You are on page 1of 13

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Salah satu mineral utama penyusun tulang adalah kalsium.

Kurangnya kalsium akan mengakibatkan berkurangnya kalsium yang terdapat pada tulang, sehingga semakin lama akan terjadi perubahan pada struktur tulang. Akibatnya tulang menjadi kehilangan kepadatan dan kekuatannya, sehingga mudah retak dan patah. Rakitis adalah pelunakan tulang pada anak-anak berpotensi menyebabkan patah tulang dan kelainan bentuk. Rakitis adalah salah satu penyakit anak yang paling sering di banyak negara berkembang. Terjadinya rhakitis merupakan rangkaian awal terjadinya osteoporosis, pada saat sekarang ini angka kejadian tersebut sangat meningkat tajam. Berdasarkan hasil penelitian University of Otago, Selandia Baru, bekerja sama dengan Seameo Tropmed RCCN, Universitas Indonesia dan Universitas Putra Malaysia yang dipublikasikan European Journal of Clinical Nutrition tahun 2007, perempuan indonesia hanya mengkonsumsi 270 mg kalsium perhari. Hal tersebut berarti asupan kalsium perempuan indonesia bahkan berkurang 50% rekomendasi kalsium harian yang dibutuhkan. Data kepadatan tulang yang dianalisa oleh Pusat Penelitian dan Pengembangan (Puslitbang) ditemukan bahwa 2 dari 5 orang anak indonesia beresiko menderita kerapuhan tulang.

B. Rumusan masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Apa pengertian dari rhakitis Apa etiologi dari rhakitis Apa manifestasi klinik dari rhakitis Bagaimana patofisiologi rhakitis? Apa komplikasi dari rhakitis? Bagaimana penatalaksanaan rhakitis? Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Rhakitis?

C. Tujuan a. Tujuan Umum Makalah dibuat agar mahasiswa keperawatan dan mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan Rhakitis. b. Tujuan Khusus Tujuan makalah dibuat agar mahasiswa dapat: 1. Mengetahui dan memahami pengertian dari rhakitis 2. Mengetahui dan memahami etiologi dari rhakitis 3. Mengetahui dan memahami manifestasi klinik dari rhakitis

4. 5. 6. 7.

Mengetahui dan memahami patofisiologi rhakitis Mengetahui dan memahami komplikasi dari rhakitis Mengetahui dan memahami penatalaksanaan rhakitis Mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan Rhakitis

D. Metode penulisan Metode yang digunakan adalah metode studi pustaka yaitu mengumpulkan sumber informasi dari buku-buku, internet, dll

BAB II LANDASAN TEORI A. Pengertian Rakitis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorpsi vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah (Smeltzer, 2001) Rakitis merupakan gangguan kesehatan yang meliputi pelunakan dan pelemahan tulang, yang terjadi pada anak-anak yang berpotensi menyebabkan patah tulang dan kelainan bentuk. Rakitis adalah salah satu penyakit anak yang paling sering di banyak negara berkembang, penyebab utamanya adalah kekurangan vitamin D, namun kekurangan kalsium yang memadai dalam diet juga dapat menyebabkan rakhitis (kasus diare berat dan muntah dapat menjadi penyebab kekurangan). Meskipun dapat terjadi pada orang dewasa, sebagian besar kasus terjadi pada anak-anak menderita gizi buruk, biasanya dihasilkan dari kelaparan atau kelaparan selama tahap awal masa kanak-kanak.

Osteomalasia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi serupa terjadi pada orang dewasa, umumnya karena kekurangan vitamin D. asal kata "rakhitis" mungkin dari kata dialek Inggris Kuno 'wrickken', memelintir. Kata berasal Yunani "rachitis" (, yang berarti "peradangan tulang belakang") kemudian diadopsi sebagai istilah ilmiah untuk rakhitis, terutama karena kesamaan kata-kata 'dalam suara.

B. Etiologi 1. 2. 3. 4. Kekurangan vitamin D dan kalsium dalam diet (gangguan mineralisasi) Kelainan gastrointestinal (gangguan proses pencernaan makanan) Malabsorbsi kalsium (menurunnya penyerapan vitamin D dan kalsium) Gagal ginjal kronis

C. Patofisiologi WOC

Defisiensi vitamin D menyebabkan penurunan kalsium serum, yang merangsang pelepasan hormon paratiroid. Peningkatan hormon paratiroid meningkatkan penguraian tulang dan ekskresi fosfat oleh ginjal. Tanpa mineralisasi tulang yang adekuat, maka tulang menjadi tipis. Terjadi penimbunan osteoid yang tidak terkristalisasi dalam jumlah abnormal yang membungkus saluran-saluran tulang bagian dalam, hal ini menimbulkan deformitas tulang. Diperkirakan defek primernya adalah kekurangan vitamin D aktif yang memacu absorbsi kalsium dari traktus gastrointestinal dan memfasilitasi mineralisasi tulang. Pasokan kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel rendah. Tanpa vitamin D yang mencukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat kalsifikasi tulang, sehingga mengakibatkan kegagalan mineralisasi, terjadi perlunakan dan perlemahan kerangka tubuh. Rakhitis (riskets) adalah penyakit tulang pada anak akibat defisiensi vitamin D. Rakitis menyebabkan disorganisasi tulang, terutama di lempeng pertumbuhan atau epifisis sehingga pertumbuhan terhambat. Rakitis jarang dijumpai di Amerikan Serikat, tetapi mungkin ditemukan pada keluarga yang sangat miskin atau yang berada di daerah-daerah pinggiran. Malabsorbsi kalsium dalam makanan pada para pengidap penyakit crohn sindrom malabsorbsi atau fibrosis kistik dapat menyebabkan osteomalasia atau rakhitis

D. Manifestasi Klinik 1. 2. 3. 4. Nyeri tulang dan nyeri tekan tulang Kelemahan otot Cara berjalan seperti bebek atau pincang Pada penyakit yang lebih lanjut, tungkai melengkung (karena berat tubuh dan tarikan otot)

5. Vertebra yang melunak mengalami kompresi, sehingga mengalami pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk toraks (kifosis) 6. Sakrum terdorong ke bawah dan depan, pelvis tertekan ke lateral 7. Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur

E. Pemeriksaan diagnostik 1. Evaluasi dengan sinar-x dapat memperlihatkan penurunan osifikasi/demineralisasi tulang secara umum. 2. Pengukuran kalsium dan fosfat serum akan memperlihatkan nilai yang rendah 3. Pemeriksaan urin menunjukkan kalsiun dan kreatinin rendah 4. Pemeriksaan vertebra akan memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas vertebra yang jelas. 5. Biopsi tulang akan menunjukkan peningkatan jumlah osteoid

F. Komplikasi 1. Infeksi pernafasan (bronkhitis, bronkhopneumonia) 2. Atelektasis paru 3. Deformitas dada berat

G. Penatalaksanaan 1. Diperlukan diet vitamin D disertai suplemen kalsium. 2. Apabila osteomalasia atau rakitis disebabkan oleh penyakit lain, maka penyakit tersebut akan memerlukan penanganan terlebih dahulu. 3. Pemajanan sinar matahari dianjurkan. 4. Jika terjadi deformitas ortopedik persisten perlu penggunaan brace/korset atau dengan pembedahan.

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Pengkajian Umum Sistim Muskuloskeletal Riwayat kesehatan meliputi informasi tentang aktivitas hidup sehari-hari, pola ambulasi, alat bantu yang digunakan (misalnya kursi roda, tongkat, walker), dan nyeri (jika ada nyeri tetapkan lokasi, derajat nyeri, lama, faktor yang memperberat dan faktor pencetus) kram atau kelemahan Pengkajian perlu dilakukan secara sistematis, teliti dan terarah. Data yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan objektif dengan cara melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik. 2. Anamnesis a. Data demografi : Data ini meliputi nama, usia, jenis kelamin, tempat tinggal, orang yang dekat dengan klien. b. Riwayat perkembangan : Data ini untuk mengetahui tingkat perkembangan pada neonatus, bayi, prasekolah, remaja, dewasa dan tua. c. Riwayat sosial : Data ini meliputi pendidikan dan pekerjaan. Seseorang yang terpapar terus-menerus dengan agens tertentu dalam pekerjaannya, status kesehatannya dapat dipengaruhi. d. Riwayat penyakit keturunan : Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetik yang perlu diidentifikasi misalnya (penyakit diabetes melitus yang merupakan predisposisi penyakit sendi degeneratif, TBC, artritis, riketsia, osteomielitis, dll) e. Riwayat diet : Identifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat mengakibatkan stress pada sendi penyangga tubuh dan predisposisi terjadinya instabilitas ligamen, khususnya pada punggung bagian bawah. Kurangnya asupan kalsium dapat menimbulkan fraktur karena adanya dekalsifikasi. Bagaimana menu makanan sehari-hari dan konsumsi vitamin A, D, kalsium, serta protein yang merupakan zat untuk menjaga kondisi muskuloskeletal. f. Aktivitas kegiatan sehari-hari : Identifikasi pekerjaan pasien dan aktifitas sehari-hari. Kebiasaan membawa benda-benda berat yang dapat menimbulkan regangan otot dan trauma lainnya. Kurangnya melakukan aktivitas mengakibatkan tonus otot menurun. Fraktur atau trauma dapat timbul pada olahraga sepak bola dan hoki, sedangkan nyeri sendi tangan dapat timbul akibat olah raga tenis. Pemakaian hak sepatu yang terlalu tinggi dapat menimbulkan kontraksi pada tendon achiles dan dapat terjadi dislokasi. Perlu dikaji pula aktivitas hidup sehari-hari, saat ambulasi apakah ada nyeri pada sendi, apakah menggunakan alat bantu (kursi roda, tongkat ataupun walker) g. Riwayat kesehatan masa lalu : Data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tentang adanya efek langsung atau tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misalnya riwayat trauma atau kerusakan tulang rawan, riwayat artritis dan osteomielitis. h. Riwayat kesehatan sekarang : sejak kapan timbul keluhan, apakan ada riwayat trauma. Hal-hal yang menimbulkan gejala. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan. Timbulnya untuk pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula tentang ada-tidaknya gangguan pada sistem lainnya. Kaji klien untuk mengungkapkan alasan klien memeriksakan diri atau mengunjungi fasilitas kesehatan, keluhan utama pasien dan gangguan muskuloskeletal meliputi : 1. Nyeri

Identifikasi lokasi nyeri. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh darah, sendi, fasia atau periosteum. Tentukan kualitas nyeri apakah sakit yang menusuk atau berdenyut. Nyeri berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan sakit berkaitan dengan otot, sedangkan nyeri yang menusuk berkaitan dengan fraktur atau infeksi tulang. Identifikasi apakah nyeri timbul setelah diberi aktivitas atau gerakan. Nyeri saat bergerak merupakan satu tanda masalah persendian. Degenerasi panggul menimbulkan nyeri selama badan bertumpu pada sendi tersebut. Degenerasi pada lutut menimbulkan nyeri selama dan setelah berjalan. Nyeri pada osteoartritis makin meningkat pada suhu dingin. Tanyakan kapan nyeri makin meningkat, apakah pagi atau malam hari. Inflamasi pada bursa atau tendon makin meningkat pada malam hari. Tanyakan apakah nyeri hilang saat istirahat. Apakah nyerinya dapat diatasi dengan obat tertentu. 2. Kekuatan sendi Tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya kekakuan tersebut, dan apakah selalu terjadi kekakuan. Beberapa kondisi seperti spondilitis ankilosis terjadi remisi kekakuan beberapa kali sehari. Pada penyakit degenarasi sendi sering terjadi kekakuan yang meningkat pada pagi hari setelah bangun tidur (inaktivitas). Bagaimana dengan perubahan suhu dan aktivitas. Suhu dingin dan kurang aktivitas biasanya meningkatkan kekakuan sendi. Suhu panas biasanya menurunkan spasme otot. 3. Bengkak Tanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai dengan nyeri, karena bengkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot. Penyakit degenerasi sendi sering kali tidak timbul bengkak pada awal serangan, tetapi muncul setelah beberapa minggu terjadi nyeri. Dengan istirahat dan meninggikan bagian tubuh, ada yang dipasang gips. Identifikasi apakah ada panas atau kemerahan karena tanda tersebut menunjukkan adanya inflamasi, infeksi atau cedera. 4. Deformitas dan imobilitas Tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau bertahap, apakah menimbulkan keterbatasan gerak. Apakah semakin memburuk dengan aktivits, apakah dengan posisi tetentu makin memburuk. Apakah klien menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, dll) 5. Perubahan sensori Tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh tertentu. Apakah menurunnya rasa atau sensasi tersebut berkaitan dengan nyeri. Penekanan pada syaraf dan pembuluh darah akibat bengkak, tumor atau fraktur dapat menyebabkan menurunnya sensasi.

3. Pemeriksaan Fisik a. Pengkajian Skeletal Tubuh Hal-hal yang perlu dikaji pada skelet tubuh, yaitu : 1. Adanya deformitas dan ketidaksejajaran yang dapat disebabkan oleh penyakit sendi 2. Pertumbuhan tulang abnormal. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya tumor tulang. 3. Pemendekan ekstrimitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak sejajar secara anatomis

4. Angulasi abnormal pada tulang panjang, gerakan pada titik bukan sendi, teraba krepitus pada titik gerakan abnormal, menunjukkan adanya patah tulang.

b. Pengkajian Tulang Belakang Deformitas tulang belakang yang sering terjadi perlu diperhatikan yaitu: 1. Skoliosis (deviasi kurvantura lateral tulang belakang) - Bahu tidak sama tinggi - Garis pinggang yang tidak simetris - Skapula yang menonjol 2. Kifosis (kenaikan kurvantura tulang belakang bagian dada). Sering terjadi pada lansia dengan osteoporosis atau penyakti neuromuskular. 3. Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan. Lordosis bisa ditemukan pada wanita hamil

Pada saat inspeksi tulang belakang sebaiknya baju pasien dilepas untuk melihat seluruh punggung, bokong dan tungkai. Pemeriksan kurvantura tulang belakang dan kesimetrisan batang tubuh dilakukan dari pandangan anterior, posterior dan lateral. Dengan berdiri di belakang pasien, perhatikan setiap perbedaan tinggi bahu dan krista iliaka. Lipatan bokong normalnya simetris. Kesimetrisan bahu, pinggul dan kelurusan tulang belakang diperiksa dalam posisi pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.

c. Pengkajian Sistem Persendian Pengkajian sistem perssendian dengan pemeriksaan luas gerak sendi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas dan adanya benjolan. Pemeriksaan sendi menggunakan alat goniometer, yaitu busur derajat yang dirancang khusus untuk evakuasi gerak sendi. 1. Jika sendi diekstensikan maksimal namun masih ada sisa fleksi, luas gerakan ini diangap terbatas. Keterbatasan ini dapat disebabkan oleh deformitas skeletal, patologik sendi, kontraktur otot dan tendon sekitar. 2. Jika gerakan sendi mengalami gangguan atau nyeri, harus diperiksa adanya kelebihan cairan dalam kapsulnya (efusi), pembengkakan dan inflamasi. Tempat yang paling sering terjadi efusi adalah pada lutut.

Palpasi sendi sambil sendi digerakkan secara pasif akan memberi informasi mengenai integritas sendi. Suara gemeletukdapat menunjukkan adanya ligamen yang tergelncir di antara tonjolan tulang. Adanya krepitus karena permukaan sendi yang tidak rata ditemukan pada pasien artritis. Jaringan sekitar sendi terdapat benjolan yang khas ditemukan pada pasien : - Artritits reumatoid, benjolan lunak di dalam dan sepanjang tendon.

- Gout, benjolan keras di dalam dan di sebelah sendi - Osteoatritis, benjolan keras dan tidak nyeri merupakan pertumbuhan tulang baru akibat destruksi permukaan kartilago pada tulang dalam kapsul sendi, biasanya ditemukan pada lansia.

d. Pengkajian Sistem Otot Pengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi, kekuatan dan koordinasi otot, serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan sekelompok otot menunjukkan berbagai kondisi seperti polineuropati, gangguan elektrolit, miastenia grafis, poliomielitis dan distrofi otot. Palpasi otot dilakukan ketika ekstrimitas rileks dan digerakkan secara pasif, perawat akan merasakan tonus otot. Kekuatan otot dapat diukur dengan meminta pasien menggerakkan ekstrimitas dengan atau tanpa tahanan. Misalnya, otot bisep yang diuji dengan meminta klien meluruskan lengan sepenuhnya, kemudian fleksikan lengan melawan tahanan yang diberikan oleh perawat. Tonus otot (kontraksi ritmik otot) dapat dibangkitkan pada pergelangan kaki dengan dorso-fleksi kaki mendadak dan kuat, atau tangan dengan ekstensi pergelangan tangan. Lingkar ekstrimitas harus diukur untuk memantau pertambaan ukuran akibat edema atau perdarahan, penurunan ukuran akibat atrofi dan dibandingkan ekstrimitas yang sehat. Pengukuran otot dilakukan di lingkaran terbesar ekstrimitas, pada lokasi yang sama, pada posisi yang sama dan otot dalam keadaan istirahat.

Gradasi Ukuran Kekuatan Otot 0 (zero) Tidak ada kontraksi saat palpasi, paralisis Terasa adanya kontraksi otot, tetapi tidak ada 1 (trace) gerakan Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat 2 (poor) melakukan gerakan sendi (range of motion, ROM) secara penuh Dapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara 3 (fair) penuh dengan melawan gravitasi, tetapi tidak dapat melawan tahanan Dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat 4 (good) melawan tahanan tingkat sedang Dapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara 5 (normal) penuh dan dapat melawan gravitasi dan tahanan e. Pengkajian Cara Berjalan Pada pengkajian ini, pasien diminta berjalan. Perhatikan hal berikut : 1. Kehalusan dan irama berjalan, gerakan teratur atau tidak 2. Pincang dapat disebabkan oleh nyeri atau salah satu ekstrimitas pendek. 3. Keterbatasan gerak sendi dapat memengaruhi cara berjalan

Abnormalitas neurologis yang berhubungan dengan cara berjalan. Misalnya, pasien hemiparesis-stroke menunjukkan cara berjalan spesifik, pasien dengan penyakit parkinson menunjukkan cara berjalan bergetar.

B. Diagnosa 1. 2. 3. 4. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf spinal Risiko cedera berhubungan dengan kehilangan integritas tulang Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan penampilan peran.

C. Intervensi

D. Implementasi dan evaluasi No Dx 1. 2. 3. 4. Evaluasi S : klien melaporkan nyeri Memantau tingkat dan berkurang intensitas nyeri Melakukan imobilisasi O: Skala nyeri 3 Mengajarkan teknik A : Masalah nyeri teratasi relaksasi (nafas dalam) sebagian Mengkolaborasi pemberian analgesik Implementasi

pemberian analgesik P: Tindakan perawatan sesuai program terapi dilanjutkan 1. Melakukan imobilisasi 2. Mengajarkan penggunaan alat bantu berpindah 3. Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya pembatasan aktivitas 4. Melatih ROM aktif dan perpindahan maksimal 2 kali dalam sehari 5. Menganjurkan partisipasi partisipasi aktif sesuai kemampuan dalam kegiatan sehari-hari 1. Mengajarkan klien untuk mempergunakan alat bantu mobilisasi. 2. Menyarankan untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan 3. Membatasi aktivitas yang berlebihan 1. Mendorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif dan kehilangan bagian tubuh. 2. Memberikan lingkungan yang terbuka pada pasien untuk menndiskusikan masalah yang dialami. 3. Mendorong patisipasi dalam aktivitas seharihari 4. Mengkaji dan meningkatkan derajat dukungan yang ada untuk pasien

S:O : klien dapat berpindah dengan bantuan alat A : Klien dapat melakukan mobilisasi dengan bantuan perawat P: tindakan perawatan dilanjutkan

S:O : Stabilisasi tubuh dapat dipertahankan A : Diagnosa keperawatan tidak menjadi aktual P : Tindakan perawatan dihentikan

S : Klien mengungkapkan perasaannya mengenai penyakitnya kepada perawat O : klien menerima kenyataan pada situasi yang dialaminya. A :Klien menunjukkan perilaku adaptasi P : Tindakan perawatan dihentikan

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Rakitis merupakan gangguan kesehatan yang meliputi pelunakan dan pelemahan tulang, yang terjadi pada masa kank-kanak. Keadaan ini , terutama disebabkan oleh kekurangan vitamin D, kalsium dan fosfat Rakitis terjadi ketika defisiensi vitamin D menyebabkan penurunan kalsium serum, yang merangsang pelepasan hormon paratiroid. Peningkatan hormon paratiroid meningkatkan penguraian tulang dan ekskresi fosfat oleh ginjal. Tanpa mineralisasi tulang yang adekuat, maka tulang menjadi tipis. Terjadi penimbunan osteoid yang tidak terkristalisasi dalam jumlah abnormal yang membungkus saluran-saluran tulang bagian dalam, hal ini menimbulkan deformitas tulang. Tanpa vitamin D yang mencukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat kalsifikasi tulang, sehingga mengakibatkan kegagalan mineralisasi, terjadi perlunakan dan perlemahan kerangka tubuh. Manifestasi Klinik rakitis yang terlihat pada anak-anak yaitu : Nyeri tulang dan nyeri tekan tulang, Kelemahan otot, Cara berjalan seperti bebek atau pincang , Pada penyakit yang lebih lanjut, tungkai melengkung (karena berat tubuh dan tarikan otot) , Vertebra yang melunak

Adapun diagnosa yang dapat diangkat pada kasus ini antara lain: 1. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf spinal 2. Risiko cedera berhubungan dengan kehilangan integritas tulang 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan

4. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan penampilan peran.

B. Saran Dengan makalah ini disarankan kepada para pembaca khususnya mahasiswa keperawatan agar dapat lebih memperdalam lagi pengetahuan mengenai Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Rhakitis sehingga dapat mengaplikasikannya dalam dunia keperawatan.

You might also like