorientao dos pedidos que no so concernentes ao SAMU

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Tarefas e Funes exclusivas do Mdico Regulador

Chefe Operacional da equipe de regulao Classificao de Risco final Hiptese diagnstica sindrmica Deciso mdica do recurso empregado Responsvel pela resposta e pela vigilncia mdica do sistema Regulamenta os conflitos operacionais do sistema Relata autoridade mdica No execuo do protocolo

Exemplo de tarefas habitualmente delegadas ao TARM pelo M.R. Deciso de envio de uma ambulncia ou de um mdico generalista quando no h dvida. Alerta obrigatrio Polcia e aos Bombeiros Reorientao para as estruturas de consulta mdica (ambulatrios) para os casos no urgentes.

Nvel de responsabilidade dentre as funes da Regulao Mdica para o Mdico Regulador e para o TARM

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TARM Funes e Tarefas Responsabilidade Secretariado Informao operacional Registro da informao Conexo e pesquisa de profissionais Localizao Priorizao das transferncias de comunicao ao M.R. Deteco do NAMU Verificao das informaes Informaes ao Pblico Reorientao dos solicitantes Classificao de risco inicial Prioridade Vermelha Classificao de risco final Prioridade Vermelha/Amarela/Verde Hiptese diagnstica sindrmica Diagnstico para a epidemiologia Deciso dos recursos a empregar Estabilidade da Regulao Resoluo dos conflitos Relato de atividade s autoridades de sade ++ + +++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ + Ao +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ + ++ ++ Ao

M.R. Responsabilidade

+++

+ +++

+++

+++

+++ +++ +++ ++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

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7 Passos da Regulao Mdica das Urgncias7

Ferramentas da regulao

Para uma resposta adequada necessita-se de ferramentas que devem estar disponveis na central de regulao e que devem ser de conhecimento obrigatrio e atualizado do mdico regulador, TARMs e Radioperadores e controladores de frota, sendo estas:

Mapas do municpio e regio Listas de telefones Grades pactuadas, regionalizadas e hierarquizadas Relacionamento com outras centrais Protocolos tcnicos, normativos e de interveno Agenda de eventos Planos de catstrofe, mltiplas vtimas

ETAPAS DA REGULAO MDICA:

A - Primeira Etapa: RECEPO DO CHAMADO

Orientaes Gerais para o Recebimento de Chamados Telefnicos

Atender o chamado ao primeiro toque do telefone; Identificar-se para o solicitante;

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de

publicao. Outubro de 2005 e modificado por Cesar Augusto Soares Nitschke

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Perguntar e registrar o nome do solicitante; cham-lo sempre pelo nome; Registrar as informaes relativas ao chamado de acordo com roteiro prprio; Utilizar expresses simples, evitando termos tcnicos e informaes desnecessrias; Falar compassada e calmamente, com uma entonao de voz agradvel; Procurar manter o controle da conversao desde o incio. Na maioria das vezes o solicitante estar ansioso para ter seu problema resolvido. Ajude-o, calmamente, a se expressar; Orientar o solicitante de maneira clara e precisa, procurando obter sua colaborao; Lembrar que, usualmente, as primeiras informaes/palavras proferidas pelo solicitante traduzem provavelmente os fatos mais fidedignos relacionados ao agravo.

A.1 Localizao do Chamado: O auxiliar de regulao faz a recepo inicial realizando a identificao do chamado, conforme orientao acima; Na seqncia, considerando a possibilidade de desencadear atendimento in loco (no apenas uma informao), registra rapidamente o endereo detalhado do solicitante da forma mais precisa possvel, incluindo pontos de referncia; Pode ser necessrio solicitar que algum aguarde em local prximo para encontrar com a ambulncia; Tentar detectar alguma possibilidade de trote; Passar o caso imediatamente para o mdico regulador. O conjunto de dados referentes solicitao de atendimento de responsabilidade do auxiliar de regulao depende do protocolo do servio, mas dever contemplar as seguintes informaes mnimas: Municpio, Data/Horrio, Nmero da Chamada, Informaes sobre o solicitante (nome e telefone), Motivo da Chamada: Informao, Pedido de Socorro, Pedido de Transporte, Outros;

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Tipo de Atendimento: Clnico, Trauma, Obsttrico/Ginecolgico, Peditrico, Psiquitrico, Outros; Trote, Engano, Desligou, Outros; Orientao transmitida ao informante; Endereo e referenciais de localizao.

A.2 Origem e Perfil do Solicitante: O auxiliar de regulao deve registrar a origem da solicitao: Domiclio; Via pblica; Servio de sade, Outras E tambm a natureza do solicitante: Solicitantes Leigos: Ex. vtimas, familiares, transeuntes, vizinhos, etc. Solicitantes profissionais de reas afins: bombeiros, policiais, profissionais de trnsito, etc. Solicitantes profissionais da sade no mdicos: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de sade, farmacuticos, psiclogos, odontlogos, etc. Solicitantes mdicos: geralmente em servios de sade.

A.3 Identificao da Natureza do Agravo: Essa observao inicial realizada pelo tcnico auxiliar de regulao mdica e tem por funo definir o tipo de agravo antes mesmo de encaminhar a solicitao ao mdico regulador. Essa avaliao tem por objetivo identificar sinais de alerta que sugerem, de imediato, situao de risco, de acordo com a natureza do agravo e/ou a descrio do caso/cenrio. Uma vez percebidos tais sinais, a solicitao deve ser priorizada e transferida imediatamente ao mdico regulador, caso haja outras solicitaes em espera. Aps a identificao da natureza da solicitao o auxiliar de regulao dever: Iniciar a classificao de risco no componente de prioridade vermelha, tentando afastar/confirmar esta prioridade. Caso confirmado deve imediatamente alertar o mdico regulador para que priorize a chamada.

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Fornecer a informao solicitada, quando no se tratar de pedido de socorro mdico, registrando adequadamente o chamado e encerrando a solicitao; Encaminhar a solicitao ao mdico regulador;

Todas as solicitaes devem ser repassadas ao mdico regulador. O auxiliar de regulao pode encerrar o caso sem passar pela avaliao do mdico regulador apenas quando o chamado se resumir a um pedido de informao como: endereos de Unidades de Sade, telefones de outras Centrais de atendimento populao ou outros chamados no relacionados a urgncias mdicas.

B - Segunda Etapa: ABORDAGEM DO CASO REGULAO MDICA:8 Nesta etapa, o mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno in loco, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso. Levando em considerao a gravidade de cada caso, os meios disponveis a cada momento, a relao custo-benefcio, a avaliao tempo distncia e outras variveis presentes, podem ser geradas diferentes respostas. Inicialmente, como meio de apoio, o mdico regulador dever utilizar a Classificao de Risco de Manchester adaptada ao Pr-hospitalar, com trs cores (vermelho, amarelo e verde) para que, com isto possa ter uma primeira idia de priorizao e, caso julgue suficiente, acionar os meios necessrios como por exemplo o envio de unidades mveis. Sequindo-se a esta classificao inicial, que serve para diminuir o tempo-resposta dentro de cantral de regulao do SAMU, o mdico regulador poder julgar suficiente os dados para a resposta ou seguir regulando e esclarecen-

Extrado de Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica

dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU) e modificado por Cesar Augusto Soares Nitschke.

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do outros pontos onde, se for o caso, poder mudar o nvel de prioridade caso julgue necessrio. Para abordagem dos casos a serem regulados, adota-se uma nova forma de semiologia mdica a distncia, desenvolvida pelo Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU da Frana, que procede com a avaliao inicial do caso a partir de uma seqncia de perguntas, investigando os sintomas e sinais a partir de expresses relatadas ou respostas fornecidas s nossas perguntas pelos solicitantes ao telefone. Estas perguntas devem ser formuladas seqencialmente, conforme a tipologia adotada internacionalmente (A, B, C, D).Seu objetivo estabelecer o grau de Urgncia, fundamental para o sucesso da regulao. O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento. Para avaliao do grau de urgncia utilizaremos a seguinte frmula: = Onde: U - Grau de urgncia G - Gravidade do caso T - Tempo para iniciar o tratamento A - Ateno - recursos necessrios para o tratamento V - Valor social que envolve o caso

GRAVIDADE: possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, atravs de perguntas objetivas que caracterizem o caso. Podemos utilizar critrios de cruzes ou numricos, sendo estes ltimos os preferenciais (0, 1, 2, 3, 4). de salientar que morte de gravidade zero.

TEMPO:

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Trata-se da utilizao do conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes. Podemos utilizar critrios numricos [(0(sem possibilidade), 1(imediato), 2(at 10 minutos), 3(at 1 hora), 4(at 4 horas)], ou o tempo estimado (em minutos) para resoluo do caso de maneira que proteja o paciente/vtima de possveis danos ou morte.

ATENO: Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso de transferir o paciente. Podemos utilizar critrios de cruzes ou numricos, sendo estes ltimos os preferenciais [(sem necessidade), 1(orientao), 2(USB no medicalizado bombeiros), 3(USB medicalizado SAMU), 4 (USA SAMU)]. O zero refere-se a impossibilidade de prestar atendimento (morte, etc.).

VALOR SOCIAL: A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode dificultar a prestao de atendimento de urgncia. de pouca influncia, porm, nas transferncias inter-hospitalares. O Estabelecimento do Diagnstico Sindrmico:9

Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de

publicao. Outubro de 2005

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O chamado pode chegar ao mdico regulador de diferentes formas, dependendo do relato do solicitante. Algumas vezes o solicitante apresenta um conjunto de sinais isolados que no constituem de imediato uma sndrome. Cabe ao regulador interrogar o solicitante a fim de obter os demais sinais que lhe possibilitem estabelec-la ou mesmo chegar a uma hiptese diagnstica. Para que o mdico regulador possa estabelecer um diagnstico sindrmico distncia, necessrio que utilize o interrogatrio do solicitante atravs do qual ele pesquisa os sinais que iro compor a Sndrome. Neste novo tipo de semiologia, a percepo do mdico tradicionalmente construda atravs de seus prprios sentidos substituda pelos sentidos do informante, que sero interpretados pelo regulador a partir do interrogatrio. Assim, por exemplo, um solicitante aflito ao telefone diz ao mdico regulador que seu familiar est passando mal. Esta uma expresso muito freqentemente utilizada pelo leigo que no permite ao mdico o estabelecimento de um diagnstico sindrmico ou de uma hiptese diagnstica. Pode tratar-se desde um distrbio neuro-vegetativo ou uma hipoglicemia leve, at uma parada cardaca, passando por uma enormidade de processos patolgicos. Caber ao mdico fazer uma srie de questionamentos, investigando outros sinais que possibilitem o estabelecimento do diagnstico sindrmico e/ou de uma hiptese diagnstica. Lembramos alguns exemplos de sinais a serem pesquisados a fim de estabelecer o diagnstico sindrmico: ausncia de resposta aos estmulos, ausncia de movimentos respiratrios detectveis no epigstrio, ausncia de pulso, etc. Tomemos um outro exemplo: um solicitante relata ao telefone que seu familiar est desmaiado. Tentaremos ento investigar alguns sinais, conforme fluxograma a seguir, perguntando ao solicitante se o paciente responde a estmulo doloroso, se tem movimentos respiratrios, se ele sente pulso, etc. Caso todas as respostas sejam negativas: no existe resposta dor, no se vem movimentos respiratrios, pode-se, a partir deste interrogatrio, chegar hiptese diagnstica de parada cardiorrespiratria. Caso ainda exista pulso, podemos estar diante de uma parada respiratria ou um coma.

O mdico regulador dever proceder com interrogatrio especfico e estabelecer diagnstico sindrmico no menor intervalo de tempo possvel. Tentar fazer o

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solicitante relatar calma e sucintamente o ocorrido, para presumir a gravidade do caso. A deteco do nvel de urgncia e o estabelecimento de um diagnstico sindrmico so feitos a partir do interrogatrio via telefone. Aps o estabelecimento do diagnstico sindrmico, do nvel de urgncia e do recurso necessrio, o dilogo do mdico com o solicitante poder ser complementado, em linhas gerais, com os itens que habitualmente compe um interrogatrio mdico:

1.Anlise dos sinais e sintomas referidos ou relatados pelo informante;

Anlise de sinais: Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informante; Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos); Cor da vtima (cianose, palidez); Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Nvel de conscincia; Estado geral (bom, regular ou mal); Sudorese fria.

Anlise de um sintoma: Modo do aparecimento (sbito ou gradual) Intensidade (forte, fraco, moderado) Localizao e irradiao da dor Fatores desencadeantes e concomitantes

2.Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais: respiratrias, circulatrias, neurolgicas; 3.Evoluo, tratamentos iniciados; 4.Sexo, Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores);

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Para as patologias traumticas, importante detalhar algumas outras questes que so importantes na tomada de deciso a respeito da necessidade de acionar tambm outros parceiros para o adequado atendimento de cada demanda: Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais etc.); Tempo decorrido entre o acidente e o chamado; Nmero de vtimas, gravidade aparente - mecanismo de trauma; Para cada vtima: -Idade aproximada e sexo; -Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas); -Ele se move? -Est acordado ou no? -Est falando? -Como respira? -Tem sangramento? -Leses principais (evidentes e suspeitas); Existncia de vtimas encarceradas; Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos etc.

Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumticas:

1. Acidente de trnsito

-Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento); -Vtima presa nas ferragens? -Vtima ejetada do veculo? -Morte de algum dos ocupantes do veculo?

2. Quedas

-Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual caiu);

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3. Ferimentos por Arma Branca/Ferimentos por Arma de Fogo

-Qual o tipo de arma? -Presena de mais de um ferimento? -Orifcio de entrada e sada de projtil? -Motivo aparente para este tipo de leso? -Agressor ainda no local da ocorrncia? 4. Agresso

-Houve briga? -Agresso com socos? -Qual foi o instrumento? -Motivo aparente para a agresso? -Agressor ainda no local da ocorrncia?

5. Queimaduras

-Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas) -Regies do corpo atingidas? -Atingiu a face? -Aspirou fumaa?

6. Desabamento/Soterramento

-Tipo de material precipitado sobre a vtima? -Quantidade aproximada? -Descrio da situao?

7. Outros Traumatismos

-Tipo de traumatismo?

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Nas solicitaes de socorro, apoio, retaguarda ou transferncia oriundos de profissionais de sade, equipes ou unidades de sade de menor complexidade, observar as seguintes orientaes:

-A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem este profissional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. -O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja pertinncia ou justificativa vlida, deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia adequada para cada caso. -Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. -Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a informao com o servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao (onde existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio). -Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exames complementares realizados e medicamentos utilizados.

Fluxograma: Passando Mal

Como ilustrado no fluxograma acima, podemos adotar este tipo de interrogatrio para abordagem de todos os casos a serem regulados, cujas respostas so orientadoras para o mdico regulador em sua deciso.

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Apresentaremos ento, a seguir, de maneira didtica, as sndromes mais comuns agrupadas por tipos de patologias e a forma como o mdico regulador dever abordar e conduzir cada uma delas.

Diretrizes Gerais

O dilogo mdico com o solicitante deve compreender em linhas gerais: a) A Caracterizao do caso Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores); Queixa principal, HPMA resumida: apreciar as funes: respiratrias, circulatrias, neurolgicas; Sua evoluo, tratamentos iniciados; b)Anlise de sintomas referidos: Modo do aparecimento (sbito ou gradual) Intensidade (forte, fraco, moderado) Localizao e irradiao da dor Fatores desencadeantes e concomitantes c)Anlise de sinais referidos: Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informante; Estado geral (bom, regular ou mal); Nvel de conscincia; Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia); Cor da vtima (cianose, palidez); Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Sudorese fria.

CLASSIFICAO DAS URGNCIAS EM NVEIS:

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma: Nvel 1: Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta

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Casos onde haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda funcional grave, imediato ou secundrio.

Nvel 2: Urgncia de prioridade moderada Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nvel 3: Urgncia de prioridade baixa Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas.

Nvel 4: Urgncia de prioridade mnima Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientando o uso de medicamentos, cuidados gerais, encaminhamentos.

Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar a gravidade potencial para cada caso.

O mdico regulador dever proceder com interrogatrio especfico e estabelecer diagnstico sindrmico no menor intervalo de tempo possvel. Tentar fazer o solicitante relatar calma e sucintamente o ocorrido, para presumir a gravidade do caso. A deteco do nvel de urgncia e o estabelecimento de um diagnstico sindrmico so feitos a partir do interrogatrio via telefone. Aps o estabelecimento do diagnstico sindrmico, do nvel de urgncia e do recurso necessrio, o dilogo do mdico com o solicitante poder ser complementado, em linhas gerais, com os itens que habitualmente compe um interrogatrio mdico:

1.Anlise dos sinais e sintomas referidos ou relatados pelo informante;

Anlise de sinais:

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Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informante; Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos); Cor da vtima (cianose, palidez); Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Nvel de conscincia; Estado geral (bom, regular ou mal); Sudorese fria.

Anlise de um sintoma: Modo do aparecimento (sbito ou gradual) Intensidade (forte, fraco, moderado) Localizao e irradiao da dor Fatores desencadeantes e concomitantes

2.Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais: respiratrias, circulatrias, neurolgicas; 3.Evoluo, tratamentos iniciados; 4.Sexo, Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores);

Para as patologias traumticas, importante detalhar algumas outras questes que so importantes na tomada de deciso a respeito da necessidade de acionar tambm outros parceiros para o adequado atendimento de cada demanda: Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais etc.); Tempo decorrido entre o acidente e o chamado; Nmero de vtimas, gravidade aparente - mecanismo de trauma; Para cada vtima: -Idade aproximada e sexo; -Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas); -Ele se move?

237

-Est acordado ou no? -Est falando? -Como respira? -Tem sangramento? -Leses principais (evidentes e suspeitas); Existncia de vtimas encarceradas; Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos etc.

Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumticas:

1. Acidente de trnsito -Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento); -Vtima presa nas ferragens? -Vtima ejetada do veculo? -Morte de algum dos ocupantes do veculo?

2. Quedas -Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual caiu);

3. Ferimentos por Arma Branca/Ferimentos por Arma de Fogo -Qual o tipo de arma? -Presena de mais de um ferimento? -Orifcio de entrada e sada de projtil? -Motivo aparente para este tipo de leso? -Agressor ainda no local da ocorrncia?

4. Agresso -Houve briga? -Agresso com socos? -Qual foi o instrumento? -Motivo aparente para a agresso?

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-Agressor ainda no local da ocorrncia?

5. Queimaduras -Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas) -Regies do corpo atingidas? -Atingiu a face? -Aspirou fumaa?

6. Desabamento/Soterramento -Tipo de material precipitado sobre a vtima? -Quantidade aproximada? -Descrio da situao?

7. Outros Traumatismos -Tipo de traumatismo?

Nas solicitaes de socorro, apoio, retaguarda ou transferncia oriundos de profissionais de sade, equipes ou unidades de sade de menor complexidade, observar as seguintes orientaes: -A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem este profissional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. -O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja pertinncia ou justificativa vlida, deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia adequada para cada caso. -Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais.

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-Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a informao com o servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao (onde existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio). -Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exames complementares realizados e medicamentos utilizados.

C - Terceira Etapa: DECISO E ACOMPANHAMENTO

C.1 DECISO TCNICA/RESPOSTA

A resposta solicitao, com todas as suas conseqncias diretas, de integral responsabilidade do mdico regulador. O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, tipo de recurso necessrio, meios disponveis, relao custo/benefcio, avaliao tempo-distncia etc. Esta avaliao deve ser precisa e ordenar necessidades e melhores recursos disponveis. So vrias as opes de resposta, associadas ou no:

Conselho mdico ou orientao tcnica a um colega mdico; Remoes Simples (ambulncias de transporte); Atendimentos de suporte bsico de vida por profissionais da sade (ambulncias de suporte bsico); Atendimento de suporte bsico de vida por profissionais bombeiros ou outros socorristas (viaturas de resgate); Atendimentos mdicos terrestres (ambulncias de suporte avanado); Atendimentos mdicos areos (aeronaves de resgate aeromdico); Acionamento de mltiplos recursos; Acompanhamento, sempre que a resposta for o deslocamento da equipe para atendimento in loco e/ou transporte.

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Caso a deciso seja o envio de uma ambulncia, o rdio operador deve aguardar a determinao mdica sobre qual tipo deve ser liberado e, a seguir, informar ao condutor o melhor itinerrio para o deslocamento da mesma. Deve fazer controle sobre a localizao de todos os veculos da frota.

ALGUNS CRITRIOS PARA DEFLAGRAR ATENDIMENTO MDICO IN LOCO: Durante o processo de Regulao dos Chamados telefnicos, cabe ao Mdico Regulador Identificar as situaes que caracterizam a necessidade de interveno medicalizada no local da ocorrncia do agravo:

-Vtima inconsciente; -Vtima com insuficincia respiratria grave; -Vtima com suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio; -Vtima com suspeita de Acidente Vascular Cerebral; -Vtima com intensa agitao psicomotora; -Vtima com suspeita de Estado de Mal Epilptico; -Suspeita de parada cardiorrespiratria; -Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax, abdome, ou com sangramento importante; -Vtima com grande rea corporal queimada ou queimadura de vias areas; -Eventos com mais de cinco vtimas; -Coliso de veculos com vtima presa em ferragens -Coliso de veculos com vtima ejetada; -Coliso de veculos com morte de um dos ocupantes; -Acidente com veculo em alta velocidade rodovia; -Queda de altura de mais de cinco metros; -Trabalho de parto evidente. Nos casos em que enviada uma ambulncia de suporte bsico de vida, aps a chegada da equipe ao local da ocorrncia, e recebidas as primeiras informa-

241

es sobre a situao, os achados abaixo determinam a necessidade de atendimento mdico no local da ocorrncia:

-Solicitao do profissional da ambulncia, em virtude de suas dificuldades tcnicas no atendimento ao paciente; -Paciente com presso sistlica abaixo de 100 mmHg. , com evidncias de hipoperfuso perifrica; -Paciente com freqncia respiratria inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto ou dificuldade respiratria no controlada com manuteno de vias areas; -Escala de Coma com resultado igual ou menor que 8; -Escala de Trauma com resultado inferior a 9; -Comprometimento de vias areas e ventilao: trauma de face, pescoo, traumatismos severos do trax; -Ferimentos penetrantes da cabea, pescoo, trax, abdome, regio inguinal. -Evidncia de trauma raquimedular; -Amputao parcial ou completa de membros; -Trauma de extremidade com comprometimento vsculo-nervoso; -Queimaduras com acometimento extenso da superfcie corporal ou das vias areas.

Orientar o solicitante sobre como proceder at a chegada da equipe, indicando e orientando as aes principais a serem realizadas. Dentro das possibilidades, pedir ajuda para outras pessoas, se necessrio. Outras orientaes:

-No movimentar a vtima, a no ser em casos imperiosos (risco de incndio, desabamento, exploso etc.); -Controlar sangramento externo; -Eliminar fatores de risco (chamas, sinalizar o acidente, etc.); -Observar condies de segurana do local, relatando os riscos observados;

Sobre a interveno:

242

-Registrar todo o atendimento; -Monitorar liberao da ambulncia na base ou em trnsito, checar acionamento da equipe e chegada com os respectivos tempos-resposta; -Informar equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situao; -Monitorizao do atendimento no local da ocorrncia: recebimento do caso pela equipe do local, reavaliao, conduta/orientao equipe; -Monitorizao do caso durante o transporte: acompanhamento do transporte, evoluo, intercorrncias, chegada e recepo do paciente ao destino, liberao da viatura; -Definir a resposta/tipo de servio receptor, em funo da necessidade do doente/complexidade do caso e hierarquia do Sistema: unidade de pronto atendimento, servio hospitalar, outros.

O mdico regulador deve manter o controle do atendimento e registrar os dados repassados por profissionais no local da ocorrncia:

-Tipo de ocorrncia confirmada pelo profissional da ambulncia; -Descrio das vtimas com sexo, idade, dados vitais (presso arterial, pulso, freqncia respiratria saturao de oxignio, temperatura); -Nmero de vtimas envolvidas; -O motivo do no atendimento se for o caso; -Escala de coma, escala de trauma/principais leses; -Destino e orientaes transmitidas ao local para onde foi encaminhado o paciente; -Identificao do mdico regulador.

C.2 Deciso Gestora Neste momento, fundamental a utilizao das ferramentas de regulao, como:

-Mapas do municpio;

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-Grades de pactuao; -Todos os telefones das instituies de sade; -Protocolos de regulao, manuais de Rotinas do Servio; -Impressos para registro; -Censos dirios das condies de atendimento das unidades da grade de retaguarda; -Censos dinmicos de Recursos Externos (Situao dos servios receptores); -Grades dirias de Recursos Internos (equipe, viaturas e equipamentos); -Planos de catstrofe.

Procedimentos que envolvem a deciso gestora:

-Definir, de acordo com a necessidade de cada caso, observando a complexidade e disponibilidade, o servio de destino do paciente, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao pactuada; -Comunicar equipe, no local da ocorrncia, o destino do paciente; -Acionar servio receptor informando o mdico responsvel da Unidade sobre as condies do paciente; -Comunicar e orientar o solicitante;

Adaptao dos meios

-Realizao de permutas ou acionamento de mltiplos meios, redirecionamento e otimizao de recursos dispersos quando necessrio; -Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de exames com segundo transporte posterior; -Prever suporte logstico; -Confirmar chegada do paciente, liberao da viatura e encerramento do caso.

244

8 Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos.

Dentro da estrutura do complexo regulador da assistncia, fundamental salientar a importncia da regulao mdica em algumas reas estratgicas, a fim de que os pacientes e servios de sade no sejam atendidos por ordem de chegada e sim tenham uma avaliao tcnica qualificada que permita o ordenamento dos atendimentos por ordem de necessidade.

O mdico regulador deve defender os direitos do paciente, oferecendo a melhor resposta s suas necessidades, combinando universalidade e eqidade, ou seja, acolhimento universal e respostas conforme hierarquia de necessidades, sem descuidar de documentar as ofertas no disponveis, na perspectiva de afirm-las como objetivos estratgicos de adequao da oferta. Assim, os espaos de regulao se constituem em observatrios privilegiados do funcionamento do sistema, que instrumentalizam seu planejamento, garantindo que a lgica de organizao de servios seja a da necessidade da populao.

Existe, portanto, a necessidade de diferenciar funes conforme a natureza de operao ao se abordar a regulao de acesso do paciente ao sistema de sade. A Regulao Mdica de Urgncia, melhor detalhadas a posteriori, tem como caractersticas bsicas e funes:

REGULAO MDICA DE URGNCIA 1.receber chamadas oriundas da populao leiga, em geral, e /ou de profissionais de sade; 2.Interpretar/analisar a demanda apresentada, identificando todas as demandas potenciais de urgncia; 3.Confirmar ou excluir a existncia de situao de urgncia; 4.Viabilizar o acesso imediato do paciente ao servio mdico para assistncia inicial, visando conferir estabilidade clnica: afastamento do risco de morte; diminuio do potencial gerador de seqelas; diminuio da morbidade;

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5. identificar o status operacional de todos os servios de acolhimento de urgncia existente, utilizando-os conforme sua necessidade; 6.realizar a gesto operacional de meios mveis de ateno mdica, utilizando-os conforme sua necessidade; 7.em geral, acolhe pacientes que esto fora da rede assistencial, e portanto em risco potencial agravado, deve, portanto, ter disponibilidade integral e dedicao exclusiva estas aes; 8.utiliza conceito de vaga zero em hospitais e servios de sade, pois sua busca pelo servio mdico e no pela internao imediata, deve, no entanto, possuir informaes atualizadas do mapa de leitos existentes de momento, a fim de melhor orientar sua deciso.

A Regulao Mdica de Leitos difere fundamentalmente da Regulao Mdica de Urgncia nos seguintes aspectos:

REGULAO MDICA DE LEITOS 1. realiza controle de ocupao de leitos disponveis, ou adota medidas de autorizao de internao, que por si s pressupe anlise comparativa da oferta e da demanda, no sendo compatvel com o manejo de situaes de urgncia quando o paciente ainda no possui assistncia mdica ou diagnstico firmado; 2. realiza rastreamento de servios, controlando o mapa de disponibilidade de leitos, dependente da interao com os prestadores de servios; 3. realiza a busca de leitos baseada em um diagnstico mdico preexistente, por mais que possa ser duvidoso ou incompleto, porm sem dvida orientador direto do tratamento necessrio; 4. em geral, atende a demanda de servios de sade que apresentam a necessidade de melhor suporte teraputico para o paciente, porm em geral j esto ministrando algum tratamento com vistas a estabilizao clnica, o que possibilita um espao de tempo maior para o rastreamento do leito definitivo; 5. realiza aes de controle de acesso junto aos prestadores, utilizando meios de auditoria para confirmao;

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6. apresenta demanda de transferncia de pacientes (transporte interhospitalar) maior do que acervo inicial; este processo (TIH) pode em geral ser agendado, prescindindo de intervenes de carter urgente.

Estas duas aes de regulao de acesso so, naturalmente, interdependentes, porm as diferenas apontadas ressaltam a necessidade do perfeito entendimento dos dois momentos diferentes de regulao. De acordo com o volume de demanda, pode ser altamente aconselhvel aglutinar as duas aes em uma s Central (rea fsica), porm com sistematizao das condutas apropriadas, bem como pode ser necessrio criar duas estruturas (Centrais) separadas fisicamente, porm com interao mtua para garantir a execuo dos dois processos de regulao paralelas.

Em resumo, a regulao sistematizada da assistncia em servios de sade, apresenta-se como instrumento para a utilizao racional de recursos pblicos, na busca da eqidade de atendimento, ou seja, ordenar fluxos a partir da necessidade do usurio.

247

12 AS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES

Conforme documento tcnico aprovado na Comisso Intergestores Bipartite de Minas Gerais em abril de 2006, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e daqueles que se encontram em situao de urgncia so mediados pelo SAMU. Entretanto necessrio diferenciar alguns tens para fins de esclarecimento.

1)

O SAMU responsvel pelo atendimento de urgncia e assume, atra-

vs da regulao, os casos onde haja a caracterizao de quadro urgente grave que necessite o atendimento em um hospital de referncia garantindo para isto atravs da autoridade sanitria do mdico regulador, que a situao de urgncia seja esclarecida e/ou resolvida no Hospital de Referncia, onde utiliza inclusive do conceito de "vaga zero" quando necessrio. A Portaria Ministerial 2048 em seu captulo II coloca como uma das atividades gestoras da regulao de urgncia: "decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada "vaga zero" para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas; sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia" 2) Nas situaes em que h necessidade de transferncia entre UTI, mas

que no est caracterizado uma urgncia, a busca de leito deve ser sempre realizada pelo mdico assistente do hospital de origem e, aps obteno disto, entrando em contato com a Regulao Mdica do SAMU e solicitando a execuo do transporte especializado. Aps esta solicitao feita pelo mdico assistente, caber ao SAMU confirmar o leito e proceder ao transporte do paciente grave, direcionando a unidade mvel mais adaptada situao.

248

3)

Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados em UTI

Mvel (USA), o mdico assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel (USA) juntamente com a ficha de transferncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento do mdico da Unidade Mvel, encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora. 4) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados de enfer-

magem, que possam ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assistente acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de destino 5) Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o

caso necessite apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios.

Regulamentao

A Resoluo CFM No 1.529/98 e Portaria 2048/2002 disciplinam o atendimento pr-hospitalar e regulamentam vrios aspectos do Transporte Inter-Hospitalar, conforme:

O hospital previamente estabelecido como referncia no pode negar atendimento para casos que se enquadrem dentro de sua capacidade de resoluo. No podem ser removidos pacientes em risco de vida iminente sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico e realizao de outras medidas urgentes e especficas para o caso. Pacientes graves ou de risco s podem ser removidos acompanhados de equipe completa, incluindo mdico, em ambulncia de Suporte Avanado. Antes de decidir a remoo, necessrio realizar contato com o hospital de destino. Todo paciente deve ser acompanhado de relatrio completo, legvel e assinado com CRM (independente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que pas-

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sar a integrar o pronturio do mesmo, no destino. Este relatrio deve tambm ser assinado pelo mdico que recebeu o paciente, no destino. Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou responsvel. Isto pode ser dispensado quando houver risco de vida e no for possvel a localizao de responsveis. Neste caso, pode o mdico solicitante autorizar o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio. A responsabilidade inicial do mdico transferente, at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre os mdicos.

A difuso do conceito de Regulao propiciou o surgimento da portaria 814 /2000, que conceitua de forma mais ampliada e avana na normatizao da ateno pr-hospitalar alm de considerar a Regulao mdica interferindo em outros momentos do processo assistencial e mais adiante, consolidando estes conceitos e como marco importante, surge a Portaria Ministerial n. 2048-GM de novembro de 2002

PRINCPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgncia, que atua igualmente na regulao das transferncias inter-hospitalares, recebe um variado leque de solicitaes que nem sempre sero casos de urgncia ou de pacientes graves os quais so atendidos pelo SAMU-192.

Contatos sempre de mdico para mdico

Nas solicitaes de transferncias inter-hospitalares, a comunicao deve ser feita de mdico para mdico. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. O mdico regulador, com base nos dados repassados pelo mdico solicitante(assistente), ir estimar a gravidade e se h mesmo necessidade e condies para efetuar a transferncia, antes do contato com o servio receptor.

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O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia, ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado teraputico ou diagnstico de urgncia ou emergncia sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgnicos ou funcionais imediatos e irreparveis, levando em considerao a necessidade e as condies do paciente e a infra-estrutura do servio de origem.

Sendo a solicitao considerada de urgncia, o mdico regulador deve assumir o caso com os profissionais do SAMU e deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante. Quando a solicitao for de transferncia inter-hospitalar, entre UTIs, cabe ao mdico assistente a busca do leito e o mesmo deve repassar ao mdico regulador que, de rotina, ver a pertinncia da transferncia, a necessidade de recursos para a execuo da mesma, a conferncia do leito no hospital de destino e o profissional mdico que receber o paciente. Aps isto o mdico regulador dever informar ao solicitante e ao mdico receptor, o momento em ser executado a transferncia. Caso no haja pertinncia, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dvidas, podemos consultar profissionais especializados nos servios.

As solicitaes sempre documentadas por fax ou por registro contnuo das gravaes telefnicas. Alm da ficha de regulao preenchida pelo mdico regulador, deve ser anexado fax do servio solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. . TCNICAS HOSPITALARES DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-

Primeira etapa: Recepo do chamado

Identificao e localizao do chamado: O tcnico auxiliar de regulao mdica(TARM) faz a recepo inicial, realizando a identificao da chamada,que consiste em registrar: - A Unidade Solicitante

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- Nome e CRM do mdico solicitante - Nome, idade e origem do paciente

Deve ainda diferenciar uma solicitao de informao. A seguir, o auxiliar de regulao deve passar o telefone para o mdico regulador.

Segunda etapa: Abordagem Do Caso

A abordagem dos casos endereados s centrais de regulao das transferncias inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possveis sobre o caso, que podemos relacionar da seguinte forma Dados clnicos do paciente: QP ( Queixa principal) Sinais e Sintomas Associados Sinais de Gravidade Antecedentes e fatores de risco Exame fsico e sinais vitais Conduta inicial: medicamentos e procedimentos Exames realizados Evoluo: alteraes verificadas aps a conduta inicial Recursos solicitados para o caso Justificativa para a solicitao

De posse destas informaes pode ser definida a pertinncia do caso, ou seja, se necessria a transferncia ou no.Alm de todos estes dados, temos de ter em mente quem so nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos das solicitaes de transferncia de um paciente:

a) Gravidade do quadro clnico e disponibilidade de apoio diagnstico e teraputico no hospital Existem casos clssicos, onde invariavelmente existe consenso quanto gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoo para um hospital de maior complexidade e referncia para o caso. Em situaes de doenas menos gra-

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ves, a gravidade pode ser influenciada por uma srie de fatores alm da doena em si e das condies do paciente, como: os recursos de apoio existentes no local, o nmero de profissionais e a capacitao tcnica do mdico assistente. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episdio corriqueiro em outro. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regio geogrfica deve ser do domnio dos mdicos, especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.

b) Incapacidade tcnica do mdico e/ ou desejo do mdico: Existem situaes nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnstico e para tratamento, mas o mdico plantonista incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou no sabe como proceder e, por isso, trata de providenciar, o quanto antes, a transferncia do paciente. Nestes casos o mdico regulador do SAMU poder auxiliar orientando como proceder e mantendo o paciente no hospital de origem Entretanto existem situaes onde o hospital e o mdico possuem condies materiais e tcnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clnico ou cirrgico que exigir muita observao e acompanhamento ou novas condutas por parte do mdico assistente, e principalmente, so pacientes do SUS. Nestes casos, para no ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clnico, bem como para no ter atividades extras desnecessrias, possvel que o mdico deseje encaminh-lo a outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clnico no requeira a transferncia. a tpica situao do "mandar para a frente para no me incomodar" e que certamente tende a apresentar considervel aumento dos finais de semana e feriados prolongados. Nestes casos o mdico regulador do SAMU relatar ao mdico que no se trata de um caso para transferncia inter-hospitalar e no ativar unidades mveis para tal.

c) Solicitao dos prprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situaes de urgncia/emergncia ou de pacientes graves internados, em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento mdico adequado, os familiares desejam que o paciente seja transferido pelas mais

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variadas razes. Antes de tudo, o mdico regulador somente proceder qualquer transferncia aps solicitao do mdico assistente e quando for pertinente a transferncia do mesmo. Em nenhuma hiptese o mdico regulador ativar as unidades mveis do SAMU para pacientes com alta a pedido.

d) Solicitao de profissionais ou de unidades privadas. Por vezes os pedidos de transferncia provm de profissionais que atuam na rede privada ou hospitais privados ou mesmo de pacientes que foram atendidos utilizando-se de convnios ou planos de sade. O atendimento pela regulao mdica de urgncia do SAMU informar que somente os pacientes que deram entrada no atendimento pelo Sistema nico de Sade (SUS) podero ser beneficiados pelo SAMU, cabendo ao profissional, hospital ou paciente providenciar o servio privado correspondente para o transporte solicitado.

Atribuies dos solicitantes:

So atribuies do Mdico Assistente: a) fazer a indicao da necessidade de transferncia; b) providenciar a estabilizao das condies hemodinmicas e ventilatrias previamente ao transporte. O transporte de pacientes pode agravar estas duas situaes c) providenciar o leito quando for transferncia entre UTIs; d) elaborar relatrio de transferncia registrando "a hiptese diagnstica", os procedimentos efetuados, exames e medicaes realizadas e os motivos da transferncia; (no deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificao pessoal.

Terceira etapa: Orientao Tcnica

Conselho Mdico ou orientao tcnica a um colega mdico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilizao do paciente antes da transferncia ou mesmo para evitar a transferncia.

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Quarta Etapa: Deciso Tcnica

O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, necessidade de tratamento cirrgico, os meios disponveis, relao custo benefcio, avaliao tempo-distncia. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nvel de complexidade que o caso exige.

Quinta Etapa: Avaliao dos Recursos e Deciso Gestora: Aspectos tcnicos ticos e regulamentares

Uma vez constatada a necessidade de transferncia, o prximo passo a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente ser encaminhado, o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rpida quando no existem muitas opes, como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento da necessidade de transferncia, o mdico assistente procura o recurso necessrio dentro de sua grade de referncia. Em caso de dificuldade de recurso disponvel, esgotadas as possibilidades de sua rea, ir procurando recursos sucessivamente nas demais regies. Algumas vezes os profissionais mdicos solicitam transferncia inter-hospitalar mas o caso em questo trata-se de uma urgncia e o mesmo deve ser assumido pelo SAMU e suas unidades mveis, colocando o paciente no hospital de referncia apto a prestar o atendimento situao

Aspectos ticos: Cdigo de tica Mdica (CEM)

Art. 2o: O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. 57:que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." Art. 47: Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."

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Art. 56: veda ao mdico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida."

Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, pgina 58 que: "Se um paciente necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de urgncia/emergncia o mdico dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando o paciente no est em risco iminente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais, mesmo em nveis no ideais." Em concluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos tcnicos e a conduta tica compatveis ao caso em questo, nas condies acima referenciadas.

Procedimentos necessrios: Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do servio de destino, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema; Comunicar equipe no local da ocorrncia o destino do paciente Acionar servio receptor Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no servio de destino; Acionamento de mltiplos recursos ou combinao para otimizar recursos dispersos Adaptao dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepo possvel para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de exames com segundo transporte posterior;

Sexta Etapa:Transporte e finalizao

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Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado

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13 ARTICULAO COM OUTROS SERVIOS QUE ATUAM NO PRHOSPITALAR

A distribuio inicial das ambulncias de Suporte Bsico de Vida seguir o pactuado na CIB-SES, contando com a manuteno das Unidades mantidas pelos Corpos de Bombeiros e Polcias para a execuo, dentro do Sistema de Ateno s Urgncias, do Salvamento e Resgate assim como do Suporte Bsico de Vida nas situaes de trauma. O Suporte Bsico de Vida nas situaes clnicas ser realizado por unidades do SAMU.

1 Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192

Cada central de recepo de chamadas (190, 193, 192) dever manter seu sistema, com sua estrutura profissional e as competncias conforme abaixo descritas; As centrais tero interconexo telefnica e de dados informatizados, atravs de interface a ser desenvolvida pelas equipes tcnicas respectivas; Cada componente do sistema atuar na avaliao e deciso do tipo de resposta referente sua rea de atuao e, sendo assim teremos: Cabe Central 192 SAMU a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atendimento de sade, tanto traumticos como clnicos, assim como aqueles que lidem com pacientes/vtimas graves. Interlocuo com a rede de sade e definio e preparo da unidade que receber o paciente/vtima Cabe Central 190 - Polcia Militar a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atuao policial, proteo ao indivduo ou coletividade ou que necessitem de segurana; Cabe Central 193 Corpo de Bombeiros a avaliao e deciso sobre os pedidos de socorro que necessitem resgate, salvamento, combate a incndios e traba-

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lhos com eventos onde ocorram riscos ambientais (produtos perigosos, etc.), e riscos fsico-qumicos que necessitem equipe especializada na sua abordagem) OBS 1. Nas solicitaes de atendimento de casos traumticos graves (acidentes, violncias), que dem entrada atravs das centrais 190 ou 193, o envio de viaturas poder ser feito diretamente pelas referidas centrais, devendo imediatamente ser comunicado a central do SAMU, 192, da ocorrncia, dos dados da mesma e unidades enviadas ao local do ocorrido, onde o mdico regulador avaliar a gravidade e decidir a resposta mais adequada, seja o envio de unidades do SAMU ou aguardar o relato das equipes enviadas para a tomada de deciso; OBS 2. Nos atendimentos de casos traumticos graves, as trs centrais permanecero acompanhando a ocorrncia, decidindo medidas que competem sua rea de atuao e ativando meios necessrios para a resoluo da ocorrncia(alerta triangular);

OBS 3 Nas solicitaes de atendimento de casos clnicos, que dem entrada atravs das centrais 190 ou 193, a ligao telefnica assim como os dados iniciais de localizao, identificao e motivo da chamada devero ser repassados imediatamente ao SAMU para poderem ser regulados; OBS. 4 Nas solicitaes de atendimento de casos policiais ou que exijam salvamento, resgate ou combate incndios, que dem entrada atravs da central 192, a mesma dever repassar imediatamente a ligao telefnica e os dados iniciais de

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localizao, identificao e motivo da chamada, s centrais 190 ou 193, de acordo com a necessidade de atendimento; OBS.5 Por questes de segurana, todos os repasses de comunicao de voz e dados devero ter a confirmao de recepo que pode ser feita verbalmente ou dentro do sistema.

Avaliaes de desempenho quantitativo e qualitativo devero ser realizadas trimestralmente e apresentadas aos trs servios envolvidos; Solues de problemas entre as trs centrais devero ser resolvidos, em uma primeira instncia, pelos coordenadores dos servios envolvidos; Impasses entre as trs centrais que no sejam resolvidos pela coordenao imediata, devero ser apresentados ao Comit Gestor Estadual de Urgncias para discusso ampla e apresentao de soluo pactuada; O desenvolvimento e melhoria do sistema dever ser implementado atravs do Comit Gestor Estadual de Urgncias, que tem representantes das instituies envolvidas;

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14 CAPACITAO INICIAL E EDUCAO PERMANENTE

Nara Lcia Carvalho da Silva Cesar Augusto Soares Nitschke

O crescimento nos nveis de mortalidade em decorrncia de doenas cardiovasculares e outras afeces clnicas, assim como o incremento na morbimortalidade que se segue aos traumas e violncias do nosso cotidiano, aliado aos avanos realizados nas reas de ateno de urgncia, tanto ao nvel pr como intrahospitalar, torna imperativa a necessidade de realizar a capacitao dos profissionais envolvidos no atendimento do paciente/vtima. Analisa-se que os treinamentos devem se estender aos procedimentos de suporte bsico e suporte avanado de vida, em qualquer nvel de ateno s urgncias, tendo como foco a homogeneizao dos contedos e demonstrao voltada s prticas de tcnicas atualizadas.

A insero do profissional habilitado designa a construo de uma rede de assistncia integrada, hierarquizada e regulada, obtendo-se assim a excelncia da qualidade da assistncia prestada comunidade.

A ateno s urgncias apresenta os componentes pr e intra-hospitalares que necessitam ser contemplados e valorizados. Assim, o treinamento inicial, a educao continuada, as recapacitaes e as avaliaes de desempenho dos profissionais devem ser programadas para a obteno de uma melhor qualidade de atendimento e de resultados, implicando em uma menor morbidade e mortalidade.

Os treinamentos sero promovidos por meio da estruturao do Ncleo de Educao em Urgncia(NEU) Estadual e dos Plos Regionais de Ncleos de Educao Permanente em Sade com foco no diagnstico de necessidades e peculiaridade de cada regio.

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As capacitaes sero viabilizadas, atravs dos com a coordenao dos Plos Ncleos de Educao Permanente Regionais de Educao Permanente em Sade, por meio de treinamentos estruturados em cursos modulares, terico-prticos. A fundamentao terico-prtica visa a capacitao do profissional em sade no sentido fortalecer a integralidade das aes e a composio de uma sistemtica na qual se busca a atualizao constante de toda a equipe envolvida nos atendimentos de urgncia/emergncia.

Os Ncleos de Educao Permanente em Sade seguiro as diretrizes preconizadas pela Portaria n. 2048, no sentido de estruturar e implementar, por meio das parcerias necessrias, o projeto didtico-pedaggico com nfase na formao e educao continuada dos recursos humanos que atuam nas atividades de emergncia/urgncia, seguindo a articulao realizada pelo NEU-MG.

O estabelecimento de parcerias junto s universidades visa compor um projeto de capacitao com o apoio dos Ncleos de Educao Permanente Plos Regionais em Sade.

Alm disso, prev-se a capacitao e reciclagem de outros profissionais envolvidos com o atendimento pr-hospitalar, considerados parceiros para a efetividade das aes de atendimento, como: bombeiros, policiais civis e militares, polcia rodoviria e outros. A capacitao dirigida a estes profissionais busca garantir a uniformizao nas condutas dos atendimentos, de urgncia/emergncia pr e intrahospitalares, tornando-se uma real corrente de ateno s urgncias.

A capacitao fundamenta-se na composio de momentos de simulao prtica integrada, sendo que o mdulo inicial prev a estruturao de um curso bsico dirigido aos participantes de cada central de regulao e de atuao pr-hospitalar. Segue-se a grade curricular estabelecida pela Portaria Ministerial GM 2048, e a Poltica Nacional de Humanizao, acrescida dos componentes que se fizerem necessrios ao longo do treinamento. Esses cursos visam instrumentalizar os profissionais no mbito da Medicina de Urgncia e Intensiva, enfermagem de urgncia e

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resgate a vtimas de trauma, conforme as diretrizes preconizadas pelo SUS, respeitando as peculiaridades regionais detectadas no estado de Minas Gerais.

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15

DIRETRIZES OPERACIONAIS DAS CENTRAIS DE REGULAO

MDICA

C.1 - RESPONSABILIDADE DO MDICO REGULADOR:

O mdico regulador responsvel por todos os atendimentos recebidos na central de regulao mdica de urgncias, desde o acionamento - mesmo que abortado durante a ligao - at o encerramento do caso (paciente recebido no servio de destino e ambulncia em retorno). tambm responsvel pelo funcionamento geral do servio, na ausncia do coordenador ou Diretor clnico, que devero ser acionados em caso de qualquer dvida ou intercorrncia significativa, que fuja s regras definidas.

C.2 - ROTINA DE PASSAGEM DOS PLANTES:

No recebimento de plantes:

Os mdicos plantonistas, ao chegarem ao planto, devero imediatamente apropriar-se dos recursos disponveis: Recursos internos: registrar o nmero de viaturas e profissionais disponveis, bem como se interar da disponibilidade dos equipamentos. Recursos externos: Contatar todos os servios receptores, e resgate, inteirando-se da situao de disponibilidade de macas, RX, laboratrio, etc., registrando os nomes dos responsveis pelos plantes. Devem estar cientes dos recursos das Centrais de Vagas disponveis atualizados.

No decorrer dos plantes:

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O mdico dever preencher todos os instrumentos gerenciais e planilhas de encaminhamento existentes e acompanhar dinamicamente a distribuio dos casos nos diferentes servios, atualizando sistematicamente a situao de todos os servios receptores.

Ao final da cada planto:

O mdico que est deixando o planto dever passar para aquele que est chegando, todos os casos em andamento e os pendentes, bem como a situao dos recursos disponveis e a situao geral do planto.

C.3 - FLUXOGRAMA DA CENTRAL REGULADORA DE URGNCIA:

1.Os chamados so recebidos via 192, ou atravs de rdio e linhas diretas, e independente da origem devem ser identificados pelo telefonista auxiliar de regulao e encaminhados ao Mdico Regulador para serem submetidos regulao mdica; 2.A regulao mdica ocorre atravs de uma anamnese passiva/ativa, conforme tcnica especfica j descrita, procurando realizar um diagnstico sindrmico. Com base neste diagnstico presuntivo e anlise da gravidade imediata e potencial, o mdico regulador poder optar pelo envio de uma ambulncia especfica para o caso (VLM, USB, USA, psiquitrica, neonatal ou aeromdico) dentre as disponveis, ou orientar o usurio atravs de um conselho mdico;

3.No caso de ser encaminhada a ambulncia, a mesma ser despachada pelo operador de frota/operador de rdio. Cabe ao mdico regulador acompanhar a liberao da viatura, certificando-se de que foi enviada, bem como observar os tempos-resposta;

4.Ao chegar ao local do evento, aps avaliao do paciente e das condies do local, a equipe de atendimento passa o caso ao mdico regulador para que este decida a conduta e o destino:

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De acordo com o grau de complexidade/gravidade, o paciente poder ser removido para uma Unidade Bsica de Sade, para uma Unidade no Hospitalar de Atendimento de Urgncias ou, se for necessrio, ser removido para um pronto socorro hospitalar, ficando o recebimento do paciente atrelado disponibilidade e proximidade do local.

C.4 - ABORDAGEM DOS CHAMADOS EM FUNO DO SOLICITANTE:

Um servio de atendimento pr-hospitalar mvel deve considerar que um usurio, principalmente os leigos e transeuntes que apenas presenciam ocorrncias, pode no ser capaz de fornecer informaes consistentes que nos permitam realizar com segurana e tranqilidade a tarefa de regulao. No entanto, o paciente pode realmente necessitar de atendimento imediato e no pode ser prejudicado por esta dificuldade.

C.5 - USO DA TELEMEDICINA E SISTEMA DE RADIOTELEFONIA: Todos os casos atendidos pelas equipes das ambulncias do SAMU devero ser transmitidos sistematicamente, via rdio ou telefone, para o mdico regulador. O profissional de enfermagem ou o motorista da ambulncia dever identificar-se ao passar a mensagem solicitando e registrando o nome do profissional mdico que est recebendo a transmisso do caso, seguindo sua orientao. Cabe ao mdico escutar atentamente o caso, orientar a conduta e informar o destino o mais rapidamente possvel, registrando estas informaes no pronturio (ficha) do paciente. Toda a conduta mdica dever ser transmitida pelo prprio mdico via rdio ou telefone. Trata-se de uma atribuio no delegvel ao operador de frota, que no est autorizado a tomar tal atitude sob pena de repreenso administrativa da superviso imediata. O mdico o responsvel legal pela orientao transmitida via rdio. O mdico regulador dever monitorizar sistematicamente todos os chamados e, inclusive, solicitar informao via rdio caso perceba atraso no recebimento de informaes da equipe intervencionista.

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Deve-se tomar cuidado com a linguagem utilizada via rdio, tendo em vista aspectos ticos e jurdicos, lembrando que outras instituies tm acesso mesma freqncia.

C.6 - SOBRE A DISPONIBILIZAO DE RECURSOS: A regulao em servios que no dispe de recursos fsicos e humanos compatveis com a demanda bastante difcil e deve ser mais cuidadosa, considerando os recursos do prprio SAMU e tambm dos solicitantes. Nos casos onde exista dvida quanto ao recurso necessrio, sempre deve ser enviado o de maior complexidade possvel. Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis filas o mdico regulador dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder a repriorizaes, tantas vezes quantas forem necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao atravs de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre as dificuldades e informando quanto ao tempo previsto de espera. Estas situaes devem ser devidamente registradas e encaminhadas sistematicamente ao Diretor Clnico que proceder com relatrio mensal coordenao e comunicar as intercorrncias que necessitem de interveno em curto prazo.

C.7 - SITUAES ESPECIAIS:

Nos casos em que no houver UTI Mvel (USA) disponvel, ou se existir dvida em enviar UTI, deve ser enviada USB ou USB medicalizada (USB saindo da base acompanhada de mdico). O uso concomitante do VLM pode ser uma alternativa. Nos casos com indicao de UTI a liberao deve ser imediata, visando o menor tempo resposta, mesmo sem saber o destino do paciente. O mdico do SAMU no local informar ao regulador o real quadro clnico do paciente e, em funo destes dados, o mdico regulador entrar em contato com o servio adequado. Enquanto isto a UTI j dever se dirigir ao destino. Nos casos de urgncia extrema, por gravidade, valncia social elevada ou mltiplas vtimas, podem ser liberadas quantas ambulncias forem necessrias.

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C.8 - SOBRE A INTERFACE DO MDICO REGULADOR COM A EQUIPE INTERVENCIONISTA:

O mdico regulador deve cobrar sistematicamente o contato com a equipe no local da ocorrncia e prontificar-se imediatamente a enviar apoio sempre que solicitado, lembrando-se que s vezes no possvel o fornecimento de justificativas detalhadas, devido a mltiplas razes. Nestas situaes de risco iminente a equipe deve sair do local com a vtima e encontrar com o apoio no caminho.

C.9 - SOBRE A IMPORTNCIA DOS REGISTROS:

As fichas de regulao e as fichas de atendimento so documentos equivalentes aos pronturios mdicos de qualquer servio de sade. Portanto devem ser preenchidas de maneira completa e legvel. Alm dos objetivos internos de registro de dados, estas informaes so freqentemente solicitadas para fins judiciais. Quando devidamente preenchidos estes documentos servem ainda de proteo ao mdico responsvel pelo atendimento.

C.10 - CONDUTAS EM ALGUMAS SITUAES PROBLEMA:

PACIENTE EM BITO NO LOCAL DA OCORRNCIA:

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver suspeita de bito do paciente no local da ocorrncia; Havendo suspeita de crime, a equipe dever preservar as evidncias, no removendo o corpo e mantendo intacta a cena; A equipe dever permanecer no local da ocorrncia at a chegada de autoridade policial competente, salvo orientao contrria do mdico regulador; Registrar o bito da vtima em campo prprio do relatrio.

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PACIENTE COM MENOS DE 18 ANOS:

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver atendimento a paciente menor de idade desacompanhada; Se possvel, solicitar que vizinhos acompanhem o paciente at o hospital, registrando nome, endereo e telefone. Caso contrrio, informar vizinhos do destino que ser dado ao paciente; Comunicar o Conselho Tutelar.

PACIENTE SEM CONDIES DE DECIDIR, ACOMPANHADO DE CRIANA OU MENOR DE IDADE (<18 ANOS):

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver atendimento a paciente sem condies de decidir, acompanhado de menor de idade; A equipe dever se possvel, indagar se algum parente ou vizinho pode se responsabilizar pelo menor, registrando o nome e endereo desse responsvel; Caso contrrio, conduzir a criana ao hospital de destino do paciente, registrando o nome e cargo do funcionrio que assume a responsabilidade pelo menor no hospital; Comunicar o Conselho Tutelar.

PACIENTE QUE RECUSA ATENDIMENTO:

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando o paciente recusa atendimento; A equipe dever identificar situaes de risco de vida imediato: comprometimento de vias areas e respirao, sangramento abundante; Identificar alteraes de comportamento que indiquem que o paciente se encontra prejudicado em sua capacidade de deciso: alteraes do nvel de conscincia, intoxicao etlica ou por drogas.Conversar com o paciente e tranqiliz-lo, esclarecendo-o a respeito da necessidade do atendimento;

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Na persistncia da recusa, solicitar ao prprio paciente ou a alguma testemunha, que assine em campo especfico para esse fim.

OUTROS MDICOS NO LOCAL DA OCORRNCIA:

A presena, no local da ocorrncia, de mdicos que se prontifiquem a prestar atendimento vtima e que no sejam plantonistas do SAMU, considerada interveno mdica externa; o profissional da ambulncia deve registrar este fato no campo de Observaes da ficha, anotando nome e CRM do mdico, e solicitar ao profissional que registre sua interveno no verso da mesma; O fato ser imediatamente comunicado ao Mdico Regulador e, idealmente, os dois mdicos devem manter contato via rdio para a troca de informaes relativas situao do paciente; A equipe deve seguir as orientaes desse mdico conforme consenso do mdico regulador; Qualquer dvida quanto conduta tomada pelo mdico que est assistindo o paciente no local deve ser informada ao mdico regulador, para que o mesmo faa contato com o mdico do local.

ORDENS

CONTRRIAS

DE

BOMBEIROS,

POLICIAIS E OUTRAS

AUTORIDADES PRESENTES NO LOCAL DA OCORRNCIA:

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver determinaes emanadas por bombeiros, policiais ou outras autoridades presentes ao local da ocorrncia, contrrias s estabelecidas nas rotinas operacionais ou protocolos assistenciais do SAMU; A equipe dever imediatamente esclarecer que tais ordens ferem tais regulamentos; O Mdico regulador deve orientar a equipe quanto conduta a ser seguida; A equipe dever encaminhar, por escrito, relatrio do incidente central do SAMU;

LIBERAO DE PACIENTE NO LOCAL DA OCORRNCIA:

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A liberao de pacientes/vtimas no prprio local da ocorrncia de competncia exclusiva do Mdico Regulador, aps tomar conhecimento de suas leses e sinais vitais. Caso o mdico do SAMU presente no local decida por esta conduta, deve contar com o aval e a concordncia do mdico regulador.

VTIMA EM BITO DURANTE O TRANSPORTE:

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver o bito do paciente durante o transporte; O destino do corpo ser determinado pelo Mdico Regulador; O bito de paciente durante o transporte dever ser registrado em campo especfico para esse fim.

C.11 - QUANDO ENCERRAR UM CASO:

Um caso deve ser encerrado apenas quando dispusermos de informaes acerca de seu destino final, tenhamos ou no atendido a solicitao em questo. Assim, quando um servio de sade deixa de manter contato conosco no sentido de reiterar uma solicitao no atendida, o regulador deve estabelecer novo contato no sentido de captar informaes sobre o destino final do caso. Assim, podemos encerrar um caso quando:

a) A solicitao foi atendida: Neste caso temos informao sobre o destino do caso e devemos especificar o servio que atendeu o paciente, anotando nome e CRM do contactado, assim como data e horrio da ocorrncia.

b) A solicitao foi cancelada: Neste caso teremos informao sobre o destino do caso ao anotarmos na ficha o motivo do cancelamento, assim como data e horrio em que tal se deu.

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c) A solicitao foi considerada no pertinente: Nesta situao, a descrio do caso clnico deve subsidiar tal caracterizao de forma explcita, constituindo-se esta em destino para o caso.

d) A solicitao no foi atendida, mas dispomos de informaes acerca do destino final do caso.

C.12 - CONSIDERAES SOBRE A IMPORTNCIA DE ANOTAR DATAS E HORRIOS:

Um dos parmetros para avaliao da disponibilidade de recursos para o atendimento aos casos de urgncia o tempo demandado entre a solicitao do cuidado mdico e seu efetivo atendimento ou no. Podemos exemplificar com dois cancelamentos por bito que solicitavam o mesmo tipo de cuidado. No primeiro, o bito ocorre 1 hora aps a solicitao, sem que tenha havido tempo hbil para o acionamento de todos os servios potencialmente disponveis. No segundo caso, o paciente morre sem obter o cuidado adequado, 15 horas aps a solicitao, sendo que o Sistema de Regulao percorreu toda a grade de servios sem sucesso. A partir do exposto, podemos supor com razovel segurana que o bito do segundo paciente ocorreu por demora na obteno do atendimento adequado, mas no podemos proceder a tal inferncia no primeiro. Neste sentido, reiteramos aos mdicos reguladores a importncia de anotarem corretamente os horrios e datas contempladas na ficha e de no esquecer que os casos oriundos de servios de sade devem ser, muitas vezes, considerados como atendimento primrio, devendo a resposta ser dada com a mesma presteza e prioridade que seria dada a uma solicitao advinda do domiclio ou de via pblica, utilizando-se, para tal, inclusive do recurso da vaga zero, se necessrio.

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16 NOES DE REGULAO MDICA EM SITUAES DE ATENO

A MLTIPLAS VTIMAS
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1 Conceitos:

DESASTRE OU CATSTROFE - Situao na qual os meios de atendimento de urgncia disponveis no so suficientes para fazer frente situao de emergncia, havendo necessidade de ajuda externa.

ACIDENTES COM MLTIPLAS VTIMAS - So aquelas situaes em que h desequilbrio entre os recursos disponveis e as necessidades, porm com os recursos locais consegue-se manter um padro mnimo de atendimento adequado. Em ambos os casos, a concepo moderna de atendimento prioriza a ao pr-hospitalar, envolvendo procedimentos na rea do sinistro e durante o transporte para o tratamento definitivo.

Principais Causas de Acidentes de Massa ACIDENTES NATURAIS - enchentes, terremotos, vulces, furaces, incndios, etc... MODERNOS MEIOS DE TRANSPORTE - acidentes rodovirios, ferrovirios, aeronuticos, etc... AGRESSIVIDADE E AGLOMERAES - shows, estdios, passeatas, etc... CIRCULAO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS TXICOS GUERRAS E ATENTADOS TERRORISTAS

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Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de

publicao. Outubro de 2005

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ACIDENTES TECNOLGICOS - fbricas, industrias, reatores nucleares, etc...

CONHECER, PREVER, AGIR (Henri Mondor)

A ocorrncia de uma catstrofe, ou de um acidente coletivo importante, exige uma resposta mais ou menos precoce, mais ou menos rpida. Esta resposta ser varivel, conforme a natureza e a intensidade da ocorrncia, e da importncia das conseqncias deste sinistro. Mas ser sempre mdica quando, acima dos danos materiais, houver a presena de vtimas. Em situao de catstrofe, a organizao dos socorros mdicos dever integrar-se aos dispositivos da vasta organizao geral dos socorros, onde diferentes equipes de profissionais buscaro, em conjunto, o resultado mais favorvel. Para que isso ocorra necessrio que cada profissional conhea bem o seu papel, sua rea de atuao e seus limites. Isto s ser possvel com a existncia de planos de atendimento previamente elaborados e do conhecimento de todos. Esses planos sero baseados nos mapeamentos de riscos de cada regio (inundaes freqentes, presena de auto-estradas, fbricas, etc...). Os problemas mais comuns nos atendimentos aos desastres de massa so: a insuficincia de pessoal e material, as condies ambientais, as interferncias externas, as caractersticas relacionadas aos mecanismos do trauma e as dificuldades com as pessoas traumatizadas psicologicamente. Somado a tudo isso, em todo desastre existem os riscos ambientais que podem ser: Fsicos - incndios, exploses, desabamentos, inundaes, etc... Qumicos - contato com substncias txicas, combustveis, etc... Biolgicos - contaminao por doenas Ergonmicos - materiais inadequados para o atendimento Psicossociais - contato com as vtimas e as pessoas envolvidas no atendimento.

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Existe trs aes distintas, mas complementares, e, sobretudo hierarquizadas, no local do atendimento: Salvamento (ou Resgate), Socorro e Cuidado Mdico (ou Socorro Mdico).

SALVAMENTO OU RESGATE - compreende as aes tcnicas necessrias para a retirada de uma ou vrias pessoas de um meio ou local que oferea risco de vida (exemplo: salvamento de um incndio, desmoronamento, afogamento, etc...).

SOCORRO - compreende as aes bastante especficas dos gestos bsicos de vida, as quais devem ser efetuadas imediatamente na vtima, para garantir sua vida (desobstruo e liberao de vias areas, controle de hemorragias, etc...).

CUIDADO MDICO DE URGNCIA OU ATENDIMENTO MDICO DE URGNCIA- compreende as tcnicas realizadas por mdicos, ou profissionais por eles designados, para assegurar o tratamento de uma vtima.

Princpios Gerais do Plano de Atendimento de Emergncias

Para alcanar uma eficincia satisfatria no atendimento das vtimas, torna-se necessria a obedincia a princpios gerais de ao no acidente de massa (PLANO DE ATENDIMENTO DE EMERGNCIAS).

Planejamento Comando e comunicao Segurana Triagem e estabilizao das vtimas Pessoal treinado e equipamento de atendimento de urgncia adequado Transporte e evacuao

A) PLANEJAMENTO O plano de Emergncia deve obedecer a um comando centralizado que distribui e esclarece as funes de cada elemento da equipe, de acordo com a capaci-

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dade de cada um. O planejamento estabelece as aes e organiza a utilizao dos recursos disponveis, alm de prever a solicitao de ajuda externa, se for o caso.

B) COMANDO O coordenador do atendimento deve estar em posio de destaque em relao aos demais socorristas. Os componentes das equipes devem estar identificados uniformemente, com coletes, bons, etc...

C) COMUNICAO No h comando sem comunicao. Portanto, as alternativas de comunicao devem ser as mais variadas possveis, dispondo de rdios, telefones celulares, apitos, sirenes, bandeiras, faixas, painis, lanternas, etc... O comando das operaes deve dispor de nmeros de telefones dos rgos de socorro, segurana, transporte e imprensa, bem como as freqncias de rdio desses rgos.

D) SEGURANA A segurana fundamental para o sucesso do atendimento de urgncia nos grandes acidentes. Os cordes de isolamento e barreiras policiais tornam-se necessrias para facilitar o trabalho dos socorristas e garantir a liberao das rotas de evacuao, evitando as interferncias externas ao servio. A rea isolada deve ser grande o suficiente para estabelecer a setorizao dos locais de atuao das equipes, garantindo um desempenho melhor e mais seguro. A setorizao compreende 03 zonas concntricas: vermelha, laranja e verde. A ZONA VERMELHA (OU QUENTE) compreende a rea do sinistro propriamente dito, onde est contido a totalidade dos destroos. Deve ter um controle rigoroso e seu acesso limitado apenas s equipes de resgate e atendimento de urgncia. O Posto Mdico Avanado ser instalado dentro desta zona, em local que no oferea risco. A ZONA LARANJA (OU MORNA) compreende a rea onde ser instalado o Posto de Comando, as viaturas para transporte das vtimas e de materiais, os alojamentos de vtimas sem leses, o depsito morturio, etc... Seu acesso limitado apenas aos profissionais que iro atuar nessas reas.

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A ZONA VERDE (OU FRIA) compreende a rea de livre circulao, mas com cuidado especial para que o trnsito pelas ruas e estradas de acesso estejam liberadas, garantindo a chegada at os hospitais e outros servios mdicos.

E) TRIAGEM A triagem e estabilizao das vtimas no local do acidente tem se mostrado muito mais eficiente do que pr na maca e correr. A triagem aumenta a percentagem de sobreviventes e evita o desperdcio de transporte e hospitalizao desnecessria, permitindo uma racionalizao dos meios e distribuindo adequadamente os feridos para os hospitais certos. A triagem deve priorizar a anlise primria, enquanto a estabilizao deve cuidar da anlise secundria e preparo para o transporte ao servio de sade mais adequado. Existe inmeros mtodos de realizar a triagem das vtimas no local do acidente. No Brasil o mtodo que tem sido mais divulgado e utilizado o START (Simple Triage And Rapid Treatment) , utilizando cores para designar a gravidade, baseando-se na anlise primria da vtima (ABC):

VERMELHO - 1- prioridade ou prioridade absoluta Compreende os pacientes crticos, com risco de vida iminente, que necessitam de cuidados imediatos para sua estabilizao e posterior transporte. Tem prioridade no transporte, o qual deve ser efetuado em UTIs mveis.

AMARELO - 2 prioridade ou prioridade relativa Compreende os pacientes graves, tambm com risco de vida, mas que dispem de algumas horas para receber atendimento . Devem ser transportadas aps as vermelhas.

VERDE - 3 prioridade ou prioridade baixa Compreende os pacientes ilesos, os pacientes com traumas simples, sem risco de vida ou de funo de membros, que podem aguardar vrias horas para serem atendidos. Sero transportadas depois das amarelas.

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NEGRO - 4 prioridade ou prioridade nula Compreende os pacientes em morte clnica ou evidente e os extremamente graves, com probabilidade mnima de sobrevivncia.

A categorizao relativa, pois deve levar em conta o nmero de profissionais disponveis para o atendimento.

F) ESTABILIZAO Na rea de estabilizao devem estar os profissionais mais experientes e capacitados, bem como os materiais de atendimento de urgncia e identificao das vtimas e os meios de transporte. As vtimas triadas devero ser agrupadas no Posto Mdico Avanado conforme a gravidade: vermelho, amarelo, verde. Lonas coloridas podero ser estendidas no cho, designando cada setor onde as vtimas sero colocadas. As de risco vermelho recebero prioridade no atendimento, seguidas das amarelas e das verdes. Todos os materiais e equipamentos mdicos devero ser agrupados prximo s bases vermelha e amarela, a fim de agilizar o atendimento e evitar serem transportadas de um lado para o outro, o que sobrecarregar ainda mais as equipes e provocar a disperso dos equipamentos.

G) TRANSPORTE E EVACUAO O transporte deve ser racionalizado e utilizado dentro dos critrios estabelecidos pelo comando do plano. Nenhuma viatura sair do local, independente de qual servio pertena, sem antes ter a autorizao e saber o servio certo que ir receber a vtima, o qual j dever estar avisado. As viaturas devero ter uma rota certa para a chegada ao local e outra diferente para a sada, a fim de evitar congestionamento e acidentes. Se houver a presena de helicpteros, devero estar dispostos em locais seguros, de preferncia a uma distncia de mais de 100 metros da rea de estabilizao das vtimas, com o vento soprando no sentido acidente - helicptero. A Central de Regulao Mdica responsvel pelos contatos com os hospitais que recebero as vtimas, informando-lhes os dados de cada vtima que ser encaminhada.

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H) RECEPO HOSPITALAR A Central de Regulao Mdica dever confirmar a chegada das vtimas aos hospitais encaminhados, a fim de ter o controle e a certeza de que todas receberam o atendimento adequado.

I) FINALIZAO Uma ltima equipe, aps o transporte de todas as vtimas, far um rastreamento no local da ocorrncia, recolhendo materiais, lixos, etc... e certificando-se de que realmente todas as vtimas tenham sido atendidas e encaminhadas, e que os bitos tenham sidos retirados pelas autoridades competentes (Polcia Civil, IML). As viaturas, ento, retornaro base para limpeza terminal, reposio dos materiais e equipamentos e balano da ocorrncia. A Central de Regulao Mdica elaborar um documento com balano da ocorrncia (tipo de acidente, nmero de vtimas, gravidade, destino, etc...), que dever ser encaminhado s autoridades competentes (Secretarias de Sade, Defesa Civil, Polcia, Bombeiros, etc...).

Consideraes Gerais

Deve-se estabelecer um local para acomodar as pessoas com ferimentos leves, ou apenas com abalo psicolgico, com assistncia de pessoas ligadas defesa civil ou socorrista destacado para esse fim. A imprensa tambm deve ser contatada e colocada a par dos acontecimentos por uma pessoa ligada ao comando das operaes, a fim de evitar que sejam veiculadas notcias incorretas que venham causar problemas posteriores. Um local especfico para a colocao dos mortos deve ser reservado, de preferncia longe da vista dos demais feridos, imprensa e curiosos. A retirada dos mortos s deve ser feita aps a percia ou depois de tomadas as providncias necessrias para identificao dos corpos e estabelecidas as posies dos mesmos em relao aos destroos. Deve-se providenciar gua e alimentos para as equipes que estaro trabalhando no local e o estabelecimento de turnos para troca das equipes se a ocorrncia for demorar muitas horas.

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Etapas do Atendimento

Fase 1: Acionamento e Alerta Atravs do apelo direto da polcia, dos bombeiros ou de populares, o plano ativado aps verificao da natureza do chamado. Desde que o alerta confirmado, algumas aes so simultaneamente firmadas: envio de uma viatura de Suporte Bsico que esteja mais prximo do local; envio de uma viatura UTI com mdico; repasse do alerta para a polcia rodoviria, corpo de bombeiros, defesa civil, etc...

Fase 2: Recepo Dos Informes Do Local A primeira equipe que chega ao local repassa imediatamente Central de Regulao, via rdio, a situao: tipo de acidente, n estimado de vtimas, vtimas encarceradas, risco de incndio, exploso, quedas, etc... e d incio triagem das vtimas, caracterizando-as em diferentes nveis de urgncias. Com esses primeiros dados obtidos a Central de Regulao envia outras equipes de viaturas bsicas para o local, bem como o apoio de bombeiros, guinchos, etc... , conforme a necessidade. O Mdico (a) Coordenador (a) e o (a) Enfermeiro (a) supervisor (a) do SAMU acionado para comparecerem Central de Regulao Mdica e assumem o comando a nvel central. A Central de Regulao Mdica prepara uma viatura para o transporte de equipamentos e medicamentos reservas, os quais j esto previamente prontos para situaes de catstrofes. O alarme repassado para todos os hospitais e servios de sade da regio, e ambulncias desses servios so requisitadas para apoio.

Fase 3: Organizao No Local Do Acidente

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O local do acidente deve ser prontamente sinalizado pela primeira equipe que chega, a fim de evitar novos acidentes. Uma fita de sinalizao isolar o local, a fim de que as equipes possam trabalhar com segurana e sem interferncia de curiosos. A triagem das vtimas prontamente iniciada e estas so encaminhadas para um Posto Mdico Avanado (P.M.A), onde recebero atendimento mdico e sero estabilizadas .

O P.M.A. deve ser instalado prximo da ocorrncia, em local que no oferea riscos, evitando que a equipe mdica corra de um lado para outro para prestar o atendimento. Alm disso, facilita a montagem de equipamentos e a utilizao dos materiais e medicamentos, os quais estaro centralizados nesse local e no espalhados pela rea do sinistro. Ele pode ser improvisado colocando-se lonas coloridas (vermelha, amarela, verde, preta) no cho, separadas umas das outras, mantendo a seguinte disposio: Vermelha: ficaro as vtimas graves classificadas como prioridade absoluta e que devero receber atendimento mdico imediato; Amarela: disposto aps a vermelha, ficaro as vtimas moderadas; Verde: disposto aps a amarela, de maneira que no atrapalhe o atendimento das vtimas graves e moderadas, ser reservada para as vtimas leves ou sem leses; Preta: disposta longe da vista das demais vtimas e curiosos, ser reservada para os bitos. No Posto Mdico Avanado (PMA) o(s) mdico(s) e socorristas efetuaro as manobras de estabilizao das vtimas, a fim de que possam ser transportadas com segurana.Tal disposio permite um melhor atendimento, evitando que se corra de um lado para outro atendendo s vtimas aleatoriamente. Se o nmero de mdicos for insuficiente, ele dever permanecer com os pacientes classificados como vermelhos e amarelos, dividindo estas tarefas com o(s) enfermeiro(s) e orientando os outros profissionais de sade (auxiliares de enfermagem, socorristas, etc...). Um dos socorristas dever ficar responsvel pelo preenchimento da ficha de catstrofe, onde constar: nome da vtima, idade, endereo, tipo de leso, nome do hospital para onde ser encaminhado e equipe responsvel pelo transporte.

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Fase 4: Transporte e Evacuao

O mdico coordenador do PMA organiza o transporte das vtimas mais graves e comea o envio desses pacientes para os hospitais, de acordo com a orientao da Central de Regulao. Se houver vrias vtimas graves o mdico parte em comboio com outras viaturas e vai dando orientaes pelo rdio. Se houver alguma intercorrncia no transporte o comboio pra e o mdico pode prestar o atendimento. O 2 mdico permanece no PMA e continua o atendimento at que todas as vtimas tenham sido examinadas e liberadas, quer seja para algum servio mdico, quer seja para seguir viagem. O mdico regulador acompanhar via rdio todo o transporte e a confirmao da chegada de todos os pacientes aos hospitais. Todos os hospitais j devero estar cientes do estado de cada vtima.

Fase 5: Balano Da Ocorrncia

Aps deixarem as vtimas nos hospitais as equipes devem realizar a limpeza das viaturas, reposio dos materiais e recomposio das equipes, a fim de retornarem a seus postos. A Central de Regulao deve fazer um balano da ocorrncia, emitindo um relatrio geral constando o tipo de ocorrncia, dados das vtimas, destino as mesmas, equipes que as transportou e para qual servio, etc... e enviar uma cpia para as autoridades competentes (Secretarias de Sade, Defesa Civil, Corpo de Bombeiros, Polcia Militar, Diretoria de Hospitais, etc...). Deve ser feito um levantamento global dos materiais e equipamentos utilizados, alm de uma discusso sobre os problemas enfrentados, a fim de aprimorar cada vez mais o servio.

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2 Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas

A Central de Regulao Mdica pode deparar-se com situaes em que a demanda por leitos hospitalares seja de magnitude tal que, esgotados os recursos de sua regio de abrangncia, necessite extrapolar esse terreno e solicitar ajuda a outras Centrais, muitas vezes at a outros Estados. Trata-se das situaes onde ocorre o afluxo macio de vtimas a determinado hospital, seja por acidentes com mltiplas vtimas, o que tem sido bastante comum, principalmente com o aumento do nmero de veculos de transporte tipo "Van", seja por ocorrncias clnicas como intoxicaes alimentares (maionese estragada em festa de casamento, p.ex.), acidentes com explosivos, etc.. Aps o primeiro atendimento no hospital aonde chegou por conta prpria ou foi levado, necessrio estar transferindo essas pessoas para outros servios. A Central de Regulao ser a encarregada de estar buscando esses novos servios. Se a demanda for muito grande, interferindo na rotina da Central, importante que mais mdicos reguladores e auxiliares de regulao mdica sejam acionados para ajudar nessa fase. O mdico regulador ir expor ao colega do servio onde pleitear uma vaga a situao de exceo em que se encontra, procurando a cooperao de todos. importante que todos estejam conscientes de que o trabalho poder levar dias para ser completado, e que as coisas no se resolvero de uma hora para outra. Protocolos firmados em conjunto com todos os servios da rea de abrangncia de outras regies, inclusive com a participao dos servios particulares, para fazer frente s Catstrofes, ajudam bastante a agilizar esta rdua tarefa.

Concluso: IMPORTANTE SABER QUE:

O desastre de massa uma agresso coletiva de caractersticas imprevisveis; Os recursos disponveis nunca so suficientes; O sucesso do atendimento de urgncia depende de conhecimento, treinamento, disciplina e utilizao racional dos meios disponveis.

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17 PROTOCOLOS DE INTERVENO

1 Avaliao e procedimentos iniciais nos Casos Traumticos

Andr Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira

Estabelecimento de Prioridades

O profissional do Atendimento Pr-hospitalar (APH) tem trs prioridades na chegada na cena:

1.Embora o profissional do Atendimento Pr-hospitalar (APH) deva localizar as vtimas rapidamente, a primeira prioridade para todos envolvidos em um incidente de trauma a abordagem da cena. Abordagem da cena significa estabelecer que a cena segura e considerar cuidadosamente a natureza exata da situao. O profissional do APH pode abordar a segurana da cena e a situao enquanto se aproxima do paciente, no entanto, os aspectos identificados nessa avaliao devem ser anotados antes do incio da avaliao individual dos pacientes a importncia desse aspecto parte essencial do atendimento pr-hospitalar. 2.Uma vez que o profissional do APH tenha realizado uma avaliao sucinta da cena, deve voltar a ateno para a avaliao de cada paciente. Deve iniciar a avaliao e o atendimento do ou dos pacientes que tenham sido considerados mais graves, como os recursos permitirem. Deve ser dada nfase nessa seqncia: a - condies que possam resultar em perda da vida; b - condies que possam resultar em perda de membros; e c- todas as outras condies que no ameacem a vida ou os membros. Dependendo da gravidade da leso, do nmero de pacientes e da proximidade do hospital, o profissional do APH pode no abordar as condies que no ameacem a vida ou os membros. O pensamento crtico necessrio ao socorrista para

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aprender a conduzir uma avaliao apropriada, interpretar os achados e elencar as prioridades para o tratamento adequado do paciente. 3.O profissional do APH precisa reconhecer a existncia de incidentes de mltiplas vtimas e desastres. Em um desastre, a prioridade muda de destinar todos os recursos aos pacientes mais graves para o salvamento do maior nmero de pacientes destinar o melhor benefcio para o maior nmero . A parte final deste captulo

relaciona estas situaes e revisa os princpios de triagem.

Avaliao da Cena Dimensionamento da Cena Como todos os profissionais de atendimento pr-hospitalar aprendem em seus cursos de treinamento inicial, a avaliao do doente inicia-se bem antes de chegar ao doente. O despacho inicia o processo fornecendo informao ao socorrista acerca do incidente e do doente, com base em relatos das testemunhas ou informaes fornecidas por outras unidades que chegaram antes ao local. Logo na chegada o profissional do APH inicia o processo de coleta de informaes na cena avaliando o local, observando familiares e testemunhas, obtendo uma impresso geral da cena antes de se aproximar do doente. A aparncia do local do incidente cria uma impresso que influencia toda a avaliao do profissional do APH. importante avaliar a cena corretamente. H uma profuso de informaes a ser colhida simplesmente olhando, ouvindo a catalogando o mximo de informao possvel do ambiente. A cena pode fornecer informaes a respeito dos mecanismos do trauma, da situao pr-incidente e do grau geral de segurana. Dois componentes esto includos em uma avaliao da cena: 1.Segurana a primeira preocupao na aproximao de qualquer cena a segurana da equipe. Um profissional do APH no deve tentar um salvamento a menos que esteja treinado para faz-lo. Ele no deve tornar-se uma vtima, pois no estar mais apto a atender a outras pessoas; logo ele simplesmente aumentar o nmero de pacientes e diminuir o nmero de socorristas. Se a cena est insegura, o socorrista deve manter-se afastado at que equipes apropriadas tenham garantido a segurana da cena.

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A segurana da cena no diz respeito apenas segurana do profissional do APH, mas tambm de fundamental importncia para a segurana do paciente. O profissional do APH deve retirar qualquer paciente em situao perigosa para uma rea segura antes de poder iniciar a avaliao e o tratamento. Deve avaliar todos os perigos possveis na cena para assegurar que no haja mais nenhum perigo tanto para a equipe quanto para o paciente. Os riscos para a segurana de pacientes ou profissional do APH podem incluir: fogo, linhas eltricas cadas; explosivos; materiais perigosos, incluindo sangue ou fludos corporais; trfego de veculos; inundaes; armas revlveres, facas, etc.; ou condies ambientais. O profissional do APH de-

ve determinar se familiares ou outras testemunhas que estavam presentes na cena podem ter sido os agressores, portanto representando risco potencial para o paciente ou o profissional do APH. 2.Situao O profissional do APH deve fazer vrias perguntas para ajudar na abordagem da situao. O que realmente aconteceu aqui? Por que a ajuda foi solicitada? Qual foi o mecanismo de trauma biomecnica , e quais foras e energi-

as provocaram as leses nas vtimas? Quantas pessoas esto envolvidas e quais so suas idades? necessria outra ambulncia para o tratamento ou transporte? necessrio ajuda mtua? So necessrios outros recursos ou pessoal, como polcia, bombeiros, companhia eltrica? necessrio equipamento especial para salvamento ou retirada de ferragens? necessrio transporte areo? necessrio um mdico para ajudar no atendimento ou na triagem? O fator que levou ao trauma pode ter sido um problema clnico? por exemplo, uma coliso de veculos resultante de um

ataque cardaco do motorista ?

Precaues-Padro Outro item fundamental de segurana a proteo do profissional do APH contra doenas transmissveis. Se o profissional do APH contrair alguma doena desta natureza, pode afast-lo do atendimento de outros pacientes. Todo o pessoal de sade, incluindo os profissionais do APH, deve adotar precaues-padro no contato com paciente. Precaues-padro foram desenvolvidas para impedir o contato direto dos profissionais de sade com substncias corporais dos pacientes sangue, saliva, vmitos . Existem regras obrigatrias para empregadores e empregados seguirem em locais de trabalho. Os itens includos como precaues-padro

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so luvas, aventais, mscaras e culos. Pelo fato de pacientes traumatizados freqentemente apresentarem sangramento externo e porque o sangue um fludo corporal de alto risco, os profissional do APH devem utilizar equipamentos de proteo apropriados de acordo com o risco durante o atendimento dos pacientes. Os

profissional do APH devem seguir regras locais ou protocolos especficos de empregador. Alm das precaues-padro, os profissional do APH devem ser muitos cuidadosos com equipamentos perfurantes, agulhas, bisturis, etc. que estiverem contaminados com sangue ou secrees dos pacientes. Sempre que possvel, os profissionais do APH devem ter acesso a equipamentos com proteo adequada.

Exame Primrio Avaliao Inicial No doente traumatizado multissistmico grave, a prioridade mxima a identificao e o conhecimento rpidos de condies com risco de morte. Mais de 90% dos doentes traumatizados tm somente ferimentos simples que envolvem apenas um sistema por exemplo, uma fratura isolada de membro . Para estes doentes h tempo para fazer tanto o exame primrio quanto o secundrio completos. Para doentes traumatizados graves, o profissional do APH nunca pode fazer mais que um exame primrio. Em vez disso, a nfase na avaliao rpida, comeando a reanimao e o transporte ao hospital. Deve ser automtico estabelecer as prioridades e realizar a avaliao inicial das leses com risco de morte, rapidamente. Portanto, os componentes dos exames primrio e secundrio devem ser memorizados atravs de entendimento da progresso lgica da avaliao e tratamento com base nas prioridades O profissional do APH deve pensar na fisiopatologia das leses e condies do doente no se perder tempo em lembrar o que deve vir a seguir. A base das leses com risco de morte mais frequentemente a falta de oxigenao adequada do tecido, levando ao metabolismo produo de energia anaerbico sem oxignio . Esta condio conhecida como choque. Trs componentes so necessrios para o metabolismo normal: 1 oxigenao dos glbulos vermelhos no pulmo; 2 oferta dos glbulos vermelhos para as clulas teciduais por todo o corpo; e 3 entrega de oxignio aos tecidos. As atividades envolvidas no exame primrio so dirigidas identificao e correo dos dois primeiros componentes.

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Impresso Geral O exame primrio comea com uma viso simultnea ou global do estado respiratrio, circulatrio e neurolgico do doente para identificar quaisquer problemas externos significativos bvios, com respeito a oxigenao, circulao, hemorragia ou deformidades flagrantes. medida que o profissional do APH aborda o doente, ele pode ver se ele est respirando efetivamente, se est acordado ou sem resposta, se consegue se sustentar e se apresenta movimentao espontnea. Uma vez ao lado do doente, uma verificao rpida do pulso radial no punho permitir ao socorrista avaliar a presena, qualidade e frequncia muito rpido, muito lento ou normal da atividade circulatria. O profissional do APH pode sentir simultaneamente a temperatura e umidade da pele e perguntar ao doente o que aconteceu. A resposta verbal do doente indica ao socorrista o estado geral faz vias areas, se a ventilao est normal ou forada, aproximadamente quanto ar est sendo movido em cada respirao. Pode ainda determinar o nvel de conscincia e a atividade mental se o doente responde verbalmente , a urgncia da situao e talvez mesmo quantas pessoas esto envolvidas. Onde foi? uma pergunta de seguimento que o profissional do APH pode fazer enquanto verifica a cor da pele e o enchimento capilar. A resposta indica se o paciente pode localizar a dor e identificar os pontos mais provveis de leso. O profissional do APH ento examina cuidadosamente o doente da cabea aos ps, procurando por sinais de hemorragia enquanto coleta todos os dados preliminares para o exame primrio. Durante este tempo, o profissional do APH j deu uma olhada geral rpida pelo doente, fazendo nos primeiros poucos segundos com o doente um exame global de sua condio e uma avaliao da possibilidade de risco de morte. O profissional do APH classificou todas as informaes de acordo com as prioridades, classificou a gravidade das leses e condies do doente e identificou qual leso ou condio que precisa ser atendida em primeiro lugar. Durante 15 a 30 segundos, o socorrista teve uma impresso geral da condio global do doente. Esta parte do exame primrio estabeleceu se o doente est atualmente na iminncia de condio grave, e a condio sistmica global do doente foi rapidamente avaliada. A impresso geral fornece todas as informaes necessrias que o pro-

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fissional do APH precisa para determinar se podem ser necessrios recursos adicionais de suporte avanado para atender o doente. Se for apropriado por helicptero para um centro de trauma, freqentemente este o momento para tomar a deciso de solicit-lo. Atraso na deciso de quais recursos adicionais so necessrios, apenas estende o tempo no local do incidente. A tomada de deciso precoce tem o objetivo de encurtar o tempo na cena. Uma vez que esta impresso geral da condio do doente foi determinada, o exame primrio pode ser completado imediatamente, a menos que haja uma complicao que requer mais cuidado ou avaliao. O resto do exame primrio deve continuar muito rapidamente. O restante de nossa discusso sobre exame primrio abordar os componentes especficos do exame primrio e a ordem de prioridades para um atendimento ideal do doente. As cinco etapas envolvidas no exame primrio e sua ordem de prioridade so as que se seguem: A.Atendimento das vias areas e controle da coluna cervical B.Respirao ventilao

C.Circulao e sangramento D.Incapacidade avaliao neurolgico

E. Exposio e proteo do ambiente

Etapa A Vias Areas e Controle da Coluna Cervical Vias Areas As vias areas devem ser rapidamente verificadas para assegurar que esto abertas e limpas prvias e que no existe perigo de obstruo. Se as vias areas estiverem comprometidas, tero que ser abertas usando mtodos manuais levantamento do queixo no trauma ou trao da mandbula no trauma e retirada de sangue ou secrees, se necessrio. medida que equipamento e tempo esto disponveis, o atendimento das vias areas pode progredir para meios mecnicos cnulas oro ou nasofarngea ou Intubao endotraqueal , ou mtodos transtraqueais ventilao percutnea transtraqueal

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Controle da Coluna Cervical O profissional do APH deve suspeitar de leso na medula espinhal at que tenha sido finalmente excludo. Portanto, quando permeabilizar a via area, o profissional do APH deve evitar lesar a coluna cervical. O movimento excessivo pode tanto causar quanto agravar leses neurolgicas, porque pode ocorrer compresso s-

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sea na presena de uma coluna fraturada. A soluo ter certeza de que o pescoo foi manualmente mantido em posio neutra durante a abertura das vias areas e a realizao da ventilao necessria. Isto no significa que os procedimentos de manuteno das vias areas descritos no podem ou no devem ser conduzidos. Significa que devem ser feitos enquanto se protege a coluna de movimento desnecessrio. Uma vez que o profissional do APH tenha imobilizado o pescoo a fim de proteger a coluna cervical, dever ento imobilizar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo do paciente dever ser alinhado e imobilizado.

Etapa B Respirao

Ventilao

O profissional do APH deve, em primeiro lugar, administrar oxignio eficazmente aos pulmes do paciente para iniciar o processo metablico. A hipxia resultante de ventilao inadequada dos pulmes e falta de oxigenao nos tecidos do doente. Uma vez que a via area est prvia, a qualidade e quantidade da ventilao do doente devem ser avaliadas. O profissional do APH deve ento fazer o que se segue: 1.Verifique se o doente est respirando. 2.Se o paciente no estiver respirando apnia , inicie imediatamente ventila-

o assistida com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar antes de continuar a avaliao. 3.Assegure que a via area do paciente esteja patente, continue a ventilao assistida a prepare a insero de cnula oro ou nasofarngea, Intubao, ou outros meios de proteo mecnica da via area. 4.Se o doente estiver respirando, estime a adequao da freqncia ventilatria e profundidade para determinar se o doente est movimentado suficiente ar e acesse a oxigenao. Assegure que o ar inspirado contenha ao menos 85% de oxignio. 5.Rapidamente observe a elevao do trax e, se o paciente estiver consciente, capaz de falar, oua-o para observar se capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade.

A frequncia ventilatria pode ser dividida em cinco nveis:

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1.Apnia. O paciente no est respirando. 2.Lenta.Uma freqncia ventilatria muito lenta pode indicar isquemia suprimento deficiente de oxignio do crebro. Se a freqncia ventilatria caiu a 12 ventilaes por minuto ou menos bradipnia , o profissional do APH deve assis-

tir a ventilao ou assumir totalmente a ventilao do paciente com uma mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional. Ventilao assistida ou ventilao total com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional deve incluir oxignio suplementar com uma concentrao mnima de 85%, FiO2 de 0,85 ou maior. 3.Normal. Se a freqncia ventilatria est entre 12 e 20 respiraes por minuto eupnia, uma freqncia normal para um adulto , o profissional do APH deve

observar o paciente com ateno. Embora o paciente aparente estabilidade, oxignio suplementar deve ser considerado. 4.Rpida. Se a frequncia ventilatria est entre 20 e 30 incurses por minuto taquipnia , o profissional do APH deve tambm observar com ateno o paciente. Deve determinar se o paciente est melhorando ou piorando. A condio determinante da frequncia ventilatria aumentada acmulo progressivo de dixido de carbono CO2 no sangue ou diminuio do nvel de oxignio sanguneo O2 . Quando um paciente apresenta uma frequncia ventilatria anormal, o assistente deve investigar o motivo. Uma frequncia rpida indica que no h aporte suficiente de oxignio no tecido. A falta de oxignio inicia metabolismo anaerbico e consequentemente aumento no CO2. O sistema de deteco do organismo reconhece o nvel elevado de CO2 e alerta o sistema ventilatria para aumentar a frequncia e exalar este excesso. Logo uma frequncia ventilatria aumentada pode indicar que o paciente necessita melhor perfuso ou oxigenao ou ambos. A administrao de oxignio suplementar com concentrao de 85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior indicada para este paciente, no mnimo at que seu estado geral seja determinado. O profissional do APH deve suspeitar da capacidade do paciente em manter ventilao adequada e deve permanecer alerta para qualquer deteriorao na sua condio geral. 5.Muito Rpida. Uma frequncia ventilatria acima de 30 ventilaes por minuto taquipnia grave indica hipxia, metabolismo anaerbico, ou ambos com resultante acidose. O profissional do APH deve imediatamente iniciar ventilao assistida

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com mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar com concentrao de 85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior

. A busca de causa da frequncia ventilatria elevada deve iniciar de imediato. um problema de oxigenao ou oferta inadequada de clulas sanguneas? Uma vez identificada a causa, o socorrista deve intervir imediatamente.

Com ventilao anormal, o profissional do APH deve expor, observar e palpar o trax rapidamente. Deve auscultar os pulmes para identificar murmrio vesicular anormal, diminudo ou ausente. Leses que podem impedir a ventilao incluem pneumotrax hipertensivo, leso raquimedular, ou leso traumtica cerebral. Essas leses devem ser identificadas durante o exame primrio e o suporte ventilatrio iniciado de imediato. Na avaliao do estado ventilatrio do paciente traumatizado, o profissional do APH deve abordar tanto a profundidade quanto a frequncia ventilatria. Um paciente pode respirar com uma frequncia normal de 16 vezes por minuto, mas grande diminuio de profundidade. Em contraposio, um paciente pode ter uma profundidade normal, porm com grande aumento ou diminuio da frequncia ventilatria. A profundidade e a frequncia ventilatrias combinam-se para produzir o volume corrente do paciente

Etapa C Circulao e Sangramento A avaliao do comprometimento ou falncia do sistema circulatrio a prxima etapa no cuidado com o paciente. A oxigenao dos glbulos vermelhos sem que sejam encaminhados s clulas do tecido no trazem nenhum benefcio ao doente. Na avaliao inicial do doente traumatizado, o profissional do APH deve identificar e controlar a hemorragia externa. Em seguida, pode obter uma estimativa global adequada do dbito cardaco e do estado de perfuso.

Controle da Hemorragia O profissional do APH deve identificar e tratar a hemorragia externa no exame primrio. O controle de hemorragia includo na circulao porque se um grande sangramento no for controlado de imediato, o potencial de morte do paciente aumenta drasticamente. H trs tipos de hemorragia externa, assim descritos:

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1.Sangramento capilar causado por escoriaes que lesam minsculos capilares imediatamente abaixo da superfcie da pele. Em geral o sangramento capilar ter diminudo ou mesmo cessado antes da chegada da equipe pr-hospitalar. 2.Sangramento venoso provm de camadas mais profundas do tecido e em geral controlado mediante uma presso direta moderada no local. Em geral no ameaa a vida a no ser que a leso seja grave ou o sangramento no seja controlado. 3.Sangramento arterial causado por leso a uma artria. Esse o sangramento mais importante e tambm o mais difcil de ser controlado. caracterizado por um sangue vermelho vivo que jorra da ferida. Mesmo uma ferida perfurante pequena em uma artria pode produzir uma hemorragia que ameace a vida.

O profissional do APH deve controlar a hemorragia de acordo com as seguintes etapas: 1.Presso direta. Controle de sangramento por presso direta exatamente o que o termo implica aplicar presso no local do sangramento. O profissional do APH consegue isto aplicando um curativo com uma gaze ou uma compressa direta-

mente sobre a leso e aplicando presso manual. Aplicar presso direta exige a ateno total de um assistente, logo ele fica indisponvel para a comunidade do atendimento do paciente. No entanto, se o sangramento no estiver controlado, no importa quanto oxignio ou fluido o paciente receba, pois todo o oxignio e fluido sairo pela ferida. 2.Elevao. Se o profissional do APH no conseguir controlar o sangramento por presso direta, deve elevar a extremidade. Em razo da gravidade, o sangue ter algum retardo na chegada ao local do sangramento. Deve-se ter cuidado ao elevar uma extremidade fraturada ou com uma luxao. 3.Pontos de presso. O profissional do APH pode ainda controlar o sangramento aplicando presso profunda sobre uma artria proximal leso. Esta uma tentativa de diminuir a chegada de sangue ferida, logo diminuindo o sangramento, mediante presso manual para ocluir a artria. Os principais pontos de presso do corpo so a artria braquial, que impede o fluxo para o antebrao; a artria axilar, para hemorragias mais proximais do membro superior; a artria popltea, que impe-

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de o fluxo para a perna; e a artria femoral, na virilha, para hemorragias mais proximais do membro inferior. 4.Torniquetes. O profissional do APH s deve usar um torniquete se nenhuma outra alternativa est disponvel e no consegue parar o sangramento usando outros mtodos. O usos de torniquetes o ultimo recurso.

O controle de hemorragia uma prioridade. O controle rpido da perda de sangue um dos objetivos mais importantes no tratamento de um paciente traumatizado. O exame primrio no pode seguir adiante se o sangramento no estiver controlado. Nos casos de hemorragia externa, a aplicao de presso direta controlar a maior parte das hemorragias importantes at que o profissional do APH possa transportar a vtima at um local onde um centro cirrgico ou outro equipamento esteja disponvel. O profissional do APH deve iniciar o controle da hemorragia e mantla durante todo o transporte. Pode ser necessrio ajuda a fim de realizar ventilao e controle de hemorragia ao mesmo tempo. Se o profissional do APH suspeita de hemorragia interna, deve rapidamente expor o abdome do paciente para inspecionar e palpar procurando sinais de leso. Deve tambm palpar a pelve porque fraturas plvicas so fonte de grande sangramento intra-abdominal. Fraturas plvicas so tratadas com transporte rpido, uso da cala pneumtica antichoque aquecido. Muitas causas de hemorragia so de difcil controle fora do hospital. O tratamento pr-hospitalar consiste em transporte rpido do paciente a um servio mdico equipado e com equipe disponvel para controle cirrgico da hemorragia exemplo, se disponvel, um Centro de Trauma . por PASG e reposio rpida de fluido endovenoso

Perfuso O profissional do APH pode obter uma avaliao geral do estado circulatrio do paciente verificando o pulso, a cor, a temperatura e umidade da pele e o tempo de enchimento capilar.

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Pulso. Avalie a presena, qualidade e regularidade do pulso. A presena de pulso perifrico palpvel tambm fornece uma estimativa progressiva da presso arterial. Esta verificao rpida mostrar se o doente tem taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular.Tambm pode revelar a presso arterial sistlica. Se o pulso radial no for palpvel em uma extremidade no lesada, o doente provavelmente entrou na fase descompensada de choque, um sinal tardio da condio grave. No exame primrio, no necessria a determinao da freqncia de pulso exata. Em vez disso, uma estimativa aproximada rapidamente obtida, e o exame prossegue para outras avaliaes preliminares. A freqncia de pulso real ser calculada mais tarde no processo. Se o paciente no possui pulso carotdeo ou femoral, ento est em parada cardiorrespiratria

Pele. Cor. Perfuso adequada produz colorao rosada na pele. A pele se torna plida quando o sangue desviado de alguma rea. Colorao azulada indica oxigenao incompleta, ao passo que colorao plida est associada a perfuso deficiente. A colorao azulada devida falta de sangue ou de oxignio naquela regio do corpo. Pele pigmentada torna em geral esta determinao difcil. O exame da cor do leito ungueal e das mucosas serve para superar este desafio porque as mudanas de colorao aparecem inicialmente em lbios, gengivas ou extremidades dos dedos.

Temperatura. Assim como outras partes da avaliao da pele, a temperatura influenciada por condies ambientais. Porm, pele fria indica perfuso diminuda, independente da causa. O profissional do APH deve avaliar a temperatura da pele tocando o paciente com o dorso da mo; logo, uma determinao apurada pode ser difcil por estar calando luvas. A temperatura normal da pele quente ao toque, nem fria nem extremamente quente. Em geral os vasos sanguneos no esto dilatados e, portanto, no trazem o calor do corpo superfcie da pele.

Umidade. Pele seca indica boa perfuso. Pele mida est associada com choque e perfuso diminuda. Esta queda na perfuso devida ao desvio de sangue por meio da vasoconstrio perifrica pra outros rgos do corpo.

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Tempo de Enchimento Capilar. Uma rpida verificao do tempo de enchimento capilar realizada pressionando-se o leito ungueal. Isto remove o sangue do leito capilar visvel. A taxa de retorno do sangue aos leitos capilares de enchimento

uma ferramenta til para estimar o fluxo sanguneo atravs desta parte mais distal da circulao. Tempo de enchimento capilar maior de 2 segundos indica que os leitos capilares no esto recebendo perfuso adequada. Entretanto, o enchimento capilar um mau indicador do estado de choque por si s, pois influenciado por muitos outros fatores. Por exemplo, doena vascular perifrica arteriosclerose ,

temperaturas baixas, uso de vasodilatadores ou vasoconstritores farmacolgicos ou presena de choque neurognico podem distorcer o resultado. Nestes casos, tornase uma verificao menos til da funo cardiovascular. O tempo de enchimento capilar tem lugar como mtodo para avaliar a adequao circulatria, mas deve sempre ser usado com conjunto com outros achados do exame fsico da mesma forma se usa outros indicadores, como presso arterial .

Etapa D Incapacidade - Avaliao Neurolgica Tendo avaliado e corrigido, na medida do possvel, os fatores envolvidos em levar oxignio aos pulmes e fazendo-o circular pelo corpo, a prxima etapa do exame primrio a medida da funo cerebral, que uma medida indireta da oxigenao cerebral. O objetivo determinar o nvel de conscincia do doente e inferir o potencial de hipxia. Um doente agressivo, combativo ou que no coopera, deve ser considerado como estando em hipxia at prova em contrrio. A maioria dos doentes solicita ajuda quando suas vidas esto ameaadas. Se o doente recusa ajuda, o motivo deve ser questionado. Por que o doente se sente ameaado pela presena do socorrista no local do incidente? Se o doente parece sentir-se ameaado pela prpria situao, o profissional do APH deve fazer algo para estabelecer uma relao tal que o doente confie nele. Se no nada na situao que parea ser ameaador, deve-se considerar que o motivo seja fisiolgico e, portanto identificar e travar as causas reversveis. Durante o exame, o profissional do APH deve determinar a partir do histrico se o doente perdeu a conscincia em qualquer momento desde que ocorreu o trauma, quais as substncias txicas que podem estar envolvidas e se o doente tem algu-

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mas condies preexistentes que podem ter produzido a diminuio de nvel de conscincia, ou o comportamento anormal. Um nvel de conscincia diminudo deve alertar o profissional do APH para quatro possibilidades: 1.Oxigenao cerebral diminuda devido a hipxia e/ou hipoperfuso SNC

2.Leso do sistema nervoso central 3.Intoxicao por drogas ou lcool

4.Distrbio metablico diabetes, convulso, parada cardaca

A escala de Coma de Glasgow uma ferramenta utilizada para determinar o nvel de conscincia. um mtodo simples e rpido para determinar a funo cerebral e preditivo da sobrevida do paciente, especialmente e melhor resposta motora. Ela tambm prev a funo cerebral basal para avaliaes neurolgicas seriadas. A Escala de Coma de Glasgow dividida em trs sees: 1 Abertura ocular, 2 Melhor resposta verbal, e 3 Melhor resposta motora OVM . O profissional do APH pontua o paciente em um escore de acordo com a melhor resposta para cada componente da OVM. Por exemplo, se o olho direito de um paciente est to edemaciado que ele no consegue abri-lo, mas o olho esquerdo abre espontaneamente, ento o paciente recebe um 4 para a melhor abertura ocular. Se o paciente no abre espontaneamente os olhos, o assistente deve usar um comando verbal abra os olhos! . Se o paciente no responde ao estmulo verbal, um estmulo doloroso pode ser aplicado, como compresso do leito ungueal com uma caneta ou um belisco no tecido axilar. A resposta verbal deve ser avaliada usando-se uma questo como o que aconteceu com voc?. Se o paciente estiver orientado, responder coerentemente. De outro modo, a resposta pode ser confusa, inapropriada, ininteligvel, ou no haver resposta. Se o paciente est intubado, a Escala de Coma de Glasgow possui apenas a abertura ocular e resposta motora e um T acrescentado para assimilar a incapacidade de avaliar a resposta verbal, como exemplo, 8T. O terceiro componente o escore motor. Deve ser dada uma ordem clara e simples para o paciente, como mostre dois dedos! ou faa positivo!. Um paciente que torce ou agarra os dedos do examinador pode simplesmente estar demonstrando em reflexo de agarrar e no seguindo um comando propositalmente. Se o paci-

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ente no segue um comando, um estmulo doloroso como j descrito pode ser usado e a melhor resposta motora do paciente anotada. Se ele tenta afastar a mo que provoca o estmulo, considera-se como localiza a dor. Outras resposta dor possveis so retirada ao estmulo, flexo anormal postura de decorticao ou extenso postura de descerebrao da extremidade superior, ou ausncia de funo motora. O escore mximo na Escala de Coma de Glasgow 15, indicando um paciente sem dano neurolgico, enquanto o menor escore, de 3, em geral um sinal de pssimo prognstico. Um escore menor que 8 indica uma leso grave, 9 a 12 leso moderada, e 13 a 15 leso mnima. Um escore menor ou igual a 8 indicao para Intubao do paciente. O socorrista pode calcular facilmente o escore e deve inclulo no relato verbal no hospital bem como no pronturio do paciente. Se o paciente no est acordado, orientado e capaz de obedecer comandos, devem ser rapidamente avaliadas as pupilas. As pupilas esto iguais e redondas, fotorreagentes? As pupilas so iguais umas s outras? Cada pupila est redonda e com aparncia normal, e reage apropriadamente luz contraindo ou est sem resposta e dilatada? Um escore menor que 14 na Escala de Coma de Glasgow, combinado com um exame pupilar anormal, pode indicar a presena de uma leso cerebral potencialmente letal. O nvel de conscincia do doente pode tambm ser avaliado aplicando-se o acrnimo AVDI, que significa: A Alerta V Responde a estimulo verbal D Responde a estmulo de dor I Inconsciente

Embora o AVDI seja mais rpido de ser avaliado que a Escala de Coma de Glasgow, propicia informaes menos exatas. Como a Escala de Coma de Glasgow uma avaliao-chave realizada no setor de emergncia e durante toda a permanncia hospitalar do paciente, o profissional do APH deve us-la no ambiente prhospitalar a fim de propiciar uma informao basal importante. Embora a Escala de Coma de Glasgow seja mais difcil de memorizar que o AVDI, a prtica repetida tornar essa avaliao crucial natural.

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Etapa E Exposio/Ambiente Uma etapa inicial no processo de avaliao tirar as roupas do paciente porque sua exposio fundamental para encontrar-se todas as leses. O dito que a parte do corpo que no est exposta ser a parte mais gravemente ferida pode no ser sempre verdade, mas verdade o bastante para justificar o exame total do corpo. Tambm, o sangue pode se acumular dentro da roupa e ser absorvido por ela, e assim passar despercebido. Quando todo o corpo do paciente foi visto, o doente deve ser coberto para conservar o calor corporal. Embora seja importante expor todo o corpo da vtima para completar a avaliao correta, a hipotermia um problema grave no tratamento do paciente traumatizado. Somente as partes necessrias do doente devem ser expostas quando ele estiver no ambiente externo. Uma vez dentro da unidade de emergncia aquecida, o assistente poder completar o exame e recobrir o paciente o mais rpido possvel. A quantidade de roupa do doente que deve ser retirada durante uma avaliao ir variar dependendo das condies ou leses encontradas. A regra geral remover o tanto de roupa necessrio para determinar a presena ou ausncia de uma condio ou leso. O profissional do APH no deve ter medo de remover a roupa e este for o nico meio pelo qual podem ser apropriadamente completados a avaliao e o tratamento. O paciente pode ter vrios mecanismos de leso, como sofrer uma coliso automobilstica aps ter sido baleado. Leses potencialmente letais podem passar despercebidas se o paciente no for bem examinado. Leses no podem ser tratadas se no forem primeiro reconhecidas.

Reanimao A reanimao descreve as etapas de tratamento para corrigir problemas com risco de morte, identificados no exame primrio. A avaliao no pr-hospitalar baseada em uma filosofia de trate medida que encontre, onde o tratamento iniciado assim que cada ameaa vida identificada, ou ento o mais cedo possvel.

Interveno limitada na cena

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O tratamento dos problemas das vias areas a mais alta prioridade. Se a via area est aberta, mas a vtima no respira, deve ser iniciado o suporte ventilatrio. Isto inclui a administrao de altas concentraes de oxignio 85% ou maior assim que possvel. Se o paciente apresenta sinais de sofrimento respiratrio e pequena troca de ar expresso torcica diminuda, a assistncia ventilatria deve incluir uso de mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional. O profissional do APH deve identificar parada cardaca durante a avaliao da circulao e iniciar compresses no trax, se necessrio. Deve ento controlar hemorragia externa exsanguinante. No paciente com via area e respiraes adequadas, devem ser rapidamente corrigidos a hipxia e o choque metabolismo anaerbico , se necessrio. Um exame primrio bem feito identifica todas as condies com risco de morte, o exame secundrio, por definio, trata de problemas menos srios. Portanto, o doente traumatizado grave deve ser transportado to logo quanto possvel aps a concluso do exame primrio. No exame secundrio, a abordagem ver, ouvir e sentir usada para avaliar a pele e tudo que ela contm. Em vez de olhar o corpo inteiro de uma vez, e finalmente voltar para auscultar e palpar todas as areas, o corpo explorado. As leses so identificadas e os achados fsicos so correlacionados regio por regio, comeando pela cabea e prosseguindo por pescoo, trax e abdome at as extremidades, As seguintes frases captam a essncia do processo inteiro de avaliao: Veja, no apenas olhe. Oua, no apenas escute. Sinta, no apenas toque.

A definio da palavra ver perceber com o olho ou descobrir, ao passo que olhar definido como exercitar o poder da viso. Escutar definido como monitorar sem participao, e ouvir definido como escutar com ateno. Enquanto examina o paciente, o profissional do APH deve usar todas as informaes disponveis para formular um plano de atendimento ao doente. Um profissional do APH deve fazer mais do que somente dar ao doente transporte ao hospital; ele deve fazer tudo que possa ser feito para assegurar a sua sobrevivncia.

Ver

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 Examine toda a pele de cada regio. Esteja atento para hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna, como tenso exagerada em uma extremidade ou hematoma expansivo. Observe a presena de leses de pele, como escoriaes, queimaduras, contuses, hematomas, laceraes e ferimentos penetrantes. Observe se h alguma massa ou inchao ou deformidade de ossos que no deveria estar presente. Observe se a pele tem entalhes anormais, bem como a sua cor. Observe se h qualquer coisa que no parea certa.

Ouvir Observe se h algum som incomum quando o doente inspira ou expira. Observe se h algum som anormal na ausculta do trax. Verifique se o murmrio vesicular igual e normal em ambos os pulmes Faa ausculta nas cartidas e em outros vasos. Observe qualquer som incomum so vascular. sopros nos vasos, o que pode indicar le-

Sentir Mova cuidadosamente cada osso na regio. Observe se isto produz crepitao, dor ou movimentao incomum. Palpe com firmeza todas as partes da regio. Verifique se h alguma coisa se movendo que no deveria faz-lo, ou se sente algomole e mido, onde so sentidos os pulso, se h alguma pulsao que no deveria estar l, e se todas as pulsaes esto presentes.

Sinais Vitais O profissional do APH deve reavaliar constantemente a freqncia ventilatria e a qualidade do pulso e ou outros componentes do exame primrio porque mudanas significativas podem ocorrer rapidamente. Deve ser feita medio quantitativa dos sinais vitais e avaliao motora e sensitiva nas quatro extremidades assim que possvel, embora isso em geral no seja concludo at o final do exame primrio.

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Dependendo da situao, um segundo profissional do APH pode obter os sinais vitais enquanto o primeiro completa o exame primrio a fim de no haver demora adicional. Muito embora, valores exatos de freqncia de pulso, ventilao ou presso arterial no so cruciais no tratamento inicial do traumatizado grave. A determinao dos valores exatos pode ser retardada at a finalizao das principais etapas de reanimao e estabilizao. O conjunto completo de sinais vitais inclui presso arterial, freqncia e qualidade do pulso, freqncia ventilatria, incluindo murmrio vesicular, e temperatura e cor de pele. Deve ser obtido e registrado um conjunto completo de sinais vitais a cada 3 a 5 minutos, tanto quanto possvel, ou a cada mudana na condio ou problema mdico.

Histrico Ampla Deve ser obtido um histrico rpido do paciente. Essas informaes devem ser documentadas no pronturio do paciente e repassadas equipe mdica no hospital. O mtodo mnemnico AMPLA serve como lembrana de seus componenteschave. Alergias. Principalmente a medicamentos. Medicaes. Drogas prescritas ou no que o paciente usa regularmente. Passado mdico e antecedente cirrgico. Problemas mdicos importantes para os quais o paciente recebe tratamento; inclui cirurgias prvias. Lquidos e alimentos ingeridos. Muitos pacientes traumatizados necessitaro de cirurgia, e alimentao recente pode aumentar o risco de vmito e aspirao durante a induo da anestesia. Ambiente e eventos que levaram ao trauma.

Cabea O exame visual da cabea e face revelar contuses, abrases, laceraes, assimetria ssea, hemorragia, defeitos sseos da face e caixa craniana e/ou anormalidades de olho, plpebras, ouvido externo, boca e mandbula. O profissional do APH deve: Palpar todo o couro cabeludo na busca de qualquer leso de partes moles.

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 Checar as pupilas para reatividade luz, tamanho, igualdade, acomodao ou formato irregular. Palpar cuidadosamente os ossos da face e crnio para identificar crepitao, desvios, depresso ou mobilidade anormal radiogrfica de leses da cabea . Pescoo O exame visual do pescoo para identificar contuses, abrases, laceraes e deformidades alertaro o profissional do APH sobre a possibilidade de leses subjacentes. A palpao pode revelar enfisema subcutneo de origem traqueal, pulmonar ou larngea. Crepitao da laringe, rouquido e enfisema subcutneo compem a trade clssica indicadora de fratura da laringe. A ausncia de dor na coluna cervical pode ajudar a descartar fraturas cervicais combinados com critrios estritos , enquanto dor palpao pode ajudar freqentemente a identificar a presena de fratura, luxao ou leso ligamentar. Tal palpao deve ser realizada com cuidado, tendo certeza de que o pescoo permanece em posio linear neutra. muito importante na avaliao no-

Trax O trax muito forte, flexvel e elstico. Por esta razo, pode absorver uma quantidade significativa de trauma. O exame visual de perto para identificar deformidades menores, pequenas reas de movimento paradoxal, contuses e abrases necessrio para encontrar leses subjacentes.Outros sinais para os quais o profissional do APH deve ficar especialmente atento so posies de defesa contra a dor, excurso torcica bilateral desigual e salincia ou retratao intercostal, supraesternal ou supraclavicular. A contuso sobre o esterno, por exemplo, pode ser a nica indicao de uma contuso miocrdica,. Um ferimento perfurante perto do esterno pode ser o sinal inicial do tamponamento cardaco. Uma linha traada anteriormente a partir do quarto especo intercostal posteriormente at o oitavo espao intercostal define a excurso para cima do diafragma na expirao completa. Um ferimento penetrante que ocorre abaixo desta linha ou cuja trajetria poderia t-lo levado para baixo dessa linha deve ser considerado como tendo atravessado tanto a cavidade torcica como a abdominal.

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Uma execuo dos olhos e das mos, o estetoscpio o instrumento mais importante que o profissional do APH pode usar para o exame do trax. O doente estar mais na posio supina, de modo que somente as faces anterior e lateral do trax ficam disponveis para ausculta. O profissional do APH deve aprender a reconhecer o murmrio vesicular normal e diminudo, com o doente nesta posio. Uma pequena rea de fratura de costela pode indicar uma contuso pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de leso por compresso do trax pode resultar em pneumotrax. Murmrio vesicular diminudo indica um possvel pneumotrax simples ou hipertensivo, ou hemotrax. Crepitaes ouvidas posteriormente quando o paciente

rodado em bloco ou lateralmente podem indicar contuso pulmonar. O tamponamento cardaco caracterizado por bulhas abafadas; no entanto, pode ser difcil de determinar devido movimentao na cena ou rudo do transporte. Deve ainda ser palpado o trax para perceber enfisema subcutneo.

Abdome O exame abdominal inicia-se com a avaliao visual, assim como com as outras partes do corpo. Abrases e equimoses indicam a possibilidade de leso subjacente. A rea abdominal perto do umbigo deve ser examinada cuidadosamente procura de uma contuso caracterstica, com cerca de 4 cm de largura, localizada transversalmente no abdome, indicando que o posicionamento incorreto do cinto de segurana pode ter causado leses subjacentes. Quase 50% dos doentes com este sinal apresentam leses de vsceras ocas no abdome. Uma alta incidncia de fraturas da coluna tambm est associada ao sinal do cinto de segurana. O exame do abdome tambm inclui palpao de cada quadrante para verificar se h dor, posio de defesa do msculo abdominal ou massas. Quando palpar, verifique se o abdome est mole e se existe rigidez ou posio de defesa. No h necessidade de continuar palpando o abdome depois que a sensibilidade ou a dor foram identificadas. Nenhuma informao adicional altera o atendimento prhospitalar, e o exame abdominal continuado provoca mais desconforto ao doente e atraso no transporte ao centro de trauma. De maneira anloga, a ausculta do abdome no adiciona quase nada avaliao do paciente traumatizado.

Pelve

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A pelve avaliada pela observao e palpao. O profissional do APH deve procurar abrases, contuses, laceraes, fraturas expostas e sinais de distenso. Fraturas plvicas podem produzir hemorragia interna, macia, resultando em deteriorao da condio do doente. A pelve deve ser palpada uma vez, procura de instabilidade, durante o exame secundrio.J que a palpao pode agravar a hemorragia, esta etapa do exame no deve ser repetida. A palpao realizada fazendo-se presso suave antero-posterior na snfise pbica e ento presso medial nas cristas ilacas bilateralmente, avaliando-se a dor e o movimento anormal. Deve-se suspeitar de hemorragia se for encontrada alguma evidncia de instabilidade,

Dorso A regio posterior do tronco deve ser examinada para evidncia de leso. O exame realizado quando o paciente lateralizado para realizar o rolamento para a prancha longa. Procede-se ausculta do murmrio vesicular na face posterior do trax e a coluna deve ser palpada para identificar sensibilidade e deformidade.

Extremidades O exame das extremidades deve se iniciar da clavcula na extremidade superior e na pelve na extremidade inferior e prosseguir em direo poro mais distal de cada membro. Cada osso e articulaes individuais devem ser avaliados por exame visual procura de deformidade, hemorragias, ou equimose, e por palpao para determinar se crepitao, dor, sensibilidade, ou movimento incomum esto presentes. Qualquer suspeita de fratura deve ser imobilizada at que seja possvel a confirmao radiogrfica de sua presena ou ausncia. A ventilao da circulao, funo dos nervos motores e sensitivos tambm deve ser realizada na parte distal de cada extremidade. Se uma extremidade estiver imobilizada, pulsos, movimento e sensibilidade devem ser novamente verificados aps a imobilizao.

Exame neurolgico A avaliao neurolgica no exame secundrio, como as outras avaliaes j descritas, conduzida muito mais detalhadamente do que no exame primrio. Devese incluir o clculo do escore da Escala de Coma de Glasgow, a avaliao da funo

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motora e sensitiva e a observao da resposta pupilar. Ao examinar a pupila do doente, o socorrista deve verificar a igualdade da resposta e do tamanho. Uma parte significativa da populao tem pupilas de tamanhos diferentes como condio normal anisocoria . Entretanto, mesmo nesta situao, as pupilas devem reagir luz

de modo semelhante. As pupilas que reagem em velocidades diferentes exposio da luz so consideradas desiguais. Pupilas desiguais no doente traumatizado inconsciente podem indicar aumento de presso intracraniana ou presso no terceiro nervo intracraniano, causada por edema cerebral ou hematoma intracraniano que se expande rapidamente. Trauma direito no olho tambm pode fazer com que as pupilas fiquem desiguais. O exame preliminar da capacidade e resposta sensitiva determina a presena ou ausncia de fraqueza ou perda da sensao nas extremidades e identifica reas que necessitam de exame mais detalhado. O paciente deve ser totalmente imobilizado, no incio em toda a extenso da coluna, e ento no restante do corpo. necessrio o uso de prancha longa, colar cervical, coxim para a cabea e cintos. No deve ser imobilizado somente a cabea;se o corpo no estiver imobilizado, qualquer mudana na posio por elevao ou movimento da ambulncia causar movimento do corpo e no da cabea, potencializando o risco de leso adicional medula espinhal. A proteo integral da medula espinhal necessria em todas as situaes.

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2 Parada crdio-respiratria e Reanimao Crdiopulmonar (RCP)

Evandro Luz Maier

Com a publicao, em outubro de 2010, do Novo Consenso da Associao Americana de Cardiologia para Ressuscitao Cardiopulmonar, foram revistos os conceitos estabelecidos na reviso de 2005 e incorporadas mudanas oriundas de revises sistemticas de mltiplos tpicos relacionados com RCP. As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de bito em todo o mundo, sendo que no Brasil, os dados do DATASUS mostram que as doenas circulatrias foram responsveis por 31,25% (320.074) das 1.024.094 mortes ocorridas em 2009. Em Minas Gerais, das 101.736 mortes ocorridas em 2009, 31.060 (30,53%) foram relacionadas ao aparelho cardiovascular (BRASIL, 2009). A reanimao de indivduos aparentemente mortos tem sido tentada desde os tempos antigos, mas somente no sculo XVIII se iniciaram as observaes cientficas. Em 1960, as manobras de reanimao cardiopulmonar se tornaram uma realidade e, na dcada de 70, foram desenvolvidos nos Estados Unidos os cursos do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia. Visando aprimorar o tratamento das emergncias cardiovasculares, o SAVC foi desenhado de maneira a permitir um treinamento prtico, por meio de simulao de situaes de emergncia. Em 1992, com o objetivo de propiciar um frum de ligao entre as principais organizaes mundiais de reanimao cardiopulmonar, criou-se a Aliana Internacional dos Comits de Ressuscitao (The International Liaison Committe on Resuscitation ILCOR), unindo instituies como a Associao Americana do Corao (AHA American Heart Association) e o Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC European Resuscitation Council), dentre outros. Em 2005, a Fora Tarefa de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia com recomendaes de tratamento organizou uma reviso de alta credibilidade da cincia de reanimao, divulgando orientaes gerais para reanimao cardiopulmonar (RCP) a vtimas inconscientes adultas, encontradas no ambiente pr-hospitalar, mas facil-

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mente adaptadas para o ambiente hospitalar. Essas medidas foram novamente atualizadas em 2010. Os principais objetivos desses protocolos so

Reconhecer os sinais de parada cardaca sbita, infarto miocrdico,

derrame e obstruo das vias areas;

Realizar RCP; Utilizar um desfibrilador externo automtico (DEA).

Considera-se PCR a parada sbita dos batimentos cardacos eficazes, associada parada dos movimentos respiratrios. Caracteriza-se por apneia, inconscincia, ausncia de resposta a estmulos e ausncia de pulsos palpveis. Existem alguns identificadores da parada cardiorrespiratria (PCR):

Ausncia de pulso central: certificar sempre pulso carotdeo primeiro; Apneia: se PC preceder, apneia ocorre em 30 s; Ausncia de batimentos: ruim para diagnosticar PC, mas boa para

identificar reanimao;

Midrase: aps 1 min e no sinal de irreversibilidade; Reduo da perfuso e cianose: podem ser tardias.

Contribuem efetivamente para o sucesso da reanimao a rpida desfibrilao em FV/TVSP e o suporte bsico de vida bem fornecido. Nada mais tem eficcia no que se refere qualidade neurolgica do paciente, no momento da alta hospitalar. Os principais motivos do insucesso so o atraso diagnstico, o procedimento tardio e a falta de conhecimento do protocolo. As principais causas de PCR extra-hospitalar ligadas ao corao so sndrome coronariana aguda, arritmias, miocardiopatia hipertrfica, hipertrofia ventricular, tromboembolismo pulmonar, miocardite/miocardiopatia aguda, exerccio extenuante extremo e valvulopatias. As principais causas de PCR extra-hospitalar no cardacas so acidente automobilstico, perfurao por arma de fogo, afogamento, anafilaxia, acidente vascular enceflico, convulso e intoxicaes exgenas. As pessoas em risco, tais como hipertensos, tabagistas, dislipidmicos, obesos e diabticos, devem ser advertidas, assim como seus familiares, quanto morte sbita. Devem-se instruir os cuidados dos atendimentos iniciais (primeiros socorros) para toda a populao, pois as pessoas presentes no local, primeiros socorristas,

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profissionais de sade ou no, desempenham papis fundamentais na administrao imediata da RCP s vtimas de PCR, que podem ocorrer em qualquer tempo ou lugar (escolas, academias, igrejas, shoppings, cinemas, parques etc.). Quando houver uma solicitao por telefone, deve-se utilizar linguagem mais apropriada, para perguntar sobre nvel de conscincia, e insistir para o solicitante tentar acordar a vtima. Deve-se questionar se a vtima est respirando e se a respirao est normal, na tentativa de diferenciar a vtima que est com gasp agnico, que necessita RCP, da vtima que respira normalmente e que no necessita de RCP. Socorristas leigos no treinados devem ser orientados a iniciar RCP somente com as mos em adultos com PCR sbita. Profissionais de sade devem verificar imediatamente que a vtima adulta no responde, est sem respirao ou respirao anormal (gasping) quando avaliarem a capacidade de resposta da vtima. Acionar o servio de emergncia, buscar o DEA ou pedir que o faam. Esse profissional no pode perder mais do que dez segundos verificando o pulso e em caso negativo, iniciar RCP e usar o DEA to logo esteja disponvel. Sendo assim, a cadeia da sobrevivncia envolve o reconhecimento precoce e ativao do servio de emergncia, com incio imediato da RCP, com nfase nas compresses torcicas (o que pode dobrar ou triplicar a chance de sobrevivncia) e aplicao rpida do choque (desfibrilao precoce). Segue-se o eficaz suporte avanado de vida e conclui com cuidados ps-PCR integrados (Figura 1).

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Figura 1: Os cinco elos da corrente da sobrevivncia (AHA 2010)

a) b) c) d) e)

1 Elo RPIDO RECONHECIMENTO E CHAMADA POR AJUDA 2 Elo REANIMAO CRDIO-PULMONAR PRECOCE 3 Elo DESFIBRILAO PRECOCE 4 Elo SUPORTE AVANADO DE VIDA EFICAZ 5 Elo CUIDADOS PS-RESSUSCITAO.

A assistncia pode ser prestada por leigo ou profissional, sendo um ou mais de um, em vtima neonata, criana, adolescente, jovem ou adulta. O colapso pode ser presenciado ou a vtima ter sido encontrada desfalecida, dentro ou fora de um ambiente hospitalar. Em qualquer caso, imprescindvel averiguar a segurana da cena, no que se refere a veculos, combustveis, explosivos, animais peonhentos ou ferozes, condies do tempo, geografia, pessoas intoxicadas ou agressivas. O primeiro momento conhecido como suporte bsico de vida (SBV), apontado como ponto crucial na determinao do prognstico do paciente em PCR, independente da presena de um mdico. Frente a uma vtima inconsciente, sem respirao ou com respirao anormal (gasping), aps chamar ajuda e providenciar um desfibrilador, inicia-se com compresses torcicas externas, verificando o ritmo (ou choque, se necessrio) a cada dois minutos (Figura 2).

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Figura 2: Algoritmo de SBV Adulto Simplificado (AHA 2010)

Para a abertura das vias areas, coloca-se a vtima em posio supina, mantendo-a em posio pronada, apenas se estiver com vias areas avanadas, pstrauma raquimedular, sob cirurgia. O profissional de sade eleva a mandbula, mas tambm pode inclinar a cabea e elevar o queixo. Se a causa da PCR for asfixia, respiraes de resgate so importantes, mas no imprescindveis. Considera-se gasp/respirao agnica como falta de respi-

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rao ou respirao anormal. Ressalta-se que a hiperventilao (grande volume de ar ou alta frequncia respiratria) piora consideravelmente o prognstico, assim como aumenta o risco de insuflao do estmago. A tcnica recomendada insuflar por 1 segundo apenas, dando um volume suficiente para ver a elevao do trax (500-600ml). Evitam-se respiraes fortes ou rpidas. Instrui-se realizar 30 compresses torcicas para 2 ventilaes para adultos, com 1 ou 2 socorristas. Para crianas, 30 compresses para 2 ventilaes se for um socorrista e 15 compresses para 2 ventilaes para dois socorristas profissionais de sade. Em todos os casos limitar as interrupes a menos de 10 segundos. Se tiver via area avanada, mantm-se ritmo de 8-10 ventilaes por minuto, sem sincronizar com as compresses. Pode-se ventilar boca-a-boca, bocaa-barreira, pelo leno ou por mscara facial, boca-a-nariz, boca-a-estoma, mscara com bolsa reservatrio. O trax deve apresentar elevao visvel, indicando ventilao adequada. Caso no se eleve, tentar realinhar as vias areas novamente. No obrigatrio fazer respirao boca-a-boca ou boca-a-outros orifcios, mesmo com proteo e se no tiver outras formas de ventilar (mscara, por exemplo). Entretanto, devem-se iniciar imediatamente as compresses torcicas. No se deve pesquisar ativamente obstruo das vias areas por corpo estranho. Em vtima ainda consciente, deve-se distinguir a obstruo por corpo estranho de outras causas. Raramente provoca PCR ou perda da conscincia, sendo um quadro leve a moderado. Orienta-se deixar que a vtima tussa, para retirar espontaneamente, desde que consiga falar. Nos casos graves, a vtima reduz a tosse e tem piora da dificuldade respiratria, com presena de estridor, podendo tornar-se inconsciente. Pode-se retirar manualmente o corpo estranho, ou com instrumento. Outras tcnicas incluem:

Tapotagem; Heimlich comum; Heimlich deitado (abdome); Heimlich em gestantes, obesos e crianas < 1ano (trax).

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Pode ser necessrio o uso de mais de uma tcnica. A verificao do pulso deve ser feita apenas por profissionais da sade devidamente treinados. Os leigos falham em 10% das vtimas sem pulso e em 40% das com pulso. No h forma acurada, como aferio da cartida, movimento torcico, respirao ou tosse. No se deve atrasar mais que 10 segundos, sendo palpada apenas uma artria de cada vez. Caso haja pulso, mantm-se respiraes de resgate, sem compresses torcicas, insuflando-se 8-10 vezes por minuto, percebendo a movimentao torcica. Verifica-se o pulso a cada 2 minutos. Deve-se manter em posio de recuperao, desde que no haja contra-indicao. Para ser eficaz, deve-se estar atento para o ponto e a profundidade da compresso (empurrar firme e forte, deixar voltar espontaneamente), com frequncia e durao adequadas e relao compresso-ventilao precisa. Deve-se proceder s compresses aps o choque ou a administrao de drogas (suporte avanado). Sendo assim, orientam-se um mnimo de 100 compresses/min, com 5 cm de profundidade e descompresso espontnea. O soco precordial no uma prtica adequada. Deve-se evitar ao mximo interromper as compresses, exceto:

Se a vtima se recuperar; Chegada do DEA ou da equipe mdica; Se houver risco equipe na cena; Para verificao do pulso (a cada 2 min ou 5 ciclos).

No h critrios confiveis para se medir a eficcia das compresses. A presso de perfuso coronariana, na presena de um acesso arterial, mostra eficcia ao se maximizarem as presses diastlicas. Nenhum estudo relaciona a presena de pulso com a eficcia da RCP. A medio dos gases arteriais no indica hipxia, hipercarbia ou acidose tissular. A oximetria de pulso pode ser um modo de avaliar a perfuso tissular e a capnografia quantitativa contnua (PETCO2) recomendada para pacientes intubados ao longo de todo o perodo ps-PCR, pois tem se mostrado um indicador seguro e eficaz de melhora do dbito cardaco RCP e pode ser indicador de recuperao da circulao (a reduo do CO2 indica bom retorno venoso). Entretanto, no h estudos que comprovem significativa melhora da

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sobrevida do paciente relacionada ao uso de dispositivos de feedback de RCP durante eventos de PCR. Assim que um DEA estiver disponvel, deve-se aplic-lo imediatamente vtima, para que se possa avaliar a necessidade da terapia eltrica ou desfibrilao, capaz de interromper as arritmias malignas, como a fibrilao ventricular (FV), que ocorre na maioria dos adultos no hospitalizados com PCR no traumtica e est presente em algum momento na parada cardaca sbita (Figuras 3 e 4). A FV se caracteriza por despolarizaes rpidas e caticas e repolarizaes que fazem o corao tremer de tal forma que fica impossvel bombar o sangue de forma efetiva. O tempo entre o colapso e a desfibrilao determinante para o prognstico, com reduo da sobrevivncia da PCR por FV de 7 a 10% a cada minuto, sem desfibrilao. Entretanto, o tempo entre a chamada por ajuda e o incio do atendimento especializado geralmente de mais de 5 minutos.

Figura 3. Principais ritmos de PCR.

Na sequncia do uso do desfibrilador (vtimas maiores de um ano de idade) deve-se ligar o DEA, conectar os cabos, colocando-se as ps (com atenuador de carga peditrica, se a vtima tiver entre 1 e 8 anos), certificar-se que todos esto seguros e seguir as ordens do aparelho. So dados comandos de voz (e/ou tela) pelo aparelho, que devem ser devidamente seguidas. Caso o ritmo seja chocvel,

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todos devem se afastar previamente. O choque disparado automaticamente pelo DEA. Procede-se s compresses (5 ciclos ou 2 min) imediatamente aps o choque, antes de verificar pulso e ritmo novamente.

Figura 4. Fibrilao e taquicardia ventriculares (ritmos chocveis).

Ressaltam-se algumas situaes especiais:

Dextroverso: inverter a posio das ps; Uso de desfibriladores ou marcapassos: posicionar as ps a pelo menos 2,5 cm do aparelho;

Adesivos com medicao transdrmica: remova o adesivo e limpe a regio; Vtima em superfcie molhada (sem evidncia de risco de o socorrista ser eletrocutado): remover gentilmente da gua;

Vtima em superfcie metlica (sem evidncia de risco de o socorrista ser eletrocutado): proceder s instrues do DEA, sem preocupaes;

Grande quantidade de pelos: raspar ou aplicar a p num local com menos pelos, prximo ao indicado.

O suporte avanado de vida (SAV) se caracteriza pela aplicao de procedimentos mdicos, mantendo-se as compresses e ventilaes e a terapia eltrica, quando indicada. Sabe-se que as compresses prolongam o tempo de FV e aumentam a probabilidade de que um choque reverta o ritmo. A vtima que no re317

torna circulao espontnea com as manobras iniciais deveria ter estabelecida uma via area definitiva, para garantir a ventilao adequada. Mantendo-se em FV, a reperfuso miocrdica pode ser melhorada com o aumento da resistncia vascular perifrica, como ocorre quando se utiliza um medicamento vasopressor, como a adrenalina. O algoritmo para o SAV em PCR foi simplificado, tambm enfatizando a importncia da RCP de alta qualidade e a nova corrente de sobrevivncia (Figura 5). Sendo assim, o SAV se inicia com a providncia de uma via area avanada, seja intubao traqueal, utilizao de mscara larngea ou CombitubeR. Como a insero de uma via area avanada pode requerer a interrupo da RCP por minutos, o socorrista deve ponderar entre a necessidade imediata de se estabelecer a via area ou de continuar as compresses torcicas, mas mantendo sempre fluxo de oxignio a 100%, por qualquer forma de ventilao. O mtodo ideal de manejo das vias areas varivel e depende da experincia do socorrista, das caractersticas do servio de emergncia e das condies do paciente. O reanimador manual (unidade bolsa-vlvula) extremamente til nos primeiros momentos da RCP, quando se atrasa a colocao da via area definitiva ou se esta no obteve sucesso. Deve-se abrir a via area e dar volume suficiente para elevar o trax por 1 segundo. Adapta-se a bolsa-reservatrio ao tubo (orotraqueal, nasotraqueal, mscara larngea, CombitubeR) e ventila-se a 10-12 ventilaes por minuto, j com via area definitiva.

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Figura 5. Algoritmo SAV Circular

Entretanto, devem-se ter cuidados, para se evitar complicaes:

Doena pulmonar obstrutiva crnica grave e alta resistncia expirao: evitar auto-PEP, pois favorece choque em hipovolmicos (manter frequncia respiratria entre 6 e 8 vpm);

Insuflao gstrica: regurgitao, aspirao, pneumonia, alm de restrio do volume torcico. O reanimador manual com mscara um meio adequado para ventilar

durante a reanimao cardiopulmonar; porm, coma e transporte tornam necessria a via avanada. Em situaes de PCR extra-hospitalares, os pacientes intubados

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durante as manobras de RCP obtiveram taxas de sobrevida melhores do que os no intubados. As complicaes devidas tentativa de se providenciar uma via area avanada so inaceitavelmente frequentes. A incapacidade de se reconhecer a localizao correta do tubo tambm comum e inadmissvel. A intubao orotraqueal a mais frequente no nosso meio e deve ser realizada por pessoa treinada. Se for necessrio, pode-se utilizar a manobra de Sellick, comprimindo-se o esfago entre a laringe e a coluna cervical, possibilitando a melhor visualizao da glote e dificultando a passagem do tubo pelo esfago. Alguns procedimentos podem assegurar a presena do tubo intratraqueal. O principal deles a visualizao da passagem pelas cordas vocais. Entretanto, como nem sempre se conseguem v-las, h outros mtodos, como a medio de CO2 exalado (sensibilidade de 33-100%, especificidade de 97-100%, valor preditivo positivo de 100% e negativo de 20-100%) ou a deteco de intubao esofgica (altamente sensvel em detectar localizao esofgica, mas no especfico, para indicar localizao traqueal). O primeiro tem falsos positivos na ingesta de grande quantidade de lquidos carbonados e falsos negativos no baixo fluxo sanguneo, tromboembolismo pulmonar, contaminao do detector com suco gstrico ou frmacos cidos (adrenalina) e edema pulmonar. O segundo tem falsos positivos na obesidade mrbida, na gravidez tardia, no status asmaticus e se houver secreo endotraqueal copiosa. Falsos negativos ocorrem na hiperexpanso pulmonar (doena pulmonar obstrutiva crnica, status asmaticus), estmago insuflado e na gravidez tardia. A ausculta por ventilao com reanimador manual, logo aps o procedimento, auxilia detectar precocemente a posio do tubo, inclusive se h seletividade. Entretanto, em qualquer caso, deve-se realizar uma radiografia simples do trax to logo seja possvel. Aps a intubao e correto posicionamento do tubo importante utilizar-se de meios de manuteno da sua posio, tais como fitas e outros dispositivos disponveis, evitando-se, ao serem fixados, de comprimir a frente e as laterais do pescoo para manter um adequado retorno venoso do crebro. Na criana, existem algumas particularidades. No geral, a lngua maior que a orofaringe e as cordas vocais tm fixao baixa e anterior. Nos lactentes, a epiglote curta, estreita e angulada anteriormente, em relao ao eixo da tra-

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queia. Em lactentes e pr-escolares, a laringe relativamente ceflica. Nas crianas menores que 10 anos, a poro mais estreita da via area abaixo das cordas vocais (laringe em forma de funil). Sendo assim, o tubo endotraqueal deve ser selecionado pelo tamanho do anel cricoide (cuff funcional). Para selecionar, em crianas de at 3 anos, pode-se referenciar pelo dimetro na narina ou do quinto quirodctilo. Acima da 3 dcada, utilizam-se as frmulas abaixo:

Ou ainda, o nmero do tubo x 3 = nvel de fixao.

So indcios de intubao difcil

Retrao de mandbula; Incisivos superiores proeminentes; Pescoo curto; Imobilidade cervical; Deformidade de vias areas superiores.

Os riscos mais temidos do procedimento so a intubao esofgica e a intubao seletiva. Outras complicaes do procedimento so leso de partes moles, fratura de elementos dentrios, leso de cordas vocais, deslocamento da mandbula, aspirao broncopulmonar, hipertenso intracraniana, hipertenso arterial e taquicardia, sndrome vagal (hipotenso e bradicardia), broncoespasmo e parada cardiorrespiratria. Alm disso, o tubo previamente posto corretamente pode ser dobrado, ter o balonete hiperinsuflado (compresso da mucosa), ter o balonete estourado, herniar pelo balonete e ficar obstrudo. A intubao prolongada pode provocar fstulas, sinusite, herniao do balonete, extubao acidental, pneumonia e reduo do retorno venoso. O ventilador mecnico pode se desconectar. Uma alternativa ao tubo traqueal a mscara larngea. uma forma mais segura que mscara-reanimador manual e to eficaz quanto intubao endotraqueal, mas no fornece segurana absoluta contra aspirao, principalmente na

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necessidade de mobilizar a vtima. Dentre as vantagens, citam-se a fcil colocao, a aprendizagem simples e rpida, o uso em suspeita de trauma cervical e a possibilidade de colocao em situaes cuja intubao endotraqueal seria difcil, como na posio sentada, num acidente com vtima encarcerada. Utiliza-se por um tempo mximo de 6h, lubrificando-se a estrutura larngea. No h segurana quanto s verificaes por CO2 exalado ou detector esofgico. O CombitubeR melhor para isolar via area, reduzir o risco de aspirao e ventilar, em relao mscara-reanimador manual. alternativa aceitvel ao tubo endotraqueal. Tambm deve ser usado por no mximo 6h, em pacientes com idade maior que 15 a (em crianas as estruturas so frgeis) com altura maior que 1,5m e peso maior que 40 kg (pode atingir estmago). Pode provocar trauma de esfago (lacerao e enfisema subcutneo). Tambm nesse caso, no h segurana quanto s verificaes por CO2 exalado ou detector esofgico. No trauma, deve-se despender mais tempo com vtimas suspeitas de trauma raquimedular alto. Se encontrada em posio pronada, deve-se fazer o rolamento, com cuidado para estabilizar a coluna cervical. A incidncia de TRM de 2,6%, nos traumas fechados, e mais do dobro se houver leses craniofaciais e/ou Glasgow menor que 8. Os preditores com sensibilidade de 94-97% so o mecanismo de trauma, a alterao de conscincia, a presena de dficit neurolgico, a evidncia de intoxicao e a presena de dor ou rigidez espinhal. Ressalta-se ainda como preditor a presena de leses que desviam a ateno da vtima em relao leso cervical. A cricotireoidostomia est indicada nos casos de falha nas tentativas de intubao orotraqueal ou nasotraqueal, nos traumas de face graves, na fratura de coluna cervical ou de laringe e na presena de edema de glote. Realiza-se por puno, ventilando-se 1:4 segundos, com durao mxima de 45 min, quando outra via area deve estar providenciada. Est contra-indicada em crianas abaixo de 12 anos. Durante as manobras de RCP, devem-se fornecer 10-15 ml/kg/min de oxignio a 100%, sendo mais volume para obesos e menos para trax frgil ou volume reduzido. O critrio e eficcia a elevao do trax. Se estiver em RCP com via area avanada, a frequncia assincrnica de 10-12 vpm (12-20 vpm, se criana), de 1s cada insuflao, com compresses contnuas a 100 compresses por mi-

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nutos. Com via area desprotegida, fazem-se 2 ventilaes de 1s cada, a cada 30 compresses (exceto criana com 2 socorristas, com relao 15:2). No se deve hiperventilar. Acesso venoso perifrico deve ser providenciado em 3 tentativas ou 90 s, sem interromper RCP. Aps a infuso das substncias, deve-se fazer flush (20 ml) para facilitar a chegada da droga da periferia para a circulao central. Pode-se elevar a extremidade do membro para associar a lei da gravidade na conduo da droga circulao, mas no h estudos sistemticos para comprovar a eficcia desta manobra. D-se preferncia para veias do brao (antecubital ou mo) e jugular externa. Na incapacidade, avalia-se acesso venoso central, de preferncia femoral ou jugular interna, depois subclvia. Para esta deciso devem ser consideradas a experincia do socorrista e o tempo de interrupo da RCP. O acesso intra-sseo est indicado, como alternativa para a dificuldade ou impossibilidade de acesso venoso. Deve-se fazer com assepsia local, inserindo-se com movimentos rotatrios e inclinao adequada e aplicando-se fora moderada. Aspira-se a medula ssea e testa-se com injeo de salina. H kits disponveis que facilitam esse acesso tambm em adultos. A via endotraqueal insegura e no confivel. No est mais indicada para administrao de medicamentos. As terapias so concebidas por perodos (5 ciclos ou 2 min) de RCP ininterrupta, reiniciando-se a RCP imediatamente aps a aplicao de um choque ou a infuso de um frmaco. Pulso e ritmos no devem ser verificados imediatamente aps a aplicao de um choque. Os socorristas devem se organizar, para alternar as funes. Na desfibrilao manual, usa-se gel sempre, aplicando-se as ps com presso sobre os pontos e certificando-se de que ningum esteja encostado no paciente ou no leito. Desconecta-se o AMBU e aplicam-se 200 J (um segundo choque e os sucessivos podem ser de 150-360 J). O medicamento deve ser administrado sempre durante a RCP, de preferncia aps a verificao do ritmo (se AESP/assistolia) ou logo aps a aplicao do choque (se FV/TVSP) e a nova dose deve ser preparada antes do momento da prxima verificao de ritmo e pulso. importante ressaltar que o momento da administrao menos importante que a necessidade de se manterem as compresses.

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A terapia farmacolgica diferente para ritmos chocveis (Figura 6) e nochocveis (Figura 7). A adrenalina estimula receptores adrenrgicos, promovendo vasoconstrio e aumento da presso arterial e da frequncia cardaca, direcionando o fluxo sanguneo para o corao e o crebro. Apesar de propiciar aumento do retorno circulao espontnea, no h estudo controlado com placebo que demonstre aumento na sobrevida dos pacientes vtimas de PCR em que se utilizou adrenalina. Alm disso, os efeitos -adrenrgicos cardacos da adrenalina so controversos, pois podem aumentar o trabalho miocrdico e reduzir a perfuso subendocrdica. Entretanto, h evidncias que o uso de vasopressores aumente a taxa de retorno espontneo ps-PCR. Os vasopressores indicados so Adrenalina (ampola de 1 mg em 1 ml): 1 mg EV/IO a cada 3-5 min; Doses maiores podem ser necessrias em casos de intoxicao por bloqueadores ou por bloqueadores de canais de clcio. Vasopressina: Substitui as 2 primeiras doses de adrenalina; 40 U EV/IO em dose nica ou 80-100 U/5-10 ml de soluo salina. A atropina, por falta de comprovao de benefcios do seu uso, apesar de no apresentar efeitos deletrios durante bradicardia ou assistolia, foi retirada do algoritmo de PCR. Na FV, alm das compresses, das ventilaes, do choque e do vasopressor, deve receber um antiarrtmico. O mais empregado e recomendado a amiodarona, capaz de aumentar a sobrevivncia pr-hospitalar e, consequentemente, a admisso hospitalar, provavelmente porque otimiza a resposta desfibrilao. Entretanto, tambm no h evidncias de que qualquer antiarrtmico aumente a taxa de sobrevida em termos de alta hospitalar . Os antiarrtmicos so Amiodarona (ampola de 150mg em 3ml): 300 mg/20-30 ml SG 5% EV/IO (primeira dose) seguida de 150 mg/2030 ml SG 5% EV/IO (segunda dose); Se reanimar, manter infuso contnua at completar 360mg (1mg/min) por 6h e, ento, mais 540 mg (0,5mg/min) por 18h; Lidocana (frasco de 100/200mg em 20ml): Substitui a amiodarona; 1-1,5mg/kg EV/IO (primeira dose) seguida de 0,5-0,75mg/kg EV/IO a cada 5-10 minutos, at a dose mxima de 3 mg/kg; 324

Se reanimar, manter infuso contnua a 1-4 mg/min. MgSO4 (ampola de 5 g em 10ml): est indicado apenas na torsade de pointes com 1-2g (2-4ml de MgSO4 50%)/10 ml ABD EV/IO por 5-20 min. Se apresentar pulso, sugere-se diluir em 50 100 ml e administrar em 5-60 min. A manuteno feita a 0,5-1 g/h.

Figura 6. Terapia orientada para ritmos chocveis.

Figura 7. Terapia orientada para ritmos no-chocveis.

Qualquer que seja o ritmo presenciado, mas em especial os no-chocveis, deve-se ter em mente o mecanismo provvel de PCR. Um processo mnemnico (5 Hs, 5 Ts) auxilia no esclarecimento da hiptese diagnstica. Frente a um resultado potencial, deve-se tambm tentar reverter a causa da PCR. So causas importantes: 325

hipovolemia, hipxia, hidrognio (acidose), hiper/hipocalemia, hipotermia, toxinas (comprimidos como antidepressivos tricclicos ou -bloqueadores), tamponamento cardaco, tenso (pneumotrax, por exemplo), tromboembolismo pulmonar, trombose coronariana (sndrome coronariana aguda). Nos casos de assistolia, importante avaliar o Protocolo da Linha Reta, que se baseia na teoria da FV-tem-um-vetor e pode ser uma linha reta em qualquer derivao orientada a 90o. Se se suspeitar de assistolia ou FV fina, melhor nodesfibrilar. No se utiliza deliberadamente NaHCO3. H poucos dados a favor do seu uso na RCP, podendo complicar com reduo da resistncia vascular, diminuio da liberao de O2 pela O2Hb, desenvolvimento de acidose intracelular em clulas isqumicas, produo de hiperosmolaridade e inativao de aminas administradas concomitantemente. Estaria indicado a 1 mEq/kg em SG 5% 100 ml se houvesse acidose metablica prvia, hipercalemia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos e barbitricos. De forma alguma se recomendam marca-passo, procainamida, noradrenalina ou infuso de fluidos (apenas se hipovolemia). A interrupo da RCP considera fatores como o prognstico da doena de base, o perodo entre PCR e incio da RCP e o perodo at incio do SAV, com assistolia. Sugere-se manter RCP/SAV, enquanto houver FV/TV. Se houver assistolia por > 20 min, sem causa reversvel e com todos os cuidados de SAV tomados indicao de abandono. Pode-se manter a RCP, caso se considere doao de rgos. O paciente que se recuperar deve ser posto em posio de recuperao, caso no esteja j na presena de uma equipe medica com materiais adequados para suporte e transporte. Essa posio destinada a manter a via area prvia, com baixo risco de obstruo. No h melhor posio, devendo ser estvel, semelhante a uma posio comum, lateral, sem restrio torcica. Os principais efeitos adversos da RCP so fraturas (costelas, esterno, vrtebras torcicas), escoriaes e abrases. So raros: pneumotrax ou hemotrax, embolia gordurosa e trauma cardaco. Considera-se insuficincia cardaca psreanimao uma complicao do uso da adrenalina.

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3 Asfixia - Manobra de Heimlich

Conceito
O movimento de ar entre o exterior e os pulmes est completamente parado devido a uma obstruo total das vias areas

Sinais
A vtima est mais freqentemente comendo ou se trata de uma criana brincando com um objeto dentro de sua boca. Subitamente a vtima: coloca sua mo na garganta, no consegue mais falar, mantm sua boca aberta, faz esforos para respirar sem que o ar entre ou saia, no pode mais tossir.

Conduta
A vtima se apresenta normalmente em p ou sentada: 1. Deixar a vtima na posio onde ela se encontra; 2. Constata a obstruo total das vias areas; 3. Desobstruir as vias areas aplicando-lhe 5 tapasnas costas;

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4. Em caso de ineficcia dos tapas nas costas, realizar 5 compresses abdominais de acordo com o mtodo descrito por Heimlich. 5. Constatar a eficcia dos tapas nas costas ou das compresses abdominais.

As manobras de desobstruo so eficazes:

Os corpos estranhos podem se liberar progressivamente ao longo das diversas tentativas: a eficcia das manobras pode ser avaliada por: Expulso do corpo estranho; Aparecimento de tosse; Retorno da respirao.

Aps a expulso do corpo estranho, o socorrista deve conversar com a vtima, reconfort-la e relatar ao SAMU no caso do atendimento pelas unidades de suporte bsico.

A obstruo persiste mesmo aps todas as manobras:

Realizar de novo 5 tapas com vigor e mais 5 compresses e assim por diante; Parar as manobras caso a desobstruo seja obtida ou se a vtima perde a conscincia; Alertar a central de regulao do SAMU.

A vtima perde a conscincia:

Se a vtima perde a conscincia, praticar ento as manobras invasivas (cricotiroidostomia) para oxigenao do paciente.

Tcnicas
Tapas no dorso
Se colocar ao lado e ligeiramente atrs da vtima; Sustentar seu trax com uma mo frente ; Aplicar 5 tapas vigorosos nas costas, entre as duas omoplatas; Parar os tapas desde que a desobstruo seja obtida.

Compresses abdominais, mtodo de Heimlich 329

 Se colocar atrs da vtima, contra seu dorso (fletindo os joelhos para ficar da altura da vtima quando a mesma est sentada), passar os braos sobre o peito, de um lado ao outro na parte superior de seu abdmen;

Se assegurar que a vtima est bem livre sua frente; Colocar a mo fechada e pressionar rapidamente fazendo o movimento para o fundo e para cima; Se o corpo estranho no se desalojar, repetir a manobras por cinco vezes

Obstruo total das vias areas no lactente

Se um lactente apresenta uma obstruo brutal e total das vias areas por um corpo estranho:

Realizar 5 tapas no dorso Colocar o lactente com a cabea para baixo sobre um antebrao de forma que sua cabea fique num nvel abaixo do trax.

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 Manter a cabea apoiada sobre a mo evitando apoiar em sua garganta. Dar 5 tapas fortes nas costas entre os omoplatas e repetir at cinco vezes quando o objeto no for expelido.

Caso no seja obtido xito realizar 5 compresses torcicas entre uma mo e outra

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18 ROTINAS BSICAS DO SERVIO

Rotina de servio nmero 01:

Prioridades de acionamento, tempo para iniciar deslocamento e forma de deslocamento

As Prioridades de acionamento sero transmitidos pela central de regulao de urgncias e devero, por parte da equipe da unidade ativada terem as seguintes respostas:

Prioridade Vermelha (prioridade mxima emergncia) Ativao atravs de rdio, telefone e campainha contnua Tempo mximo para iniciar deslocamento da unidade: 30 segundos Forma de deslocamento: Ambulncia com sinais luminosos(iluminao vermelha intermitente - giroflex) e sinais sonoros(sirenes) ligados, em deslocamento rpido, sendo que a prioridade de passagem na via e no cruzamento dever se dar com velocidade reduzida e com os devidos cuidados de segurana, obedecidas as demais normas do Cdigo Nacional de Trnsito.

Prioridade Amarela (prioridade mdia urgncia) Ativao atravs de rdio e/ou telefone Tempo mximo para iniciar deslocamento da unidade: 60 segundos Forma de deslocamento: Ambulncia com sinais luminosos(iluminao vermelha intermitente - giroflex) ligados, em deslocamento normal, devendo obedecer s normas do Cdigo Nacional de Trnsito.

Prioridade Verde (prioridade baixa) Ativao atravs de rdio e/ou telefone Tempo mximo para iniciar deslocamento da unidade: de acordo com a regulao, mas preferencialmente, se houver disponibilidade, em 60 segundos.

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Forma de deslocamento: Ambulncia com sinais luminosos(iluminao vermelha intermitente - giroflex) ligados, em deslocamento normal, devendo obedecer s normas do Cdigo Nacional de Trnsito.

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Rotina de servio nmero 02:

Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes

Sinais luminosos devero obrigatoriamente ser utilizados em: todos os deslocamentos(ida) para o atendimento a vtimas e pacientes (tanto prioridades vermelha como amarela e verde), assim como quando pacientes esto sendo conduzidos dentro da ambulncia.

