JABATAN PELAJARAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN
AKTIVITI KURIKULUM

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)
Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................
..........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................
................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................
SEK. KEB. TANJONG BELANJA
dari
Sekolah
.................................................................................
PERAK TENGAH
PERTANDINGAN KO-AKADEMIK Daerah/Negeri
.....................
untuk
menyertai
KARNIVAL SAINS DAN TEKNOLOGI SEKOLAH RENDAH
aktiviti
........................................................................
......................................................
PPD PERAK TENGAH
7 JULAI 2012
................................................ yang dikendalikan oleh ....................................... mulai
SK BOTA KANAN, BOTA, PERAK

...................................... bertempat di ..................................................... dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................
(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut :
............................................................
Disahkan oleh Pengetua Sekolah:
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :

...... TELEFON RUMAH KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM NO. Tanda Tangan Peserta & Nama : : Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar ... TELEFON TANGAN PENJAGA REKOD PERUBATAN Pernah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak Jika pernah.... ....sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.......................... Sila maklumkan kepada masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.....JABATAN PELAJARAN PERAK BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI SUKAN NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERTANDINGAN KO-AKADEMIK – KARNIVAL SAINS DAN TEKNOLOGI SEKOLAH RENDAH DAERAH PERAK TENGAH SEKOLAH KEBANGSAAN BOTA KANAN.. K.......P/S.. SILA TANDAKAN √ JIKA „YA“ DAN TIDAK X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN : Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada bisa..........L NO.....INSURANS TAKAFUL (dapatkan dari pihak sekolah) NO.......... BOTA.........ubatan atau air laut Pernah alami Diabetis atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau ciritbirit? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.......... DAERAH PERAK TENGAH PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA 7 JULAI 2012 TARIKH AKHIR 7 JULAI 2012 NAMA PENUH MURID JANTINA NO................. . PERAK. ...........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful