MANEJO DE LA VIA AEREA = INTUBACION ENDOTRAQUEAL GENERALIDADES

I. ANATOMIA: A) La va area superior, comprende la porcin que esta por encima de las cuerdas vocales. * Vas nasales: Septm, cornetes y adenoides. * Cavidad oral: Dientes y lengua. * Faringe: Amgdalas, vula y epiglotis. * Glotis: B) La va area inferior incluye estructuras debajo de las cuerdas vocales. * Cuerdas vocales: En el adulto, son la parte ms estrecha de la va area, siendo un factor limitante del dimetro del tubo endotraqueal (TET). * Laringe: Corresponde a la distancia entre la cuarta y sexta vrtebras cervicales. Es una estructura Compleja, compuesta por cartlagos, ligamentos y msculos. = Funcin: a. Proteccin de la va area. b. Respiracin. c. Fonacin. = La laringe posee 9 cartlagos. a. Impares: Tiroideo, cricoides y epiglotis. b. Pares: Aritenoides, cuerniculados y cuneiformes. * Cricoides: Es el nico anillo cartilaginoso completo del sistema respiratorio, estando situado abajo del cartlago tiroideo. En el paciente peditrico, constituye la parte ms estrecha de la va area. * Membrana cricotiroidea Une el cartlago tiroideo al anillo cartilaginoso del cricoides. Mide 0.9cm por 3.0cm en el adulto, es bastante fina y no posee vasculatura en la lnea media. * Traquea: Es un tubo fibromuscular de aproximadamente 10-12cm de largo, con un dimetro medio de 20mm en el adulto, y que contiene un juego de cartlagos en forma de U. Entra en el trax por el mediastino superior y se bifurca (en el ngulo esternal) a la altura de la margen inferior de la cuarta vrtebra torcica. * Carina: Marca la divisin de la traquea en bronquio principal derecho y bronquio principal izquierdo. El bronquio derecho mide 2.5cm de largo y sale de la traquea haciendo un ngulo de 25 grados; el bronquio izquierdo mide 5cm de largo y sale de la traquea haciendo un ngulo de 45 grados. C) Msculos Larngeos: Pueden ser divididos en dos grupos: 1) Msculos que abren t cierran la glotis: Cricoaritenoideo lateral, Cricoaritenoideo posterior y aritenoideo transverso. 2) Msculos que controlan la tensin de los ligamentos vocales: Cricotiroideo, vocales y tiroaritenoideo. D) Inervacin: 1) Sensitiva: a. Nervio glosofarngeo: (noveno nervio craneal) Inerva el tercio posterior de la lengua y la orofaringe, da su funcin a la nasofaringe hasta la unin de la faringe con el esfago, incluyendo la superficie faringea del paladar blando, la epiglotis y los pilares amigdalinos. b. Nervio larngeo superior: Es rama del vago, inerva la mucosa de la epiglotis, inclusive las cuerdas vocales. c. Nervio larngeo recurrente: Es rama de vago, inerva la mucosa debajo de las cuerdas vocales hasta la traquea.

2) Motora: a. La rama externa del nervio larngeo superior inerva el msculo cricitiroideo. b. El nervio larngeo recurrente suple todos los msculos intrnsecos de la laringe, acepto el tricotiroideo. II. EVALUACIN: A) Historia: Importancia especial a las enfermedades que comprometen la va area. * Artritis. * Artritis reumatoide. * Infeccin de las estructuras de la cavidad oral. * Tumores. * Obesidad mrbida. * Trauma. * Quemaduras. * Trisomia 21. * Esclerodermia. * Acromegalia. * Enanismo. * Anomalias congnitas. * Se debe tener en cuenta las anestesias anteriores, irradiacin o ciruga previa de cabeza y cuello. B) Examen fsico:: 1) Hallazgos especficos que puedan indicar va area difcil. * Incapacidad de abrir la boca. * Movimientos de columna cervical limitados. * Micrognatia. * Dientes incisivos prominentes. * Ortodoncia especifica. * Cuello corto y musculoso. * Obesidad mrbida. 2) Lesiones de la cara, cuello y trax. 3) Seales de compromiso agudo de la va area, que incluyen agitacin, ansiedad, alteraciones de la frecuencia y del patrn respiratorio, y taquicardia. 4) Examen de la cabeza y el cuello: * Nariz * Boca: a. Abertura de la boca: Por lo menos el ancho de tres dedos. b. Dientes: Dientes en mal estado, infeccin dentaria. c. Lengua: * Cuello: a. Distancia tiromentoniana. b. Movilidad de columna cervical. c. Tumores. 5) Clasificacin de las vas areas: ESCALA DE MALLAMPATI.

III. MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA: A) MASCARAS: 1) Indicaciones: *Para proveer anestesia inhalatoria en operaciones de corta duracin, y en pacientes con riesgo de Regurgitacin del contenido gstrico. *Para preoxigenar (desnitrogenar) al paciente antes de la intubacin, *Para asistir o controlar la ventilacin, como parte inicial d la resucitacin.

2) Tcnica: * Escogencia de la mscara y de su tamao. * Colocacin de la mscara: Se asegura la mscara con la mano izquierda, de manera que el dedo meique quede sobre el ngulo de la mandbula, y el anular y medio a lo largo de la mandbula y el indice y el pulgar sobre la mscara. La mano derecha queda libre para controlar el baln reservorio. Si el paciente es de contextura muy grande, se podr necesitar las dos manos para tal efecto, y una segunda persona para fornecer oxigeno con el reservorio. * Colocacin de la mscara en pacientes desdentados: Tcnica especial. * Se puede asistir, evaluar y controlar respiracin. * La obstruccin de la va area, puede ser reconocida por estridor, movimiento asincrnico del trax y del abdomen y adems de esto, la bolsa reservoria de oxigeno no presenta oxilaciones de volumen y su movimiento no corresponden a los movimientos resgiratorios. * Las maniobras para mantener desobstruida la va area son: 1) Extensin del cuello. 2) Proyeccin de la mandbula, colocndose los dedos sobre la mandbula y forzndolos para en frente. 3) Cnula orofargea (Cnula de Guedel o de Mayo): Puede mantener la va area permeable en los pacientes en que la obstruccin respiratoria se debe a cada de la lengua ,del paladar blando , pero los pacientes pueden reaccionar a ella si estuvieran con los reflejos farngeos intactos. Las complicaciones provocadas por la cnula incluyen Vmitos, larngoespasmo y trauma dentario. 4) Cnula Nasofarngea. * Complicaciones: Con la tcnica de la mscara, existe la posibilidad de aspiracin, y como la va area esta desprotegida, puede ocurrir larngoespasmo. B) MASCARA LARINGEA IV. INTUBACION: A) INTUBACION OROTRAQUEAL: (IOT) * Indicaciones: La intubacin endotraqueal es necesaria para mantener la permeabilidad de la va area o cuando el paciente corre riesgo de aspiracin, cuando la manutencin de la ventilacin con mscara es difcil y para ventilacin prolongada. Puede ser necesaria para procedimientos especficos . * Tcnica: Usualmente se realiza la intubacin con un laringoscopio. Las laminas de MACINTOSH y MILLER son las ms comnmente usadas. a. La lamina de MACINTOSH es curva, y su punta es introducida en la valcula (espacio entre la base de la lengua y la cara farngea de la epiglotis. Ella posibilita una buena visin de la oro e hipofarnge, dando ms espacio para el pasaje de el TET, con trauma mnimo de la epiglotis. Los tamaos varan de 1-5, requiriendo la mayora de los adultos la 3 o la 4. b. La lamina de MILLER es recta, siendo introducida de modo que su punta quede debajo de la cara larngea de la epiglotis. Se eleva la epiglotis para que sea posible la visin de las cuerdas vocales. La lamina de MILLER permite una mejor observacin de de la abertura de la glotis, pero el paso del TET a travs de la hipofarnge es reducida. Los tamaos varan de 1-3, siendo ms utilizados en los adultos el 2 o 3. c. La cabeza del paciente debe ser elevada con una almohada o sabanas dobladas cerca de 10cm, sobre el occipucio y la mandbula elevada. Esta posicin alinea los ejes de la boca, farnge, y laringe, de modo que el paso de los labios a la glotis queda casi en lnea recta. d. El laringoscopio se asegura con la mano izquierda, tomndolo cerca de la unin entre el cabo y la lamina. Luego de abrir los labios con el pulgar y el ndice de la mano derecha, se introduce la lamina por el ngulo derecho de la boca, evitndose los dientes y apartndose la lengua para la izquierda. Se avanza la lmina por la lnea

media hasta visualizar la epiglotis. En ese punto, se eleva hacia arriba y enfrente para exponer la abertura gtica e introducir el tubo entre las cuerdas vocales. e. El tamao del TET depende de la edad, complexin fsica y del tipo de ciruga. Para la mayoria de los hombres se usa TET de 8mm de 7mm es usado en las mujeres. Se asegura el TET como si fuera un lpiz, introducindolo en el ngulo derecho de la boca, en direccin a la traquea, pasando por las cuerdas vocales. La presin sobre el cricoides (maniobra de Sellek), puede ser necesaria en algunos casos para mejor visualizacin. La extremidad proximal del baln debe quedar luego debajo de las cuerdas vocales. f. Verificacin de la posicin adecuada del TET. La intubacin correcta puede ser verificada por la auscultacin de ambos pulmones y del estomago, y por la capnometria. En caso que el murmullo vesicular sea auscultado apenas sobre el pulmn derecho, el bronquio principal derecho fue el que qued intubado, debindose retroceder hasta que se pueda auscultar el murmullo vesicular en ambos pulmones. Haciendo auscultacin en la parte alta y externa de la axila, el examinador logra no confundirse con los ruidos del plumn contra lateral y con los del estomago. g. Fijacin del TET: Debe fijarse circularmente el esparadrapo al TET y luego en las mejillas, para evitar la salida de este o la perdida de la posicin adecuada. 3) Complicaciones: Estas incluyen lesin de los labios, la lengua y los dientes, traumatismo de la mucosa de la farngea y ,de la traquea, laceraciones de la traquea, avulsin del cartlago aritenoides y principalmente de las cuerdas vocales. B) INTUBACION NASOTRAQUEAL: (INT) 1) Indicaciones: Puede ser necesaria en pacientes que sern sometidos a procedimientos intraorales o que quedaran mucho tiempo intubados, ya que la intubacin naso traqueal es ms confortable y tambin el tubo tiende menos a colapsarse. Esta tcnica requiere menos movimentacin de la columna cervical. 2) Contraindicaciones: Fracturas de base de crneo, principalmente del etmoides, fracturas de la nariz, epistaxis crnica, coagulopatia. Los plipos nasales son comtraidicacin relativa de la INT. 3) Tcnica: Se utiliza un vasoconstrictor (Fenilefrina) . Si ambas narina estuvieran permeables, se prefiere la derecha, ya que la mayora de los TET tienen el bisel de forma que este quedara en su parte plana hacia el Septm nasal plano, reduciendo el peligro de lesin de los cornetes. Comnmente se utiliza un tubo 1mm-1.5mm menor que el que se usara para IOT. Despus de haber pasado el tubo por la nariz y alcanzar la faringe, este es avanzado a travs de la abertura glotica, pudiendo tener que utilizar el laringoscopio y la pinza de MAGILL. 4) Complicaciones: a. Son semejantes a las de la IOT. b. Adems de estas, podemos observar hemorragia nasal. Diseccin de la mucosa nasal y desprendimiento de fragmentos de adenoides, que causaran lesin sangrante y pocivilidad de bronco-aspiracin de los fragmentos. C) INTUBACIN DEL PACIENTE DESPIERTO D) BASTON O GUIA LUMINOSA E) FIBROSCOPIO F) INTUBACION TRAQUEAL RETROGADA G) TECNICAS DE EMERGENCIA A) Cricotiredeitomia perctanea. B) Cricotireidotomia. C) Broncoscopio.

D) Traqueostomia.