Nota: Os sinais luminosos devero estar desligados quando do retorno base operacional ou quando utilizao em outra atividade diferente da urgncia ou do transporte de paciente.

Sirene contnua ou intermitente ser utilizada:

quando a ocorrncia for prioridade vermelha (emergncia-prioridade mxima) caracterizada pelo mdico regulador(e apenas por ele); a necessidade de ativar sinal sonoro(sirene) dever sempre ser autorizada pelo mdico regulador, devendo estar justificada e ser gravada em sistema de gravao digital de chamadas para posterior comprovao legal junto s autoridades de trnsito. A mudana de tom de sirene poder ser utilizada para alertar os condutores da necessidade de abertura de fluxo quando o tipo utilizado no est surtindo efeito.

Nota 1: Os sinais sonoros (sirenes) em nenhuma eventualidade podero ser autorizados apenas pela equipe da ambulncia, devendo ser obrigatoriamente autorizados pela regulao. No ser encaminhado aos rgos de trnsito a justificativa para liberao de multas quando a prioridade dada pela regulao for outra que no seja a vermelha; Nota 2: O uso abusivo do sinal sonoro leva ao descrdito da instituio quanto a real necessidade de seu uso;

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Nota 3: A partir das 22:00h e at s 06:00h deve-se evitar, na medida do possvel, a utilizao dos sinais sonoros(sirenes) visto perturbar o descanso das pessoas e o fluxo de veculos ser menor.

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Rotina de servio nmero 03:

Uso de uniformes e equipamentos de proteo individual

O Uniforme do SAMU consiste em: De uso cotidiano e exclusivo em servio: Macaco (fornecido a cada profissional dois por profissional) Sapato preto fechado (do prprio profissional), ou bota do servio Camiseta (camiseta branca, gola redonda, do prprio profissional, sem identificao alguma, sendo permitido apenas as camisetas com o logotipo do SAMU)

Equipamentos de Proteo individual e para situaes especiais(resgate, locais com barro, etc) culos de proteo (disponvel na unidade mvel, obrigatrio em todos os atendimentos traumticos e recomendado nos casos clnicos com possibilidade de emisso de partculas por parte do paciente/vtima) Luvas descartveis (disponvel na unidade mvel, obrigatrio em todos os atendimentos traumticos e recomendado nos casos clnicos onde exista possvel contato com lquidos orgnicos do paciente/vtima) ou para atendimentos onde exista possibilidade de emisso de partculas por parte do paciente/vtima)

Bota (para situaes onde haja necessidade, estando disponvel dentro da unidade) Capacete (para situaes onde haja necessidade, estando disponvel dentro da unidade) Capa de chuva ( disponvel na unidade)

O Uniforme, alm de dar uma identidade visual a todos os que trabalham no SAMU, tem o objetivo igualmente de proteo da equipe. O uniforme de uso obrigatrio para as equipes das unidades mveis, durante todo o turno de trabalho, devendo o mesmo estar fechado; O uniforme poder ser aberto ou rebaixado apenas quando as unidades estiverem na base, fora do atendimento; 336

No ser permitido, em nenhuma situao, o uso de calados abertos, sandlias, chinelos assim como calados esportivos (Tnis, etc)

337

Rotina de servio nmero 04:

As transferncia inter-hospitalares e o SAMU

Conforme documento tcnico da Comisso Intergestores Bipartite de abril de 2006, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e daqueles que se encontram em situao de urgncia so mediados pelo SAMU. Entretanto necessrio diferenciar alguns tens para fins de esclarecimento.

1)

O SAMU responsvel pelo atendimento de urgncia e assume, atra-

vs da regulao, os casos onde haja a caracterizao de quadro urgente grave que necessite o atendimento em um hospital de referncia garantindo para isto atravs da autoridade sanitria do mdico regulador, que a situao de urgncia seja esclarecida e/ou resolvida no Hospital de Referncia, onde utiliza inclusive do conceito de "vaga zero" quando necessrio. A Portaria Ministerial 2048 em seu captulo II coloca como uma das atividades gestoras da regulao de urgncia: "decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada "vaga zero" para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas; sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia" 2) Nas situaes em que h necessidade de transferncia entre UTI, mas

que no est caracterizado uma urgncia, a busca de leito deve ser sempre realizada pelo mdico assistente do hospital de origem e, aps obteno disto, entrando em contato com a Regulao Mdica do SAMU e solicitando a execuo do transporte especializado. Aps esta solicitao feita pelo mdico assistente, caber ao SAMU confirmar o leito e proceder o transporte do paciente grave, direcionando a

338

unidade mvel mais adaptada situao.

3)

Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados em UTI

Mvel (USA), o mdico assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel (USA) juntamente com a ficha de transferncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento do mdico da Unidade Mvel, encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora. 4) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados de enfer-

magem, que possam ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assistente acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de destino 5) Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o

caso necessite apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios.

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Rotina de servio nmero 05:

Protocolos de integrao entre a Central de Regulao da Assistncia de Minas Gerais e a Central de Regulao do SAMU

Welfane Cordeiro Jnior Maria do Carmo Raush Cesar Augusto Soares Nitschke

Com o processo de implantao da Rede de urgncias em Minas Gerais, com a introduo do componente de regulao de urgncia atravs do SAMU regional, existe a necessidade do re-estabelecimento de conceitos e de protocolos de ativao e redefinio/distribuio de papis entre as centrais reguladoras, entre a Central de Regulao da Assistncia e a Central de Regulao de Urgncias do SAMU.

Conceitos Urgncia e tempo para seu atendimento A Urgncia multifatorial, dependendo da gravidade, da necessidade de recursos para sua resoluo e do tempo em que deve ser atendido. Com a implementao da rede de urgncias e da classificao de risco de Manchester, adotaremos, no Estado de Minas Gerais, a conceituao de urgncia do Conselho Federal de Medicina, estabelecendo-se que as situaes de urgncia so aquelas em que a resoluo no deve ultrapassar 4 horas, prazo mximo dado pela Classificao de Risco para o atendimento da situao urgente.

No estgio atual de implantao da Rede de Urgncias, duas situaes podem ocorrer:

1) Central de Regulao da Assistncia a nica central de regulao na regio ou no est interligada Central de Regulao do SAMU (municipais) Trabalha sozinha Definindo o fluxo dos pacientes atravs do PDR e PPI Para garantia de acesso aos pacientes com urgncia, onde no exista disponibilidade de leito vago, utilizar-se do conceito de vaga zero.

340

2) Central de Regulao da Assistncia trabalha em sintonia e parceria com a Central de Regulao de Urgncia do SAMU Trabalha em sintonia/parceria com a Central de Regulao de Urgncias do SAMU. Papis da regulao so redistribudos sendo que nas situaes de urgncia, caber ao mdico regulador do SAMU a qualificao do grau de urgncia e deciso da resposta mais adaptada situao. Os fluxos/protocolos sero esclarecidos na seqncia.

ENTRADA DA CHAMADA/SOLICITAO PELO SAMU

Solicitao transporte de urgncia com encaminhamento para internao em hospital de referncia

Mdico Regulador do SAMU qualifica o caso(se de urgncia) 1) Se qualifica como necessrio atendimento com internao de urgncia solicita leito CRA no hospital de referncia escolhido Trs possibilidades: a. Existe leito : i. MR SAMU avisa emergncia hospitalar do envio do paciente e do leito garantido (garantido pela CR leitos); b. Existe leito mas em hospital mais distante ou com caracterstica pouco diferentes das exigidas pelo caso: i. O MR do SAMU, com a avaliao do caso decide se possvel ou no o encaminhamento para esta outra unidade ii. Se possvel, avisa a unidade de emergncia do encaminhamento do paciente e da reserva de leito; iii. Se no possvel utiliza-se de vaga zero no hospital adequado. Registra no SUS fcil o leito extra para o paciente( diretamente a partir da Central de Regulao de Urgncias do SAMU) c. No existe leito: i. MR SAMU envia paciente ao hospital de referncia com vaga zero ii. Registra no SUS fcil o leito extra para o paciente( diretamente a partir da Central de Regulao de Urgncias do SAMU)

341

2) Se qualifica como no necessrio atendimento com internao de urgncia solicita leito CRA no hospital de referncia escolhido a. Mdico Regulador do SAMU informa solicitante que encaminhar o caso Central de Regulao da Assistncia por no se qualificar como de urgncia (quando tem de ser resolvido em at 4 horas) b. Repassa o caso a Central de Regulao Assistencial

ENTRADA DA CHAMADA/SOLICITAO PELA CENTRAL DE REGULAO DA ASSISTNCIA (CRA)

Solicitao de atendimento/internao em hospital de referncia na qual o Mdico Regulador da Central de Regulao da Assistncia qualifica como urgncia(tem de ser resolvido em at 4 horas).
MR do CRA repassa o caso ao MR do SAMU que valida o grau de urgncia e segue os critrios anteriores se necessrio leito

Solicitao de atendimento/internao em hospital de referncia na qual o Mdico Regulador da Central de Regulao da Assistncia no qualifica como urgncia(pode ser resolvido num tempo maior de 4 horas).

MR do CRA antes de disponibilizar leito deve olhar as demandas urgentes qualificadas pelo MR SAMU que valida o grau de urgncia e segue os critrios anteriores se necessrio leito

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Rotina de servio nmero 06:

Protocolo de Transporte Aeromdico (helicptero) Aldinia Walckof

Em virtude das especificidades do transporte aeromdico (helicptero) a regulao mdica deve atentar para os seguintes aspectos:11

REGULAO 1. Dados do paciente: i. destino). ii. iii. 2. a. b. c. d. e. f. g. Quadro clnico e indicao do transporte aeromdico . Suporte necessrio durante o transporte: Nome, idade, CPF ou RG (para guia de internao no hospital

SINAIS VITAIS FR FC PA SaO2 Tax GLASGOW HGT

3. a.

VIAS AREAS/RESPIRAO: Oxigenoterapia

11

Elaborado por Aldinia Walckof da equipe aeromdica do SAMU Santa Catarina

343

i. ii. b.

Via cateter nasal Com mscara

Ventilao mecnica i. ii. iii. iv. v. PEEP FiO2 Volume corrente Presso de vias areas Freqncia respiratria

3. a.

CIRCULAO: Acesso venoso central ou perifrico. Solicitar no mnimo 2 vias perifricas de acesso venoso puncionadas para a realizao do transporte.

b. c. d. 4. a. b. c. d. 5. a. b. c. d. e.

Terapia medicamentosa em uso Sedao Eletrocardiografia DISPOSITIVOS: SNG S Vesical Drenos Cateteres IMOBILIZAO: Maca rgida Imobilizao cervical Imobilizao de membros Trao/ tipo KED

DADOS RELATIVOS TRANSFERNCIA ( telefone/endereo/contactante): 1. 2. 3. 4. 5. Origem: Mdico contactante na origem Local de pouso especificar pontos de referncia . Apoio terrestre na origem. Destino:

344

6. 7. 8.

Mdico contactado no local de destino Local de pouso no destino. Apoio terrestre no local de destino.

INFORMAES EQUIPE MDICA E FAMILIARES:

1. 2.

Paciente com idade acima de 18 anos: no permitido acompanhante. Pacientes abaixo de 18 anos: deve ser acompanhada de pai ou res-

ponsvel, mediante avaliao da equipe. 3. 4. Bagagem permitida : Bolsa ou sacola de mo. Peso mximo: 3kg. Critrios para a realizao do transporte: a equipe de transporte aero-

mdico avaliar as condies clnicas do paciente e climticas dos locais de origem e destino e, considerando o risco/benefcio, poder considerar invivel o transporte . 5. Em situaes de condies climticas desfavorveis que inviabilizem o

prosseguimento do vo pode haver o regresso ao local de origem dentro da primeira hora, devendo as equipes da origem disponibilizar meios de retorno do paciente por via terrestre. 6. Informaes repassadas equipe de destino: constaro na ficha de atendi-

mento do paciente e no encaminhamento feito pela origem.

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Anexos Anexo 1
Cdigos de radiocomunicao

Com a finalidade de facilitar e homogeneizar a comunicao via rdio os cdigos abaixo devem ser observados.

CDIGOS DE RADIOCOMUNICAO CDIGOS MAIS UTILIZADOS QAP - Estou na escuta QRK - Qualidade da mensagem QRL - Canal ocupado. QRM - Qualidade ruim de mensagem QRS - Transmitir mais lentamente. QRU - Mensagem urgente. QRV - A disposio QSA Legibilidade QSL Entendido QSM - Devo repetir a mensagem? QSO - Contato. QSQ - Tem mdico abordo? QSY - Mudar para outra freqncia QTA - Cancelar a mensagem. QTC - Qual a mensagem QTH Localizao QTO - Sanitrio. QTQ - Transmitir mais rapidamente. QTR - Horrio. QTY - A caminho do local do acidente. QUD - Receber sinal de urgncia. TKS Obrigado

346

CDIGOS PARA DESLOCAMENTOS DAS UNIDADES MVEIS J9 - Sada (da base ou do local do atendimento quando em deslocamento com paciente/vtima) J10 - Chegada ao local do atendimento ou ao destino J11 - Unidade liberada e pronta para ocorrncia J12 - Chegada na base

EXTRAS J3 - Troca de equipe J4 Almoo J5 Abastecimento J7 - Viatura quebrada J8 - Ir ao banheiro

FONTICOS: GEOGRAFICO

A. AMRICA B. BRASIL C. CANADA D. DINAMARCA E. EUROPA F. FRANA G. GUATEMALA H. HOLANDA I. ITALIA

J. JAPO K. KENIA L. LONDRES M. MXICO N. NOROEGA O. OCEANIA P. PORTUGAL Q. QUEBEC R. ROMA

S. SANTIAGO T. TORONTO U. URUGUAI V. VENEZUELA W. WASHINGTON X. XINGU Y. YUCATAN Z. ZANZIBAR

INTERNACIONAL

A. ALPHA B. BRAVO

J. JULIETTE K. KILO

S. SIERRA T. TANGO

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C. CHARLIE D. DELTA E. ECHO F. FOXTROT G. GOLF H. HOTEL I. INDIA

L. LIMA M. MIKE N. NOVEMBER O. OSCAR P. PAPA Q. QUEBEC R. ROMEU

U. UNIFORM V. VICTOR W. WISKEY X. X-RAY Y. YANKEE Z. ZULU

ALGARISMOS PORTUGUS / INGLS

1. PRIMO - ONE 2. SEGUNDO - TWO 3. TERCEIRO - THREE 4. QUARTO - FOUR 5. QUINTO - FIVE 6. SEXTO - SIX 7. STIMO - SEVEN 8. OITAVO - EIGHT 9. NONO - NINE O algarismo "0" : NEGATIVO - ZERO

348

Anexo 2 Ficha de atendimento

349

350

Anexo 3

Grade de referncia

Pr-requisitos (banco de dados) necessrios para as centrais:

UNIDADES DE SADE FIXAS, NA REGIO DE ABRANGNCIA (MACRORREGIO) 1-Listagem dos hospitais prprios e conveniados e de toda a rede de sade da regio de abrangncia (macrorregio) com telefones gerais de contato 2-Listagem e rea de abrangncia das equipes de sade da famlia com telefones de contao 3-Referncias ambulatoriais na regio de abrangncia (macrorregio) (busca por especialidade e tipo de referncia(tipo I, II, III); 4-Referncias hospitalares na regio de abrangncia (macrorregio) (busca por especialidade e tipo de referncia(tipo I, II, III);; 5-Especialidades em regime de planto e sua localizao (unidade) na regio de abrangncia (macrorregio); 6-Especialistas de planto e sua localizao (unidade) na regio de abrangncia (macrorregio); 7-Telefones dos especialistas de planto (busca por especialidade, nome e sobrenome); 8-Especialidades em regime de sobreaviso e sua localizao ; 9-Telefones dos especialistas de sobreaviso; 10-Telefones com, res, cel., fax e emails dos diretores gerais de cada unidade de sade 11-Telefones com, res, cel., fax e emails dos diretores tcnicos de cada unidade de sade 12-Leitos disponveis (busca por especialidade, unidade e cidade)

UNIDADES (MACRORREGIO)

DE

SADE

MVEIS,

NA

REGIO

DE

ABRANGNCIA

1-Localizao das unidades de suporte bsico do SAMU 2-Localizao das unidades de suporte bsico dos bombeiros 3-Localizao das unidades de suporte bsico da polcia militar

351

4-Localizao das unidades de suporte bsico da polcia rodoviria estadual 5-Localizao das unidades de suporte bsico da polcia rodoviria federal 6-Localizao das unidades de suporte avanado do SAMU 7-Localizao das unidades de resgate dos bombeiros 8-Localizao das unidades de atendimento em situaes perigosas 9-Localizao das unidades de remoo simples distribudas na regio(macrorregio)

TELEFONES, FAX E EMAILS ESTRATGICOS:

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE 1-Coordenador de Servios de Sade 2-Diretor de Assuntos Hospitalares 3-Diretor de assuntos ambulatoriais

SAMU ESTADUAL 1-Diretor/gerente Estadual do SAMU 2-Gerente administrativo Estadual

SAMU REGIONAL 1-Diretor/gerente tcnico do SAMU da Regio 2-Gerente de enfermagem do SAMU da Regio 3-Gerente administrativo do SAMU da regio 4-Mdicos do SAMU da regio 5-Enfermeiros do SAMU da regio

CENTRAL DE CAPTAO DE RGOS

1-Nmero geral 2-Diretor/gerente Estadual 3-Gerente administrativo Estadual

CENTRAL DE INFORMAES TOXICOLGICAS

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1-Nmero geral 2-Diretor/gerente Estadual 3-Gerente administrativo Estadual

COMANDO DO CORPO DE BOMBEIROS

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

COMANDO DA POLCIA MILITAR

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

COMANDO DA POLCIA RODOVIRIA ESTADUAL

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

COMANDO DA POLCIA RODOVIRIA FEDERAL

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

COMANDO DO EXRCITO

353

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

COMANDO DA AERONUTICA

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

COMANDO DA MARINHA

1-Nmero geral 2-Comandante 3-Sub-comandante 4-Oficial de dia

CONSELHOS TUTELARES

PROMOTORIA PBLICA ESTADUAL

PROMOTORIA PBLICA FEDERAL

SERVIOS PRIVADOS: PR-HOSPITALAR (com nmero geral e nome e telefones do diretor/gerente tcnico): SOS UNIMED, HELP, ETC.

SERVIOS PRIVADOS DE DIAGNSTICO E IMAGEM(com nmero geral e nome e telefones do diretor/gerente tcnico

354

HOSPITAIS PRIVADOS(com nmero geral, especialidades atendidas e nome e telefones do diretor/gerente tcnico

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 824, de 24 de junho de 1999. Aprova o texto de Normatizao de Atendimento Pr-Hospitalar. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2048, de 05 de Novembro de 2002. Aprova o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2923, de 09 de Junho de 1998. Institui o Programa de Apoio Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para atendimento de Urgncia e Emergncia. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2925, de 09 de Junho de 1998. Cria mecanismos para a Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1863, de 29 de Setembro de 2003. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1864, de 29 de Setembro de 2003. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncias em municpios e regies de todo o territrio brasileiro: SAMU 192. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2072, de 30 de Outubro de 2003. Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2657, de 16 de Dezembro de 2004. Estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias e o dimensionamento tcnico para a estruturao e operacionalizao das Centrais SAMU-192. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 479, de 15 de abril de 1999. Cria mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar de Atendimento de Urgncias e Emergncias e estabelece critrios para classificao e incluso dos hospitais no referido sistema. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova, em seu Anexo I, a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001 que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo

356

de regionalizao da assistncia; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. BRASIL. Ministrio da Sade. Portal da Sade: www.saude.gov.br. Cadernos da Poltica Nacional de Humanizao PNH. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 356, de 22 de Setembro de 2000. Estabelece, em seu Anexo I, os recursos financeiros destinados Implementao do Componente II do Programa de Humanizao do Pr Natal e Nascimento e, em seu Anexo II, estabelece o conceito geral, os princpios bsicos, diretrizes e competncias das Centrais de Regulao Obsttrica e Neonatal a serem implantadas, nos seus respectivos mbitos de atuao estadual, regional e municipal. BRASIL. Senado federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de Outubro de 1988. Seo II da Sade, Artigos 196, 197, 198, 199, 200. BRASIL. Senado federal. Lei 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispes sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. BRASIL. Senado federal. Lei 8142, de 18 de Dezembro de 1990. Dispes sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. CAMPOS, G.W.S. A reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. COHN, A. A sade como direito e como servio. So Paulo: Cortez, 1991. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM no 1246, de 8 de Janeiro de 1988. Cdigo de tica Mdica. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM no 1451, de 10 de maro de 1995. Define os conceitos de urgncia e emergncia e equipe mdica e equipamentos para os pronto socorros. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM no 1529, de 28 de Agosto de 1998. Normatiza a ateno mdica na rea da urgncia e emergncia na fase de atendimento pr-hospitalar Revogada. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM no 1671, de 29 de Julho de 2003. Dispe sobre a regulao do atendimento pr-hospitalar e d outras providncias.

357

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Resoluo CREMESC no 027 de 13 de maro de 1997. Regulamenta o transporte de pacientes em ambulncias e outros veculos CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Resoluo CREMESC no 028 de 13 de maro de 1997. Regulamenta o atendimento pr-hospitalar. COSTA, N.R. Lutas urbanas e Controle Sanitrio - Origem das Polticas de Sade no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1986. DE LA TORRE, M. C. Plano microrregional de ateno integral s Urgncias de Marlia SP, 2003 GONALVES, A.J. Urgncia e Emergncia. Atendimento global e competncia. SER MDICO, Janeiro/Maro. Ano II No 6: 32-35, 1999. MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C.A.S. (Org.). Regulao mdica dos servios de atendimento mdico de urgncia. SAMU. Brasil. 1998. MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C.A.S. (Org.). Regulao Mdica de Urgncias e de transferncias Inter-Hospitalares de Pacientes Graves. Cooperao Brasil-Frana. 2000 - 2 Edio. MINAS GERAIS. COMISSO INTERGESTORES BIPARTITE. Pactuao CIB-SC de 10 de maro de 2004. MINAS GERAIS. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Plano Diretor de Regionalizao. 2004 MINAS GERAIS. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Plano Estadual de Ateno s Urgncias Ateno Mvel. 2003 MINAS GERAIS. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Plano de Regulao da Assistncia. 2002. MINISTRIO DA SADE. Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Em fase de publicao. Outubro de 2005 PARAN. Secretaria do Estado da Sade. Regulao Mdica de Urgncia. Curitiba, 2004. [manual] POSSAS, C. Epidemiologia e Sociedade. So Paulo: Hucitec, 1989. RBCE. Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias. Curso de Regulao Mdica de Urgncias. In: IV Congresso Internacional da RBCE: Bases para uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Goinia, 2000. [mimeo] SANTA CATARINA. Apostila do SAMU. http://samu.sc.gov.br. 2003.

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